第一篇：急診創(chuàng)傷性休克的搶救護理體會

創(chuàng)傷性休克的急救護理體會

吉林省圖們市人民醫(yī)院（133100）時勝春

摘要了解創(chuàng)傷性休克病人的病情特點，探討搶救創(chuàng)傷性休克病人的護理技術(shù)，通過58例急救成功例子，體會到只有建立各種搶救病人的制度、配合醫(yī)生快速準確的搶救、熟練掌握搶救病人的護理技術(shù)才能提高病人的搶救成功率。關(guān)鍵詞創(chuàng)傷性休克搶救護理體會

創(chuàng)傷性休克病人來勢兇猛，病情變化快、急、重。如果不采取及時搶救等一系列措施，很快就會危及生命。這就需要護士能快速、準確的配合醫(yī)生，利用嫻熟的技術(shù)和急救知識，爭分奪秒搶救病人，才能挽救病人生命。據(jù)不完全統(tǒng)計，自2008年以來，我院急診共接診162人次急癥病人，其中創(chuàng)傷休克病人56人，由于傷勢過重而死亡8人，48人獲得搶救成功。

創(chuàng)傷性休克的病情特點：傷勢重、病情急、變化快。因此要求護士配合醫(yī)生搶救時要快速、準確、機智，才能贏得搶救時機。怎樣才能快速準確的配合搶救？我們認為要抓住兩方面：

1創(chuàng)傷搶救的平時準備

1.1健全完善的搶救制度我院制定了《危重病人搶救制度》等有關(guān)規(guī)定，從而提高了對搶救工作個認識，認識到搶救病人必須做到爭分奪秒。

1.2緊抓護士的基本功訓(xùn)練護士操作基本功熟練程度直接影響到搶救的速度和效果。我院緊抓創(chuàng)傷急救的基本功訓(xùn)練：如心肺復(fù)蘇的操作方法練習(xí)、考核、心電監(jiān)護的觀察方法；靜脈輸液操作技術(shù)的考核以及理論考核，掌握了休克的判斷和早期休克癥狀的觀察，能快速的配合醫(yī)生有效的糾正休克，為繼續(xù)救治工作打下了良好的基礎(chǔ)。

1.3同心協(xié)力，密切配合要做到快速準確組織配合是很重要的。在搶救過程中，護士要有明確的分工有要互相配合，在搶救危重病人時更應(yīng)該竭盡全力，分工協(xié)作。一名護士負責(zé)管理呼吸道通暢、心電監(jiān)護和搶救記錄，一名護士負責(zé)建立靜脈通路，管理液體治療、病情觀察、抽血、取血等，一名護士負責(zé)手術(shù)前準備、留置導(dǎo)尿等工作。搶救中要做到迅速且不慌亂。

1.4物品的準備為了迎接危重病人和大批病人的搶救，急救必須要有充足的物品準備。

1.4.1搶救器材如呼吸機、電動吸引器、除顫器、起搏器、心電圖機等，經(jīng)常檢查器材性能的完好性，建立健全的制度，責(zé)任到人，及時維修，始終堅持啟動的備用狀態(tài)。

1.4.2搶救藥物如升壓藥、止血藥、利尿脫水藥、中樞興奮藥、強心藥、堿性藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、抗休克常用的液體等。

1.4.3無菌敷料如大小紗布、棉球、治療巾。

1.4.4急救包如腹腔穿刺包、氣管切開包、靜脈切開包等。所有器械、藥物、敷料、急救包都必須做到地點固定，標簽清楚，定時檢查，按時交班，數(shù)量充足，絕對無菌，還應(yīng)保證電源的完好性能。

2創(chuàng)傷搶救中的護理技術(shù)

創(chuàng)傷性休克病人多數(shù)合并多發(fā)性創(chuàng)傷，不及時搶救則有生命危險，除了平時應(yīng)準備的以外，還應(yīng)重點抓護理技術(shù)，快速準確的采取有效的護理措施。

2.1評估診斷對于急癥病人護士應(yīng)先做好護理評估診斷，觀察病人意識是否淡漠或者障礙，皮膚是否濕冷，有無口感，面色蒼白，脈搏細數(shù)加快，血壓下降，少尿或無尿等情況，從而判斷是否為創(chuàng)傷性休克。

2.2暢通呼吸道，保證氧氣供應(yīng)護士首先檢查氣道是否通暢，如有無口腔異物，有無大量分泌物堵塞，有無舌根后墜等，如有則先取出異物，吸出分泌物，保持呼吸道通暢，并立即給氧氣吸入，如發(fā)現(xiàn)呼吸微弱或停止，則立即做人工呼吸或行氣管插管應(yīng)用呼吸機保證足夠的氧氣供給。

2.3迅速建立有效的靜脈通道建立有效的靜脈通道是搶救嚴重創(chuàng)傷性休克的重要護理措施，必須搶時間，采用粗針頭多通路快速加壓輸液。液體多選擇擴血容量快、維持滲透壓持久的膠體血漿，如706代血漿、低分子右旋糖酐等。在緊急情況下能主動的迅速的配合醫(yī)生有效搶救，從而縮短休克時間，贏得搶救時間。

2.4緊急控制出血傷處表面立即用敷料加壓包扎，并配合醫(yī)生清創(chuàng)、縫合、止血，骨折處用夾板固定。對有緊急手術(shù)指征的，及時做好采血、交叉配血、備皮、藥物試驗等術(shù)前準備工作，通知麻醉科做好相應(yīng)準備。必要時做好各種管道的插入工作，如刀刺傷導(dǎo)致上消化道穿孔所致的休克時，應(yīng)觀察胃液的顏色、量、及保證胃管的通暢這也是抗休克的另一重要措施。

2.5嚴密觀察病情病情觀察極為重要，護士必須嚴密觀察并正確記錄呼吸、脈搏、血壓等生命體征，還應(yīng)觀察神志、意識、瞳孔、皮膚等變化，準確記錄輸液量，急救措施，各種治療，各種藥物名稱和劑量，并隨時觀察有無反應(yīng)，同時護士在搶救中應(yīng)迅速插入留置導(dǎo)尿管，觀察顏色，記錄尿量。觀察尿液變化是判斷抗休克效果和腎功能變化的重要依據(jù)，所以必須準確嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，配合搶救并準確記錄。

2.6安全轉(zhuǎn)送創(chuàng)傷性休克病人經(jīng)密切的救護，病情穩(wěn)定后盡快送病房及手術(shù)室處理。轉(zhuǎn)送前通知病房或手術(shù)室做好接受準備，由醫(yī)護人員護送，過程要輕穩(wěn)，攜帶氧氣袋，嘔吐者頭側(cè)一邊，并保證輸液通暢，認真交接班。

綜上所述，了解了創(chuàng)傷性休克病人的病情特點，知道了搶救休克病人的措施和時間的重要性，而速度的快慢又來源于護士掌握急救醫(yī)學(xué)知識程度和熟練的操作技能，還有高度的責(zé)任信和救死扶傷的人道主義精神，以及超前護理意識和應(yīng)急能力，同時還應(yīng)有嚴密的組織制度和齊全的物品，只有這樣才能保證搶救創(chuàng)傷性休克的成功。

參考文獻

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民衛(wèi)生出版社，2008，147~151,181~185

第二篇：創(chuàng)傷性休克護理常規(guī)

主講人:

時間： 參加人員：

創(chuàng)傷性休克的護理

一、定義

創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。

二、臨床表現(xiàn)

1、休克早期（估計失血量小于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90-110次∕分）。②血壓則可正常或稍低，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮小＜20mmHg。③外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。④體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。

2、休克期

①意識雖清，但神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩。⑤估計失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難,甚至出現(xiàn)潮式呼吸脈搏細弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；無尿。③皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現(xiàn)進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。

三、觀察要點

1、神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍經(jīng)脈的充盈程度的變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2、密切觀察P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現(xiàn)脈搏細弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。

3、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

4、專科情況：肢體腫脹、血運、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血。

5、注意有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷。

6、心理狀態(tài)：休克患者起病急，病情進展快，并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護儀器多，應(yīng)注意評估患者的情緒變化及心理承受能力，了解其不良情緒反應(yīng)的原因。

7、有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病。

8、實驗室指標和特殊檢查：如血氣分析，血流動力學(xué)檢測：CVP、PCWP。

9、補液過程中有無藥物不良反應(yīng)，大量輸血不良反應(yīng)。

五、護理措施

1、接到急診入院通知后，立即準備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進行粗略的評估，取休克臥位、保暖、骨折處制動和固定，使用心電監(jiān)護，對生命體征進行監(jiān)護，保持呼吸道通暢，并迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立即開放兩條大口徑靜脈通路，迅速補充血容量，同時抽血作交叉配血，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準備。

3、留置尿管監(jiān)測每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明腎挫傷，應(yīng)該及時報告醫(yī)師，給予對癥治療。

4、醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。

5、準確記錄24小時出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施。

6、創(chuàng)傷處理：活動性出血應(yīng)盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當(dāng)懷疑休克是由于內(nèi)出血引起，就應(yīng)在抗休克的同時進行緊急手術(shù)。

7、保持患者舒適體位，翻身，做好生活護理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并進行肢體按摩，補充充足的水分。

8、按時做好褥瘡護理及口腔護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

第三篇：創(chuàng)傷性休克的護理

休 克 病 人 的 護 理

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1.休克的概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療 2.休克病人的護理診斷、護理目標及護理措施 學(xué)習(xí)目標：

1、掌握休克的定義。

2、了解休克的病因和分類。

3、分析理解休克時的微循環(huán)變化。

4、理解掌握休克病人的臨床表現(xiàn)和處理原則。

5、掌握休克病人的護理措施。學(xué)習(xí)重點:

1、休克時的微循環(huán)變化。

2、休克病人各期的臨床表現(xiàn)。

3、休克的處理原則。

4、血管活性藥物的使用原則。

5、休克病人的護理措施。教學(xué)內(nèi)容: 〔休克概念〕

休克是臨床上常見的危重癥之一，在許多疾病的嚴重階段都有休克發(fā)生的可能。如能及時診斷和正確處理，可轉(zhuǎn)危為安，如果不及時發(fā)現(xiàn)和處理，病情會急劇加重，轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡骐A段，最終導(dǎo)致死亡。因此，作為臨床護士應(yīng)該具有高度的責(zé)任感和熟練的技術(shù)操作，才能提高搶救的成功率

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流不足、組織細胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。

多種病因→有效循環(huán)血量銳減→微循環(huán)灌流不足→（機體失去代償）組織缺血缺氧→主要臟器損害。組織損傷→多器官功能受損。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的病理過程。有效循環(huán)血容量銳減，使臟器和組織的微循環(huán)灌注不良、組織缺氧、細胞代謝紊亂，最后造成重要臟器功能衰竭。休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環(huán)血量銳減

所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細血管中的血量）。

效循環(huán)血量的維護依賴于：充足的血容量、有效的心排出量和適宜的周圍血管張力三個因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個因素常都累及，且相互影響。

[休克病因與分類]

引起休克原因很多，采用較多的分類法是將休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克五類。這種按原因分類，有利于及時消除原因、進行診斷和治療。

（一）低血容量休克

1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。

2．大量血漿喪失引起，如嚴重?zé)齻麜r，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。

4．嚴重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。

（二）感染性休克（又稱中毒性休克）

由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。

（三）心源性休克

由于急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。

（四）神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。

（五）過敏性休克：某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。

外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克。本章重點為創(chuàng)傷性休克。[休克病理生理] 雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)展過程也不太一樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化通常分為三個階段：

1．微循環(huán)收縮期（痙攣）休克早期全身的小血管，包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前擴約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)痙攣，口徑明顯縮小。

微循環(huán)血管持續(xù)痙攣的始動因素是交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。休克時兒茶酚胺大量釋放，刺激a受體，造成皮膚、內(nèi)臟血管明顯痙攣。腦和心的微血管a受體較少，故腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。(選擇性收縮外周(皮膚/骨骼肌)和內(nèi)臟(肝/脾/胃腸)的小血管→循環(huán)血量重新分布→心腦等重要器官有效灌注增加)代償意義 缺血性缺氧期為代償期，3個方面：

①自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝臟的儲血庫收縮，可以迅速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動脈血壓的維持。

②自身輸液：由于微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌對兒茶酚胺更敏感，導(dǎo)致毛細血管前阻力比后阻力更大，毛細血管中流體靜壓下降，組織液返流入血增多。

③微循環(huán)反應(yīng)的不均一性導(dǎo)致血液重新分布保證了心、腦主要生命器官的血液供應(yīng)，具有重要的代償意義。由于不同器官的血管對兒茶酚胺反應(yīng)不一，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎的血管a受體密度高，對兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚，而腦動脈和冠狀動脈血管則無明顯改變。

由于血液的重新分布，心腦灌流可以正常，神志一般清楚。

該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克動因，控制病變發(fā)展，及時補充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，防止向休克期發(fā)展。

2．微循環(huán)擴張期 表示已進入休克抑制期。大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲，血液濃縮→ 心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

微循環(huán)淤滯的機制 主要與下列因素有關(guān)：

①長期缺血和缺氧引起組織氧分壓下降，CO2和乳酸堆積，發(fā)生酸中毒。酸中毒導(dǎo)致平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低；

②缺血、缺氧使擴血管活性物質(zhì)（組胺、激肽、腺苷、K+等）增多。

④血液流變學(xué)的改變：休克期白細胞在粘附分子作用下，滾動、貼壁、粘附于內(nèi)皮細胞上，加大了毛細血管的后阻力，此外還有血液濃縮、血漿粘度增大，血細胞壓積增大，紅細胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環(huán)血流變慢，血液淤滯，甚至血流停止。3．微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克發(fā)展到出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表示進入了微循環(huán)衰竭期，病情嚴重。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，結(jié)果出現(xiàn)嚴重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環(huán)變化。此期如繼續(xù)發(fā)展，各重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死而無法挽救。

休克一旦并發(fā)了DIC，將使病情惡化，并對微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴重影響。

重要器官功能衰竭 是休克晚期難治的又一重要原因。隨著休克的發(fā)展，組織缺氧愈來愈重，酸性代謝產(chǎn)物生成增多，導(dǎo)致局部酸中毒，加重細胞損傷。休隨著血流動力學(xué)障礙和細胞損傷越來越重，各重要器官（包括心、腦、肝、肺、腎）功能代謝障礙越來越重，甚至發(fā)生不可逆損傷，休克愈來愈難治。

腦功能障礙 在休克早期，由于血液的重分布和腦血流的自身調(diào)節(jié)，保證了腦的血液供應(yīng)，因而除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外，沒有明顯的腦功能障礙的表現(xiàn)。但動脈血壓低于7kPa 或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。

在嚴重休克時，可出現(xiàn)多種內(nèi)臟器官功能衰竭現(xiàn)象，稱為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時間久暫有密切關(guān)系。休克持續(xù)時間超過10小時，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。

以上內(nèi)臟器官繼發(fā)生損害，心，肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更應(yīng)重視。

[休克臨床表現(xiàn)]

由于休克病情變化快而復(fù)雜，各種致病因素和病情發(fā)展階段的表現(xiàn)也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現(xiàn)，進行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。

臨床表現(xiàn)

神志 休克早期 休克期 休克晚期 清楚 伴煩躁激動 尚清楚 表情淡漠 模糊 甚至昏迷 皮膚粘膜 開始蒼白 發(fā)涼 蒼白，發(fā)冷肢端厥冷 顯著蒼白肢端青紫 厥冷到膝肘

*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管

血壓 變化不大 脈壓縮小 收90-70 脈壓小 收<20mmHg或測不到

脈搏 稍快<100 有力 100～120細弱 速而細弱、摸不清

急促

尿少或 無尿

急促

尿少

呼吸 深快

尿量 正常

（一）意識 混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴重休克時，意識逐漸模糊，乃至昏迷。

（二）皮膚和粘膜 蒼白、潮濕，有時可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。

（三）血壓變化：血壓只能反應(yīng)心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標準。在代償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高 更明顯，因而脈壓差小（2．7Kpa以下），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。

(四)脈搏 細弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。

（五）呼吸 快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。

（六）尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實質(zhì)性損害。對休克嚴重程度的臨床估計，還可用： 一看：二摸：三測壓：四尿量：

交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→ 血壓不下降，脈壓縮小。腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進一步減少。

[休克實驗室檢查]

（一）常規(guī)檢查：紅細胞計算、血紅蛋白和紅細胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質(zhì)測定，主要是鉀、鈉、氯，進行血氣分析，借以了解血液氧合、二氧化碳儲留和酸鹼變化情況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。

（二）特殊檢查: 1.中心靜脈壓監(jiān)測: 中心靜脈壓代表右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)的壓力，正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP變化可反應(yīng)血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH20）則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導(dǎo)補液治療。

2.肺毛細血管楔壓: 肺毛細血管楔壓（PCWP）：是應(yīng)用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測得的肺毛細血管內(nèi)的壓力，正常值為6～15 mmHg。PCWP變化可反映肺靜脈、左心房及右心室壓力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超過2.0（15 mmHg）提示肺循環(huán)阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示發(fā)生了肺水腫。

[休克防治要點]

休克病人病情危急，嚴重威脅病人的生命，醫(yī)護人員應(yīng)救死扶傷，分秒必爭，搶救中，時間就是生命。

一、恢復(fù)有效循環(huán)血量 補充血容量：（因各類休克都有一個共同點）是抗休克的根本措施，是第一措施。適用于各類休克。補充血容量越早效果越好，休克后的并發(fā)癥越少。及時補充血容量，對時間較短的休克均可很快糾正，不需用其他藥物。補液時應(yīng)注意： 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 2 合理補液

先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補液（休克擴容時常以中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量的指標）用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌

中心靜脈壓與補液的關(guān)系

CVP 低 低 高 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 正常 低

原因

血容量嚴重不足 血容量不足

處理原則 充分補液 適當(dāng)補液

心功能不全/血容量相對過多 強心藥、糾酸、舒張血管 容量血管過度收縮 血容量不足/心功能不全 心功能不全或血容量不足

舒張血管 舒張血管 *補液試驗后給藥

補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10min內(nèi)靜脈輸入，如果血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量不足，如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則示心功能不全。記錄24h出入量以供參考 密觀病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度

二、積極處理原發(fā)病（病因治療）

外科病人休克常常需要手術(shù)處理原發(fā)病變，這同補充血容量 一樣重要。如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補，在快速補充有效循環(huán)量后，應(yīng)抓緊時機施行手術(shù)去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。

三、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克早期，由于機體代償機制可不出現(xiàn)代謝紊亂，隨著休克的進展，微循環(huán)灌流嚴重不足，組織無氧代謝產(chǎn)生較多的酸性物質(zhì)，而發(fā)生代謝性酸中毒。常用的藥物：5%的碳酸氫鈉，（但在休克早期常因過度換氣而發(fā)生呼吸性堿中毒，故早期不宜使用）

四、血管活性藥物 主要包括1.2.3.通常使用1.根據(jù)病情可應(yīng)用血管活性藥物，緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，以維持臟器的血液灌注。必要時，使用強心劑。

1.血管擴張藥：解除微血管的收縮，改善微循環(huán)。但必須在補充血容量的基礎(chǔ)上使用。2.血管收縮藥：能升高血壓，但加重組織缺氧，一般不應(yīng)用。3.強心劑

五、其他藥物

1.改善微循環(huán) 對診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥、抗血小板粘附聚集藥等。

2.應(yīng)用抗菌藥物 感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染；低血容量性休克，病人機體抵抗力降低，加之留置各種導(dǎo)管，使感染的危險性增加，也應(yīng)使用抗菌藥預(yù)防感染。

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 適用于嚴重休克，特別是感染性休克。其主要作用如下：①抑制炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；②穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成；③擴張痙攣收縮的血管、增強心肌收縮力；④提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。創(chuàng)傷性休克的護理 [休克護理評估]

一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴重?zé)齻p傷或感染等。感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。

二、身體狀況：表（臨床表現(xiàn)）通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。輔助檢查：動脈血氣分析、CVP

三、心理和社會支持狀況 [休克護理診斷]

1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。

2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。

3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。5.有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。6.體溫過高：與細菌感染有關(guān)。

7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。[休克護理措施]

病情觀察；在臨床護理中，對休克病人的觀察和護理尤為重要。休克病人病情危重，死亡率高，在臨床中必須準確地觀察病情，及時報告醫(yī)生處理，正確及時的治療和恰當(dāng)?shù)木淖o理，能降低病人死亡率和早日讓病人慷復(fù)。

嚴密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準確記出入量。對生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測量一次。

尿量是反映腎臟灌流情況的指標。是休克最為敏感的指標。因此休克病人應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然表現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補充血容量。當(dāng)尿量＞30ml／h，表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表示病情加重。

2.生活護理（1）一般護理： a安全護理：

b保持呼吸道通暢： 應(yīng)及時清除呼吸道分泌物。必要時可作氣管插管或氣管切開。C病房環(huán)境安靜，必須避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。

d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足時由于交感神經(jīng)興奮病人四肢皮膚冰冷、潮濕、蒼白或發(fā)花。此時不應(yīng)給病人蓋電熱毯或用暖水袋保暖，原因是這樣會造成皮膚四肢血管擴張，血液流向外周，中心循環(huán)血容量減少，腦和心臟的供血減少。另一方面，提高局部代謝，加重缺氧。

2）休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，以增加回心血量和減輕呼吸的負擔(dān)

3）吸氧予以間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。3.用藥護理血管活性藥物的應(yīng)用

a應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。b使用時從低濃度、慢滴速開始。c嚴防藥物外滲。

D BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。e血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。4.預(yù)防感染： a 嚴格無菌操作

b遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 c 協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入 d做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡

e 作好一切管道護理，防止逆行感染 5.對癥護理

a高熱病人應(yīng)給予物理降溫，因體溫每升高1℃，身體代謝增加70%。

b昏迷者按昏迷護理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，定時翻身保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔以預(yù)防感染，注意保暖，保持呼吸道通暢。

c止痛；劇烈疼痛可反射性引起血管擴張，血壓下降，加重休克；此外，疼痛也是病人煩躁的原因之一，因此，外傷或術(shù)后的休克病人根據(jù)病人情況應(yīng)適當(dāng)給予止痛藥。

6.心理護理

病人雖然處于休克狀態(tài)，神志模糊，但是也有一定意識。因此醫(yī)護人員要鎮(zhèn)定自若，忙而不亂，快而有序的完成各項搶救工作，給病人和家屬以安全感，使病人情緒穩(wěn)定。

第四篇：創(chuàng)傷性休克護理測試題

休克病人護理（護師測試題）姓名______________

一、名詞解釋 休克：

二、填空題

1.引發(fā)休克的病因都有一個共同特點即：______________。2.休克擴容時常以作為調(diào)整輸液量的指標___________。3.治療休克的第一措施是 __________。

三、單選題

1.有效循環(huán)血量是指（）A 維持正常代謝所需的血量 B 全身總血容量 C 單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量 D 微循環(huán)中的血量

2.休克早期血壓的變化特點是（）A 收縮壓、舒張壓均下降 B 收縮壓、舒張壓均升高 C 收縮壓、舒張壓均無明顯變化 D 收縮壓下降、舒張壓正常

3.成人尿量在多少以上表明休克已得到糾正（）A 20ml/h B 30ml/h C 40ml/h D 50ml/h 4.由于大量失液而致休克的病人最為主要的護理診斷/護理問題是（）A 體液不足 B焦慮 C 有感染的危險 D 氣體交換受損

5.休克病人的護理措施，下列哪項錯誤（）A 使用血管活性藥物時應(yīng)從低濃度慢速開始 B 輸液時嚴防液體外滲 C 體溫下降時需提高室溫至30oC以上 D 使用強心藥物時應(yīng)進行心電監(jiān)測 6.男性，40歲，感染性休克，正在快速輸液，監(jiān)測到中心靜脈壓18cmH2O，血壓80/60mmHg，尿量20ml/h。應(yīng)如何處理（）

A按原速度輸液，加利尿劑 B減慢輸液速度 C加快輸液速度 D減慢輸液速度，給強心劑 7.男，20歲，半個小時前車禍導(dǎo)致脾破裂。神志尚清，腹部壓痛明顯，有肌緊張，面色蒼白、四肢濕冷，脈搏120次/分，血壓70/40mmHg，尿量減少。

（1）目前考慮病人的情況是（）

A失血性休克 B創(chuàng)傷性休克 C心源性休克 D神經(jīng)源性休克（2）為迅速擴容，接診后應(yīng)立即靜脈輸給（）A血漿 B全血 C生理鹽水 D右旋糖酐

8．下列關(guān)于休克護理，不妥的是（）A．仰臥中凹位 B．常規(guī)吸氧 C．保暖，給熱水袋 D．觀察每小時尿量 E．每1 5分鐘測血壓脈搏一次

四、簡答題

1、試述休克時的微循環(huán)變化

2、外科休克的主要表現(xiàn)有哪些?

3、說出休克病人常見的護理診斷與相應(yīng)的護理措施

第五篇：嚴重創(chuàng)傷性休克患者的急診護理措施分析

嚴重創(chuàng)傷性休克患者的急診護理措施分析

摘要：目的：探討嚴重創(chuàng)傷性休克患者的急診護理措施。

方法：選取2011年3月-2014年3月我院收治的64例嚴重創(chuàng)傷性休克患者，隨機分為干預(yù)組和對照組組各32例，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上應(yīng)用急救護理流程實施急診一體化護理。評價兩組護理效果。

結(jié)果：干預(yù)組搶救成功率、有效救治時間、并發(fā)癥發(fā)生率及家屬滿意率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

結(jié)論：應(yīng)用急救護理流程，對嚴重創(chuàng)傷性休克患者實施急診一體化護理，能夠贏得更多有效的搶救時間，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高家屬滿意率。

關(guān)鍵詞：嚴重創(chuàng)傷性休克 急診護理 措施

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.410

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）06-0254-02

創(chuàng)傷性休克是指因機體遭受嚴重創(chuàng)傷后所致的系列應(yīng)激反應(yīng)，包括細胞急性缺氧、代謝紊亂、各臟器功能障礙等。其病情兇猛復(fù)雜，進展快，如不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，可致患者死亡。故進行及時、有效、合理的搶救，規(guī)范急救護理流程，是贏得搶救時機，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率的關(guān)鍵[1]。本次研究選取64例嚴重創(chuàng)傷性休克患者，采取隨機對照試驗，旨在探討急救護理流程在嚴重創(chuàng)傷性休克中的臨床護理效果。現(xiàn)報道如下：資料與方法

1.1 一般資料。選取2011年3月-2014年3月我院收治的64例嚴重創(chuàng)傷性休克患者，診斷均符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué)》的休克標準。其中男41例，女23例；年齡15-62歲，平均（35.9±7.4）歲。車禍傷38例，壓砸傷13例，高空墜落傷8例，刀傷5例。隨機雙盲法分為干預(yù)組和對照組各32例，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法。所有患者均根據(jù)國際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇ABC原則，給予恢復(fù)血容量、保持氣道通暢、行液體復(fù)蘇、維持呼吸、預(yù)防控制感染、糾正酸中毒等分級救治措施[2]。

1.2.1 對照組。采用急救室常規(guī)急診護理，包括檢測患者血壓、脈搏，保持呼吸道暢通，積極配合搶救護理，嚴密監(jiān)測各項癥狀、體征等。①密切觀察患者各種體征的變化，準確記錄出入量，明確用藥名稱、數(shù)量及劑量；②嚴格執(zhí)行無菌操作；③保持引流管的通暢，防止發(fā)生脫落，及時觀察引流量，早期識別引流物的顏色、氣味及性狀；④明確傷口有無滲出，確保牽引固定良好；⑤保持患者體位舒適，行患肢早期功能鍛煉。

1.2.2 干預(yù)組。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上應(yīng)用急救護理流程實施急診一體化護理。①傷情評估：患者入室后即行傷情評估。仔細觀察呼吸道是否暢通、呼吸頻率，記錄脈率、心率、血壓、口唇顏色及尿量，明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體活動情況。對于嚴重多發(fā)傷者，注意及時清除口腔，保持呼吸道通暢，防止呼吸道堵塞發(fā)生窒息；舌后墜者用舌鉗輕輕拉出；呼吸衰竭者即行氣管插管呼吸機輔助通氣治療；呼吸驟停者行人工呼吸治療，必要時予以中樞興奮劑。②恢復(fù)體循環(huán)：迅速建立靜脈通道，給予及時快速大量輸液、輸血。并留置尿管，及時監(jiān)測尿量情況，及早恢復(fù)有效循環(huán)贏得搶救時機。③病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測患者癥狀、體征的變化，為盡快制定搶救方案提供依據(jù)。根據(jù)患者情況適當(dāng)應(yīng)用止痛針劑，防止發(fā)生疼痛性休克；尤其注意合并腦外傷和煩躁不安者，強化監(jiān)測，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，病情允許時應(yīng)用頭顱CT確診，及時進行手術(shù)治療。伴多發(fā)肋骨骨折者經(jīng)會診后及時行胸腔閉式引流術(shù)治療，防止形成氣胸、血氣胸。④術(shù)前準備：做好患者及其家屬的術(shù)前心理護理，以穩(wěn)定他們的情緒。同時積極配合醫(yī)師做好各項術(shù)前準備工作。休克糾正無效者需及時轉(zhuǎn)入ICU。⑤組織協(xié)調(diào)：根據(jù)患者傷情，護士長合理安排人力資源，分清主次和急緩。必要時啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)度加班人員，保證搶救時機。

1.3 觀察指標[3，4]。記錄兩組患者的搶救成功率、有效救治時間、并發(fā)癥發(fā)生率及家屬滿意率。家屬護理滿意率由科室自制護理滿意度調(diào)查表獲得，分滿意、一般滿意、不滿意三項。總滿意率=（滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以（X±S）表示，結(jié)果采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

兩組患者入院時均存活。干預(yù)組搶救成功率為96.9%，高于對照組81.3%；干預(yù)組有效救治時間長于對照組；干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（血栓1例，器官損傷2例），低于對照組21.9%（血栓2例，器官損傷5例）；干預(yù)組家屬滿意率為93.8%，高于對照組78.1%。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）（表1）。討論

創(chuàng)傷性休克是臨床常見的危急綜合征之一，死亡率極高。迅速、及時、準確、果斷、有效的搶救過程是贏得搶救時間，提高搶救成功率的關(guān)鍵[5]。

急診護理工作具有隨機性大、應(yīng)急性強、患者病情危重、流動性高等特點，要求護理人員實施及時、有效的院內(nèi)護理措施，以盡可能縮短患者的急診通過時間，減少重復(fù)檢查，爭取搶救時機。我院對近三年來收治的32例嚴重創(chuàng)傷性休克患者，嘗試應(yīng)用急救護理流程，實施急診一體化護理，通過傷情評估流程、恢復(fù)體循環(huán)流程、病情監(jiān)測流程、術(shù)前準備流程、組織協(xié)調(diào)流程五個步驟促進急救護理工作規(guī)范化、程序化，確保各項急救護理措施操作的快捷、準確，基本做到了忙而不亂、有條不紊。

結(jié)合研究結(jié)果，干預(yù)組搶救成功率、有效救治時間、并發(fā)癥發(fā)生率及家屬滿意率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。說明嘗試應(yīng)用急救護理流程，實施急診一體化護理，能夠及時解除威脅嚴重創(chuàng)傷性休克患者生命的癥狀，為臨床搶救提供充分的依據(jù)和贏得時機。與文獻報道相符合。

需要指出的，有效的心理護理在急救護理流程中的重要作用。休克多由意外創(chuàng)傷所致，嚴重創(chuàng)傷性休克患者因喪失自主行動與自救能力，家屬及患者面對突如其來的打擊，易陷入孤立無助、生命垂危的兩難境地，情緒極其不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)為易怒、敏感、孤獨、恐懼等心理，加之一些患者及其家屬對疾病與搶救缺乏正確的認識，部分采取抗拒或懷疑的態(tài)度，對急救工作開展產(chǎn)生不利影響[6，7]。因此，在整個急救流程中，應(yīng)分階段觀察了解他們情緒的變化，及時進行宣教與疏導(dǎo)，使其在穩(wěn)定的疾病心態(tài)中積極配合救治，提高依從性。過程中，護士切忌慌亂，注意保持操作輕柔敏捷，深色鎮(zhèn)定自若，態(tài)度誠懇柔切，增強對病情的發(fā)展有預(yù)見性，早期發(fā)現(xiàn)傷情變化，警惕異常情況發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用急救護理流程，對嚴重創(chuàng)傷性休克患者實施急診一體化護理，能夠贏得更多有效的搶救時間，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高家屬滿意率。

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