第一篇：2014愛嬰醫院應知應會手冊

母親安全 兒童健康

西安市閻良鐵路醫院

愛 嬰 醫 院 應知應會知識手 冊

二〇一四年

愛嬰事業是一場沒有終點的愛心大接力，我們有責任竭盡全力地保護它、傳播它、推動它，讓這項事業延續千年，永續不斷。

母乳喂養是母親給出生寶寶最好的禮物，我們有義務讓每一位母親知道母乳喂養的好處，掌握正確母乳喂養，建立母乳喂養的信心。目 錄

創建愛嬰醫院的目的是什么？ 愛嬰醫院主要工作內容是什么？

《促進成功母乳喂養十項措施》內容是什么？ 《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》的主要內容是什么？ 我院促進母乳喂養成功十點措施 母乳喂養的好處？ 如何做好母乳喂養？ 嬰兒喂養術語

什么是早接觸、早吸吮、早開奶？有什么好處？ 正確的哺乳姿勢？含接姿勢？托乳房的姿勢？ 識別新生兒饑餓的要點

什么是按需喂哺？按需喂哺的重要性 如何識別嬰兒吃好奶的征象？ 擠奶的目的、適應癥、正確方法 母乳喂養中的常見問題及處理方法 患傳染病母親怎樣進行母乳喂養 感冒母親怎樣進行母乳喂養？

巨細胞病毒感染怎樣進行母乳喂養？ 母乳喂養下如何安全用藥？

創建愛嬰醫院的目的是什么？

創建愛嬰醫院的目的是保護、促進和支持母乳喂養，提高母乳喂養率，以降低嬰兒發病和死亡率。

愛嬰醫院主要工作內容是什么？

以“兒童優先、母親安全”為服務宗旨，母乳喂養作為重點工作內容，在各級衛生行政部門的領導下，認真貫徹執行世界衛生組織（WHO）和聯合國兒童基金會（UNICEF）制訂的《促使母乳喂養成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》，不斷改善產兒科工作條件，做好母乳喂養工作。

聯合國兒童基金會/世界衛生組織《促進成功母乳喂養十項措施》內容是什么？

1.有書面的母乳喂養政策，并常規地傳達到所有衛生人員；

2.對所有保健人員進行必要的技術培訓，使他們能實施這一政策；

3.要把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦；

4.幫助母親在產后1小時內開始母乳喂養； 5.指導母親如何喂奶，以及在需與其嬰兒分開的情況下如何保持泌乳； 6.除母乳外，禁止給新生兒喂任何食物或飲料，除非有醫學指證；

7.實行母嬰同室——讓母親與嬰兒一天24小時在一起；

8.鼓勵按需哺乳；

9.不要給母乳喂養的嬰兒吸橡皮奶頭，或使用奶頭作安慰物

10.促進母乳喂養支持組織的建立，并將出院母親轉給這些組織。

《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》的主要內容是什么？

1.禁止對公眾進行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭廣告宣傳；

2.禁止向母親免費提供代乳品樣品； 3.禁止衛生保健機構使用這些產品； 4.禁止公司向母親推銷這些產品；

5.禁止向衛生保健工作者贈送禮品貨樣品； 6.禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養，包括在產品標簽上印嬰兒的圖片；

7.向衛生保健工作者提供的資料必須具有科學性和真實性；

8.有關人工喂養的所有資料包括產品標簽都應說明母乳喂養的優點及人工喂養的代價與危害； 9.不適當的產品，如加糖煉乳，不應推銷給嬰兒； 10.所有的食品必須是高質量的，同時要考慮到使用這些食品的國家或地區的氣候條件及儲藏條件。

附注：母乳代用品：包括初生嬰兒配方奶粉、特別配方奶粉、奶瓶、奶嘴、嬰兒飲料及食品等。

我院促進母乳喂養成功十點措施

1.全體工作人員必須遵守促進母乳喂養的規章制度，大力宣傳和執行國際促進母乳喂養的有關規定。

2.相關工作人員必須參加實施母乳喂養規定的技術培訓，合格后方可上崗。

3.產科醫護人員必須做好孕產婦實施母乳喂養的宣傳工作，如母乳喂養的好處、母乳喂養的方法等。

4.產科醫護人員要幫助、促使母親在產后半小時內開始母乳喂養，并進行皮膚接觸30分鐘以上。

5.產科醫護人員必須教會母親如何喂奶，以及在需要與其嬰兒分離情況下如何保持泌乳。

6.新生兒若無醫學指征，醫護人員不得以任何借口給其喂代乳品或飲料。

7.產科醫護人員必須提醒，若無醫療上的需要，母嬰一律實行24小時同室。8.產科醫護人員要鼓勵產婦不定時、不定量的按需哺乳。

9.產科醫護人員要告誡新生兒父母，不要給新生兒用奶瓶及橡皮奶頭，也不要宣傳、饋贈、推薦和使用母乳代用品。

10.母嬰出院后，由婦產科產后隨訪小組負責母乳喂養情況的隨訪，并通過科室熱線電話，繼續為母乳喂養的母親提供咨詢服務。

母乳喂養的好處？

一、對嬰兒的好處：

1.母乳是嬰兒最理想的天然食物，完全能滿足出生后4－6個月的嬰兒生長發育的全部營養的需要。且易被消化和吸收，在這段時間內不需要給嬰兒喂母乳以外的食品。

2.母乳中含有豐富的抗感染物物質，其中抗體可保護嬰兒，預防感染性疾病，在初乳中這種物質的含量更為豐富，使人體“笫一次接受免疫”。3.母乳可起到預防嬰幼兒某些過敏性疾病，如濕疹、哮喘等。

4.由于母乳含有一種不久以前才被引起注意的含硫氨基酸——乙磺酸(Taurine)，這種物質在牛奶中含量極少，現在發現它對新生兒腦神經系統的機能、智力發育、保護視力和膽汁代謝等具有重要的意義。

5.增強母嬰感情。眾所周知，母愛對嬰兒的健康成長和在未來的精神、性格的發育方面具有很重要的影響。

6.促進面部和牙齒的正常發育，并有預防齲齒的作用。

二、對母親的好處：

1.由于吸吮能反射性引起體內縮宮素Oxytocin(舊稱“催產素”)分泌增加，促進子宮收縮，減少產后流血，促使子宮復原。

2.母乳喂養最衛生、方便、安全、新鮮和經濟。3.母親從母乳喂養中密切了與嬰兒的關系，并從中得到特殊的心理安慰。4.由于正常的母乳喂養能產生“哺乳期閉經”，使母親在這段時間內體內的蛋白質、鐵和其他營養物質減少了消耗，得以貯存，既有利于母親產后的康復，亦有利于延長生育間隔，起天然避孕作用。

5.據有關研究母乳喂養可能通過使乳腺經歷正常的生理活動和抑制卵巢細胞活動，而減少乳腺癌和卵巢癌發生的危險。

三、對家庭的好處：

1.能增進家庭成員之間的感情，有利于穩定家庭關系。

2.使家庭成員對母乳喂養增加了感性認識和理性認識，體驗到母乳是嬰兒最好的食物。

四、對社會的好處：

1.對人類回歸大自然和恢復整個自然界生態平衡具有非常深遠的社會意義。

2.降低了嬰兒的發病率和死亡率。提高了婦幼保健水平。

3.增強了青少年、嬰幼兒的體質和有利于心理素質的成長。從而促進了社會人口素質的提高。4.節約了社會代乳品、兒童保健和計劃生育等方面的各種不必要的消費。

如何做好母乳喂養？ ⒈重視產前健康教育

⒉產后半小時內母親立即與嬰兒皮膚接觸，并開始給嬰兒吸吮母親的乳頭

⒊實行24小時起母嬰同室，讓孩子“分分鐘”與媽媽在一起。

⒋按需哺乳，勤吸吮下奶快奶水多。

⒌特別強調不要給嬰兒喂食母乳以外的食品。⒍母親要努力掌握母乳喂養的技巧

嬰兒喂養術語

純母乳喂養：是指除給母乳外不給孩子其它食品及飲料，包括水(除藥物、維生素、礦物質滴劑外；也允許吃擠出的母乳。)幾乎純母乳喂養：是指用母乳喂養孩子，但也給少量的水或以水為基礎的飲料，如糖水。

全母乳喂養：是指純母乳喂養或為幾乎純母乳喂養。

人工喂養：是指由于各種原因，母親不能母乳喂哺嬰兒時，用代乳品喂養孩子。

部分母乳喂養：是指因母乳不足或因其他原因加用代乳品補充喂養（混合喂養）。

奶瓶喂養：是指以奶瓶來喂養孩子，不管奶瓶中是什么，其中也包括擠出的母奶。

什么是早接觸、早吸吮、早開奶？有什么好處？ 早接觸是指母嬰之間的皮膚接觸應在出生后1小時以內開始，接觸時間不得少于30分鐘。剖宮產的媽媽手術結束回到母嬰同室病房后開始進行皮膚接觸。好處是當母親懷抱嬰兒時，便會把深厚的愛帶給寶寶，母嬰都會在精神和心理上感到愉快和滿足。

早吸吮是指出生后1小時以內開始吸吮母親乳房。好處是可促進下丘腦釋放催產素刺激子宮收縮，減少產后出血。可使母體內產生泌乳素和催產素，兩者同時誘發泌乳反射和噴乳反射，促進乳汁分泌及流出。

早開奶：由于及早做了早接觸早吸吮，及早建立了母嬰之間的感情，使母親在愉快的心情下喂養嬰兒，從而達到早開奶的目的。第一次開奶時間是在分娩后1小時以內。嬰兒吸吮乳頭，對乳頭是一種刺激，可通過神經傳導和內分泌激素的作用，促進乳汁分泌，使早下奶，多下奶，并減少奶脹。初乳能促進新生兒腸蠕動，使早排胎便，是嬰兒排泄胎糞的天然瀉藥，有利于減輕新生兒黃疸。正確的哺乳姿勢

母親應處在放松舒適的體位（臥、立、站均可）抱孩子；孩子貼近母親，臉朝乳房，嬰兒鼻子對著母親乳頭，還要令頭、頸、身體基本呈一直線，如果是剛出生的嬰兒母親還得用一只手托著其臀部；嬰兒的下頦應觸到母親的乳房。概括為三貼：胸貼胸、腹貼腹、孩子的下巴貼著媽媽的乳房。

搖籃式 橄欖球式 交叉式

側臥位式

嬰兒正確含接姿勢

首先母親要用乳頭刺激孩子的口唇周圍皮膚，趁孩子張大嘴巴之際，及時將乳頭及大部份的乳暈放在孩子的口中。如果含接姿勢正確的話，則此時（1）嬰兒的嘴會張得很大，下唇向外翻，（2）舌頭呈勺狀環繞乳房（3）嬰兒的面兩頰鼓起呈球形（4）含接時可看到上方的乳暈要比下方的乳暈要多（5）出現深、慢而有節奏的吸吮動作，不時又暫停一會（6）可以聽到嬰兒在吞咽時所發出的很特別的“咕！咕！咕”聲音，令您有一種難以描寫的滿足感和歡樂享受感。

母親正確托乳房的姿勢

手掌微握，拇指張開，食指和其他的手指合攏并排貼在乳房下的胸壁上，食指托乳房的根部，而拇指輕輕地放在乳房的上方，此時應注意的是母親的手不應離乳頭太近，以免影響嬰兒的含接。

識別新生兒饑餓的要點

①嬰兒張開嘴（尋找乳房）；

② 發出吸吮動作或響聲（咂嘴唇、伸舌頭）； ③ 吃手；

④ 快速動眼或甚至閉著雙眼； ⑤ 轉頭或…； ⑥ 煩躁，或哭鬧。

什么是按需喂哺？

每當嬰兒啼哭(表示他餓了)或母親的奶脹(表示要喂奶了)就喂奶，不限時，不限量。按需喂哺的重要性

①可滿足母嬰雙方母乳喂養的生理需求； ②保持有足夠的乳汁分泌； ③嬰兒體重增長快；

④易于建立母乳喂養，母親很少出現乳房腫脹等問題。

如何識別嬰兒吃好奶的征象？

①哺乳前乳母有乳房充滿感，哺乳時有下乳感，哺乳后乳房松軟。

② 孩子慢而深的吸吮及吞咽（吃到母乳重要征象）；

③ 嬰兒自己放開乳頭看上去滿足而有睡意； ④ 嬰兒停止吸吮，卻仍含著乳頭不松，可試著輕揉其耳垂或額頭，若繼續吸吮表明還要吃，若仍有睡意。

擠奶的目的

1.緩解奶脹或解除乳腺管堵塞及乳汁淤積； 2.喂養低體重兒(不會吸吮)或病嬰(吸吮力差)； 3.在母親或嬰兒生病時，需保持泌乳； 4.在母親因工作或外出時，留母乳給嬰兒； 5.防止乳頭及乳暈干燥、皸裂。

擠奶的適應癥：

①解除乳腺管堵塞或乳汁淤積；

②在孩子開始練習吸吮凹陷的乳頭時；

③孩子拒絕吸吮時；

④低體重兒不能吸吮時；

⑤對有病患兒吸吮力量不足時； ⑥嬰兒母親生病，需保持泌乳時； ⑦因母親工作和外出時；

⑧母親奶脹，孩子不能很好地含接時； ⑨有需要直接將乳汁擠到孩子的口中時； ⑩嬰兒有先天性口腔畸形(如“兔唇”、裂腭)時；等等。

擠奶的正確方法

①乳母把雙手徹底清洗干凈；

②先用溫熱水清潔雙乳，然后再溫熱敷雙側乳房3－5分鐘； ③采用舒適的體位，身體前傾并將盛奶容器靠近乳房；

④將拇指和示指分別放在乳房的上下方，距乳頭根部2公分的乳暈上，其他手指則托住乳房； ⑤用拇指及食指向胸壁方向輕輕下壓，不可壓得太深，壓力應作用在乳暈下方的乳房上，即拇指及食指所壓部位須在乳暈深面的乳竇上；不要擠壓乳頭，因為擠壓或者牽拉乳頭都不會出奶； ⑥反復動作一壓一放。

⑦以逆時針的順序沿著乳頭，依次按照同樣擠奶的手法，將乳暈下方乳竇內的乳汁擠出。⑧通常一側乳房經擠壓3--5分鐘后，乳汁就會明顯減少，這時可擠另一側乳房，如此反復多次。擠奶是個累活，雙手可以交替使用，以減少疲勞；但需要指出每次擠奶時間以20－30分鐘為宜，特別在開始幾天，泌乳量還不多，不必再延長每次擠奶所需的時間。

母乳喂養中的常見問題及處理方法 1.乳頭凹陷、扁平

處理： ①孕期不必糾正 ②不使用奶瓶、奶嘴避免乳頭錯覺。③喂奶時先牽拉乳頭產生泌乳反射，待嬰兒嘴張很大時迅速含住整個乳頭、乳暈。④嬰兒吸奶時必須將乳頭和乳暈含住 ⑤盡量不要讓乳房太脹，因太脹以后乳暈更不容易含接。

2.乳房腫脹

乳房腫脹最常見的原因是嬰兒出生后最初幾天沒有做到充分有效的母乳喂養。

處理：①嬰兒要有正確的含接姿勢 ②增加嬰兒的吸吮次數和 吸吮時間 ③使用吸奶器或手工擠奶 ④為母親按摩頸背部輕輕按摩乳房 ⑤母親少喝湯汁。3.剖宮產后哺乳

處理：產后早接觸、早吸吮，麻醉消失后母親可側臥，讓寶寶趟在床上側臥吸吮乳房。鼓勵按需哺乳，特別是夜間讓嬰兒頻繁地吸吮。母親可采用環抱式喂哺新生兒。4.乳頭皸裂

乳頭皸裂的原因是嬰兒含接姿勢不好沒有把整個乳頭及大部分乳暈含入口內。處理：改正含接姿勢，喂完奶后劑一小滴奶涂在乳頭上保護乳頭。嚴重時應在醫生的指導下用藥。

5.母乳不足：母乳不足最常見的原因是沒有充分有效地進行母乳喂養。

處理：不設限哺乳，正確的含接及哺乳姿勢，每天吸收次數8—12次，夜間堅持哺乳，不輕易使用配方奶粉或安慰奶嘴。

患傳染病母親怎樣進行母乳喂養 1.甲肝：急性期，暫停母乳喂養，擠奶保持泌乳；嬰兒接種免疫球蛋白，急性隔離期過后繼續母乳喂養。

2.乙肝：乙肝DNA陽性，肝功能正常，在高效價免疫球蛋白和乙肝疫苗雙重免疫下，可以選擇母乳喂養，肝功能異常，不建議母乳喂養。乙肝母親實行母乳喂養是應注意：（1）喂奶前洗手，擦拭乳頭

（2）乳頭皸裂或嬰兒口腔潰瘍，暫停母乳喂養（3）嬰兒和母親的用品隔離（4）嬰兒定期檢測乙肝抗原體

3.HIV:在人工喂養可接受、可行、能負擔及安全的情況下，應避免進行母乳喂養，杜絕混合喂養。

感冒母親怎樣進行母乳喂養？

母親感冒時可繼續母乳喂養，每次喂奶時帶上口罩，不要對著嬰兒呼吸，服用感冒藥是要注意藥品說明書或遵醫囑。

巨細胞病毒感染怎樣進行母乳喂養？

母乳喂養是嬰兒感染巨細胞病毒的重要來源。早產兒也是如此。母親在CMV IGM陽性時不應母乳喂養，按時將乳汁劑出棄掉。待CMV IGM轉陰，CMV IgG陽性后可進行母乳喂養。

母乳喂養下如何安全用藥？

母親生病時不要自己隨便用藥，應咨詢醫生，用藥時間選在哺乳剛結束后，并盡可能與下次哺乳時間間隔4小時以上，母親必須用藥又缺乏安全保證時應建議暫停哺乳。

第二篇：愛嬰醫院應知應會知識.

愛嬰醫院應知應會知識匯編

一、哺乳的正確體位

(1每親放松舒適;(2孩了身體貼近母親,臉向著乳房,鼻子對著乳頭;(3頭與身體呈一直線;(4下額貼乳房;(5如果是剛出生的嬰兒則應用手 托臀部。

二、哺乳的含接姿勢

1.嬰兒嘴張的很大、下唇外翻;2.舌呈勺狀環繞乳房;3.面頰鼓起呈園形;4.含接時可見到上方的乳暈比下方多;5.有慢而深的吸吮,有時會有暫停,能看到吞咽動作和聽到吞咽的聲音。

三、母親正確托乳房的姿勢

1、把食指主小指四指并攏貼在乳房下的胸壁上;

2、用食指托乳房的底部;

3、拇指輕放在乳房上方;

4、母親的手不應離乳頭太近。

等小孩含接后,母親不要總是托著乳房,可抽出手來托抱小孩,形成一 個母親、小孩均處于一個舒適的體位。如需醫護人員幫助時,不要直接用手 掐小孩的頭部,可在母親托抱小孩之手輕輕幫助一下可以了。

四、擠乳的適應癥

擠乳對母親開始和堅持母乳喂養有好處而且很重要

(1解除乳腺管堵塞或乳汁淤積;(2在孩子練習吸吮凹陷軋頭時;(3孩 子拒絕吸吮時;(4低體重兒不能吸吮時;(5對有病患兒吸吮不夠時;(6嬰兒或母親生病時,保持泌乳;(7母親工作或外出時;(8母親乳脹不能很 好含接時;(9需要時直接把乳汁擠到孩子口中。

五、是否需要擠乳

答:l、不是常規擠乳;

2、必須要符合擠奶的適應癥才能進行擠乳。即不提倡把剩余乳擠出放入乳庫。

現在一般認為嬰兒吃多少乳、:母親產多少乳形成一種“生理供需平衡”。如果孩子能夠吃完或吃不完,不需做額外的擠乳;以免增如母親的負擔(生 理:母親消耗量大 / 心理:覺得不公平,未得到補償,出院后感到麻煩和不 落實。

六、關于擠乳的技巧

擠乳的技巧大部分與以前的要求一樣,但是,現在認為拍打、抖動乳房一 般不要做。除非很脹時,嬰兒的確吃不完時要擠奶,經濕熱敷后,最好由產 婦自己按摩(從乳房根部向乳頭方向慢慢按摩,或用梳子慢慢從乳房根部向乳 頭梳;護理人員幫助按摩也可以,手法要輕點。擠乳和按摩手法原則上護理 人員要教會產婦自己去做,而且要求在產后第一、二天內教會;擠乳完畢留

一滴乳涂在乳頭上,讓其自然干燥形成一層保擴膜。

但是,值得提出注意的是:在擠乳前應該首先掌握擠乳的適應癥,然后要 采取一些刺激引起產生催乳素的措施,如用手輕輕牽拉乳頭引起噴乳放射或 鼓勵產婦在擠乳前多飲一些熱飲料和熱湯水,最后才開始進行擠乳。

擠乳的部位和手法:

1、將拇指放在乳暈上,其余四指并攏放在其對側,如乳暈面積過少,可 把拇指放在乳頭根部外 2cm 處,其余四指并攏放在對側。

2、用拇指和食指向胸壁方向輕輕壓(食指外的三指起托住和固定乳房的 作用 , 擠壓乳暈下的乳竇, 手指不能在皮膚上滑動, 有節奏的擠壓、放松, 沿著乳頭擠壓所有的乳竇。

3、手法擠奶的方法要教會所有的產婦。如遇乳脹較嚴重,影響嬰兒含接 吸吮,可擠出少量乳汁,使乳暈部分松軟,再進行含接吸吮。

七、乳庫的供給問題

只供給有醫學指征的嬰兒和母嬰分離的嬰兒。一般情況下不要給嬰兒吃 別的母親的乳,因越吃乳庫的乳,影響新生兒對母乳的渴求,其母親的乳分 泌也越慢。

八、按需喂乳: 指沒有時間和次數規定的限制。不提倡睡眠三小時叫醒嬰兒喂乳。但是孩 子睡眠時間過長,要看什么原因,觀察小孩的面色,呼吸、神態是否有病理

情況,及時處理。母親乳脹時要喚醒嬰兒哺乳。

九、純母乳喂養: 除自己的母乳外不給其它食物,或除自己的母乳、維生素、礦物質、藥物(不用奶瓶喂外,不給其它食物。

若吃了其它母親在乳庫中的乳,不叫純母乳喂養,只叫人乳喂養。

十、關于早開奶

1、正常陰道產:嬰兒娩出后應常規徹底清除呼吸道分泌物,立即擦干 全身的羊水,保暖、斷臍后,將嬰兒裸體放在母親的胸前(讓嬰兒 軀干和四肢的各壁與母親胸前皮膚直接接觸 ,母親雙手摟住嬰兒, 在其上方蓋上毛巾或棉被, 床頭抬高至 30度角, 約接觸 10分鐘后, 嬰兒有覓食放射時幫助其含接。產后 2小時送回愛嬰區后即開始進 行喂哺。

2、剖腹產的嬰兒,不主張在手術臺上與母親進行早接觸。可以在嬰兒 斷臍后,穿好衣服,讓嬰兒與母親貼貼臉,拉拉手,即可放在手術 室內小床上,術后與母親一起回到愛嬰區,母親有應答反應后,將 母親一側胸及手臂露出,把嬰兒衣扣解開,尿布取下,露出胸腹與 母親皮膚接觸, 母親手抱住嬰兒接觸 10分鐘, 有覓食放射時幫助含 接。

十一、關于乙肝產婦能否繼續母乳喂養

是有爭論的。但大多數學者認為乙肝產婦可以母乳喂養, 因為傳染問 題理應在胎兒期或分娩時已被感染。而且,乳汁里的免疫物質能預防其他疾 病,利大于弊。如果乙肝的母親堅特不用母乳喂養,因要尊重人權,可以用 人工喂養的其他辦法。但是,該產婦和嬰兒不能

與母乳喂養的嬰兒同室,以免影響其他嬰兒母乳喂養。

乙肝的母親,出生的嬰兒立卸注射乙肝疫苗 30ug 及高效價免疫球蛋白針 l 支,一個月后注乙肝疫苗 10ug ,六個月后注乙肝疫苗 10ug。抵抗細菌及病 毒感染,但新生兒出生后應及時接種乙肝疫苗。

十二、關于設立乳房保健門診

現在認為必要性不大,因為只占極少孕婦有扁平乳頭和凹陷乳頭。個別 問題個別指導。

應該值得注意的,在公共場合不主張也不適宜宣傳張貼乳房保健技巧的 圖畫或廣播。如果過去有的話應該取消。

十三、取消“蠟燭包”包裹嬰兒 應該放開嬰兒的手腳

十四、主張常規陰道側切

因為產后的傷口疼痛,會影響乳汁分泌和喂乳動作。待產時需注意產婦 正常進食,多飲水防止脫水、電解質紊亂,否則會影響產后下乳。

十五、“甲亢”產婦 , 治療期間, 在醫生指導下, 必要時(1嬰兒喂食配方乳;(2要堅持擠乳,將擠出的乳棄去,待“甲亢”治好不服用藥物時,嬰兒方可 食母乳。

十六、關于宣教工作 :

1、錄像帶內容不要太多,太多反而效果不好,因為孕婦一次不易記住, 內容要有針對性,或用方言或地方語言來講解。內容重點是全球標準第三條 標準————要把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦。如:(1母乳喂養好處;(24— 6個月純母乳喂養重要性;(3 母嬰同室重要性;(4按 需哺乳重要性;(5正確的喂奶體位及含接姿勢、擠奶手法;(6 如何保持 泌乳。

2、關于宣傳資料:要抓重點,簡單、圖文并茂,尤其是多宣傳母乳喂養 的好處,不要口號化,要具體內容來宣傳,要有考核效果的反饋。

十七、嬰兒出生后首先是及時清理呼吸道

不要急著讓其啼哭,已有自然啼哭,不要常規拍打嬰兒的腳底。

十八、每次哺乳前用清水擦洗乳頭不必要。

重要是洗凈雙手,現在認為喂完乳后或洗澡后擠出一滴乳汁涂在乳頭上, 讓其自然干燥形成一層保護膜。愛嬰醫院相關知識(補充題

1.崗前培訓時間為 18小時,復訓時間為 3小時。

2.母乳喂養的隨訪服務——本院及社區(熱線電話、咨詢門診。

3.母嬰同室——指 24小時同室,醫療及其他操作每天母嬰分離不超過 1小時。

4.母嬰同室,按需哺乳的重要性:促進乳汁分泌,保持有足夠的母乳,增 加母嬰感情。

5.產科母乳喂養規定包括: 早接觸,早吸吮, 24小時母嬰同室,按需哺乳,不用奶瓶,開奶前不 喂食,幫助母親使嬰兒正確含接,建立母親喂奶的自信心。

6.開奶前喂食影響母乳喂養的原因: 乳頭錯覺,減低對母乳的渴求,變態反應,母親感覺不適。7.嬰兒添加輔食的醫學指征。嬰兒方面: 極低體重兒或早產兒,體重<1000克,<32周,嚴重未成熟有潛在性 低血糖或低血糖需要質量而通過增加母乳沒有改善。嬰兒先天性代謝病(苯丙酮尿癥,半乳糖血癥,楓糖血癥 ,有急性失水,增加母乳不能 補充體液或黃疸光療期間。

母親方面: 母親患嚴重疾病(精神病、子癇、休克 ,母親在哺乳期使用禁用藥物(細胞毒害素、放射性藥物、抗甲狀腺藥物。

8.母親(在院期間暫時分離時的處理:(1 早 產兒、高危兒的處理: ① 母親隨嬰兒住院,每天擠奶 8次以上。病情允許,按需哺乳。② 醫院建立簡易人奶庫。

③ 指導母親掌握采集母乳的方法,送醫院人奶庫儲存備用。(2 母 親服用特殊藥物等情況下的處理:

保持擠奶,擠掉乳汁,保持泌乳。9.乳頭裂開的主要原因: 嬰兒含接姿勢不正確,沒有把整個乳頭及大部分乳暈含入口內。10.母 乳不足最常見的原因: 沒有充分有效地進行母乳喂養。11.乳 房腫脹最常見的原因: 嬰兒出生后最初幾天沒有做到充分有效的母乳喂養。《愛嬰醫院管理制度》摘錄 4.0 促使母乳喂養成功的十點措施: 4.1 有書面的母乳喂養政策,并常規地傳達到所有保健人員;4.2 對所有保健人員進行必要的技術培訓,使其能實施這一政策;4.3 要把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦;4.4 幫助乳母在產后半小時內開始母乳喂養;4.5 指導母親如何喂奶,以及在需與其嬰兒分開的情況下如何保持泌乳;4.6 除母乳外,禁止給新生兒喂任何食物或飲料,除非有醫學指征;4.7 實行母嬰同室,讓母親與其嬰兒一天 24小時在一起;4.8 鼓勵按需哺乳;4.9 不要給母乳喂養的嬰兒吸橡皮奶頭,或使用奶頭作安慰物;4.10 促進母乳喂養支持組織的建立,并將出院的母親轉給這些組織。

5.0國際母乳代用品銷售守則

5.1 禁止對公眾進行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭的廣告宣傳;5.2 禁止向母親免費提供代乳品樣品;5.3 禁止在衛生保健機構中使用這些產品;5.4 禁止公司向母親推銷這些產品;5.5 禁止向衛生保健工作者贈送禮品或樣品;5.6 禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養,包括在產品標簽上印嬰兒的圖 片;5.7 向衛生保健工作者提供的資料必須具有科學性和真實性;5.8 有關人工喂養的所有資料包括產品標簽都應該說明母乳喂養的優點及人 工喂養的代價與危害;5.9 不適當的產品,如加糖煉乳,不應推銷給嬰兒;5.10 所有的食品必須是高質量的,同時要考慮到使用這些食品的國家的氣 候條件及儲存條件。

6.0我院促進母乳喂養十點措施

6.1 健全院母乳喂養領導小組及院科兩級母乳喂養管理網絡。

6.2 全院職工必須掌握母乳喂養知識,新職工在上崗前進行母乳喂養知識培 訓。6.3 把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有孕婦,孕婦產前進行三次母乳 喂養知識教育。

6.4 正常新生兒出生 30分鐘內進行母嬰直接皮膚接觸 30分鐘, 并幫助早吸吮。6.5 母嬰同室愛嬰區設責任護士,專職指導母乳喂養技巧,幫助與嬰兒暫時分 離的產婦保持泌乳,給產婦實施母乳喂養必要的支持和幫助。

6.6 除有醫學指征外,禁止給新生兒喂食任何食物或飲料,均實行母乳喂養, 非在本院分娩的新生兒亦鼓勵其母親進行母乳喂養。

6.7 實行 24小時母嬰同室,母嬰分離時間每天不超過 1小時,鼓勵按需哺乳。6.8 取消奶瓶及橡皮奶頭,不給母乳喂養的嬰兒吸橡皮奶頭。

6.9 嚴格執行《國際母乳代用品銷售守則》 ,拒絕接受奶粉商饋贈嬰兒奶粉或 為其作宣傳。

6.10 出院后繼續支持母乳喂養,設 24小時熱線電話及母乳喂養咨詢門診, 并作好家庭訪視。0518— 83216120

第三篇：應知應會手冊

醫生知曉內容

第一章醫療管理 一、三基三嚴

“三基三嚴”內容：“基本理論、基本知識、基本技能”，“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，要求培訓覆蓋率100%。二、十四項核心制度包括：

首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病歷討論和重大手術上報審批制度、值班交接班制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度，病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術準入制度。

三、危急值

1、“危急值”是指檢驗、病理、醫學影像等檢查結果出現時，表明患者正處于有生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現嚴重的后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。

2、報告及處置流程：出現“危急值”→醫技復核、確認→結果發出→電話報告→臨床接報時復述確認→醫師立即處置→書面記錄。

四、口頭醫囑執行流程

流程：下達口頭醫囑→護士復述→醫師確認→執行醫囑→記錄→補記口頭醫囑

五、急診六個重點病種

內容：急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。

六、急診會診、搶救時限

急診會診、搶救時限10分鐘

七、平均住院日管理

1、二甲醫院平均住院日控制標準10天。

2、降低平均住院日幾點措施：（1）明確各專業平均住院日控制標準，確立考核機制；（2）保障醫療質量和醫療安全；(3)控制關鍵環節的措施:加強預約管理，縮短等候時間；嚴格管理醫技科室報告時限目標；加強會診制度的管理，縮短疑難和涉及多專業患者的診斷時間；縮短術前準備時間；指導患者出院進行康復訓練。

八、術前準備內容

完善術前檢查：心電圖、胸片、血尿便常規、凝血、肝功、腎功、電解質、血糖及傳染性疾病篩查（乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）；

評估術中出血情況，必要時備血；術前病情評估，患者病情嚴重程度、全身狀況支持情況等；手術風險評估，手術切口清潔程度、手術類別等；完成術前小結、術前討論、手術醫師查房記錄等；簽署手術知情同意書；下達手術醫囑，通知手術室；麻醉訪視，簽署麻醉知情同意書；手術標識等。

九、手術標識方式

1、內鏡及介入手術的穿刺點在體表用“○”標識，多重結構、多平面部位等手術時，沿手術切口用“－”標識，如右前臂手術，則在右前臂手術切口處劃“－”線。當手術切口處無法標識，以“×”標記標明左右側，如左眼手術，在左側額部皮膚上劃“×”字形標志；

2、手術部位已有紗布、石膏、牽引架時，統一標記在包扎物上方2公分左右（約1-2橫指）處，以“×”號標明左右側。

3、手術當日，手術醫師在病房用黑色記號筆進行手術標識，患者及家屬共同核對確認。

十、重大手術類別及上報流程、時限

1、凡屬下列之一的視為重大手術：手術患者系外賓、華僑、港澳、臺同胞；手術患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人;截肢、重要器官及臟器切除等各種原因可能導致毀容或致殘的手術；存在隱患，可能引起醫療糾紛的手術；涉及自殺、他殺等法律問題的手術；器官移植手術。

2、上報流程：科主任簽署重大手術審批表→醫務部→主管院長→通知科室手術

3、上報時限：擇期手術術前24小時內上報，急診手術確定方案后于術前上報。

十一、手術病歷書寫

1、手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2、參加手術醫師在術前即時完成術后首次病程記錄。

十二、術后患者管理

1、術后醫囑必須由手術醫師開具。

2、每位患者手術后的生命指標檢測結果記錄在病歷中

3、依照患者術后病情在評估結果，擬定術后康復或再手術或放化療等方案。

十三、臨床用血申請分級

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的（包括全血、紅細胞和血漿，1U紅細胞計150毫升），由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師在輸血申請單核準簽發后方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資的醫師提出申請，科室主任在輸血申請單核準簽發后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發，并填寫“大量用血審批表”報醫務科或總值班批準后，方可備血。“大量用血審批表”由輸血科保存。

4、緊急用血可以不受臨床用血申請分級管理權限及審批限制，但需在用血后1個工作日內補齊相關報批手續。

十四、臨床用血申請審核和用血報批

1、用血申請審核內容：申請單填寫、輸血前檢測、用血申請分級、臨床用血指征。

2、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，報醫務科或總值班批準，緊急用血需在用血后1個工作日內補齊相關報批手續。

3、輸血申請單審核率為100%、大量用血報批審核率100%。

十五、手術分級于授權

1、手術分級：根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，分為4級：（1）1級手術：手術術式簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

（2）2級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大，低風險的各種中等手術。（3）3級手術：手術過程較復雜，手術技術難度較高，風險較高的各種重大手術。（4）4級手術：手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的各種手術。

2、手術醫師分級：（1）住院醫師

①低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。

②高年資住院醫師：從事住院工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。博士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。（2）主治醫師

①低年資主治醫師:擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生2年以內者。②高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。（3）副主任醫師

①低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者。

②高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。（4）主任醫師

3、各級醫師手術范圍

（1）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握1級手術。（2）高年資住院醫師：在熟練掌握1 級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展2級手術。

（3）低年資主治醫師：熟練掌握2級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展3級手術。

（4）高年資主治醫師：掌握三級手術。

（5）低年資副主任醫師：熟練掌握3級手術，在上級醫師指導下，開展4級手術。（6）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展4級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分4級手術、新開展的手術和科研項目手術。

(7)主任醫師：熟練完成4級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

4、手術醫師權限管理與審批：

（1）手術醫師授權流程：手術醫師填寫《手術醫師資質授權申請表》→科主任初審→醫務科再審→醫療質量管理委員會審批，授予相應的手術級別。

(2)管理：醫院對醫師手術權限實行動態管理，根據其技術能力、衛生技術任職資格、聘任崗位等變更情況，每年對醫師手術權限復評一次。注：手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。

十六、醫療技術

1、醫療技術分級

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，省衛計委加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生部加以嚴格控制管理的醫療技術：①涉及重大倫理問題;②高風險；③安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

2、醫療技術風險損害處置流程

（1）醫療技術風險是指醫療技術實施過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危害因素，無論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬預警監控范圍。（2）損害處置預案及流程：發生損害后立即終止→報告上級領導（科室主任、醫務科、主管院領導）采取補救措施將損害降低到最低點→全面檢查總結經驗，完善相關制度→多次或反復發生的，查找是什么原因造成的（如藥品、器械等），決定是否暫停（由醫務科上報醫療質量管理委員會）。

十七、新技術、新項目

1、定義：凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫療、護理新手段，稱為新技術、新項目。

2、申報流程：由科室主任填寫《新技術、新項目臨床應用準入申請表》，上報醫務科，首先提交醫療質量管理委員會審核評估，審核通過后科室方可實施。

3、監督管理措施：項目負責人每半年向醫務科書面報告新項目的實施情況。新技術、新項目準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好，被準入的新技術、新項目安全開展30例后，經醫療質量管理委員會論證轉為常規技術管理。

十八、高風險技術操作

1、范圍：手術、麻醉、介入、腔鏡及風險性高的有創操作等納入高風險診療技術范疇管理。

2、授權流程：手術、麻醉按其分級管理制度進行人員授權；介入及腔鏡按其管理規范進行人員授權；高風險的有創操作必須取得主治醫師以上（含主治醫師）按《高風險技術操作資格授權申請表》要求填寫，由科室質量員安全管理小組進行能力評價，科主任同意簽字，上報醫務科初審，初審通過后上報醫療質量管理委員會，經審核同意后授權相應高風險診療技術項目操作權限，方可進行高風險技術操作。

3、授權年限：每兩年復評一次，并進行動態管理。第五章醫患關系

一、首訴負責制

1、投訴形式:來訪、來信、來電、其它。

2、首訴負責人：臨床醫技科室主任、護士長或職能科室主任。

3、做好記錄，能當場協調解決的，盡量當場解決；不能當場解決的或涉及多科室的，引導至醫患辦，各科室主任或護士長配合醫患辦與家屬溝通。

第四篇：創建愛嬰醫院知識應知應會（最終版）

創建愛嬰醫院知識應知應會

1.愛嬰醫院復評在何時開始？

答：今年是“婦幼健康年”，也是愛嬰醫院復評年。八月份完成自評，10月份市級衛生行政部門復核，2014年底前省衛生行政部門復核。復評不和格的醫療機構，摘除愛嬰醫院稱號，3年內不再受理愛嬰醫院評審申請。

2、愛嬰醫院的宗旨是什么？ 答：兒童優先、母親安全。

3、愛嬰醫院復評要求培訓時間是多長？

答：每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室母乳喂養培訓知識復評，不小于3小時。產、兒科人員出訓不小于18小時，新參加工作人員不小于8小時。

4、創建愛嬰醫院的關鍵點有哪些？

答：改革傳統的產科制度，取消嬰兒室，實行母嬰同室，按需哺乳；取消蠟燭包，廢除奶瓶奶頭和奶粉。5，愛嬰醫院的核心是什么？

答：愛護嬰兒，保證、促進和支持母乳喂養。

6、產科母乳喂養咨詢熱線是多少？醫院有什么樣的母乳喂養支持組織？

答：產科熱線 84230159，,8230139,84230223.支持組織：婦科、產科、兒科、婦幼保健機構、社區婦幼保健機構等。

7、世界母乳喂養周是？

答：每年8月1日至7日。今年是第23個母乳喂養周主題：母乳喂養，：致勝一球、受益一生。

8、母乳喂養的優點？

答：營養豐富、預防疾病、增進母子感情、有利于母嬰健康、有利于推遲再妊娠、容易消化及吸收、較人工喂養經濟。

9、純母乳喂養、按需哺乳，早吸吮，母嬰同室定義？

答：純母乳喂養——嬰兒出生后最初4—6個月內，除給母乳外，不給予其他食品及飲料，包括水（藥物、維生素、礦物質滴劑除外），但允許吃擠出的母乳，母乳喂養可持續1-2歲。按需哺乳——指嬰兒需要或者母親漲乳需要哺乳，不規定時間，不規定次數。

早吸吮——是出生后30分鐘以內開始吸吮母親的乳房。母嬰同室——是指24小時同室，醫療及其他操作每天分離不超過1小時，母嬰同室有利于按需哺乳。

10、產后母嬰接觸要求？

答：正常分娩：出生后1小時以內開始，接觸時間不少于30分鐘，同時吸吮。

剖宮產：在母親有應答后給予親吻式接觸。

11、產科病房促進母乳喂養的規定有哪些？

答：早吸吮，24小時母嬰同室，按需哺乳，幫助母親使嬰兒含接，建立母親喂養信心，不用奶瓶、奶粉，開奶前不喂食。

12、母嬰同室的重要性有哪些？

答：有利于按需哺乳。

13、按需哺乳的重要性有哪些？

答：促進乳汁分泌、保持足夠的母乳、增加母嬰感情、有利于嬰兒生長發育。

14、怎樣保持有足夠的母乳？

答：1）給嬰兒早吸吮并按需哺乳，（按嬰兒需要喂奶，不規定時間、次數）

2)如母嬰有病和特殊情況需要分離時，應每天24小時擠奶6-8次或者更多。

15、母親喂奶的體位手法和嬰兒含接姿勢？協助喂哺人員的手法？

答：1）母親的體位——母親可選擇不同的姿勢給嬰兒喂奶，如：臥位、坐位，體位舒適，在喂奶的時候母親一定要用溫柔的目光看著嬰兒。

2）母親的手法——母親用一只手托住臀部，把手貼近乳房下胸壁上，食指托住乳房底部，拇指輕壓乳房上部以改變乳房形態，手指不要太靠近乳頭。

3）協助人員手法——用手掌根部托住嬰兒頸背部，四指支撐嬰兒頭部，另一手四指和拇指分別放在乳房上下方，柔和握住乳房，同時配合嬰兒含吮。

4）嬰兒含接的正確姿勢——用乳頭觸動嬰兒嘴角，當嬰兒的嘴巴張大時，順勢把乳頭和大部分乳暈都含入嬰兒小嘴，乳暈是乳頭周圍大部分黑圈。只有有效的吸吮，產婦的乳頭才不會感到疼痛和破損。

16、開奶前喂食影響母乳喂養嗎？為什么？

答：有影響，會造成嬰兒乳頭錯覺，減低對母乳的渴求；變態反應，母親感覺不適。

17、如何擠奶？

答：1）拇指和食指分別臵于乳暈兩側，朝胸壁方向向內壓。2）擠壓拇指及食指間乳暈下方的乳房組織。3）依各個方向將乳竇中的乳汁排空。

18、乳頭疼痛的主要原因是什么？

答：嬰兒含接不正確；嬰兒沒有將乳頭和大部分乳暈充分放入口內。

19、母乳不足最常見的原因是什么？ 答：未充分做到有效的母乳喂養。20、如何增加母乳量？

答：1）相信自己的奶量是足夠的。

2）母親應有營養豐富的飯食。3)充足的休息。4)母嬰同室。5）正確的吸吮方法。6）增加哺乳次數，按需喂奶。7）夜間根據嬰兒需要給予喂補。8）延長喂奶時間。

21、乳房腫脹最常見的原因是什么？

答:出生后最初幾天沒有充分做到有效的母乳喂養。

22、母嬰分室時母親如何保持乳汁分泌？

答：分娩后頭6小時內進行擠奶，盡可能多，至少每3小時一次，不分晝夜；生后數周奶量不足者，白天每隔半小時到1小時擠奶一次，夜間至少3小時一次，持續幾天。

23、嬰兒添加補充食物的醫學指針？

答：嬰兒方面——極低體重兒；小于32周嚴重未成熟而；潛在性低血糖；嬰兒先天性代謝性疾病（如半乳糖血癥）；嬰兒脫水，母親不能滿足液體需要。母親方面——患有嚴重疾病（精神病、子癇、休克）；母親在喂養期禁用藥物（如細胞毒素、放射性藥物、抗甲狀腺藥物等）

24、本地區有什么樣的支持組織？

答：市婦幼保健所和各個縣（區），鄉防保所定期上門隨訪，時間為7天—14天—28天—42天—3個月、4個月、6個月。

創建愛嬰醫院“三個十條”

一、《創建愛嬰醫院全球標準——促使母乳成功喂養的十點措施》

1、有書面的母乳喂養規定，并常規地傳達到全體衛生人員。

2、對全體衛生人員進行必要的技術培訓，使其能實施有關規定。

3、把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

4、幫助母親在產后半小時內開始母乳喂養。

5、指導母親如何喂養，以及在需與嬰兒分開的情況下，如何保持泌乳。

6、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指針。

7、實行24小時母嬰同室。

8、鼓勵按需哺乳。

9、不要給母乳喂養的嬰兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。

10、促進母乳喂養支持組織的建設，并將出院的母親轉給這些組織。

二、《國際母乳代用品銷售守則》

1、禁止對公眾進行代乳品，奶瓶或橡膠皮奶頭的廣告宣傳。

2、禁止向母親免費提供代乳品樣品。

3、禁止在衛生保健機構中使用這些產品。

4、禁止公司向母親推銷這些產品。

5、禁止向衛生保健工作者贈送禮品或樣品。

6、禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養，包括在產品標簽上印嬰兒的圖片。

7、向衛生保健工作者提供的資料必須具有科學性和真實性。

8、有關人工喂養的所有資料包括產品標簽都應該說明母乳喂養的有點及人工喂養的代價與危害。

9、不適當的產品，如加糖煉乳，不應推銷給嬰兒。

10、所有的食品必須是高質量的，同時要考慮到使用這些食品的國家的氣候條件以及儲存條件。

三、《人民醫院促使母乳成功喂養的十點措施》

1、為保證母乳喂養的切實執行，醫院內每位工作人員必須保護、支持和促進母乳喂養工作的成功。

2、母嬰同室的人員必須進行崗前知識培訓，經考核合格后方可上崗。對上崗人員進行不定期考核。

3、在產前宣教中，要想孕婦、產婦及家屬宣傳母乳喂養的好處，母乳喂養的重要性和內容。

4、在產房必須幫助母親在產后30分鐘內開始吸吮，并皮膚接觸30分鐘，由助產士協助完成。

5、實行母嬰同室，讓所有正常嬰兒能24小時與母親在一起。鼓勵正常產婦和剖腹產婦給嬰兒按需哺乳。

6、指導和協助母親如何喂奶，一起在嬰兒需要與母親分離的情況下如何保持泌乳。

7、除母乳外，禁止給嬰兒吃任何食物及飲料，除非有醫療指針。

8、禁止給嬰兒用橡皮頭喂奶或以此為安慰物。引進奶頭、奶瓶、代乳品在我院出售、推銷、宣傳和使用。

9、禁止宣傳嬰兒配方奶，不張貼嬰兒配方奶廣告，不推銷嬰兒配方奶。

10、建立院內外促進母乳喂養支持組織。

四、《母乳代用品銷售管理辦法》

第一條：為保護嬰兒身心健康，促進母乳喂養，根據《國際母乳代用品銷售守則》，結合我國實際情況，制定本辦法。

第二條：在中華人民共和國境內從事母乳代用品生產、經營的人員（下稱生產者、銷售者），均應遵守本辦法。

第三條：本辦法所稱母乳代用品，系指以嬰兒為對象的嬰兒配方食品，以及在市場上以嬰兒為對象銷售的或以其它形式提供的經改制或不經改制適宜于部分或全部代替母乳的其它乳及乳制品、食品和飲料，包括瓶飼輔助食品、奶瓶和奶嘴。

第四條：縣以上地方人民政府衛生行政部門是母乳代用品銷售、進口的監督管理部門；工商行政管理、廣播電影電視、新聞出版、國內貿易等部門及輕工總會，根據本辦法，在職責范圍內對母乳代用品的生產、銷售、廣告、宣傳等進行管理。

第五條：母乳代用品的生產、銷售必須符合《中華人民共和國食品衛生法（試行）》、《嬰幼兒食品國家標準》、《食品標簽通用標準》以及國家有關法律、法規和規章的規定。

第六條：母乳代用品產品包裝標簽上，應用醒目的文字標有說明母乳喂養優越性的警句；不得印有嬰兒圖片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或類似的名詞。

第七條：生產者、銷售者不得向醫療衛生保健機構、孕婦、嬰兒家庭實施下列行為：

（一）贈送產品、樣品；

（二）減價銷售產品；

（三）以推銷為目的，向醫療衛生保健機構有條件地提供設備、資金、資料。

第八條：縣以上地方人民政府衛生行政部門及其指定的婦幼保健機構，負責提供關于嬰幼兒喂養方面的資料或宣傳材料。資料或宣傳材料應包括以下內容：

（一）母乳喂養的優越性；

（二）母親營養及如何準備和堅持母乳喂養；

（三）添加輔助食品的適宜時間和方法；

（四）需要時，說明母乳代用品的正確使用方法；未經各級衛生行政部門的批準，生產者、銷售者不得擅自提供宣傳材料或資料。

第九條：禁止發布母乳代用品廣告。

第十條：禁止在廣播、電影、電視、報紙、雜志、圖書、音像制品、電子出版物等傳播媒介上進行母乳代用品的宣傳，包括播放、刊登有關母乳代用品的報道、文章和圖片。

第十一條：醫療衛生保健機構及其人員應積極宣傳母乳喂養的優越性，為孕婦、嬰兒母親和嬰兒家庭提供母乳喂養的必要幫助與指導。

第十二條：醫療衛生保健機構、學術團體不得接受生產者、銷售者為推銷產品而給予的饋贈和贊助。

第十三條：醫療衛生保健機構應抵制母乳代用品生產者和銷售者在本部門、本單位所做的各種形式的推銷宣傳。不得在機構內張貼母乳代用品產品的廣告或發放有關資料；不得展示、推銷和代售產品。

第十四條：醫療衛生保健機構及其人員不得向孕婦和嬰兒家庭宣傳母乳代用品，不得將產品提供給孕婦和嬰兒母親。對無法進行母乳喂養的嬰兒，應由醫生指導其喂養方式。

第十五條：生產者、銷售者違反本辦法第六條、第七條、第八條規定的，由衛生行政部門根據情節，給予責令停止銷售、責令收回所售產品、責令限期改進或處以三萬元以下罰款的行政處罰。

第十六條：違反本辦法第九條、第十條規定，進行廣告宣傳的，由工商行政管理部門根據有關法律、法規規定予以處罰。

第十七條：醫療衛生保健機構或其人員違反本辦法第十二條、第十三條、第十四條規定的，衛生行政部門可給予警告，沒收非法所得，并處以罰款。

第十八條 本辦法用語定義如下：

輔助食品：指當母乳或嬰兒配方食品不能滿足營養需要時，適合作為這兩者補充的任何食品，包括工廠制造的和家庭配臵的。

嬰兒配方食品：指按照適用的食品標準法典的標準，經工業配臵的能夠滿足四到六個月以內嬰兒正常營養需要并適合其生理特點的母乳代用品。嬰兒配方食品也可家庭自制，稱之為“家制”嬰兒配方食品。

銷售：指產品的推銷、分發、出售、廣告宣傳、產品的社會聯系和情報服務。

第十九條：本辦法由衛生部負責解釋。

第二十條：本辦法自一九九五年十月一日起施行。

政策法規

1981年世界衛生大會通過了《國際母乳代用品銷售守則》。1990年關于保護，促進和支持母乳喂養的《伊諾森蒂宣言》通過。

1992年5月10日，衛生部決定將每年的5月20日作為“全球母乳喂養宣傳日”。

1992年中國正式加入煉乳 世界母乳喂養行動聯盟，當年8月7日，中國首屆“世界母乳喂養周”大會在北京人民大會堂舉行。1995年6月13日，衛生部等國務院六部門聯合頒發了《母乳代用品銷售管理辦法》。

2002年世界衛生組織和聯合國兒童基金會聯合制定了《嬰幼兒喂養全球戰略》，倡導在全球促進母乳喂養，目標是6個月內嬰兒母乳喂養率達到100%，并提出母乳喂養應持續到兩周歲。2007年7月18日，衛生部制定并發布了《嬰幼兒喂養策略》。上世紀九十年代以來，衛生部開展了創建“愛嬰醫院”活動，目前全國已有“愛嬰醫院”7000多所。自2001年起，各級衛生行政部門根據《愛嬰醫院管理監督指南》，每年組織有關專家對愛嬰醫院進行抽查和暗訪。根據世界衛生組織和聯合兒童基金會推薦的愛嬰醫院復核工具，結合我國國情，衛生部制訂了《愛嬰醫院復核實施方案》、《愛嬰醫院自評估標準》和《愛嬰醫院復核標準》等一系列文件，并于2011年開始在全國4省市重新啟動了愛嬰醫院復評估行動。

2012年愛嬰醫院復評估行動將進一步向全國各地。我國政府多年來為保護、促進和支持母乳喂養國家先后建立健全了《中華人民共和**嬰保健法》及其實施方法、《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例、國務院《中國婦女發展綱要（2011-2020）》和《中國兒童發展綱要（2001-2010年）》等法律為行動綱領，秉承《愛嬰醫院管理指南》和《促進母乳喂養成功的十條標準》和基本原則和剛性要求，支持開展母乳喂養，并以此積極參與醫療機構創建愛嬰醫院和愛嬰社區，推動衛生部《嬰幼兒喂養策略》的各項措施得到全面貫徹落實，為提高6個月內嬰兒母乳喂養率，促進兒童健康做出實際而有效的積極行動。

2013年9月國家衛生計生委婦幼保健服務司司長張世琨說：“母乳是母親送給孩子最好的禮物，母乳喂養無論對孩子還是母親都有諸多好處。目前我**乳喂養的比例只有30%，我國將從法律層面加強母乳喂養，力爭中**乳喂養率達到六成。2013年9月國家衛生計生委辦公廳下達嚴禁醫療機構及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知，積極倡導、促進母乳喂養，實行“早接觸、早開奶、早吸吮”，具備母乳喂養條件的應讓孩子第一口吃到母乳。

2014年4月17號，全國婦幼健康工作會議召開，同步啟動了“婦幼健康服務年”活動。以“愛嬰醫院復核”工作為抓手，引導各級各類助產服務機構更加重婦幼健康服務，規范執業行為，提高母乳喂養率、降低剖宮產率，全面提升婦幼健康工作水平，促進婦幼健康。

我國衛生部為促進母乳喂養在全國設立了7000家愛嬰醫院，但是據衛生部官方數據顯示我國新生兒0-6月齡純母乳喂養率27.6%（其中城市15.8%，農村30.3%）。而北京市消協聯合17省市的消協的調查結果顯示情況更不樂觀，新生兒出生后6個月內的母乳喂養率還不到20%，數據的結果引起了國家的高度重視。國家衛生部要求在短時間內提高到50%，在三年內達到85%，并出臺相關文件，愛嬰醫院達不到50%以上的將被摘牌，還要處以3000-30000元以內的罰款。

第五篇：二甲醫院評審應知應會手冊

目 錄

第一章 全院員工應掌握的內容...........................第一節 醫院等級評審相關政策..........................第二節 如何迎檢......................................第三節 重要應急處理..................................第二章 醫療管理.......................................第一節 醫療法律法規..................................第二節 醫療質量核心制度.............................第三節 醫療安全.....................................第四節 醫療質量管理相關知識.........................第五節 醫院感染管理相關知識.........................第六節 醫保管理應知應會.............................第七節 醫院價格管理應知應會.........................第八節 傳染病知識應知應會...........................第九節 藥事管理應知應會.............................第三章 其他重點了解..................................第四章 模擬檢查重要事項..............................第一節 模擬三級查房.................................第二節 模擬考核.....................................第三節 其他相關科室應知應會目錄.....................第五章 二甲評審現場可能訪談的內容....................第一節 醫院功能任務.................................第二節 醫院服務.....................................第三節 患者安全.....................................第四節 醫療質量安全管理與持續改進...................第五節 護理管理與持續改進...........................第六節 醫院管理.....................................第一章 全院員工應掌握的內容

（公共部分）

第一節 醫院等級評審相關政策

一、醫院等級評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。國家規定以4年為一周期進行評審。

二、醫院等級評審的目的和意義

目的：促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群從多層次的醫療服務要求。

（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫院工作人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。三、二甲醫院評審

二級醫院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫院進行為期2-3天的評審。評審專家組的構成：管理、醫療、護理和院感、藥學、后勤、財務、信息和數據、醫技等8個組。

四、醫院評審的相關工作程序

1、提出評審申請：條件：執業滿三年，不少于6個月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等

2、上級行政部門（5個工作日內）接受申報資料；(10個工作日內)受理；(20個工作日內)發出受理評審通知；（10個工作日內）組建評審組織；

3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結果，評審組織對醫療信息統計評價，現場評價（2-3天），社會評價（第三方調查機構對行風評議及患者滿意度調查）

五、評審檢查方法：

現場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關資料等三種形式。其中模擬檢查進行現場考核，檢查醫院醫療質量、應急等綜合管理水平。

第二節 如何迎檢

一、如何應對檢查者的提問

1、保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3、在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。

4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫院網站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。

7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8、要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要虛心接受他們的意見或建議并認真改進。

9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、模擬案例檢查時的應對

1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規定的時間內進行規范化的診療和操作。

3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規范和院感的相關規定。

4、被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。

5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。

6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。

8、會診醫務人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫生，我已到達”，并迅速與急診科醫師進行醫療搶救信息對接，投入搶救工作。

9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。

10、口頭醫囑要復述，操作完成要報告“XX醫生（護士），XX已完成”。

11、各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規定的時間內到達。

三、如何應對評審專家的文件審查

1、科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。

四、迎檢準備中對全院職工的要求

1、牢記本人崗位職責。

2、牢記本人崗位相關制度。

3、熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4、知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5、參加值班者（含醫院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6、接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。

7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班、堅守崗位。

8、做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。

9、全員正確掌握滅火器的使用方法。

10、全員正確掌握心肺復蘇技術。

11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫院文化建設內容。

13、”三基三嚴”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。

14、“三好一滿意”指服務好、質量好、醫德好、群眾滿意。

五、醫院文化

1、院 訓：

2、宗 旨：

3、服務承諾：

4、醫院愿景：

5、醫院使命：

6、經營模式：

7、醫療運行模式：

8、我院的功能任務

（一）醫療服務

（1）

（二）教學科研（1）

（三）業務技術指導

（四）預防保健

六、患者十大安全目標

1、確立查對制度，識別患者身份

2、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，步驟

3、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

4、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

5、特殊藥物的管理，提高用藥安全

6、臨床“危急值”報告制度

7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

8、防范與減少患者壓瘡發生

9、妥善處理醫療安全（不良）事件

10、患者參與醫療安全

七、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。

2、要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務。

3、要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。

4、要增進醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫患的溝通渠道。

5、要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。

6、要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院看病就診更加方便。

7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協調,共同建立醫療糾紛應急處理平臺,完善醫療糾紛應急處置預案;依法打擊醫鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。

8、要建立醫療安全責任追究制度。各省級衛生行政部門要立即部署開展對本地區醫療機構醫療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛,增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。

八、院務公開項目

1、對職工的院內公開形式

會議形式：根據公開的內容在職代會、黨員大會、院務管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會等會議上通報。

公開欄形式：以醫院管理為主要公開內容，包括黨務方面、醫務方面、人事方面、財務方面等內容。

其它：LED電子屏幕、醫院網站、院刊、文件形式等。

2、對社會的外部公開形式

公開欄、LED電子屏幕、設立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話、醫院網站、院刊等。

第三節 重要應急處理

一、消防安全與火災應急處理

1、消防安全：醫院內嚴禁吸煙；物品放置規范，嚴禁堵塞疏通通道

2、四知四會：（1）四知道：①知道本崗位的火災危險性②知道預防火災的措施③知道撲救初期火災的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會：①會報警②會使用消防器材③會撲滅初期火災④會疏散逃生。

3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風頭（1）打開鉛封（2）拉出保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準火點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）

室內消火栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。

4、現場人員應對火災四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現場。

（2）報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫院消控中心（我院消防報警電話：內線：）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。

（3）限制：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生；嚴禁使用電梯。

二、停電應急處理流程

1、（1）通知停電后，立即做好停電準備。備好應急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機器時，需找替代的方法。

（2）突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉的替代方法，利用應急燈、手電筒等照明設備維持搶救工作。

（3）通知電工，查詢停電的原因。

（4）加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

2、停電時報告電話：

三、氧氣故障應急處理

1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

2、使用氧氣危重患者較多的病區，本病區備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動《突然停氧應急預案》。

3、通知氧管工： ,查詢原因。

四、信息系統故障應急處理

1、立即向信息科反映，電話：。

2、信息系統故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進行手工操作。

五、停水應急處理

1、接到停水通知后，做好停水準備。由院辦以醫院通知形式通知各科室停水時間并節約用水，備好使用水和飲用水。

2、發生突然停水時，要與醫院水管工聯系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復供水。

3、水管工維修聯系電話：。

六、大規模傷員應急處理流程圖

第二章 醫療管理

第一節 醫療法律法規

1、《中華人民共和國執業醫師法》何時通過與施行？

答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。

2、何謂醫療事故？ 答：《醫療事故處理條例》所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

3、根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為哪四級？ 答：一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

4、《醫療事故處理條例》規定患者有權復印或者復制的病歷資料有哪些？

答：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

5、發生醫療事故爭議時，哪些病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封？

答：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應如何處理？

答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

7、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后幾小時內進行尸檢？

答：應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。

8、手術及創傷失血輸紅細胞指征是什么？內科慢性貧血輸紅細胞指征是什么？

答：手術及創傷失血輸紅細胞指證是：1.血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2． 血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。內科慢性貧血輸紅細胞指證是：血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．

9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續？

答：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。

（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。

（3）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。

本院規定：同一患者一天急救輸血申請血量達到或超過1600毫升的，需電話報告醫教科，后補辦審批手續。

10、《醫療技術臨床應用管理辦法》將醫療技術分為哪三類？ 答：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；（3）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

11、《醫療技術臨床應用管理辦法》規定醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為哪四級？

答：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

12、《醫院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫院應當采取何種措施？

答：對于涉及醫療質量安全、可能危及患者健康的投訴，醫院應當立即采取積極措施，預防和減少患者損害的發生。

對于涉及收費、價格等能夠當場核查處理的，應當及時查明情況，立即糾正。

對于情況較復雜，需調查、核實的投訴事項，一般應當于5個工作日內向投訴人反饋相關處理情況或處理意見。

對于涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。

13、《突發公共衛生事件應急條例》所稱突發公共衛生事件定義是什么？

答：本條例所稱突發公共衛生事件(以下簡稱突發事件)，是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

14、《中華人民共和國侵權責任法》何時通過？

答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過。

15、《艾滋病防治條例》何時通過施行？

答：經2006年1月18日國務院第122次常務會議通過，自2006年3月1日起施行。

16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構有何告知義務？

答：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構的工作人員應當將其感染或者發病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應當告知其監護人。

17、《醫療廢物管理條例》何時頒布與實施？

答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務院。

18、《醫療廢物管理條例》中所稱醫療廢物定義？

答：本條例所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

19、《醫院感染管理辦法》何時通過與施行？

于2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，自2006年9月1日起施行。

第二節 醫療質量核心制度 1、2014年我院制定的醫療質量管理核心制度有哪十六項？

答：首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術分級管理制度、新技術、新項目準入管理制度、患者知情同意告知制度、手術安全核查制度、輸血制度。

2、首診負責制的核心含義是什么？

答：首診醫師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。

3、我院堅持哪三級醫師查房制度? 答：我院堅持科主任(主任醫師、副主任醫師)、主治醫師、住院醫師三級責任查房制。

4、三級醫師查房次數如何規定? 答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周1-2次，主治醫師查房每日至少一次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫師每日必須堅持夜查房。

5、三級醫師查房中主治醫師查房內容是什么？

答：主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題，有疑難問題應及時向科主任匯報。

6、三級醫師查房中住院醫師查房內容是什么？

答：住院醫師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視；

一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查、當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

7、三級醫師查房中科主任、主任醫師、副主任醫師查房內容是什么？

答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫囑、病歷、護理質量，聽取醫師護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。

8、全院會診被邀相關科室參加人員資格如何規定? 答：全院會診被邀相關科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術、搶救病人等）不能參加時，應派科內副主任醫師以上人員參加會診。

9、普通會診時限如何要求? 答：普通科間會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫教科組織的全院會診或多科室會診以醫教科安排的時間為準。

10、急診會診時限如何要求？

答：急診會診應在會診申請單類別欄內注明“急診”字樣。急診會診應隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫師必須在10分鐘內趕到申請會診科室進行會診。全院急診會診要求各相關科室主任接到電話通知后，10分鐘內到達會診科室。

11、病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？ 答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。

（2）討論結果在病歷上必須規范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫院統一的登記本上。

12、我院“手術分級管理制度”中手術如何分級？ 答：手術根據復雜程度分為:（1）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術。

（2）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。

（3）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的、疑難重癥大手術。

（4）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術、新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

13、我院“術前病例討論制度”規定哪些手術需進行術前討論？ 答：所有的手術都需要進行術前討論。二級手術的術前討論由手術組醫師完成，原則上由主刀醫師主持，術前討論記錄于術前小結中體現，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術、疑難手術、新技術、新項目手術應進行全科討論，并由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持。特殊手術、高風險手術需要報請醫教科，必要時組織全院術前討論。

14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規定？ 答：病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。

15、死亡病例討論程序? 答：（1）討論前經治醫師必須完成死亡記錄。

（2）討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。（3）討論內容應包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應吸取的經驗教訓。

16、病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？

答：①包括72小時入院醫療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現場其他見證人簽字。

17、手術安全核查由哪三方在何時進行核查？

答：手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

18、實施手術安全核查的內容及流程？

答：（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

19、手術安全核查制度規定，本科室實施手術安全核查制度的第一責任人是誰？

答：手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

20、手術安全核目的是什么？

答：手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。

21、入院記錄應當于患者入院后幾小時內完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內完成？

答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。

22、《病歷書寫基本規范》規定主治醫師首次查房記錄應當于患者入院幾小時內完成？

答：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

23、《病歷書寫基本規范》對日常病程記錄有何規定？

答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

24、《病歷書寫基本規范》對搶救記錄有何規定？

答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

25、《病歷書寫基本規范》對手術記錄有何規定？

答：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

26、“手術分級管理制度”中對各級醫師參加手術的范圍有何規定？

答：醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。

低年資住院醫師在上級醫師指導下，可做一級手術的術者，做二級手術的助手，也可擔當部分二級手術的術者。高年資住院醫師在上級醫師臨場指導下，可以開展二級手術，做三、四級手術的助手。低年資主治醫師可以做二級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展三級手術，做四級手術的助手。高年資主治醫師在上級醫師指導下，可以開展三級手術，做四級手術的助手。年資副主任醫師可以做三級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。主任醫師及高年資副主任醫師可擔當各級別手術的術者，也可指導下級醫師進行手術。實習醫師只能在上級醫師指導下做簡單的一級手術。進修醫師手術范圍參照下一級醫師權限，但必須在上級醫師指導下進行。

27、“手術分級管理制度”中對手術批準權限有何規定？ 答：（1）一級手術由醫療組長及其授權的高年資主治醫師審批。（2）

二、三級手術由專科主任及其授權的副主任醫師以上醫師審批。

（3）四級手術納入重大手術管理。

（4）急診手術由二線值班醫師或專科主任審批。如因病情危重，需緊急手術搶救，超過在場醫師手術范圍者，原則上由在場的醫師先行緊急搶救，同時向上級醫師請求指導。

（5）新開展的手術由專科主任組織本科專家討論后審核簽名，報醫教科請示主管副院長審批。

28、手術醫師手術權限是怎樣進行動態管理的？

答：資格準入：對于各級手術醫師在規定的具有申報資格的相應手術分級中同時具備下列條件者，可獲得相應的手術資格準入：作為第一助手完成手術例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛；經科室討論通過并報醫教科批準者。資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生2起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，暫停或取消該手術醫生該項手術資格。

資格恢復：當其在上級醫師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，經科室討論通過報醫教科批準者，可以恢復該項手術資格。

29、醫院抗菌藥物臨床合理應用參考指標及標準有哪些？

答：綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。

根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

30、危急值”的含義? 答：“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

31、危重病人交接班內容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。

32、“危急值”制度中規定主管醫生或值班醫生需幾小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施? 答：6小時。

33、關于臨床路徑和單病種管理質量

（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據本科室情況進行回答）

（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？

第三節 醫療安全

一、患者知情告知

1、需要進行告知的項目：（1）入院情況告知（或評估）。

（2）自費項目（醫保或農合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。

（3）有創診療、手術操作前、術中變更手術方式、術中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術備血前。（7）重危病人診療轉運前。

（8）選擇或放棄搶救措施，自動出院。

（9）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（10）醫院規定的其他知情同意，放療、化療等。

2、告知形式：

知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。

二、嚴格執行查對制度

1、我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。

2、在執行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：

（1）有創診療和操作前；

（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。

3、在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。

4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

三、嚴格執行醫囑 A、醫生：

1、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。

2、下達醫囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要在“醫囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。

3、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。

B、護士：

1、護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。

2、對明顯違反診療常規的錯誤醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。

3、醫囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認-----生成-----打印各種執行單和醫囑變更單------執行”處理醫囑，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。

4、因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時（如患者拒絕執行、臨時離開醫院等），要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。

5、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。

C、口頭醫囑處理流程：

1、使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫囑，其他情況下不準使用口頭醫囑。

2、流程：醫生下達口頭醫囑，接收口頭醫囑護士予以記錄，并即刻復誦醫囑內容，開醫囑醫生確認，在執行時雙人核查。下達口頭醫囑的醫生應在6小時內補開口頭醫囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫囑內容。

四、嚴格執行手術安全核查

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3、手術安全核查由手術醫師和麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

4、實施手術安全核查的內容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：由麻醉醫師主持（無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

6、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7、住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

8、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

9、醫院醫教科、質控科、護理部等醫療質量管理部門根據各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

五、嚴格執行手衛生規范

1、加強手衛生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛生（洗手或快速手消毒）指征。

2、普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。

六、規范特殊藥物管理

1、放射性藥品有防護裝置。

2、病區內麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。

3、普通病區高濃度電解質為專區域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。

4、對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。

5、護士按時發藥，確保服藥到口。

6、發生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。

7、發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

8、臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。

七、臨床“危急值”管理

1、常見“危急值”見附件二。

2、檢查科室處理流程

（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床科室聯系。住院病人聯系病區護士，門診病人聯系病人或申請醫師。聯系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。

3、臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫生（值班醫生）和責任護士，夜間或節假日通知值班醫生；

（3）醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫囑積極處理并及時準確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；

（5）病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告、安排好處理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2、責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。

3、落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。

4、跌倒/墜床處理規范：

（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統的相應癥狀與體征。

（2）醫生及時評估病人，開立相關醫囑；護士確認有效醫囑并及時給予相應的處理。

（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。

（4）填寫護理缺陷事故報告表。

九、醫療安全（不良）事件報告管理

1、醫務線：

（1）途徑：填寫《醫療安全不良事件報告表》上報醫教科和相關職能部門；

（2）上報內容：醫療、醫技情況，發生的影響醫療安全的不良事件和近似差錯事件；

（3）上報時間：當事科室發生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；

（4）報告不良事件是為了醫院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發生。醫院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫療管理有促進作用將給予獎勵。

2、護理線：

（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。

十、鼓勵患者參與醫療安全

1、醫務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。

2、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。

3、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創操作）前和藥物治療時。

4、教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

5、向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。

6、醫院設有公開意見箱、投訴電話（）及院長信箱（），患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。

第四節 醫療質量管理相關知識

一、醫療質量與醫療安全相關概念

質量：是一組固有特性滿足要求的程度。

醫療質量：就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度。醫療質量的理解應包括：

（1）狹義醫療質量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內感染或醫療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。

（2）廣義醫療質量：包括①工作效率；②醫療費用合理性；③社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效益以及醫療的連續性和系統性，也稱醫院服務質量。

醫療安全：是指醫院在實施醫療保健過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。

醫院質量：又稱醫院工作質量，它是醫院各種活動表現出來的綜合效果和滿足要求的優劣程度。它是以醫療工作為中心的醫學服務質量，強調醫療服務和生活服務的統一，包括診斷、治療、護理、康復、保健、預防、營養衛生、心理和生活服務等。

醫院質量管理：是為了保證和不斷提高醫院各項工作質量和醫療質量而對所有影響質量的因素和工作環節實施計劃、決策、協調、指導及質量信息反饋和改進等以質量為目標的全部管理過程。

二、醫院全面質量管理的概念及原則 醫院全面質量管理（TQM）：是指醫院內所有部門以醫療質量為核心，以全員參與為基礎，把專業技術、管理技術、數理統計技術相結合，建立起一套科學、嚴密、高效的質量保證體系，控制醫療過程中影響質量的因素，提供優質的醫療服務，最終實現病人滿意、員工受益、醫院長期成功的一種管理方法。

全面質量管理的特點：全面質量的含義、全過程的質量管理和全員參與的質量管理，即“三全”管理

醫院全面質量管理應遵循以下原則：

以病人為中心：醫院最優先的質量原則是為病人提供滿意的醫療服務。

領導的作用：醫院的第一把手是醫院質量管理的第一責任人，醫院的決策層必須對質量管理給予足夠的重視。

強調全員參與：醫院開展的品管圈的活動就體現了全員參與質量管理活動的現象，全員參與是全面質量管理思想的核心。

全過程管理：全過程管理原則充分體現了“預防為主”的現代管理思想，從“預防為主”的角度出發，對醫療服務工作的全過程，對醫療服務的每一項操作，每一個環節都應進行嚴格的質控控制。

持續質量改進：按照PDCA循環的方法實際上是一種持續改進的過程；PDCA循環是計劃(Plan)、執行（Do）、檢查（Check）和總結（Action）循環上升的過程。

以數據為基礎：現代質量管理重視用“數據說話”，沒有數量就沒有準確的質量概念，醫院質量管理必須尋求定量化管理的方法。

系統管理思想：醫院是一個系統，醫療質量是醫院系統整體功能的綜合體現，質量管理要應用系統管理思想，對醫療質量形成的各環節、對醫療質量產生的全過程實施全面管理。

醫患誠信合作：WHO提出一個口號就是患者安全、患者要參與，患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優質服務的重要因素。

三、PDCA循環的概念淺析

PDCA循環是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法，是美國統計學家戴明發明的，因此也稱之為戴明循環。PDCA循環是計劃(Plan)、執行（Do）、檢查（Check）和總結（Action）循環上升的過程。PDCA分為四個階段，這四個階段大體可分為八個步驟（詳見下圖）：

第一階段為計劃階段，又稱P階段(Plan)：這個階段的主要內容是應用質量管理工具，分析現狀，發現醫療工作中存在的質量問題，尋找原因并制定解決措施。

第二階段為執行階段，又稱D階段（Do）：這個階段是實施P階段所制定措施，包括計劃執行前的人員培訓等。

第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）：這個階段主要是在計劃執行之后，檢查執行情況是否符合計劃的預期結果。

第四階段為計劃階段，又稱A階段（Action Check）：這個階段對第三階段的檢查結果進行總結分析，成功經驗固化為制度，未解決的問題轉入下一個循環再進行改進。

PDCA循環管理的特點：

1、PDCA循環的四個階段，順序進行，組成一個大圈。

2、每個部門、科室要開展自己的PDCA循環，成為醫院大循環中的小循環。

3、PDCA循環呈階梯式上升，循環前進。

質量管理常用工具與技術：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。

四、品管圈（QCC）簡要介紹

品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用質量管理工具來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是其參加人員，要強調領導、醫護人員、員工三結合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。

品管圈的基本思考方向：

——當不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里的時候；

——因此，我們要知道如何分析以找出主要的問題。而且，我們要明確列出主要問題可能的清單，在其中找出真正的問題、找出解決的方法。

——最后，一定要強調保持活動成果、所有參加者都可以獲得收益。

品管圈活動的基本步驟：依照PDCA循環（Plan-Do-Check-Check）的程序來進行。參見以下附圖：

五、我院的質量管理體系和人員組成是怎樣的？

醫院建立院、科兩級質量管理體系，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理第一責任人。醫院質量管理組織包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組。

醫院質量與安全管理委員會統一領導和協調各相關委員會工作。包括：醫療質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、醫療技術管理委員會、醫學倫理委員會、醫學裝備管理委員會。

科室質量與安全管理小組由科主任、護士長和科室質控員組成，定期檢查，定期分析質量指標，定期質量和安全培訓。

各科醫療組、醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。

六、每一位員工了解本科室質量管理的相關內容：包括科室質量管理小組成員及職責、科室質量與安全管理制度、質量標準與質量相關制度、本科室醫療質量安全管理目標與計劃、本科室質量與安全監控指標及完成情況、質量檢查記錄、質量改進項目、PDCA案例。

七、醫療質量關鍵環節(危急重患者管理、圍手術期管理、輸血、藥物管理、有創診療操作)、重點部門（急診科、手術室、血液透析室、內窺鏡室、ICU、產房、新生兒科）均有管理標準與措施，相關人員應知曉本崗位相關管理標準及措施。

第五節 醫院感染管理相關知識

1、醫院感染定義

答：醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

2、醫院感染的報告時限是多少？

答：疑似或確診后24h內報告；出現暴發流行趨勢時應及時報告；

3、醫院感染管理體系 答：由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、各科室感染監控小組三級管理。

4、什么是醫院感染暴發？什么是疑似醫院感染暴發？如何報告？處置流程？

答：1）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短期內發生3例同種同源感染病例現象；

2）疑似醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短期內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象；

3）以上兩者發現后均應立即電話報告院感科。(醫生報-科主任-院感科（核實）-醫教科、主管院長-院長-12小時報衛生局)4）報告、采樣、消毒隔離、救治

5、醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？ 答：醫療機構的法定代表人；

6、科室醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？ 答：本科室負責人。

7、手衛生是指什么？監測指標：衛生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱

1）洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

2）衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3）外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

8、洗手指征是什么（什么情況下洗手）?洗手時間？外科手消毒洗手時間？

答：1）接觸病人前、接觸病人后、無菌操作/清潔活動前、接觸病人體液/脫手套后、接觸病人周圍環境后（世界衛生組織推薦的五個洗手時刻）

2）洗手時間：七步洗手搓揉>15秒，加沖水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分鐘，手消毒凝膠搓擦雙手3分鐘至干。

9、職業暴露處理程序？上報流程？

答：1）由傷口的近心端向遠心端輕輕擠，用皂液和流動水進行沖洗，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進行傷口的局部擠壓。沖洗后應當用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘(碘伏)進行消毒包扎。粘膜暴露反復用生理鹽水沖洗；HIV職業暴露預防給藥最好4小時內，不超過24小時，超過24小時也應給藥。

2）立即報告科室負責人，并向院感科報告，填表。

10、醫療廢物分類有哪些？如何交接？

答：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學性共5類。使用三聯單做好院內與專職收集人員交接、專職收集人員與院外公司交接，并按要求登記。

11、盛裝的醫療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？醫療廢物資料保存多久? 答：3/

4、資料保存三年

12、什么是多重耐藥菌？

答：是指同時對三類或三類以上抗菌藥物不敏感的細菌。

13、我院監測的多重耐藥菌有哪些？共5種？報告流程？

答：1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；

3）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌； 4）泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）；；

5）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)報告流程：檢驗科電話報告院感科、院感科按危機值報告臨床、護士報告醫生和護士長或高級責任護士。

14、發生多重耐藥感染科室應如何處理？

答：1）護士在床頭、一覽表掛醒目的藍色隔離標志，交班并通報全科醫務人員；

2)護士在床頭掛專用手消液、專用診療用品，不能專用的診療用品使用后要消毒；在床邊放感染性垃圾桶；向探陪人員指導防護措施。

3)醫生開隔離醫囑，并請藥學會診，寫病程記錄；

4)最好單間隔離，無條件時床邊隔離，但不可與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。5)患者轉診之前單上須注明，應通知接診的科室，以便采取相應傳播控制措施。

6）護士長或高責負責指導保潔員使用專用的物品進行清潔和消毒；

7)診療、護理操作時盡量安排最后；

8）患者標本連續2次(間隔應大于24 h)耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈但無標本可送，方后解除隔離。

15、呼吸機相關肺炎的核心預防策略是什么？ 1）床頭應抬高30°~45°。

2）定時口腔護理：每2-6小時1次。

3）按需吸痰，吸引氣管插管氣囊上方的分泌物。

4）每日停用或減量鎮靜劑1次，每日評估是否可以撤機或拔管。

16、導尿管相關尿路感染的核心預防策略是什么？ 1）嚴格掌握使用指征，盡量避免留置導尿。2）插管時嚴格遵守無菌操作原則。3）集尿袋應低于膀胱水平。

4）保持導尿系統的通暢和密閉。

5)留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口, 大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。

6）每日評估盡早拔除導管。

7）出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液送檢。

17、手術部位感染的核心預防策略是什么？ 1）縮短術前住院時間 2）術前當日剃毛。

3）根據指南預防性使用抗菌藥物：術前0.5~2h使用抗菌藥物 ；24h內停用抗菌藥物；正確選擇抗菌藥物品種。

4）手術期間給患者保溫。

5）嚴格無菌技術操作和手衛生，提高手術技巧。6）控制圍術期血糖在正常水平。

18、中心靜脈插管相關血流感染的防控措施是什么？

1）留置導管術時采用大手術巾，外科洗手、穿無菌手術衣；緊急狀態下的置管，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管 2）盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺。3）更換置管敷料時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。4）注射藥物前，嚴格消毒導管連接端口，如有血跡等污染時，應當立即更換。5）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路 6）懷疑患者發生導管相關感染，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。7）每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

19、醫院感染控制的指標是多少？

答：二級醫院醫院感染發病率<8%；醫院感染漏報率<10%；無菌手術切口（Ⅰ類）甲級愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品滅菌合格率必須達到100%。

20、醫院感染病例病原體送檢率？使用限制級抗菌藥送檢率？ 答：≥50%；50%以上。

21、什么是標準預防？

答：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質時，必須采取預防措施。包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。

22、標準預防（或防護措施）的具體措施？

答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2）可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。

3）可能發生血液、體液大面積飛濺到或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲漏的隔離衣或防水圍裙。

4）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能病人血液、體液的診療時和護理操作時必須戴雙層手套。

5）使用用后銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。

23、隔離種類和標志？

答：接觸隔離-藍色、空氣隔離-黃色、飛沫隔離-粉色

24、戴手套應注意：

答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位操作，接觸下一個病人之前須更換；

2）操作完成，脫去手套后必須洗手，換上新手套操作前也要按規定洗手；

3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應及時脫掉手套并洗手，以免交叉感染；

4）戴手套操作中，如有發現手套被刺破或破損，應及時更換； 5）需戴手套：接觸血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、排泄物及污染物品時；接觸標本時；處理廢物時；處理器械時；

6）禁止戴手套：行政辦公區、飯堂、圖書館、會議室、休息區、藥房、收費、掛號、按電梯、打電話、打電腦、送餐、接觸門把手，工作結束后。

25、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序

答：1）進入人體無菌組織、無菌器官的診療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；凡接觸完整皮膚、完整粘膜的器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；

2）用后器械和物品的處理程序：應先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中傳染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多長？濃度是多少？

答：不超過24小時，容器加蓋、一般物品消毒500mg/l、傳染病2000mg/l

27、地面、物體表面被患者血液、體液污染后應如何處理？

答：當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

28、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責？

答：1）嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3）掌握醫院感染診斷標準。

4）發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。

5）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第六節 醫保管理應知應會

1、我院的醫保資質：廣東省工傷保險；廣州市（含增城區）職工醫保、居民醫保、靈活就業人員醫保、工傷保險、生育保險、公費醫療；

2、異地就醫：我院已開展職工醫保異地就醫現場報銷的地區有。其他地區異地醫保病人在我院自費，回參保地報銷。

3、醫保卡使用規定： 參保人憑醫保卡（社保卡）、公醫卡（證）享受醫保待遇，在每次掛號、就醫、交費時主動出示，未出示的按自費結賬。卡丟失、損毀重置期間，可憑銀行掛失單、醫保局證明記賬。不得冒用他人的醫保身份就醫。

4、住院管理規定：參保病人須在入院3日內主動交驗醫保（社保）卡、公醫卡（證）及身份證給住院收費處和主管醫師，否則由此導致醫保/公醫不予支付及造成經濟損失全部由患者（家屬）自己承擔。住院與門診、門慢、門特待遇不能同時享受，參保人住院期間發生門診記賬的，將導致住院費用不能報銷。住院期間不得離開醫院，否則醫保基金不予支付。

5、告知義務：參保人在住院期間，主管醫生要向患者本人或家屬宣教醫保管理規定。如需使用自費的藥品、診療項目和服務設施，必須經參保人員或其家屬簽字同意方可提供。

6、處方開藥及出院帶藥：嚴格執行門(急)診處方管理規定，急診處方不能超過3天量，普通疾病處方不能超過7天量，指定門診慢性病不能超過30天量；住院病人出院帶藥不能超過7天量，出院不能帶檢查和治療項目。

7、普通門診待遇：門診選點我院后，職工醫保門診報銷比例為55%，靈活就業人員45%，未成年人及在校學生目錄范圍內藥費報銷50%，最高支付限額都為300元/月。非從業居民、老年居民、增城農合門診無法選點我院。

8、我院住院起付標準及自付比例：職工醫保中退休人員560元、在職職工及靈活就業人員800元；居民醫保中未成年人及在校學生240元、非從業居民800元、老年居民560元；增城農合600元。起付標準以下的醫療費用全部自費，起付標準以上的醫療費用按共付段醫療費用比例（退休人員自付10、5%、在職人員及靈活就業人員自付15%、未成年人及在校學生自付25%、非從業居民和老年居民自付35%、增城農合自付30%、增城公醫自付10%，廣州、蘿崗、黃埔公醫以公醫證為準）支付。

9、醫保窗口服務范圍（）：醫保咨詢、轉診轉院、二次返院、異地就醫定點、門慢/門特申請、外傷記賬申請、公醫特殊檢查（治療）申請、超限額用藥申請、醫院等級證明開具等。

10、醫保統籌基金不予支付的范圍

服務項目：如各種美容、非功能性整容、矯形手術等項目；掛號費、會診費、各種特診費、救護車出診費、陪護費、空調費及膳食費等。檢查項目：PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等檢查。治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目；公醫及農合自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀致傷病所發生的醫療費用； 計劃生育發生的醫療費用由生育保險支付（居民醫保除外）； 交通事故等按規定應由責任方支付的費用。

第七節 醫院價格管理應知應會

1.兼職物價員應知道自己的崗位職責

2.醫院提供哪些價格咨詢服務流程、價格公示形式、內容。2.1醫療服務費用查詢流程：管床護士→護士長→主治醫生→科主任

（管床護士負責接受病人的查詢、解答；如病人對管床護士解答不滿意，科室護長、主治醫生、科主任給予解答；）

2.2醫療服務費用查詢方式：

免費提供門診、住院費用清單、住院一日一清單、電子觸摸屏自助查詢

2.3醫療價格公示方式

2.3.1門診大廳收費處上方LED顯示屏滾動式公示藥品及醫用材料的名稱、規格、單價、產地及醫療服務價格項目。

2.3.2住院部各樓層設置有醫療收費價格自助查詢機。2.3.3住院收費處墻上公示部分收費項目。3.醫療價格投訴流程

4.醫藥收費自查：醫療服務價格自查可采取全面自查、重點自查、隨機抽查等形式展開。其中重點自查可按醫療項目、病種、時間界限等形式等進行自查。

5.醫藥收費復核：臨床科室必須對每一個病人的住院費用進行 “三核對”（即醫囑核對、醫囑與費用核對、費用與檢查結果核對），“雙把關”（即科主任、兼職物價員），“一認可”（即出院病人認可并簽字）。

6.醫院收費依據執行《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫療機構醫療服務價格》廣東省物價局、衛生廳，我院是10家省屬非營利性醫療機構之一，按三級收費標準執行。

第八節 傳染病知識應知應會

1、傳染病概念：傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。

2、傳染病報告病種： 1）法定傳染病：甲類傳染病（2種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染病（26種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

丙類傳染病（11種）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性眼結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

2）《廣州市傳染病防治規定》中的三種傳染病即水痘、恙蟲病、肝吸蟲病。

3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監測疾病。4）其它傳染病：結核性胸膜炎，生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等。5）病原攜帶者：需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質炎、艾滋病以及衛生部規定的其他傳染病。

3、報告程序和時限：

（一）發現甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人或疑似病人時，或發現傳染病暴發、群體性不明原因疾病時，接診醫生立即報告科主任會診→不能排除→立即報告醫教科和防保科→醫教科組織專家組會診，防保科進行流行病學調查→不能排除→接診醫生立即填卡后電話報防保科取卡→防保科電話報告CDC（值班電話：）并2小時內上網直報；醫教科同時電話報告衛生局醫政科，并根據情況啟動相應應急預案。

（二）發現乙類、丙類和其他規定要報告的傳染病→接診醫生填卡→放指定位置→防保科及時取卡→24小時內及時上網直報。

4、預檢分診流程：

患者來院就診→預檢分診處測量體溫→預檢分診處醫護人員排查→

①非發熱患者、非傳染病患者→普通門診就診

②發熱患者、感染性疾病患者→ 疑似或確診傳染病患者→導診指引到感染門診就診→轉診到人民醫院或醫院住院或居家隔離治療。

5、傳染病領導小組由主管院長和各科主任組成

6、傳染病突發應急專家小組由主管院長和內科、兒科主任醫師、檢驗科及放射科主任組成

7、傳染病報告獎懲制度規定：漏報科室季度考評扣分，當事人漏報一例罰款100元，遲報一例罰款50元，因不及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發、流行或其他嚴重后果者，根據相關法律、法規依法處理。

8、職業暴露后，艾滋病預防用藥最佳時間是小于等于6小時。

9、艾滋病“四免一關懷”政策。一免：對農村居民和城鎮未參加基本醫療保險等醫療保障制度的經濟困難人員中的艾滋病病人免費提供抗病毒藥物。二免：為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測。三免：為感染艾滋病的孕婦提供免費母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑。四免：對艾滋病病人的孤兒免收上學費用。“一關懷”指的是國家對艾滋病病毒感染者和患者提供救治關懷，各級政府將經濟困難的艾滋病患者及其家屬，納入政府補助范圍，按有關社會救濟政策的規定給予生活補助；扶助有生產能力的艾滋病病毒感染者和患者從事力所能及的生產活動，增加其收入。

10、我院檢驗科為HIV初篩實驗室，檢驗科發現HIV初篩陽性患者時，應及時報告送檢科室和防保科，送檢科室做好隔離和防護工作，防保科做好初篩陽性告知及上送血清進行確診工作。婦產科做好HIV初篩陽性孕、產婦的轉診工作。

11、結核病人管理：我院為非結核病收治定點醫院，發現肺結核和結核性胸膜炎患者，及時報告的同時要填寫結核病轉診單，將病人轉診到增城慢病站或增城市人民醫院感染科。

12、根據突發公共衛生事件性質、危害程度、涉及范圍，突發公共衛生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。發生突發公共衛生事件，2小時內進行報告。

13、根據食物中毒的中毒人數、死亡人數、發生場所和危害程度，將食物中毒事件由重到輕劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4個等級。特別重大和重大食物中毒半小時內報告，較大和一般食物中毒1小時內報告。

14、各科醫生應熟練掌握我院《傳染病診療技術規范》中重點防控及常見傳染病的診斷、治療技術，如霍亂、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革熱、麻疹、病毒性肝炎、肺結核、狂犬病、傷寒、梅毒、淋病、感染性腹瀉、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸蟲、恙蟲病、生殖道衣原體感染等病種的診斷、治療技術。

第九節 藥事管理應知應會

一、我院抗菌藥物如何分級管理？ 分級：“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）、“特殊使用藥物（即三線用藥）。

使用：非限制使用級，臨床醫師可使用；限制使用級，中級及以上醫師可使用；特殊使用級，須申請科室填寫《特殊使用抗菌藥物臨床應用會診申請記錄單》，經指定的專業技術人員會診同意，由高級及以上醫師簽名，無中級及以上專業技術任職資格醫師的科室須由科室主任簽名使用，特殊級藥物不得在門診使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方不得超過1日用量，并做好病歷記錄。

二、圍手術期抗菌藥物應如何預防性使用？

給藥方法：在術前0.5~2小時內或麻醉開始時靜脈給藥（剖宮產手術除外）。

手術時間<2小時的清潔手術，術前用藥一次即可。如果手術時間超過3小時，或失血量>1500ml，可手術中給予第2劑。

有效覆蓋時間：應包括整個手術過程和手術結束后4小時，用藥時間不超過24小時，個別可延長至48小時。污染手術可酌情延長。

三、我院對于醫師開具處方的用量有何規定？

普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；老年病或特殊情況的患者，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

麻醉、精一處方：（1）門（急）診普通患者處方，注射劑為一次常用量、控緩釋劑不得超過7日常用量、其他劑型不得超過3日常用量；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者處方，注射劑不得超過3日常用量、控緩釋制劑不得超過15日常用量、其他劑型不得超過7日常用量；（2）住院處方為1日常用量；（3）對于需要特別加強管制的麻醉藥品，如鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶，處方為1次用量。

精二處方不得超過7日常用量。

四、什么是基本藥物？我院如何優先配備使用基本藥物？

基本藥物是指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品，其基本特征是安全、必需、有效、價廉，包括國家基本藥物和廣東省增補基本藥物。

信息系統對基本藥物進行標識，醫師在開具處方時，基本藥物的藥品優先排在前面提示醫師優先使用，不斷提高基本藥物的使用比例，達到廣東省規定的25%。

五、如何申請和實施超說明書用藥？

申請：臨床科室填寫《藥品說明書之外用法申報表》，附上醫學實踐依據或相關技術支持資料，經醫院藥事管理和藥物治療學委員會審核通過“藥品說明書之外用法”的藥品在醫教科和藥劑科備案。

實施：藥師在調配藥物時，對有備案的“藥品說明書之外用法”藥品予以發藥；無備案的此類藥品，及時進行干預，必要時可拒絕調配。

六、什么是麻醉藥品、精神藥品、醫療毒性藥品？

麻醉藥品是指連續使用后容易產生身體依賴性，能成癮癖的藥品。

精神藥品是指對中樞神經系統具有抑制作用的鎮靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。

醫療用毒性藥品（簡稱毒性藥品），是指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。

七、麻醉藥品和第一類精神藥品實施的“五專”管理是什么？ 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》實行“五專”管理，即“專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記”。

八、我院對于麻精藥品的使用等有何具體要求？

此類藥品的購入、儲存、發放、調配、使用實行批號管理和追蹤。

醫師在取得此類藥品處方權后，方可在本院開具此類藥品處方，但不得為自己開具。藥師在我院取得此類藥品調劑資格后，方可在本院調劑、管理此類藥品。

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用此類藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

此類藥品存放須配備必要的防盜設施，不得與其他藥品混放，須雙人雙鎖保管。

使用此類藥品注射劑有殘余液時，須有二人在場將余液棄去并在處方記錄、簽名。

此類藥品使用后的空安瓿和廢貼須交回藥房統一銷毀處理，并認真填寫“廣東省水電醫院麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方登記表”。

九、高危藥品是什么？標識是怎樣？哪些是高危藥品？

高危藥品是指藥品本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速，或因使用不當極易發生嚴重后果，甚至危及生命的藥物。我院高危藥品分三級管理，其圖標分別如下表示:

A級（紅色）B級（黃色）C級（藍色）

高危藥品類別：①高滲葡萄糖注射液（20%或以上）及高濃度電解質；②胰島素；③注射用硝普鈉；④靜脈麻醉藥；⑤靜脈用強心藥；⑥靜脈用抗心律失常藥；⑦抗血栓藥華法林片；⑧注射用化療藥；⑨靜脈用催產素；⑩肌肉松弛劑等等。

十、對于高危藥品的存放、使用有何要求？

高危藥品不得與其他藥品混放，有專用標識，且A級高危藥品須專柜存放。高危藥品應嚴格按說明書規定使用。

十一、藥品不良反應、藥品嚴重不良反應分別是什么？報告范圍是什么？

藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。

藥品嚴重不良反應是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；（4）對器官功能產生永久損傷；（5）導致住院或住院時間延長；（6）導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。

藥物不良反應的報告范圍：（1）本著“可疑即報”的原則；（2）上市5年以內的新藥，報告所有發生的不良反應；（3）上市5年以上的藥品，報告該藥引起的嚴重、罕見或新的不良反應。

十二、藥害事件是什么？報告范圍是什么？

藥害事件泛指由藥品使用導致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應以及其他一切非預期藥物作用導致的意外事件。

藥害事件的報告范圍：(1)由于藥品質量缺陷（假藥、劣藥）導致損害的事件；（2）合格藥品使用過錯（超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等）導致損害的事件。

十三、藥物不良反應/藥害事件應如何上報？時限為何？

及時上報醫院藥品不良反應監測小組，由其協助填寫“藥品不良反應/事件報告表”。

對于新的、嚴重的不良反應/藥害事件應于發現之日起15日內上報，其他藥品不良反應報告應在30日內報告，其中死亡病例在24小時內立即上報。

十四、我院對于急救備用藥品有哪些要求？

藥品存放：必須置于搶救車或專用急救柜等指定區域或位置；要根據藥品種類與性質

第三章 其他重點了解

一、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規范和記錄。

2、劇毒、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。

6、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

二、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施：

1、認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。

2、住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現的并發癥等告知病人，并計入病程記錄。

3、各種有創治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。

4、認真落實高風險環節簽字制度

（1）為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告知內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

（2）對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。

（3）住院病人不準請假離院回家。

5、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。

6、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

三、我院醫療投訴或糾紛處置程序

1、醫療投訴發生后，科室應立即向醫教科、醫患協調辦等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后，找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫療事故鑒定會。

6、患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務會決定。

四、患者知情同意權

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫師提出的治療方案（包括手術及術式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

五、患者有哪些權益？

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

六、入院談話要求

由住院首診醫師完成。首診醫師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

七、保護患者隱私制度

1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。

八、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應當做到以下幾點：

1、醫務人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守秘密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫務人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

9、對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

10、除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫教科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

九、“醫患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

3、帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

十、醫患溝通的技巧

1、基本要求 尊重、誠信、同情、耐心

2、一個技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。

3、二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

4、三個留意 留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

5、四個避免 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十一、醫患溝通的方法

1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。

5、協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。

十二、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

1、醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作，通過醫院網站、公共授課等形式宣傳少數民族風俗習慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。

2、醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

3、在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

4、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院預約復診的流程

1、門診預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。

2、出院患者預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功

十四、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

1、當發生突發意外情況時，及時上報醫教科或行政總值班。聽從醫教科或院總值班的指揮，統一組織有關人員到現場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發意外情況備班人員，全體人員在接到醫院總值班通知后，立即到醫院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發生突發意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救所用的醫療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫院突發意外緊急情況值班電話：白天報告醫教科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。

十五、我院急診綠色通道救治范圍

1、急性腦血管病（急性腦出血或急性大面積腦梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、嚴重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

3、嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續狀態、氣管異物、自發性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

5、急腹癥（需緊急手術的）；

6、急性休克、昏迷；

7、嚴重急性中毒；

8、抽搐、癲癇持續狀態

9、其他經專家認定屬于急診搶救范圍的病情。

十六、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2、搶救工作應由值班醫生、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫教科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經濟來源者）須立即報告醫教科、護理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

7、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

十七、入院制度

1、各臨床科室應原則上按“專病專治”的原則收治患者入院。

2、對符合本科室收治標準的患者，有獨立處方權醫師方可簽發“入院通知單”。“入院通知單”上注明初步診斷等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由導診指引到住院處辦理入院手續。

4、急診患者，實行優先診治，優先入院。各病區應預留急診床位，病區確無床位，由護理部、醫教科、總值班臨時協調安排。收治前，急診室應預先通知相應病區，做好準備，內容包括：患者基本信息、預計到達時間、收治醫師、診斷與病情。

5、急、危、重患者必須由醫護人員護送，護送時保證安全，注意保暖，保證輸液、用氧等管道通暢。

6、接通知后病房護士應做好單元床及用物準備。對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

7、病人進入病房辦理住院手續，責任護士應主動熱情接待，向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前應交納預交款，對需要搶救的患者，實行“先搶救，后補款”的原則。

9、醫院員工應關注在就醫過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治醫師或以上人員在評估患者符合出院標準后提出。

2、患者出院前一天或當天上午，主管醫師下達出院醫囑，護士處理出院醫囑，核實醫療費用，并攜出院帶藥單到藥房取藥。

3、責任護士取得患者出院結算清單后，根據病情為出院患者提供必要的出院指導：服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項、需要隨訪的按照“出院指導與隨訪工作制度”等信息服務。征求患者或家屬對醫院、治療、護理工作的意見，填寫“出院病人滿意度調查表”。

4、特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）出院時，可向病區護長提出床邊辦理出院手續及護送服務。

5、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，值班醫師應通知主管醫師，同時加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報告上級主管醫師（副主任醫師及以上）人員后。由患者或其委托代理人簽署“自動出院聲明書”后方可辦理出院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明情況，請在場的第三方證人(如其他患者、家屬)簽名并留下聯系方式。

十九、轉科制度

1、病人轉科須經轉入科會診同意。由轉出科室醫師下達轉科醫囑，護士按規定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。

2、轉科病人，必須在完成轉科手續后，方可將病人送往所轉科室。

3、轉出科室須派人陪送病人到轉入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十、轉院制度

1、病人轉院，需請示醫教科批準，醫院醫保辦（含農合）協同辦理。手續齊全，病情允許者，方可轉院，并按出院辦理手續。

2、病人轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。

二十一、醫囑查對制度的內容

1、電腦錄入后應做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫囑需醫生下達護士核對后方可執行。對可疑醫囑，必須查清后再執行。

3、一般情況下，醫生不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經檢查核對后再丟棄，搶救病人結束后須督促醫師及時補開書面醫囑。