第一篇：蘭州城鎮職工基本醫療保險登記與繳費管理辦法總

蘭州市城鎮職工基本醫療保險登記與繳費管理辦法

第一章總則

第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險登記與繳費申報和繳費管理工作，根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《蘭州市城鎮職工基本醫療保險實施方案(試行)》(以下簡稱《實施方案》)，制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行市級統籌，屬地管理，由市人民政府統一組

織實施。

第三條 凡符合《實施方案》第三條規定的用人單位及其職工(駐蘭中央、省直黨政機關、事業單位及其職工和鐵路、電力等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，在起步階段由省上有關部門單獨管理)，應當按照本辦法的規定辦理基本醫療保險登記、繳費申報手續，依法繳納基本醫

療保險費。

第四條 勞動保障行政部門的醫療保險經辦機構負責基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，地稅部門負責基本醫療保險費的征繳工作，原享受公費醫療待遇的行政事業單位基本醫療保險個人繳納部分由單位代扣，地稅部門負責征收，單位繳納部分，經醫保部門核定后，經財政審核后，按預算進度直接撥入醫保部門。

醫療保險經辦機構應當及時向地稅部門提供基本醫療保險登記、變更登記、注銷登記以及繳費申報和審核情況，地稅部門應當及時向醫療保險經辦機構提供參保單位、參保人員的繳費情況。

醫療保險經辦機構根據地稅部門提供的參保單位實際繳費數額和計入財政專戶的情況，通知參保單位領取《蘭州市城鎮職工基本醫療保險證》、《蘭州市城鎮職工基本醫療保險結算卡(IC 卡)》，作為參保人員享受基

本醫療保險待遇的憑證。

第五條 基本醫療保險登記、繳費申報和審核等日常業務工作，實行市、縣(區)兩級管理。

(一)城關、七里河、西固、安寧各行政轄區內的區級黨政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及區屬各類企業及其職工的基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，按照市上統一規定，由所在區醫療保險機構負責辦理。四個區范圍內的市直黨政機關、事業單位及其職工，和駐四區內的社會團體、民辦非企業單位和中央、省市屬各類企業及其職工的基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，由市醫療保險經

辦機構負責辦理。

(二)永登、榆中、皋蘭、紅古四個遠郊縣(區)各行政轄區內的縣(區)直黨政機關、事業單位及其職工，以及駐縣(區)內的社會團體、民辦非企業單位及其職工和中央、省、市、區屬的各類企業及其職工的基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，按照市上統一規定，由所在縣

(區)的醫療保險經辦機構負責辦理。

(三)實行市、縣(區)兩級管理的具體辦法，根據甘政發 [1999]54 號文件精神，考慮到各縣區的實際情況，征繳費率各縣(區)實際確定，在起步階段，由各縣(區)醫療保險構自行負責征繳、管理，并自求平衡，待網絡建成后，繳實施方案(試行)規定的繳費比例一致后，納入

市級統籌。

第二章 登記

第六條 醫療保險經辦機構按照市勞動保障行政部門的基本醫療保險擴面登記規劃，制定組織實施計劃，以書面形式通知用人單位參加基本醫

療保險登記。

第七條 從事生產經營的單位自領取營業執照之日起 30 日內、非生產經營性單位自成立之日起 30 日內、新設立或新組建單位從正式成立之日起 30 日內、新從業人員在簽訂勞動合同之日起 1 個月內、已登記單位新調人人員在調入次月 10 日前，應當向當地醫療保險經辦機構申請辦理

基本醫療保險登記。

第八條 用人單位申請辦理基本醫療保險登記時，應當填寫《社會保險登記表》，并提供以下證件和資料：

(一)營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

(二)國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；

(三)財政撥款單位必須提供編制冊。非財政撥款單位必須提供《單位情況登記表》、《單位職工花名冊》、《單位退休職互花名冊》、上年度單位工資報表和上月單位職工工資發放表、退休職工審批表以及市醫療保險

經辦機構規定的其他資料；

(四)提供所有登記人員身份證及復印件、三張免冠一寸近照。

第九條 對參保單位填報的《社會保險登記表》和提供的證件、資料，醫療保險經辦機構應當即時受理，并自受理之日起 10 個工作日內審核完畢；符合規定的予以登記，發給基本醫療保險登記證。

第十條 凡符合參加基本醫療保險條件的職工(包括退休、退養人員)，必須由參保單位按規定到當地醫療保險經辦機構統一辦理登記手續，不得以任何理由限制職工登記或人為減少登記人數。

第十一條 變更登記。參保單位從登記之日起，向后順延 12 個月為一個登記年度。參保單位登記后中途發生單位名稱、住所或地址、法定代表人或負責人、單位類型、組織機構統一代碼、主管部門、隸屬關系、開戶銀行帳號等社會保險登記事項之一發生變更時，參保單位應當自工商行政管理部門辦理變更登記或有關機關批準或宣布變更之日起 30 日內，持變更社會保險登記申請書、工商變更登記表和工商執照或有關機關批準或宣布變更證明、基本醫療保險登記證和資料，到原醫療保險經辦機構辦理變更基本醫療保險登記，發給基本醫療保險變更登記表，由申請變更登記單位如實填寫，經審核后，歸人參保單位基本醫療保險登記檔案。

第十二條 注銷登記。參保單位發生解散、破產、撤銷、合并以及其他情形，依法終止基本醫療保險繳費義務時，應當自工商行政管理部門辦理注銷登記之日起 30 日內、有關機關批準或宣布終止之日起 30 日內，向原醫療保險經辦機構申請辦理注銷登記，同時注銷基本醫療保險登記證

件。

參保單位在辦理注銷基本醫療保險登記前，應當結清應繳納的基本醫

療保險費、滯納金。

第十三條 醫療保險經辦機構對已核發的基本醫療保險登記證件，實行定期驗收、換證制度。參保單位應當在規定期限內到醫療保險經辦機構辦

理驗證或換證手續。

基本醫療保險登記證件不得偽造、變造、轉讓、涂改、買賣和損毀。基本醫療保險證件遺失的，應當及時向醫療保險經辦機構報告，并申請補

辦。

第三章 繳費申報、審核

第十四條 參保單位應當于每月 5 日前，向醫療保險經辦機構辦理繳費申報，報送《蘭州市城鎮職工基本醫療保險申報表》(以下簡稱申報表)和醫療保險經辦機構規定的其他資料。醫療保險經辦機構應當對參保單位報送的申報表和有關資料進行即時審核。對申報資料齊全、繳費基數和費率符合規定、填報數量關系一致的申報表簽章核準；對不符合規定的申報表提出審核意見，退參保單位修正后再次審核；對不能即時審核的，醫療保險經辦機構應當自收到申報表和有關資料之日起，在最長不超過 2 個

工作日內審核完畢。

第十五 條參保單位不按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由醫療保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的百分之一百一十確定應繳數額；沒有上月繳費數額的．可暫按該單位生產經營狀況、職工人數等有關情況確定應繳數額。參保單位補辦申報手續并按核定數額繳納基本醫療保險費后，由醫療保險經辦機構按規定結算。

第十六 條參保單位必須在醫療保險經辦機構核準其繳費申報后，再按地稅部門規定的繳費辦法、時限繳納基本醫療保險費。

第四章 單位和個人繳費

第十七條 基本醫療保險費由單位和職工個人共同繳納，實行全市統一籌資比例：單位按在職職工上年度工資總額(按國家統計局現行列 AI 資總額項目計算)的 6 ％繳納；職工個人按上年度本人工資收入(包括工資、津貼、補貼、獎金等收入)的 2 ％繳納，由單位從職工工資代扣代繳。職工自批準退休的次月起，本人不再繳納基本醫療保險費。

第十八條 參保單位人均繳費基數不得低于全市上年度職工平均工資的 60 ％，不得高于 300 ％。低于 60 ％的按全市上年度職工平均工資的 60 ％繳納；超過 300 ％的部分不計算為繳費基數。單位以上月工資總額、參考上一年度工資總額確定繳費基數，實行年度核算，按月結算(中途增減人員相應增減繳費基數)。單位職 II 資總額無法準確核定的，以上一年度全市職工平均工資為繳費基數。下列人員繳費工資基數按以下辦

法核定：

(一)私營企業在職職工的繳費基數按上一年度全市職工月平均工資

核定；

(二)新建單位職工、初次就業和失業后再就業的職工。從就業、再就業領取工資之月起繳納基本醫療保險費，其當年繳費基數按上一年度全市職工月平均工資核定。第二年按上年本人實際發生工資的月平均工資為

繳費基數；

(三)凡仍與企業保留勞動關系但又不在企業上班的職工，均由企業按上一年度本企業職工月平均工資核定繳費基數，并為其按時足額繳納基

本醫療保險費；

(四)進人企業再就業服務中心的國有企業下崗職工(包括蘭辦發 [1999]27 號文件規定的集體企業下崗職工)的基本醫療保險費(含單位繳費和個人繳費)，均由企業再就業服務中心按全市上一年度職工平均工資的 60 ％為基數代下崗職工繳納。

第十九條 單位合并、兼并、分立、轉讓、租賃、承包時，由接受單位或繼續生產經營單位繳納單位和職工的基本醫療保險費，并繳納原單位欠繳的基本醫療保險費及滯納金。破產、撤銷、解散企業職工和退休人員如被分流、重組的，以及企業富余人員被分流安置的，由接受或重組、安置單位繼續為其繳納基本醫療保險費。

第二十條 依法宣布破產、撤銷、解散及其他原因終止的企業，必須從資產變現中優先向醫療保險經辦機構一次性清償欠繳的基本醫療保險費和按銀行居民同期存款利率計算的利息。

破產企業距法定退休年齡不足 5 年的職工和退休人員如無接受單位的，破產企業按上一年度全市退休人員平均醫療保險費，一次性向醫療保險經辦機構繳納其余年的基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇。一次性繳納基本醫療保險費 =(平均壽命 70 歲一該職工(退休人員 > 實際年齡)× 上一年度本市退休人員平均醫療保險費。

第二十一條 參保單位應當于每月 15 日前向所在地地稅部門繳納當月的基本醫療保險費，不得拖欠。單位首次繳費時必須一次性預繳 1 個月的基本醫療保險費作為啟動資 金。

第二十二條 參保單位必須將基本醫療保險費繳納情況定期向職工公布，接受職工的監督。參保單位、參保人員有權按規定查詢繳費記錄。地稅部門應當至少每半年一次向社會公告基本醫療保險費征收情況，接受社

會監督。

第五章 罰則

第二十三條 參保單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處以罰款。

第二十四條 參保單位遲延繳納基本醫療保險費的，由地稅部門根據《社會保險費征繳暫行條例》的規定，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并人基本醫療保險統籌基金。

參保單位逾期拒不繳納基本醫療保險費及滯納金的，由地稅部門申請人民法院依法強制征繳。同時從欠繳次月起，醫療保險經辦機構暫停支付該單位參保人員(包括退休人員)的基本醫療保險費用。在此期間發生的一切醫療費用和由此引起的一切后果，由參保單位承擔。

第二十五條 參保單位違反財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除依照有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，并依照本辦法第三章第十五條的規定進行

征繳。

第二十六條 勞動保障行政部門、地稅部門、醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門或地稅部門追回流失的基本醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第二十七條 繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或地稅部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法

向人民法院提起訴訟。

第二十八條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十九條 本辦法自下發之日起施行。

第二篇：蘭州城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民

附件1

蘭州市基本醫療保險特殊疾病長期門診

審批標準及診療范圍

一、惡性腫瘤放療；惡性腫瘤膀胱灌注化療；乳腺癌或前列腺癌內分泌治療；抗腫瘤藥物治療及相關檢查

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近半年內（惡性腫瘤放療者須提供一周內的住院病歷）與所申報病種相符合的住院病歷（須提供病理診斷資料及影像學資料），待遇期滿續辦者提供既往的與所申報病種相符合的住院病歷和近期的門診病歷。但無論是初次申辦或續辦，均須提供定點醫療機構專科副主任醫師以上（含副主任醫師）開具的詳細的診療計劃（包括放療次數、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時間、使用方法及化療周期等；口服內分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等）。診療計劃須由科主任簽字并加蓋醫院公章。

2.組織學、細胞學、影像學診斷資料。

（二）門診治療指征

經二級以上醫院確診為惡性腫瘤，需要在門診長期治療的。

（三）門診診療范圍

1.惡性腫瘤放療包括：近距離照射放療、直線加速器放療、7

3.器官移植抗排異治療期間的相關檢查。

三、慢性腎衰竭透析治療

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近三個月與所申報病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫院公章；待遇期滿續辦者提供近一個月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫院公章；

2.臨床表現：少尿、無尿；容量負荷增加導致的左心衰、急性肺水腫等；難以控制的高血壓；難以糾正的酸中毒、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病，臨床有明顯尿毒癥中毒癥狀。

3.血常規、尿常規、生化全項、肌酐清除率報告單、甲狀旁腺素及影像學診斷資料；

4.定點醫院腎病科主治醫師以上（含主治醫師）開具的需長期門診透析計劃的證明；

5.近期的門診透析記錄單，并加蓋醫院公章；

6.自行腹膜透析患者須提供定點醫院出具的長期透析計劃、透析記錄單或透析處方、購藥發票及清單，并加蓋醫院公章。

（二）門診透析治療的指征

實驗室檢查符合下列標準：患者屬慢性腎臟病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；

（三）門診診療范圍

1.透析治療：血液透析費用（血透費、血透監測費、透析液、9

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近半年市醫保經辦機構認定醫院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相關的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

3.相關的輔助檢查資料：血糖及糖化血紅蛋白檢查報告單、并發癥的相關資料（包括影像學資料、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、24小時動態血壓、眼底照相、震動感覺閾值等）；

4.定點醫院專科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的診療計劃。

（二）門診治療指征

1.達到國內現行的糖尿病診斷標準；

2.至少合并下列一項慢性并發癥：

①冠心病：冠脈造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性腦血管疾病：頭顱CT提示腦出血、腦梗塞者；

③糖尿病腎病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或血肌酐＞133umol/L；并有視網膜病變Ⅱ度以上；排除其他原因導致的腎病。

④周圍神經病變重度以上（VPT>25V）；

①冠心病：冠脈造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性腦血管疾病：頭顱CT提示腦出血、腦梗塞者；

③高血壓腎損害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因導致的腎病。

④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經乳頭水腫。⑤頸動脈多發性斑塊；

⑥心臟彩超提示左心室肥厚。

（三）門診診療范圍 1.降壓藥物治療；

2.并發癥治療的相關藥物。

七、類風濕性關節炎（活動期）

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫保經辦機構認定醫院的體檢資料；

2.相關的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

3.輔助檢查資料：血常規、血沉、類風濕因子、C反應蛋白、抗環胍氨酸抗體；

4.關節影像學資料（X線片或關節B超）；

1.乙肝：三系統和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并處于活動期（HBV-DNA≥103），ALT,AST,GGT, TB提示有肝損傷的證據；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并處于活動期（HCV-RNA≥103）；

3.肝硬化失代償期：①長期肝炎、肝硬化病史或住院經歷；②B超顯示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能顯示轉氨酶升高、蛋白倒置等；④門靜脈高壓，食道、胃底靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。

（三）門診診療范圍 1.抗病毒藥物及保肝藥；

2.肝硬化及并發癥治療的相關藥物； 3.治療期間的相關檢查；

4.特別說明：聚乙二醇干擾素僅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。確需使用聚乙二醇干擾素治療的參保患者由定點醫療機構指定專家出具專用處方，定點醫療機構醫保辦簽署意見并蓋章后到市醫保經辦機構由專家組審批，住院期間每次最多審批2支，門診治療每次審批不超過12支，終身只審批48支。

九、血友病

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近半年內與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往

嗜堿細胞相對增多，明確提示再生障礙性貧血。

（三）門診診療范圍

1.再生障礙性貧血的藥物治療、輸血治療、抗感染治療； 2.治療期間及治療后的相關檢查。

十一、肝豆狀核變性

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近半年內與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發票、清單及門診病歷，并加蓋醫院公章。

2.相關的檢查資料：銅代謝相關的生化檢查，血常規、尿常規、肝功、腎功、肝臟B超、腦影像學檢查等；

3.三級以上定點醫院神經內科副主任醫師以上（含副主任醫師）出具的診療計劃。

（二）門診治療指征

三級以上醫院確診為肝豆狀核變性，需長期在門診治療的。

（三）門診診療范圍

1.驅銅及阻止銅吸收的藥物治療； 2.對癥治療的藥物治療。

十二、癲癇

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供患者本人近半年內的住院病歷，續辦者

劃（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。

（二）門診治療指征

符合精神分裂癥診斷標準，經住院或門診系統治療后仍需長期維持治療的。

（三）門診診療范圍 1.抗精神病的相關藥物；

2.針對抗精神病藥副作用的治療； 3.治療期間的相關檢查。

十四、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期（發病半年以后）

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供患者本人初次發病及申辦前一月內的與所申請病種相符合的住院病歷，待遇期滿續辦者須提供近三個月內的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。

2.相關的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； 3.輔助檢查資料：頭部CT或 MRI；

4.定點醫院相關科室主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

1.有急性腦血管病史，并經頭顱CT、MRI明確提示病變部位。

4.定點醫院相關科室主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

符合臨床標準、1項（及以上）放射學標準和相關實驗室檢查標準者。（1）臨床標準：

①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善。②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。

③胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。

（2）放射學標準：雙側≥Ⅱ級以上或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節炎。

（3）實驗室檢查標準： HLA-B27陽性，類風濕因子陰性。

（三）門診診療范圍

1.藥物治療及藥物不良反應的對癥治療； 2.疼痛的對癥治療；

3.治療期間及治療期后的相關檢查。

十六、重癥帕金森氏病

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供半年內與所申報病種相符合的住院病

1.符合心境障礙診斷標準，經住院或門診系統治療后仍需長期維持治療的，可申請特殊疾病門診；

2.器質性精神障礙及焦慮障礙不在此范圍。

（三）門診診療范圍

1.抗躁狂或抗抑郁藥物治療； 2.針對藥物副作用的治療； 3.治療期間的相關檢查。

十八、冠心病介入治療術后

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者必須提供包含介入治療手術記錄在內的完整住院病歷；

2.有關臨床輔助檢查及治療經過資料 ；

3.冠脈造影、支架、冠脈搭橋術（OPCAB）的影像學資料； 4.定點醫院專科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療； 5.僅有影像學資料者，必須有定點醫院專科副主任醫師以上（含副主任醫師）簽字意見。

（二）門診治療指征

近期行支架植入或冠脈旁路移植術，須長期門診治療者。

（三）門診診療范圍

抗血小板聚集藥、調脂藥、β-受體阻滯劑、ACEI類藥、ARB類藥。

十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）

3.治療療期間的相關檢查。

二十、心臟瓣膜置換抗凝治療

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術記錄在內的完整住院病歷；續辦者原則上要求提供手術記錄在內的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術時間在15年之前的、手術在省外醫院做的）無住院病歷者，須提供近三個月的心臟彩超檢查單及購藥處方、清單、發票，并加蓋醫院公章；

2.有關臨床輔助檢查及治療經過資料 ；

3.有提示瓣膜置換的影像學資料；

4.定點醫院專科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

心臟瓣膜置換術后需要長期口服抗凝藥的（特指機械瓣膜置換術后，生物瓣膜置換術不在此范圍）。

（三）門診診療范圍

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的治療； 2.與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療； 3.治療期間及治療后的相關檢查。二

十一、慢性肺源性心臟病

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近半年內的

體檢資料；

2.臨床資料，病史、癥狀、體征等； 3.血常規、心電圖、影像學資料；

4.肺功能檢查和/或氣道反應性測定、動脈血氣分析、支氣管舒張試驗；

5.定點醫院呼吸科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

1.近期癥狀、體征及X線、實驗室檢查顯示哮喘癥狀反復或加重；

2.近期肺功能檢查顯示肺通氣功能較前明顯減退，氣道反應性測定結果較前明顯異常（必需的標準）；

3.支氣管舒張實驗試驗陽性（必需的標準）。

（三）門診診療范圍

1.各種平喘藥物（包括氣道吸入劑）、控制呼吸道感染的藥物；

2.治療期間相關的檢查。

二十三、重型系統性紅斑狼瘡（SLE）

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近半年內的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫保經辦機構認定醫院的體檢資料；

診斷證明書》、確診化驗單，到各縣（區）醫保經辦機構辦理特殊疾病門診。在無特殊原因的情況下醫保經辦機構須立即辦理。

（二）診療范圍

包括因治療疾病所行檢查、替代食品、四氫葉酸和神經遞質類藥物。替代食品種類包括無苯丙氨酸奶粉（配方粉、營養粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

注：限年齡在18周歲及以下的苯丙酮尿癥患兒，治療的定 點醫療機構僅限于甘肅省婦幼保健院及蘭州市婦幼保健院。

第三篇：天津市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法

天津市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法

第一條，為做好基本醫療個人賬戶管理工作，根據《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》（以下簡稱《規定》），制定本辦法。

第二條，市社會保險經辦機構負責全市基本醫療保險個人賬戶管理與指導工作，區、縣社會保險經辦機構負責經辦本轄區基本醫療保險個人賬戶的具體業務工作。

第三條，區、縣社會保險經辦機構為參加基本醫療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規定如實提供與建立個人賬戶相關聯的基本情況。

第四條，用人單位應當按月足納額繳納基本醫療保險費。區、縣社會保險經辦機構將用人單位繳納基本醫療保險費的一部分，按《規定》第十九條規定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿45周歲、70周歲的當年一月份起調整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫療保險規定的繳費年限，按照國家規定辦理退休手續的退休人員，從領取基本養老金或退休費之月起，按《規定》第十九條規定的標準調整個人賬戶的劃入比例。

第五條，職工因調轉流動和其他原因在本市、縣轉移、續保的，只轉移基本醫療保險關系，個人賬戶資金不進行劃轉。職工因調轉流動和其他原因跨區、縣轉移、續保的，其基本醫療保險關系和個人賬戶資金轉入職工重新參保的區、縣社會保險經辦機構。職工轉往外府的，由區、縣社會保險經辦機構開具《基本醫療保險個人賬戶轉移單》，應轉移的個人賬戶資金通過銀行轉入接受收地的基本醫療保險經辦機構的賬戶。

第六條，破產、關閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員有其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第五條第一、二款規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶資金轉移手續。

第七條，職工在參保期間被征為義務兵的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續計息。退伍回津安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區、縣社會保險經辦機構在收到接收地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。

第八條，從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第五條第三款的規定辦理。

義務兵在服役期間考入軍隊院校的，區、縣社會保險經辦機構在收到軍隊后勤財政部門開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。第九條，本市的用人單位按照有關規定接收安置從外阜應征入伍的退伍義務兵，在原應征入伍地已參加基本醫療保險的，須提供原應征入伍地基本醫療保險經辦機構開具的基本醫療保險個人賬戶轉賬證明和有關個人賬戶資金的基本情況，區、縣社會保險經辦機構通過銀行向起源應征入伍地的基本醫療保險經辦機構接收應轉入的個人賬戶資金。

第十條，義務兵、軍官、文職干部和士官退出現役由用人單位接收安置，恢復或新參加本市基本醫療保險的，區、縣社會保險經辦機構在收到軍隊后勤財務部門通過銀行匯至或劃入區、縣社會保險經辦機構銀行賬戶上的醫療保險金，與軍隊后勤財務部門開具的《義務兵退休醫療保險金轉移憑證》或《軍人退役醫療保險金轉移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結轉金額。

第十一條，職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關系或工作關系的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續計息。畢業后在本市重新就業的，其個人賬戶啟封；畢業后在外阜就業的，區、縣社會保險經辦機構在收到接受地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。

第十二條，參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有資金的，應依法繼承：

（一）繼承人為參保人員的，區、縣社會保險經辦機構將被繼承人的個人賬戶資金轉入繼承人的個人賬戶；

（二）繼承人為非參保人員的，其應繼承的個人賬戶資金由區、縣社會保險經辦機構付給用人單位，用人單位，由用人單位支付給繼承人。

（三）沒有繼承人的，個人賬戶資金納入基本醫療保險統籌資金。

第十三條，辦理個人賬戶繼承手續時，由用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應提供繼承人鑒定的被繼承人個人賬戶資金分配協議書，保區、縣社會保險經辦機構核準。

沒有繼承人的，用人單位也應填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區、縣社會保險經辦機構按規定將其個人賬戶資金納入基本醫療保險統籌基金。

第十四條，職工在參保期間獲準出境（包括港、澳地區）定居的，其個人賬戶可一次性結清，退還本人，今后不再享受其基本醫療保險待遇。

用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經區、縣社會保險經辦機構核準后，將個人賬戶資金撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。第十五條，參保人員在參保期間被判刑、被勞動教養的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續計息。其刑滿釋放或解除勞動教養后，其個人賬戶按以下規定辦理：

（一）由用人單位接收安置的，用人單位應道區、縣社會保險經辦機構辦理恢復其基本醫療保險關系和個人賬戶啟封手續。參保人員為職工的，從領取工資之月起繳納基本醫療保險費，個人帳戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

（二）職工在判刑、勞動教養期間達到符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養會員單位辦理退休手續后，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。

（三）職工在判刑、勞動教養期間達到退休條件，未 第十九條，個人賬戶的支付按照《規定》及其有關辦法執行。第二十條，本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。第二十一條，本辦法自發布之日起施行。

第四篇：貴州省城鎮職工基本醫療保險管理辦法

貴州省在筑省級機關事業單位職工 基本醫療保險制度實施暫行辦法

第一章 總 則

第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和有關法律、法規，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于貴陽市行政區域內的下列單位(以下稱用人單位)及其職工和退休人員(以下稱參保人員)：

(一)省級國家行政機關;

(二)列入參照試行國家公務員管理制度的省級黨群機關，省人大、省政協機關，省級各民主黨派和工商聯機關，以及參照和依照試行國家公務員管理制度的其他省級單位;

(三)省高級人民法院、省人民檢察院;

(四)各類別實施公務員管理制度、參照和依照試行國家公務員管理制度的中央在黔單位;

(五)中央和省級其他事業單位。

在貴陽市行政區域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當地的基本醫療保險。

第三條 用人單位職工基本醫療保險水平應與財政和參保人員個人的承受能力相適應，并隨經濟發展作相應調整。

第四條 基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金(以下稱統籌基金)和個人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。

第五條 省勞動和社會保障、財政、衛生、藥品監督、物價、審計等行政部門按照各自職責，協同組織本辦法的實施工作。省社會保險經辦機構具體承辦用人單位職工基本醫療保險業務。

第六條 在實行基本醫療保險的基礎上，實施公務員醫療補助，建立大額醫療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫療保障體系。

第二章 基本醫療保險基金的籌集和征繳

第七條 基本醫療保險基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫療保險費、基本醫療保險基金的利息及滯納金、其他應納入基本醫療保險基金的資金。

第八條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納：

(一)用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費基數，按75%的比例逐月繳納;

(二)職工以本人上月工資為繳費基數，按2%的比例逐月繳納。職工個人繳費基數不低于上貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上貴陽市職工月平均工資的300%。“工資”和“工資總額”按照國家統計部門規定的統一口徑計算。

第九條 新成立單位以省編制、人事、財政部門核定的工資總額為繳費基數，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費基數。

第十條 用人單位中的停薪留職人員，其基本醫療保險費，以單位繳費基數人均額作為繳費基數，單位繳納部分和個人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。

第十一條 用人單位基本醫療保險繳費來源及列支：

(一)省級國家行政機關、參照試行國家公務員管理制度的單位和省高級人民法院、省人民檢察院，其基本醫療保險費由省財政在預算中足額安排，并將費用撥給省社會保險經辦機構。基本醫療保險費在“行政事業單位醫療經費”中的“社會保障費”科目中列支;

(二)由財政全額撥款的事業單位，其醫療保險費由省財政在有關事業費預算中予以安排，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經辦機構繳納。基本醫療保險費在“事業支出”中的“社會保障費”科目中列支;

(三)原由財政差額撥款并享受公費醫療的事業單位，其基本醫療保險費由省財政在預算中安排適當補助，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經辦機構繳納。基本醫療保險費在“事業支出”中的“社會保障費”科目中列支;

(四)原未享受公費醫療的差額撥款及自收自支的事業單位，其基本醫療保險費由用人單位向省社會保險經辦機構繳納。基本醫療保險費在“事業支出”中的“社會

保障費”科目中列支;

(五)在貴陽市行政區域內的中央行政事業單位，其基本醫療保險費按原渠道列支;

第十二條 用人單位應按照國務院頒發的《社會保險費征繳暫行條例》規定，持相關資料到省社會保險經辦機構辦理醫療保險登記和繳費申報手續，核定繳費基數和繳費額。用人單位的繳費基數一般每年核定一次。參保人員醫療保險登記事項發生變更時，同時調整繳費基數和繳費額，自調整次月起執行。

第十三條 用人單位提供的資料符合規定的，省社會保險經辦機構應在10個工作日內完成登記及繳費申報審核手續。

第十四條 新成立單位和單位新錄用人員，應在單位成立、人員錄用之日起30日內，到省社會保險經辦機構辦理醫療保險登記和繳費申報手續。

第十五條 用人單位醫療保險登記事項在發生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內，到省社會保險經辦機構辦理變更、注銷社會保險登記手續。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫療保險費、利息、滯納金及其他相關費用應當結清。

第十六條 用人單位分立、合并、轉制等，欠繳的基本醫療保險費、利息、滯納金及其他相關費用應當結清。

第十七條 每月20日前，由用人單位到省社會保險經辦機構辦理繳費手續。職工個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位或有關機構按月從本人工資中代扣代繳。基本醫療保險費不得減免。

第三章 統籌基金和個人帳戶

第十八條 用人單位和職工繳納的基本醫療保險費，由省社會保險經辦機構分別建立統籌基金和個人帳戶。統籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占。

第十九條 個人帳戶資金，由職工個人繳納的基本醫療保險費，用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入個人帳戶部分，個人帳戶資金的利息和其他應納入個人帳戶的資金構成。

第二十條 統籌基金，由用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶后的剩余部分，統籌基金的利息、滯納金，財政補助和應納入統籌基金的其他費用構成。

第二十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費，其30%左右劃入參保人員個人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費基數的15%劃入;45周歲以上

按本人月繳費基數的18%劃入;退休人員按貴陽市上職工月平均工資的4%劃入。

第二十二條 個人帳戶資金的所有權歸個人，可以結轉和依法繼承。

第二十三條 參保人員工作單位變動，基本醫療保險關系及其個人帳戶結余資金隨同轉移。

第二十四條 基本醫療保險基金當年籌集部分，按銀行活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十五條 個人帳戶支付范圍是：符合基本醫療保險基金支付規定的門(急)診醫療費用、到定點零售藥店購藥的費用。符合基本醫療保險基金支付規定的統籌基金起付標準(以下簡稱“起付標準”)以下的住院醫療費用和進入統籌基金支付范圍后的個人負擔部分，可由個人帳戶上年結轉資金支付。

第二十六條 統籌基金支付范圍是：符合統籌基金支付規定，超過起付標準、并在統籌基金最高支付限額(含最高支付限額)以內的住院醫療費用和規定病種的門診醫療費用。

第二十七條 參保人員發生的診療費用中，屬于基本醫療保險基金支付費用項目的，由基本醫療保險基金按規定支付;屬于基本醫療保險基金支付部分費用項目的，先由個人負擔20%，余額由基本醫療保險基金按規定支付;屬于基本醫療保險基金不予支付費用項目的，基本醫療保險基金不予支付。

第二十八條 參保人員使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄(甲類)》的藥品，其費用由基本醫療保險基金按規定支付;使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄(乙類)》的藥品，其費用先由個人負擔20%，余額由基本醫療保險基金按規定支付;使用屬于《貴州省基本醫療保險藥品目錄》之外的藥品，其費用，基本醫療保險基金不予支付。

第二十九條 參保人員門診醫療費用或購藥費用，符合基本醫療保險基金支付規定的，由個人帳戶支付;個人帳戶不足以支付的，由本人自行負擔。

第三十條 參保人員住院在起付標準以下的費用，由個人帳戶上年結轉資金支付或由個人自負。起付標準依據醫院不同級別定為：三級醫院900元、二級醫院700元、其他醫療機構500元。退休人員的起付標準按前款標準分別降低200元。

第三十一條 每一保險，屬于統籌基金支付范圍內的參保人員個人累計醫療費，最高支付限額(以下簡稱封頂線)為貴陽市上社會平均工資的四倍。每一保險的封頂線，由省勞動和社會保障行政部門會同省財政部門確定后公布。

第三十二條 每一保險，參保人員住院醫療費用超過起付標準至封頂線的部分，個人負擔分段累加計算，由個人自負或由個人帳戶上年結轉資金先予支付，其余由統籌基金支付。各費用段個人負擔比例為：起付標準以上5000元以下部分，個人負擔20%;5000元以上10000元以下部分，個人負擔15%;10000元以上15000元以下部分，個人負擔10%;15000元以上封頂線以下部分，個人負擔5%。退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔。

第三十三條 每一保險，規定病種的門診醫療費，先由個人帳戶支付。個人帳戶不足以支付的，700元以下由個人負擔，700元以上5000元以下部分，個人負擔20%;5000元以上10000元以下部分，個人負擔15%;10000元以上15000元以下部分，個人負擔10%;15000元以上封頂線以下部分，個人負擔5%。退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔。規定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。

第五章 醫療服務管理

第三十四條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。

定點醫療機構和定點零售藥店的審查和資格確定，由省勞動和社會保障行政部門會同衛生、藥品監督部門審定。

省社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，建立結算關系，向社會公布，接受群眾監督。

第三十五條 參保人員可在省社會保險經辦機構確定的定點醫療機構和定點零售藥店，自主選擇醫療機構就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點醫療機構的執業醫師處方。

第三十六條 定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行國家和省制定的基本醫療保險的政策和規定，建立與基本醫療保險管理要求相適應的內部管理制度。定點醫療機構和定點零售藥店應將主要醫療服務價格、部分常用藥品價格在醒目位置公布，接受社會監督。

第三十七條 省勞動和社會保障、財政、衛生、物價、藥品監督等部門，依法對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督管理。

第六章 基本醫療保險費用結算

第三十八條 省社會保險經辦機構對參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用，符合基本醫療保險基金支付規定的，納入基本醫療保險結算范圍按月結算;不符合基本醫療保險基金支付規定的費用，不予支付。

第三十九條 參保人員到定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥，須出示本人醫療保險證卡。參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用，屬基本醫療保險基金支付部分，由省社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店結算;其余部分，由定點醫療機構、定點零售藥店與參保人結算。

第四十條 參保人員出差期間突發疾病，或因病情需要并按有關規定辦理了異地轉診轉院手續的，其醫療費用由個人或單位墊付。治療期終結后，由省社會保險經辦機構按規定審核報銷。

第四十一條 異地定居的退休人員，因病發生的醫療費用，由個人或單位墊付。治療期終結后，由省社會保險經辦機構按規定審核報銷。

第七章 醫療保險基金的管理

第四十二條 基本醫療保險基金必須在省財政部門和省勞動和社會保障行政部門共同認定的國有商業銀行建立專戶，實行收支兩條線管理。基本醫療保險基金專款專用，不得擠占和挪用。

第四十三條 基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金財務會計制度、預決算制度和內部審計制度。統籌基金不足以支付時，由省財政給予補助。

第四十四條 醫療補助經費、大額醫療救助基金分別單獨建帳管理，專款專用，不得相互擠占和挪用。

第四十五條 省社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付;省勞動和社會保障行政部門負責對基本醫療保險基金的征繳、支付情況進行監督檢查;省財政部門負責基本醫療保險基金的財政專戶管理和監督;省審計部門對基本醫療保險基金收支情況進行審計監督。

第四十六條 省勞動和社會保障、財政部門對統籌基金的收支情況進行監控和預測分析，對出現的問題及時研究解決，重大情況及時報告省人民政府。

第八章 基本醫療保險相關責任

第四十七條 用人單位未按規定辦理醫療保險登記或未按照規定申報、繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由省勞動和社會保障行政部門按照國務院頒發的《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。

第四十八條 用人單位及其職工不按時足額繳納基本醫療保險費的，暫停該單位人員的基本醫療保險待遇，個人帳戶結余的資金可繼續使用。

第四十九條 參保人員應自覺遵守、嚴格執行基本醫療保險的有關規定。對違反規定所發生的醫療費用，由用人單位如數追回，并按有關規定進行處理。

第五十條 定點醫療機構和定點零售藥店應按照基本醫療保險規

定，向參保人員提供優質醫療服務。對違反規定的定點醫療機構和定點零售藥店，依據有關規定進行處理;情節嚴重的，取消定點資格。

第五十一條 省社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店或用人單位、參保人員發生爭議，按照國家和省的有關規定處理。

第五十二條 省社會保險經辦機構及其工作人員違反有關規定，造成基本醫療保險基金損失的，須如數追回，并按照法律、法規及有關規定處理

第九章 附 則

第五十三條 按照《國務院關于頒發〈國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務院關于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》(國發〔1978〕104號)文件辦理退職手續的人員，比照退休人員適用本辦法。

第五十四條 老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學生不納入基本醫療保險范圍，按有關規定執行。

第五十五條 基本醫療保險服務設施范圍和支付標準、診療項目、用藥目錄、轉診轉院、定點醫療機構和定點零售藥店管理，按照省勞動和社會保障行政部門會同相關部門制定的有關規定執行。

第五十六條 本辦法所稱“以上”包括本數;所稱“以下”不包括本數。

第五十七條 省勞動和社會保障、財政、衛生、物價、藥品監督等部門根據本辦法制定實施細則。

第五十八條 本辦法由省勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第五十九條 本辦法自2003年4月1日起執行。

第五篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參保患者在轄區外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參保患者與定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。