第一篇：2015年版 《麻醉等6個專業質控指標(2015年版)的通知》解讀

近期，國家衛生計生委辦公廳印發了麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業質控指標（2015年版），現對有關要點解讀如下：

一、起草背景和必要性

加強醫療質量管理與控制，保證醫療質量和醫療安全是醫療管理的永恒主題。質控工作的根本目的，是促進我國醫療服務的規范化、標準化、同質化，縮小地區之間、不同醫療機構之間的醫療質量差距。隨著我國醫療衛生事業的發展和醫藥衛生體制改革的不斷深化，進一步加強醫療質量管理與控制，對當前公立醫院改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要的現實意義。

近年來，國家衛生計生委陸續建立了部分專業國家級醫療質量控制中心，積極推動質控工作進程。各省級醫療質量控制中心建設工作也在不斷推進，專業人員隊伍不斷壯大。醫療質量控制指標是開展醫療質量管理與控制工作的重要工具。但是，由于國內各專業尚無統一的質控指標，同一專業或同一種診療手段各地區、各醫療機構之間無法橫向比較，也無法真實了解全國質量工作的基線水平及開展情況，因此，盡快制定統一的、符合我國國情的各專業醫療質量控制指標，十分必要也十分迫切。

二、起草經過 為了進一步加強醫療質量管理與控制，完善醫療質量管理與控制體系建設，我局組織各專業國家級質控中心，起草了相關專業醫療質量控制指標。考慮到麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業是平臺學科，其質量管理的規范化程度對其他專科的醫療質量有重要作用，我們首先遴選這6個專科，制定其主要的質控指標。在起草過程中，各專業國家級質控中心廣泛征求專家意見，結合國際公認的相關標準，立足我國國情，堅持科學、靈活、實用、獨立、可行的指標確立原則，充分利用群體決策、聚類分析等指標篩選方法，兼顧結構質量、環節質量和終末質量。質控指標初稿完成后，在全國行業內反復征求意見，并進行了修改完善，最終形成了麻醉等6個平臺專業醫療質量控制指標（2015年版），先期予以發布。

三、主要內容

麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業質控指標（2015年版）的制定，從各專業質控工作的實際出發，從結構指標、過程指標和結果指標三個方面，選取了各專業具有一定代表性、實用性和可操作性的指標，共計83個。質控指標基本覆蓋了各專業質量與安全管理的全部過程，大部分指標可實現信息化自動采集，通過數據分析和信息反饋，為實現實時抓取數據的信息化質控奠定基礎。

第二篇：藥劑科質控指標

藥劑科質量與安全控制指標

根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理辦法》和《自治區二級綜合醫院評審標準》等有關文件的規定和要求，結合本科工作實際，制定以下質量與安全控制指標，公共部分見“赤峰學院第二附屬醫院對科室藥事工作的考核細則”，每項指標達不到扣一分（每分扣績效工資10元：責任到人的扣個人、無責任人的扣科室）：

一、藥劑科質控指標：

1、有與藥事相關的各種管理制度、組織、流程、培訓、演練。

2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調整率≤5%。

3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級目錄”、“精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發事件急救藥品目錄”。

4、醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相

同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

6、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規。

7、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5

個品規，注射劑型不超過8個品規。

8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。

9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過4個品規。

10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

11、臨時采購抗菌藥物每年不超過5次。

12、建立藥品質控體系（小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實）。

13、執行藥品招標制度，無違規采購，供應商資質齊全。

14、開展臨床藥學工作（資質、工作記錄）。

二、藥房質控指標：

1、質控小組（小組、職責、檢查記錄、會議記錄、分析、總結、整改、落實）。

2、藥學人員熟練掌握與調劑相關的各種制度、流程、并有會議和檢查記錄。

3、處方（醫囑）總復核率 100%(抽查 100 張處方)。

4、處方合格率≥95%(抽查 100 張處方)。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 張處方)。

6、年發藥出門差錯率＜0.01%。

7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。

8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標示符合率≥95%，專人負責：易混淆藥品警示標示符合率≥90%，專人負責。

9、病區（房）無需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。

10、有藥品分裝的制度、設施、流程、記錄。

11、審核處方人員資質符合要求，對不規范處方有：干預、溝通、分析和整改。

12、嚴格“四查十對”，有第二人核對和雙簽字。

13、設用藥咨詢窗口并由符合資質要求的專人負責、有記錄。

14、有發藥差錯報告制度、流程、登記、分析、整改。

15、月報近效期藥品預警，有記錄。16二級庫藥品有養護記錄。

三、藥庫質控指標：

1、嚴格執行掃碼驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

2、麻醉藥品、精神藥品、醫療用易制毒藥品嚴格按特殊藥品管理執 行。

3、高危藥品專區專柜擺放警示標示符合率≥95%、專人負責，易混淆藥品警示標示符合率≥90%。

4、庫存藥品質量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結、整改；發出藥品質量合格率100%。

5、每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達 100%，有記錄。

6、85%庫存藥品周轉率＜10--15日。

7、月報近效期藥品預警，有記錄。

8、做好藥品采購計劃和藥品在庫養護工作，有養護記錄。

四、臨床藥學質控指標：

1、協助藥劑科做好科內教學、培訓、和質控工作并做好記錄。

2、協助藥事委員會做好藥品的遴選和淘汰工作。

3、開展處方點評工作，建立藥物使用評價體系。

4、每兩月編輯一份藥訊。

5、收集藥學資料做好藥學咨詢和用藥指導工作。

6、收集上報藥品不良反應報告，每季一小結，每年一總結。

7、參與臨床查房、會診、個體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。

8、做好抗菌藥物專項點評工作，有記錄、干預、分析、總結、整改。

藥劑科

2016年1月

第三篇：麻醉質控中心年終總結

麻醉質控中心年終總結

xx市臨床麻醉質控分中心秉承嚴謹認真、積極進取的作風，在XX年里大力發展，特別是xx市一醫院順利通過了省衛生廳組織的省甲級重點科室驗收評審，使xx麻醉專業進入四川第二個甲級重點專科行列。同時臨床麻醉質控工作也表現在促進醫、教、研三方面穩步增長，取得了更加強盛的成績。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民醫院舉辦第二屆xx市麻醉科主任培訓會，xx市二級以上醫院麻醉科主任全部參加培訓。接著，遵照市衛生局安排，市麻醉質控分中心XX年全市麻醉質控檢查實行縣級醫院交叉

檢查，市級單位安排檢查。我們XX年10月23日至25日分別對xx市第一人民醫院麻醉科、xx市中醫院麻醉科、xx市第六人民醫院麻醉科和xx市第二人民醫院麻醉科進行質控檢查。在11月23——24日舉辦了xx市XX年麻醉年會暨超聲在臨床麻醉中應用繼教學習班。

我們舉辦麻醉科主任培訓目的，是希望xx市各級醫院強調臨床麻醉規范：麻醉前已安排好的具體人負責的麻醉，必須親自做到麻醉前訪視;必須進行麻醉設備藥品的認真檢查：任何一臺麻醉，首先是檢查麻醉機、監護儀和吸引器，再進行藥品檢查和準備，然后核對患者。任何一臺麻醉必須完成上述準備并認真復獲，開放靜脈通路后，進行麻醉給藥和操作。任何一臺麻醉禁止麻醉期間患者身旁無人的現象。麻醉期間持續評估患者氧合、循環功能、呼吸功能，對監護儀、麻醉機上任何報警必須及時處理。凡是出現突發事件，第一時間請示上級醫師并立即報告科主任。特別提醒所有

科主任注意：檢查麻醉機、監護儀是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民醫院麻醉科自體輸血應該是xx衛生系統的一個亮點，他們在XX年自體輸血438100毫升，回收機使用84臺，回收血輸入40238毫升，cpb機余血9800毫升。輸異體血：紅細胞懸液，血漿10350毫升，冷沉淀10u，自體輸血率達到%。

按四川省麻醉質控中心制定的全省臨床麻醉質量控制標準，XX年全市二級以上醫院檢查：麻醉科建制和人員資格分、麻醉科基本裝備和器具消毒10分、五項制度規定10分、麻醉記錄單10分、麻醉監測5分、麻醉恢復室5分、術后鎮痛管理分。通過檢查：市一醫院、市二醫院、市中醫院、市六醫院麻醉科各種建制、資職、管理條例都充分、詳細。在市一醫院檢查那天，手術擇期49臺，科室穩步進行各種麻醉與管理。市一醫院在科室管理上特別精細，尤其以質量控制表現突出。他們每周一次的質量評

審，不僅從上周操作、用藥、管理上著手，而且特別從思想認識上提醒全科：醫院發展的核心在醫療質量，科主任對此有義不容辭的責任。市一醫院麻醉科強調科主任必須做到：執行醫院領導的方針、政策;確保科室醫、教、研每年大幅度上升;避免或減少醫療糾紛發生。一個科室發展與否，就看科主任是否稱職。科主任理念決定科室明天，是輝煌還是萎靡，他們的理念把科室建成四川省重點學科。這在市一醫院麻醉科管理中更能明顯感受獨特性。市二醫院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室為迎接“三甲”評審，準備資料充分。市二醫院檢查時擇期手術7臺，明顯感受與麻醉科的硬件相比還有發展空間。右肝葉切除一例、胰十二指腸切除一例，膽道探查、左肝葉切除一例。從前兩例手術看出：手術會造成大失血，當需要術中大量補充血液時，沒有進行自體血儲備，仍然靠全部輸注異體血。異體血輸注有各種不良反應,如病毒感染、免疫抑制等己愈

來愈成為全球各國醫務工作者關注的焦點。減少圍手術期異體輸血,術前血液稀釋、術中自體輸血已成為目前臨床節約用血常用而有效的方法之一。而兩例患者血色素分別為126g/l和134g/l，以此看出：檢查不是目的，提升業務能力才是根本。市中醫院檢查時擇期手術15臺，交班時便能感受科室認真細致。各種制度也完善，唯一需要提高的是應該將恢復室當成麻醉恢復的場所，而不是利用手術間恢復患者。因為利用手術間會占用手術資源、使手術接臺時間延長。市六醫院檢查時有兩臺手術，各種制度也完善，執行充分。需要加強的是每月質量講評不應該局限于只報工作數量，而忽視質量好壞才是影響患者生存的根本。

四家市屬醫院麻醉科都在在麻醉記錄填寫不全，影響評分的現象。細節決定成敗，如果意識不到潛在的危險，必將釀成大禍。相對來講：市二醫院、市六醫院對年輕醫師培養還要加強，而

六醫院，人員欠缺比較突出。總之，加強業務能力提升尤其迫切，以圍術期患者安全為保證，延長患者壽命、提高患者生活質量、減少醫藥費用完全在我們點點滴滴工作中體現。

當然，在縣級醫院交叉檢查中比較突出的問題是相互之間不按規定進行檢查，特別是連規范和流程都忽視，整個檢查二十分鐘，完全是在應付。對相關存在的問題也不能做到糾正，這是迫切需要認真改進的。

每年的全市麻醉年會，都由市一院承擔，并將省繼教項目合并在一起，有利促進了參會人員的積極性，對全市麻醉業務提高起到了促進和提高。

第四篇：病歷質控暫行指標

電子病歷系統醫務處質控管理暫行規定

一、質控內容

1、醫囑修改

包括醫囑開立時間、醫囑內容、簽收時間、執行時間等的修改和刪除。

2、超期病歷管理

對醫生書寫病歷行文進行管理，規則暫訂對以下項目質控：

⑴ 《入院記錄》：應當于患者入院后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑵ 《死亡記錄》：應當于患者死亡后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑶ 《首次病程記錄》：應當于患者入院8小時內完成；授予科主任延后時限8小時內完成的權限。

⑷ 《日常病程記錄》：對病情穩定患者至少三天一次；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

⑸ 《術后首次病程記錄》：應當術后8小時內完成；授予科主任延后時限8小時內完成的權限。

⑹ 《手術記錄》：應當在術后24小時內完成；授予科主任延后時限24小時內完成的權限。

3、七天病歷歸檔

系統會默認將出院五天后（護理站打出院標志后）的病歷自動進行歸檔，授予科主任延后時限兩天內完成的權限。

4、運行病歷監控

醫務處可以對所有運行病歷進行環節的質控，并對不符合規定的病歷發送整改意見。

5、病歷中不能出現的內容

控制病歷中不能出現不應該出現的表述內容。例如：男性患者不能出現“月經史”、女性患者不能出現“前列腺”等內容。

6、病歷中必須有的內容

控制病歷中必須有的內容不能缺失。例如：入院記錄中若有缺失這些項目時，病歷不能保存，在書寫病歷時將給予提示，如主訴、現病史、既往史、婚育史、家族史、診斷等信息。

7、矛盾詞匯的質控

控制病歷中不能出現前后表述矛盾的詞匯。例如病歷中描述了“意識昏迷”，后面又有“聽力正常”、“應答切題”等描述；或者男性患者出現了“子宮”等描述，系統會自動提示醫生。

二、質控解決方案

1、醫囑修改和醫囑修改記錄

⑴ 所謂的醫囑修改是指對審核后的醫囑的修改；⑵ 審核過的長期醫囑如有需要修改可以進行停止操作；審核過的臨時醫囑如有需要修改可以進行作廢和取消操作；所有的操作打印時都會留下來痕跡。

⑶ 如出院時需要修改上述操作記錄痕跡，科主任需提交申請報告到醫務處，醫務處審批后進行統一修改。

2、超期病歷

⑴ 所有的病歷記錄都需要找到相對應的模版進行建立，如果不對應病歷無法審核；

⑵ 病程記錄需要每天都按照相應的模版每天建立，不可以連續書寫，如果連續書寫病程將無法審核；

⑶ 超出病歷書寫醫師時間權限后，先向本科室主任申請，通過科主任的工作站進行操作。此項操作系統中均有記錄。

⑷ 病歷記錄如果已超過科室主任的權限，需要發送申請，發送申請后會自動彈出打印申請單界面。醫生打印出來申請單后科主任簽字確認后，提交給醫務處，醫務處進行審核后發放權限。

3、五天病歷歸檔

⑴ 系統默認會將出院五天后（護理站打出院標志后）的病人自動進行歸檔；授予科主任延后時間兩天。在此時間段內，醫師在自己工作站或可登陸科主任工作站，對病歷進

行記錄、整理，及時歸檔。

⑵ 如有七天歸檔后需要查看及修改病歷的行為，需要科主任填寫申請單提交到醫務處后，醫務處進行審核后發放權限。

4、其它內容的質控

其它的質控項目內容如果不符合規定，系統會有提示，需要按照提示進行相對應的修改，如果不修改病歷不能保存。

三、監督考核：

醫務處質控系統是為確保病歷書寫的規范、及時性，提高病歷書寫的質量，醫務處將加強監督考核，超時限記錄納入醫療質量考核，對申請醫務處修改權限的情況，視情節輕重給予處罰。

醫務處

2013年7月29日

第五篇：心電圖室質控指標

濟寧市第一人民醫院

心電圖室質控指標1、2、3、4、5、6、7、8、9、查對制度執行（正確率）。患者跌倒或墜床（發生率）。心電圖描記質量（合格率）。危急值報告（是否按流程及時報告）。診斷報告質量（是否按照書寫規范執行）。送圖報告本登記（準確率）。運動試驗報告等候時間≤30分鐘。傾斜試驗報告等候時間≤30分鐘。心電圖診斷報告時間≤30分鐘。