第一篇：巴中市職工醫療保險市級統籌實施細則范文

關于印發《巴中市職工醫療保險市級統籌

實施細則》的通知

巴人社發〔2011〕151號

各縣（區）人力資源和社會保障局、財政局：

根據巴中市人民政府辦公室《關于印發〈巴中市職工醫療保險市級統籌管理辦法〉的通知》（巴府辦發〔2011〕73號），巴中市人力資源和社會保障局、巴中市財政局制定了《巴中市職工醫療保險市級統籌實施細則》，現印發你們，請遵照執行。

巴中市人力資源和社會保障局

巴中市財政局

二〇一一年十二月二十一日

巴中市職工醫療保險市級統籌實施細則

為切實做好職工醫療保險市級統籌管理工作，根據《巴中市職工醫療保險市級統籌管理辦法》（巴府辦發〔2011〕73號，以下簡稱《管理辦法》)，制定本實施細則。

第一章 參保繳費

第一條 本市行政區域內所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、各類企業、個體經濟組織（以下簡稱用人單位）及其職工，應當依法在所在地醫療保險經辦機構參加職工醫療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個人）可以直接向戶籍所在地醫療保險經辦機構申請參加職工醫療保險。

第二條

各級醫療保險經辦機構負責審核所屬用人單位（個人）提交的參保資料，對符合《管理辦法》規定的，予以登記并辦理參保手續。

第三條

職工參保登記需提供的資料。

（一）用人單位初次申請參保應提供的資料：

1、單位營業執照或登記證書，組織機構代碼證書，工商、稅務登記證，法定代表人身份證等有關證件；

2、勞動合同用工備案登記表；

3、職工本人二代身份證和二代身份證標準照片的電子文檔，退休人員還應提供退休文件。

（二）個人初次申請參保應提供的資料：

1、個人參保申請；

2、戶口簿、二代身份證原件、復印件和本人二代身份證標準照片的電子文檔。

第四條

有下列情形之一的用人單位（個人）應持相關證件和資料及時到當地醫療保險經辦機構辦理有關變更手續。

（一）用人單位發生更名、分立、合并、重組、轉讓、終止等變化情況的；

（二）用人單位職工個人信息發生變更或調入、調出、退休、出境、死亡等情況的；

（三）用人單位工資總額、銀行賬戶發生變化的；

（四）用人單位職工（個人）年齡變更的，應按《管理辦法》相關規定對其參保繳費情況予以清算。

第五條 用人單位（個人）應逐年到所在地醫療保險經辦機構申請續保，申請續保時間為次年一季度內。

第六條 職工醫療保險最低繳費年限。

（一）參保人員連續繳納職工基本醫療保險費年限不得低于20年。參保人員在本市職工基本醫療保險制度建立前的連續工作年限視同繳費年限。

（二）國有（集體）改制、關閉破產企業的下崗失業人員和機關事業單位機構改革分流人員，參加職工基本醫療保險的最低繳費年限為15年，其中，改制、關閉破產或機構改革分流時的“4050”人員，最低繳費年限為10年。

（三）國有（集體）改制、關閉破產企業的下崗失業人員和機關事業單位機構改革分流人員，自政府批準改制、機構改革分流、關閉和宣告破產之日起，未在規定時間內辦理參保續保的，從2002年11月起建立醫療保險關系，補繳醫療保險費。補繳的醫療保險費年限計算連續繳費年限。

（四）按《管理辦法》規定參加職工醫療保險的人員，從參保之日起到法定退休年齡止，連續繳費年限低于20年的，在初次參保時，應一次性補繳不足年限的醫療保險費。

一次性補繳不足年限醫療保險費的計算方法：以申報參保時本市上年度全部單位職工年平均工資為繳費基數，按7%的增長系數逐年遞增，按4.5%的比例計算一次性補繳不足年限基本醫療保險費，補繳年限不建立個人賬戶。

（五）軍齡視同繳費年限。本市用人單位或個人參加職工醫療保險的復員、退伍、轉業軍人，其軍齡視同職工基本醫療保險繳費年限，視同繳費年限不計算個人賬戶。

（六）參加職工醫療保險后，達到規定的繳費年限并達到法定退休年齡的，不再繳納職工基本醫療保險費。達到規定的繳費年限，但未達到法定退休年齡應繼續繳納職工醫療保險費。

（七）《管理辦法》實施前參加職工醫療保險的，達到法定退休年齡時，未達到規定繳費年限的，按退休時當年職工醫療保險費征繳基數清算并補繳不足年限的基本醫療保險費。

第七條 職工醫療保險繳費比例及基數。

（一）職工醫療保險費包括：職工基本醫療保險費，職工補充醫療保險費，職工商業補充醫療保險費，公務員醫療補助，特殊人群醫療保險費。

（二）職工基本醫療保險費由用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納。職工基本醫療保險費個人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位職工繳費工資低于本市上年度全部單位職工年平均工資的，以本市上年度全部單位職工年平均工資為繳費基數。

個人參加職工基本醫療保險的，按本市上年度全部單位職工年平均工資的8%繳納。

（三）職工補充醫療保險費由用人單位按全市上年度全部單位職工年平均工資的2%為本單位職工（含退休人員）繳納。個人參保的由個人自行繳納。

（四）下列單位的參保人員，由同級財政按《管理辦法》預算公務員醫療補助。

1、符合《公務員法》規定的國家行政機關工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。

2、經省委組織部或中共巴中市委批準列入參照國家公務員制度管理的黨群機關、人大機關、政協機關、審判機關、檢察院機關、民主黨派和工商聯機關以及列入參照《公務員法》管理的其他機關工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。

3、經省人力資源和社會保障廳、省公務員管理局批準列入參照《公務員法》管理的事業單位工作人員和在編工勤人員（含退休人員）。

（五）國有（集體）改制、關閉破產企業的下崗失業人員和機關事業單位機構改革分流人員實現再就業的，隨用人單位參加職工醫療保險，由用人單位和個人共同繳納醫療保險費；未實現再就業的人員，個人參加醫療保險的，按本市上年度全部單位職工年平均工資的6.5%繳納基本醫療保險費和職工補充醫療保險費，不建立個人賬戶。

（六）瀕臨破產或應破未破、確屬無力參加職工醫療保險的困難企業，經縣（區）人民政府批準，其職工及退休人員也可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第八條

職工醫療保險費征繳程序。

（一）職工醫療保險費的征繳按照《社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《四川省人民政府關于貫徹實施<社會保險費征繳暫行條例>的通知》等規定，由用人單位向所在地醫療保險經辦機構提交本單位上年度職工工資決算報表，按月（或季）申報并繳納職工醫療保險費，不得由財政代扣代繳。個人參加職工醫療保險由個人自行申報繳納。

（二）新成立的用人單位，應于批準成立的次月依法申請參加職工醫療保險。

（三）用人單位分立、合并、重組、轉讓時，承接的用人單位負責繳清欠繳和繼續承擔應繳的職工醫療保險費。

（四）用人單位破產、撤銷、解散、終止時，醫療保險經辦機構應參與資產清算，按法定程序優先清償職工醫療保險費。

第九條 參保人員中斷繳納醫療保險費6個月以內申請恢復繳費的，須補繳其中斷期間（領取失業金期間除外）的職工醫療保險費。中斷繳納醫療保險費6個月以上的，中斷其醫療保險關系。中斷醫療保險關系后重新參保的，連續繳費年限重新開始計算。

第十條

企業在生產經營中如遇到自然災害或嚴重困難，暫無能力繳納職工醫療保險費的，經企業職代會或工會委員會討論通過，可提出部分緩繳的書面申請，經主管部門確認，訂立補繳計劃，由市人力資源和社會保障局批準，可以部分緩繳，但時間最長不得超過12個月。緩繳期間不加收滯納金，其職工的醫療保險待遇不變。

第十一條

各級財政部門應逐步加大職工醫療保險基金征收工作經費投入，確保同級醫療保險經辦機構正常運轉。

第二章 醫療保險關系轉移接續

第十二條

參保人員市內跨縣（區）轉移職工基本醫療保險關系的，繳費年限連續計算，辦理職工基本醫療保險關系轉移手續。參保人員調離本市的，轉移個人賬戶余額，并辦理職工基本醫療保險關系轉移手續。

第十三條

因工作調動轉入本市的參保人員，其原參加職工基本醫療保險的連續繳費年限與在本市續保后的連續繳費年限合并計算。合并計算后連續繳費年限仍不足本市最低連續繳費年限的，以本人首次參保時我市上年度全部單位職工年平均工資為繳費基數一次性清算補繳。

第十四條

流動就業參保人員跨統籌地區流動就業并參加新就業地職工醫療保險的，由新就業地醫療保險經辦機構通知原就業地醫療保險經辦機構辦理轉移手續，不再享受原就業地職工醫療保險待遇。其在原就業地參加職工基本醫療保險的繳費年限可合并計算。個人賬戶余額隨其醫療保險關系轉移劃轉。

第十五條

參加新型農村合作醫療的農轉非居民可依照《管理辦法》參加職工醫療保險或按照《巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 醫療保險待遇支付和結算 第十六條

下列醫療費用不納入職工醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷、生育保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的;

（五）初次參保，自參保繳費之日起未滿6個月的。第十七條

參保人員因病住院（含第二類門診特殊疾病）治療發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用扣減住院起付標準后，按《管理辦法》規定的職工醫療保險費報銷比例計算報銷。第十八條 一個自然年度內，第二類門診特殊疾病醫療費用的報銷只計算一次住院起付標準。

第十九條

參保人員在本市內定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次即時結算。應由職工醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構在次月10日前憑出院證、住院費用清單、結算收據等原始資料和住院費用結算表向確定的醫療保險經辦機構申請結算。

第二十條

參保人員在市外就醫和異地居住人員在市外選擇的定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，由個人全額墊付，出院后憑出院證、住院費用清單、結算收據等原始資料和患者本人身份證復印件（身份證復印件由所入住醫院確認并簽章）、轉診轉院手續（急診、搶救病人除外）到參保地醫療保險經辦機構申請結算。

第二十一條

患門診特殊疾病的參保人員在市內選擇的醫療服務單位（以下簡稱服務單位）發生的特殊疾病門診醫藥費用實行即時結算。

門診特殊疾病服務單位在季度末次月10日前憑復式處方、費用清單、結算收據等原始資料向確定結算的醫療保險經辦機構申請結算。患門診特殊疾病的參保人員在市外定點醫療機構治療所發生的特殊疾病門診醫療費用，由個人全額墊付，于每年11月30日前憑復式處方、費用清單、結算收據等原始資料到參保地的醫療保險經辦機構申請結算。

第二十二條 參保人員持社會保障卡在市內定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥，發生的普通門診醫療費用由定點醫療機構、定點零售藥店在次月10日前憑醫療費用消費記錄到確定結算的醫療保險經辦機構申請結算。

參保人員在市外選擇的定點醫療機構或定點零售藥店就醫、購藥發生的普通門診醫療費用，由個人全額墊付，憑結算收據等原始資料到參保地醫療保險經辦機構沖減其個人帳戶。

第四章 職工商業補充醫療保險

第二十三條

享受職工補充醫療保險待遇的參保人員享受職工商業補充醫療保險待遇。

第二十四條

市醫療保險經辦機構按不超過上年度職工補充醫療保險費征收額的30%為參保人員建立職工商業補充醫療保險，統一向商業保險公司投保，所需投保資金從職工補充醫療保險基金中列支，用人單位和個人不再繳納職工商業補充醫療保險費。經辦職工商業補充醫療保險的商業保險公司的確定，要按照公開、公平、公正的原則和有關規定產生，并報經市政府審定。

第二十五條

職工商業補充醫療保險的賠付應符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》和《管理辦法》規定。

應由職工商業補充醫療保險賠付的醫療費用，隨同職工醫療保險費用報銷時一并辦理。

第二十六條

市醫療保險經辦機構與經辦職工商業補充醫療保險的商業保險公司就雙方的權利和義務簽訂當年1月1日至12月31日的保險期協議，保險期滿未續簽協議則保險責任終止。

第五章 職工門診慢性特殊疾病

第二十七條

職工門診慢性特殊疾病分為第一類門診慢性特殊疾病和第二類門診慢性特殊疾病。

第一類門診慢性特殊疾病病種：

（一）再生障礙性貧血；

（二）精神病（穩定期）；

（三）帕金森氏病；

（四）肺心病；

（五）腦血管意外后遺癥；

（六）糖尿病；

（七）肝硬化；

（八）原發性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）；

（九）甲亢病；

（十）乙、丙、丁型肝炎。第二類門診慢性特殊疾病病種：

（一）腫瘤病人的補充放、化療；

（二）慢性腎功能衰竭的透析治療；

（三）肝、腎、心臟移植術后抗免疫排斥藥物治療；

（四）慢性白血病；

（五）紅斑狼瘡。

第二十八條

患門診慢性特殊疾病的參保人員，由本人向參保地醫療保險經辦機構申報，經市、縣（區）醫療保險經辦機構統一組織檢查、鑒定，建立門診慢性特殊疾病人員檔案。市醫療保險經辦機構要加強各縣（區）門診慢性特殊疾病檢查、鑒定的監督管理。

第二十九條

符合第一類門診慢性特殊疾病的參保患者從申請之日起享受門診慢性特殊疾病醫療待遇；符合第二類門診慢性特殊疾病的參保患者從確診時享受門診慢性特殊疾病醫療待遇。

第三十條 符合門診慢性特殊疾病的參保患者，由醫療保險經辦機構統一組織檢查發生的醫療費用納入門診慢性特殊疾病支付范圍。

第三十一條

納入門診慢性特殊疾病管理的參保人員，憑“社會保障卡”到選擇的服務單位就醫購藥。

第三十二條

服務單位由各縣（區）醫療保險經辦機構在醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店中確定，并報市醫療保險經辦機構備案。

第三十三條

建立第一類門診慢性特殊疾病定期復查制度。已經確定為第一類門診慢性特殊疾病的人員，經二至三年治療后分病種進行復查。復查發生的醫療費用由職工補充醫療保險基金支付。

第六章 城市醫療救助

第三十四條

各縣（區）醫療保險經辦機構負責所屬參保人員中救助對象的審核并報市醫療保險經辦機構審定。

第三十五條

市醫療保險經辦機構根據當年醫療救助資金籌集、滾存結余及救助對象實際情況確定救助人員和救助金額，報市人力資源和社會保障局、市財政局審定后執行。

第三十六條

醫療救助基金實行信息披露制度，醫療救助基金的收入、支付、結余以及醫療救助基金的籌資渠道、受益人員和受益金額等情況定期向社會公布，接受社會監督。

第七章 職工個人賬戶

第三十七條

職工個人賬戶的建立。

（一）職工基本醫療保險個人賬戶實行社會保障卡管理，全市轄區內實行“一卡通”。醫療保險經辦機構對用人單位和個人申報的基本醫療保險基礎信息進行審核和記錄，建立職工個人賬戶。

（二）用人單位和個人按時足額繳納醫療保險費后，醫療保險經辦機構按照規定比例逐月為參保人員計入個人賬戶資金。

（三）用人單位職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費，45周歲以下職工按個人繳費基數的1%、45周歲以上按個人繳費基數的1.5%計入職工個人帳戶。退休人員按本人年退休金的3.5%計入個人帳戶，本人年退休金低于本市上年度全部單位職工年平均工資的按本市上年度全部單位職工年平均工資的3.5%計入個人帳戶。

個人參加職工醫療保險的，45周歲以下按本市上年度全部單位職工年平均工資的3%、45周歲以上按上年度全部單位職工年平均工資的3.5%計入個人賬戶。

第三十八條

職工個人賬戶的使用。

參保人員因病治療發生的普通門診醫療費用，由參保人員個人賬戶支付，個人賬戶余額不足支付時由個人自付。個人賬戶也可以支付住院醫療費用和特殊疾病門診醫療費用中應由個人自負的部分。

第三十九條 職工個人賬戶的管理。

（一）職工個人賬戶的本金和利息歸參保人員本人所有，當年結存資金可結轉下年度繼續使用并按規定計息。

（二）職工個人賬戶資金不得提取現金、挪作他用或轉借他人使用。

（三）用人單位和個人未及時足額繳納醫療保險費的，醫療保險經辦機構暫停計入個人賬戶資金，但個人賬戶資金余額可繼續使用。

（四）參保人員死亡后，其個人賬戶實際結余資金由法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領取，無法定繼承人或指定受益人的，個人賬戶余額并入統籌基金。

第八章 醫療服務管理

第四十條

參保人員在市內定點醫療機構就醫，憑本人社會保障卡辦理住院手續。定點醫療機構將參保人員的住院信息錄入醫療保險信息管理系統并實時傳輸。

第四十一條

參保人員因病在市內定點醫療機構住院治療后需在市內轉院治療的，由所住定點醫療機構簽署意見，并報參保地醫療保險經辦機構備案（危重、搶救病人除外）。

第四十二條

轉市外定點醫療機構就醫治療的參保人員，由二級及以上定點醫療機構或專科定點醫療機構簽署意見并報參保所在地醫療保險經辦機構備案。未辦理轉診轉院手續發生的住院醫療費用，醫療保險基金不予支付。危、急、重癥患者可先行轉診治療，但應在入院48小時內向參保地醫療保險經辦機構申報，并將其入院證傳真到參保地醫療保險經辦機構。

第四十三條

參保人員外出期間因急診、搶救可就近就醫，入院后應在48小時內向參保地醫療保險經辦機構申報。

第四十四條

異地居住人員須在參保地領取并填寫《巴中市醫療保險參保人員異地居住登記表》，經居住地醫療保險經辦機構確認簽章并報參保地醫療保險經辦機構備案。異地居住人員在居住地因病需住院治療的，應在48小時（節假日順延）內向參保地醫療保險經辦機構申報。

第四十五條

建立職工醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店監督管理考核制度和激勵與退出機制。市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議等情況進行監督管理和年度考核，并根據考核情況給予獎懲。

第四十六條 定點醫療機構、定點零售藥店弄虛作假和參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，醫療保險經辦機構有權拒絕支付；已經支付的，按照《社會保險法》的規定，依法責令退還；拒不退還的依法進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章 職工醫療保險基金管理

第四十七條

職工醫療保險基金收入管理。

（一）征收計劃。職工醫療保險費年度征收計劃，由市醫療保險經辦機構根據上級下達的職工基本醫療保險擴面、征收目標任務以及全市參保人數等因素編制，經市人力資源和社會保障局、市財政局審核報市人民政府批準后下達執行。

（二）收入繳存。職工醫療保險費征繳按屬地管理原則，由同級醫療保險經辦機構負責征收，存入醫療保險經辦機構在本城區內國有商業銀行開設的“醫療保險基金收入過渡戶”，各縣（區）醫療保險經辦機構月末將當月征收的職工醫療保險費全額上繳市醫療保險經辦機構在國有商業銀行開設的“醫療保險基金收入過渡戶”，由市醫療保險經辦機構匯總繳入市財政“社會保險基金專戶”，市、縣（區）“醫療保險基金收入過渡戶”月末無余額。

第四十八條

職工醫療保險基金支出管理。

（一）支出計劃。由市醫療保險經辦機構按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，根據當年實際參保人數和有關政策規定并結合上年度支出情況編制職工醫療保險基金支出年度計劃，經市人力資源和社會保障局、市財政局審核報市人民政府批準后下達執行。

（二）基金劃轉。各縣（區）醫療保險經辦機構根據基金支出計劃和支出戶結余情況分月向市醫療保險經辦機構報送用款計劃，由市醫療保險經辦機構審核后向市財政局報送用款計劃，經市財政局審核后將職工醫療保險基金劃入市醫療保險經辦機構“醫療保險基金支出戶”，并轉撥各縣（區）醫療保險經辦機構 “醫療保險基金支出戶”。

（三）周轉金管理。市醫療保險經辦機構年初撥付一定數額的醫療保險基金作為周轉金到縣（區）“醫療保險基金支出戶”，年終清算并滾存使用。

第四十九條

收支計劃如遇特殊情況需要調整時，醫療保險經辦機構要編制收支計劃調整方案，經市人力資源和社會保障局、市財政局審核報市人民政府批準后下達執行。

第五十條

職工醫療保險基金的監督管理。

（一）職工醫療保險基金納入市財政專戶統一管理，實行“收支兩條線”，專款專用，單獨列帳，分別核算，任何部門、單位和個人不得截留，擠占和挪用。

（二）市、縣（區）醫療保險經辦機構要按照職責分工和相關財務制度規定進行會計核算和編制會計預、決算報表，按季進行基金運行分析。

（三）市、縣（區）人力資源和社會保障、財政等部門要定期或不定期對職工醫療保險基金收入、支出、結余和存儲情況，以及醫療保險經辦機構與經辦職工商業補充醫療保險的商業保險公司履行合同情況進行監督檢查，確保基金安全。醫療保險經辦機構要建立健全內控制度，接受有關部門的監督。

第五十一條

職工醫療保險基金的內部審計。醫療保險經辦機構應建立內部審計制度，制定審計方案，加強對職工醫療保險基金預決算管理和基金征收、支付、存儲以及與職工醫療保險基金相關的其他業務的審計、監督、檢查。

第五十二條

醫療保險經辦機構要建立稽核制度。對參保單位和個人申報職工醫療保險的參保人數、繳費基數、繳費情況等進行稽核。被稽核對象少報、瞞報繳費基數和繳費人數的，醫療保險經辦機構應當責令其改正；拒不改正的，醫療保險經辦機構應當報請人力資源和社會保障局依法處罰。被稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料,致使遲延繳納醫療保險費的，醫療保險經辦機構應當報請人力資源和社會保障局依法處罰。醫療保險經辦機構工作人員因濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，給醫療保險基金造成損失的，按照《社會保險法》規定處理。

第十章 附 則

第五十三條

本實施細則在實施過程中，繳費比例、報銷水平、最高支付限額、起付標準等的調整，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府審定。

第五十四條

本實施細則中下列用語的含義：

（一）本實施細則所稱“以上”，均含本數。

（二）本實施細則所稱“最高支付限額”，是指在一個自然年度內，醫療保險基金為參保人員個人支付的醫療費用最高額度。

（三）本實施細則所稱“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。

（四）本實施細則所稱“急診”和“搶救”是指對突然遭受意外傷害者或病情嚴重危急者所進行的緊急救治。

（五）本實施細則所稱“參保人員”是指依照本實施細則規定參加職工醫療保險并按時足額繳納醫療保險費，由醫療保險經辦機構為其建立了職工醫療保險關系的單位職工和個人。

（六）本實施細則所稱“連續工作年限”是指參保人員在我市職工基本醫療保險制度建立前，在國家機關、事業單位、社會團體和國有、集體企業按照國家相關政策規定辦理了招工、招干錄用手續人員的連續工作年限。

（七）我市職工基本醫療保險制度建立時間是指《巴中市人民政府辦公室關于企業職工參加醫療保險的補充通知》的執行時間（2002年11月11日）。

第五十五條

本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第五十六條 本實施細則從2012年1月1日起實施。

第二篇：巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則

《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則

（試行）》出臺

■個人繳納基本醫療保險費為每人60元

■住院醫療費用最高報銷比例可達90%

■職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險關系可相互轉接

近日，記者從市人力資源和社會保障部門了解到，《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則（試行）》已出臺。2013年，我市人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉居民個人繳納基本醫療保險費為每人60元，住院醫療費用最高報銷比例可達90%，職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險關系可相互轉接。

費用怎么繳？個人繳納基本醫療保險費為每人60元

按全市城鎮居民上人均可支配收入的2%左右籌資，2013年，我市人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉居民個人繳納基本醫療保險費為每人60元。籌集的城鄉居民基本醫療保險費，按城鄉居民參保人員每人每年30元標準建立普通門診統籌基金，每人每年不低于15元的標準購買城鄉居民大病保險，剩余部分用于建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金。

費用怎樣報？最高報銷比例達90%

參保居民因病治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，扣減住院報銷起付標準后按醫院等級確定報銷比例。

我市城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用報銷起付標準按定點醫療機構等級確定為：鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、站)100元；一級民營醫療機構300元；二級和未定級醫療機構400元；三級醫療機構和市外醫療機構700元。

扣減住院報銷起付標準后城鄉居民住院醫療費用報銷比例為：鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、站)90%；一級民營醫療機構80%；二級和未定級醫療機構70%；三級醫療機構60%。參保居民因病在市外定點醫療機構治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用報銷比例，按三級醫療機構的報銷比例下降10%。

參保居民(7至65周歲)因外傷、中毒及后續治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，按同等級別定點醫療機構的報銷比例下降10%。

參保居民因急診、搶救發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診醫療費用納入住院醫療費用報銷。參保居民因病住院(含二類門診特殊疾病)治療發生的乙類藥品和部分支付診療項目的醫療費用，由個人自付10%后，納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍。

生育醫療費用最高報銷2000元

參保居民在基本醫療保險待遇期內，符合人口與計劃生育政策規定，因分娩、流產、引產發生的符合規定的住院醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，實行限額結算：順產1000元、剖宮產(難產)2000元、流產300元、引產800元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。

10種重大疾病最高報銷1500元

精神病、肺源性心臟病、肝硬化失代償期、風濕性心臟病、矽肺病Ⅱ期及以上、血友病、糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、因疾病引起的癱瘓、癲癇10種慢性疾病納入一類門診特殊疾病管理，其限額結算標準分別為：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、癲癇600元;肺源性心臟病、風濕性心臟病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的癱瘓800元;肝硬化失代償期、精神病、血友病1500元。

職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險關系可相互轉接

參保居民(法定勞動年齡內)需轉入職工醫療保險的，按照職工醫療保險參保繳費辦法，一次性補足城鄉居民與職工繳費差額后，原參加城鄉居民基本醫療保險繳費年限合并計算為職工醫療保險繳費年限。補繳醫療保險費以參加城鄉居民基本醫療保險時同期上全市全部單位職工年平均工資為繳費基數。

轉入職工醫療保險時，連續繳費年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補繳不足年限的基本醫療保險費，補繳醫療保險費以轉入職工醫療保險時上全市全部單位職工年平均工資為繳費基數，按增長系數7%逐年遞增。轉入職工醫療保險并按現行職工醫療保險政策繳費后，其醫療保險關系轉入職工醫療保險，從轉入之日起，180天內享受城鄉居民基本醫療保險待遇，180天后享受職工醫療保險待遇。

第三篇：職工醫療保險申請表

哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表

填報單位（蓋章）：單位養老保險代碼：單位醫療（生育）保險代碼：

個人養老保險代碼：個人醫療（生育）保險代碼：

注：

1、此表一式三份，保險經辦機構、定點醫療服務機構、申報單位各一份

2、申報時需提供《母子健康手冊》原件，《結婚證》原件及復印件；二胎的需另提供《準生證》

原件及復印件。

3.、生育職工選定定點醫療機構后，因特殊情況確需轉院，須由定點醫療機構向社會保險

經辦機構提出轉院申請，辦理轉院手續。

4、表格下載及申報流程可登錄哈爾濱市勞動和社會保障局網站（）

5、差額事業單位需另提供《單位人員編制手冊》。

（一）本市生育職工待遇申領流程

1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區婦幼保健站建《母子健康手冊》

2、填寫《哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表》一式三份，并加蓋單位公章。攜帶《結婚證》原件及復印件、《母子健康手冊》原件（二胎生育需另提供準生證原件及復印件）到市醫保中心一樓4、5號窗口辦理定點醫療機構生育登記備案。

3、登記備案后發生的產前檢查及生育醫療費，按定額在定點醫療機構結算。

4、生育結算后由企業生育代辦員攜帶《哈爾濱市企業職工生育保險待遇支付帳戶登記表》、《哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表》單位留存件到市醫保中心一樓4、5號窗口申領，二十個工作日內將津貼或補助撥入參保單位提供的帳戶中。

（二）異地或急診生育待遇申領流程

1、填寫《企業職工生育保險待遇申報表》一式二份、并加蓋單位公章。

2、攜帶醫療費收據、診斷書（加蓋醫院診斷專用章）、費用明細、《嬰兒出生證明》原件及復印件、《結婚證》原件及復印件，二胎另需提供《準生證》原件及復印件，如異地生育需提供病歷復印件，到市醫療保險管理中心一樓4、5號窗口申報生育保險待遇。

3、符合生育待遇申領資格的，收取報銷材料后二十個工作日內將生育醫療費、津貼或補助撥入參保單位提供的帳戶中。

（三）本市實施計劃生育手術待遇申領流程

1、填寫《哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表》，并加蓋單位公章。

2、參保職工持《哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表》、《社會保障卡》到生育定點服務機構可按定額結算生育保險計劃生育手術相應醫療費。

3、實施流產或引產手術的參保職工，結算相應的醫療費后，由參保單位填寫《哈爾濱市企業女職工流產、引產津貼申領表》，并攜帶職工《結婚證》原件、復印件申領津貼。市醫保中心二十個工作日內將津貼撥入參保單位提供的帳戶中。

（四）異地或急診實施計劃生育手術待遇申領流程

1、填寫《企業職工生育保險待遇申報表》一式二份，并加蓋公章。

2、攜帶醫療費收據、診斷書（加蓋醫院診斷專用章）、門診醫療手冊、《結婚證》原件及復印件，到市醫保中心一樓4、5號窗口申領，二十個工作日內將相應計劃生育待遇劃單位提供的帳戶中。

注：因單位欠費導致參保職工無法在生育定點服務機構享受相關生育醫療待遇的，待單位補齊欠費后參照異地生育、計劃生育流程申領生育待遇

第四篇：《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌實施 細則》（xiexiebang推薦）

泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌實施細則

為做好城鎮基本醫療保險門診統籌組織實施工作，根據市政府辦公室《關于印發泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法的通知》（泰政辦發[2012]73號）等有關規定要求，結合我市實際，制定本實施細則。

一、基金籌集與管理

（一）基金籌集方式

1、城鎮職工

自2013年4月1日起，按照統賬結合方式繳費（即按10%的比例繳納醫療保險費）的參保人員，按時足額繳費后，由醫療保險經辦機構按照每人每月15元標準從基本醫療保險統籌基金中提取，按月劃入門診統籌基金。

按照單建統籌方式繳費（即按5.5%的比例繳納醫療保險費）的參保人員，于每個醫療初次繳費時一次性繳納全年180元；其中，單位按單建統籌繳費的，費用由單位繳納，個人不繳費；以自由職業者身份參保的，按照自愿原則，于每個醫療初次繳費時一次性繳納全年180元。

2、城鎮居民

自2013年1月1日起，城鎮居民基本醫療保險參保人員（含大學生），按時足額繳納醫療保險費后，由醫療保險經辦機構按

照每人每年50元標準一次性從基本醫療保險統籌基金中提取，劃入門診統籌基金。

（二）職工醫保個人賬戶的調整

1、調整時間

自2013年4月1日起，全市統一城鎮職工基本醫療保險個人賬戶記入辦法。具體比例按市政府辦公室《關于印發泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法的通知》（泰政辦發[2012]73號）第二章第五條執行。

2、記入辦法

個人賬戶按以下辦法記入：

（1）第二章第五條“上”，均為自然。（2）在職職工以職工本人上月均工資收入為基數，每月按比例記入。

（3）退休人員以本人上12月份的養老金為基數，每月按比例記入。

（4）本醫療在職職工工資收入、退休人員養老金增減變化時，個人賬戶記入基數年內不再調整。

3、記入時間

按時足額繳納醫療保險費的，每月月底前記入個人賬戶；未按時足額繳納醫療保險費的，足額繳費后，次月15日前記入個人賬戶。

（三）基金管理

城鎮基本醫療保險門診統籌基金分為城鎮職工門診統籌基金、城鎮居民門診統籌基金，均單獨列賬，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，接受財政、審計部門的監督。

二、門診統籌待遇

（一）待遇享受時間

1、城鎮職工

（1）按照統賬結合方式繳費的在職及退休人員，正常繳費的當月享受門診統籌待遇。

（2）按照單建統籌方式繳費的退休人員，在記入個人賬戶的當月享受門診統籌待遇；在職人員繳納門診統籌費且正常繳納基本醫療保險費的，從繳納門診統籌費的當月享受門診統籌待遇。

（3）城鎮職工醫保參保人員欠繳醫療保險費的，從次月起停止享受門診統籌待遇；自由職業者在醫療保險等待期內停止享受門診統籌待遇。足額補繳欠費或等待期滿正常繳費的下月起恢復門診統籌待遇，恢復待遇前發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。

2、城鎮居民

城鎮居民（含大學生）在繳費期內及時足額繳費的，從次年1月1日起享受門診統籌醫療待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統籌待遇；足額補繳欠費的下月起恢復門診統籌待遇，恢復待遇前發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。

（二）待遇支付標準

1、城鎮職工

正常繳費享受職工門診統籌待遇人員，在簽約的門診統籌定點醫療機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用，每次超過20元以上部分，由門診統籌基金按60%的比例支付，一個醫療內實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元。

2、城鎮居民

正常繳費享受居民門診統籌待遇人員，在簽約的門診統籌定點醫療機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用，每次超過10元以上部分，統籌基金按50%的比例支付，一個醫療內實際支付限額為500元。

城鎮職工、城鎮居民門診醫療費用中醫療機構按規定收取的一般診療費，門診統籌基金按80%比例支付。

（三）待遇支付范圍

參保人員因常見病、多發病的普通門（急）診就醫，符合《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分（詳見附件1《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌藥品目錄》）；城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片；一般診療費；基層醫療衛生機構常用診療項目（詳見附件2《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌診療項目目錄》），可享受門診統籌待遇。

（四）不享受待遇情形

以下情形不符合門診統籌基金支付范圍：

1、在簽約定點之外就醫的；

2、應當從工傷保險基金中支付的；

3、應當由第三方負擔的；

4、應當由公共衛生負擔的；

5、享受門診慢性大病待遇的參保人員不再享受治療相應病種的門診統籌待遇；參保人員在住院期間不重復享受門診統籌待遇；

6、其他不符合門診統籌基金支付范圍的。

三、門診定點管理

（一）資格確定

采取醫療機構自愿申報、考核評估、審批發證的管理辦法，按照公益性質、就近選擇、服務優先、合理布局的原則，由各縣市區人力資源社會保障部門負責初審，泰安市人力資源社會保障部門研究確定并對外公布門診統籌定點醫療機構資格。具體標準條件和審批程序按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（泰人社發[2012]166號）執行。

（二）服務協議簽訂

對門診統籌定點醫療機構實行協議管理，服務協議每年簽訂一次。協議內容包括服務人群、醫療保險服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算方式、費用支付標準以及費用審核和控制等，明確雙方的責任、權利和義務。醫療服務協議期滿后，定點醫療

機構應按時與醫療保險經辦機構續簽協議。協議簽訂時間為每年4月份，由醫療保險經辦機構統一組織。具體按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（泰人社發[2012]166號）有關規定執行。

（三）門診定點服務要求

1、健全規章制度

建立城鎮基本醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫保管理人員，健全內部醫保管理制度，定期自查和考核。

2、明示定點標識

在本單位顯著位置懸掛門診統籌定點醫療機構標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞。

3、實時聯網管理

按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，建立藥品及醫用耗材進銷軟件管理系統，并按要求進行藥品及收費項目的對照工作。

4、設置“兩欄一箱”

按照人力資源社會保障部門規定要求，設立醫保政策宣傳欄、醫保費用公示欄和醫保服務意見箱，及時宣傳醫保政策，明示就醫流程，公示醫保費用，聽取群眾意見。

5、實行建賬管理

對參保人員的醫療費用單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

6、加強藥品管理

建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺賬，加強對藥品質量的監控，確保參保人員用藥安全。

7、嚴格收費規定

嚴格執行國家和省市有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。

8、積極組織簽約

門診統籌定點醫療機構要按照文件規定要求，認真組織參保人員簽約。達不到最低簽約人數的，暫不作為門診統籌定點。最低簽約人數由人力資源社會保障部門根據實際情況確定。

9、遵守職業道德

門診統籌定點醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點醫療機構的名義進行任何商業及性病廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療消費促銷活動。

四、門診簽約管理

（一）選擇定點醫療機構

參保人員可在市人力資源社會保障行政部門公布的門診統籌定點醫療機構中就近自主選擇一家作為本人的門診統籌定點醫療機構。

（二）與定點醫療機構簽約

1、簽約時間

參保職工每年4月份、參保居民每年1月份為簽約時間。

2、簽約方式

簽約采取單位集中簽約、個人直接到門診統籌定點醫療機構簽約、網上簽約相結合的方式，自簽約后按規定享受門診統籌待遇。

單位集中簽約，是由各參保單位集中采集本單位參保人員信息，包括姓名、性別、社會保障號碼、手機號碼、選定定點醫療機構編碼、名稱等匯總成電子表格，通過電子郵箱或拷盤并書面報至醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構導入醫療保險信息系統的簽約方式。

個人直接簽約，是對個別無法按時完成單位集中簽約的參保人員，攜帶本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）直接去選定的門診統籌定點醫療機構辦理手續的簽約方式。

網上簽約，是通過人力資源社會保障網站中的個人網上簽約程序，自主選擇門診統籌定點醫療機構的簽約方式。

3、簽約變更時間

參保人員選擇門診統籌定點醫療機構，一定一年，原則上不得變更。到期如需變更，參保居民、參保職工可分別于次年1月份、4月份到新選定的門診統籌定點醫療機構辦理變更簽約手續。如不辦理變更手續，則原定點約定自動延續生效。如簽約定點出現變化，則參保人員需重新選擇定點。

五、門診就醫管理

（一）患者就醫管理

1、參保人員持本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）到簽約的門診統籌定點醫療機構就醫，按規定享受門診統籌醫療待遇，結算時只需結清應由個人負擔的費用，并在門診統籌結算單上簽字確認。

2、參保人員就診時，應主動提供本人社會保障卡或身份證并配合醫護人員核對身份，就診時應自覺遵守基本醫療保險服務管理各項規定，不得要求醫護人員違規變造、更改醫療文書和各種病情證明材料，不得多開藥或重復開藥。

（二）醫療服務管理

1、經治醫師根據泰安市規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

2、參保人員就診時，經治醫師應認真核驗就診人員的社會保障卡和身份信息，審核人證是否相符，病種是否在支付范圍，符合規定的方可辦理門診統籌就診手續。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，經治醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。

3、經治醫師要按照因病施治原則，認真按照國家、省衛生行政部門病歷規范書寫門診病歷，處方量控制在急性病3天、慢

性病7天以內。要尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費藥品或自費診療服務項目時，應事先征得本人或家屬的同意。

4、門診就醫發生的醫療費用，門診統籌定點醫療機構要即時錄入醫療保險管理信息系統，打印醫療費用清單及門診統籌結算單，由參保人員簽字認可。結算時參保人員只需結清個人負擔的部分，應由統籌金支付的部分，由定點醫療機構于每月5日―15日攜帶參保人員門診統籌結算單和門診統籌支付醫療費用清單，到醫療保險經辦機構進行結算。

5、門診統籌定點醫療機構應全部配備和使用國家基本藥物、省增補藥物，統一實行零差率銷售。根據不同病種的特點，全年總體調控，綜合平衡，統一調劑，控制費用總量。不得將總量控制指標簡單分解到每個月；不得誘導參保患者使用門診統籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。

（三）其他就醫管理

1、按規定已辦理泰安市以外異地居住登記手續一年以上的參保人員，可在當地選擇一家人力資源社會保障部門公布的基層社區衛生服務機構作為自己的門診統籌定點醫療機構，并于每年4月由參保單位到當地醫保經辦機構備案，發生的符合規定的門診醫療費用，次年4月由參保單位攜帶門診病歷、費用明細清單、收費憑據等材料到參保地醫療保險經辦機構一次性審核報銷。

2、駐泰高校大學生在符合高校管理規定的學生實習和寒暑假、因病休學等法定不在校期間，在高校外發生的普通門診費用，先由學生個人墊付，返校后由學校統一審核報銷。

六、門診結算管理

醫療保險經辦機構與定點醫療機構門診統籌費用的結算執行“總量控制、按月定額結算、年終清算”的付費方式，對參保職工、參保居民發生的門診費用分別與各定點醫療機構結算。

（一）控制指標

1、職工醫保

總量控制指標=職工定點人數×定額標準；月度控制指標=職工當月定點人數×定額標準÷12。

2、居民醫保

總量控制指標=居民定點人數×定額標準；月度控制指標=居民當月定點人數×定額標準÷12。

定額標準由人力資源社會保障部門另行通知。

（二）月度結算

醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構月度結算時，高于月度控制指標的，按月度控制指標支付，超過部分暫不結算，留待年終清算時按規定一并結算。

（三）年終清算

每醫療第一個月，醫保經辦機構對門診統籌定點醫療機構上門診統籌醫療費進行清算。

年終清算時，門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用，不超過當總量控制指標的，結余部分定點

醫療機構結轉下使用；合理超支在10％以內（含）的部分，根據考核情況，統籌基金按60％左右的比例負擔；合理超支在10%-20%（含）的部分，根據基金承受能力，統籌基金按40％左右的比例負擔；超支20％以上的部分，由門診統籌定點醫療機構負擔。

七、監督檢查

（一）實施網絡實時監管

門診統籌定點醫療機構應按照規定要求通過醫療保險信息系統實時傳輸參保人員門診統籌待遇享受情況，醫療保險經辦機構應充分發揮信息網絡作用，組織開展實時監控，及時發現問題，促進門診統籌規范運行。

（二）進行實地稽查

通過深入門診統籌定點醫療機構重點檢查人證相符、因病施治、合理收費等情況，督促門診統籌定點醫療機構強化管理。

（三）定期抽取病案檢查

門診統籌定點醫療機構應認真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門診就診病案，醫療保險經辦機構按季度組織專家進行病案抽查，抽查率不低于5%。按照醫療費用初審、復審、會審“三審”工作制度，對費用清單、統籌結算單等材料逐一審核，嚴把病與藥、藥與量、量與費等各個關口，遏制不合理費用的發生。

（四）違規處理

醫療保險經辦機構對參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用實施審核過程中發現違規費用，嚴格按協議進行處理。情節嚴重的，按照社會保險基金管理有關規定依法追究定點醫療機構以及工作人員或參保人員責任。具體處罰按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（泰人社發[2012]166號）有關規定執行。

八、其他事項

（一）本實施細則自發布之日起實施。

（二）本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第五篇：瀘州市醫療保險市級統籌辦法

瀘州市醫療保險市級統籌辦法

瀘市府發[2011]34號

根據《社會保險法》、《中共中央國務院深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發?2009?6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發?2009?12號）、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發?1998?44號）及省、市城鎮職工、城鎮居民醫療保險有關政策規定及要求，為進一步完善我市醫療保險體系，提高醫療保險基金的保障和抗風險能力，結合我市實際，啟動醫療保險市級統籌工作，制定本辦法。

一、目標任務

啟動實施城鎮職工、城鎮居民醫療保險市級統籌。全市實行統一的醫療保險政策、統一的繳費標準、統一的醫療待遇水平、統一的醫療保險經辦流程和統一的軟件信息系統。市級統籌初期實行醫療保險基金分級管理、定額調劑，逐步實現基金統收統支。

二、統籌項目與范圍

（一）統籌項目

城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）、城鎮職工補充醫療保險（簡稱補充醫療保險）。

（二）統籌范圍

1.城鎮職工：我市行政區域內城鎮所有用人單位（包括黨政機關、各類企事業單位、社會團體，個體工商戶及雇工）、民辦非企業單位及其職工、靈活就業人員及上述單位中的退休人員。

2.城鎮居民：我市行政區域內所有非從業城鎮居民。

3.農民工：建立穩定勞動關系的進城務工人員納入城鎮職工醫療保險統籌，非全日制用工、靈活就業等可以參加城鎮居民醫療保 險。

4.補充醫療保險：參加了職工基本醫療保險的單位，均可以單位團體參加補充醫療保險。個體人員以個體身份參加補充醫療保險。

三、統一繳費標準

（一）繳費基數及費率

1.城鎮職工基本醫療保險：參加城鎮職工基本醫療保險的單位按上實際發生的職工工資總額的7%繳費，個人按本人上實際發生工資的2%繳費；靈活就業人員按上全市職工平均工資的9%繳費，單建統籌按6%繳費。參保單位職工工資低于全市上職工平均工資的，單位及個人以全市上職工平均工資為基數繳費；高于全市上職工平均工資300%的，以全市上職工平均工資300%為基數繳費。

2.城鎮居民基本醫療保險：按照《瀘州市城鎮居民基本醫療保險辦法》規定執行。

3.職工補充醫療保險：參保單位或個人按上全市職工平均工資的0.5－1%比例，隨基本醫療保險同時繳費。

（二）繳費年限

城鎮職工基本醫療保險：參保人員達到法定退休年齡時累計繳費年限達到男滿30年，女滿25年，其中，1996年12月31日以前符合國家計算工齡規定的工作年限視同繳費年限；自1997年1月1日起，基本醫療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算實際繳費年限不少于10年，退休后享受退休人員基本醫療保險待遇。

1.參保人員達到法定退休年齡時，繳費年限未達到規定年限的，可繼續繳費、或一次性補繳費至規定年限。特殊工種、因病、企事業單位破產改轉制辦理提前退休、公務員依法辦理提前退休，視為達到法定退休年齡。

用人單位未按規定參加基本醫療保險致職工繳費年限不足的，終止、解除勞動關系時或以單位職工身份退休時，由單位按上職工工資的6%補繳不足年限醫療保險費，補計職工繳費年限，補計繳費 年限期間的醫保待遇由用人單位承擔。補繳費基數按本辦法第三條第（一）款規定執行。

2.我市及異地農民工基本醫療保險、城鎮成年居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、農民工綜合保險的參保繳費年限可按每3年折算1年職工醫保繳費年限。

參加了農民工醫療保險、農民工綜合保險的農民工可以按參保上我市職工平均工資的3%繳納差額醫療保險費的方式參加職工醫保，其繳費年限計算為我市職工醫保繳費年限，也可直接計算為我市城鎮居民醫療保險繳費年限。

3.異地職工基本醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）可計算為我市職工醫保繳費年限。

以上繳費年限折算，我市各類基本醫療保險繳費年限折算為我市職工醫保實際繳費年限；異地基本醫療保險的繳費年限，折算為我市職工醫保視同繳費年限。

四、統一醫療保險待遇

（一）基本醫療及特殊醫療

城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險統一按基本醫療和特殊醫療范圍執行。

符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的基本醫療費，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

依據市物價部門的收費標準，單項檢查200元及以上，治療500元及以上的項目、部分特殊檢查費（如CT、彩超、體外反博、腦電、腦血流、腦地形圖等及診療項目部分支付費用的項目）和乙類藥品費個人首先自付10%，再按門診或住院報銷比例支付。

康復理療項目、特殊材料限額支付。支付辦法另行制定。

（二）城鎮職工基本醫療保險

1.個人帳戶：職工醫療保險建立個人帳戶，個人繳費全部和單位繳費的30%劃入個人帳戶。個人帳戶由個人包干使用，用于支付門診醫療費和住院醫療費中自付部分。

個人帳戶的劃撥：首先按個人繳費工資的2%劃入個人帳戶，退 休人員按上年退休養老金3%劃入個人帳戶；然后以單位繳費的30%劃入退休人員個人帳戶后的剩余額，除以全部參保人員年齡之和得出年齡系數，再乘以實際年齡即為統籌再劃入個人帳戶金額。退休人員養老金低于上年我市參保退休人員平均退休金80%的，按上年我市參保退休人員平均退休金80%為基數劃撥個人帳戶。

2.慢性重癥疾病門診醫療待遇：符合《關于調整瀘州市基本醫療保險慢性和重癥疾病范圍的通知》（瀘市府發?2006?6號）規定的慢性重癥疾病患者，門診基本醫療費按70%比例支付，最高支付限額1400元，其他按有關規定執行。

3.惡性腫瘤的化放療、腎功能衰竭的透析、器官移植病人的抗排異治療以及帕金森氏病、慢性精神分裂癥病人的門診醫療費用，急診死亡或轉入住院的急診醫療費，經醫保經辦機構核準，可按住院醫療費政策統籌支付。

4.門診統籌：建立職工醫保門診統籌基金。參保人員個人帳戶、慢性病門診待遇支付完后，個人在二級以上定點醫療機構門診基本醫療費600元以上部分（慢性重癥病門診費個人自付部分不計入門診統籌起付標準），門診統籌基金按60%支付。門診統籌最高支付限額5000元。

5.住院醫療待遇：單位繳費的70%建立統籌基金，統籌基金主要用于住院醫療費、慢性重癥疾病及門診統籌的門診費支付。

參保人員住院費用實行單次住院結算。參保繳費人員住院報銷的起付標準按照三級、二級和一級及以下醫療機構，分別為700元、600元和500元；退休人員起付標準依次減少100元。參保人員一年內多次住院，起付標準依次降低50元，最多降低100元。所有參保人員統籌地區以外起付標準為1000元。

起付標準以上，年最高支付限額（封頂線）以下部分基本醫療費用，三級、二級和一級及以下醫療機構，繳費人員分別按照80%、85%和90%的比例支付；退休人員按照88%、92%和96%的比例支付。所有統籌地區以外支付比例75%。

經登記備案的長期在統籌地區以外居住的參保人員，住院醫療待 遇按統籌地區內標準執行。

參保人員一年累計最高支付限額為我市上年職工平均工資6倍左右。

單建統籌參保人員享受住院醫療待遇。

（三）城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為我市上城鎮居民人均可支配收入的6倍左右，其他待遇按照《瀘州市城鎮居民基本醫療保險辦法》執行。

（四）職工補充醫療保險待遇按《瀘州市城鎮職工補充醫療保險辦法》執行。

五、統一醫療服務管理

（一）“兩定點”管理。全市城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險實行一致的兩定點管理。

1.全市定點醫療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的資格由市人力資源和社會保障局負責確認，頒發定點資格證。定點資格年檢、定點變更由注冊地區縣人力資源和社會保障局負責；建立健全全市統一的定點準入和退出競爭機制，實行動態管理。

2.定點資格確認、定點資格年檢、定點協議簽訂每2年一次。定點資格有效期2年，定點資格到期未進行年檢的“兩定”單位，定點資格失效，定點協議終止。

3.定點單位與注冊地醫療保險經辦機構簽訂服務協議，統一協議文本。對違反“協議”規定的，責任方承擔相應責任。

4.定點醫療機構和零售藥店的確認條件，資格確認、定點變更、年檢辦理，協議的簽訂，違規處理等按照原瀘州市勞動和社會保障局《關于規范基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店有關問題的通知》（瀘市勞社醫?2008?30號）、瀘州市人力資源和社會保障局《關于醫療保險定點醫療機構和零售藥店資格確認的補充通知》（瀘市人社辦?2010?213號）等有關規定執行。

（二）就醫和費用結算

1.參加城鎮職工醫療保險統賬結合的人員，可持醫療保險卡在全市范圍內定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

2.各級醫療保險經辦機構統一按“住院次均費用控制指標、項目付費、人頭付費、單病種付費、特材定額付費”等綜合結算方式與定點醫療機構結算住院醫療費用。全市確定統一的各級別定點醫療機構結算標準。

3.參保人員就醫時所發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，個人負擔的部分，由定點醫療機構直接收取。屬于統籌基金支付的住院醫療費用，由定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算。

4.異地就醫結算管理。異地就醫結算管理嚴格按照《人力資源和社會保障部關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部?2009?190號）提出的異地就醫結算管理意見認真落實，做好異地就醫結算服務工作。

（三）衛生、藥監、物價、工商等部門按職責管理醫療機構和零售藥店，同時按醫療保險政策要求做好兩定點單位的協同管理，及時通報兩定點單位的違紀違規及處罰情況。

六、統一基金管理

（一）基本醫療保險實行“以收定支，收支平衡，略有結余”的基金管理原則，由市、區縣醫療保險經辦機構負責基金的征收、管理和支付；各級社會保險行政部門、財政、監察和審計部門負責基金的監督管理。

（二）基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。

（三）實行統一的基本醫療保險基金預決算制度。市醫療保險經辦機構根據上全市醫療保基金預算執行情況、政策調整等因素編制全市基金預算草案，包括本級和各區縣基金預算；并負責匯總編制全市醫療保險基金決算草案。預決算草案經市人力資源社會保障局、財政局審核并報市人民政府審批形成的基金預決算分別上報省人力資源社會保障廳、財政廳。

（四）建立市級調劑金制度。城鎮職工醫療保險市級調劑金按上年實際征收基金的10%由市本級、區縣一次性繳納。市本級、區縣醫 保基金歷年結余不足彌補基金缺口時，市級調劑金承擔80%，當地財政承擔20%。市級調劑金儲備低于50%時，再次按比例上解補足調劑金。職工醫保調劑金的具體管理和調劑辦法另行制定。

（五）城鎮居民基本醫療保險調劑金管理按照原勞動、財政《關于建立瀘州市城鎮居民基本醫療保險調劑金制度的通知》（瀘市勞社醫?2009?25號）執行。

七、統一經辦管理

（一）實行市級統籌后，各級醫療保險經辦機構的隸屬關系不變，醫療保險業務仍由同級人力資源和社會保障部門領導，市、縣（區）分級經辦，市本級負責對縣（區）的業務指導和監督檢查，統一醫療保險經辦業務程序，完善管理辦法，全面提高醫療保險管理水平和服務質量

（二）全市統一經辦業務程序。規范經辦業務管理制度、財務會計制度、統計制度、辦事程序，統一制定相關的賬、表、冊，統一使用醫療保險卡。

（三）補充醫療保險全市統一商業保險機構經辦。

八、統一信息管理

醫療保險信息系統是金保工程建設的重要組成部分。按照金保工程“數據向上集中，服務向下延伸”的建設目標，由市人力資源和社會保障部門抓緊建立全市統一的醫療保險信息系統，統一應用軟件，統一工作流程，統一操作規范，實現市、縣、鄉三級實時聯通、信息共享、分級管理、安全運行，提高服務經辦能力和服務水平。

九、明確分級管理責任，健全激勵約束機制

（一）市人民政府承擔市本級目標任務完成和醫療保險待遇支付的責任；各區（縣）人民政府承擔區縣目標任務的完成和醫療保險待遇支付責任，且按比例承擔本區縣醫療保險基金收支缺口和責任。

市政府將醫保目標任務納入政府目標管理，嚴格考核，嚴格獎懲。目標任務完成情況與區（縣）、部門主要領導的工作業績考核和獎懲、任用掛鉤。對完成或超額完成基金征繳任務的市、區縣經辦機構，由市、區（縣）政府按完成任務總額的一定比例給予工作經費獎勵，具 體比例由同級政府確定，所需資金由同級財政預算安排。

（二）對市、區（縣）基金征收計劃執行情況的考核，由市醫療保險經辦機構提出考核意見后，報市人力資源社會保障局、市財政局確認，報政府兌現獎懲。

（三）市人力資源社會保障部門、財政部門根據社會經濟發展及基金運行情況，適時調整醫療保險政策，確保基金正常運行。

十、本辦法從發文之日起執行，有效期為五年。我市原規定與本辦法不一致的不再執行。實施細則由市人力資源社會保障部門制定。