第一篇：眼科醫院管理規范(試行)（精選）

附件6

眼科醫院管理規范（試行）

為規范眼科醫院管理，提高眼科診療水平，保障眼科醫療服務質量與安全，根據《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫院感染管理辦法》《醫療質量管理辦法》等法律法規，制定本規范。本規范適用于床位在20張至79張的眼科醫院。

一、機構管理

（一）眼科醫院應當制定并落實管理規章制度，執行國家制定或認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實各項管理制度，保障醫療質量和患者安全。

（二）眼科醫院應當設置獨立部門負責質量安全管理與控制工作，認真履行對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況以及服務質量、安全管理進行指導檢查、質量控制和內部監督的職責；對日常運行管理與業務開展過程中的風險因素進行監測、分析并實施有效干預管理的職責；落實醫院感染防控、醫療廢物規范處置的職責；對工作人員職業安全防護和健康管理提供指導的職責；對眼科醫療專業文書、檔案和數據信息等資料的書寫、保存、使用等管理進行指導和檢查的職責等。

（三）眼科醫院質量安全管理人員至少有1名具有中級及以

上專業技術職務任職資格，并具備相關專業知識和工作經驗。

（四）按照相關規定做好內部質量、安全、服務、技術、財務、治安、消防和后勤保障等方面的管理。

二、質量管理

眼科醫院應當按照以下要求開展質量管理工作：

（一）衛生專業技術人員配置符合《眼科醫院基本標準（試行）》的規定。

（二）按照國家制定或認可的診療技術規范和操作規程等有關要求，建立并不斷完善醫療質量管理體系，制定嚴格的診療規章制度，建立合理規范的臨床診療流程，對醫療質量安全核心制度的落實和臨床診療流程進行監管檢查，關注重點環節及高風險因素，持續改進醫療服務質量，保障醫療安全。

（三）參加各級衛生健康行政部門或者質控中心開展的醫療質量安全管理與控制工作。

（四）應當制定并落實工作人員培訓計劃，使醫院工作人員具備與本職工作相關的專業知識及技能，知曉相關醫療衛生法律法規、規章制度和政策；建立對專業技術人員專業知識更新及專業技能維持與培養等繼續教育管理的相關制度，并做好培訓考核記錄。

（五）醫院質量管理部門應當重點做好對新技術新業務臨床應用準入、高風險診療技術操作授權、手術分級及授權等方面的管理和控制。

（六）臨床醫師在為眼科患者提供診療服務的過程中，應當根據患者病情制定合適的診療方案，做好醫患溝通及患者教育，并落實好雙向轉診職責。

（七）護士在協助醫師實施患者診療過程中，應當密切觀察患者病情變化并及時與醫生溝通，嚴格執行查對、消毒隔離等護理核心制度和各項技術操作規范。

（八）嚴格執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等抗菌藥物臨床應用有關規定，科學合理使用抗菌藥物。

（九）建立醫療設備維保檔案，有專人對醫院的醫療設備進行日常維保校驗，保障醫療設備正常運轉。

（十）設有藥劑科、醫學檢驗科、輔助檢查部門及消毒供應室等科室的眼科醫院，應當配備具有相應資質的衛生專業技術人員，按照國家制定或認可的相應規范開展工作，并接受醫院質量管理部門的監管和督導。

（十一）建立患者信息登記、文書管理制度，相關信息能夠錄入居民電子健康檔案。保證信息的真實性、完整性、及時性。

（十二）建立良好的醫患溝通機制，保障患者知情同意權，維護患者合法權益。

（十三）嚴格按照有關規定和要求，規范使用和管理醫療設

備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品，規范醫療廢物和污水的處理。

三、安全管理

眼科醫院應當按照以下要求加強安全與醫院感染防控工作：

（一）認真執行醫院感染管理有關的制度及要求，健全、完善符合本機構實際的安全與醫院感染防控規章制度和工作規范并嚴格落實。醫院感染管理部門應當至少每月對手術室、消毒供應室、治療室、治療準備室等重點部門、關鍵環節進行督查、指導，并按照國家相關標準和規范，定期開展各類生物檢測。

（二）醫院建筑布局應當符合無障礙要求，重點部門、重點環節建筑布局應當遵循環境衛生學和醫院感染管理有關原則，符合功能流程合理和潔污分開的基本要求，做到布局合理，分區明確，標示清楚；含手術室在內的各治療區、檢查區等各功能區應當符合《醫院消毒衛生標準》的要求。

（三）嚴格按照《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規范》等要求，向疾病預防控制機構報告傳染病確診或疑似病例，并做好傳染病控制工作。發生感染性疾病的疑似暴發、聚集和流行時，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。嚴格按照分類管理原則和相關規定妥善處理醫療廢棄物。

（四）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規定，保障用藥安全。

（五）加強急救技能的培訓，所有人員熟練掌握心肺復蘇等急救技術，并定期進行培訓考核。

（六）加強醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期健康檢查；必要時對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。制定醫務人員職業暴露等預防和應急方案，工作人員在工作中發生被血液、體液污染的銳器刺傷等傷害時，應當立即采取相應處理措施，并及時報告醫院及相關部門。

（七）具有完善且可執行的應急預案，定期進行應急處理能力培訓和演練。應急機制在遇有緊急醫療救援或突發意外事件時能夠及時啟動、有效實施，最大限度地保障人員安全。

四、監督與管理

（一）各級衛生健康行政部門應當加強對轄區內眼科醫院的日常監督管理，衛生健康監督機構每年現場監督檢查不少于一次，發現問題和安全隱患時，應當采取相應措施，并責令其立即整改。

（二）各級衛生健康行政部門履行監管督查職責時，有權采取以下措施：

1.對醫院進行現場檢查，了解情況，調查取證。

2．查閱或者復制醫院醫療質量與安全管理的有關資料，采集、封存樣品或相關病歷等醫療文檔。

3.責令醫院停止違法違規行為，并對醫院違法違規行為進行處理。

（三）對于違反有關法律法規和本規范規定的，衛生健康行政部門應當視情節依法依規進行處罰；構成犯罪的，應當依法追究刑事責任。

第二篇：眼科醫院基本標準(試行)

附件5

眼科醫院基本標準（試行）

一、床位

床位總數20張至79張（含日間觀察床）。

二、科室設置

（一）臨床科室

至少設有眼科、急救室。

（二）醫技科室

至少設有治療室、手術室、檢查室。

（三）職能科室

至少設醫療質量與安全、醫院感染管理、病案（統計）等部門。

三、人員

（一）開展白內障、青光眼、角膜病、眼底病、眼外傷、屈光眼肌以及麻醉和急救等專業的，至少有1名與開展專業相適應的副高級及以上專業技術職務任職資格的醫師。

（二）醫護比至少達到1:1。至少有1名從事眼科專業護理3年及以上的護士。

（三）與設置的醫技科室相適應的衛生技術人員。

（四）配備醫療質量與安全、醫院感染管理、病案（統計）的專兼職人員。

四、房屋

（一）每床建筑面積不少于40平方米（不含日間觀察床）。

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米（不含日間觀察床）。

（三）設置日間觀察床的，床間距不少于0.8米。

（四）治療室、手術室、檢查室等每個房間需獨立。

（五）總建筑面積應當符合醫院業務需要。

五、設備

（一）基本設備

眼壓計、視野儀、專科檢查臺、視力表、檢眼鏡、裂隙燈、驗光儀、眼科B型超聲診斷儀、紫外線燈、高壓滅菌設備以及其他與所開展診療項目相適應的設備。

（二）病房每床單元設備同一級綜合醫院。

（三）配置通訊、計算機等設備并裝備與開展診療服務相適應的信息系統。

六、管理

建立醫療質量管理體系，制定各項規章制度、人員崗位職責，施行由國家制定或認可的診療技術規范和操作規程。規章制度至少包括患者登記制度、醫療文書管理制度、患者安全制度、患者

搶救與轉診制度、患者隱私保護制度、信息管理制度、設施與設備管理制度、藥品耗材管理制度、醫院感染防控管理制度、醫療廢物處置管理制度、醫務人員職業安全防護管理制度，停電、停水等突發事件的應急預案以及消防制度。工作人員必須參加各項規章制度、崗位職責、流程規范的學習和培訓，并有記錄。3

第三篇：運城市眼科醫院規范藥房

運城市眼科醫院

創建規范藥房工作實施方案

為加強我院藥品管理，規范藥品使用行為，確保我院患者安全、合理用藥，根據運城市食藥局《關于印發運城市醫療機構創建規范藥房活動實施方案的通知》文件精神，特制定本方案。

一、成立組織機構

組長：衛晶仙

副組長：張建民原文新張國華

成員：馬玉龍李曉紅潘秀紅劉穎劉春霞

二、工作目標

依市食藥局下發的《市縣級醫療機構“規范藥房”建設標準》，全面完善我院藥房各項制度、硬件設施，規范我院藥事管理水平。確保患者在我院享受到安全、放心、優質、高效、合理的藥事服務。

三、方法步驟

1、宣傳學習文件精神

在藥事會上，將文件各項內容進行學習。將文件精神傳達到各相關科室。

2、制定我院相關的創建實施方案

3、藥劑科對照創建標準逐條落實相關標準，找出問題差距

4、整改落實存在問題與差距

第四篇：醫院感染管理規范(試行)

醫院感染管理規范（試行）

目錄

目錄…………………………………………………………………………………………1 第一章 總 則……………………………………………………………………………3 第二章 醫院感染管理組織與職責………………………………………………………3 第一節 衛生行政部門………………………………………………………………3 第二節 醫 院………………………………………………………………………4 第三章 醫院感染知識培訓………………………………………………………………6 第四章 醫院感染的監測…………………………………………………………………6 第一節 醫院感染監測實施與要求…………………………………………………6 第二節 消毒滅菌效果監測…………………………………………………………7 第三節 環境衛生學監測……………………………………………………………7 第五章 醫院感染的控制…………………………………………………………………8 第一節 醫院感染散發的報告與控制………………………………………………8 第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制………………………………………8 第三節 消毒滅菌與隔離……………………………………………………………9

第四節 消毒滅菌藥械的管理

第五節 一次性使用醫療用品的管理………………………………………………10 第六節 抗感染藥物應用的管理……………………………………………………11 第六章 重點部門的醫院感染管理………………………………………………………12 第一節 門診、急診的醫院感染管理………………………………………………12 第二節 病房的醫院感染管理………………………………………………………13 第三節 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫院感染管理……………………14 第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理……………………14 第五節 ICU的醫院感染管理………………………………………………………15 第六節 血液凈化室的醫院感染管理………………………………………………15 第七節 手術室的醫院感染管理……………………………………………………16 第八節 消毒供應室的醫院感染管理………………………………………………16 第九節 口腔科的醫院感染管理……………………………………………………17 第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理…………………………………………17 第十一節

內窺鏡室的醫院感染管理………………………………………………18 第十二節

導管室的醫院感染管理…………………………………………………19 第十三節

檢驗科及實驗室的醫院感染管理………………………………………19 第十四節

營養室的醫院感染管理…………………………………………………20 第十五節

洗衣房的醫院感染管理…………………………………………………20 第七章 醫院污物的管理…………………………………………………………………20 附 錄………………………………………………………………………………………21 附錄一 術 語…………………………………………………………………………21 附錄二 醫院感染病例報告卡…………………………………………………………22 附錄三 各類人員培訓內容……………………………………………………………22 附錄四 銳器傷的預防…………………………………………………………………24 有關文件……………………………………………………………………………………24 《醫院消毒衛生標準》…………………………………………………………………24 《醫院消毒供應室驗收標準》（試行）………………………………………………28

第一章 總 則

第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規范。

第二條 本規范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。第三條 各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院

管理工作。

第二章 醫院感染管理組織與職責

第一節 衛生行政部門

第四條 縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼

管醫院感染的監督管理工作。

第五條 衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方

面的專家。

第六條 衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。

三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。

五、完成衛生部交辦的其它相關任務。

第七條 省、自治區、直轄市衛生行政部門成立省（含自治區、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第八條 省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：

一、結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。

三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。

四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。

六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。

第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理

咨詢組織，履行相應的職責。

第二節 醫 院

第十條 各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作，委員會的主要職責是：

一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊

急問題隨時召開。

第十一條 各級各類醫院應根據本院的規模、性質設臵醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。

300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專

職人員。

醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。

一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。

二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。

三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓、取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格

方能上崗。

四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。

第十二條 醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體

組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處

理進行監督。

七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室

或研究室。

八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

第十三條 醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

第十四條 護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

第十五條 總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。第十六條 藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

第十七條 檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責醫院感染常規微生物學監測。

二、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

三、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

第十八條 臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。第十九條 醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：

一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

三、掌握醫院感染診斷標準。

四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

五、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第三章 醫院感染知識培訓

第二十條 省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。

第二十一條 醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。

管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人

員均必須掌握。

專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相關消毒藥械的正確使用

等基本知識。

第二十二條 醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得小于3學時，考核合格后方可上崗。

第二十三條 醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。

第四章 醫院感染的監測 第一節 醫院感染病例監測

第二十四條 醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

第二十五條 醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。

一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反

饋。

二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10%，漏報率應低于20%。

三、縣以上醫院和床位數≥300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監

測資料進行趨勢分析。

第二十六條 醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。

一、省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。

二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

三、縣以上醫院和床位數≥300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。

五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。

第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院感染發病率應分別低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低于1%、0.5%和0.5%。

第二節 消毒滅菌效果監測

第二十八條 醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。

應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅

菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。

三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監

測。

四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%

以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。

五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季

度進行監測，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。

第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995）（見附錄三）中4.2規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995）。

第三十條 血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須≤2000cfu/ml，并不

得檢出致病微生物。第三節 環境衛生學監測

第三十一條 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標

準》（GB 15982—1995）中4.1規定。

第五章 醫院感染的控制

第一節 醫院感染散發的報告與控制

第三十二條 當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

第三十三條 科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護

士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制 第三十五條 醫院感染流行、暴發的報告：

一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處

（科），并通報相關部門。

二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務

院衛生行政部門。

四、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。第三十六條 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員

等進行病原學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必

要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行或暴發的報告后，應及時做好下述工作：

1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。

2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；

3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

五、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行

調查并采取相應控制措施。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

第三節 消毒滅菌與隔離

第三十七條 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前

應先經消毒或滅菌處理。

第三十八條 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規定定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條 連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

一、洗手設備：

1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。

2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15分鐘，流動水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。

第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：

一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫院消毒技術規范》。

二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條 醫院應在實際標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人

采取相應隔離措施。第四節 消毒藥械的管理

第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

二、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登

記。

四、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告

醫院感染管理科予以解決。

第五節 一次性使用無菌醫療用品的管理

第四十六條 一次性使用無菌醫療用品的管理應達到以下要求：

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自

行購入。

二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器

械產品注冊證》。

三、每次購臵，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期

等中文標識。

四、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督

檢查職責。

第六節 抗感染藥物應用的管理

第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：

一、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

二、醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以下。

三、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。

五、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。

第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：

一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理

使用抗感染藥物。

二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征；

三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

五、注意藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

第六章 重點部門的醫院感染管理 第一節 門診、急診的醫院感染管理

第五十條 門診、急診的醫院感染管理應達到以下要求：

一、縣以上醫院和床位數≥300張的其它醫院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

五、門診、急診治療室、換藥室的醫院感染管理參照本章第三節，觀察室的醫院感染管理參照本章第二節，ICU的醫院感染管理參照本章第五節，手術室的醫院感染管理參照本

章第七節。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時

消毒處理。

七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

第二節 病房的醫院感染管理

第五十一條 普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安臵原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特別

感染病人單獨安臵。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消

毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設臵專用拖布，標記明確，分開清洗，懸

掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾臵塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

第五十二條 傳染病房的醫院感染管理在第四十九條基礎上還應達到以下要求：

一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛

樂的場所。

二、病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；

各病室應有流動水洗手設施。

三、不同傳染病人應分開安臵，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛生間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。

四、嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應常規消毒，方法見《醫院消毒技術規范》。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無

害化處理或焚燒。

七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。第三節 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫院感染管理

第五十三條 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；臵于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不

得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換

藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理

第五十四條 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎

上應達到以下要求：

一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便

于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設臵正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設臵刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設臵更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行

終末消毒處理。

二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5—6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5—1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急

性期，應暫停哺乳。

2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

1、病房（室）入口處應設臵洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更

衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一

般新生兒床位的2倍。第五節 ICU的醫院感染管理

第五十五條 ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝臵。

二、病人的安臵應感染病人與非感染病人分開，特別感染病人單獨安臵。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病

者不得進入。

四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

五、注意病人各種留臵管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸

前要洗手。

九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

第六節 血液凈化室的醫院感染管理

第五十六條 血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、設臵在清潔、安靜的區域。

二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區）、隔離病人血液凈化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設臵。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性

使用。

2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。

4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。

6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。

7、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。

8、透析液的監測要求見第四章第二節。

第七節 手術室的醫院感染管理

第五十七條 手術室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間

標志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入

口處。每一手術間限臵一張手術臺。

四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。

六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫

療用品的管理規定。

七、洗手刷應一用一滅菌。

八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

十、嚴格限制手術室內人員數量。

十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

十三、手術廢棄物品須臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

第八節 消毒供應室的醫院感染管理

第五十八條 消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、嚴格執行衛生部（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。

二、周圍環境無污染源。

三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設

備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》，滅菌效果的監測要求見本文第四章

第二節。

滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。

下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管

理見第五章第四節。

七、有明確的質量管理和監測措施：

對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量

有檢測措施。

第九節 口腔科的醫院感染管理

第五十九條 口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：

一、設器械清洗室和消毒室。

二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。

七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使

用小包裝。

八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消

毒。

九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理

第六十條 輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處臵室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

二、管理要求：

1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許

可證。

2、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術

規范》規定的程序進行管理和操作。

3、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在Ⅱ類環境中進行，血漿臵換術應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

4、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

8、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

第十一節 內窺鏡室的醫院感染管理

第六十一條 內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的

四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應

進行抗-HCV等過篩檢查。

六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安

排在每日檢查的最后。

七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時，具體方法見

《醫院消毒技術規范》。

九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

第十二節 導管室的醫院感染管理

第六十二條 導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達

到以下要求：

一、一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第四節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重復使用。

二、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污

染、清洗、滅菌的程序進行處理。

1、導管應編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

7、傳染病人用過的導管不得重復使用。第十三節 檢驗科及實驗室的醫院感染管理

第六十三條 檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或

滅菌）。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

第六十四條 實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

第十四節 營養室的醫院感染管理

第六十五條 營養室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁

所等處應設洗手裝臵。

二、營養廚房配臵，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參

照《中華人民共和國食品衛生法》。第十五節 洗衣房的醫院感染管理

第六十六條 洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。

物流由污到潔，順利通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日

清洗消毒。

三、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區存放。

五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

第七章 醫院污物的管理

第六十七條 醫院污物的管理應達到以下要求：

一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物臵黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。

二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內，無害化處理。

三、醫院應根據當地環保部門的規定設臵焚燒爐，廢氣排放符合國家環保部門頒布的標

準。

有條件的地區可由衛生行政部門商環保部門建立專門處理場所，對醫院污物進行集中處

理。

第六十八條 醫院污水排放執行國家《污水排放標準》

附錄 附錄一 術語

一、醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

二、醫院感染監測：是指長期、系統、連續地觀察、收集和分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防控制和管理提供科學依據。

三、綜合性監測：是指對全院住院病人進行綜合性醫院感染及其相關因素的監測。

四、目標性監測：是指根據醫院感染管理的重點，對選定目標開展的醫院感染監測，如ICU病人的監測、外科術后病人的監測、新生兒的監測、抗感染藥物耐藥性監測等。

五、醫院感染散發：是指醫院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發病率水平可因醫院、時間、感染部位的不同

而有所差異。

六、醫院感染流行：是指某醫院、某科室醫院感染發病率顯著超過歷年散發發病率水平。

七、醫院感染暴發：是指在某醫院、某科室的住院病人中，短時間內，突然發生許多醫

院感染病例的現象。

八、醫院感染流行趨勢：是指在某醫院、某科室的醫院感染病例數增加快，短期內不能

控制。

九、醫院感染發病率：是指在一定時間內住院病人中發生醫院感染新發病例的頻率，其

計算公式為： 醫院感染發病率=

十、醫院感染罹患率：用于衡量住院病人中發生醫院感染新發病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數，分子為同一危險因素所致醫院感染新發病例數。其計算公式為：

醫院感染罹患率=

十一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人；（3）根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微

粒隔離。

十二、保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。

附錄二 醫院感染病例報告卡

醫院感染病例報告卡

醫院名稱： 報告日期： 年 月 日 病人姓名： 病歷號： 入院診斷：

1、2、性別： 年齡： 入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易 感 因 素

感染診斷：

1、2、糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管 □

肝硬化□ 藥癮者□ 動靜脈插管 □ 放療 □ 化療 □ 使用呼吸機 □

病原學檢查：是 否 標本名稱： 免疫抑制劑□ 人工裝臵 □

病原體：

1、2、腫瘤 □ 引 流 管 □

報告科室： 報告人： 營養不良 □ 手 術 □

WBC記數<1.5×109/L □ 其它 □

填表說明：

1、醫院感染病例由報告人于24小時之內報告醫院感染科。報告人必須是病人經治醫師。

2、醫院感染管理科發現醫院感染流行趨勢，應于24小時之內報告主管院長和醫務處。

3、醫院調查證實出現醫院感染流行或爆發時，應于24小時之內報告當地衛生行

政部門。備注：

附錄三 各類人員培訓內容

為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內容應根據各類人員的知識結構和職責，有所側重：

一、共同培訓內容：醫師、護士、醫技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業道德規范、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。

（二）預防和控制醫院感染的目的、意義。

（三）醫院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

二、各類人員培訓的重點內容：

（一）醫師：

1、醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。

2、醫院感染診斷標準及醫院感染監測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。

6、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（二）護士：

1、醫院感染管理的概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。

3、重點科室的醫院感染管理。

4、醫院感染的監測。

5、侵入性操作相關醫院感染的預防。

6、一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。

8、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（三）醫技人員：

1、《醫院感染管理規范（試行）》的相關內容。

2、本科室醫院感染的特點與控制。

3、消毒劑合理應用與濃度監測。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫院感染管理

知識。

6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。

（四）醫院感染管理專職人員：

應根據專職人員的專業知識結構和工作分工確定培訓內容，醫師、護士、檢驗人員應有一

定的差別。

1、醫院感染管理的新進展。

2、《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》和國家有關標準與法律、法規。

3、醫院感染的發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。

4、本院各科室和部門醫院感染的特點、管理要點及控制措施。

5、消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。

6、醫院感染流行、暴發流行的預防與控制，醫院感染監測方法。

7、抗感染藥物學與感染病學的相關內容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫

院流行病學、統計學的有關內容。

8、醫院感染管理的科研設計與方法。

9、參加各級衛生行政部門組織的培訓班與學術活動。

（五）行政管理人員：

1、醫院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫院感染管理的要點、相關管

理知識、管理方法。

2、醫院感染管理工作主管院長、醫務處（科）長、護理部主任應參加各級衛生行政部門

組織的有關培訓。

（六）后勤人員：

1、各部門人員應掌握的共性知識：

（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。（2）醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

2、各部門人員應分別掌握的知識：

（1）污水站人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污水處理的規定。（2）垃圾站工作人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污物消毒處理的規定。（3）太平間工作人員：《醫院消毒技術規范》有關太平間消毒的規定。

（4）食堂工作人員：《食品衛生法》與《醫院消毒技術規范》有關餐具和衛生潔具的消毒、餐飲人員個人衛生習慣等有關規定。

（5）洗衣房工作人員：《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》有關洗衣房

管理與消毒的規定。

（6）設備科工作人員：一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理

（7）衛生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。

附錄四 銳器傷的預防

一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理；

并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

有關文件

一、《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995）

國家技術監督局1995年12月15日批準，1996年7月1日實施。

中華人民共和國國家標準

醫院消毒衛生標準 GB 15982—1995 主題內容與適用范圍

本標準規定了各類從事醫療活動的環境空氣、物體表面、醫護人員手、醫療用品、消毒劑、污水、污物處理衛生標準。

本標準適用于各級各類醫療、保健、衛生防疫機構。引用標準

GB 4789.4 食品衛生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗 GB 4789.11 食品衛生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗 GB 4789.28 食品衛生微生物學檢驗 染色法、培養基和試劑 GB 7918.2 化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數測定 GB 7918.4 化妝品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌

GB 7918.5 化妝品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌

GB J 48 醫院污水排放標準（試行）術語

3．1 消毒衛生標準

不同對象經消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數量。

3．2 層流潔凈手術室及層流潔凈病房

采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間后流出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。

3．3 重癥監護病房

采用現代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續監護與治療的病房。

3．4 保護性隔離房間

為避免醫院內高度易感病人受到來自其他病人、醫護人員、探視者以及病區環境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。

3．5 供應室清潔區

滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區域。

3．6 供應室無菌區

滅菌后，供應室內無菌物品存放的區域。

3．7 消毒劑

能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。衛生標準

4．1 各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衛生標準

4．1． 1 細菌菌落總數 允許檢出值見表1.表1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準

表格 1

環境類別 范圍 標準

空氣 物體表面 醫護人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I類II類III類IV類 層流潔凈手術室、層流潔凈病房普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護病房兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5≤200 ≤5 ≤5≤500 ≤10 ≤10— ≤15 ≤15

4．1． 2 致病性微生物

不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進

行相應指標的檢測。

母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫護人員手上，不得檢出

沙門氏菌。

4．2 醫療用品衛生標準

4．2．1 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必須無菌。

4．2．2 接觸粘膜的醫療用品

細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．2．3 接觸皮膚的醫療用品

細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．3 使用中消毒劑與無菌器械保存液衛生標準

4.3.1 使用中消毒劑

細菌菌落總數應≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。

4.3.2 無菌器械保存液

必須無菌。

4．4 污物處理衛生標準

污染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品，必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進行相應指標的檢測。

4．5 污水排放標準 按GB J48（試行）執行。檢查方法 5.1 采樣及檢查方法 按附錄A執行。6 有關規定

6．1 各級、各類醫療、保健、衛生防疫機構必須執行本標準，并應指定專門科室（部門）

負責具體貫徹實。

6．2 各級衛生監督、衛生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規定負責監督、監測工作。

附錄A

采樣及檢查方法（補充件）A1 采樣及檢查原則

采樣后必須盡快對樣品進行相應指標的檢測，送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0-4.c

條件時，送檢時間不得超過24h。

A2 空氣采樣及檢查方法

A2.1 采樣時間

選擇消毒處理后與進行醫療活動之前期間采樣。

A2.2 采樣高度

與地面垂直高度80-150cm。

A2.3 布點方法

室內面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內面積>30m2,設東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m。

A2.4 采樣方法

用9cm直徑普通營養瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養。

A2.5 細菌菌落總數檢查 A2.5.1 普通營養瓊脂培養基 按GB4789.28中3.7條配制。

A2.5.2 檢查方法

參照GB7918.2規定執行。

A2.5.3 結果計算

空氣細菌菌落總數（cfu/m3）= …………………………………………（A1）

式中：A——平板面積，cm2； T——平板暴露時間，min； N——平均菌落數，cfu/平皿。A3 物體表面采樣及檢查方法

A3.1 采樣時間

選擇消毒處理后4h內進行采樣。

A3.2 采樣面積

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A3.3 采樣方法

用5×5cm2的標準滅菌規格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣1-4個規格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用

棉拭子直接涂抹物體的方法采樣。

A3.4 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A3.4.1 結果計算

物體表面細菌菌落總數（cfu/cm2）= ……（A2）

A4 醫護人員手采樣及檢查方法

A4.1 采樣時間 在接觸病人、從事醫療活動前進行采樣。

A4.2 采樣面積及方法

被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積30cm2），并隨之轉動采樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml采樣液的試管內送檢。采樣面積按平方厘米（cm2）計算。

A4.3 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A4.3.1 結果計算

手細菌菌落總數（cfu/cm2）= ……（A3）

A5 醫療用品采樣及檢查方法

A5.1 采樣時間

在消毒或滅菌處理后，存放有效期內采樣。

A5.2 采樣量及采樣方法

可用破壞性方法取樣的醫療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A5.3 無菌檢查

按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。

A5.4 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。

A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液

A6.1 采樣時間

采取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。

A6.2 采樣量及方法

在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混勻，對于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可；對于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對于洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80和0.3%卵磷脂；對于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對于含有表面活性劑的各種復方消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。

A6.3 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A6.3.1 結果分析

平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個平板菌落數在10個以下，仍可用于消毒處理（但不能用于滅菌），若每個平板菌落數超過10個，說明每毫升被檢樣液含菌量

已超過100個，即不宜再用。

A7 溶血性鏈球菌檢查 參照GB4789.11執行。A8 沙門氏菌檢查 參照GB4789.4執行。A9 綠膿桿菌檢查 參照GB7918.4執行。A10 金黃色葡萄球菌檢查

參照GB7918.5執行。A11 污物采樣及檢查方法

A11.1 采樣時間

在消毒或滅菌處理后進行采樣。A11.2 采樣量及采樣方法

按A5.2執行。A11.3 檢查方法

可參照A7—A10章進行相應指標的檢測。

A12 污水、污泥采樣及檢查方法 按GB J48（試行）規定執行。

A13 結果判斷

檢查結果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格；反之，不符合相應本標準值者，則判定為檢查不合格。

附錄B

本標準用詞說明（參考件）

B1 對本標準條文執行嚴格程度用詞 B1.1 表示很嚴格，非這樣做不可的用詞

“必須”。

B1.2 表示嚴格，在正常情況下均應這樣做的用詞 正面詞“應”；反面詞“不得”，即無細菌可被檢出。B1.3 表示允許有選擇，在特殊條件下，可以這樣做的用詞

“可”。

二、《醫院消毒供應室驗收標準》（88）衛醫字第6號

《醫院消毒供應室驗收標準》（試行）

消毒供應室是醫院供應各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質量直接影響醫療護理質量和病人安危。為加強消毒供應室的科學管理，確保醫療安全，適應醫院文明建設

需要，特制定本標準。

一、建筑要求：

供應室的新建、擴建和改建，應以提高工作效率和保證工作質量為前提。供應室應接近臨床科室，可設在住院部和門診部的中間位臵。周圍環境應清潔、無污染源，應形成一個相對獨立的區域，便于組織內部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應分污染區、清潔區、無菌區、路線采取強制通過的方式，不準逆行。高壓蒸汽供應要充足、方便。通風采光要良好。墻壁及天花板應無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應室應有接收、洗滌、專用涼曬物品場所、敷料制作、消毒、滅菌、無菌儲存、發放和工作人員更衣室。有條件的醫院應設熱源檢測室、辦公室及衛生間。

二、人員編制：

供應室的人員編制，應根據醫院規模、性質、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衛生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業技術職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。

三、領導體制：

供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯系，在醫院占有重要地位，應由院長領導和護理部或總護士長進行業務指導，或由護理部直接領導，與臨床各科協調合作。總務后勤等部門在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。

四、必備條件：

1． 要有常水（自來水）、熱水供應和凈化（過濾）系統。2． 蒸餾水供應、過濾系統和貯存設備，必需備有蒸餾器。

3． 各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。4． 壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物

存放密閉無菌柜等。

5． 棉球機、切紗布機、干燥柜（箱）、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。

6． 勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。

五、管理要求：

1． 嚴格執行部頒《醫院工作制度》、《消毒管理方法》有關供應室管理的規定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、物資管理等制度。當前要重點加強關于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規程”（附件1）；“輸液、輸血器、注射器洗滌質量檢驗標準”（附件2）的貫徹執行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2． 根據醫院的性質、任務和人員情況，一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發放組、器械組和質檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應將針頭、注射器、輸液管與其它各種器材、導管分室處理。已消毒區和未消毒區必須嚴格分開。

3． 供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態度，嚴格無菌觀念，認真執行各項技術操作規程和質量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物

品的適用和絕對無菌，確保醫療安全。

4． 質量控制：由護士長或質量監督員負責對原材料的質量檢查，并對供應的無菌醫療用品進行定期定量質量監測。建立熱原反應原因追查制度，和熱原反應發生情況月報制度。凡發生熱原反應，必須立即向所屬藥檢部門報告，并送檢有關輸液、注射器具及藥品。

第五篇：幼兒園管理基本規范(試行)

XXXX鎮幼兒園管理基本規范(草稿)試行

一、辦園方向

1、以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，全面貫徹黨的教育方針，認真落實教育法律法規和行政規章，堅持面向現代化、面向世界、面向未來，以人為本，遵循教育規律和幼兒成長規律，面向全體幼兒，為幼兒全面健康和諧發展奠定基礎。

二、園所管理

2、高都鎮中心小學本著統一規劃、合理布局、方便入園的原則，在全鎮規劃設置6處幼兒園,并規定凡規劃范圍內已經舉辦合格幼兒園的，不得再批準新建幼兒園。規劃范圍內有超過規定數量的幼兒園，要通過合并、撤并、移址等多種方式逐步予以規范，避免無序競爭。

3、各新建（遷建）幼兒園項目的規劃設計和建設要依照山東省教育廳《幼兒園辦園標準》進行，尤其是要對幼兒園用地面積、園舍建設面積、活動及輔助用房使用面積、辦公及輔助用房使用面積、生活用房使用面積等重要指標嚴格把關，切實加強幼兒園建設管理的科學化、規范化和標準化，促進幼兒教育的均衡發展。

4、辦好示范性幼兒園。準備集全鎮之力建一處達市級一類幼兒園標準的中心示范幼兒園，要充分發揮村集體及學校辦園主 1 動性，加快發展村集體辦幼兒園，確保在取締不合格幼兒園后，適齡幼兒都能順利入園生活和學習。

5、大力加強園所管理和園所文化建設，優化園所環境，力求凈化、綠化、美化、秩序化、人文化、教育化，營造平安、文明、和諧校園氛圍。

三、園務管理

6、實行園長負責制、全員聘用制和崗位責任制。堅持依法治園，實行園務公開。堅持教職工代表大會制度，民主管理幼兒園。密切與家庭、社區的聯系，建立社區教育管理機構，讓家長、社區代表參與園所管理，監督幼兒園日常教育教學工作。

7、完善園所常規管理，制定符合法律法規要求、涵蓋園所全面工作、符合素質教育需要和園所實際的管理規章。建立健全各種管理檔案。

四、教育教學管理

8、各幼兒園要充分尊重幼兒的人格和權利，遵循幼兒身心發展規律和學習特點，以游戲為基本活動，保教結合、寓教于樂，關注個別差異。

9、根據《山東省中小學教材和教輔材料管理規定》，我校統一選用經山東省中小學教材審定委員會審定、列入《山東省中小學幼兒園教學用書目錄》、由明天出版社出版的幼兒園教師用書和配套的幼兒用書，除此以外，任何幼兒園不得選用其他用書，不得以任何形式強迫家長征訂和購買幼兒讀物和家長讀物，嚴禁 2 使用學前班和小學教材。

10、遵循“幼兒園一日活動皆課程”的原則，科學安排幼兒一日活動，不隨意增減課程和課時。因地制宜開發園本課程，形成特色。按照《幼兒園教育指導綱要（試行）》中規定的健康、語言、社會、科學、藝術等五個領域的教育內容與要求進行教育教學活動。

11、幼兒園不能隨意增設英語、寫字、珠心算等課程，需要開設英語等課程的，必須經由市教育局批準；嚴禁給幼兒布置書面家庭作業，不得有“小學化”和“學科化”傾向；嚴禁虐待、歧視、體罰和變相體罰幼兒，侮辱幼兒人格；嚴禁迎合個別家長不科學的教育思想，隨意設置課程，加重幼兒學習負擔以及進行市場炒作的急功近利做法。

12、幼兒園在正常教育教學活動時間內不得舉辦興趣班并單獨收費。幼兒園在一日活動時間之外（包括工作日的下午5點以后或雙休日、節假日）舉辦興趣班、特色班或實驗班等，須經縣級教育行政部門審查批準后方可招生。

13、幼兒園應制訂合理的幼兒一日生活作息制度。兩餐間隔時間不得少于三小時半。幼兒戶外活動時間在正常情況下，每天不得少于二小時，寄宿制幼兒園不得少于三小時。

14、實行園本教研制度，研究課程建設、課程實施和教育教學重點、難點問題，提高課程計劃實施質量。鼓勵教師從事科學研究、學術交流，參加專業學術團體，在學術活動中充分發表意 3 見。建立各種業務檔案，充分發揮業務檔案材料在教育教學、教研科研中的重要作用。

五、幼兒管理

15、規范招生秩序，限制班額。幼兒園要優先招收3～5周歲幼兒入園，滿足學前三年幼兒入園需求，具備條件者可適當向下延伸，進行托幼一體化教育。按照《幼兒園工作規程》的規定，按年齡分班，控制班額，其中小班25 人，中班30人，大班35人。每班不得超過規定班額5人。

16、以《幼兒園工作規程》和《幼兒園管理條例》為依據，加強幼兒日常管理，培養幼兒良好行為習慣。面向全體幼兒，熱愛幼兒，堅持積極鼓勵、啟發誘導的正面教育。

17、合理地組織各方面的教育內容，并滲透于幼兒一日生活的各項活動中，充分發揮各種教育手段的交互作用。創設與教育相適應的良好環境，為幼兒提供活動和表現能力的機會與條件。

六、教師管理

18、以《中小學教師職業道德規范》為基本依據，加強教職工思想道德建設，使廣大教師能夠遵章守紀，愛崗敬業，教書育人，為人師表；認真備課、組織幼兒活動；尊重幼兒人格，不歧視、侮辱、體罰和變相體罰幼兒，維護幼兒的合法權益。

19、執行教職員工職業（執業）資格制度，實行持證上崗。重視教師培養和培訓，制定并落實教師和其他專業人員專業發展 4 中長期規劃，促進教師和其他專業人員教育觀念、專業理論和技能的不斷更新和提高。

20、依法保障教師權益，不安排教師在法定休息日、節假日上課。

七、評價管理

21、建立促進幼兒全面發展的評價體系。教育評價是幼兒園教育的重要組成部分。教師應自覺地運用評價手段，了解教育活動對幼兒發展的適宜性和有效性，以利調整、改進工作，提高保教質量。

22、教育活動評價的過程，是教師運用幼兒發展知識、學前教育原理等專業知識于教育實踐，分析問題、解決問題的過程，也是教師自我成長的重要途徑。教育活動評價應以教師自評為主，同時發揮教師群體的智慧和合作精神，共同研究、共同提高。

23、教育活動評價應結合教師的實際工作，自然地伴隨著整個教育過程進行。幼兒的行為反應和發展變化是對教育工作最客觀、直率、真實的評價，教師要關注幼兒的反應和變化，把它看作重要的評價信息和改進工作的重要依據。

八、財務管理

24、認真貫徹國家財經法律、法規和財務規章制度，建立健全幼兒園經費收支、資金管理制度。依法進行會計核算，如實提供財務資料。嚴格執行幼兒園收費標準，認真編制幼兒園預算，依法組織幼兒園收入，合理安排各項支出。加強財務控制與監督，5 完善內部管理制度。堅持勤儉辦園方針，提高教育經費使用效益。

25、加強資產和園舍檔案管理。建立健全資產購入、使用、報廢等環節的管理制度，明確管理責任。按規定建帳、設卡，定期進行財產清查，保證帳、表、卡、實相符。按有關專業技術要求，對儀器、圖書、設備等進行科學分類、編號、登記，定期定位存放，完善相關防護、維修措施，確保各類儀器、圖書、設備經常處于完好可用狀態。建立健全園舍檔案，及時更新檔案內容，保證檔案資料齊全、完整、數據準確、繪圖規范。

26、加強園舍和校園環境管理。按規定進行園舍的建設和管理，未經批準不隨意改動園舍結構和用途，不隨意改建、擴建、拆除、出租、出借園舍。按規定、標準要求，對園舍進行維護、維修和保養。建立健全園舍安全預警機制，定期對園舍進行查勘鑒定，發現險情立即采取應急措施，同時向上級報告，爭取盡快徹底解除險情。不使用D級危房。

九、安全管理

27、根據國家《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》等規章和規范性文件，加強幼兒園安全監管，建立健全安全管理和安全責任制度，形成全覆蓋的幼兒園安全防護體系。建立校園安全突發事件應急預案，落實各項應急措施。

28、加強安全教育，增強師生的安全防范意識和自護自救能力。加強教學安全管理，確保教學安全；組織幼兒戶外活動要有安全措施；組織幼兒園外活動要有安全保障計劃。

29、定期對園舍、設施進行安全檢查，防火、防盜、防坍塌、防觸電、防溺水、防滋擾、防中毒、防意外傷害等措施落實到位，及時消除安全隱患，預防發生事故。

30、加強門衛管理，禁止無關人員和機動車輛進入校園。建立幼兒休息室安全管理制度，落實管理責任。使用校車法定手續完備，制定并嚴格執行校車管理制度。

十、衛生管理

31、根據國家《食品衛生法》、《傳染病防治法》、《公共場所衛生管理條例》、《學校衛生工作條例》等法律法規，制定完善的園所衛生工作制度并嚴格執行。

32、將食品衛生、飲用水衛生、傳染病防治管理工作作為衛生工作重點，全面推行園所食品衛生監督量化分級管理，提高園所飲食衛生自身管理水平，逐步實現規范化管理。

33、制定突發性、群體性傳染病和食物中毒應急預案，落實應急措施，一旦發生群體性傳染病和食物中毒事件，立即向上級主管部門報告并按照應急預案及時采取處置措施。

34、高度重視健康教育工作，制定和實施健康教育、健康咨詢工作計劃，增強幼兒健康衛生意識，增加幼兒健康衛生知識，促使幼兒養成良好衛生習慣。

35、按照要求開展教學衛生監督工作，確保幼兒食堂、休息室、活動室和其他生活、教學場所環境衛生，空氣、光照和幼兒坐姿、用眼習慣等符合衛生要求。