第一篇：2018年麻醉質控中心年終總結

2018年麻醉質控中心年終總結

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2018年麻醉質控中心年終總結

xx市臨床麻醉質控分中心秉承嚴謹認真、積極進取的作風，在XX年里大力發展，特別是xx市一醫院順利通過了省衛生廳組織的省甲級重點科室驗收評審，使xx麻醉專業進入四川第二個甲級重點專科行列。同時臨床麻醉質控工作也表現在促進醫、教、研三方面穩步增長，取得了更加強盛的成績。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民醫院舉辦第二屆xx市麻醉科主任培訓會，xx市二級以上醫院麻醉科主任全部參加培訓。接著，遵照市衛生局安排，市麻醉質控分中心XX年全市麻醉質控檢查實行縣級醫院交叉檢查，市級單位安排檢查。我們XX年10月23日至25日分別對xx市第一人民醫院麻醉科、xx市中醫院麻醉科、xx市第六人民醫院麻醉科和xx市第二人民醫院麻醉科進行質控檢查。在11月23——24日舉辦了xx市XX年麻醉年會暨超聲在臨床麻醉中應用繼教學習班。

我們舉辦麻醉科主任培訓目的，是希望xx市各級醫院強調臨床麻醉規范：麻醉前已安排好的具體人負責的麻醉，必須親自做到麻醉前訪視;必須進行麻醉設備藥品的認真檢查：任何一臺麻醉，首先是檢查麻醉機、監護儀和吸引器，再進行藥品檢查和準備，然后核對患者。任何一臺麻醉必須完成上述準備并認真復獲，開放靜脈通路后，進行麻醉給藥和操作。任何一臺麻醉禁止麻醉期間患者身旁無人的現象。麻醉期間持續評估患者氧合、循環功能、呼吸功能，對監護儀、麻醉機上任何報警必須及時處理。凡是出現突發事件，第一時間請示上級醫師并立即報告科主任。特別提醒所有科主任注意：檢查麻醉機、監護儀是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民醫院麻醉科自體輸血應該是xx衛生系統的一個亮點，他們在XX年自體輸血438100毫升，回收機使用84臺，回收血輸入40238毫升，cpb機余血9800毫升。輸異體血：紅細胞懸液，血漿10350毫升，冷沉淀10u，自體輸血率達到%。

按四川省麻醉質控中心制定的全省臨床麻醉質量控制標準，XX年全市二級以上醫院檢查：麻醉科建制和人員資格分、麻醉科基本裝備和器具消毒10分、五項制度規定10分、麻醉記錄單10分、麻醉監測5分、麻醉恢復室5分、術后鎮痛管理分。通過檢查：市一醫院、市二醫院、市中醫院、市六醫院麻醉科各種建制、資職、管理條例都充分、詳細。在市一醫院檢查那天，手術擇期49臺，科室穩步進行各種麻醉與管理。市一醫院在科室管理上特別精細，尤其以質量控制表現突出。他們每周一次的質量評審，不僅從上周操作、用藥、管理上著手，而且特別從思想認識上提醒全科：醫院發展的核心在醫療質量，科主任對此有義不容辭的責任。市一醫院麻醉科強調科主任必須做到：執行醫院領導的方針、政策;確保科室醫、教、研每年大幅度上升;避免或減少醫療糾紛發生。一個科室發展與否，就看科主任是否稱職。科主任理念決定科室明天，是輝煌還是萎靡，他們的理念把科室建成四川省重點學科。這在市一醫院麻醉科管理中更能明顯感受獨特性。市二醫院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室為迎接“三甲”評審，準備資料充分。市二醫院檢查時擇期手術7臺，明顯感受與麻醉科的硬件相比還有發展空間。右肝葉切除一例、胰十二指腸切除一例，膽道探查、左肝葉切除一例。從前兩例手術看出：手術會造成大失血，當需要術中大量補充血液時，沒有進行自體血儲備，仍然靠全部輸注異體血。異體血輸注有各種不良反應,如病毒感染、免疫抑制等己愈來愈成為全球各國醫務工作者關注的焦點。減少圍手術期異體輸血,術前血液稀釋、術中自體輸血已成為目前臨床節約用血常用而有效的方法之一。而兩例患者血色素分別為126g/l和134g/l，以此看出：檢查不是目的，提升業務能力才是根本。市中醫院檢查時擇期手術15臺，交班時便能感受科室認真細致。各種制度也完善，唯一需要提高的是應該將恢復室當成麻醉恢復的場所，而不是利用手術間恢復患者。因為利用手術間會占用手術資源、使手術接臺時間延長。市六醫院檢查時有兩臺手術，各種制度也完善，執行充分。需要加強的是每月質量講評不應該局限于只報工作數量，而忽視質量好壞才是影響患者生存的根本。

四家市屬醫院麻醉科都在在麻醉記錄填寫不全，影響評分的現象。細節決定成敗，如果意識不到潛在的危險，必將釀成大禍。相對來講：市二醫院、市六醫院對年輕醫師培養還要加強，而六醫院，人員欠缺比較突出。總之，加強業務能力提升尤其迫切，以圍術期患者安全為保證，延長患者壽命、提高患者生活質量、減少醫藥費用完全在我們點點滴滴工作中體現。

當然，在縣級醫院交叉檢查中比較突出的問題是相互之間不按規定進行檢查，特別是連規范和流程都忽視，整個檢查二十分鐘，完全是在應付。對相關存在的問題也不能做到糾正，這是迫切需要認真改進的。

每年的全市麻醉年會，都由市一院承擔，并將省繼教項目合并在一起，有利促進了參會人員的積極性，對全市麻醉業務提高起到了促進和提高。

第二篇：麻醉質控中心年終總結

麻醉質控中心年終總結

xx市臨床麻醉質控分中心秉承嚴謹認真、積極進取的作風，在XX年里大力發展，特別是xx市一醫院順利通過了省衛生廳組織的省甲級重點科室驗收評審，使xx麻醉專業進入四川第二個甲級重點專科行列。同時臨床麻醉質控工作也表現在促進醫、教、研三方面穩步增長，取得了更加強盛的成績。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民醫院舉辦第二屆xx市麻醉科主任培訓會，xx市二級以上醫院麻醉科主任全部參加培訓。接著，遵照市衛生局安排，市麻醉質控分中心XX年全市麻醉質控檢查實行縣級醫院交叉

檢查，市級單位安排檢查。我們XX年10月23日至25日分別對xx市第一人民醫院麻醉科、xx市中醫院麻醉科、xx市第六人民醫院麻醉科和xx市第二人民醫院麻醉科進行質控檢查。在11月23——24日舉辦了xx市XX年麻醉年會暨超聲在臨床麻醉中應用繼教學習班。

我們舉辦麻醉科主任培訓目的，是希望xx市各級醫院強調臨床麻醉規范：麻醉前已安排好的具體人負責的麻醉，必須親自做到麻醉前訪視;必須進行麻醉設備藥品的認真檢查：任何一臺麻醉，首先是檢查麻醉機、監護儀和吸引器，再進行藥品檢查和準備，然后核對患者。任何一臺麻醉必須完成上述準備并認真復獲，開放靜脈通路后，進行麻醉給藥和操作。任何一臺麻醉禁止麻醉期間患者身旁無人的現象。麻醉期間持續評估患者氧合、循環功能、呼吸功能，對監護儀、麻醉機上任何報警必須及時處理。凡是出現突發事件，第一時間請示上級醫師并立即報告科主任。特別提醒所有

科主任注意：檢查麻醉機、監護儀是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民醫院麻醉科自體輸血應該是xx衛生系統的一個亮點，他們在XX年自體輸血438100毫升，回收機使用84臺，回收血輸入40238毫升，cpb機余血9800毫升。輸異體血：紅細胞懸液，血漿10350毫升，冷沉淀10u，自體輸血率達到%。

按四川省麻醉質控中心制定的全省臨床麻醉質量控制標準，XX年全市二級以上醫院檢查：麻醉科建制和人員資格分、麻醉科基本裝備和器具消毒10分、五項制度規定10分、麻醉記錄單10分、麻醉監測5分、麻醉恢復室5分、術后鎮痛管理分。通過檢查：市一醫院、市二醫院、市中醫院、市六醫院麻醉科各種建制、資職、管理條例都充分、詳細。在市一醫院檢查那天，手術擇期49臺，科室穩步進行各種麻醉與管理。市一醫院在科室管理上特別精細，尤其以質量控制表現突出。他們每周一次的質量評

審，不僅從上周操作、用藥、管理上著手，而且特別從思想認識上提醒全科：醫院發展的核心在醫療質量，科主任對此有義不容辭的責任。市一醫院麻醉科強調科主任必須做到：執行醫院領導的方針、政策;確保科室醫、教、研每年大幅度上升;避免或減少醫療糾紛發生。一個科室發展與否，就看科主任是否稱職。科主任理念決定科室明天，是輝煌還是萎靡，他們的理念把科室建成四川省重點學科。這在市一醫院麻醉科管理中更能明顯感受獨特性。市二醫院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室為迎接“三甲”評審，準備資料充分。市二醫院檢查時擇期手術7臺，明顯感受與麻醉科的硬件相比還有發展空間。右肝葉切除一例、胰十二指腸切除一例，膽道探查、左肝葉切除一例。從前兩例手術看出：手術會造成大失血，當需要術中大量補充血液時，沒有進行自體血儲備，仍然靠全部輸注異體血。異體血輸注有各種不良反應,如病毒感染、免疫抑制等己愈

來愈成為全球各國醫務工作者關注的焦點。減少圍手術期異體輸血,術前血液稀釋、術中自體輸血已成為目前臨床節約用血常用而有效的方法之一。而兩例患者血色素分別為126g/l和134g/l，以此看出：檢查不是目的，提升業務能力才是根本。市中醫院檢查時擇期手術15臺，交班時便能感受科室認真細致。各種制度也完善，唯一需要提高的是應該將恢復室當成麻醉恢復的場所，而不是利用手術間恢復患者。因為利用手術間會占用手術資源、使手術接臺時間延長。市六醫院檢查時有兩臺手術，各種制度也完善，執行充分。需要加強的是每月質量講評不應該局限于只報工作數量，而忽視質量好壞才是影響患者生存的根本。

四家市屬醫院麻醉科都在在麻醉記錄填寫不全，影響評分的現象。細節決定成敗，如果意識不到潛在的危險，必將釀成大禍。相對來講：市二醫院、市六醫院對年輕醫師培養還要加強，而

六醫院，人員欠缺比較突出。總之，加強業務能力提升尤其迫切，以圍術期患者安全為保證，延長患者壽命、提高患者生活質量、減少醫藥費用完全在我們點點滴滴工作中體現。

當然，在縣級醫院交叉檢查中比較突出的問題是相互之間不按規定進行檢查，特別是連規范和流程都忽視，整個檢查二十分鐘，完全是在應付。對相關存在的問題也不能做到糾正，這是迫切需要認真改進的。

每年的全市麻醉年會，都由市一院承擔，并將省繼教項目合并在一起，有利促進了參會人員的積極性，對全市麻醉業務提高起到了促進和提高。

第三篇：湖北省麻醉質控中心標準

湖北省衛生廳辦公室文件 鄂衛辦發〔2009〕87 號 省衛生廳關于成立

湖北省麻醉質量控制中心的通知

各市、州、直管市、林區衛生局，部、省屬醫療機構： 為了加強醫療機構麻醉醫學質量控制工作，規范麻醉醫學診 療技術，建立全省麻醉醫學質量控制體系，保證醫療質量和醫療 安全，省衛生廳決定成立湖北省麻醉質量控制中心。該中心掛靠 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，由姚尚龍同志任中心主 任，中心下設辦公室和專家組，袁世熒同志任辦公室主任，專家 組由部、省屬醫院及相關三級醫院從事麻醉專業的專家組成。中 心主要職責是在省衛生廳的領導下，承擔全省醫療機構麻醉醫學 質量的監督管理、質量控制、人員培訓和業務指導等工作。—2—

附件：

1、《湖北省麻醉質量控制中心管理辦法（試行）》

2、《湖北省醫療機構麻醉科質量控制評分標準（試行）》

3、湖北省麻醉質量控制中心專家組名單 二○○九年七月十五日 主題詞：麻醉 質量控制 通知 抄 送：衛生部

湖北省衛生廳辦公室 2009 年7 月20 日印發 共印10 份 —3— 附件1：

湖北省麻醉質量控制中心管理辦法（試行）第一章 總 則

第一條 為了提高全省醫療機構麻醉醫學臨床技術水平，建 立全省臨床麻醉醫學質量控制體系，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《全 國醫院工作制度與人員崗位職責》等規定，制定本辦法。第二條 成立湖北省麻醉質量控制中心（以下簡稱麻醉質控 中心），旨在通過現代管理技術和質控措施，提高我省醫療機構的 麻醉質量和水平，減少麻醉失誤。

第三條 本方案所稱麻醉醫學的臨床工作包括手術室內外的 臨床麻醉、術后鎮痛、疼痛門診、疼痛病房、術后恢復室及隸屬 于麻醉科重癥加強治療病房。

第四條 本方案適用于湖北省行政管轄區內的所有設立有麻 醉科的醫療機構。第二章 機構組成和管理

第五條 麻醉質控中心是在湖北省衛生廳領導下，依托華中 科技大學同濟醫學院附屬協和醫院開展工作。中心下設專家組和 辦公室，設組長1 名（由中心主任兼任），副組長5 名，成員29 名，專家組成員每4 年換屆1 次。麻醉質控中心辦公室作為常設 機構，設辦公室主任1 名，副主任1 名，秘書2 名，負責質控中 —4—

心的日常工作。

第六條 麻醉質控中心實行主任負責制，每年底向湖北省衛 生廳報告工作情況及全省醫療機構病歷質量監測和評估情況。第三章 工作任務與職責

第七條 麻醉質控中心是負責全省醫療機構麻醉醫學臨床工 作的業務指導、技術管理和質量控制的業務技術機構，其工作職 責包括：

（一）負責制定湖北省麻醉醫學質量控制方案及評估標準；

（二）對全省設有麻醉科的醫院進行人員狀況和儀器設備配 置的調查和統計；

（三）在全省范圍內進行麻醉醫學及質量控制培訓；

（四）建立湖北省麻醉質量控制中心的計算機網站，進行各 醫院麻醉科之間工作情況的網絡交流及技術咨詢及指導；

（五）每季度對各家醫院的人員流動、麻醉例數、麻醉方法、麻醉并發癥、麻醉死亡率、論文發表數及科研課題情況等進行流 行病學統計，建立湖北省麻醉學科的資料、數據庫；

（六）對全省麻醉嚴重不良事件進行監測，并進行有效地處 理；

（七）定期組織專家教授對全省醫院的麻醉質量控制工作進 行檢查和指導；

（八）定期召開麻醉質控中心工作會議，討論和解決相關的 麻醉質量問題；

（九）完成省衛生廳交辦的其他任務。—5—

第四章 麻醉科室及人員管理 第八條 科室建制

（一）三級醫院

1、麻醉科已根據衛生部89 年12 號文件設立為臨床一級科 室；

2、科主任有高級技術職稱；

3、執行人員準入規定，新增麻醉醫師應具有本科或本科以上 學歷；

4、麻醉必須由有資質的麻醉醫師實施，由麻醉科管理；

5、臨床麻醉手術臺數與麻醉人員之比達1:1.5～2.0，教學醫 院至少需達1:2.0；

6、有主任醫師/副主任醫師、主治醫師、住院醫師，有實行 三級醫師責任制的學術梯隊；

7、有麻醉恢復室（PACU）或重癥加強治療病房（ICU）；

8、有疼痛診治門診（可有病室）；

9、有人員培訓計劃（包括逐步改善人員學歷結構），并認真 予以實施；

10、有發展規劃及工作計劃；

11、手術臺數應按該院手術科室床位比例設置，有與人員數 量及任務相適應的麻醉工作輔助用房及辦公學習場地和設施。

（二）二級醫院

1、麻醉科已根據衛生部89 年12 號文件設立為臨床一級科 室；

2、科主任可為麻醉主治醫師或主治以上醫師；

3、執行人員準入規定，新增麻醉醫師應具有本科或本科以上 —6— 學歷；

4、麻醉必須由有資質的麻醉醫師實施，由麻醉科管理；

5、臨床麻醉手術臺數與麻醉人員之比達1:1.5～2.0；

6、如目前條件不具備，應力爭在近年內建成有實行三級醫師 責任制的學術梯隊；

7、有麻醉恢復室（PACU）或重癥加強治療病房（ICU）；

8、有條件時可建立疼痛診治門診；

9、有人員培訓計劃（包括逐步改善人員學歷結構），并認真 予以實施；

10、有發展規劃及工作計劃；

11、手術臺數應按該院手術科室床位比例設置，有與人員數 量及任務相適應的麻醉工作輔助用房及辦公學習場地和設施。

（三）一級醫院或民營專科醫院

1、有條件者應設立麻醉科，暫不具備條件者也應成立麻醉組，由醫院直接領導，有單獨的負責人（可為中級職稱），如果只有個 別麻醉人員，也必須是有醫師執照且在三級以上醫院進修一年以 上的專職麻醉醫師；

2、新增麻醉人員時應力爭增加具有大專及大專以上學歷的人 員；

3、臨床麻醉手術臺數與人員之比達1:1.3～1.5；

4、麻醉必須由有資質的麻醉醫師實施；

5、有人員培訓計劃（包括逐步改善人員學歷結構），并認真 予以實施；

6、有發展規劃及工作計劃；

7、手術臺數應按該院手術科室床位比例設置，有與人員數量 —7—

及任務相適應的麻醉工作輔助用房及辦公學習場地和設施。第九條 科室管理

（一）落實各級醫師職責明確，三級醫師責任制；

（二）實行麻醉前和手術后訪視病人制度，有麻醉前對病人 病情評估的記錄；

（三）實行麻醉前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；

（四）在擇期或限期手術麻醉前制定麻醉計劃；

（五）對危重疑難病例，有麻醉前討論或向上級醫師咨詢的 制度；

（六）麻醉記錄認真、清晰，能反映手術主要步驟、病情變 化及處理；

（七）認真落實術后隨診制度，隨診記錄真實可靠，麻醉并 發癥能及時發現，及時處理；

（八）有嚴重不良事件的討論和報告制度（包括向麻醉質控 中心及時報告，不得隱瞞不報）；

（九）重視醫療事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高 麻醉質量，并及時向麻醉質控中心報告；

（十）認真執行麻醉科醫師值班制度；

（十一）認真執行麻醉科交接制度；

（十二）認真執行麻醉醫師實施麻醉時的職責和有關規定；

（十三）認真執行藥品、輸液、輸血的核對制度；

（十四）認真執行麻醉器材的管理和消毒制度；

（十五）嚴格執行麻醉藥品的管理制度；

（十六）執行常用麻醉方法的操作規范或有關的注意事項的 規定； —8—

（十七）對所實施的麻醉有分類登記，對參與科外的搶救工 作有登記，對參與會診有登記；（十八）對麻醉并發癥有登記；

（十九）重視醫德、醫風建設，有相應的評議、獎懲辦法；（二十）科主任應督促并定期檢查三級醫師責任制以及各項 規章制度的落實情況，科室應作出安排，每日有相應人員檢查當 日麻醉質量情況。每月（至少每季度）有對該時段內麻醉質量的 回顧討論，從中吸取經驗教訓，采取改進措施，并作好記錄。第十條 儀器配備（最低標準）

（一）三級醫院

1、麻醉機：≥1 臺/手術床；

2、氣管插管全套設備：≥1 套/手術床；

3、氧源：中心供氧，≥2 個/手術床；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個/手術床；

5、光學纖維支氣管鏡：≥1 個；

6、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監測項目的監護儀：≥1 臺/手術床；

7、有創壓力監測：≥1 臺/3～4 張手術床；

8、有創心排量監護儀：≥1 臺；

9、溫度監測：≥1 臺/4～5 手術床；

10、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）監測：≥1 臺/4～5 手 術床；

11、肌松監測儀：≥2 臺；

12、麻醉氣體監測儀：適量；

13、便攜監護儀：≥2 臺； —9—

14、除顫器：≥1 臺；

15、麻醉深度監測儀：適量；

16、周圍神經刺激儀：適量；

17、容量泵和/或注射泵：適量；

18、急救車/箱：1 個/手術床；

19、呼吸囊：適量，轉運病人時，1 個/轉運病人。

（二）二級醫院

1、麻醉機：0.5～1 臺/手術床，實施麻醉時，保證1 臺/麻醉；

2、氣管插管全套設備：0.5～1 套/手術床，實施麻醉時，保 證1 套/麻醉；

3、氧源：中心供氧或氧氣瓶，≥1 個/手術床；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個/手術床；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監測項目的監護儀：1 臺/手術床；

6、有創壓力監測：≥1 臺；

7、溫度監測：≥1 臺；

8、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）監測：≥1 臺；

9、便攜監護儀：≥1 臺；

10、除顫器：≥1 臺；

11、容量泵和/或注射泵：適量；

12、急救車/箱：1 個/手術床；

13、呼吸囊：適量，轉運病人時，1 個/轉運病人。

（三）一級醫院或民營專科醫院

1、麻醉機：≥1 臺，實施麻醉時，必須保證1 臺/麻醉；

2、氣管插管全套設備：≥1 套，實施麻醉時，保證1 套/麻醉； —10—

3、氧源：中心供氧或氧氣瓶，≥1 個/麻醉；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個/麻醉；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監測項目的監護儀：1 臺/手術床；

6、便攜監護儀：≥1 臺；

7、除顫器：≥1 臺；

8、急救車/箱：≥1 個，實施麻醉時，必須保證1 個/麻醉；

9、呼吸囊：適量，轉運病人時，1 個/轉運病人。第五章 考核方法

第十一條 根據《湖北省麻醉質量控制中心管理辦法（試行）》 及《湖北省醫療機構麻醉科質量控制評分標準（試行）》對醫療機 構病歷質量進行考核。第十二條 考核方法

（一）院內考核

各醫療機構的麻醉科應進行科室內質量考核。各醫療機構的 麻醉科自查后，每月填寫質控表格，通過網絡上傳到省麻醉質控 中心網站，由專家組成員進行分析和質控。

（二）院間質控

省衛生廳將委托麻醉質量控制中心根據《湖北省醫療機構麻 醉科質量控制評分標準（試行）》，定期對各醫療機構的麻醉科室 進行質量控制檢查并評分。評分60 分以下為不合格，60 分以上為 合格，80 分以上為良好，90 分以上為優。考核結果由省衛生廳醫 政處進行通報。—11—

第六章 內部管理

第十三條 加強麻醉質控中心的內部管理工作。質控中心每 年對全省麻醉質量管理、培訓、督導數據和情況進行整理，分析 全省麻醉質量的現狀及發展趨勢，提出建設性的意見和改進措施，寫出質量評價報告于當年年底上報省衛生廳。

第十四條 麻醉質量控制中心的財務管理，按照省財政廳、省衛生廳的有關財務規定執行。

（一）麻醉質量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的 預算情況，并報送省衛生廳主管部門備案；

（二）質控中心的專項經費主要用于中心的日常辦公經費開 支，專家旅差費和勞務費，開展質控管理督查、信息收集、反饋、報告等所發生的直接費用開支；

（三）質控中心的財務報銷：中心的財務開支均由包括中心 主任在內的兩人及以上成員簽字、財務審核報銷。第七章 附 則

第十五條 麻醉質量考核標準如與衛生部標準不一致時，應 按衛生部要求執行。

第十六條 本辦法由省衛生廳負責解釋。第十七條 本辦法從頒發之日起執行。—12— 附件2：

《湖北省醫療機構麻醉科質量控制評分標準（試行）》 項 目 考 核 內 容 分 值 扣分原因 評分 規章制度 4 麻醉物品、藥品管理 3 麻醉、監護、搶救設備完好率(100%)3 醫院感染率低于質控標準 2 科室管理（15 分）

有麻醉恢復室或重癥加強治療病房 3 科室負責人職稱 3 科室醫務人員學歷 2 人員編制 5 麻 醉 工作人員(15 分)持證上崗 5 三級醫院 二級醫院 一級或民營專科醫院三級醫院二級醫院 一級或民營 專科醫院 麻醉機配備數量 麻醉機配備數量 麻醉機配備數量 5 5 5 氣管插管全套設備 配備數量 氣管插管全套設備 配備數量 氣管插管全套設備 配備數量 2 2 2 麻 醉 科 設施設備（35 分）

氧源配備數量 氧源配備數量 氧源配備數量 2 2 2 —13—

吸引器配備數量 吸引器配備數量 吸引器配備數量 2 2 2 光學纖維支氣管鏡 配備數量 2 基本檢測項目的監 護儀配備數量 基本檢測項目的監 護儀配備數量 基本檢測項目的監 護儀配備數量 5 5 5 有創壓力監測配備 數量

有創壓力監測配備 數量 1 2 有創心排量監護儀 配備數量 1 溫度監測配備數量 溫度監測配備數量 1 2 呼氣末二氧化碳濃 度（PETCO2）監測配 備數量

呼氣末二氧化碳濃 度（PETCO2）監測配 備數量 1 2 肌松監測儀配備數 量 1 麻醉氣體監測儀配 備數量 1 便攜監護儀配備數 量

便攜監護儀配備數 量

便攜監護儀配備數 量 1 2 2 除顫器配備數量 除顫器配備數量 除顫器配備數量 1 3 5 麻醉深度監測儀配 備數量 1 周圍神經刺激儀配 備數量 1 容量泵和/或注射泵 配備數量

容量泵和/或注射泵 配備數量 1 2 麻 醉 科 設施設備（35 分）

急救車/箱配備數量 急救車/箱配備數量急救車/箱配備數量2 2 5 —14—

麻 醉 科 呼吸囊配備數量 呼吸囊配備數量 呼吸囊配備數量 2 2 5 設施設備（35 分）麻醉科基本用房面 積

麻醉科基本用房面 積

麻醉科基本用房面 積 2 2 2 發生Ⅰ、Ⅱ級醫療事故 單項否決 術前訪視率（100%）5 術后隨訪隨訪率（100%）4 危重疑難病例和死亡病例討論（100%）5 麻醉記錄單書寫合格率（＞90%）6 非危重病人麻醉死亡率（＜0.02%）6 成分輸血率達標 5 麻 醉 質量管理（35 分）

麻醉檔案管理達標 4 —15— 附件3：

湖北省麻醉質量控制中心專家組名單

組 長：姚尚龍 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 副組長：羅愛林 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 袁世熒 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 夏中元 湖北省人民醫院 王焱林 武漢大學中南醫院 陳利民 廣州軍區武漢總醫院 成 員：王云霞 湖北省中山醫院 余 鳴 湖北省腫瘤醫院 余 凌 湖北省婦幼保健院 黃維勤 武漢亞洲心臟病醫院 豐新民 武漢市中西醫結合醫院 嚴 紅 武漢市中心醫院 彭曉紅 武漢市普愛醫院

黃德櫻 武漢市婦女兒童醫療保健中心 童建成 湖北武警總隊醫院 李建華 解放軍161 醫院 劉訓華 黃石市中心醫院 李明強 襄樊市中心醫院 羅輝宇 襄樊市第一人民醫院 —16—

王力甚 荊州市中心醫院 夏 瑞 荊州市第一人民醫院 孫德海 宜昌市中心人民醫院 呂 恩 宜昌市第一人民醫院 劉菊英 十堰市太和醫院 翁 浩 東風汽車公司總醫院 肖 航 孝感市中心醫院 肖少華 荊門市第一人民醫院 劉會長 鄂州市中心醫院 吳耀華 黃岡市中心醫院 鐘瑞江 咸寧市中心醫院 王在平恩施州中心醫院 魯品德 隨州市中心醫院 葛堯新 仙桃市第一人民醫院 郭爾萍 潛江市中心醫院 羅玉翔 天門市第一人民醫院 辦公室主 任：袁世熒（兼）

辦公室副主任：武慶平華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 工 作 秘 書：夏磊銘 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 楊 磊 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

第四篇：質控中心申報材料

XX 市 市 XX 區 康復醫學質量控制中心 申報材料

目錄 申請書 掛靠醫院執業許可證 掛靠醫院基本情況 掛靠醫院質控工作開展情況 掛靠醫療機構經費支持證明材料 質控中心財務預算 康復醫學科質控工作開展情況 質控中心組織體系 擬聘行政主任資質條件

擬聘業務主任資質條件 質控中心組織結構圖 質控中心工作章程 質控中心質控目標 擬成立中心四年工作計劃 擬成立中心 2018-2021 年工作計劃 質控中心遠景規劃 附件：

臨床疾病康復質量控制標準 康復醫學治療技術質控標準 繼續教育與論文、科研、參會 各類資質證明、證書、項目合同書、繼教、文章復印件

XX 醫院 立 關于申請成立 XX 區康復醫學

質量控制中心的報告

XX 區衛計局：

按照省衛生計生委、市衛計委有關設置醫療質控中心的要求，我院領導高度重視，組織認真學習了相關指導思想、總體目標、設置原則、程序及管理政策的內容。現根據自身條件，結合 XX 區醫療資源現狀，特申請設置 XX 市 XX 區康復醫學質量控制中心，請予以批準。

XX 醫院

掛靠醫院基本情況 XX 醫學院第三附屬醫院

【醫院屬性及背景】醫院簡介。。

XX 醫學院 第三附屬醫院 質控工作開展情況

XX 醫學院第三附屬醫院擁有完善的醫院醫療質量與安全管理體系，建立了醫院病歷三級質量管理：醫院病案管理委員會；醫療質量控制辦公室；科室質量與安全管理小組。遵照《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范，設置管理各級部門，制定了各級組織的任務、職責及工作計劃、病歷質量管理與持續改進方案、程序、流程及措施。院領導非常重視醫療質量與安全的管理工作，在醫療質量控制辦公室學科建設、人員配備、工作區域及辦公設備等方面亦予以較大支持。質控辦現有人員 7 名（2 名兼職），副主任醫師 3 名（其中 2 名為兼職），主管護師 2 名，住院醫師 1 名，護師 1 名。

通過在線病歷質量監控、現場運行病歷、歸檔病歷抽查、手術安全、輸血等專項檢查形式，根據等級醫院評審標準要求，系統、專業、持續地督導醫院醫療質量安全工作；并通過臨床路徑、單病種管理、三級醫院質控指標管理，加強醫療質量管理制度落實及督導、檢查、整改，積極推進及落實醫院病歷三級質控管理工作。加強醫療質量與安全的培訓教育，每月召開質控會議，點評近期工作情況，達到持續改進的目的。建立正常、嚴謹的工作秩序確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷發展。落實十大安全目標，保障醫療安全。

推行全面醫療質量管理，任務明確，職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，提高工作質量及效率健全質量管理及考核；各臨床、醫技、藥劑科設立質控小組；健全了三級質量監督考核體系及規章制度加強了全面質量管理、教育，增強了法律意識、質量意識建立了完整的醫院質量管理監測體系及獎勵基金，制訂了醫院質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。

目前掛靠我院有 3 個 XX 區級質控中心：XX 市 XX 區病歷醫療質控中心；XX市 XX 區影像質控中心；XX 市 XX 區護理質控中心。

XX 醫學院附三元 XX 區康復醫學質量控制中心 費用預算 按照XX省質量控制中心管理辦法及 XX區衛計局相關文件制定康復醫學質控中心的費用預算如下 一、費用涉及內容

1、召開全區康復質控中心專家會議

2、全區域醫療機構康復質控調研分析反饋會；

3、每年召開交流溝通會 2 次

4、每年舉辦培訓 2 次；

5、每年督導檢査全區康復醫療機構 1 次。

二、費用合計：100000.00 元（拾萬元）

1、組織培訓學術會議：32000.00 元；

2、康復調研分析：8000.00 元；

3、專家培訓費：36000.0 元；

4、專家督查：24000.00 元。

2018 年 8 月

XX 醫學院第三附屬醫院 康復醫學科介紹及科室質控工作開展情況

一、科室介紹

。。。

二、科內質控工作開展情況 （一）康復醫學科病房 科室設置質量控制管理小組，由專人負責。科室主任本科室質量管理第一責任人，擔任本科室質量控制管理小組組長。科室秘書、護士長、醫療組組長、科室質量控制管理聯絡員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員組成質量控制小組。每月定期開展醫療質量與安全管理小組活動，隨時督査、反饋、PDCA持續整改，整理檔案尤其重視病案質量、臨床用藥規范、輸血專項管理、臨床路徑、平均住院日、超 30 天住院患者管理、醫院感染管理、疑難危重患者病例討論、患者安全目標管理等重點環節質控。使康復醫療服務的有效性、及時性和安全性得到保障。科室內分工明確：科主任負責各個環節管理、終末管理工作，護士長主管護理質量工作，醫療組長負責本組醫療質量，科室秘書負責科室相關文書管理。并有專人負責病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑／單病種管理、合理用藥（檢查）管理、醫療安全（不良）事件管理組等。入院診斷與出院診斷符合率≥96％；成人康復患者好轉率≥70％；住院病人轉診率≤3％；院內感染率≤7％；傳染病漏報率及院內感染漏報率 0；病床使用率≥80％；病床周轉次數≥30 次；處方合格率≥98％；住院病歷書寫合格率≥95％；二級以上醫療責任事故發生率 0；病人滿意率≥95％。

每年根據醫院要求，結合本科室特點，制定本科室質量控制管理小組活動計劃，每月進行活動并記錄，全面排査和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節，持續改進，年終進行總結，進一步完善相關制度。

（二）康復醫學科門診 質控組長為 XX 副主任醫師，質控團隊有 XX 主治醫師、X’x 主治醫師、XX朋主管治療師，每月召開門診質量控制管理小組會議，每季度對康復門診質量控制情況進行分析，包括：康復治療師培訓、康復治療技術規范操作、康復理療設備維護、醫院感染控制和治療室管理、患者隱私保護、設備用電安全。具體實施標準根據衛生部《三級甲等醫院評審要求》和衛生部《常用康復治療技術操作規范》《康復醫學科管理及診療規范》《中國康復治療師規范化培訓專家共識》結合我科實際情況，規范各項規章制度、工作流程、操作規程，確保門診工作程序

化、規范化、安全化。

門診康復質控指標：門診醫務人員“三基”考核達標 100％；門診處方合格率＞95%;康復治療單完善率＞90%;門診病歷書寫率＞90%;病人治療等候時間＜10 分鐘；院感發生率 0%;法定傳染病報告率應達 100％；醫療責任事故發生率0.1‰；病人滿意度＞98%；病人投訴率＜1‰；科室間滿意度＞95%。

門診質控組制定康復科常見緊急突發事件的處理預案，定期組織認真學習并進行演練，使康復治療室工作人員都能熟練掌握，能及時準確應對。在運行過程中發現問題及時改進，通過每月質控會議查找隱患并進行分析反饋，為病人提供優質、及時、安全的門診診療。

三、康復專業的診療技術規范和質控標準、程序 （一）臨床疾病康復質量控制標準（見附件一）

1、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程 2、腦出血恢復期康復臨床路徑標準住院流程 3、腦梗塞恢復期康復臨床路徑標準住院流程 4、人工髖關節置換術后康復臨床路徑標準住院流程 5、人工膝關節置換術后康復臨床路徑標準住院流程

6、手外傷康復臨床路徑標準住院流程 7、肢體骨折術后康復臨床路徑標準住院流程 8、腰椎間盤突出癥康復臨床路徑標準住院流程 9、周圍神經損傷康復臨床路徑標準住院流程 10、脊髓損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程 11、頸椎病（非手術治療）臨床路徑標準住院流程

（二）康復醫學治療技術質控標準（見附件二）

1、康復治療質量控制基本要求 2、運動治療質控要求 3、其它物理因子治療(簡稱理療)質控要求 4、作業治療質控要求 5、傳統康復治療質控要求 6、言語與吞咽障礙治療質控要求 7、心理康復治療質控要求 8、康復工程治療質控要求

XX 市 市 XX 區 康復醫學質量控制中心 組織體系

X XX 區康復醫學質量控制中心行政主任

單位 姓

名 性別 年齡 專業 本院職務/ 職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機 號碼

X XX 區康復醫學質量控制中心業務主任

單位 姓名 性別 年齡 專業 本院職務/ 職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機 號碼

康復 康復科主任/副主任醫師 是

X XX 區康復醫學質量控制中心副主任

單位 姓名 性別 年齡 專業 本院職務/職稱

是否是省、市質控中心或學會成員 手機 號碼 XX 市第六人民醫院

是

XX 康復醫院

是

X XX 區康復醫學質量控制中心專家名單

單

位 姓

名 性別 年齡 專業 本院職務/職稱

是否是省、市質控中心或學會成員 手機號碼 XX 市第六人民醫院

男 46 骨科 副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 38 神內 康復科副主任/副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 46

神內 副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

男 39 骨科 副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 33

康復 主治醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 33 康復 主治醫師 是

XX 市第十一人民醫院

男 37 中醫 主治醫師 是

X XX 區康復醫學質量控制中心

配備專家

姓名 性別 專業 本院職務/職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機號碼

男 兒科 兒科主任/副主任醫師 是

女 質管科 質管科主任 是

女 康復醫學科 副主任醫師 是

女 康復醫學科

副主任醫師 是

X XX 區康復醫學質量控制中心

秘書組及工作人員

姓名 性別 專業 本院職務/職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機號碼

中心職務

女

醫務科科秘書 是

工作人員

男 康復醫學 主治醫師/科秘書 是

工作人員

X XX 區康復醫學質控中心

行政主任資質條件

X XX 區康復醫學質控中心

業務主任資質條件

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 工作章程（試行）

根據衛生部《醫療質量控制中心管理辦法》有關精神，為了進一步提高我區康復醫學質量，規范全區各級各類康復醫學行為，統一我區康復醫學質量控制標準和考核標準，確保醫療安全，提高醫療質量，參照中國醫師協會康復醫師分會《三級醫院康復質量控制指南》，根據我區特點特制定本章程：

第一章：總

則

第一條

本中心定名為：XX 區康復醫學質量控制中心（以下簡稱中心）。

第二條

中心的性質：中心在區衛生行政主管部門領導和監督管理下，由 XX 區衛生局所轄區內康復醫學質量管理專家組成的區級學術性、非營利性組織。

第三條

中心的宗旨是：遵守國家相關政策、法律和醫療衛生法規、技術操作規范、行業標準和指南，認真貫徹落實衛生部和省、市、縣衛生行政部門關于康復醫學質量管理的有關制度。遵循“以人為本、民主監督、統籌協調、資源共享、安全規范、技術領先、便民利民”的原則，以醫院康復醫學質量管理為抓手,加強醫院與醫院之間、醫院與政府部門之間的聯系，不斷提高醫院管理水平、醫療技術水平和公共服務能力，促進醫院合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。努力開創醫院康復醫學管理新局面，更好地為我區人民群眾身體健康和社會經濟發展服務。

第四條

中心的主要工作：負責督導 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理工作，統一我區康復醫學質量控制和考核標準；指導醫療機構康復醫學質量管理規范化建設的開展；負責收集、統計、分析、建立相關專業的信息資料數據庫；開展康復醫學質控培訓和技術講座，進行相關技術的考評和考核；每年對全區各級醫療機構開展一次質量控制督察，以持續提高我區醫療機構康復醫學管理質量，并將結果上報區衛生行政主管部門；完成上級部門交辦的其他工作。

第五條

經相關部門批準，中心擬設定在 XX 醫學院第三附屬醫院（XX 市二環路北四段 4 號）。

第二章 組織架構 第六條

根據本區實際情況，中心負責 XX 區指導、協調、監督和管理本本區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理與控制工作的組織。中心設常務專家委員會，專家庫專家和中心辦公室質控工作人員。為了更好地開展我區的康復醫學質控工作，中心特聘顧問團專家。

第七條

中心的最高權力機構是中心常務專家委員會。

第八條

XX 區各級醫療機構應按照《XX 省綜合醫院評審標準(2011 版)》要求，設專門部門或/和專職人員從事醫療質量管理工作，接受中心的指導和監督等管理工作。

第三章

工作任務 第九條

中心在區衛生行政主管部門指導下，負責按照相關文件，擬定 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學管理相關的質控辦法和考核標準，定期對各級各類醫療機構康復醫學質量進行檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案；負責督導康復醫學質控工作的實施信息規范化建設；負責收集、統計、分析、建立相關專業的信息資料數據庫；定期召開工作會議，研究康復醫學質控現狀和發布會議紀要。向區衛生行政主管部門匯報工作進展。

第十條

逐步完善我區醫院康復醫學質量管理專業質控網絡，指導各級質控機構開展工作。

第十一條

擬定 XX 區醫院康復醫學管理專業人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學質量管理專業人員的培訓。

第十二條

對 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理和相關信息系統的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據。

第十三條

完成區衛生行政主管部門及上級部門交辦的其他工作。

第四章

人員、職責 第十四條

采用常務專家委員推選與評審相結合的方式建立 XX 區康復醫學質

量控制評審專家庫。常務專家委員和分中心專家庫專家由 XX 區二級及其以上級別醫療機構推薦、具有中級及其以上職稱（請見專家庫情況說明）、專家本人自愿，具備良好的職業道德，責任心強，廉潔奉公，在專業上有一定造詣和管理能力的相關人員組成。中心頒發聘書，并將名單報區衛生行政主管部門備案。

專家職責：按照有關文件，擬定 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理相關的質控辦法和考核標準；指導醫療機構解決所遇到的實際困難，促其規范化開展和持續改進康復醫學質量控制各項工作；擬定 XX 區醫院康復醫學管理專業人才隊伍的發展規劃，負責對我區康復醫學質控管理人員的培訓；參加中心組織的對 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理和相關信息系統的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；按時參加分中心會議，研究討論重大康復醫學質控管理事務；完成上級部門交辦的其他工作。

第十五條

中心辦公室設在成醫附二院·核工業四一六醫院康復醫學科主任辦公室內，為中心常設機構。

第五章

組織管理

第十六條

中心接受 XX 省衛生廳、XX 市衛生局和 XX 區衛生局主管部門，XX 省衛生廳醫學質量控制中心、XX 市醫學質量控制中心領導和監督。

第十七條 中心常務專家委員會職權：

1）選舉中心的主任及常務專家委員。

2）審議中心的工作報告。

3）制定中心的發展規劃和工作任務。

4）負責中心各專業學組的審批。

第十八條

中心每 4 年召開一次換屆會議。因特殊情況需要提前換屆或延期換屆的，須由常務專家委員會表決通過，報區衛生行政主管部門同意。但提前或延期最長不超過一年。

第十九條

中心常務專家委員會會議須由三分之二以上代表出席方能召開，其決議須經到會專家委員半數以上表決通過方能生效。

第二十條

每年召開一次中心全體常務專家委員會會議。并根據中心工作安排，可同時召開我區康復醫學質量管理會議。

第二十一條

對本章程的修改，需經中心常務專家委員會表決通過，報區衛生行政主管部門同意后方能生效。

第六章

附則

第二十二條

本章程經常務專家委員會會議表決通過后實施。

第二十三條

本章程的解釋權屬中心常務專家委員會。

第二十四條

本章程與國家、省、市相關條款相悖之處，以國家相關法律、法規、條文為準。

第二十五條

本章程自 XX 市 XX 區衛計局批準成立之日生效

XX 區康復醫學質量控制中心

2018 年 8 月

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 組織結構圖

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 分工及崗位職責

XX 區康復醫學質控中心主任職責 一、在 XX 區衛計局領導下，負責全區康復醫學醫療質量評價、督察與改進工作； 二、根據區衛計局目標管理責任書內容制定中心工作目標和工作計劃，協助區衛計局對全 區康復醫學專業進行質量管理和技術指導；

三、參照 XX 省及 XX 市標準，制訂 XX 區康復醫學質量控制標準、技術操作規范和質量評 價標準，為區衛計局決策提供依據； 四、制定 XX 區康復醫學質量評價和督查計劃，并組織實施，對康復醫學專業中存在的問題 開展調研，向區衛計局提出咨詢意見和建議； 五、協助區衛計局履行行業管理職能，承擔康復醫學專業質量定期檢查、考核評價和質量評 比工作，向區衛計局定期報告質量管理信息； 六、負責對 XX 區康復醫學人員進行業務指導和崗位培訓工作，提高康復醫學醫護人員綜合 素質； 七、承擔區衛計局交付的其他與本專業有關的質量控制與評價工作 XX 區康復醫學質控中心副主任職責

一、在質控中心主任領導下，協助完成分配的各項任務;

二、積極參與制訂本專業單病種醫療質量規范、質控指標;參與本專業質控體系的建立;三、負責完成指定區域本專業醫療質量現狀調查,及時向主任提供信息和改進措施;四、定期參加質控中心組織的會議，分析、評估本專業醫療質量現狀，提出質量控制計劃及實施步驟;必要時，深入現場實際調查。

五、主動學習國內外醫療質量控制的新觀念，新方法，并運用于實際工作中。

XX 區康復醫學質控中心專家職責

一、為 XX 省康復醫學質控中心提供專業咨詢及指導； 二、作為 XX 省康復醫學質控中心專家委員參加并具體指導全區康復醫學領域的質量控制 與改進的檢查； 三、作為 XX 省康復醫學質控中心專家委員參加并具體指導全區康復醫學領域的質量控制

與改進相關培訓工作。

XX 區康復醫學質控中心專家義務

一、遵守本中心的章程，執行本中心專家委員會討論一致通過的各項決議：

二、與本中心保持信息溝通和交流，提供有關資料；

三、參與指導本中心各項工作；

四、參與專家委員會會議，了解全區康復醫學質量動態。

XX 區康復醫學質控中心成員職責

一、在質控中心主任的領導下，開展工作; 二、按時完成指定醫院本專業醫療信息報表的收集、報告工作； 三、參加質控中心組織的業務學習，主動學習國內外本專業醫療質控的新技術、新方法;熟 悉、掌握本專業醫療質量控制指標;四、完成質控中心主任、副主任布置的其他工作。

XX 區康復醫學質控中心辦公室及秘書職責

一、負責日常聯系專家委員會各委員，傳達中心相關工作安排； 二、負責日常聯系省內各康復醫學醫療質量控制分中心； 三、負責 XX 省康復醫學質控中心相關康復醫學醫療質量評價數據分析、統計，并定期向專家委員會匯報； 四、負責進行專家委員會日常及會議、檢查工作的組織與協調。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 質控工作目標

XX 區康復醫學質量控制中心目標是加強醫院與政府部門之間、醫院與醫院之間的聯系，宣傳行業管理規范、標準、技術及最新動態，幫助指導和解決實際因難，促進各醫療機構科學規范開展康復醫學管理各項工作。規范區域內各級各類醫療機構康復醫學管理工作，不斷提高醫院康復醫學管理水平，推進醫院康復醫學的管理及醫院康復醫學的發展，逐步實現 XX 區康復醫學管理的同質化、規范化和標準化。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 四年工作計劃 2018 年：建立并完善質控中心的組織架構，明確各級人員職責，開展轄區內各級醫療機構康復醫學基線調查，制定出符合我區情況的康復醫學質量控制標準和考核體系。對全區醫療機構康復醫學科管理工作、質量控制進行一次監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果。參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理。

2019 年：在 XX 市 XX 區衛計局的領導與組織下按照中心所制定康復醫學質量控制標準和考核體系對不同醫療機構進行康復醫學質量檢查，來督導康復醫學質控工作的實施，并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案。按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系。

2020 年：繼續對不同醫療機構以及社區進行康復醫學質量檢查，督導康復醫學質控工作的實施情況，并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構以及康復診所進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案。定期開展培訓，以區社區服務中心為基礎；著力發展社區康復，建立健全雙向轉診機制，大病早期康復在醫院，后期康復回社區；推進居家康復的發展，推進社區養老康復的發展，按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系。

2021 年：完成全區醫療機構康復醫學科管理工作、質量控制監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報結果。在前述工作基礎上，通過繼續教育學習班及培訓班，現場交流，社區幫扶等多種形式和途徑的培訓，幫助不同醫療機構制定康復醫學科人員隊伍的發展規劃，推進轄區醫院康復醫學科管理及醫院康復醫學科的發展，逐步實現 XX 區康復醫學科管理的同質化、規范化和標準化。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2018 年工作計劃

一、建立分中心的組織架構、質控體系

1、成立中心專家委員會：作為中心的最高權利機構。包括設聘任中心主任、副主任、中心設專家委員會成員；

2、完成專家庫的建立，確定入庫專家；

3、完成中心辦公室組建：包括辦公室主任、成員聘任，辦公地點確定、辦公室設備設施配置，工作制度建立等；

4、逐步完善我區各級醫院康復醫學質控網絡，指導區內質控機構開展工作；

5、擬定區內醫院康復醫學科人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學專業人員（康復醫師、康復治療師、康復護士）的培訓；

6、調研區內醫院康復醫學質量管理工作；

7、對區內各級康復醫學設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、理療設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

8、了解掌握本專業的新進展，開展學術交流和研討。

二、優先開展以下工作 1、建立康復醫學質控方法和考核標準，建立質控方案； 2、定期對區內醫療機構康復醫學科（病房和門診）醫療質量進行指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 3、負責督導康復醫學質控工作的實施； 4、完成每年質控信息的收集，統計、分析、反饋，并將信息報送上級部門； 5、建立質控信息資料數據庫；逐步建立我區康復醫學數字化管理質控體系； 6、定期開展培訓，以區社區服務中心為基礎，全年開展不低于 2 次康復相關技術培訓； 7、召開工作會議一次，研究康復醫學質量現狀，發布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 8、做好總結工作。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2019 年工作計劃

一、完善質控中心的組織架構、質控體系 1、進一步明確各成員單位及各級人員職責，并逐漸落實到位； 2、進一步開展轄區內各級醫療機構康復醫療基線調查，制定出符合我區情況的康復醫學質量控制標準和考核體系； 3、逐步完善我區各級醫院康復醫學質控網絡，指導區內質控機構開展工作； 4、對全區醫療機構康復醫學科管理工作、質量控制進行一次監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果； 5、對區內各級康復醫學設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、理療設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據； 6、并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 7、參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理； 8、擬定區內醫院康復醫學科人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學專業人員（康復醫師、康復治療師、康復護士）的培訓； 9、了解掌握本專業的新進展，開展學術交流和研討； 10、按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系。

二、優先開展以下工作 1、完善康復醫學質控方法和考核標準，完善質控方案； 2、定期對區內醫療機構康復醫學科（病房和門診）醫療質量進行指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 3、負責督導康復醫學質控工作的實施； 4、完成每年質控信息的收集、統計、分析、反饋，并將質控信息報送上級部門； 5、建立質控信息資料數據庫；逐步建立我區康復醫學數字化管理質控體系；

6、召開工作會議，研究康復醫學質量現狀，發布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 7、做好總結工作。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2020 年工作計劃

1、繼續對不同醫療機構以及社區進行康復醫學質量檢查； 2、督導康復醫學質控工作的實施情況； 3、并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構以及康復診所進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 4、定期開展培訓，以區社區服務中心為基礎、擬定區內醫院康復醫學科人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學專業人員的培訓； 5、著力發展社區康復，建立健全雙向轉診機制，早期康復在醫院，后期康復回社區； 6、推進居家康復的發展，推進社區養老康復的發展，按向區衛計局和XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系； 7、對區內各級康復醫學設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、理療設備進修督查； 8、參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理； 9、了解掌握本專業的新進展，開展學術交流和研討； 10、完成每年質控信息的收集、統計、分析、反饋，并將質控信息報送上級部門； 11、按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系； 12、召開工作會議，研究康復醫學質量現狀，發布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 13、做好總結工作。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2021 年工作計劃 1、完成全區醫療機構康復醫學科管理工作； 2、質量控制監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報結果。

3、在前述工作基礎上，通過繼續教育學習班及培訓班，現場交流，社區幫扶等多種形式和途徑的培訓，幫助不同醫療機構制定康復醫學科人員隊伍的發展規劃； 4、對社區衛生服務中心或民營醫療機構以及康復診所進行工作指導、檢查、考核 5、定期開展培訓，6、完善區內醫院康復醫學科人才隊伍的組織建設； 7、著力發展社區康復，完善雙向轉診機制； 8、進一步推進居家康復、社區康復的發展； 9、完備各康復機構設備、場地的督查體系； 10、參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理； 11、研學新進展，開展學術交流和研討； 12、完成每年質控信息的收集、統計、分析、反饋，并將質控信息報送上級部門； 13、年終總結會議； 14、推進轄區醫院康復醫學科管理及醫院康復醫學科的發展，逐步實現 XX區康復醫學科管理的同質化、規范化和標準化

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 遠景目標規劃

XX 區康復醫學質控中心的目標是加強醫院與衛生管理部門之間、醫院與醫院之間的聯系，宣傳康復行業管理規范、標準、技術及最新學術動態，幫助指導和解決實際困難，促進各醫療機構科學規范開展康復管理各項工作。且規范區域內各級各類康復機構管理工作，不斷提高醫院康復醫學的管理水平，推進康復醫學的管理及發展，逐步實現 XX 區康復醫學管理的同質化、規范化和標準化，特制定質控中心的遠景規劃。

XX 區轄區內目前常駐人口 94.65 萬（2017 年末），頸椎病、腰椎間盤突出癥，退行性骨關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中后偏側肢體癱、周圍神經病變、小兒腦性癱瘓等疾病發病率高，臨床表現多樣，部分疾病嚴重影響患者生活自理能力，對家庭及對社會造成較重的疾病負擔，且造成衛生資源的巨大耗費。通過對轄區內康復醫學科疾病同質化、規范化和標準化的管理，在預后良好的疾病可以更加有效利用有限的衛生資源，對小兒腦性癱瘓、腦卒中后肢體癱瘓等可能遺留功能障礙的疾病做到早干預、早評估、早治療，可以有效緩解殘疾程度，提高日常生活自理能力，減少衛生資源浪費及不合理應用。XX 區康復醫學質控中心將協助區域內其他公立醫院、股份制醫院、社區衛生中心、康復診所、家庭醫生等進行疾病早期篩查，患者健康教育，疾病二級預防。并將聯合其他科室，如神經內科、神經外科、心血管內科、呼吸內科、骨科等進行相關人員培訓。且中心內有階梯式人才隊伍，并設有相關亞專業，與區域內康復機構密切聯系并對其組織業務學習、進修培訓等。

臨床疾病康復質量控制標準

一、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象

第一診斷為顱腦損傷，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩定。

（二）診斷依據

根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）

1、臨床表現 （1）意識障礙；（2）運動功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語功能障；（5）吞咽功能障礙；（6）認知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經麻痹。

2、影像檢查：頭顱 CT、MRI 或 X 線可證實顱腦損傷改變。

（三）康復評定

根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛辦醫政發〔2013〕25 號）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復專科評定：入院后 3 天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次中期評定（大約住院 2 周左右），出院前進行末期評定。評定內容包括：

（1）意識狀態的評定（2）運動功能的評定（3）感覺功能的評定（4）言語功能的評定（5）吞咽功能的評定（6）認知功能的評定（7）精神、情感、心理狀態的評定（8）膀胱及直腸功能的評定（9）日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇

根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）。

1、臨床常規治療

2、康復治療 （1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練（10）心理行為治療（11）中醫治療（12）痙攣處理 3、常見并發癥的處理（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質疏松、關節攣縮。

（五）臨床路徑標準住院日為 21-28 天。

（六）進入臨床路徑標準 1、第一診斷必須符合顱腦損傷。

2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3、患者生命體征穩定，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項目 1、必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、便常規。

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據具體情況可選擇的檢查項目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準 1、已達到預期康復目標，功能已進入平臺期。

2、無嚴重并發癥或并發癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析 1、合并其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。

3、住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。

4、既往合并有其他系統疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。

（十）顱腦損傷恢復期康復臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：21-28 天

時間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級醫師查房與入院病情康復評定 □ 完善輔助檢查 □ 評估既往輔助檢查結果，確定復查時間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關醫療文書及項目實施協議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫 重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 神經系統用藥 □ 其他用藥依據病情下達 臨時醫囑：

□ 初期康復評定 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時醫囑 主 要護 理工作 □ 入院宣教及護理評估記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護士 簽名

醫師 簽名

時間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □常規血液，尿液，大便取樣檢查 □ 主治醫師查房 □ 追訪檢查結果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 申請相應康復治療項目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 □ 康復訓練 □ 主任/副主任醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 完成初期康復評定并記錄 □ 制訂近期和遠期康復目標，制定康復治療計劃 □ 康復訓練 □ 三級醫師查房 □ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況，調整治療方案和檢查項目 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 康復訓練

重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時醫囑：

□ 康復評定 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復評定 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 主要 護理 工作 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護士簽名

醫師簽名

二、腦出血恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 第一診斷為腦出血，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩定。

（二）診斷依據 根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）

1、臨床表現：

（1）意識障礙；（2）運動功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語功能障礙；（5）吞咽功能障礙；（6）認知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經麻痹； 2、影像檢查：CT 或 MRI 等影像學檢查發現腦出血表現。

（三）康復評定 根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛辦醫政發〔2013〕25 號）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復專科評定：入院后 3 天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次，大約住院 2 周左右進行中期評定，出院前進行末期評定。

（1）意識狀態的評定；（2）運動功能的評定；（3）感覺功能的評定；（4）言語功能的評定；（5）吞咽功能的評定；（6）認知功能的評定；（7）精神、情感、心理狀態的評定；（8）膀胱及直腸功能的評定；（9）日常生活活動能力的評定；（四）治療方案的選擇 根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）

1、臨床常規治療 2、康復治療

（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理

（3）運動治療（4）作業治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練（10）心理行為治療（11）中醫治療（12）痙攣處理

3、常見并發癥的處理

（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質疏松、關節攣縮。

（五）臨床路徑標準住院日為 21-28 天。

（六）進入臨床路徑標準

1、第一診斷必須符合腦出血。

2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3、患者生命體征穩定，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項目

1、必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、便常規。

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據具體情況可選擇的檢查項目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA，（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準

1、已達到預期康復目標，功能已進入平臺期

2、無嚴重并發癥或并發癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析

1、合并梗死或再出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。

3、住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。

4、既往合并有其他系統疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。

（十）腦出血恢復期康復臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：21-28 天

時間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級醫師查房與入院病情康復評定 □ 完善輔助檢查 □ 評定既往輔助檢查結果，確定復查時間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關醫療文書及項目實施協議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫

重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 血壓血糖監測 □ 基礎疾病用藥 □ 神經系統用藥 □ 其他用藥依據病情下達 臨時醫囑：

□ 康復評定 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時醫囑 主 要護 理工作 □ 入院宣教及護理評定記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護士 簽名

醫師 簽名

時間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □ 主治醫師查房 □ 追訪檢查結果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 申請相應康復治療項目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 □ 康復訓練 □ 主任/副主任醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 完成初期康復評定并記錄 □ 制訂近期和遠期康復目標，制定康復治療計劃 □ 康復訓練 □ 三級醫師查房 □ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況，調整治療方案和檢查項目 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 康復訓練

重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 基礎疾病用藥 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時醫囑：

□ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 基礎疾病用藥 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復評定 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 基礎疾病用藥 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 主要 護理 工作 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護士簽名

醫師簽名

時間 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天（出院前日）

住院 21-28 天（出院日）

主 要 診 療 工 作 □ 三級醫師查房 □ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 □ 康復訓練 □ 完成中期康復評定 □ 三級醫師查房 □...

第五篇：2011質控中心工作總結

2011質控中心工作總結

嶄新的2012年的鐘聲即將敲響，回顧這一年來的工作歷程，宣達集團的經營理念，指導思想都深深地感染了我們，質控中心在2011年里忙碌而充實，我們積極探索好的質量管理方法，通過監督檢查，不斷地發現問題，不斷地解決問題，對公司的產品質量提升起到了積極的作用，2011年對于宣達集團來說是不平凡的一年，集團公司進行了各方面的改革，同時也經受了全球危機帶來的強烈沖擊，今年以來，在公司葉董事長的的直接領導下、在集團及各分公司領導的關懷和指導下，在全體員工的大力支持下，質控中心順利完成了2011的各項工作任務，現將質控中心一年以來的工作情況總結如下，請大家批評指正，謝謝！

一、完成的主要工作任務1、2011年在全體員工的共同努力下，質控中心在1月份通過了TS換證審核并取得了TS證書，4月初順利通過了“三合一”管理體系的監督審核，5月份通過了挪威船級社的PED/CE 監督審核，8月份通過了中國船級社ISO9001管理體系認證，12月份順利通過了電能產品認證（PCCC認證）的換證審核。

2、加大了對產品認證力度，對公司質量管理體系作了進一步的修改和完善，有力促進了管理體系持續有效運行，各種認證證書的取得為公司拓展新的業務打下了良好的基礎。

3、通過和各分公司的仔細探討，完善了集團公司質量控制流程并得到了較好的實施和有效運行，進一步規范了質控中心員工的工作流程，制定并完善了適合于本部門員工的管理制度，積極推行規范化、標準化的管理理念，收到了較好的效果。

4、堅持召開晨會，不斷地總結經驗教訓，防止類似質量問題重復發生，認真

貫徹公司規章制度，不斷提高工作效率，增強部門工作人員的責任心和質量意識。

5、加強了對質控中心員工的培訓力度和隊伍的建設，完善質量控制流程，加強了

與各部門和各分公司的溝通協調，積極運用各種檢測手段，全力以赴把好產品質量關。

二、質量目標完成情況及質量問題反饋情況

1）質量目標完成情況

通過質控中心全體工作人員的共同努力，在日常工作中，嚴格按照“工作按流程、判定按標準、按圖紙、按工藝、檢驗有記錄、數據有統計”的工作模式，通過對各分公司和外購廠家所供產品的檢驗數據和顧客反饋的產品質量問題情況的不完全統計：2011年1-12月份出廠產品平均合格率為98.45%。較去年提高了0.35個百分點。質量指標達到并超過2011制定的質量目標。

2）顧客質量問題反饋情況

2011共接到顧客質量問題反饋69 起，環比去年下降8%，其中屬于產品本身質量問題的34起，占總反饋的49.27%，用戶安裝、使用不當引起的問題反饋共18起，占總反饋的26.10%，包裝、運輸引起產品問題反饋9起，占總反饋的13.04%，產品已過質保期的問題反饋有8起，占總反饋的11.60%。質量問題反饋涉及到問題產品242臺，其中襯里閥門48臺，占總問題產品的19.83%，外協（含美標、耐森、質

一、特泵供貨）閥門177臺，占總問題產品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占總問題產品的3.72%，驅動裝置（電裝、氣裝、蝸輪箱）8臺，占總問題產品的3.3%，從用戶所反饋的質量問題分析，充分反應出外協閥門廠家和我公司改制后各分公司在質量控制和質量檢驗方面的不足。

三、各分公司在產品質量方面存在的主要問題：

1、防腐設備公司

截至11月底，設備公司一共送檢了2867管件、37套分酸器、5個罐，其中不合格數為386件，平均合格率86.53%，存在的問題有：

1）部分員工的質量意識不強，對新材料的焊接工藝不熟悉，特別是新入廠的焊工，焊接設備產品外觀質量差，特別是分酸器以及一些鋼襯鋼產品和XDS-8的焊接管件及其配件。

2）焊縫外觀質量較差，后請了幾個氬弧焊的技術工，在氬弧焊的焊縫外觀質量大大提升，但是普焊質量依舊比較差。

3）襯里管件及管配件襯好后保護措施做的不夠，油漆質量較差，產品標識不規范，以及等鋼襯F4的罐漏鐵后修補技術不成熟，用了不到一個月就出現漏。

4）鋼襯鋼產品技術條件很不成熟，初步統計2011鋼襯鋼到目前為止數量為393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十幾次才會勉強合格，而且焊縫質量及密封面外觀較差。

5）由于設備公司相關人員不重視產品質量和產品的包裝質量，違反質量原則，過分地考慮降低產品成本、過分地追求利潤，產品運到用戶手里經驗收后就會提出不少的質量問題，經過調換相關負責人后，產品質量得到了重視，人員得到管理，起草了相關的產品包裝標準并有效實施，產品質量和產品的包裝質量經整改后得到了大大的提升。

2、襯里閥門公司、耐森蝶閥、質一公司、特種泵閥、美標公司

2011年1-12月各分公司的最終產品一次檢驗的平均合格率：質一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美標公司：73.7%，襯里公司：87.4%，特種泵閥：74.15%，設備公司：86.53%（數據由各分公司質量負責人提供）。從各分公司交付給總公司的產品質量抽檢情況來看，產品的主要質量問題有：部分產品外觀質量都不達標，少數閥門的結構長度、壁厚、法蘭連接尺寸不符合標準要求。以上五個公司都是獨立運行的公司，質控中心檢驗員沒有參與到他們的質量控制過程中，有些分公司雖有檢驗人員，但沒有質量管理機構，有些有質量管理機構，但未能完全履行部門職

責，各分公司的檢驗人員對各自公司的質量控制不是十分嚴格，缺乏相應的質量控制程序，檢驗員對產品檢驗標準和檢驗的規范性文件學習不夠，質量意識不強，原則性不強。

3、外購閥門存在的主要問題有：

2011年1-12月份，檢驗員共檢驗外購閥門和管配件共17308臺，其中不合格產品數量為1542臺，一次檢驗平均合格率為91.1%，外購閥門和管配件產品的質量問題主要有：閥門材質、結構長度、壁厚、閥桿最小直徑、法蘭厚度、法蘭連接尺寸、管件及管配件的襯里厚度、產品外觀質量不達標等，其中產品質量問題較多的供方有：環球集團閥門分廠、深宇閥門廠、東信閥門廠、四方閥門廠。

四、本部門在工作中存在的不足

1、由于公司今年的業務量較去年大幅長，產品種類很多、數量大，交貨期緊，配備的檢驗人員不夠，檢驗人員的工作量較大，所以在檢驗過程中出現對產品檢驗不到位、檢驗不嚴格、漏檢的情況時有發生。

2、質控中心質量控制機制雖然得以建立，但仍需進一步完善，少數檢驗員對本部門下達的要求不能完全貫徹到實際工作中去，出現問題時找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失誤的教訓。

3、檢驗員的技能、業務水平、處理問題的能力有待進一步的提高和加強，少數檢驗人員在檢驗和處理質量問題過程中原則性不強，在遇到外界阻力及別人不配合時，不能恰當地處理好在檢驗過程中發現的質量問題。

展望新的一年，我們將不斷地提高自己，為各分公司的生產和質量做好指導工作，開展質量意識教育以及技能培訓工作，繼續制定和完善公司質量管理體系文件，按照制定的部門目標和計劃，腳踏實地的完成各項工作任務；不斷地學習新的標準、規范、先進的管理方法和管理經驗，堅持以ISO9000質量管理體系為指導，不斷改進和完善公司質量管理體系，繼續加強與各分公司和各部門間的溝通與合作，促進相互了解與協調發展。在新的一年里，質控中心全體員工將繼承以往積極向上的工作熱情和團隊合作精神，為了來年質量目標能得到很好的實現，我們已經做好了迎接新挑戰的準備。我們作為公司質量主管部門，把好公司產品質量關是是我們義不容辭的責任，也是我們的義務，產品質量是企業文化的重要組成部分，我們有責任有義務把產品質量控制好，為公司的發展貢獻我們應有的力量。

最后，在春節來臨之際，祝大家身體健康，合家幸福！

宣達實業集團質控中心

2011年12月29日