第一篇：《醫院勞動紀律規范管理》(試行)

廈門湖里陽光醫院文件 陽醫字（2018）第01號

關于印發《醫院勞動紀律規范管理》（試行）

辦法的通知

各科（室）：

為加強醫院勞動紀律和醫德醫風建設，保證醫院的正常工作秩序，維護員工的身心健康，提高工作效率，牢固樹立愛崗敬業，以院為家的思想，自覺遵守醫院的各項規章制度。根據醫院相關規章制度、操作規程、崗位責任制，認真履行職責。結合醫院的實際情況，特制定本辦法，望各科室認真組織學習并抓好貫徹執行。

本制度自2018年1月20日起實施 本制度由院辦負責解釋和修改。

附：《醫院勞動紀律規范管理》（試行）辦法。

廈門湖里陽光醫院院辦

2018年1月18日

《陽光醫院勞動紀律規范管理》（試行）

（2018年1月20日起執行）

一、目的：

加強醫院規范化管理，進一步強化員工的勞動組織紀律性，樹立愛崗敬業，以院為家的思想，認真履行職責，自覺遵守醫院的各項規章制度。各科室相互協調，相互支持，保證各項工作的正常運營。

二、適用范圍：

本辦法適用于醫院全體員工。

第一章 勞動紀律

第一條

醫院全體員工應嚴格遵守醫院的各項規章制度，維護醫院利益，嚴守醫院商業及技術機密。第二條 員工上班應服從醫院的統一指揮，無條件服從工作調配，認真配合完成工作任務。

第三條 沒有正當理由不服從工作調配者，科室主任及護理部有權不再調配工作，該員工當日作為曠工論處。

第四條 員工上班應堅守崗位，不得聚眾閑談、吃東西，玩手機或擅自離開崗位，違反以上規定經查出按規定處理。

第五條 職工上班應穿工作服、佩帶胸卡，不穿工作服、不佩戴胸卡者給予處理。

第六條 每位員工必須遵守醫院的考勤制度，做到準時上下班，不遲到不早退，有事必須請假。第七條

員工請假必須提前辦理請假手續,請假者扣除假期工資，未經批準以曠工論處；曠工二天以上，視為自動離職處理。

第二章 獎懲制度

（一）違紀細節：

1、節約使用醫用材料。未盡責、故意操作者調離崗位，不服從調離者辭退。

2、不準擅自請人代班或換班，特殊情況須征得院辦或護理部主任同意，上班人員由一人連續頂班，其他人員連續休息，均視為缺勤，對當事人按曠工處理，對代班者每次罰款50元。3、2人以上的臨床、醫技科室，醫院營業時間必須有人上班，不得同時休假，關門停崗者按曠工處理。

4、凡遲到、早退、擅自離崗在10分鐘以內罰款20元，11—20分鐘罰款40元，21—30分鐘罰款60元，31—40分鐘罰款80元，4l一60分鐘罰款100元。查崗時當班者不在崗，按曠工對待曠工一次200元；不按規定程序履行請假手續，或事后請假，或請霸王假，或一天脫崗一小時按曠工處理，曠工1小時按1天計算，2小時以上按3天計算，同時按實際天數扣發全部工資(崗位工資+薪級工資+績效工資)，并扣除當月獎金。

5、當班時間做私事、玩手機每次罰款20元。

6、按醫院規定要求著裝、掛牌上崗，上班時間不準披頭散發，違者罰款20元。

7、凡屬本科室職責范圍內的事情，借故拖延推諉或“踢皮球”的，給予當事人罰款100元，造成后果由當事人承擔。

8、嚴禁本院員工對醫療糾紛私自發表議論或暗通情況，唆使病人或家屬到醫院中吵鬧，擴大事態，制造事端，一經發現，當事員工扣2000元，扣除當月獎金并辭退。

9、因科室無人上班導致病人投訴的對當班工作人員按曠工處理。

10、員工應參加醫院組織的政治、業務學習和各種公益活動，凡無故不參加或替他人代簽到者，每次罰款20元。開會時講小話，擾亂會場秩序每次罰款50—200元。

11、嚴格實行層次管理，維護醫院統一政令暢通，個人必須服從組織，下級必須服從上級，對不服從醫院決定和安排的科室及個人，分別給予200元、100元罰款，造成不良后果者由負責人及當事人承擔相應責任。

12、藥房人員只能憑處方發藥，未經院領導同意，藥房(庫)不準擅自借用、調換藥品、材料(科室借藥除外)，違者當事人分別予以50元。及時對藥品整理核查效期，藥品庫存和管理系統一致，如過期失效藥品發現在架的一次扣50元。

13、員工擅自介紹病人到院外就診購藥者（本院無藥的除外），每發現一次罰款200元，并按實際金額的5倍罰款，扣除當月獎金，取消當年評先評優；未經院領導同意私自賣藥或賣物、私自免費給病人檢查，按實際金額的5倍罰款。由此造成的一切后果，由當事人負責全部經濟賠償和承擔相關責任。

14、醫務人員未經醫院同意私自到院外所發生的一切診療活動由本人承擔全部相關責任與我院無關。

15、在我院具備收住和治療條件的，醫務人員擅自拒收、拒治病人的，發現和投訴一經核實每次罰款500元，由此造成的醫療糾紛由當事人承擔全部責任。

16、醫務人員出具假診斷證明、假報告、假病歷的發現一次罰款200元，由此產生的一切不良后果，由當事人承擔全部經濟責任和一切法律責任。

17、醫護人員在診療過程中務必做到操作輕、說話輕、行走輕。護理部配液時禁止安瓿撞擊配液臺，避免藥品損壞，噪音增大。如發現一次罰款20元。

18、認真執行首診負責制，病人就診、住院，工作人員要主動、熱情接待，有問必答，不準頂撞、諷刺、挖苦、刺激病人。凡因服務態度不好，造成病人投訴的，經查實，每次罰款100元。

19、醫院工作人員之間在工作時間吵架，無論誰是誰非，各罰款100元，經核實后，主要責任人加罰100元。

20、醫院工作人員與病人吵架，經核實后，若工作人員有過錯的予以100元處罰。

21、同事之間因工作原因，產生意見，不得當眾謾罵、誹謗對方，否則對無理取鬧者罰款200元。對醫院做出的決定不服，與領導大吵大鬧者罰款200元。

22、工作人員利用職權收受病人或與醫院有業務交往的單位或個人的財務屬違法違紀行為，凡2000元以上交上級紀檢監察部門處理。

23、科室或個人不得以任何名義私自向病人收取現金和紅包，違者按所收金額的10倍處以罰款。由此造成的一切后果由當事人承擔。

24、工作人員在工作中擅自截留、調換病人藥品或記病人的帳作檢查者，給予當事人兩倍的處罰。

25、因緊急情況，有關人員拒絕參加或不按時參加救援工作的，給予當事人500元的處罰。

26、保潔做好本職工作，保持院內清潔衛生，違規按醫院制度處罰。

27、因工作人員服務不到位，導致病人退費、退診或轉院，經查實每次罰款200元。

（二）獎勵制度：獎勵分為“嘉獎”、“記功”、“記大功”、“特別獎” 如下四類: 1.有下列情形之一者，予以“嘉獎”：

①品行端正，工作努力，能適時完成重大或特殊交辦的工作任務;②拾物不昧（價值在1000元以上）者;③有顯著的善行佳話，為本院獲得殊榮者;④任勞任怨，不怕艱苦，克服困難完成任務突出者;⑤服務周到，熱情耐心，經常受到患者或服務對象表揚者，收到錦旗;⑥主動舉報、指正違章違規行為，經查屬實者。2.有下列情形之一者，予以“記功”：

①醫療、醫護技術或管理上建議改進，經采納施行，有顯著成效者;②節約物料或利用物料降低成本（在保證質量的前提下）有顯著成效者;③遇有災難、事故，勇于負責，處置得宜者;④檢舉、指證、揭發違章違紀或損害醫院利益者;⑤發現事故隱患，迅速采取措施，防止損害損失發生者。3.有下列情形之一者，予以“記大功”：

①遇意外事件、事故、災害、緊急救助，奮不顧身、不避危難，因而減少損害者;②維護他人生命安全和健康，冒險執行任務，確有功績者;③維護醫院利益，保護醫院財產，避免重大損失者;④有其他重大功績者。

4.有下列情形之一者，予以“特別獎金”或“特殊津貼”：

①研究發明，技術創新、有重大科技成果，對醫院確有貢獻并明顯增加效益者;②對醫院有特殊貢獻，足以本醫院同仁之表率者;③一年內“記大功”兩次者;④在本院連續工作5年以上，工作成績優良，未曾有礦工、遲到、早退或受“記過”以上處分者。

（三）懲罰制度:行政處分分為“警告”、“記過”、“記大過”、“辭退、開除”如下四類: 1.有下列情形之一者，予以“警告”：

①上班時間躲臥休息、擅離工作崗位、怠誤工作者；因個人過失導致發生工作錯誤、情節較微者;②妨礙工作或擾亂工作秩序、情節較輕者;③不服從主管人指導、情節較輕者;④不按規定著裝或經常不佩掛工作牌上崗者;⑤發現違章違規不報、掩蓋事實，情節較輕者。⑥與病人發生爭執，情節較輕者。2.有下列情形之一者，予以“記過”：

①對上級指示或有期限命令，無故未能如期完成，致影響本院權益或信譽者;②在工作場所大聲喧嘩、嬉戲、吵鬧，妨礙他人而不聽勸告者;③對上級領導或同事惡意攻擊，誣害、偽證、制造事端者;④工作中上網聊天，玩電腦游戲，干私活、帶小孩、家屬或外人留住值班室者;⑤工作疏忽致器械設備、藥物、材料等遭受損害或傷及他人者;⑦發現違章違紀行為不檢舉揭發，情節較重者。3.有下列情形之一者，予以“記大過”：

①擅離職守，致醫院蒙受重大損失者;②在工作場所或工作中酗酒滋事，影響正常工作秩序者;③損毀、丟失或涂改重要文件或公物者;④怠忽工作或擅自變更工作秩序，致使醫院蒙受重大損失者;⑤不服從上級或主管人員合理指揮，屢勸不聽者;⑥工作時間內做其他事，如睡覺、玩牌、下棋、跳舞、炊煮等;⑦一個月內礦工達2日者;⑧器械、設備、儀器、車輛以及技術性工具，非經使用或保管人員及單位主管人同意擅自操作者;⑨其他重大違規行為，如違反醫療、醫技、護理相關操作規程以及相關機（器）械等操作規程，有關安全規定措施等，情節重大者。

4.有下列情形之一者，予以辭退、開除: ①對上級或同事暴力威脅、恐嚇、圍攻、辱罵，妨礙秩序者；毆打上級或同事以及其與其他人斗毆者;②在院區域內聚眾賭博、發生違法的性行為及性騷擾行為者；吸食或注射毒品者;③偷竊或侵占、盜取他人財物或公共財物，經查證屬實者;④無故損毀醫院財務、帳務、計算機程序、功能、數據、文檔等造成損失者;⑤煽動怠慢工作或組織參與罷工者；散播、傳播不利于醫院之言論行為或挑撥上下級之間、同事之間、醫患之間關系者；

⑥無故連續礦工二日以上

⑦警告五次以上，記過三次以上，記大過兩次以上，具不悔改者;⑧擅離職守，致使醫院信譽受損、經濟受損、情節嚴重者 ⑨與病人吵架情節較重者。

（四）其他處罰: 凡是被病人及其親屬(包括服務對象)投訴、他人檢舉揭發或被上級查獲,有下列情形之一經查屬實者,除行政處分、全院通報外,根據情節輕重并處罰金(每次)20元至500元不等: 1.值班電話無人接聽、回話語氣粗暴無禮、回答問題含糊不清或有推諉與拒絕之語氣使其不滿者;2.接待病人不熱情、解答問題不耐心、服務態度不端正、推諉病人或語言不文明使其不滿者;3.無論任何理由、不究任何原因,凡是與病人及其親屬或服務對象發生爭吵者;4.在工作場所內閑談聊天、嘻戲吵鬧、吃零食等妨礙病人休息者;5.亂收費、多收費、私自收費的責任者;6.索取或收受病家“紅包”、財物及接受病家吃請者;7.利用本單位醫療設備、用品為個人謀取私利者;8.不執行醫療規程、影響病人治療或搶救者;9.為他人出具假證明或假報告者;10.后勤工作拖拉扯皮、服務不到位而影響醫療第一線工作、損害病人利益者。

凡違犯本章1至10條的直接責任人必須當面或用文字形式向受害者公開賠禮道歉,收受他人錢、財、物的必須如數退還他人,否則按其收受數額加倍懲處。

（五）獎勵辦法: 1.凡符合獎勵條件者，本著精神與物資鼓勵相結合的原則實行公開表彰、通報表揚、計入個人檔案作為晉職、晉薪、晉級以及試用、聘用等其他個人考核、考評的主要依據。并結合如下獎金獎勵方式：

①授予“嘉獎”一次，每次獎100元； ②授予“記功”一次，每次獎200元； ③授予“記大功”一次，每次獎300元；

④授予“特殊獎金”或“特殊津貼”一次，每次獎500元至10000元不等；

2.凡符合本章獎勵者，可由員工推薦、科室題名，報院辦根據事實對照本章獎勵的規定條件，特殊獎勵須上報董事長審批。

八、懲處辦法: 1.凡符合本院各項規章制度之規定懲罰條件者，本著教育為主、以“懲前弊后治病救人”為目的。各科室負責人、護士長、各職能部門工作人員一經發現違反本院規章制度者，有權按照相關懲罰規定直接予以處罰。每個員工有責任和義務舉報、指正違章違規行為。凡是“知情不報、違章不究、執章不嚴”者應負有連帶責任，并予以受到與違章違規行為者同等處罰。

2.凡符合本規章懲罰之規定者，除予以批評教育、公開通報、自我檢查、延期試用或延長見習期、留用察看等其它行政處分的同時予以如下經濟處罰：

①處“警告”一次，每次罰金20元； ②處“記過”一次，每次罰金100元； ③處“記大過”一次，每次罰金200元；

④處以辭退、開除者并處罰金300元至500元；

3.凡查處違反各項規章制度的執行人，必須遵循“有章必依、執章必嚴、違章必究”，以事實為依據、以制度為原則的辦公程序,及時通知院辦，經院辦備案后出據《處罰通知書》，由執行人直接送達所屬科室并由科室負責人告之本人，同時通知財務部門照章執行。

4.凡違反各項規章制度者除遵照規定處罰外，如因此而造成的經濟損失，按有關規定另行追究其經濟賠償責任。

2018年1月20日起執行

第二篇：醫院感染管理規范(試行)

醫院感染管理規范（試行）

目錄

目錄…………………………………………………………………………………………1 第一章 總 則……………………………………………………………………………3 第二章 醫院感染管理組織與職責………………………………………………………3 第一節 衛生行政部門………………………………………………………………3 第二節 醫 院………………………………………………………………………4 第三章 醫院感染知識培訓………………………………………………………………6 第四章 醫院感染的監測…………………………………………………………………6 第一節 醫院感染監測實施與要求…………………………………………………6 第二節 消毒滅菌效果監測…………………………………………………………7 第三節 環境衛生學監測……………………………………………………………7 第五章 醫院感染的控制…………………………………………………………………8 第一節 醫院感染散發的報告與控制………………………………………………8 第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制………………………………………8 第三節 消毒滅菌與隔離……………………………………………………………9

第四節 消毒滅菌藥械的管理

第五節 一次性使用醫療用品的管理………………………………………………10 第六節 抗感染藥物應用的管理……………………………………………………11 第六章 重點部門的醫院感染管理………………………………………………………12 第一節 門診、急診的醫院感染管理………………………………………………12 第二節 病房的醫院感染管理………………………………………………………13 第三節 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫院感染管理……………………14 第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理……………………14 第五節 ICU的醫院感染管理………………………………………………………15 第六節 血液凈化室的醫院感染管理………………………………………………15 第七節 手術室的醫院感染管理……………………………………………………16 第八節 消毒供應室的醫院感染管理………………………………………………16 第九節 口腔科的醫院感染管理……………………………………………………17 第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理…………………………………………17 第十一節

內窺鏡室的醫院感染管理………………………………………………18 第十二節

導管室的醫院感染管理…………………………………………………19 第十三節

檢驗科及實驗室的醫院感染管理………………………………………19 第十四節

營養室的醫院感染管理…………………………………………………20 第十五節

洗衣房的醫院感染管理…………………………………………………20 第七章 醫院污物的管理…………………………………………………………………20 附 錄………………………………………………………………………………………21 附錄一 術 語…………………………………………………………………………21 附錄二 醫院感染病例報告卡…………………………………………………………22 附錄三 各類人員培訓內容……………………………………………………………22 附錄四 銳器傷的預防…………………………………………………………………24 有關文件……………………………………………………………………………………24 《醫院消毒衛生標準》…………………………………………………………………24 《醫院消毒供應室驗收標準》（試行）………………………………………………28

第一章 總 則

第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規范。

第二條 本規范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。第三條 各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院

管理工作。

第二章 醫院感染管理組織與職責

第一節 衛生行政部門

第四條 縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼

管醫院感染的監督管理工作。

第五條 衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方

面的專家。

第六條 衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。

三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。

五、完成衛生部交辦的其它相關任務。

第七條 省、自治區、直轄市衛生行政部門成立省（含自治區、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第八條 省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：

一、結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。

三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。

四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。

六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。

第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理

咨詢組織，履行相應的職責。

第二節 醫 院

第十條 各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作，委員會的主要職責是：

一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊

急問題隨時召開。

第十一條 各級各類醫院應根據本院的規模、性質設臵醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。

300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專

職人員。

醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。

一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。

二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。

三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓、取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格

方能上崗。

四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。

第十二條 醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體

組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處

理進行監督。

七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室

或研究室。

八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

第十三條 醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

第十四條 護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

第十五條 總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。第十六條 藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

第十七條 檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責醫院感染常規微生物學監測。

二、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

三、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

第十八條 臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。第十九條 醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：

一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

三、掌握醫院感染診斷標準。

四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

五、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第三章 醫院感染知識培訓

第二十條 省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。

第二十一條 醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。

管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人

員均必須掌握。

專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相關消毒藥械的正確使用

等基本知識。

第二十二條 醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得小于3學時，考核合格后方可上崗。

第二十三條 醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。

第四章 醫院感染的監測 第一節 醫院感染病例監測

第二十四條 醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

第二十五條 醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。

一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反

饋。

二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10%，漏報率應低于20%。

三、縣以上醫院和床位數≥300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監

測資料進行趨勢分析。

第二十六條 醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。

一、省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。

二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

三、縣以上醫院和床位數≥300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。

五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。

第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院感染發病率應分別低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低于1%、0.5%和0.5%。

第二節 消毒滅菌效果監測

第二十八條 醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。

應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅

菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。

三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監

測。

四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%

以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。

五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季

度進行監測，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。

第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995）（見附錄三）中4.2規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995）。

第三十條 血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須≤2000cfu/ml，并不

得檢出致病微生物。第三節 環境衛生學監測

第三十一條 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標

準》（GB 15982—1995）中4.1規定。

第五章 醫院感染的控制

第一節 醫院感染散發的報告與控制

第三十二條 當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

第三十三條 科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護

士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制 第三十五條 醫院感染流行、暴發的報告：

一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處

（科），并通報相關部門。

二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務

院衛生行政部門。

四、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。第三十六條 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員

等進行病原學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必

要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行或暴發的報告后，應及時做好下述工作：

1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。

2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；

3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

五、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行

調查并采取相應控制措施。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

第三節 消毒滅菌與隔離

第三十七條 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前

應先經消毒或滅菌處理。

第三十八條 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規定定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條 連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

一、洗手設備：

1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。

2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15分鐘，流動水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。

第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：

一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫院消毒技術規范》。

二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條 醫院應在實際標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人

采取相應隔離措施。第四節 消毒藥械的管理

第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

二、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登

記。

四、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告

醫院感染管理科予以解決。

第五節 一次性使用無菌醫療用品的管理

第四十六條 一次性使用無菌醫療用品的管理應達到以下要求：

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自

行購入。

二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器

械產品注冊證》。

三、每次購臵，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期

等中文標識。

四、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督

檢查職責。

第六節 抗感染藥物應用的管理

第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：

一、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

二、醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以下。

三、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。

五、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。

第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：

一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理

使用抗感染藥物。

二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征；

三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

五、注意藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

第六章 重點部門的醫院感染管理 第一節 門診、急診的醫院感染管理

第五十條 門診、急診的醫院感染管理應達到以下要求：

一、縣以上醫院和床位數≥300張的其它醫院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

五、門診、急診治療室、換藥室的醫院感染管理參照本章第三節，觀察室的醫院感染管理參照本章第二節，ICU的醫院感染管理參照本章第五節，手術室的醫院感染管理參照本

章第七節。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時

消毒處理。

七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

第二節 病房的醫院感染管理

第五十一條 普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安臵原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特別

感染病人單獨安臵。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消

毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設臵專用拖布，標記明確，分開清洗，懸

掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾臵塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

第五十二條 傳染病房的醫院感染管理在第四十九條基礎上還應達到以下要求：

一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛

樂的場所。

二、病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；

各病室應有流動水洗手設施。

三、不同傳染病人應分開安臵，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛生間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。

四、嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應常規消毒，方法見《醫院消毒技術規范》。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無

害化處理或焚燒。

七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。第三節 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫院感染管理

第五十三條 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；臵于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不

得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換

藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理

第五十四條 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎

上應達到以下要求：

一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便

于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設臵正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設臵刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設臵更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行

終末消毒處理。

二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5—6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5—1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急

性期，應暫停哺乳。

2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

1、病房（室）入口處應設臵洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更

衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一

般新生兒床位的2倍。第五節 ICU的醫院感染管理

第五十五條 ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝臵。

二、病人的安臵應感染病人與非感染病人分開，特別感染病人單獨安臵。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病

者不得進入。

四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

五、注意病人各種留臵管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸

前要洗手。

九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

第六節 血液凈化室的醫院感染管理

第五十六條 血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、設臵在清潔、安靜的區域。

二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區）、隔離病人血液凈化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設臵。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性

使用。

2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。

4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。

6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。

7、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。

8、透析液的監測要求見第四章第二節。

第七節 手術室的醫院感染管理

第五十七條 手術室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間

標志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入

口處。每一手術間限臵一張手術臺。

四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。

六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫

療用品的管理規定。

七、洗手刷應一用一滅菌。

八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

十、嚴格限制手術室內人員數量。

十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

十三、手術廢棄物品須臵黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

第八節 消毒供應室的醫院感染管理

第五十八條 消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、嚴格執行衛生部（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。

二、周圍環境無污染源。

三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設

備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》，滅菌效果的監測要求見本文第四章

第二節。

滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。

下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管

理見第五章第四節。

七、有明確的質量管理和監測措施：

對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量

有檢測措施。

第九節 口腔科的醫院感染管理

第五十九條 口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：

一、設器械清洗室和消毒室。

二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。

七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使

用小包裝。

八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消

毒。

九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理

第六十條 輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處臵室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

二、管理要求：

1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許

可證。

2、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術

規范》規定的程序進行管理和操作。

3、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在Ⅱ類環境中進行，血漿臵換術應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

4、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

8、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

第十一節 內窺鏡室的醫院感染管理

第六十一條 內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的

四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應

進行抗-HCV等過篩檢查。

六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安

排在每日檢查的最后。

七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時，具體方法見

《醫院消毒技術規范》。

九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

第十二節 導管室的醫院感染管理

第六十二條 導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達

到以下要求：

一、一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第四節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重復使用。

二、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污

染、清洗、滅菌的程序進行處理。

1、導管應編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

7、傳染病人用過的導管不得重復使用。第十三節 檢驗科及實驗室的醫院感染管理

第六十三條 檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或

滅菌）。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

第六十四條 實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

第十四節 營養室的醫院感染管理

第六十五條 營養室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁

所等處應設洗手裝臵。

二、營養廚房配臵，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參

照《中華人民共和國食品衛生法》。第十五節 洗衣房的醫院感染管理

第六十六條 洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。

物流由污到潔，順利通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日

清洗消毒。

三、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區存放。

五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

第七章 醫院污物的管理

第六十七條 醫院污物的管理應達到以下要求：

一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物臵黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。

二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內，無害化處理。

三、醫院應根據當地環保部門的規定設臵焚燒爐，廢氣排放符合國家環保部門頒布的標

準。

有條件的地區可由衛生行政部門商環保部門建立專門處理場所，對醫院污物進行集中處

理。

第六十八條 醫院污水排放執行國家《污水排放標準》

附錄 附錄一 術語

一、醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

二、醫院感染監測：是指長期、系統、連續地觀察、收集和分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防控制和管理提供科學依據。

三、綜合性監測：是指對全院住院病人進行綜合性醫院感染及其相關因素的監測。

四、目標性監測：是指根據醫院感染管理的重點，對選定目標開展的醫院感染監測，如ICU病人的監測、外科術后病人的監測、新生兒的監測、抗感染藥物耐藥性監測等。

五、醫院感染散發：是指醫院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發病率水平可因醫院、時間、感染部位的不同

而有所差異。

六、醫院感染流行：是指某醫院、某科室醫院感染發病率顯著超過歷年散發發病率水平。

七、醫院感染暴發：是指在某醫院、某科室的住院病人中，短時間內，突然發生許多醫

院感染病例的現象。

八、醫院感染流行趨勢：是指在某醫院、某科室的醫院感染病例數增加快，短期內不能

控制。

九、醫院感染發病率：是指在一定時間內住院病人中發生醫院感染新發病例的頻率，其

計算公式為： 醫院感染發病率=

十、醫院感染罹患率：用于衡量住院病人中發生醫院感染新發病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數，分子為同一危險因素所致醫院感染新發病例數。其計算公式為：

醫院感染罹患率=

十一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人；（3）根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微

粒隔離。

十二、保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。

附錄二 醫院感染病例報告卡

醫院感染病例報告卡

醫院名稱： 報告日期： 年 月 日 病人姓名： 病歷號： 入院診斷：

1、2、性別： 年齡： 入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易 感 因 素

感染診斷：

1、2、糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管 □

肝硬化□ 藥癮者□ 動靜脈插管 □ 放療 □ 化療 □ 使用呼吸機 □

病原學檢查：是 否 標本名稱： 免疫抑制劑□ 人工裝臵 □

病原體：

1、2、腫瘤 □ 引 流 管 □

報告科室： 報告人： 營養不良 □ 手 術 □

WBC記數<1.5×109/L □ 其它 □

填表說明：

1、醫院感染病例由報告人于24小時之內報告醫院感染科。報告人必須是病人經治醫師。

2、醫院感染管理科發現醫院感染流行趨勢，應于24小時之內報告主管院長和醫務處。

3、醫院調查證實出現醫院感染流行或爆發時，應于24小時之內報告當地衛生行

政部門。備注：

附錄三 各類人員培訓內容

為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內容應根據各類人員的知識結構和職責，有所側重：

一、共同培訓內容：醫師、護士、醫技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業道德規范、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。

（二）預防和控制醫院感染的目的、意義。

（三）醫院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

二、各類人員培訓的重點內容：

（一）醫師：

1、醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。

2、醫院感染診斷標準及醫院感染監測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。

6、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（二）護士：

1、醫院感染管理的概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。

3、重點科室的醫院感染管理。

4、醫院感染的監測。

5、侵入性操作相關醫院感染的預防。

6、一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。

8、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（三）醫技人員：

1、《醫院感染管理規范（試行）》的相關內容。

2、本科室醫院感染的特點與控制。

3、消毒劑合理應用與濃度監測。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫院感染管理

知識。

6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。

（四）醫院感染管理專職人員：

應根據專職人員的專業知識結構和工作分工確定培訓內容，醫師、護士、檢驗人員應有一

定的差別。

1、醫院感染管理的新進展。

2、《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》和國家有關標準與法律、法規。

3、醫院感染的發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。

4、本院各科室和部門醫院感染的特點、管理要點及控制措施。

5、消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。

6、醫院感染流行、暴發流行的預防與控制，醫院感染監測方法。

7、抗感染藥物學與感染病學的相關內容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫

院流行病學、統計學的有關內容。

8、醫院感染管理的科研設計與方法。

9、參加各級衛生行政部門組織的培訓班與學術活動。

（五）行政管理人員：

1、醫院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫院感染管理的要點、相關管

理知識、管理方法。

2、醫院感染管理工作主管院長、醫務處（科）長、護理部主任應參加各級衛生行政部門

組織的有關培訓。

（六）后勤人員：

1、各部門人員應掌握的共性知識：

（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。（2）醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

2、各部門人員應分別掌握的知識：

（1）污水站人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污水處理的規定。（2）垃圾站工作人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污物消毒處理的規定。（3）太平間工作人員：《醫院消毒技術規范》有關太平間消毒的規定。

（4）食堂工作人員：《食品衛生法》與《醫院消毒技術規范》有關餐具和衛生潔具的消毒、餐飲人員個人衛生習慣等有關規定。

（5）洗衣房工作人員：《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》有關洗衣房

管理與消毒的規定。

（6）設備科工作人員：一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理

（7）衛生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。

附錄四 銳器傷的預防

一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理；

并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

有關文件

一、《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—1995）

國家技術監督局1995年12月15日批準，1996年7月1日實施。

中華人民共和國國家標準

醫院消毒衛生標準 GB 15982—1995 主題內容與適用范圍

本標準規定了各類從事醫療活動的環境空氣、物體表面、醫護人員手、醫療用品、消毒劑、污水、污物處理衛生標準。

本標準適用于各級各類醫療、保健、衛生防疫機構。引用標準

GB 4789.4 食品衛生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗 GB 4789.11 食品衛生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗 GB 4789.28 食品衛生微生物學檢驗 染色法、培養基和試劑 GB 7918.2 化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數測定 GB 7918.4 化妝品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌

GB 7918.5 化妝品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌

GB J 48 醫院污水排放標準（試行）術語

3．1 消毒衛生標準

不同對象經消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數量。

3．2 層流潔凈手術室及層流潔凈病房

采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間后流出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。

3．3 重癥監護病房

采用現代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續監護與治療的病房。

3．4 保護性隔離房間

為避免醫院內高度易感病人受到來自其他病人、醫護人員、探視者以及病區環境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。

3．5 供應室清潔區

滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區域。

3．6 供應室無菌區

滅菌后，供應室內無菌物品存放的區域。

3．7 消毒劑

能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。衛生標準

4．1 各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衛生標準

4．1． 1 細菌菌落總數 允許檢出值見表1.表1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準

表格 1

環境類別 范圍 標準

空氣 物體表面 醫護人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I類II類III類IV類 層流潔凈手術室、層流潔凈病房普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護病房兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5≤200 ≤5 ≤5≤500 ≤10 ≤10— ≤15 ≤15

4．1． 2 致病性微生物

不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進

行相應指標的檢測。

母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫護人員手上，不得檢出

沙門氏菌。

4．2 醫療用品衛生標準

4．2．1 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必須無菌。

4．2．2 接觸粘膜的醫療用品

細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．2．3 接觸皮膚的醫療用品

細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．3 使用中消毒劑與無菌器械保存液衛生標準

4.3.1 使用中消毒劑

細菌菌落總數應≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。

4.3.2 無菌器械保存液

必須無菌。

4．4 污物處理衛生標準

污染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品，必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進行相應指標的檢測。

4．5 污水排放標準 按GB J48（試行）執行。檢查方法 5.1 采樣及檢查方法 按附錄A執行。6 有關規定

6．1 各級、各類醫療、保健、衛生防疫機構必須執行本標準，并應指定專門科室（部門）

負責具體貫徹實。

6．2 各級衛生監督、衛生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規定負責監督、監測工作。

附錄A

采樣及檢查方法（補充件）A1 采樣及檢查原則

采樣后必須盡快對樣品進行相應指標的檢測，送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0-4.c

條件時，送檢時間不得超過24h。

A2 空氣采樣及檢查方法

A2.1 采樣時間

選擇消毒處理后與進行醫療活動之前期間采樣。

A2.2 采樣高度

與地面垂直高度80-150cm。

A2.3 布點方法

室內面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內面積>30m2,設東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m。

A2.4 采樣方法

用9cm直徑普通營養瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養。

A2.5 細菌菌落總數檢查 A2.5.1 普通營養瓊脂培養基 按GB4789.28中3.7條配制。

A2.5.2 檢查方法

參照GB7918.2規定執行。

A2.5.3 結果計算

空氣細菌菌落總數（cfu/m3）= …………………………………………（A1）

式中：A——平板面積，cm2； T——平板暴露時間，min； N——平均菌落數，cfu/平皿。A3 物體表面采樣及檢查方法

A3.1 采樣時間

選擇消毒處理后4h內進行采樣。

A3.2 采樣面積

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A3.3 采樣方法

用5×5cm2的標準滅菌規格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣1-4個規格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用

棉拭子直接涂抹物體的方法采樣。

A3.4 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A3.4.1 結果計算

物體表面細菌菌落總數（cfu/cm2）= ……（A2）

A4 醫護人員手采樣及檢查方法

A4.1 采樣時間 在接觸病人、從事醫療活動前進行采樣。

A4.2 采樣面積及方法

被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積30cm2），并隨之轉動采樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml采樣液的試管內送檢。采樣面積按平方厘米（cm2）計算。

A4.3 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A4.3.1 結果計算

手細菌菌落總數（cfu/cm2）= ……（A3）

A5 醫療用品采樣及檢查方法

A5.1 采樣時間

在消毒或滅菌處理后，存放有效期內采樣。

A5.2 采樣量及采樣方法

可用破壞性方法取樣的醫療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A5.3 無菌檢查

按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。

A5.4 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。

A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液

A6.1 采樣時間

采取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。

A6.2 采樣量及方法

在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混勻，對于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可；對于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對于洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80和0.3%卵磷脂；對于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對于含有表面活性劑的各種復方消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。

A6.3 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A6.3.1 結果分析

平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個平板菌落數在10個以下，仍可用于消毒處理（但不能用于滅菌），若每個平板菌落數超過10個，說明每毫升被檢樣液含菌量

已超過100個，即不宜再用。

A7 溶血性鏈球菌檢查 參照GB4789.11執行。A8 沙門氏菌檢查 參照GB4789.4執行。A9 綠膿桿菌檢查 參照GB7918.4執行。A10 金黃色葡萄球菌檢查

參照GB7918.5執行。A11 污物采樣及檢查方法

A11.1 采樣時間

在消毒或滅菌處理后進行采樣。A11.2 采樣量及采樣方法

按A5.2執行。A11.3 檢查方法

可參照A7—A10章進行相應指標的檢測。

A12 污水、污泥采樣及檢查方法 按GB J48（試行）規定執行。

A13 結果判斷

檢查結果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格；反之，不符合相應本標準值者，則判定為檢查不合格。

附錄B

本標準用詞說明（參考件）

B1 對本標準條文執行嚴格程度用詞 B1.1 表示很嚴格，非這樣做不可的用詞

“必須”。

B1.2 表示嚴格，在正常情況下均應這樣做的用詞 正面詞“應”；反面詞“不得”，即無細菌可被檢出。B1.3 表示允許有選擇，在特殊條件下，可以這樣做的用詞

“可”。

二、《醫院消毒供應室驗收標準》（88）衛醫字第6號

《醫院消毒供應室驗收標準》（試行）

消毒供應室是醫院供應各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質量直接影響醫療護理質量和病人安危。為加強消毒供應室的科學管理，確保醫療安全，適應醫院文明建設

需要，特制定本標準。

一、建筑要求：

供應室的新建、擴建和改建，應以提高工作效率和保證工作質量為前提。供應室應接近臨床科室，可設在住院部和門診部的中間位臵。周圍環境應清潔、無污染源，應形成一個相對獨立的區域，便于組織內部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應分污染區、清潔區、無菌區、路線采取強制通過的方式，不準逆行。高壓蒸汽供應要充足、方便。通風采光要良好。墻壁及天花板應無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應室應有接收、洗滌、專用涼曬物品場所、敷料制作、消毒、滅菌、無菌儲存、發放和工作人員更衣室。有條件的醫院應設熱源檢測室、辦公室及衛生間。

二、人員編制：

供應室的人員編制，應根據醫院規模、性質、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衛生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業技術職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。

三、領導體制：

供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯系，在醫院占有重要地位，應由院長領導和護理部或總護士長進行業務指導，或由護理部直接領導，與臨床各科協調合作。總務后勤等部門在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。

四、必備條件：

1． 要有常水（自來水）、熱水供應和凈化（過濾）系統。2． 蒸餾水供應、過濾系統和貯存設備，必需備有蒸餾器。

3． 各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。4． 壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物

存放密閉無菌柜等。

5． 棉球機、切紗布機、干燥柜（箱）、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。

6． 勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。

五、管理要求：

1． 嚴格執行部頒《醫院工作制度》、《消毒管理方法》有關供應室管理的規定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、物資管理等制度。當前要重點加強關于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規程”（附件1）；“輸液、輸血器、注射器洗滌質量檢驗標準”（附件2）的貫徹執行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2． 根據醫院的性質、任務和人員情況，一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發放組、器械組和質檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應將針頭、注射器、輸液管與其它各種器材、導管分室處理。已消毒區和未消毒區必須嚴格分開。

3． 供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態度，嚴格無菌觀念，認真執行各項技術操作規程和質量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物

品的適用和絕對無菌，確保醫療安全。

4． 質量控制：由護士長或質量監督員負責對原材料的質量檢查，并對供應的無菌醫療用品進行定期定量質量監測。建立熱原反應原因追查制度，和熱原反應發生情況月報制度。凡發生熱原反應，必須立即向所屬藥檢部門報告，并送檢有關輸液、注射器具及藥品。

第三篇：醫院處方點評管理規范(試行)

醫院處方點評管理規范（試行）

第一章 總 則

第一條 為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規范。

第二條 處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。

第三條 處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫院應當按照本規范，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

其他各級各類醫療機構的處方點評工作，參照本規范執行

第四條 醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。

第二章 組織管理

第五條 醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。

第六條 醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。

第七條 醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。第八條 處方點評工作小組成員應當具備以下條件：

（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；

（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。

第三章 處方點評的實施

第九條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。

第十條 醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定。

第十一條 三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。

第十二條 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

第十三條 處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。

第十四條 有條件的醫院應當利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。

第四章 處方點評的結果

第十五條 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。

第十六條 不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十七條 有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：

（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；

（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

（六）未使用藥品規范名稱開具處方的；

（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；

（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；

（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;

（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

第十八條 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

（一）適應證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯合用藥不適宜的；

（七）重復給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

第十九條

有下列情況之一的，應當判定為超常處方： 1.無適應證用藥；

2.無正當理由開具高價藥的； 3.無正當理由超說明書用藥的；

4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第五章 點評結果的應用與持續改進

第二十條 醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。

第二十一條 醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第二十二條 各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系。

第二十三條 醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

第六章 監督管理

第二十四條 各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理，對不按規定開展處方點評工作的醫院應當責令改正。

第二十五條 衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。

第二十六條 藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。

第二十七條 醫院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規處理。

第四篇：醫院勞動紀律管理規定

屈原人民醫院勞動紀律管理

規

定

為加強醫院管理，更好的為病人服務，根據目前醫院存在的勞動紀律問題，特制定如下規定：

1、全體員工要自覺遵守醫院的作息制度，按時上下班，凡無故遲到、早退者每10分鐘罰款20元，超過30分鐘加罰30元。

2、員工有事、有病不能上班者，必須以考勤說明條的形式按規定（兩天內科室負責人批準；兩天以上院領導批準）親自向科主任、分管院領導請假，并報院辦備案后方可離開。未經批準或未請假不來者，按曠工對待。每曠工半天，扣發當月工資10%并給予通報批評，一次曠工超過3天或一年內出現三次曠工者，給予解聘。

3、未經科主任、護士長批準，員工不得私自換崗、頂崗、調班，發現一次科室負責人和當事人各罰款50元。

4、在工作中員工必須堅守工作崗位，不得串崗、脫崗，不準高聲喧嘩，嚴禁做與工作無關的事，如打牌（麻將）、下棋、打游戲、織毛衣。凡違反者每次罰款50元。累計三次以上做待崗處理。

5、員工在工作期間若有緊急事需離開，必須向科室負責人請假經同意后方可離開，并不得超過一個小時，同時向科室同事告知去向以便于及時聯系，不得擅自離開，否則每次罰款50元。

6、員工上班期間統一著裝（護士服、護士鞋、醫生服），掛牌上崗，一律不準穿拖鞋、背心、短褲上班（護士不準戴首飾穿高跟鞋），違者一次罰款50元，并責令其立即改正。

7、凡在醫院內打架斗毆、酗酒鬧事，按情況輕重處30-200元罰款，造成損失或人身傷害由責任人承擔法律責任，并視情況予以解聘。

8、嚴禁吃、喝、卡、拿病人錢物，否則每次處以相關金額的3-5倍罰款。

9、工作期間必須聽從指揮，服從分配，完成好本職工作，否則處以50-100元罰款。態度特別惡劣的予以辭退。

10、無故不參加醫院或科室召開的各種會議、活動的，科室負責人每次扣發50元，科室一般人員每次扣發40元。

11、科室負責人除正常休假外，星期一至星期六必須在科室。違者罰款50元。科室負責人在周一至周五有特殊情況需要休假的，必須事先向院領導予以說明。

12、衛生員、洗衣房必須保證七小時工作制，不準無故遲到早退，保證規定區域衛生和臨床清洗物的清潔衛生。后勤工作人員除完成正常工作任務外，一律在后勤辦公室待命。違者罰款50元，累計三次做待崗處理。

13、每月由院方組織查排班本，如科室安排人員多休的，每多休一天，罰科室負責人100元。

14、同一人在內受到兩次以上罰款處罰的，予以待聘處理。以上規定自2009年6月1日執行，此前與此規定相抵觸的制度按本規定執行，其它規定遵照執行。

上述規定嚴格按如下步驟操作執行：

一、院領導：①負責各科主任、護士長的違規罰款；②監督各科主任對所屬員工違規罰款的處罰情況，如未執行到位，相應處以罰款的10%。

二、科主任、護士長：①負責本科室員工的違規罰款；②其它非本科室員工的違規向相應分管院領導建議。

三、員工的違規罰款，由當日或次日以書面形式報送財務科，并納入個人考核記錄。

二00九年六月一日

第五篇：醫院勞動紀律管理規定

醫院勞動紀律管理規定

為加強醫院內部管理更好的為患者服務，我院就勞動紀律制定如下規定：

1、全體員工要自覺遵守醫院的作息制度，按時上下班，凡無故遲到、早退超過10分鐘罰款20元，超過30分鐘以曠工處理。

2、員工有病不能上班者，必須出具縣級醫院以上相關證明按規定向科主任或分管院領導請假（兩天內科室負責人批準；兩天以上院領導批準）,請假條報財務科備案。未經批準或未請假不來者，按曠工對待。每曠工1天，扣發當月工資的10%，不享受當月獎金；一次曠工超過3天或一年內出現三次曠工者，給予解聘。

3、合同本著公平、公正的原則,所以自合同簽署之日起雙方均應嚴格遵守，醫院與職工雙方在合同到期前一個月均有義務告知對方是否續聘或續簽合同，未告知者視為續聘或續簽，繼續履行原合同約定。合同到期不提前告知或未到期離開本院的，本院除扣除其一個月工資作為處罰外（合同未到期離職人員不享受合同期內所有獎金，已領取的予以退回。）還有追究其責任賠償的權利。

4、因參加公立醫院招考而使本科室工作無法開展者，每次扣除200元。

5、未經科主任、護士長批準，員工不得私自換崗、頂崗、調班，發現一次雙方各罰款20元。

6、工作中員工必須堅守工作崗位，不得串崗、脫崗，不準高聲喧嘩，嚴禁做與工作無關的事，如打牌、玩電腦游戲、織毛衣等，凡違反者每次罰款20元。

7、員工在工作期間若有事需離開，必須向科主任請假但不得超過一個小時，同時向科室同事告知去向以便于及時聯系，不得擅自離崗，否則每次罰款50元。

8、員工上班期間統一著裝、增效節支不浪費水電、不開無人燈（電扇、空調）違者除責令其立即改正外，每發現一次罰款20元。不損壞不偷竊公共財物，發現一次處以雙倍賠償。

9、凡在醫院內打架斗毆、酗酒鬧事，按情況輕重處50-500元罰款，造成損失或人身傷害由責任人承擔法律責任，并視情況予以解聘。

10、不推諉病人、不與病人發生沖突。凡因此被病人投訴，每投訴一次扣除當事人50~100元。不收取病人紅包，嚴禁吃、喝、卡、拿病人錢物，否則每次處以相關金額的雙倍罰款。

11、工作期間必須聽從指揮，服從分配，完成好本職工作及上級安排的突擊性工作，反之處以50~100元罰款。態度特別惡劣的予以辭退。

12、做好科室內部的清潔衛生工作，做好垃圾分類工作，針筒、帶血紗布、棉簽等醫療垃圾要放置在黃色醫用垃圾袋中。如違反此規定，相關責任人處以50元/次的處罰。如因此被相關部門處罰，責任人要承擔處罰費用。

以上規定是在2009年1月20日宣布的規章制度上進行修改的，自2010年8月16日執行，此前與此規定相抵觸的制度按本規定執行。

上述規定按如下步驟嚴格執行：

A、院領導：①負責各科主任、護士長的違規統計；②監督各科主任對所屬員工違規行為的統計情況。

B、科主任或護士長：①負責本科室員工的考勤及違規統計（如科主任未記、漏計處以相同金額的處罰）。②非本科室員工違規可向分管院領導匯報。

C、科主任或護士長將本科員工的考勤及違規統計后，于每月的26日以書面形式報送財務科，財務科核實后在其當月工資中扣除。