第一篇：創(chuàng)傷病人的護(hù)理

【教學(xué)目的與要求】

1、了解創(chuàng)傷的病因、類型及病理生理改變。

2、熟悉創(chuàng)傷的主要身心狀況改變。

3、掌握創(chuàng)傷的主要護(hù)理措施。【教學(xué)過程與內(nèi)容】

損傷病人的護(hù)理

第一節(jié)

創(chuàng)傷病人的護(hù)理

損傷是致傷因子作用于機體，引起組織破壞和功能障礙

一、病因及發(fā)病機制

按致傷因子的不同可分為：機械性損傷、物理性損傷、化學(xué)性損傷和生物性損傷平時多見的是機械性因子作用所致的損傷，又稱創(chuàng)傷

二、創(chuàng)傷的類型

1、按致傷原因分類：利于評估傷后的病理變化 ⑴銳器：刺傷、切割傷、穿透傷等 ⑵鈍性暴力：挫傷、擠壓傷等

⑶切線動力：擦傷、裂傷、撕裂傷等 ⑷槍彈：火器傷等

2、按受損部位及組織器官分類：利于判斷重要臟器的損害和功能紊亂 ⑴顱腦損傷⑵胸部損傷⑶腹部損傷⑷盆腔損傷⑸肢體損傷

3、按皮膚完整性分類：利于了解創(chuàng)傷部位有無污染 ⑴閉合性損傷：皮膚、粘膜保持完整者 ⑵開放性損傷：皮膚、粘膜有破損者

4、按病情輕重分類：利于區(qū)分組織器官的破壞程度及對全身的影響大小 ⑴輕度：組織創(chuàng)傷小，全身反應(yīng)輕，可自行修復(fù) ⑵中度：組織創(chuàng)傷較大，全身反應(yīng)明顯，多需治療

⑶重度：組織創(chuàng)傷重，有嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時有生命危險

三、病理生理

1、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)

⑴局部反應(yīng)：有利于創(chuàng)傷組織修復(fù) ⑵全身反應(yīng)：有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

2、細(xì)胞增生

3、組織修復(fù)反應(yīng)

⑴纖維蛋白填充⑵細(xì)胞增生⑶組織塑形

四、創(chuàng)傷愈合類型

1、一期愈合：又稱原發(fā)愈合，是指傷口組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)緣對合良好，縫合后順利愈合

2、二期愈合：又稱瘢痕愈合，組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，主要通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合

五、護(hù)理評估 ㈠健康史

按致傷原因不同可分為開放性創(chuàng)傷和閉合性創(chuàng)傷 ⑴開放性創(chuàng)傷

①擦傷②撕裂傷③刺傷④切割傷⑤砍傷⑥火器傷 ⑵閉合性創(chuàng)傷 ①挫傷:最常見的軟組織創(chuàng)傷

②擠壓傷：肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受擠壓，嚴(yán)重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，可導(dǎo)致休克及急性腎衰竭，臨床稱為擠壓綜合征 ③扭傷④關(guān)節(jié)脫位、半脫位⑤骨折⑥爆震傷（沖擊傷）㈡身心狀況

1、局部表現(xiàn)

疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和創(chuàng)面 傷口有三種類型：

⑴清潔傷口：通常指“無菌手術(shù)”的切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口 ⑵沾染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成感染的傷口 ⑶感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等

2、全身表現(xiàn)

創(chuàng)傷后機體的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量、飲食、睡眠等內(nèi)分泌和代謝的變化 ⑴體溫升高

⑵脈搏、血壓、呼吸的改變：心率、脈搏加快；舒張壓升高、收縮壓正常或升高，脈壓差減小；呼吸可加快

⑶其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、飽脹；失眠；焦慮不安、昏迷等 ⑷并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、多系統(tǒng)器官衰竭 ㈢輔助檢查

1、化驗檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析

2、影象學(xué)檢查 X線、CT、MRI等

3、試驗穿刺

胸腔穿刺、腹腔穿刺

4、內(nèi)鏡檢查

三、護(hù)理診斷

四、護(hù)理措施

處理原則是搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能

㈠急救：必須優(yōu)先搶救的急癥有：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等

㈡軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理

1、觀察病情

2、局部制動

3、配合局部治療：小范圍軟組織挫傷，早期先冷敷，24小時后可予熱敷

4、促進(jìn)功能恢復(fù) ㈢開放性傷口的處理

1、清潔傷口：消毒后直接縫合，達(dá)到一期愈合

2、沾染傷口：盡早行清創(chuàng)術(shù)，后立即縫合或延期縫合，爭取一期愈合

3、感染傷口：經(jīng)引流、換藥和肉芽組織形成，達(dá)到二期愈合 ㈣深部組織或器官損傷的護(hù)理 ㈤健康教育 【課堂小結(jié)】 通過該堂課的教學(xué)，重點要求學(xué)生掌握好創(chuàng)傷病人的診斷和主要護(hù)理措施。【課后練習(xí)】

1、簡述創(chuàng)傷主要的身心狀況改變。

2、簡述創(chuàng)傷的急救護(hù)理步驟。

第二篇：病人護(hù)理

危重病人護(hù)理要點：（1）密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，做好詳細(xì)記錄。（2）保持呼吸道通暢，昏迷病人頭側(cè)向一邊，經(jīng)常用吸引器吸出呼吸道分泌物。（3）加強生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。①重視營養(yǎng)；②做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；③做好皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生褥瘡；④眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜；⑤保持大小便通暢，如有異常及時處理。（4）注意安全，對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護(hù)具防止摔傷。無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進(jìn)食。

由于危重病人病情嚴(yán)重而復(fù)雜，因此對危重病人要加強臨床護(hù)理,注意眼睛的保護(hù),如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。

為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥，無皺摺、無渣滓。長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動活動，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。對危重病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時間一久這些分泌物就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息,因此,對昏迷病人應(yīng)該盡量使其頭部側(cè)向一邊，而且經(jīng)常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情況，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿,必要時可進(jìn)行導(dǎo)尿。大便秘結(jié)的病人可給灌腸,必要時可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便。對昏迷、譫妄、躁動的病人要注意安全，防止摔傷,一般都用床檔保護(hù),必要時設(shè)專人護(hù)理。

目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護(hù)。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察，每15～30分鐘檢測一次；同時還要加強心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。國際上常以英文字母A～H來代表復(fù)蘇的步驟,即A為呼吸道通暢;B為人工呼吸；C為人工循環(huán)；D為藥物治療;E為心電圖監(jiān)視;F為心室除顫；G為病情估計；及H為腦復(fù)蘇恢復(fù)病人精神活動。通過這些步驟達(dá)到生命支持、心臟支持及腦復(fù)蘇的目的，使病人不但恢復(fù)生命力而且能恢復(fù)勞動力。

對病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的病人的臨床護(hù)理。眼瞼不能閉合者容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。用生理鹽水或多貝爾氏液(復(fù)方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次進(jìn)食后擦洗。為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起；床單保持平整、干燥、無皺褶、無渣滓。應(yīng)協(xié)助長期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生墜積性肺炎；為防止肌肉萎縮，應(yīng)協(xié)助他們進(jìn)行四肢被動活動。對昏迷病人應(yīng)使頭側(cè)向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿，必要時可導(dǎo)尿。便秘者可灌腸或戴上手套用手挖出糞便。對昏迷、譫妄、躁動病人要注意安全，防止摔傷，必要時設(shè)專人護(hù)理。對危重病人多采取重癥監(jiān)護(hù)，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察。還應(yīng)加強心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，并根據(jù)情況及時采取措施。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。

第三篇：創(chuàng)傷性休克護(hù)理常規(guī)

主講人:

時間： 參加人員：

創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

一、定義

創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。

二、臨床表現(xiàn)

1、休克早期（估計失血量小于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90-110次∕分）。②血壓則可正常或稍低，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮小＜20mmHg。③外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。④體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。

2、休克期

①意識雖清，但神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細(xì)速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。⑤估計失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難,甚至出現(xiàn)潮式呼吸脈搏細(xì)弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；無尿。③皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。

三、觀察要點

1、神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍經(jīng)脈的充盈程度的變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2、密切觀察P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。

3、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

4、專科情況：肢體腫脹、血運、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血。

5、注意有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷。

6、心理狀態(tài)：休克患者起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀器多，應(yīng)注意評估患者的情緒變化及心理承受能力，了解其不良情緒反應(yīng)的原因。

7、有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病。

8、實驗室指標(biāo)和特殊檢查：如血氣分析，血流動力學(xué)檢測：CVP、PCWP。

9、補液過程中有無藥物不良反應(yīng)，大量輸血不良反應(yīng)。

五、護(hù)理措施

1、接到急診入院通知后，立即準(zhǔn)備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進(jìn)行粗略的評估，取休克臥位、保暖、骨折處制動和固定，使用心電監(jiān)護(hù)，對生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，并迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立即開放兩條大口徑靜脈通路，迅速補充血容量，同時抽血作交叉配血，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3、留置尿管監(jiān)測每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明腎挫傷，應(yīng)該及時報告醫(yī)師，給予對癥治療。

4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。

5、準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施。

6、創(chuàng)傷處理：活動性出血應(yīng)盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當(dāng)懷疑休克是由于內(nèi)出血引起，就應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行緊急手術(shù)。

7、保持患者舒適體位，翻身，做好生活護(hù)理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并進(jìn)行肢體按摩，補充充足的水分。

8、按時做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

第四篇：創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

休 克 病 人 的 護(hù) 理

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1.休克的概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療 2.休克病人的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施 學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、掌握休克的定義。

2、了解休克的病因和分類。

3、分析理解休克時的微循環(huán)變化。

4、理解掌握休克病人的臨床表現(xiàn)和處理原則。

5、掌握休克病人的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)重點:

1、休克時的微循環(huán)變化。

2、休克病人各期的臨床表現(xiàn)。

3、休克的處理原則。

4、血管活性藥物的使用原則。

5、休克病人的護(hù)理措施。教學(xué)內(nèi)容: 〔休克概念〕

休克是臨床上常見的危重癥之一，在許多疾病的嚴(yán)重階段都有休克發(fā)生的可能。如能及時診斷和正確處理，可轉(zhuǎn)危為安，如果不及時發(fā)現(xiàn)和處理，病情會急劇加重，轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡骐A段，最終導(dǎo)致死亡。因此，作為臨床護(hù)士應(yīng)該具有高度的責(zé)任感和熟練的技術(shù)操作，才能提高搶救的成功率

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流不足、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。

多種病因→有效循環(huán)血量銳減→微循環(huán)灌流不足→（機體失去代償）組織缺血缺氧→主要臟器損害。組織損傷→多器官功能受損。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。有效循環(huán)血容量銳減，使臟器和組織的微循環(huán)灌注不良、組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂，最后造成重要臟器功能衰竭。休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環(huán)血量銳減

所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。

效循環(huán)血量的維護(hù)依賴于：充足的血容量、有效的心排出量和適宜的周圍血管張力三個因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個因素常都累及，且相互影響。

[休克病因與分類]

引起休克原因很多，采用較多的分類法是將休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克五類。這種按原因分類，有利于及時消除原因、進(jìn)行診斷和治療。

（一）低血容量休克

1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。

2．大量血漿喪失引起，如嚴(yán)重?zé)齻麜r，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。

4．嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。

（二）感染性休克（又稱中毒性休克）

由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。

（三）心源性休克

由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。

（四）神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。

（五）過敏性休克：某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。

外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克。本章重點為創(chuàng)傷性休克。[休克病理生理] 雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)展過程也不太一樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化通常分為三個階段：

1．微循環(huán)收縮期（痙攣）休克早期全身的小血管，包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前擴約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)痙攣，口徑明顯縮小。

微循環(huán)血管持續(xù)痙攣的始動因素是交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。休克時兒茶酚胺大量釋放，刺激a受體，造成皮膚、內(nèi)臟血管明顯痙攣。腦和心的微血管a受體較少，故腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。(選擇性收縮外周(皮膚/骨骼肌)和內(nèi)臟(肝/脾/胃腸)的小血管→循環(huán)血量重新分布→心腦等重要器官有效灌注增加)代償意義 缺血性缺氧期為代償期，3個方面：

①自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝臟的儲血庫收縮，可以迅速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動脈血壓的維持。

②自身輸液：由于微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌對兒茶酚胺更敏感，導(dǎo)致毛細(xì)血管前阻力比后阻力更大，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液返流入血增多。

③微循環(huán)反應(yīng)的不均一性導(dǎo)致血液重新分布保證了心、腦主要生命器官的血液供應(yīng)，具有重要的代償意義。由于不同器官的血管對兒茶酚胺反應(yīng)不一，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎的血管a受體密度高，對兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚，而腦動脈和冠狀動脈血管則無明顯改變。

由于血液的重新分布，心腦灌流可以正常，神志一般清楚。

該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克動因，控制病變發(fā)展，及時補充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，防止向休克期發(fā)展。

2．微循環(huán)擴張期 表示已進(jìn)入休克抑制期。大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲，血液濃縮→ 心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

微循環(huán)淤滯的機制 主要與下列因素有關(guān)：

①長期缺血和缺氧引起組織氧分壓下降，CO2和乳酸堆積，發(fā)生酸中毒。酸中毒導(dǎo)致平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低；

②缺血、缺氧使擴血管活性物質(zhì)（組胺、激肽、腺苷、K+等）增多。

④血液流變學(xué)的改變：休克期白細(xì)胞在粘附分子作用下，滾動、貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，此外還有血液濃縮、血漿粘度增大，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環(huán)血流變慢，血液淤滯，甚至血流停止。3．微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克發(fā)展到出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表示進(jìn)入了微循環(huán)衰竭期，病情嚴(yán)重。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環(huán)變化。此期如繼續(xù)發(fā)展，各重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死而無法挽救。

休克一旦并發(fā)了DIC，將使病情惡化，并對微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

重要器官功能衰竭 是休克晚期難治的又一重要原因。隨著休克的發(fā)展，組織缺氧愈來愈重，酸性代謝產(chǎn)物生成增多，導(dǎo)致局部酸中毒，加重細(xì)胞損傷。休隨著血流動力學(xué)障礙和細(xì)胞損傷越來越重，各重要器官（包括心、腦、肝、肺、腎）功能代謝障礙越來越重，甚至發(fā)生不可逆損傷，休克愈來愈難治。

腦功能障礙 在休克早期，由于血液的重分布和腦血流的自身調(diào)節(jié)，保證了腦的血液供應(yīng)，因而除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外，沒有明顯的腦功能障礙的表現(xiàn)。但動脈血壓低于7kPa 或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。

在嚴(yán)重休克時，可出現(xiàn)多種內(nèi)臟器官功能衰竭現(xiàn)象，稱為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時間久暫有密切關(guān)系。休克持續(xù)時間超過10小時，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。

以上內(nèi)臟器官繼發(fā)生損害，心，肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更應(yīng)重視。

[休克臨床表現(xiàn)]

由于休克病情變化快而復(fù)雜，各種致病因素和病情發(fā)展階段的表現(xiàn)也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現(xiàn)，進(jìn)行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。

臨床表現(xiàn)

神志 休克早期 休克期 休克晚期 清楚 伴煩躁激動 尚清楚 表情淡漠 模糊 甚至昏迷 皮膚粘膜 開始蒼白 發(fā)涼 蒼白，發(fā)冷肢端厥冷 顯著蒼白肢端青紫 厥冷到膝肘

*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管

血壓 變化不大 脈壓縮小 收90-70 脈壓小 收<20mmHg或測不到

脈搏 稍快<100 有力 100～120細(xì)弱 速而細(xì)弱、摸不清

急促

尿少或 無尿

急促

尿少

呼吸 深快

尿量 正常

（一）意識 混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時，意識逐漸模糊，乃至昏迷。

（二）皮膚和粘膜 蒼白、潮濕，有時可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。

（三）血壓變化：血壓只能反應(yīng)心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在代償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高 更明顯，因而脈壓差小（2．7Kpa以下），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。

(四)脈搏 細(xì)弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。

（五）呼吸 快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。

（六）尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實質(zhì)性損害。對休克嚴(yán)重程度的臨床估計，還可用： 一看：二摸：三測壓：四尿量：

交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→ 血壓不下降，脈壓縮小。腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。

[休克實驗室檢查]

（一）常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質(zhì)測定，主要是鉀、鈉、氯，進(jìn)行血氣分析，借以了解血液氧合、二氧化碳儲留和酸鹼變化情況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。

（二）特殊檢查: 1.中心靜脈壓監(jiān)測: 中心靜脈壓代表右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)的壓力，正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP變化可反應(yīng)血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH20）則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補液治療。

2.肺毛細(xì)血管楔壓: 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：是應(yīng)用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測得的肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，正常值為6～15 mmHg。PCWP變化可反映肺靜脈、左心房及右心室壓力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超過2.0（15 mmHg）提示肺循環(huán)阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示發(fā)生了肺水腫。

[休克防治要點]

休克病人病情危急，嚴(yán)重威脅病人的生命，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)救死扶傷，分秒必爭，搶救中，時間就是生命。

一、恢復(fù)有效循環(huán)血量 補充血容量：（因各類休克都有一個共同點）是抗休克的根本措施，是第一措施。適用于各類休克。補充血容量越早效果越好，休克后的并發(fā)癥越少。及時補充血容量，對時間較短的休克均可很快糾正，不需用其他藥物。補液時應(yīng)注意： 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 2 合理補液

先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補液（休克擴容時常以中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量的指標(biāo)）用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌

中心靜脈壓與補液的關(guān)系

CVP 低 低 高 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 正常 低

原因

血容量嚴(yán)重不足 血容量不足

處理原則 充分補液 適當(dāng)補液

心功能不全/血容量相對過多 強心藥、糾酸、舒張血管 容量血管過度收縮 血容量不足/心功能不全 心功能不全或血容量不足

舒張血管 舒張血管 *補液試驗后給藥

補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10min內(nèi)靜脈輸入，如果血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量不足，如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則示心功能不全。記錄24h出入量以供參考 密觀病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度

二、積極處理原發(fā)病（病因治療）

外科病人休克常常需要手術(shù)處理原發(fā)病變，這同補充血容量 一樣重要。如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補，在快速補充有效循環(huán)量后，應(yīng)抓緊時機施行手術(shù)去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。

三、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克早期，由于機體代償機制可不出現(xiàn)代謝紊亂，隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，組織無氧代謝產(chǎn)生較多的酸性物質(zhì)，而發(fā)生代謝性酸中毒。常用的藥物：5%的碳酸氫鈉，（但在休克早期常因過度換氣而發(fā)生呼吸性堿中毒，故早期不宜使用）

四、血管活性藥物 主要包括1.2.3.通常使用1.根據(jù)病情可應(yīng)用血管活性藥物，緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，以維持臟器的血液灌注。必要時，使用強心劑。

1.血管擴張藥：解除微血管的收縮，改善微循環(huán)。但必須在補充血容量的基礎(chǔ)上使用。2.血管收縮藥：能升高血壓，但加重組織缺氧，一般不應(yīng)用。3.強心劑

五、其他藥物

1.改善微循環(huán) 對診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥、抗血小板粘附聚集藥等。

2.應(yīng)用抗菌藥物 感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染；低血容量性休克，病人機體抵抗力降低，加之留置各種導(dǎo)管，使感染的危險性增加，也應(yīng)使用抗菌藥預(yù)防感染。

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 適用于嚴(yán)重休克，特別是感染性休克。其主要作用如下：①抑制炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；②穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成；③擴張痙攣收縮的血管、增強心肌收縮力；④提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。創(chuàng)傷性休克的護(hù)理 [休克護(hù)理評估]

一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等。感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。

二、身體狀況：表（臨床表現(xiàn)）通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴(yán)重程度。輔助檢查：動脈血氣分析、CVP

三、心理和社會支持狀況 [休克護(hù)理診斷]

1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。

2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。

3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。5.有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。6.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。

7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。[休克護(hù)理措施]

病情觀察；在臨床護(hù)理中，對休克病人的觀察和護(hù)理尤為重要。休克病人病情危重，死亡率高，在臨床中必須準(zhǔn)確地觀察病情，及時報告醫(yī)生處理，正確及時的治療和恰當(dāng)?shù)木淖o(hù)理，能降低病人死亡率和早日讓病人慷復(fù)。

嚴(yán)密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準(zhǔn)確記出入量。對生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測量一次。

尿量是反映腎臟灌流情況的指標(biāo)。是休克最為敏感的指標(biāo)。因此休克病人應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然表現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補充血容量。當(dāng)尿量＞30ml／h，表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表示病情加重。

2.生活護(hù)理（1）一般護(hù)理： a安全護(hù)理：

b保持呼吸道通暢： 應(yīng)及時清除呼吸道分泌物。必要時可作氣管插管或氣管切開。C病房環(huán)境安靜，必須避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。

d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足時由于交感神經(jīng)興奮病人四肢皮膚冰冷、潮濕、蒼白或發(fā)花。此時不應(yīng)給病人蓋電熱毯或用暖水袋保暖，原因是這樣會造成皮膚四肢血管擴張，血液流向外周，中心循環(huán)血容量減少，腦和心臟的供血減少。另一方面，提高局部代謝，加重缺氧。

2）休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)

3）吸氧予以間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。3.用藥護(hù)理血管活性藥物的應(yīng)用

a應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。b使用時從低濃度、慢滴速開始。c嚴(yán)防藥物外滲。

D BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。e血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。4.預(yù)防感染： a 嚴(yán)格無菌操作

b遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 c 協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入 d做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡

e 作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染 5.對癥護(hù)理

a高熱病人應(yīng)給予物理降溫，因體溫每升高1℃，身體代謝增加70%。

b昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，定時翻身保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔以預(yù)防感染，注意保暖，保持呼吸道通暢。

c止痛；劇烈疼痛可反射性引起血管擴張，血壓下降，加重休克；此外，疼痛也是病人煩躁的原因之一，因此，外傷或術(shù)后的休克病人根據(jù)病人情況應(yīng)適當(dāng)給予止痛藥。

6.心理護(hù)理

病人雖然處于休克狀態(tài)，神志模糊，但是也有一定意識。因此醫(yī)護(hù)人員要鎮(zhèn)定自若，忙而不亂，快而有序的完成各項搶救工作，給病人和家屬以安全感，使病人情緒穩(wěn)定。

第五篇：創(chuàng)傷性休克護(hù)理測試題

休克病人護(hù)理（護(hù)師測試題）姓名______________

一、名詞解釋 休克：

二、填空題

1.引發(fā)休克的病因都有一個共同特點即：______________。2.休克擴容時常以作為調(diào)整輸液量的指標(biāo)___________。3.治療休克的第一措施是 __________。

三、單選題

1.有效循環(huán)血量是指（）A 維持正常代謝所需的血量 B 全身總血容量 C 單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量 D 微循環(huán)中的血量

2.休克早期血壓的變化特點是（）A 收縮壓、舒張壓均下降 B 收縮壓、舒張壓均升高 C 收縮壓、舒張壓均無明顯變化 D 收縮壓下降、舒張壓正常

3.成人尿量在多少以上表明休克已得到糾正（）A 20ml/h B 30ml/h C 40ml/h D 50ml/h 4.由于大量失液而致休克的病人最為主要的護(hù)理診斷/護(hù)理問題是（）A 體液不足 B焦慮 C 有感染的危險 D 氣體交換受損

5.休克病人的護(hù)理措施，下列哪項錯誤（）A 使用血管活性藥物時應(yīng)從低濃度慢速開始 B 輸液時嚴(yán)防液體外滲 C 體溫下降時需提高室溫至30oC以上 D 使用強心藥物時應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測 6.男性，40歲，感染性休克，正在快速輸液，監(jiān)測到中心靜脈壓18cmH2O，血壓80/60mmHg，尿量20ml/h。應(yīng)如何處理（）

A按原速度輸液，加利尿劑 B減慢輸液速度 C加快輸液速度 D減慢輸液速度，給強心劑 7.男，20歲，半個小時前車禍導(dǎo)致脾破裂。神志尚清，腹部壓痛明顯，有肌緊張，面色蒼白、四肢濕冷，脈搏120次/分，血壓70/40mmHg，尿量減少。

（1）目前考慮病人的情況是（）

A失血性休克 B創(chuàng)傷性休克 C心源性休克 D神經(jīng)源性休克（2）為迅速擴容，接診后應(yīng)立即靜脈輸給（）A血漿 B全血 C生理鹽水 D右旋糖酐

8．下列關(guān)于休克護(hù)理，不妥的是（）A．仰臥中凹位 B．常規(guī)吸氧 C．保暖，給熱水袋 D．觀察每小時尿量 E．每1 5分鐘測血壓脈搏一次

四、簡答題

1、試述休克時的微循環(huán)變化

2、外科休克的主要表現(xiàn)有哪些?

3、說出休克病人常見的護(hù)理診斷與相應(yīng)的護(hù)理措施