第一篇：全國婦幼保健機構信息工作管理規范(試行)

附件2：

全國婦幼保健機構信息工作管理規范

（試行）

第一章 總

則

第一條 為加強婦幼保健機構信息工作的管理，提高信息工作的質量和效率，加強學科體系發展，滿足衛生行政部門和婦幼保健機構進行科學決策和開展規范化管理與優質服務的需要，依據《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》、《中國婦女發展綱要（2001－2010）》、《中國兒童發展綱要（2001－2010）》、《中華人民共和國統計法》、衛生部《全國衛生統計工作管理辦法》、衛生部《全國衛生信息化發展規劃綱要2003－2010年》制定本規范。

第二條 婦幼保健機構信息工作是指衛生行政部門和婦幼保健機構為實行科學管理和開展優質服務，掌握婦女、兒童健康狀況及其影響因素，評價婦幼保健和臨床診療工作開展情況而組織開展的各項信息管理工作，是婦幼保健機構常規管理工作的組成部分之一。按業務管理內容和范圍劃分，婦幼保健機構信息工作包括婦幼衛生信息管理和醫院信息管理等兩個主要方面。

第三條 婦幼保健機構信息工作管理規范是對婦幼保健機構信息工作在組織管理、工作內容、資源配置、制度建設、考核評估等方面提出的基本要求，適用于各級各類婦幼保健專業機構。

第四條 本規范內容不包括信息工作中關于數據搜集、整理、分析、上報、反饋等信息管理具體工作的規范化要求以及信息系統標準等，相關要求參照衛生部和有關部門制定的其它有關規定。

第五條 醫院信息管理的工作任務主要是開展以服務對象信息、臨床診療信息、藥品信息、后勤物資信息、病案統計信息、財務信息、醫保結算信息和其它管理信息等為主要內容的一系列院內信息管理及信息網絡系統建設，主要圍繞醫院管理層、醫護人員和就診服務對象三方，實現輔助科學決策、提高內部效率、提高醫療服務質量和加強過程監管的醫院管理目標。具體管理要求參照衛生部和有關部門制定的相關文件，不列入本規范內容。

第六條

各地可在本規范基礎上結合當地實際情況制定本地實施細則。

第二章

組織管理

第七條

婦幼保健機構信息工作應在衛生行政部門的指導下由婦幼保健機構院（所）長直接負責管理。婦幼保健機構內設置信息中心（科），根據業務開展的需要可下設二級科室，實行分工協作。

第八條

信息中心（科）是兼具信息化建設管理、信息服務和綜合協調的職能部門，負責組織協調各相關業務部門共同開展各項群體保健與臨床診療信息管理工作，并具體承擔信息數據的搜集、整理、分析、上報和反饋以及信息化建設等任務，保證信息資源統一規劃和共享，實行信息歸口管理。

第九條

婦幼衛生信息管理工作實行分級管理。

（一）婦幼保健機構受衛生行政部門委托，負責轄區內各類醫療保健機構中與婦女、兒童健康相關信息的搜集、整理、上報、分析、反饋和監督管理，以及相關信息化建設。

（二）縣（區）級婦幼保健機構負責轄區內婦幼衛生相關數據與信息的收集、整理、分析、質控、上報和日常管理，是婦幼衛生信息管理的基礎單位。

（三）縣（區）、市（地）、省三級婦幼保健機構實行婦幼衛生統計報表及相關個案信息的逐級匯總、上報、分析、反饋和共享。各級婦幼衛生信息管理工作實行向下逐級業務指導和監督管理。

（四）婦幼保健機構應指導轄區內開展與婦女、兒童健康相關的醫療保健服務的各類醫療保健機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構），建立和保存各類業務數據與信息的原始記錄，做好婦幼衛生信息搜集和上報工作。

第三章

工作內容

第十條

婦幼衛生信息管理的工作任務主要是：

（一）開展轄區內婦幼衛生信息的搜集、整理、上報、分析和反饋以及質量控制等信息管理工作。

（二）參與開展婦幼衛生專項調查活動，提供流行病學、衛生統計學和信息技術等專業技術服務，掌握本地區婦女、兒童健康狀況及其主要影響因素等信息。

（三）開展轄區內婦幼衛生信息管理工作的監督指導，承擔各級各類從事婦幼衛生信息工作人員的業務技術培訓與考核。

（四）負責信息歸口管理，保證信息資源統一規劃和共享。按照分級負責的原則嚴格管理婦幼衛生信息資料，保證信息安全，依法開展信息咨詢服務。

（五）執行國家有關婦幼衛生信息管理工作規范和信息系統標準，貫徹落實婦幼衛生信息管理制度。

（六）開展與轄區內各類其他醫療衛生機構、人口和計劃生育管理機構、公安戶籍機構和民政部門的信息交流與協作。

（七）開展轄區內婦幼衛生信息化建設。省級婦幼保健機構負責全省婦幼衛生信息網絡系統的總體規劃、設計、開發和運行管理；市級和區縣級婦幼保健機構應嚴格按照省級婦幼保健機構要求使用統一的信息網絡系統開展信息管理工作，對于省級婦幼保健機構尚未作統一部署要求的婦幼衛生類信息系統，市級和區縣級婦幼保健機構在開發、引進之前須報省級婦幼保健機構審批備案。

（八）省、市級婦幼保健機構負責組織開展婦幼衛生信息管理與信息技術領域應用性科學研究項目并組織推廣適宜技術；開展婦幼衛生信息領域的國際、國內交流與合作。

第四章

資源配置

第十一條

人員配置要求：

（一）各級婦幼保健機構應配備熟悉國家醫療衛生保健相關法律法規和業務知識，熟練掌握信息管理與信息技術知識和技能的專業技術人員，承擔保健與臨床各項信息管理與信息化建設工作。根據需要配備適當數量的計算機專業技術人員。

（二）省、市級婦幼保健機構須配備專職信息管理人員。信息管理人員的配置數量應與婦幼保健機構的級別、轄區規模和業務開展情況相適應。

（三）信息管理人員應具備信息管理和信息技術相關方面的專業技術培訓結業證明或相應技術系列的專業技術職稱，其中從事統計工作的人員還須具有國家法定執業資格。

（四）信息管理人員需依照國家規定接受有關繼續教育培訓，婦幼保健機構應對其參加相關培訓和學術活動等給予支持。

第十二條

設施配置要求：

（一）各級婦幼保健機構應按照分級負責原則配備本級信息管理工作所必需的相關設備設施、辦公場地和計算機房，確保各項信息管理工作的正常運行；積極開展信息化建設，開發、引進和使用婦幼保健信息系統、醫院信息系統、網絡直報系統等有關管理信息系統，提高工作效率和質量。

（二）省、市級婦幼保健機構應配備獨立的計算機房，機房面積和相關安全防護要求參照國家計算機信息系統有關安全法規標準。

（三）省、市級婦幼保健機構應根據各項信息系統運行需要，裝備必要的應用服務器、數據庫服務器、數據備份設備、網絡設備和網絡安全設備以及網絡通訊線路等；用于婦幼衛生信息管理的設備和用于醫院信息管理的設備應分別獨立裝備并實行內外網物理隔離，保證網絡安全；機房和電源等相關基礎設施可以共享。

（四）縣、區級婦幼保健機構應裝備適當數量的、專門用于信息管理工作的計算機設備和網絡通訊線路等。

第十三條

經費配置要求：

（一）信息工作經費主要指設備設施購置費、信息系統開發購置費、信息網絡系統運維經費，以及調研、培訓、督導、會議等業務工作經費。

（二）各級婦幼保健機構的信息工作經費應按照分級管理、分級負擔原則，納入到各級婦幼保健機構年度常規工作經費預算計劃，實行總體規劃、分步實施、穩定投入。其中屬于婦幼衛生信息管理工作范疇的，應報衛生行政部門在年度群體保健工作經費預算計劃中予以審批、安排。

第五章

管理制度

第十四條 各級婦幼保健機構開展信息工作，必須嚴格遵守國家有關法律、法規、政策、技術規范和信息標準，制定并落實本機構的各項規章制度和具體工作規范，并根據信息工作開展情況不斷健全和完善。加強對信息管理人員的教育和監管，實施全面質量管理，預防差錯和事故，確保信息安全。

第十五條 各級婦幼保健機構應根據實際需要建立健全以下主要規章制度。

（一）婦幼衛生信息管理制度：婦幼衛生信息管理工作制度、婦幼衛生監測信息工作制度、婦幼衛生統計年報工作制度、婦幼衛生專項調查信息工作制度、婦幼衛生信息管理業務指導與培訓制度、婦幼衛生信息資料管理與信息服務制度、婦幼衛生信息化建設管理制度等。

（二）醫院信息管理制度：參照衛生部和有關部門制定的有關規范化管理規定。

（三）其他管理制度：信息管理中心（科）工作制度、信息管理工作考核評估制度、計算機房管理制度、計算機信息網絡系統使用管理制度、計算機信息網絡系統運維服務管理制度、網絡安全監督管理制度、計算機設備檔案管理制度、數字證書和電子印章使用管理制度等。

第六章

考核評估

第十六條

由省、市級婦幼保健機構依據本規范的有關要求結合本省、市各項信息管理制度，負責制定統一的信息工作質量考核評估制度和考核評估辦法，并定期組織開展考核評估工作。

第十七條

考核評估內容應圍繞婦幼保健機構信息工作的主要任務，從組織管理、資源配置、制度建設和實際工作開展情況等方面進行綜合評價。

第十八條

省、市級婦幼保健機構應將信息工作質量考核評估結果納入本轄區婦幼保健機構年度目標考核指標體系。

第七章

附 則

第十九條

本規范由中國疾病預防控制中心婦幼保健中心負責解釋。第二十條

本規范自發布之日起施行。

第二篇：全國婦幼保健機構健康教育工作管理規范(試行)2007年[定稿]

附件1：

全國婦幼保健機構健康教育工作管理規范

（試行）

第一章總 則

第一條 健康教育是以傳播、教育、干預為手段，以幫助個體和群體改變不健康行為和建立健康行為為目標，以促進健康為目的所進行的活動及其過程。

第二條 健康教育是婦幼保健工作的重要內容之一，是促進婦女兒童健康水平提高的重要手段。

第三條 本規范依據《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》、《中國兒童發展綱要（2001-2010）》、《中國婦女發展綱要（2001-2010）》和《全國健康教育與健康促進工作規劃綱要》而制定，其目的是促進婦幼健康教育活動經常化，運作流程科學化、規范化，管理標準化。

第四條 本規范適用于各級各類婦幼保健專業機構內部及其轄區內組織開展的健康教育活動的規范與管理。

第五條 各地可結合實際情況制定本地區實施細則。

第二章功能與職責

第六條 中國疾控中心婦幼保健中心協助衛生部或受衛生部委托負責制定全國婦幼保健機構健康教育工作管理規范、全國婦幼保健機構健康教育工作規劃；對全國婦幼保健機構健康教育工作進行督導、評估；負責對婦幼重點工作健康教育宣傳品的研制和推廣；對全國婦幼健康教育人員的業務培訓。

第七條 地方各級婦幼保健機構應協助衛生行政部門或受衛生行政部門委托負責行政區域內的婦幼健康教育工作規劃的制定、組織、實施、監督指導和評估等管理工作，同時負責機構內婦幼健康教育工作，促進機構內外婦幼健康教育活動的開展。

第八條 省市級婦幼保健機構職責：

（一）轄區健康教育工作

1．協助衛生行政部門建立健全行政區域內的以婦幼保健網絡為依托的婦幼健康教育工作網。

2．協助衛生行政部門制定行政區域內婦幼健康教育管理辦法，確立婦幼保健重點工作的健康教育目標。

3．負責組織行政區域內婦幼保健機構開展多種形式的健康教育活動，并對行政區域內婦幼健康教育工作進行業務指導與管理。

4．負責組織行政區域內婦幼健康教育工作人員的培訓與考核。

5．負責編寫婦幼健康教育材料，為基層提供婦幼健康教育核心信息。

6．負責搜集、儲備、制作和發布與突發公共衛生事件相關的婦幼健康教育知識信息。

7．與本行政區域內相關部門協作與交流，積極參與本地區內其它健康教育活動。

8．開展婦幼健康教育相關科研。

（二）本機構內婦幼健康教育工作

1．負責制定本機構內的婦幼健康教育相關制度、工作計劃。

2．策劃并組織機構內開展多種形式的健康教育活動。

3．負責機構內健康教育處方的編寫，健康教育宣傳櫥窗、展版、手冊等材料的制作。

4．負責組織機構內婦幼保健專業人員健康教育相關知識、技能的培訓。

5．負責機構內健康教育工作，包括新婚學校、孕婦學校、父母學校及普及婦女兒童常見病、多發病防治知識等活動的組織及管理。

第九條 區縣級婦幼保健機構職責：

（一）轄區健康教育工作

1．協助衛生行政部門建立健全行政區域內的以婦幼保健網絡為依托的婦幼健康教育工作網絡。

2．受衛生行政部門委托負責制定本區縣婦幼健康教育工作計劃并組織實施，定期對轄區內婦幼健康教育工作進行監督指導和檢查評估。

3．負責組織落實上級婦幼保健機構布置的各項婦幼健康教育任務，策劃、組織全區（縣）范圍的婦幼健康教育活動，接受上級婦幼保健機構的業務指導。

4．負責編寫、制作婦幼健康教育傳播資料，為基層提供健康教育材料的核心信息。

5．負責組織行政區域內婦幼健康教育工作人員的培訓。

6．與本行政區域內相關部門協作與交流，積極參與本地區內其它健康教育活動。

（二）本機構內健康教育工作

1．策劃并組織機構內開展多種形式的健康教育活動。

2．負責機構內健康教育處方的編寫，健康教育宣傳櫥窗、展版、手冊等材料的制作。

3．負責組織機構內婦幼保健人員健康教育相關知識、技能的培訓。

4．負責機構內健康教育工作，包括新婚學校、孕婦學校、父母學校及普及婦女兒童常見病、多發病防治知識等活動的組織及管理。

第三章內容與形式

第十條 各級婦幼保健機構應結合本行政區域特點，圍繞婦幼健康教育工作重點，注重健康教育內容的科學性、針對性、普及性，開展內容豐富形式多樣的健康教育活動。

第十一條 婦幼健康教育的基本內容包括：兒童各年齡營養、體格生長與發育、心理與智力發展、常見疾病防治、康復、五官保健等；婦女青春期、圍婚期、圍產期、圍絕經期、老年期營養、孕育、心理健康、常見疾病預防、體格鍛煉等內容。

第十二條 健康教育形式包括：

（一）各類健康教育課堂：如新婚夫婦課堂、孕婦及準爸爸課堂、年輕父母課堂、社區健康大課堂等；

（二）各種形式的大眾傳播媒介的應用：如報刊、廣播、電視、手機短信、互聯網、墻報宣傳等；

（三）咨詢：如門診咨詢、街頭咨詢、設立健康咨詢熱線、互聯網網上咨詢等；

（四）各種健康主題活動，如文藝演出、知識競賽、運動會、征文活動等。

第四章網絡建設

第十三條 婦幼健康教育工作依托婦幼保健機構實行分級管理。各級婦幼保健機構均應設婦幼健康教育科，行使其婦幼健康教育工作職責。

第十四條 各級婦幼保健機構應建立轄區和本機構內婦幼健康教育工作網絡，轄區健康教育網絡應涵蓋婦幼保健各項業務管理范圍；機構內健康教育工作網絡應包括健康教育科、保健部、醫務科、護理部及其他相關業務科室。

第十五條 婦幼保健機構健康教育科人員配置，省市級應至少有兩名，區縣級應至少有一名專職人員負責健康教育工作；專職人員應具有社會動員、倡導、傳播與教育、計劃設計、實施、監督與評價等基本技能；每年至少接受一次健康教育相關知識、技能培訓。

第十六條 各級婦幼保健機構應充分利用門診大廳、走廊、診室等各種空間宣傳婦幼保健相關知識，并設置相對固定的健康教育活動場所，場所面積適中，環境整潔，懸掛婦幼健康教育宣傳板并定期更換，配有宣傳櫥、展示柜、教具模型及宣傳資料，并配備相關設備。

第十七條 婦幼保健機構應配備資料柜、電視機、錄像機(或VCD、DVD等)、投影設備、照相機、攝像機、音響設備、黑板、多媒體、計算機等健康教育工作設備。

第十八條 按照《全國健康教育與健康促進規劃綱要（2005-2010）》要求，健康教育經費不少于當地年衛生事業經費的5%，婦幼保健機構應當積極向當地衛生行政部門爭取婦幼健康教育工作經費。

第五章實施與管理

第十九條 各級婦幼保健機構要加強對行政區域內婦幼健康教育工作的業務指導和管理。定期召開健康教育工作例會，部署工作，接受信息反饋，積極開展對下級人員的培訓工作。

第二十條 各級婦幼保健機構要建立健全婦幼健康教育工作制度，逐步規范婦幼健康教育材料、設備、檔案管理和信息收集系統，并根據工作開展情況不斷細化、完善。

第二十一條 省級婦幼保健機構應協助同級衛生行政部門制定本地區的考核評估辦法，定期對基層婦幼健康教育工作進行考核評估。

第二十二條 考核內容應圍繞婦幼健康教育的組織管理與重點工作進行，考核工作可與轄區婦幼保健機構考核一并進行。

第二十三條 省（市）級婦幼保健機構應將健康教育工作的考核評估結果納為評

定本轄區婦幼保健機構考核工作先進集體和先進個人的評價指標。

第二十四條 婦幼保健機構應加強自身對外宣傳，樹立良好形象，并與行政區域內的衛生、婦聯、工會、教育、新聞媒體等相關部門要建立良好的部門協作關系，積極動員全社會參與，共同完成婦幼健康教育工作。

第三篇：全國婦幼保健機構監測調查表

全國婦幼保健機構監測調查表

________________________ 調查單位名稱

________________________ 調查時間 ________________________ 單位蓋章 中國疾病預防控制中心婦幼保健中心

目 錄 首頁 填報單位及填報負責人信息調查表…………………3 表1 婦幼保健機構基本情況調查表 ………………………4 表2 婦幼保健機構人力資源情況調查表 …………………6 表3 婦幼保健機構設備情況調查表 ………………………8 表4 婦幼保健機構運營情況調查表………………………10 表5 婦幼保健機構服務提供情況調查表…………………12 表6 婦幼保健機構群體保健工作開展情況調查表………14 表7 婦幼保健機構科研管理情況調查表…………………19 2

首頁

填報單位及填報負責人信息調查表 調查_________ 一.組織機構代碼

二.機構名稱____________________ 三 機構所在省/市（地）/縣（區）_______________ 四.本機構詳細通訊地址____________________ 五.郵編__________ 六.行政辦公室電話_____—_______ 七.填報負責人姓名__________ 八.填報負責人聯系電話_____—_______ 九.填報日期__________ 十.網絡報告負責人姓名__________ 十一.網絡報告負責人聯系電話_____—_______ 十二．網絡報告負責人E-mail__________ 3

表1 婦幼保健機構基本情況調查表 1．基本情況 1.1是否獨立法人

1是 2否 1.2 機構隸屬關系 1 同級衛生行政部門（獨立法人機構）2 同級CDC 3 同級計生部門 4 綜合性醫院 5 高校 6 其它(請注明)1.3 是否有2個及以上的機構名稱(同級編制委員會批復的，除婦幼保健機構以外的其它醫療機構名稱)0否 1是 1.4 除婦幼保健機構以外其它名稱為 名稱1________________ 名稱2________________ 名稱3________________ 1.5 機構性質 1 全額撥款事業單位 2 全／差額撥款事業單位 3 差額撥款事業單位 4 其它（請注明________________）1.6 機構級別 1 省級 2 市（地）級 3縣（區）級 1.7 機構等級評審級別_____級 1 三級 2 二級 3 一級 4 未評 1.8 機構評審級別_____等 1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未評 1.9 機構成立時間__________ 1.10國家核定編制______人 2.床位（張）2.1編制床位數______張 2.2實有床位數______張 3．房屋建筑面積（平方米）（保留1位小數點）3.1 購建房屋面積________平方米

3.1.1

其中:業務用房面積________平方米 3.2 租用業務用房面積________平方米 4．醫療設備（臺）4.1萬元以上設備臺數_______臺

4.1.1

其中：1~萬元設備臺數_______臺 4.1.2 10~萬元設備臺數_______臺 4.1.3 50~萬元設備臺數______臺 4

5．資產與負債(萬元)（保留2位小數點）5.1 總資產_______萬元 5.1.1 其中：固定資產_______萬元 5.1.1.1 其中：固定資產中專業設備資產額_______萬元 5.1.1.2 其中：固定資產中計算機硬件設備固定資產額 萬元 5.2 負債合計_______萬元 5.2.1 其中：長期負債_______萬元 5

表2 婦幼保健機構人力資源情況調查表 1．各類人員總數 1.1 在崗職工總數____________人 其中：在編人數__________人 1.1.1 衛生技術人員_________人 1.1.1.1 其中：執業醫師及助理醫師__________人 1.1.1.2 注冊護士_________人 1.1.1.3 藥劑師（士）_________人 1.1.1.4 檢驗及影像師（士）_________人 1.1.1.5 其它衛生技術人員______人 1.1.2 其它技術人員______人 1.1.2.1 其中：計算機專業技術人員______人 1.1.3 行政管理、工勤等人員__________人 1.2 離退休人員________人

2．衛生技術人員和領導成員聘任專業技術職務 聘任專業技術職衛生技術人員（人）機構領導成員（人）務 高級 副高級 中級 助理/師級 員/士 其它 合計 3．衛生技術人員和領導成員學位/學歷 學位/學歷 衛生技術人員（人）機構領導成員（人）博士 碩士 學士/本科 大專及以下 合計 4．院（所）長或中心主任（正職）4.1 學歷__________（1）博士（2）碩士（3）學士/本科（4）大專及以下

4.2 技術職稱__________（1）正高級（2）副高級（3）中級（4）助理/師級（5）員級（6）其它，含待聘 4.3 專業______（可多選）（1）婦幼衛生（2）臨床醫學（3）預防醫學（4）衛生管理（5）其它 6

5．保健、臨床科室工作人員情況（按機構管理辦法劃分保健與臨床科室）

5.1 保健科室人員______ 5.1.1 其中：專/兼職從事群體保健工作人員______ 5.2 臨床科室人員______ 5.2.1 其中：兼職從事保健工作人員______ 6．專業技術人員繼續醫學教育情況 6.1 繼續醫學教育費用總額________元 6.2 臨床科室人員外出學習進修人次數_________人次 6.3 保健科室人員外出學習進修人次數_________人次 6.4 繼續醫學教育達標率_________% 7

表3 婦幼保健機構常見設備調查表 數數設備名稱 設備名稱 量 量 智力測查工具

血球分析儀（全自動、半自動）

感覺統合訓練器材

尿分析儀

語音訓練儀 原子吸收光譜儀

電腦驗光儀

電解質分析儀

普通光學驗光設備 經皮測膽儀 視力篩查儀（小兒屈光篩查儀）

膽紅素測定儀

弱視治療儀

生化分析儀（全自動、半自動）

視覺刺激儀

其中：全自動生化分析儀 同視機 全自動化學發光免疫分析儀 裂隙燈 時間分辨熒光免疫分析儀 腦干電位測聽儀 染色體分析系牙科綜合治療儀

液基細胞檢測設備

腦電圖機

熒光PCR定量檢測儀 腦循環治療儀 B超 腦電生物反饋治療儀 其中：便攜式B超 乳腺紅外線透照儀 多維彩色立體超聲儀 骨密度儀 X光機 婦科治療儀 其中：500mA以上X光機 乳管內窺鏡 牙科X光機 乳腺治療儀 鉬鈀X光機 新生兒暖箱 電視機 新生兒復蘇囊 VCD/DVD 新生兒喉鏡 數碼照相機 新生兒氧罩 數碼攝像機 新生兒搶救臺 多媒體投影儀 藍光箱 錄音筆 呼吸機

電腦（臺式計算機、筆記本電腦）

麻醉機 打印機 嬰兒呼吸機 服務器 8

統

中耳分析儀

顯微鏡

耳聲發射儀

切片機

多普勒胎心診斷儀

網絡設備（交換機、路由器）

胎兒監護儀

網絡安全設備（硬件防火墻、VPN）新生兒心電監護儀

數據存儲設備（磁盤陣列、磁帶機）陰道鏡

計算機房用UPS電源 宮腔鏡 計算機操作系統（服務器版）腹腔鏡 計算機病毒監控系統（網絡版）羊膜鏡 數據庫系統 酶標儀 醫院信息系統（HIS）婦幼保健信息系統 恒溫培養箱 CO培養箱 機動車輛 2羊水培養箱 其中：救護車 9 表4 婦幼保健機構運營情況調查表 1．門、急診及院外醫療服務情況 設 置 年診療人次數 婦女保健門診 婦產科門診 兒童保健門診 兒科門診 其它門診 急診 門、急診合計 院外提供的醫療保健服務 2.住院醫療服務情況 有無住院服務：0 無 1 有（如選無，則跳至機構經費收支情況）產婦人數_______ 分娩數_______ 活產數_________ 剖宮活產數

_________ 實實際開實際占出院者出醫院感住院危入出院科室 有 放 用 占 院 手術 染率病人搶診斷符設置 床總床日總床日用總床人人次（%）救成功合率位 數 數 日 次 率（%）（%）婦科 產科 兒科 新生兒 科 其它科 室 合計 注：兒科的NICU、PICU均計入兒科，婦產科的MICU計入婦產科。3.機構經費收入情況（保留2位小數點）收入 金額（萬元）財政補助收入 其中：財政專項補助收入 上級補助收入 醫療收入 其中：門診醫療收入 住院醫療收入 10

藥品收入

其中：門診藥品收入 住院藥品收入 其它收入

總收入合計 保健收入占業務收入百分比（%）

4.機構經費支出情況（保留2位小數點）支出 金額（萬元）醫療支出

藥品支出

財政專項支出

其它支出

總支出合計

人員支出（含醫療和藥品兩部分）其中：保健人員經費支出

其中：群體保健人員經費支出 日常公用經費支出（含醫療和藥品兩部分）其中：群體保健工作支出 5.收支結余________萬元 11 表5 婦幼保健機構服務提供情況調查表 1．目前部分服務項目開展情況

有／服務項目

有／服務項目 無

無 兒童鉛損傷防治 1.1婦女保健

女童保健 兒童神經心理發育測評

青春期保健 其中：新生兒神經行為評定 婚前保健 神經運動功能評定 夫妻學校 兒童氣質測評 孕前保健 智力測評 兒童發展促進 孕產期保健 其中：常規孕產期保健 其中：新生兒撫觸 新生兒游泳 營養咨詢 親子園 心理咨詢 口腔保健 兒童早期干預

其中：感覺統合評定及訓練 高危妊娠篩查 語言訓練 孕婦學校（或家長學校）產后康復 心理行為異常矯正 障礙兒童（高危兒）個體訓更年期保健 練

兒童康復 其中：營養指導

其中：兒童神經康復

心理咨詢

激素測定 高危兒管理

兒童眼保健 骨質疏松診斷與治療 其中：屈光不正的篩查與治療 婦女心理保健 婦女營養咨詢 弱視篩查與治療 兒童口腔保健 乳腺保健 其中：齲齒防治 婦女病普查普治 女職工保健 畸齒矯正 兒童聽力保健 1.2兒童保健 其中：新生兒聽力篩查 新生兒疾病篩查 其中：先天性甲狀腺功能低下 聽力障礙的診斷

驗配助聽器

苯丙酮尿癥（PKU）兒童常見病防治 G6PD缺乏癥（蠶豆病）地中海貧血 1.3產前診斷 其中：神經管缺陷 其它疾病 體表缺陷 兒童生長發育 其中：兒童體格生長監測評估 染色體病 12

1.4生殖保健與計劃生育 兒童喂養指導

其中：優生咨詢 兒童喂養咨詢 兒童營養

遺傳咨詢

避孕咨詢 其中：營養評估與指導

計劃生育手術 兒童肥胖干預

微量元素失衡檢測及干預

1.5輔助生殖技術

2.本新開展的保健服務項目 新項目名稱 年提供服務人次 收費標準（元）

表6 婦幼保健機構轄區群體保健工作開展情況調查表

1.婦幼保健機構轄區相關情況（保留2

位小數點）1.1 人均GDP________元 1.2 城鎮居民可支配收入________元（省市區級機構填寫）1.3 農村居民人均純收入________元（縣級機構填寫）1.4 財政收入總額________萬元 1.5 財政支出總額________萬元 1.5.1 其中：衛生事業費________萬元 轄區 1.5.1.1 其中：婦幼衛生事業費________萬元 轄區 1.6 本轄區總人口數________萬人 1.7 轄區育齡婦女人數________人 1.8 轄區7歲以下兒童數________人 1.9 轄區5歲以下兒童數________人

1.10 轄區3歲以下兒童數________人 1.11 轄區活產數________人 1.12 流動人口（僅指流入人口）數________人

2.婦女群體保健工作

2.1 孕產期保健管理 2.1.1 孕產期保健管理規范（制度、辦法）0無 1有 2.1.2 孕產期保健質量檢查的醫療保健機構數占應檢查的機構比例（%）______ 2.1.3 孕產婦系統管理率_____% 2.1.4 孕產婦保健覆蓋率_____% 2.1.5 住院分娩率____% 2.1.6 髙危孕產婦住院分娩率____% 2.1.7 髙危妊娠管理率____% 2.1.8 孕產婦急救網絡 0無 1有 2.2 孕產婦死亡監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）

2.2.1轄區孕產婦死亡監測級別（市、縣區級機構填寫，填寫最高級別）1 國家監測點 2 省級監測點 3 市級監測點 4無監測 2.2.2 孕產婦死亡人數_____ 2.2.3 孕產婦死亡漏報率_____% 2.2.4 孕產婦死亡評審總例數_____ 2.2.4.1 其中：可避免孕產婦死亡例數_____ 14

2.2.4.2 不可避免孕產婦死亡例數_____ 2.2.5 2.3 圍產兒死亡監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）2.3.1轄區圍產兒死亡監測級別（縣區級機構填寫，填寫最高級別）1省級監測點

2市級監測點

3無監測

2.3.2 圍產兒人數_____ 2.3.3 圍產兒死亡人數_____ 2.3.4 圍產兒死亡漏報率_____%

2.3.5 是否開展圍產兒死亡評審 0否

1是

2.3.6 圍產兒死亡評審總例數_____例 2.3.7 圍產兒死亡評審結果分析報告 0無 1有 2.4 產科質量管理 2.4.1 產科質量檢查方案 0無 1有 2.4.2 產科質量檢查的醫療保健機構數占應檢查機構的比例（％）______ 2.4.3 產科并發癥及剖宮產監測（報表或調查）0無 1有 2.5 出生缺陷監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）2.5.1轄區出生缺陷監測級別（縣區級機構填寫，填寫最高級別）1省級監測點 2市級監測點 3無監測 2.5.2監測范圍 1以醫院為基礎監測 2 以人群為基礎監測 2.5.3出生缺陷監測方案

0無

1有 孕產婦死亡評審結果分析報告

0無

1有 2.5.4出生缺陷報告制度（上報上級業務管理部門或行政部門）0無 1有 2.5.5出生缺陷漏報率_____% 2.5.6 出生缺陷監測質量檢查的醫療保健機構占應檢查機構的比例（%）_____

2.6 婦女病查治管理

2.6.1 轄區婦女病普查率_______% 2.6.2 轄區婦女病患病率_______% 2.7 女職工保健管理 2.7.1 地區女職工健康管理辦法 0無 1有 2.7.2 與企事業單位女工委員聯系例會次數_____

2.8 婚前保健管理

2.8.1 轄區婚前醫學檢查率______% 15

兒童群體保健工作 3.1．散居兒童保健管理

3.1.1 散居兒童工作計劃 0無 1有 3.1.2本工作例會次數（市級、縣區級機構填寫）______ 3.1.3 本質量檢查次數（市級、縣區級機構填寫）______

3.1.4 6個月內嬰兒純母乳喂養率_____% 3.1.5 3歲以下兒童系統管理率_____% 3.1.6 7歲以下兒童保健覆蓋率_____% 3.1.7 5歲以下兒童體重<（中位數-2SD）的發生率_____% 3.1.8 5歲以下兒童中、重度貧血患病率_____% 3.1.9 流動兒童管理制度 0無 1有 3.2 集體兒童保健管理 3.2.1 本工作例會次數（市級、縣區級機構填寫）______ 3.2.2 本實地指導托幼機構數/應指導機構比例（市級、縣區級機構填寫）______% 3.2.3托幼機構工作人員上崗前是否一律要求健康檢查

0否

1是 3.2.4托幼機構工作人員上崗前體檢率_____% 3.2.5 兒童入園前是否一律要求健康檢查

0否

1是 3.2.6兒童入園前體檢率_____% 3.3 兒童生命監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）

3.3.1 轄區5歲以下兒童死亡監測級別（縣區級機構填寫，填寫最高級別）1國家監測點 2省級監測點 3市級監測點 4無監測 3.3.2 5歲以下兒童生命監測工作常規（規范）

0無

1有

3.3.3 活產數_____ 3.3.4 新生兒死亡人數______ 3.3.5 嬰兒死亡人數_____ 3.3.6 5歲以下兒童死亡人數_____ 3.3.7 5歲以下兒童死亡漏報率_____% 3.3.8 5歲以下兒童死亡評審例數_____ 3.3.8.1 其中：可避免兒童死亡例數_____ 3.3.8.2 不可避免兒童死亡例數_____ 3.3.9 死亡評審結果分析報告 0無 1有

3.4 新生兒家庭訪視管理（縣區級機構填寫）3.4.1 轄區新生兒訪視人數_____ 3.4.2 轄區高危新生兒人數_____

3.4.3 轄區高危新生兒管理人數_____ 3.5 新生兒疾病篩查管理 3.5.1 轄區新生兒疾病篩查人數_____ 3.5.1.1 其中：新生兒疾病篩查可疑人數_____ 3.5.1.2 新生兒疾病篩查確診人數_____ 3.5.2 轄區新生兒疾病篩查實驗室質控次數（篩查中心填寫）_____ 4 健康教育管理 4.1 專職健康教育人員數_____ 4.2 本機構全年舉辦群眾性健康教育活動次數（講座、面向大眾的咨詢活動）_____ 4.3 本機構制作宣傳品種數_________種

4.4 本機構本年共發放宣傳品冊數_________冊 4.5 本機構內夫妻學校人次數_____

4.6 本機構內孕婦學校人次數_____ 4.7 本機構內家長學校人次數_____ 4.8 本機構通過公眾媒體（報紙、電臺、電視）進行宣傳的次數_____ 5 對基層業務指導 5.1 對基層衛生技術人員培訓

5.1.1 共為基層舉辦各類婦幼保健培訓班_________期

5.1.2 本年培訓總人次數_________人次

5.1.3 本年接待基層進修人月數_________人/月 5.2 對基層業務指導

5.2.1 轄區應該指導的機構數_____ 5.2.2 實際指導的機構數_____ 5.2.3 本群體保健管理人員下基層的總天數_____

信息管理 6.1 是否設有群體保健信息管理科： 0無 1有 6.1.1 其中：專職信息管理人員數______ 有統計證人數 人 6.2 本用于群體保健信息管理工作的經費______萬元

6.2.1 其中：衛生行政部門撥款______萬元

6.3 是否建有覆蓋本轄區的功能基本完0否 1是 6.4 是否對下級機構實行信息反饋 0善的婦幼保健信息系統并聯網運行 否 1是 6.5 對基層上報數據進行常規質控的地區比例_____%_ 17

表7 婦幼保健機構科研、教學管理情況調查表

1.科研管理情況

1.1 引進新技術、新成果總計________項（需經省或直轄市主管部門批準備案的項目）1.2 專業技術人員在省級及以上刊物上發表論文總計________篇（不重復統計）

1.3 專業技術人員主編和參編專業書籍總計________本（不重復統計）

1.4 本共承擔課題（項目）_________項 1.5 科研費額度_________萬元（保留2位小數點）1.5.1 其中：申請經費_________萬元 1.5.2 本機構出資_________萬元

2.承擔的科研課題（項目）數 級別 獨立承擔的科研項目 單位間協作的科研項目 本獲獎科研項目 國家級 省級 地市級 自選項目 合計

3.本新承擔群

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

體保健的課題/項目名稱________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

4.教學管理情況 4.1 是否接受醫藥院校學生實習0否 1是 4.2 是否教學醫院 0否 1是 4.3 承擔教學任務總課時數________

第四篇：婦幼保健機構管理評審自查報告

婦幼保健機構管理評審(二級)自查報告

**省婦幼保健機構管理評審委員會：

根據《**省醫院管理評審實施細則》要求，我院領導積極部署管理評審工作，召開“創建二級優秀婦幼保健院動員大會”提高認識，統一思想，成立了以院長牽頭的管理評審工作領導小組及辦公室，針對評審標準逐條自查整改，督導落實，使醫院的管理工作上了一個新的臺階。醫院無《**省醫院管理評審否決標準》任意一項情況，基本達到**省二級婦幼保健機構評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標準及醫院管理評審否決標準逐條落實情況向**省婦幼保健機構管理評審委員會報告如下：

一、否決標準執行情況

1、依法執業：我院無違反相關法律、法規及超范圍執業、外包、租賃科室情況，無非執業醫、護、技人員從事診療護理工作，無非法采、供血。

2、醫療安全：我院未發生一、二級醫療事故。

3、重大事故：無違紀事件發生；財務工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。

4、有關控制指標：完成了衛生行政部門規定的宏觀指標；本地區2008年無孕產婦死亡瞞報現象；本地區2008年活產或嬰兒死亡漏報低于20%。

二、自查情況

1、機構管理

1.1、依法執業：我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學習《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業醫師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫療機構管理條理》、《醫療事故處理條理》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，無非衛生技術人員從事診療活動。建立健全各項規章制度和崗位責任制。

1.2、組織機構和管理：我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理執業化進程。院級領導接受社區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。1.3、人力資源管理：

1.3.1保健專業衛生技術人員配備不符合評審要求，專業技術人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人參加相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼2 續教育制度并組織實施。

1.3.6聘用的三級醫師結構合理：臨床保健科室聘任醫師結構,達不到評審要求。

1.3.7護理人員的數量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要： 其中護理人員占衛生技術人員比例小50%。

醫技人員大專以上學歷占40%以上, 1.3.8醫技人員專業職稱不合理,無副主任技師。嚴格實行崗位職務聘用制，對各類人員實行崗位職務聘任制，對技術人員實行職稱評聘分離制。制定了衛技人員配置標準、聘用辦法與程序、實際服務能力評價辦法與程序，并建立個人技術檔案，每兩年評價1次。

1.4科研管理：醫院制定了科研管理制度，每年投入科研經費超過業務收入的1%，有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。1.5、醫療、醫技、藥事、輸血管理：建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。定期召開會議研究和部署質量安全改進工作，建立醫療風險預警機制，增強反映和處理能力。各相關職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

1.6、應急管理：有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。制定突發事件應急預案并組織演練。能承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。能及時、妥善處理醫院內部3

發生的突發事件。

1.7、信息系統：能夠系統、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系統滿足婦幼保健機構管理和醫療保健工作需要，統計符合《**省醫療機構統計規范》。醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。1.8、財務管理：只設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。建立規范的經濟活動決策機制和程序。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。

1.9、建設、設備和后勤保障管理：醫院的發展建設符合區域衛生規劃和醫療保健機構設置規劃。醫院的建筑布局體現了“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服保健務流程需要。按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目，萬元以上舊房維修應有維修計劃及預算資4

料，無危房。對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備均處于完好狀態。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。但1.9.7不能為病人提供膳食服務 2.保健質量管理與持改續進2.1保健質量管理：

2.1.1保健綜合業務：制定的婦幼衛生規劃。制定保健工作計劃，并組織實施。每年向同級衛生行政部門和上級指導單位提供當地婦幼保健工作情況分析報告（包括各項指標完成情況、存在的問題及干預措施)。每年開展婦幼衛生流行病學調查≥1項，為制定婦幼群體防治規劃和干預措施提供依據；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛生業務與技術培訓中心，每年定期對基層開展適宜專業技術培訓≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進修培訓。在同級衛生行政部門的領導下，加強母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規范性孕產婦死亡評審和圍產兒死亡評審活動，對疑難典型病例進行討論。圍產保健、孕產婦系統保健和兒童系統保健管理網絡健全，有專人負責，任務明確；使用統一的孕產婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規范；孕產婦系統管理率90%以上。兒童保健系統管理率在80%以上。2.1.2基層指導：有計劃、有重點地開展基層指導，基層指導覆蓋轄5 區所有鄉鎮及1/10以上的村，被指導單位的滿意率≥80%。指導基層單位開展孕產婦系統管理、兒童保健系統管理、兒童疾病綜合管理，2008指導單位占應指導單位的比例≥80%。

2.2婦女保健質量管理與持續改進：按比例設置婦女保健專業人員，從事婦女保健的專業人員占保健專業人員數的30%以上。中級以上技術職稱占30％以上。業務用房符合標準，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查、產后康復、計劃生育咨詢指導，并有工作制度和工作常規，有專(兼)職人員，年終有總結。開展婚前保健技術服務，婚檢專業人員符合要求，婚檢醫生經過培訓，持證上崗。圍產期保健，開展孕前咨詢與健康指導，開展孕產期保健，建冊率達90%以上，對每位孕婦進行HIV抗體檢測，開展孕期營養咨詢、指導。建立高危孕婦門診，有專人負責，對每位孕產婦進行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進行管理，定期進行預約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進行統計分析。對高齡孕婦、不良孕產史者開展產前篩查與咨詢指導，對篩查陽性孕婦應及時轉診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進行定期隨訪，每年對資料進行流行病學統計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機等設施設備齊全。2.3兒童保健質量管理與持續改進：兒保專業人員占保健專業人員的35%以上，中級以上技術職稱占30％以上。有獨立的業務用房，業務用房總面積≥60㎡。設有兒童保健系統管理（含健康檢查及生長發育評價）、托幼機構衛生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經檢查未開展）、營養監測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發展、預防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區達80%以上，農村達60%以上，有兒童保健管理資料，兒童4、2、1體檢率≥90%，有兒童生長發育評價軟件。按照《**省托幼機構衛生保健管理辦法》對幼兒園進行衛生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進行預約及追蹤隨訪。營養缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進行統計分析。兒童系列保健各項設備齊全。

2.4婦幼衛生信息管理：婦幼衛生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業務用房，業務用房面積≥15㎡。信息管理網絡健全，信息資料檔案規范，并實行計算機化。能及時收集、整理和分析婦幼衛生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛生“三網監測”工作。對基層婦幼保健機構的信息工作進行指導，每年進行1次質量控制，抽查25%鄉(鎮)中10%以上的村。有開展信息管理的計算機，并聯網。2.5、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7

康教育人員。有相對獨立的業務用房，業務用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設孕婦學校，對每位產婦宣傳母乳喂養知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節假日上街義診、宣傳醫療衛生知識。電視機、影碟機、照相機、攝像機、投影儀等開展健康教育設備較為齊全。3.醫療質量管理與持續改進

3.1、建立健全院、科二級質量管理組織：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。醫療質量管理實行責任追究制。3.2、實施全程醫療質量管理與持續改進：制定全面、系統的醫療質量管理和持續改進計劃。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員經考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

3.3、醫療技術管理:醫療技術管理符合國家有關規定。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。但醫療技術力量還不足，需要加強建設。對新開展的醫療技術的8 安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。無未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。3.4、主要專業部門質量管理與持續改進：

3.4.1非手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當。手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當。實行手術分級管理制度，圍手術期管理措施到位，麻醉工作程序規范。無合并癥的擇期手術患者術前住院日不大于3天。根據診療常規，合理評價住院患者的診斷、治療質量和醫療安全相關內容。3.4.2門診根據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。3.4.3急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務能及時、安全、有效，但因醫院業務用房布局門前急診通道建設不太完善，有待改進。急危重患者搶救成功率較高。急救設備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。3.4.4新生兒重癥監護病房設置符合效益原則，人力資源配置專業化，嚴格執行患者入、出標準。設備、設施以及相關醫技科室的服務都能較好的保證臨床工作的需要。3.4.5感染病科建設符合規定，有專門部門和人員負責感染病疫情報告工作，并按規定報告。9

3.4.6臨床檢驗實驗室設置集中，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一制控，保證質量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關規定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務。檢驗報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。3.4.7病理質量管理與持續改進：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執行標本核對制度。病理報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。3.4.8醫學影象專業設置及設備是、設施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務。醫學影象資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。環境保護與個人防護達到標準。3.4.9藥學科貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。藥品供應滿足臨床需要，部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時人性化的服務。按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、儲存與使用，有嚴格的使用規范于程序，有安全保證措施。3.4.10有獨立的輸血科，落實《輸血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。無非法擅自采血事件發生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應癥，科學、合理用血。3.4.11醫院感染科布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求，落實院感染的檢測、報告制度。認真落實《醫院感染管理規10

范》、《消毒技術規范》，加強對醫院感染控制重點部門的管理。全院醫務人員均嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。醫院有醫療廢物管理的規章制度，醫療廢物按國家規定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設施及專人負責，污水排放符合國家標準。按規定可重復使用的醫療器械嚴格的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫療用品使用、存放符合國家標準。合理使用抗菌藥物，未開展耐藥菌株檢測。醫院有職業暴露感染后的緊急預案、措施及登記制度。有職業暴露防護的專項經費。

3.4.12病案管理貫徹落實《醫療事故處理條理》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度。建立病案管理制度。為醫療、教學、科研提供相關服務。按規定為患者或其他代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。3.5、護理質量管理與持續改進：根據我院功能任務，有健全的護理管理組織體系，責任明確。護理管理部門結合醫院實際情況制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。設有以護理副院長領導下的護理部主任為組長的護理質量管理委員會，科室有以科護士長為組長的一級護理質量控制小組, 并有計劃、有目標的實施護理質量管理及質量控制工作，有明確的工作任務，并按職責要求完成質量控制。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質11 量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調配預案，但由于條件床位與護士之比還達不到評審要求。有“三基三嚴”培訓計劃，院內年培訓率達100%，院外培訓率≥15%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件。護士按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文書書寫，每月有一次質量評審。制定落實了基礎護理質量評審標準，基礎護理合格率達≥90%。臨床護理工作體現了人性化服務，體現患者知情同意權與隱私權。基礎護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質量管理制度，能夠應對護理差錯評審的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、重癥監護病房、手術室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的康復和健康指導。保證各種醫技檢查的護理措施到位。能按常規落實危重患者護理，措施具體，記錄規范完整。產房、供應室、手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求，根據醫院需要制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規；制定應急預案，科室每年組織1次演練；每月征求臨床手術科室的意見，并有相應的記錄。但由于條件有限3.5.7.1手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求：其中手術間、器械間、藥品間，由于業務用房有限，沒有嚴格區分。

3.5.8產房管理：手術間、器械間、藥品間，由于業務用房有限，沒有嚴格區分。

4、醫療安全 4.1、醫療服務安全：醫院開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。針對所發生的醫療事故、醫療事故爭議進行分析，發現存在的醫療安全隱患，提出相應的整改措施。制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。有防范非醫療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫務人員職業安全的措施。

4.2、建筑、設備、設施安全。設備、設施安全運轉，無漏電、漏氣、漏水等。消防設備齊全，通道通暢，標志醒目，專人管理，并設有消防預警系統。有自備發電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫院綠化總體布局合理，維護良好，綠化面積占總用地面積的小于10%。4.3、危險物品及要害部門安全。建立了醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預案。加強重要部門的安全管理。

5、醫療保健服務

5.1、維護患者的合法權益。能提供多層次的醫療保健護理服務，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，按照法律、法規、規章等有關規定進行手術、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，很好的保護了患者的隱私。按照《**省醫療服務信息公示制度（試行）》、《省衛生廳關于做好醫療服13 務信息公示工作的通知》要求，及時上報醫療服務信息。定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并能及時得以改進。

5.2、規范服務行為和醫德醫風。能做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。有醫德醫風建設的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質、失效藥品，無未經批準擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。醫院制定廉潔行醫的規定和制度，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負責制。患者和社會對醫療保健服務滿意度 ≥90%。

5.3、服務環境和服務流程。門診設有就診咨詢、導醫臺以及其他便民措施。服務環境和設施清潔、舒適，醫院標識清楚、醒目。醫院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫師按規定及時到位。5.4、嚴格價格管理，杜絕了不合理收費：無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。無帳外帳和“小金庫”等現象。嚴格執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制。患者費用結算便捷。

6、工作績效 6.1社會效益：在服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困山區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，并積極參加政府組織的社會公益性活動。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。孕產婦死亡率、新生兒破傷風發生率逐年降低，并控制在規定范圍以內;孕產婦保健覆蓋率、孕產婦系統管理率、住院分娩率、高危孕產婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。鄉鎮衛生院產科建設全部合格，剖宮產率高于40％以內。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發生率、5歲以下兒童中重度營養不良患病率、出生缺陷發生率逐年降低，并控制在規范要求以內;兒童系統管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構衛生保健管理率、母乳喂養率逐年提高。

6.2工作效率：2008年門診人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；婦女保健、兒童保健年門診人次分別比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。藥品收入占總收入比例≤35%；醫療服務收入占業務收入百分比上升；保健服務收入上升；百元業務收入的業務支出同比下降，每職工平均業務收入較上增長；資產負債率≤35 %，固定資產增長率不超過業務收入增長率，百元固定資產業務收入≥1；有專職核算員，進行醫院科室成本、項目成本核算，對醫院各項成本支出有預算；嚴格執行《衛生部印發〈關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定〉的通知》，醫務人員的收入未與科室經濟效益掛鉤。

第五篇：通山縣婦幼保健工作信息范文

通山縣婦幼保健工作信息

通山縣婦幼保健院健康教育科第四期2010年6月16日

通山縣婦幼保健院深入開展創入開展創先爭優活動

為貫徹落實省衛生廳《關于在全省衛生系統基層黨組織和黨員中開展創先爭優活動的指導意見》、縣衛生局《關于在全市衛生系統基層黨組織和黨員中深入開展創先爭優活動的指導意見》和縣衛生局通山衛黨發2010年10號《關于在全縣衛生系統黨的基層組織和黨員中深入開展創先爭優活動，公布如下：

一、指導思想

開創創先爭優活動要認真貫徹落實黨的十七大和十七屆三中、四中全會精神，以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，推動衛生事業科學發民為主題，以爭創“五個好”黨組織、爭當“五個爭先”黨員為目標，以黨組織“五個基本”和“七個體系”建設、黨員示范崗位創建為載體，把加強醫德風建設、提高衛生醫療服務質量、構建和諧醫患關系貫穿活動始終，著力建黨組織、配強領導班子、健全制度體系、落實保障措施，充分發揮黨組織政治核心作用和黨員先鋒模范作用，為推動我院工作科學發展提供堅強的組織保證。

二、“五個好”黨組織

1.領導班子好。領導班子認真貫徹落實黨的路線方針政策，自覺踐行科學發展觀，開拓創新，團結協作，求真務實，勤政廉潔，具有較強科學決策能力、科學管理能力、解決復雜矛盾和突出問題能力、集中群眾智慧開創工作新局面的能力。

2.黨員隊伍好。領導班子認真貫徹落實的路線方針政策，自覺踐行科學發展觀，開拓創新，團結協作，求真務實，勤政廉潔，具有較強科學決策能力、科學管理能力、解決復雜矛盾和突出問題能力、集中群眾智慧開創工作新局面的能力。

3.工作機制好。公共衛生服務體系、基本醫療服務體系、基本醫療保障體系、國家基本藥物制度等制度體系不斷健全優化。黨組織的組織制度、領導制度和工作制度健全，各項規章制度完善，管理措施到位，工作運行順暢有序。

4.工作業績好。衛生醫療服務條件明顯改善，質量不斷提高，服務能力與人民群眾需求相適應，醫患關系和諧。各項工作成績顯著，圍繞中心、服務大局成效突出，黨建工作與業務工作統籌兼顧，協調發展。

要匯保開展創先爭優活動的情況，實事求是是總結經驗成效，分析存在的問題和不足，提出改進的辦法和措施，要注意吸收各方面群眾代表參加。

（四）評議表彰。堅決擴大群眾參與面，結合總結術職，黨組織對黨員開展創先爭優活動情況，組織黨員、患者代表進行評議，并相應組織開展評選表彰工作。

六、組織領導

(一)落實領導責任。在縣委、縣衛生局創先爭優活動領導小組的領導和指導下，我院成立創先爭優活動領導小組，負責對整個活動的指導、組織、協調工作，領導小組成員如下： 組長：程桂芳

副組長：張欽放

成員：王武全陳前方王春蘭余美瓊方楊中

要開展創先爭優活動擺上重要議事日程，切實加強組織領導，明確第一責任人和具體責任人，落實責任，形成層層抓落實的工作格局。

（二）加強宣傳引導。充分發揮各種媒體、信息簡報的作用，采取生動活潑的方式，大力宣傳開展創優爭先活動的好經驗好做法，以及優秀共產黨的典弄事跡。注意樹立身邊的典型，努力形成學習先進、崇尚先進、爭當先進的良好氛圍，激勵廣大黨員積極向上奮發有為。

（三）強化督促檢查。創先爭優領導小組有及時掌握活動各階段的進展情況和實際效果，堅決杜絕走過場、出偏差。每年年底要對創先爭優活動進行總結，有序組織互評，并將評議情況在適當范圍進行通報。對思想不重視、工作不得力的，要進行通報批評并限期整改，領導小組成員要對開展創先爭優活動進行具體和督促檢查。

婦幼信息 第333