第一篇：創傷性休克護理常規

主講人:

時間： 參加人員：

創傷性休克的護理

一、定義

創傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環血量銳減，微循環灌注不足；以及創傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征。因此創傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復雜。

二、臨床表現

1、休克早期（估計失血量小于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90-110次∕分）。②血壓則可正常或稍低，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮小＜20mmHg。③外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。④體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發現輕、中度血容量降低。

2、休克期

①意識雖清，但神志淡漠、反應遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩。⑤估計失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難,甚至出現潮式呼吸脈搏細弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；無尿。③皮膚、黏膜出現瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。

三、觀察要點

1、神志、瞳孔、面色、末梢循環及頸靜脈和周圍經脈的充盈程度的變化，及早發現與判斷癥狀，發現異常及時報告醫生。

2、密切觀察P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現脈搏細弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不規則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強、脈率轉為正常，呼吸減慢、并逐漸規則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉。

3、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量穩定在30ml／h以上，提示休克好轉。

4、專科情況：肢體腫脹、血運、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血。

5、注意有無顱腦、胸、腹等多發傷。

6、心理狀態：休克患者起病急，病情進展快，并發癥多，加之搶救過程中使用的監護儀器多，應注意評估患者的情緒變化及心理承受能力，了解其不良情緒反應的原因。

7、有無并發癥發生和基礎疾病。

8、實驗室指標和特殊檢查：如血氣分析，血流動力學檢測：CVP、PCWP。

9、補液過程中有無藥物不良反應，大量輸血不良反應。

五、護理措施

1、接到急診入院通知后，立即準備搶救所需物品，通知值班醫生。對病人的外部情況進行粗略的評估，取休克臥位、保暖、骨折處制動和固定，使用心電監護，對生命體征進行監護，保持呼吸道通暢，并迅速給予鼻導管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立即開放兩條大口徑靜脈通路，迅速補充血容量，同時抽血作交叉配血，在抗休克的同時迅速做好術前準備。

3、留置尿管監測每小時尿量，如發現病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明腎挫傷，應該及時報告醫師，給予對癥治療。

4、醫囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據血壓變化調節滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環血量，糾正灌注不足。

5、準確記錄24小時出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監測體溫，及時使用降溫措施。

6、創傷處理：活動性出血應盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、腹內出血或骨盆骨折，當懷疑休克是由于內出血引起，就應在抗休克的同時進行緊急手術。

7、保持患者舒適體位，翻身，做好生活護理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并進行肢體按摩，補充充足的水分。

8、按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發癥的發生。

第二篇：創傷性休克的護理

休 克 病 人 的 護 理

學習內容：

1.休克的概念、病因、病理生理、臨床表現、輔助檢查及治療 2.休克病人的護理診斷、護理目標及護理措施 學習目標：

1、掌握休克的定義。

2、了解休克的病因和分類。

3、分析理解休克時的微循環變化。

4、理解掌握休克病人的臨床表現和處理原則。

5、掌握休克病人的護理措施。學習重點:

1、休克時的微循環變化。

2、休克病人各期的臨床表現。

3、休克的處理原則。

4、血管活性藥物的使用原則。

5、休克病人的護理措施。教學內容: 〔休克概念〕

休克是臨床上常見的危重癥之一，在許多疾病的嚴重階段都有休克發生的可能。如能及時診斷和正確處理，可轉危為安，如果不及時發現和處理，病情會急劇加重，轉變為不可逆階段，最終導致死亡。因此，作為臨床護士應該具有高度的責任感和熟練的技術操作，才能提高搶救的成功率

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后發生有效循環血量銳減、微循環灌流不足、組織細胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。

多種病因→有效循環血量銳減→微循環灌流不足→（機體失去代償）組織缺血缺氧→主要臟器損害。組織損傷→多器官功能受損。簡言之，休克就是人們對有效循環血量減少的反應，是組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的病理過程。有效循環血容量銳減，使臟器和組織的微循環灌注不良、組織缺氧、細胞代謝紊亂，最后造成重要臟器功能衰竭。休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環血量銳減

所謂有效循環血量，是指單位時間內通過心血管系統進行循環的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細血管中的血量）。

效循環血量的維護依賴于：充足的血容量、有效的心排出量和適宜的周圍血管張力三個因素。當其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導致有效循環血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細胞缺氧而發生休克。在休克的發生和發展中，上述三個因素常都累及，且相互影響。

[休克病因與分類]

引起休克原因很多，采用較多的分類法是將休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經源性休克和過敏性休克五類。這種按原因分類，有利于及時消除原因、進行診斷和治療。

（一）低血容量休克

1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。

2．大量血漿喪失引起，如嚴重燒傷時，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。

4．嚴重創傷（如骨折、擠壓傷、大手術等）引起，常稱為創傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經因素等，均是發病的原因。

（二）感染性休克（又稱中毒性休克）

由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。

（三）心源性休克

由于急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。

（四）神經源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環量相對不足所致。

（五）過敏性休克：某些物質和藥物、異體蛋白等，可使人體發生過敏反應致全身血管驟然擴張，引起休克。

外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創傷性休克，其次為感染性休克。本章重點為創傷性休克。[休克病理生理] 雖然休克發生的原因可以不同，發展過程也不太一樣，但微循環的變化基本一致。微循環變化通常分為三個階段：

1．微循環收縮期（痙攣）休克早期全身的小血管，包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前擴約肌和微靜脈、小靜脈都持續痙攣，口徑明顯縮小。

微循環血管持續痙攣的始動因素是交感腎上腺髓質系統興奮。休克時兒茶酚胺大量釋放，刺激a受體，造成皮膚、內臟血管明顯痙攣。腦和心的微血管a受體較少，故腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。(選擇性收縮外周(皮膚/骨骼肌)和內臟(肝/脾/胃腸)的小血管→循環血量重新分布→心腦等重要器官有效灌注增加)代償意義 缺血性缺氧期為代償期，3個方面：

①自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝臟的儲血庫收縮，可以迅速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動脈血壓的維持。

②自身輸液：由于微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌對兒茶酚胺更敏感，導致毛細血管前阻力比后阻力更大，毛細血管中流體靜壓下降，組織液返流入血增多。

③微循環反應的不均一性導致血液重新分布保證了心、腦主要生命器官的血液供應，具有重要的代償意義。由于不同器官的血管對兒茶酚胺反應不一，皮膚、內臟、骨骼肌、腎的血管a受體密度高，對兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚，而腦動脈和冠狀動脈血管則無明顯改變。

由于血液的重新分布，心腦灌流可以正常，神志一般清楚。

該期為休克的可逆期，應盡早消除休克動因，控制病變發展，及時補充血容量，恢復循環血量，防止向休克期發展。

2．微循環擴張期 表示已進入休克抑制期。大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲，血液濃縮→ 心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

微循環淤滯的機制 主要與下列因素有關：

①長期缺血和缺氧引起組織氧分壓下降，CO2和乳酸堆積，發生酸中毒。酸中毒導致平滑肌對兒茶酚胺的反應性降低；

②缺血、缺氧使擴血管活性物質（組胺、激肽、腺苷、K+等）增多。

④血液流變學的改變：休克期白細胞在粘附分子作用下，滾動、貼壁、粘附于內皮細胞上，加大了毛細血管的后阻力，此外還有血液濃縮、血漿粘度增大，血細胞壓積增大，紅細胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環血流變慢，血液淤滯，甚至血流停止。3．微循環衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環境中處高凝狀態，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克發展到出現彌散性血管內凝血，表示進入了微循環衰竭期，病情嚴重。彌散性血管內凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統，結果出現嚴重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環變化。此期如繼續發展，各重要器官組織可發生廣泛的缺氧和壞死而無法挽救。

休克一旦并發了DIC，將使病情惡化，并對微循環和各器官功能產生嚴重影響。

重要器官功能衰竭 是休克晚期難治的又一重要原因。隨著休克的發展，組織缺氧愈來愈重，酸性代謝產物生成增多，導致局部酸中毒，加重細胞損傷。休隨著血流動力學障礙和細胞損傷越來越重，各重要器官（包括心、腦、肝、肺、腎）功能代謝障礙越來越重，甚至發生不可逆損傷，休克愈來愈難治。

腦功能障礙 在休克早期，由于血液的重分布和腦血流的自身調節，保證了腦的血液供應，因而除了因應激引起的煩躁不安外，沒有明顯的腦功能障礙的表現。但動脈血壓低于7kPa 或腦循環出現DIC時，腦的血液循環障礙加重，腦組織缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。

在嚴重休克時，可出現多種內臟器官功能衰竭現象，稱為多系統器官衰竭。發生的原因乃微循環障礙所造成。內臟器官繼發性損害的發生，與休克的原因和休克持續時間久暫有密切關系。休克持續時間超過10小時，容易繼發內臟器官損害。

以上內臟器官繼發生損害，心，肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更應重視。

[休克臨床表現]

由于休克病情變化快而復雜，各種致病因素和病情發展階段的表現也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現，進行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。

臨床表現

神志 休克早期 休克期 休克晚期 清楚 伴煩躁激動 尚清楚 表情淡漠 模糊 甚至昏迷 皮膚粘膜 開始蒼白 發涼 蒼白，發冷肢端厥冷 顯著蒼白肢端青紫 厥冷到膝肘

*中、重度休克應放留置導尿管

血壓 變化不大 脈壓縮小 收90-70 脈壓小 收<20mmHg或測不到

脈搏 稍快<100 有力 100～120細弱 速而細弱、摸不清

急促

尿少或 無尿

急促

尿少

呼吸 深快

尿量 正常

（一）意識 混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現。嚴重休克時，意識逐漸模糊，乃至昏迷。

（二）皮膚和粘膜 蒼白、潮濕，有時可發紺。肢端發涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。

（三）血壓變化：血壓只能反應心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標準。在代償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高 更明顯，因而脈壓差小（2．7Kpa以下），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時，才出現血壓下降。

(四)脈搏 細弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。

（五）呼吸 快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。

（六）尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實質性損害。對休克嚴重程度的臨床估計，還可用： 一看：二摸：三測壓：四尿量：

交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→ 血壓不下降，脈壓縮小。腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進一步減少。

[休克實驗室檢查]

（一）常規檢查：紅細胞計算、血紅蛋白和紅細胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質測定，主要是鉀、鈉、氯，進行血氣分析，借以了解血液氧合、二氧化碳儲留和酸鹼變化情況。尿常規檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細菌學檢查等視傷情和病情而定。

（二）特殊檢查: 1.中心靜脈壓監測: 中心靜脈壓代表右心房或胸腔內上、下腔靜脈內的壓力，正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP變化可反應血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH20）則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

2.肺毛細血管楔壓: 肺毛細血管楔壓（PCWP）：是應用Swan-ganz漂浮導管測得的肺毛細血管內的壓力，正常值為6～15 mmHg。PCWP變化可反映肺靜脈、左心房及右心室壓力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超過2.0（15 mmHg）提示肺循環阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示發生了肺水腫。

[休克防治要點]

休克病人病情危急，嚴重威脅病人的生命，醫護人員應救死扶傷，分秒必爭，搶救中，時間就是生命。

一、恢復有效循環血量 補充血容量：（因各類休克都有一個共同點）是抗休克的根本措施，是第一措施。適用于各類休克。補充血容量越早效果越好，休克后的并發癥越少。及時補充血容量，對時間較短的休克均可很快糾正，不需用其他藥物。補液時應注意： 迅速建立靜脈通路：關鍵性措施 2 合理補液

先晶后膠、先快后慢。

BP結合CVP指導補液（休克擴容時常以中心靜脈壓作為調整輸液量的指標）用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌

中心靜脈壓與補液的關系

CVP 低 低 高 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 正常 低

原因

血容量嚴重不足 血容量不足

處理原則 充分補液 適當補液

心功能不全/血容量相對過多 強心藥、糾酸、舒張血管 容量血管過度收縮 血容量不足/心功能不全 心功能不全或血容量不足

舒張血管 舒張血管 *補液試驗后給藥

補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10min內靜脈輸入，如果血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量不足，如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則示心功能不全。記錄24h出入量以供參考 密觀病情變化，隨時調整輸液量及速度

二、積極處理原發病（病因治療）

外科病人休克常常需要手術處理原發病變，這同補充血容量 一樣重要。如內臟出血的控制，消化道穿孔的修補，在快速補充有效循環量后，應抓緊時機施行手術去除原發病變，才能從根本上控制休克。

三、糾正酸堿平衡失調

休克早期，由于機體代償機制可不出現代謝紊亂，隨著休克的進展，微循環灌流嚴重不足，組織無氧代謝產生較多的酸性物質，而發生代謝性酸中毒。常用的藥物：5%的碳酸氫鈉，（但在休克早期常因過度換氣而發生呼吸性堿中毒，故早期不宜使用）

四、血管活性藥物 主要包括1.2.3.通常使用1.根據病情可應用血管活性藥物，緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，以維持臟器的血液灌注。必要時，使用強心劑。

1.血管擴張藥：解除微血管的收縮，改善微循環。但必須在補充血容量的基礎上使用。2.血管收縮藥：能升高血壓，但加重組織缺氧，一般不應用。3.強心劑

五、其他藥物

1.改善微循環 對診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥、抗血小板粘附聚集藥等。

2.應用抗菌藥物 感染性休克，必須應用抗菌藥物控制感染；低血容量性休克，病人機體抵抗力降低，加之留置各種導管，使感染的危險性增加，也應使用抗菌藥預防感染。

3.應用糖皮質激素 適用于嚴重休克，特別是感染性休克。其主要作用如下：①抑制炎性因子的產生，減輕全身炎癥反應綜合征，使微循環血流動力學恢復正常，改善休克狀態；②穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成；③擴張痙攣收縮的血管、增強心肌收縮力；④提高機體對細菌內毒素的耐受力。創傷性休克的護理 [休克護理評估]

一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術等。

二、身體狀況：表（臨床表現）通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。輔助檢查：動脈血氣分析、CVP

三、心理和社會支持狀況 [休克護理診斷]

1.體液不足：與大量失血、失液有關。

2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。

3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態改變有關。5.有感染的危險：與免疫力降低有關。6.體溫過高：與細菌感染有關。

7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。[休克護理措施]

病情觀察；在臨床護理中，對休克病人的觀察和護理尤為重要。休克病人病情危重，死亡率高，在臨床中必須準確地觀察病情，及時報告醫生處理，正確及時的治療和恰當的精心護理，能降低病人死亡率和早日讓病人慷復。

嚴密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準確記出入量。對生命體征的觀察，應每15-30min測量一次。

尿量是反映腎臟灌流情況的指標。是休克最為敏感的指標。因此休克病人應常規放置導尿管，記錄每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然表現，應靠輸液補充血容量。當尿量＞30ml／h，表現病情好轉，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表示病情加重。

2.生活護理（1）一般護理： a安全護理：

b保持呼吸道通暢： 應及時清除呼吸道分泌物。必要時可作氣管插管或氣管切開。C病房環境安靜，必須避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。

d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足時由于交感神經興奮病人四肢皮膚冰冷、潮濕、蒼白或發花。此時不應給病人蓋電熱毯或用暖水袋保暖，原因是這樣會造成皮膚四肢血管擴張，血液流向外周，中心循環血容量減少，腦和心臟的供血減少。另一方面，提高局部代謝，加重缺氧。

2）休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，以增加回心血量和減輕呼吸的負擔

3）吸氧予以間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。3.用藥護理血管活性藥物的應用

a應用過程中監測BP變化，及時調整輸液速度。b使用時從低濃度、慢滴速開始。c嚴防藥物外滲。

D BP平穩后，停藥前應逐漸減速、減量或降低濃度。e血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。4.預防感染： a 嚴格無菌操作

b遵醫囑全身應用有效抗生素 c 協助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入 d做好皮膚護理，預防壓瘡

e 作好一切管道護理，防止逆行感染 5.對癥護理

a高熱病人應給予物理降溫，因體溫每升高1℃，身體代謝增加70%。

b昏迷者按昏迷護理常規，頭偏向一側，定時翻身保持口腔衛生及皮膚清潔以預防感染，注意保暖，保持呼吸道通暢。

c止痛；劇烈疼痛可反射性引起血管擴張，血壓下降，加重休克；此外，疼痛也是病人煩躁的原因之一，因此，外傷或術后的休克病人根據病人情況應適當給予止痛藥。

6.心理護理

病人雖然處于休克狀態，神志模糊，但是也有一定意識。因此醫護人員要鎮定自若，忙而不亂，快而有序的完成各項搶救工作，給病人和家屬以安全感，使病人情緒穩定。

第三篇：創傷性休克護理測試題

休克病人護理（護師測試題）姓名______________

一、名詞解釋 休克：

二、填空題

1.引發休克的病因都有一個共同特點即：______________。2.休克擴容時常以作為調整輸液量的指標___________。3.治療休克的第一措施是 __________。

三、單選題

1.有效循環血量是指（）A 維持正常代謝所需的血量 B 全身總血容量 C 單位時間內通過心血管系統循環的血量 D 微循環中的血量

2.休克早期血壓的變化特點是（）A 收縮壓、舒張壓均下降 B 收縮壓、舒張壓均升高 C 收縮壓、舒張壓均無明顯變化 D 收縮壓下降、舒張壓正常

3.成人尿量在多少以上表明休克已得到糾正（）A 20ml/h B 30ml/h C 40ml/h D 50ml/h 4.由于大量失液而致休克的病人最為主要的護理診斷/護理問題是（）A 體液不足 B焦慮 C 有感染的危險 D 氣體交換受損

5.休克病人的護理措施，下列哪項錯誤（）A 使用血管活性藥物時應從低濃度慢速開始 B 輸液時嚴防液體外滲 C 體溫下降時需提高室溫至30oC以上 D 使用強心藥物時應進行心電監測 6.男性，40歲，感染性休克，正在快速輸液，監測到中心靜脈壓18cmH2O，血壓80/60mmHg，尿量20ml/h。應如何處理（）

A按原速度輸液，加利尿劑 B減慢輸液速度 C加快輸液速度 D減慢輸液速度，給強心劑 7.男，20歲，半個小時前車禍導致脾破裂。神志尚清，腹部壓痛明顯，有肌緊張，面色蒼白、四肢濕冷，脈搏120次/分，血壓70/40mmHg，尿量減少。

（1）目前考慮病人的情況是（）

A失血性休克 B創傷性休克 C心源性休克 D神經源性休克（2）為迅速擴容，接診后應立即靜脈輸給（）A血漿 B全血 C生理鹽水 D右旋糖酐

8．下列關于休克護理，不妥的是（）A．仰臥中凹位 B．常規吸氧 C．保暖，給熱水袋 D．觀察每小時尿量 E．每1 5分鐘測血壓脈搏一次

四、簡答題

1、試述休克時的微循環變化

2、外科休克的主要表現有哪些?

3、說出休克病人常見的護理診斷與相應的護理措施

第四篇：創傷性休克的急救護理

創傷性休克的急救護理

一、急救措施

1、立即控制創傷所致的大出血

（1）加壓包扎止血：用消毒敷料或消毒棉墊折疊成比傷口稍大的墊，填塞入傷口內，再用繃帶或三角巾加壓包扎，松緊度以能達到傷口止血但不影響其遠端血運為宜，同時應抬高損傷部位的肢體以減輕出血量。

（2）氣壓止血帶止血：用于四肢較大血管出血，加壓包扎的方法不能止血時。將上肢抬高2小時，使血液回流。局部墊上松軟敷料或毛巾布料，其上止血帶環繞肢體纏扎兩周勒緊，以不出血為止；但要及時記錄開始扎上止血帶的時間，每隔30-60分鐘松開5分鐘，以防肢體缺血性壞死。

2、快速補充血容量：迅速建立兩條靜脈通路，選擇上肢靜脈或深靜脈臵管，確保液體快速進入體內。重度休克時應在10-30分鐘內輸入2000ml液體以擴容，一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡液等，以增加心輸出量和回心血量，然后輸入膠體液，如全血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。

3、立即采血、配血，通知血庫備血。在抗休克的同時迅速做好術前準備。

4、休克臥位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心。

。

。血量及改善腦血流。

5、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道血塊、異物及分泌物，給予高流量吸氧，每分鐘4-6L/min，給氧濃度40-50%，出現呼吸窘迫綜合征時需做好機械通氣的準備。

6、嚴密心電監護：每15-30分鐘測各項生命體征一次，隨時調整補液速度及氧流量以防發生肺水腫及氧中毒。

7、留臵導尿，妥善固定，準確記錄出入量。

8、妥善固定骨折部位：避免搬動過程中骨折軟組織、血管、神經或內臟器官的進一步損傷，適當鎮痛，減輕患者的疼痛，以利于防止休克、便于患者的搬運。

9、血管活性藥物的應用：為提升血壓、改善微循環應用。先從低濃度、慢速度開始，每5-10分鐘測一次血壓。血壓平穩后每15-30分鐘測一次，按藥物濃度嚴格控制滴速，嚴防藥物外滲。血壓平穩后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應。

二、嚴密觀察病情

1、神志、表情與瞳孔的觀察：神志和表情反映腦組織的血液灌流情況和缺氧程度及大腦皮質功能狀態，是判斷休克分期的首要臨床指征，休克早期，患者神志清楚、緊張、興奮或煩躁、焦慮，瞳孔無明顯改變。隨著休克加重，表現為表情淡漠，精神萎靡，意識模糊，甚至昏迷，雙側瞳孔也可出現放大、對光反射遲鈍或消失。根據神志、表情與瞳孔 的變化，可對病情作出初步的判斷。

2、皮膚、粘膜與肢體溫度：顯示外周微循環的血流狀態。休克發生時，患者表現為口渴，眼瞼、口唇、面色及肢端皮膚發白、發涼，甲床由紅轉為蒼白，體溫低于35C。休克進一步加重，皮膚出現出血點或瘀斑，提示彌散性血管內凝血的發生。膚色改變往往出現在血壓、脈搏變化之前，恢復往往在后。皮膚轉暖、轉紅潤，提示病情好轉。

3、脈搏、血壓、脈壓差和呼吸：脈搏、血壓和脈壓差代表心臟搏出血的壓力和外周血管的阻力，血壓是反映休克程度的一項重要指標，每15-30分鐘測定一次，收縮壓小于90mmHg，脈壓小于20mmHg應考慮休克存在。注意休克早期血壓可能不下降反而升高，應提高警惕，一般收縮壓下降不明顯，舒張壓略升，脈壓差減小；休克晚期，收縮壓明顯下降，有時測不出。休克初期，脈搏細速多發生在血壓下降之前，常在120次/分以上；休克晚期，脈搏極其微細緩慢，甚至不能捫及。當出現呼吸加快、變淺或不規律，鼻翼煽動，提示病情有惡化的趨勢；反之，則提示病情好轉。

5、尿量、尿質和尿比重：尿量的多少直接反映腎臟血液灌流情況，間接提示全身血容量充足與否。觀察每小時尿量，尿量＜20ml∕h，少尿或無尿、血尿，尿量減少提示血容量不足還須考慮有無腎衰竭。尿量達30ml/h以上表示循環狀態好轉。休克早期尿液呈生理性濃縮狀態，比重高于正

。常值；休克晚并腎功能衰竭時尿比重低而固定；恢復期注意多尿期尿液稀釋的變化。警惕水電解質紊亂。

6、中心靜脈壓及周圍表淺靜脈充盈變化：中心靜脈壓顯示右心房和胸腔大靜脈的血壓，下降表示靜脈回心血量不足，上升表示補液量過快或心功能損害。淺靜脈癟陷表示循環血量不足，充盈提示病情好轉。

三、生活護理

1、一般護理：保持患者清潔、舒適，床單干凈整潔、床上無碎屑，身上無異味。

2、安全護理：意識障礙患者應加床檔，以免發生墜床。輸液肢體夾板固定。如有拔除身上的儀器或留臵管的可能，應加以適當的約束。

3、病房環境安靜，減少搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。

4、調高室溫，增加蓋被，液體加溫至37C，但肢體局部不加溫。

四、心理護理

意外創傷、疼痛、失血刺激使患者遭受生理、心理雙重打擊，護士應儀表端莊、鎮定自若、忙而不亂、快而有序的完成各項操作，對不良心理進行干預，給患者及家屬安全感。

第五篇：創傷性休克患者的急救護理

創傷性休克患者的急救護理

概述：

創傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊，導致重要臟器損傷、大出血等使有效循環血量銳減，微循環灌注不足；以及創傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征。因此創傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復雜。

休克分類：

1.低血容量性休克：失血性休克和創傷性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神經源性休克 5.過敏性休克

病因：

創傷性休克的常見病因分為四類： 1.交通事故傷 約占總數的65% 2.機器損傷 約占總數的12% 3.墜落傷 約占12% 4.其他傷 約占11%

造成以上四類創傷的主要因素為“暴力”。從動力學角度看，創傷的主要致病因素是動能對機體的不利作用。

發病機制：

造成創傷性休克的原因很多，但各種原因所致的創傷性休克均與其他休克的病理生理過程基本相同。

機體在血容量降低的情況下，可發生神經—內分泌效應的改變，使體液發生轉移，以調節心血管系統功能和補償血容量，這是機體的保護性反應。當血容量繼續下降，則保護機制減弱，組織細胞在低灌注流狀態下所形成的各種細胞因子和炎性介質增多，內環境失調，血流動力學改變，組織灌注流銳減，細胞代謝障礙，最終導致多器官功能障礙甚至器官衰竭。

微循環障礙

微循環直接參與組織細胞的物質、信息和能量的傳遞，以及血液、淋巴液和組織液的流動。微循環障礙機制復雜，一般分為三期： 1.微循環缺血期 又稱休克代償期：此期若能及時補充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉，因此該期又稱可逆性休克。2.微循環淤血期 又稱休克失代償期：此期由于大量血液瘀滯于毛細血管，同時毛細血管通透性增加，血漿滲出，血液黏稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。

3.微循環衰竭期 又稱休克難治期：此期內由于血流速度進一步減慢，血液、粘稠度增加和酸性環境中血液處于高凝狀態，使紅細胞和血小板發生凝集，在血管內廣泛形成微血栓。細胞因持久血樣，細胞膜損傷，溶酶提釋放，細胞壞死自溶，并因凝血因子的消耗而產生彌漫性血管內凝血（DIC）。隨著凝血因子的消耗，纖維蛋白溶解系統被激活，出現嚴重出血傾向。胰腺、肝、腸缺血后分別產生心肌抑制因子、血管抑制物質等，導致重要器官發生嚴重損害，多器官功能衰竭。

此外，血管緊張素還可使胰腺灌流減少，促使心肌抑制因子形成高血糖分泌，抑制或損害心肌等，從而使患者的休克狀態加重。

休克的臨床表現：

休克早期：神志：清醒，精神緊張，患者興奮或煩躁不安

脈搏：有力，脈率輕度加快

呼吸：深快

血壓：正常或稍低，脈壓差減小

皮膚：蒼白濕冷

尿量：輕度減少

其他：口渴

休克中期：神志：神志清楚，表情淡漠，反應遲鈍

脈搏：細速

呼吸：淺促

血壓：降低，脈壓差減小

皮膚：發紺

尿量：少尿或無尿

其他：干渴感

休克晚期：神志：神志不清，甚至發生昏迷

脈搏：細弱不清

呼吸：呼吸困難，甚至出現潮式呼吸

血壓：血壓下降明顯，或測不到血壓

皮膚：全身皮膚黏膜發紺、花斑、四肢厥冷、冷汗

尿量：無尿

其他：體溫不升，彌散性血管內凝血（DIC）時可有全身出血傾向 急救措施：

關鍵是去除病因。創傷性休克的主要病因是創傷和出血，因此，急救的目的在于迅速恢復患者的有效循環血容量，以糾正微循環障礙，增強心肌功能，恢復機體的正常代謝。休克復蘇時應重視動脈血壓，因為維持一定的灌注壓是必要的。但更要重視循環灌注的雪亮，要重視在血壓和血流量之間的平衡，休克治療追求的是壓力和血流量二者同時得到恢復。

1.現場急救

現場急救要分清輕重緩急，應先搶救有創傷合并窒息、休克、開放性氣胸等的患者，爭取將傷亡率降到最低。

1）搶救生命：緊急清除患者呼吸道內分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導管或面罩間隙給氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態。呼吸困難嚴重者，可以做氣管插管或氣管切開術，爭取短時間內回復機體有效呼吸和循環。2）建立靜脈通道，迅速補充血容量，必要時抽血做血型鑒定和交叉配血。深靜脈置管，監測患者中心靜脈壓。

3）創傷處理：大多數窗口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創傷引起的大出血患者，應立即采取措施控制大出血，如加壓包扎、扎止血帶、上止血鉗等，必要時可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須紀錄開始使用止血帶的時間，防止由于使用止血帶止血時間過長而致肢端缺血壞死。同時，檢查患者有無血氣胸、氣胸等，必要時做胸帶加壓包扎或胸腔筆式引流。對懷疑休克的患者如是由于內出血引起的，應在抗休克的同時做好緊急手術的準備。

4）傷肢固定：目的是避免在搬運患者時造成骨折斷端周圍軟組織、血管、神經或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛行休克，也便于轉送傷員。對四肢閉合性骨折，應立即用小夾板或石膏做臨時固定。5）鎮痛：患者劇痛時可給嗎啡5~10mg或鹽酸哌替啶50~100mg肌內或靜脈注射鎮痛。但嚴重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應禁用鎮痛措施，以免掩蓋病情。

6）安全轉運：四肢骨折固定后，應及時將患者轉運到醫院進一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運送時迅速、平穩。運送過程中注意觀察患者全身情況及創面出血情況，患者發生危機生命的情況要及時處理。

2.補液療法

及時補充血容量是急癥組織低灌注和缺氧的關鍵。迅速恢復患者的有效循環血容量，疏通微循環，是防止或延遲低血容量行休克的重要措施。補償常用種類有晶體液和膠體液。補液應遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則。

1）常用補液溶液：乳酸鈉林格液、全血、血漿、代血漿、低分子右旋糖酐等。2）補液的量：補液不能缺多少補多少，通暢補液量為失血量的2~4倍。晶體和膠體比例為2:1~3:1。補液速度應先快后慢，在補液的第1.5h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，如患者休克緩解，可減慢輸液速度。輸液速度和輸液量的多少頁要結合臨床檢測結果及時調整。3.血管活性藥物的使用：

1）血管擴張劑：常用多巴胺、異丙腎上腺素等。2）血管收縮劑：常用間羥胺、去甲腎上腺素等。3）強心劑：常用腎上腺素、毒毛花苷K等。

病情觀察：

1）每15~30min測量生命體征一次，嚴密觀察患者神志、瞳孔、面色、末梢循環變化，及早發現并判斷患者休克癥狀，及時匯報醫生。

2）做好留置導尿的護理，嚴格紀錄患者每小時尿量、顏色和性狀。如經治療，尿量穩定在30ml／h以上，提示患者休克好轉。

3）根據患者病情及時調整輸液速度，按藥物濃度嚴格控制滴速。

4）做好搶救紀錄。準確、詳細地紀錄病情變化、用藥情況和24h出入量，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，及時更換浸透的敷料，估計并紀錄患者失液量，以供補液計劃做參考。

保持床單元清潔、平整、干燥。在患者病情許可的情況下，每2h翻身、拍背一次，按摩未發紅的受壓皮膚，防止皮膚發生壓瘡。對煩躁不安或神志不清的患者，應加床旁護欄以防患者墜床。輸液肢體宜采用夾板固定。必要時，四肢使用約束帶固定于床旁。

心理護理：休克時的搶救措施繁多，易造成患者及家屬的恐懼、焦慮和緊張，護理人員應保持冷靜，應取得患者和家屬的信賴和主動配合，及時做好安慰解釋工作，指導患者正確配合護理。