第一篇：質控中心制度

質控中心制度

質控中心職責

1．負責公司所有醫療機構、藥店及相關商品的質量控制工作。

2．負責制定本部門的各項工作制度和工作計劃，定期進行工作總結、分析和反潰。

3．審核公司所有醫療、護理、藥品、商品質量方面的各項規章制度，制定醫療、護理、藥品及相關商品質量評審標準和獎懲制度。

4．研究提高醫療服務質量、藥品質量、商品質量、加強日常監控的工作方法，建立質量監控指標體系和評價方法。

5．定期、不定期組織質量檢查、考核和評價，判斷各醫療機構、藥店質量指標的完成情況，提出改進措施。

6．定期召開質量通報會，對各醫療機構、藥店的質量完成情況、存在問題進行通報。對各醫療機構、藥店質量問題提出合理化建議，不斷促進質量的提高。

7．對各醫療機構出現的醫療事故爭議、藥店藥品投訴等問題及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，每季度全公司通報一次。8．按時完成公司領導交辦的其他工作任務。

質控中心總監崗位職責

1．負責公司整體質量戰略的擬定，配合公司發展戰略的需要全面負責公司的質量管理工作。2．組織制定公司質量控制標準、技術操作規范、質量管理評價標準及質量管理獎懲制度。3．審核質量控制的政策、流程、制度及操作規范，督促、檢查質量政策制度的貫徹執行。4．擬定公司質控工作年度計劃、質控指標，并報總經理批準后執行。

5．負責制定相關的質控督查方案并組織實施。組織對所有醫療機構、藥店進行質量檢查、評估，按照公司質量獎懲制度提出獎懲意見報總經理批準后執行。

6．主持對公司所屬醫療機構、藥店質控工作的評審，行使質量否決權。

7．主持召開重大質量專題會議，協調各部門的配合，開展重大質量改善和成本降低項目。8．按季度分析公司所屬各醫療機構、藥店質量信息并進行科學評價，找出存在問題，提出改進質控工作的意見和建議，并制作質控簡報。

9．對各醫療機構及藥店進行質量管理工作指導及技術培訓，指導解決質控工作中出現的問題。

10．指導、參與重大質量風險和事故的處理。11．做好質控中心年終工作總結。12．完成總經理交辦的其他工作。

藥品質控部職責

1．負責公司包括藥品、醫療器械在內的所有商品的質量管理工作，有效行使質量監督管理職能。2．負責藥店質量體系文件的制定、完善和更新，檢查、監督各藥店貫徹、執行國家有關藥品管理的法律法規和各項通知要求的情況。

3．監督、檢查各藥店的藥品及醫療器械的入庫、出庫、銷售等過程的工作情況，及時發現質量問題。

4．指導和監督倉庫藥品及醫療器械保管、養護和運輸中的質量工作。

5．負責與醫藥行業協會、各級藥品監督管理部門保持良好的溝通，負責相關部門對各藥店藥品和醫療器械經營許可及GSP的各項外審檢查工作。

6．負責藥店質量管理的組織、宣傳、實施、內部檢查和反饋等的工作。7．開展對藥店員工藥品質量管理教育、GSP培訓。

8．接受患者對各藥店的藥品等的質量投訴。公布投訴電話、投訴電子信箱、紙質投訴信箱地址。

9．制定除藥品、醫療器械之外商品的質量管理規定，檢查、監督各部門對這些管理規定的執行情況，發現質量問題及時督促改正。

10．根據公司要求，對各部門出現的質量問題提出懲處建議，提交質控中心討論。11．完成質控中心總監交待的其它工作。

藥品質控部經理崗位職責

1．在質控中心總監的直接領導下，分管公司藥店及其他商品質量管理工作，貫徹執行《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》等法律法規、執行國家有關藥品監督管理的法律、法規及行政規章。

2．負責建立、實施和維護公司藥店及商品質量管理體系的有效運行，主持藥店及商品質量管理體系的審核活動，負責向質控中心總監報告質量管理體系的運行情況。3．負責公司藥店及商品質量方針、目標的制定、實施和檢查考核。

4．按規定的管理職責、質量職責，對公司的藥店及商品質量管理進行計劃、指導、實施和協調，對分管工作的質量負責。

5．負責藥品經營全過程的質量監督、檢查，在公司內部對藥品質量具有裁決權，對藥品經營中的質量問題進行處理。

6．協助質控中心總監研究、部署、檢查藥店及商品質量工作，對質量工作獎懲辦法提出建議，并根據公司獎勵辦法具體實施質量獎懲。

7．對公司購進、儲存、銷售、運輸過程中涉及的可能影響產品質量等問題進行報告及處理。8．負責藥品及商品質量的查詢和藥品及商品質量事故或質量投訴的調查、處理及報告。9．負責對首營藥店和首營品種的質量審批。

10．負責與醫藥行業協會、各級藥品監督管理部門保持良好的溝通，負責相關部門對公司藥品和醫療器械經營許可及GSP的各項外審檢查。

11．根據公司要求，對各部門出現的質量問題提出懲處建議，提交質控中心討論。12．完成質控中心總監交待的其它工作。

藥品質控員崗位職責

1．負責藥店及商品質量管理工作，有效行使質量監督管理職能。

2．負責藥店及商品質量體系文件的制定、完善和更新，收集并貫徹、執行國家有關藥品、商品管理的法律法規和各項通知要求。3．堅持質量原則，拒絕不合格藥品、商品入庫，有效行使否決權；按法定標準和質量驗收規程細則對購進藥品、銷售退回藥品及商品逐批進行驗收。

4．負責在庫藥品和醫療器械的養護工作，定期對庫存藥品進行質量養護檢查，負責建立驗收、養護信息檔案。

5．指導和監督倉庫藥品保管、養護和運輸中的質量工作。

6．檢查在庫藥品的儲存條件，指導并配合保管人員進行庫房溫、濕度的管理，做好庫內溫、濕度記錄；對溫度出現異常情況采取相應的措施。

7．定期匯總、分析和報告藥品養護檢查、近效期藥品等質量信息。藥品和醫療器械的采購和銷后退回驗收、藥檢報告的整理歸檔。

8．負責質量體系文件、法律法規文件及總部或藥監部門下發的各種文件的建檔和保存。9．負責不合格藥品的確認、匯總、分析、上報、銷毀，對不合格藥品的處理過程實施監督。10．負責藥品質量的查詢和藥品質量事故或質量投訴的調查、處理報告。

11．負責組織實施相關部門對質量問題藥品的召回；根據各級藥監部門和上級部門通告，負責對經營藥品緊急情況的核查。

12．負責與醫藥行業協會、各級藥品監督管理部門保持良好的溝通，負責相關部門對公司藥品和醫療器械經營許可及GSP的各項外審檢查。

13．定期對GSP認證體系及質量管理制度的執行情況進行內部評審和檢查。

14．負責藥品及其他商品質量管理的組織、宣傳、實施、內部檢查和反饋等工作。15．協助人力資源部開展對員工藥品、商品質量管理教育、GSP培訓。16．完成商品質控部經理交待的其它工作。

醫療質控部職責

1．教育各級醫務人員勤勉敬業，遵紀守法，恪守職業道德，強化質量意識，努力預防醫療差錯和事故的發生。

2．管理及控制各診所診療、護理等醫療質量情況，對存在的薄弱環節，及時制定整改措施，不斷提高醫療護理質量。

3．對重大醫療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，每季度在各醫療機構中通報一次。

4．對各醫療機構有關質量管理的體制變動、質量標準的制訂和修改進行討論并形成初步意見，提交質控中心審議。

5．定期組織相關人員檢查各醫療機構醫療質量情況，包括基礎質量、環節質量、終末質量三部分，重點檢查病歷書寫質量，處方質量，合理檢查、合理用藥情況，醫護人員技術操作規范等。

（1）負責基礎質量的監控。協助各醫療機構完善有關的醫療規章制度。提高全體醫務人員的質量意識。

（2）負責環節質量的監控。每月組織運行病歷的環節質量檢查，對檢查結果進行匯總、分析和獎罰。督促臨床科室每月自查病區的運行病歷；組織質控領導小組每月到各醫療機構抽檢運行病歷；及時復查有問題、有爭議的運行病歷。通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規章制度的落實情況。

（.3）負責終未質量的監控。對各醫院的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監控；對住院病歷的終末質量進行多級監控，匯總各部門有關醫療質量管理的監控結果，報經質控中心執行扣罰。

6．定期檢查、考核各醫療機構醫務人員對醫療質量安全核心制度及其配套文件及醫學“三基”知識的掌握程度，并根據需要進行必要的專業技術培訓。

7．對各醫療機構的質量控制管理工作進行組織交流，并接受咨詢，指導其不斷完善。8．每月應召開醫療質控會議一次，分析檢查中發現的問題，提出相應的整改措施，研究提高醫療質量和醫療安全的方法和措施。

9．接受患者對各醫療機構的醫療質量投訴。公布投訴電話、投訴電子信箱、紙質投訴信件投遞地址。

10．完成質控中心總監交待的其它工作。

醫療質控部經理崗位職責

1．在質控中心總監的領導下，負責公司所有醫療機構醫療、護理、醫院感染、醫技等方面質量管理的監督和考評工作。

2．結合公司醫療機構各科專業特點和醫療工作實際情況和具體條件，制訂所有醫療機構臨床、護理、醫技醫療質量控制方案，主要內容包括：醫療質量管理目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

3．配合人力資源部對公司所有醫務人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。指導和檢查各醫療機構質量控制小組的工作。

4．帶領本部門人員定期對各醫療機構醫療文件的書寫和醫療環節進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發現的問題及時提出整改意見，并向質控中心反饋。

5．做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向質控中心匯報工作。6．密切配合各醫療機構，團結協作，把醫療質量管理工作落到實處。7．完成質控中心總監交待的其它工作。

醫療質控員崗位職責

1．在醫療質控部經理的領導下，具體協助搞好各醫療機構醫療、護理等質控質量工作。2．認真仔細檢查各醫療機構運行及終末病歷，把好病歷質量關，發現問題及時修正。3．每月作好各醫療機構門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。4．利用質量管理網絡開展質量控制活動。不斷完善公司質量控制方案。

5．協助醫療質控部經理制訂醫療質量標準，建設醫療質量標準化體系。

6．協助組織開展醫療質量教育，貫徹落實全面醫療質量管理思想。

7．經常不斷地對各項醫療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確保基本醫療質量。

8．對重點患者實施監控，督促各醫療機構加強診療護理措施，及時檢查治療效果。

9．及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫技質量缺陷，在投訴和滿意度調查中發現的質量缺陷，應深刻剖析，并及時整改。

10．以《醫療事故處理條例》及相關文件為依據，檢查、落實服務質量，確保患者權利。11．加強對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、其他有創操作、重癥監護、會診等過程質量的管理。對新技術、新方法、新藥的開展與應用實施監控。

12．加強自身建設，不斷學習醫療質量控制新技術、新方法，總結醫療質量管理的經驗與教訓，提高醫療質量管理水平。

13．完成醫療質控部經理交辦的其他工作任務。

二、質控中心管理制度

1、醫務人員任職管理規定

2、商品質控管理制度

藥品采購管理規定 醫療器械采購管理規定 其他商品采購管理規定

3、藥品、商品入庫管理規定 藥品、商品倉儲管理規定 藥品、商品出庫管理規定 藥品商品運送管理規定

4、醫療質控管理制度 診所設置管理規定 診所制度牌管理規定

5、醫務人員行為管理規定

（1）按醫療護理規范進行醫務活動

（2）醫療護理過程中的語言規范

（3）醫療活動過程中的儀表規范

第二篇：質控中心制度

新科公司理化室規章制度

一、原始記錄填寫制度

（1）數據要保持完整性。

（2）要用記錄紙填寫檢測過程的數據，按此記錄數據出具《化驗報告》，字跡清晰、工整，并且做微機備份。

（3）《化驗報告》、微機備份、保存樣品三者的牌號、編碼、批號應是一致的，不得混淆。

（4）填寫記錄要按計量法規單位填寫。

（5）操作者必須在檢驗記錄單和檢驗結果單上簽字，由部門主管審核，并對記錄結果負責。

二、理化室試劑玻璃儀器、儀器、危險品管理制度

（1）對常用化學試試和玻璃器皿，要存放整齊，標簽要清晰。

（2）各種化學試劑要登記造冊分類保管，危險化學品要采取特殊措施保管。

（3）儀器設備要由使用人員和管理人員一起驗收，合格后方可使用并建立儀器登記臺帳。

（4）儀器發生故障或損壞等事故立即報告管理人員。

（5）每年一次對儀器設備的使用情況及安全情況進行檢查，對不能使用的儀器設備提出報廢報告，主管領導同意后處理。對法定的強制檢定的器具要定期檢定，取得檢定證書，不合格計量器上報主管領導。

三、檢驗制度

（1）樣品按標準方法取樣，取樣后即做檢測，防止取樣后其它因素引起樣品發生變化。

（2）鎢、鉬兩種材料取樣、檢測時要嚴格區分，不得混合或互相污染。

（3）在檢驗過程中，樣品由檢驗人員保管，保持樣品不被污染直至檢驗結束后保存，保存在樣品專柜中4個月備查，保存期后根據牌號規格進行處置。

（4）檢測中發現異常數據后要進行儀器裝置、試劑等方法步驟的檢查，并分析查明原因，及時報告部門主管，予以正確處理。

（5）每次檢驗結果均須報告質量部門主管，產品檢測合格，開出檢測合格單送達交驗人、車間、倉庫，若有不合格超標，通知交驗人、車間、倉庫隔離產品，加樣抽檢查明原因由副總經理決定怎樣處理。

四、保密制度

理化室人員要對以下內容保密

（1）本理化室的業務技術水平，技術工作計劃、規劃等，檢測儀器設備技術條件、非標準檢驗方法、其他涉及本化驗室權益的技術資料

（2）屬于保密范圍內的技術資料和文件，由有關人員傳閱和處理，不得擅自復制或私自轉借給外單位人員。

五、理化室安全衛生制度

（1）理化室每天要清掃，保持整潔衛生，儀器設備要布局合理，保持干凈。

（2）檢驗用的樣品要按規定依序整齊存放在樣品柜，不可亂堆亂放。

（3）一切不容物質或濃酸、濃堿，嚴禁直接倒入水池，以防堵塞、腐蝕水管，污染環境，化學試劑應作符合環保要求的處理。

（4）各種廢物要丟到指定的污桶中。

（5）檢驗工作結束后，操作人員應對室內進行全面清理、擦拭和整理，并詳細檢查理化室的門、窗、水、電安全后方可鎖門。

無錫市新科表面表面工程材料有限公司

2009-01-01

第三篇：質控制度

祁縣人民醫院醫療質量管理方案

醫療質量是醫院生存、發展之本，醫療質量管理是醫院管理的核心，為保證我院醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《山西省等級醫院復審標準（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。具體如下：

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療的全程質量控制流程和全程質量管理體系，明確質控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療程序中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、目的

（一）、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院管理水平、醫療技術水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全醫療質量管理體系

醫療質量管理體系的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質量管理組織

1、院醫療質量管理委員會：由業務院長負責、醫務科和臨床、醫技科室負責人組成。

2、院醫療質量管理委員會有院領導業務院長任主任，是醫療質量管理工作的第一負責人，醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，設在醫務科。

3、醫療質量管理委員職責

（1）、教育各級醫務人員樹立一切為病人服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）、對重大醫療問題進行鑒定，對醫療質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報醫療質量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進行一次活動對全院醫療質量中存在的問題及時發現，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫療質量管理辦公室職責

（1）、醫療質量管理委員會常設辦公室在醫務科，接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質控小組反應的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫療質量控制活動記錄。

（二）、科室醫療質量控制小組

1、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任及科室選配醫師和護士長組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（3）、定期組織各級人員學習診療常規，強化質量意識。

（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反應問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

四、實施全院醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監護室等）；重點（關鍵）環節（如危重病人管理、圍手術期 病人管理、有創診療操作等）；醫院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位的醫療質量安全。

3、重點做好

（一）三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量；②進一步提高手術質量；③進一步提高醫技質量；④進一步提高病歷質量；

（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫師特別是年青醫師的培訓和管理；②加強高年資醫師的管理；③加強主治醫師的管理；④充分發揮三級醫師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

五、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術（或項目）相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

六、各級醫務人員的職責：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫師應a.建議專科會診；b請上級醫師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續；c.請科主任會診；d.轉上級醫院就診。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

2、病房住院醫師職責

（1）、實行24小時負責制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫生交代。如有情況能隨時取得聯系并能到崗。代管好其它休班醫生的病人，值班時間管理好全科病人，根據病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關資料，包括病史、入院時情況、住院天數、輔助檢查情況（已出結果的、未出結果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結果，如有異常向上級醫師匯報決定復查或處理。

（4）、有處方權的醫師在上級醫師指導下負責一定的診療工作。對新入院病人應詳細詢問病史、總結病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規查血、尿常規系列；手術病人根據病情查肝功能、電解質、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術病人除常規檢查外，根據個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫師并立即復查。

（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應規整，并標記檢查項目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負責所分管病人的病歷質量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導實習進修醫師。帶領實習進修醫師查看病人，指導其書寫病歷，負責其病歷質量，發現問題及時向上級醫師匯報。

（8）、上級醫師查房時匯報病歷。匯報病歷內容：新入院病人包括主訴、現病史陽性體征、有意義的輔助檢查結果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權的醫生可在醫囑單上簽字，無處方權醫生不能在醫囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫師醫囑，對特殊醫囑或臨時醫囑予以說明。記錄上級醫師下的出院醫囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫囑、注意事項、復診時間及復診門診內容。

（11）、檢查實習、進修、無處方權醫生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實履行醫患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經病人或代理人簽字；患者不同意而又應該做的診療項目，向患者講明利害關系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規的檢查和用藥，不應執行，應向患者說明；如患者堅持，向上級醫師匯報，勸其出院。

（13）、養成良好的醫生職業形象，服務態度好，不與病人發生糾紛，發現病人有不滿情緒，應即時溝通并匯報。

（14）、嚴格各項操作，避免醫療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業務學習活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫師

（1）即時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報情況。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內病例討論或院內會診。

（7）按規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，術前討論，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術同意書。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師、科主任

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房，危重病人在接到下級醫師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內會診或科間會診，必要時向醫務科申請院內會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。審批和參加重大手術和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

祁縣人民醫院

醫務科

外科、婦科醫療質量控制制度

一、目的：外、婦科系統是醫院醫療質量和醫療技術水平最直接的體現者和實現者，醫療質量的提高關鍵在于要將各級醫務人員的執業行為建立在法制化、制度化、標準化和規范化的基礎上。

二、原則：制定外、婦科系統醫療質量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責任和重點加強的原則。

三、科室質控小組主要職責

1、負責外、婦科系統醫療質量管理和醫療質量考核工作，依法行醫。

2、按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定外、婦科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術規程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂外、婦科系統的診療常規及臨床合理用藥。

6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、外婦科診療規范

（一）外、婦科系統住院病人診療規范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應在30分鐘內，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫師處理并報告上級醫師，危重搶救病人應報告上級醫師檢診。

4、普通病人實施診療措施時間應在入院后2小時內完成，危重搶救病人立即實施。

5、科間會診2小時內到位，緊急會診10分鐘內到位，搶救病人會診10分鐘內到位。

6、住院醫師查房2次/日，主治醫師查房1次/日，主任醫師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內出院或死亡除外）。8、3日內未明確診斷的應組織科內討論或會診。9、7日內未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫師以上的上級醫師批準。

11、死亡病人2小時內送出病房，1周內完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內完成——一般病人的入院記錄、手術記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結果的分析記錄。

12小時內完成——查房記錄、術前討論記錄，更改治療方案及重要醫囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內完成——首次病程記錄

急危重病例的各項醫療活動記錄應立即完成，如搶救病人可以在6小時內及時補記。

（二）、診斷規范

1、醫務人員熟練掌握本專科疾病診斷常規和診斷標準

2、診斷結論須符合診斷標準

3、一般病例由主治醫師確診，疑難病例由科主任或主任醫師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應在患者死亡一周之內組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創檢查須經高級職稱醫師批準，診斷性治療有科主任批準

8、普通病例3日內確診，疑難病例原則上7日內確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規檢查，必須做的常規檢查入院后三天內完成，必須的特檢五天內完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規范

1、醫務人員熟悉本科疾病的治療常規和療效標準

2、一般病例主管醫師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內須由專科醫師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術或新藥物治療須經院醫療質量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經科主任和醫務科審批；

8、修改治療方案應有上級醫師指示；

9、因治療出現的副作用應明確記錄并報上級醫師；

10、主要治療措施應在確診后及時實施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規范

1、外、婦科系統有本專科危重病急癥搶救常規；

2、搶救室監護、搶救設備及藥品完備；

3、有搶救任務時，值班醫師應立即到達現場開展工作并報告上級醫師；

4、有搶救任務時，二線醫師及時達到現場，需要會診討論的進行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內實施；

6、急診檢驗標本應立即檢測并及時報告結果；

7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術在診斷確立后進行實施；

9、對病人生命體征的監護3分鐘實施；

10、搶救病例須經上級醫師指導，重大搶救由科主任直接指導，多科搶救由院醫務科協調；

11、搶救記錄應于搶救完成后6小時內完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術規范

1、認真執行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；

2、應有本專科常見疾病手術的圍手術期控制方案；

3、擇期手術術前應有上級醫師查房意見，手術方案有上級醫師審批意見；

4、中重大手術須經會診討論決定手術方案和時機，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內臟器官切除的手術須報請醫務科批準和備案；

6、嚴格執行術前談話和簽字制度；

7、當日術前術后病人應有書面交班；

8、術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備情況，并做好手術部位標識；

9、中、大型手術必須實施術中監護；

10、術中更改手術方案或出現緊急情況，應報上級醫師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。

11、擇期手術住院3日內實施（特殊病例除外），急診手術當日實施；

12、傳染病人手術應嚴格實施隔離措施；

13、手術后生命體征不穩定者，必須在手術室穩定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；

15、禁止擅自實施非本專科手術；

16、乙類以上手術必須有醫患談話記錄；

（六）、圍手術期管理規范

1、術前診斷明確

2、術前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等

3、術前手術醫生查房

4、術前術后麻醉醫師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學的手術方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術中有處理意外情況的應急措施

8、術中術后進行生命體征監測

9、手術術后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術后引流管處理符合規范

11、術后必須復查相關檢查及術前有異常的項目：血、尿系列、電解質、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術后合并癥處理預案

13、術前術后診斷符合率達95%以上

五、質量關鍵環節流程

（一）科室普通患者診治方案確認流程

1、對普通入院患者1小時內指定主管住院醫師，并由住院醫師2小時內完成制定診療方案，如常規檢查、常規治療。

2、主治醫師24小時內對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案。

3、急診入院患者24小時內（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內有上級醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主任醫師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術可由主治醫師決定方案及實施手術，大中型手術必須經過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任以上醫師或科主任參加，術者必須參加討論。

（二）危重患者質量關鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統時，門急診護士應提前通知相關病區做好準備，并安排人員護送患者到病區，病情嚴重者接診醫師應陪同前往，以防不測；并與病區值班醫生進行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統病房的護士接到危重患者住院通知后，備好床位，應立即通知值班醫師接診。

3、危重患者入院時，護士應準備好搶救的環境和儀器、物品。

4、護士長協調、安排人員，必要時組織專人特護小組。

5、入院時護士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道，護士應及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意觀察生命指標。

7、監測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環及有無發紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質。仔細記錄出入量。

9、護士嚴格執行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴防差錯事故發生。

10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫師應及時報告上級醫師或主任，幫助指導診治工作，病區履行危重患者報告制。

13、醫師、護士對危重患者病情應做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科

祁縣人民醫院

內、兒科系統醫療質量控制制度

一、目的：

（一）通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，改進醫院管理水平，醫療技術水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高醫療質量水平，保證醫療安全。

二、原則：

制定內、兒科系統醫療質量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。

三、質控小組職責：

1、負責內、兒科系統醫療質量管理和質量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定內、兒科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術章程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂內、兒科系統的診療常規及臨床合理用藥。

6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、內、兒科系統醫師自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確性。

1、住院醫師

⑴病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

⑶按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8小時內完成，急診病人術前完成）。

⑷病歷書寫完整、規范，不得缺項。

⑸24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查。

⑹按專科診療常規制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

⑽診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

2、主治醫師

⑴及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

⑵新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時及時舉行科內或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示科內討論或院內會診。

⑺按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

⑻負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、副主任醫師

⑴組織或參與制定科室質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

⑵指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

⑹指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。⑼審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

五、內、兒科系列診斷治療管理規范 1、24小時內（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診；確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診或轉院。（特殊轉院按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科出門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。（2）、好轉者由主治醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。（4）、主管醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務科；對死亡入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科

急診科醫療質量控制制度

（一）急診科醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）結合本專業特點及發展趨勢，急診科以院前急救、院內搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規、各科急診搶救程序、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）每月組織各級人員學習醫療常規，通過反復學習強化質量意識。（3）參加院醫療質控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫師自我管理

在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫師

急診病人入科5分鐘內完成檢查并作出初步處理。

（1）按規定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當班完成。）

（2）病歷書寫完整、規范、及時、科學、準確，不得缺項。

（3）1小時內完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質及肝腎功能、胸片，并根據病情盡快完成其它所需的專科檢查，為病人做專科治療提供診治依據。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前談話簽字單、洗胃同意書、醫患談話記錄、轉出和轉入、特殊治療、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（7）診療過程中應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫院感染病例的發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（8）對外地民工、來自疫區的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標準預防，嚴格按診療常規操作。

（9）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規檢查。（11）對無主病人按醫院規定啟動相應的急救程序。（12）對車禍病人按相應程序啟動綠色通道。

2、主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入科的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業病種的病例時請科內討論或專科會診。

（6）待診病人在入院1天內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、副主任醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內進行首次查房；危重病人在接到下級醫師請求后，須立即對病人進行進一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施；危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內討論或科間會診，必要時向醫務處申請院內會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規范

1、當班內

（1）病人入科5分鐘內應給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于當班或8小時內完成病歷書寫。

2、入院1天內

（1）確診者按診療常規進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2天內仍未確診者須進行院內會診或轉院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規范嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療：①術前按診療常規做好術前準備；②按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理；④涉及五官科、骨科、外科等專科的傷情交由專科處理。

5、轉歸：

（1）治愈——出院（2）好轉——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行自行離院簽字手續。

（4）死亡——當班或6小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主治醫師向患者交待門診繼續治療或返院治療時的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、危重病人應床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫務科；對群體突發事件，群發交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫務處及院行政領導，同時按要求通報上級衛生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應書面上報醫務科。

（五）考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科

第四篇：質控中心申報材料

XX 市 市 XX 區 康復醫學質量控制中心 申報材料

目錄 申請書 掛靠醫院執業許可證 掛靠醫院基本情況 掛靠醫院質控工作開展情況 掛靠醫療機構經費支持證明材料 質控中心財務預算 康復醫學科質控工作開展情況 質控中心組織體系 擬聘行政主任資質條件

擬聘業務主任資質條件 質控中心組織結構圖 質控中心工作章程 質控中心質控目標 擬成立中心四年工作計劃 擬成立中心 2018-2021 年工作計劃 質控中心遠景規劃 附件：

臨床疾病康復質量控制標準 康復醫學治療技術質控標準 繼續教育與論文、科研、參會 各類資質證明、證書、項目合同書、繼教、文章復印件

XX 醫院 立 關于申請成立 XX 區康復醫學

質量控制中心的報告

XX 區衛計局：

按照省衛生計生委、市衛計委有關設置醫療質控中心的要求，我院領導高度重視，組織認真學習了相關指導思想、總體目標、設置原則、程序及管理政策的內容。現根據自身條件，結合 XX 區醫療資源現狀，特申請設置 XX 市 XX 區康復醫學質量控制中心，請予以批準。

XX 醫院

掛靠醫院基本情況 XX 醫學院第三附屬醫院

【醫院屬性及背景】醫院簡介。。

XX 醫學院 第三附屬醫院 質控工作開展情況

XX 醫學院第三附屬醫院擁有完善的醫院醫療質量與安全管理體系，建立了醫院病歷三級質量管理：醫院病案管理委員會；醫療質量控制辦公室；科室質量與安全管理小組。遵照《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范，設置管理各級部門，制定了各級組織的任務、職責及工作計劃、病歷質量管理與持續改進方案、程序、流程及措施。院領導非常重視醫療質量與安全的管理工作，在醫療質量控制辦公室學科建設、人員配備、工作區域及辦公設備等方面亦予以較大支持。質控辦現有人員 7 名（2 名兼職），副主任醫師 3 名（其中 2 名為兼職），主管護師 2 名，住院醫師 1 名，護師 1 名。

通過在線病歷質量監控、現場運行病歷、歸檔病歷抽查、手術安全、輸血等專項檢查形式，根據等級醫院評審標準要求，系統、專業、持續地督導醫院醫療質量安全工作；并通過臨床路徑、單病種管理、三級醫院質控指標管理，加強醫療質量管理制度落實及督導、檢查、整改，積極推進及落實醫院病歷三級質控管理工作。加強醫療質量與安全的培訓教育，每月召開質控會議，點評近期工作情況，達到持續改進的目的。建立正常、嚴謹的工作秩序確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷發展。落實十大安全目標，保障醫療安全。

推行全面醫療質量管理，任務明確，職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，提高工作質量及效率健全質量管理及考核；各臨床、醫技、藥劑科設立質控小組；健全了三級質量監督考核體系及規章制度加強了全面質量管理、教育，增強了法律意識、質量意識建立了完整的醫院質量管理監測體系及獎勵基金，制訂了醫院質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。

目前掛靠我院有 3 個 XX 區級質控中心：XX 市 XX 區病歷醫療質控中心；XX市 XX 區影像質控中心；XX 市 XX 區護理質控中心。

XX 醫學院附三元 XX 區康復醫學質量控制中心 費用預算 按照XX省質量控制中心管理辦法及 XX區衛計局相關文件制定康復醫學質控中心的費用預算如下 一、費用涉及內容

1、召開全區康復質控中心專家會議

2、全區域醫療機構康復質控調研分析反饋會；

3、每年召開交流溝通會 2 次

4、每年舉辦培訓 2 次；

5、每年督導檢査全區康復醫療機構 1 次。

二、費用合計：100000.00 元（拾萬元）

1、組織培訓學術會議：32000.00 元；

2、康復調研分析：8000.00 元；

3、專家培訓費：36000.0 元；

4、專家督查：24000.00 元。

2018 年 8 月

XX 醫學院第三附屬醫院 康復醫學科介紹及科室質控工作開展情況

一、科室介紹

。。。

二、科內質控工作開展情況 （一）康復醫學科病房 科室設置質量控制管理小組，由專人負責。科室主任本科室質量管理第一責任人，擔任本科室質量控制管理小組組長。科室秘書、護士長、醫療組組長、科室質量控制管理聯絡員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員組成質量控制小組。每月定期開展醫療質量與安全管理小組活動，隨時督査、反饋、PDCA持續整改，整理檔案尤其重視病案質量、臨床用藥規范、輸血專項管理、臨床路徑、平均住院日、超 30 天住院患者管理、醫院感染管理、疑難危重患者病例討論、患者安全目標管理等重點環節質控。使康復醫療服務的有效性、及時性和安全性得到保障。科室內分工明確：科主任負責各個環節管理、終末管理工作，護士長主管護理質量工作，醫療組長負責本組醫療質量，科室秘書負責科室相關文書管理。并有專人負責病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑／單病種管理、合理用藥（檢查）管理、醫療安全（不良）事件管理組等。入院診斷與出院診斷符合率≥96％；成人康復患者好轉率≥70％；住院病人轉診率≤3％；院內感染率≤7％；傳染病漏報率及院內感染漏報率 0；病床使用率≥80％；病床周轉次數≥30 次；處方合格率≥98％；住院病歷書寫合格率≥95％；二級以上醫療責任事故發生率 0；病人滿意率≥95％。

每年根據醫院要求，結合本科室特點，制定本科室質量控制管理小組活動計劃，每月進行活動并記錄，全面排査和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節，持續改進，年終進行總結，進一步完善相關制度。

（二）康復醫學科門診 質控組長為 XX 副主任醫師，質控團隊有 XX 主治醫師、X’x 主治醫師、XX朋主管治療師，每月召開門診質量控制管理小組會議，每季度對康復門診質量控制情況進行分析，包括：康復治療師培訓、康復治療技術規范操作、康復理療設備維護、醫院感染控制和治療室管理、患者隱私保護、設備用電安全。具體實施標準根據衛生部《三級甲等醫院評審要求》和衛生部《常用康復治療技術操作規范》《康復醫學科管理及診療規范》《中國康復治療師規范化培訓專家共識》結合我科實際情況，規范各項規章制度、工作流程、操作規程，確保門診工作程序

化、規范化、安全化。

門診康復質控指標：門診醫務人員“三基”考核達標 100％；門診處方合格率＞95%;康復治療單完善率＞90%;門診病歷書寫率＞90%;病人治療等候時間＜10 分鐘；院感發生率 0%;法定傳染病報告率應達 100％；醫療責任事故發生率0.1‰；病人滿意度＞98%；病人投訴率＜1‰；科室間滿意度＞95%。

門診質控組制定康復科常見緊急突發事件的處理預案，定期組織認真學習并進行演練，使康復治療室工作人員都能熟練掌握，能及時準確應對。在運行過程中發現問題及時改進，通過每月質控會議查找隱患并進行分析反饋，為病人提供優質、及時、安全的門診診療。

三、康復專業的診療技術規范和質控標準、程序 （一）臨床疾病康復質量控制標準（見附件一）

1、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程 2、腦出血恢復期康復臨床路徑標準住院流程 3、腦梗塞恢復期康復臨床路徑標準住院流程 4、人工髖關節置換術后康復臨床路徑標準住院流程 5、人工膝關節置換術后康復臨床路徑標準住院流程

6、手外傷康復臨床路徑標準住院流程 7、肢體骨折術后康復臨床路徑標準住院流程 8、腰椎間盤突出癥康復臨床路徑標準住院流程 9、周圍神經損傷康復臨床路徑標準住院流程 10、脊髓損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程 11、頸椎病（非手術治療）臨床路徑標準住院流程

（二）康復醫學治療技術質控標準（見附件二）

1、康復治療質量控制基本要求 2、運動治療質控要求 3、其它物理因子治療(簡稱理療)質控要求 4、作業治療質控要求 5、傳統康復治療質控要求 6、言語與吞咽障礙治療質控要求 7、心理康復治療質控要求 8、康復工程治療質控要求

XX 市 市 XX 區 康復醫學質量控制中心 組織體系

X XX 區康復醫學質量控制中心行政主任

單位 姓

名 性別 年齡 專業 本院職務/ 職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機 號碼

X XX 區康復醫學質量控制中心業務主任

單位 姓名 性別 年齡 專業 本院職務/ 職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機 號碼

康復 康復科主任/副主任醫師 是

X XX 區康復醫學質量控制中心副主任

單位 姓名 性別 年齡 專業 本院職務/職稱

是否是省、市質控中心或學會成員 手機 號碼 XX 市第六人民醫院

是

XX 康復醫院

是

X XX 區康復醫學質量控制中心專家名單

單

位 姓

名 性別 年齡 專業 本院職務/職稱

是否是省、市質控中心或學會成員 手機號碼 XX 市第六人民醫院

男 46 骨科 副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 38 神內 康復科副主任/副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 46

神內 副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

男 39 骨科 副主任醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 33

康復 主治醫師 是

XX 市第六人民醫院

女 33 康復 主治醫師 是

XX 市第十一人民醫院

男 37 中醫 主治醫師 是

X XX 區康復醫學質量控制中心

配備專家

姓名 性別 專業 本院職務/職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機號碼

男 兒科 兒科主任/副主任醫師 是

女 質管科 質管科主任 是

女 康復醫學科 副主任醫師 是

女 康復醫學科

副主任醫師 是

X XX 區康復醫學質量控制中心

秘書組及工作人員

姓名 性別 專業 本院職務/職稱 是否是省、市質控中心或學會成員 手機號碼

中心職務

女

醫務科科秘書 是

工作人員

男 康復醫學 主治醫師/科秘書 是

工作人員

X XX 區康復醫學質控中心

行政主任資質條件

X XX 區康復醫學質控中心

業務主任資質條件

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 工作章程（試行）

根據衛生部《醫療質量控制中心管理辦法》有關精神，為了進一步提高我區康復醫學質量，規范全區各級各類康復醫學行為，統一我區康復醫學質量控制標準和考核標準，確保醫療安全，提高醫療質量，參照中國醫師協會康復醫師分會《三級醫院康復質量控制指南》，根據我區特點特制定本章程：

第一章：總

則

第一條

本中心定名為：XX 區康復醫學質量控制中心（以下簡稱中心）。

第二條

中心的性質：中心在區衛生行政主管部門領導和監督管理下，由 XX 區衛生局所轄區內康復醫學質量管理專家組成的區級學術性、非營利性組織。

第三條

中心的宗旨是：遵守國家相關政策、法律和醫療衛生法規、技術操作規范、行業標準和指南，認真貫徹落實衛生部和省、市、縣衛生行政部門關于康復醫學質量管理的有關制度。遵循“以人為本、民主監督、統籌協調、資源共享、安全規范、技術領先、便民利民”的原則，以醫院康復醫學質量管理為抓手,加強醫院與醫院之間、醫院與政府部門之間的聯系，不斷提高醫院管理水平、醫療技術水平和公共服務能力，促進醫院合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。努力開創醫院康復醫學管理新局面，更好地為我區人民群眾身體健康和社會經濟發展服務。

第四條

中心的主要工作：負責督導 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理工作，統一我區康復醫學質量控制和考核標準；指導醫療機構康復醫學質量管理規范化建設的開展；負責收集、統計、分析、建立相關專業的信息資料數據庫；開展康復醫學質控培訓和技術講座，進行相關技術的考評和考核；每年對全區各級醫療機構開展一次質量控制督察，以持續提高我區醫療機構康復醫學管理質量，并將結果上報區衛生行政主管部門；完成上級部門交辦的其他工作。

第五條

經相關部門批準，中心擬設定在 XX 醫學院第三附屬醫院（XX 市二環路北四段 4 號）。

第二章 組織架構 第六條

根據本區實際情況，中心負責 XX 區指導、協調、監督和管理本本區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理與控制工作的組織。中心設常務專家委員會，專家庫專家和中心辦公室質控工作人員。為了更好地開展我區的康復醫學質控工作，中心特聘顧問團專家。

第七條

中心的最高權力機構是中心常務專家委員會。

第八條

XX 區各級醫療機構應按照《XX 省綜合醫院評審標準(2011 版)》要求，設專門部門或/和專職人員從事醫療質量管理工作，接受中心的指導和監督等管理工作。

第三章

工作任務 第九條

中心在區衛生行政主管部門指導下，負責按照相關文件，擬定 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學管理相關的質控辦法和考核標準，定期對各級各類醫療機構康復醫學質量進行檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案；負責督導康復醫學質控工作的實施信息規范化建設；負責收集、統計、分析、建立相關專業的信息資料數據庫；定期召開工作會議，研究康復醫學質控現狀和發布會議紀要。向區衛生行政主管部門匯報工作進展。

第十條

逐步完善我區醫院康復醫學質量管理專業質控網絡，指導各級質控機構開展工作。

第十一條

擬定 XX 區醫院康復醫學管理專業人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學質量管理專業人員的培訓。

第十二條

對 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理和相關信息系統的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據。

第十三條

完成區衛生行政主管部門及上級部門交辦的其他工作。

第四章

人員、職責 第十四條

采用常務專家委員推選與評審相結合的方式建立 XX 區康復醫學質

量控制評審專家庫。常務專家委員和分中心專家庫專家由 XX 區二級及其以上級別醫療機構推薦、具有中級及其以上職稱（請見專家庫情況說明）、專家本人自愿，具備良好的職業道德，責任心強，廉潔奉公，在專業上有一定造詣和管理能力的相關人員組成。中心頒發聘書，并將名單報區衛生行政主管部門備案。

專家職責：按照有關文件，擬定 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理相關的質控辦法和考核標準；指導醫療機構解決所遇到的實際困難，促其規范化開展和持續改進康復醫學質量控制各項工作；擬定 XX 區醫院康復醫學管理專業人才隊伍的發展規劃，負責對我區康復醫學質控管理人員的培訓；參加中心組織的對 XX 區衛生局所轄各級醫療機構康復醫學質量管理和相關信息系統的設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；按時參加分中心會議，研究討論重大康復醫學質控管理事務；完成上級部門交辦的其他工作。

第十五條

中心辦公室設在成醫附二院·核工業四一六醫院康復醫學科主任辦公室內，為中心常設機構。

第五章

組織管理

第十六條

中心接受 XX 省衛生廳、XX 市衛生局和 XX 區衛生局主管部門，XX 省衛生廳醫學質量控制中心、XX 市醫學質量控制中心領導和監督。

第十七條 中心常務專家委員會職權：

1）選舉中心的主任及常務專家委員。

2）審議中心的工作報告。

3）制定中心的發展規劃和工作任務。

4）負責中心各專業學組的審批。

第十八條

中心每 4 年召開一次換屆會議。因特殊情況需要提前換屆或延期換屆的，須由常務專家委員會表決通過，報區衛生行政主管部門同意。但提前或延期最長不超過一年。

第十九條

中心常務專家委員會會議須由三分之二以上代表出席方能召開，其決議須經到會專家委員半數以上表決通過方能生效。

第二十條

每年召開一次中心全體常務專家委員會會議。并根據中心工作安排，可同時召開我區康復醫學質量管理會議。

第二十一條

對本章程的修改，需經中心常務專家委員會表決通過，報區衛生行政主管部門同意后方能生效。

第六章

附則

第二十二條

本章程經常務專家委員會會議表決通過后實施。

第二十三條

本章程的解釋權屬中心常務專家委員會。

第二十四條

本章程與國家、省、市相關條款相悖之處，以國家相關法律、法規、條文為準。

第二十五條

本章程自 XX 市 XX 區衛計局批準成立之日生效

XX 區康復醫學質量控制中心

2018 年 8 月

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 組織結構圖

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 分工及崗位職責

XX 區康復醫學質控中心主任職責 一、在 XX 區衛計局領導下，負責全區康復醫學醫療質量評價、督察與改進工作； 二、根據區衛計局目標管理責任書內容制定中心工作目標和工作計劃，協助區衛計局對全 區康復醫學專業進行質量管理和技術指導；

三、參照 XX 省及 XX 市標準，制訂 XX 區康復醫學質量控制標準、技術操作規范和質量評 價標準，為區衛計局決策提供依據； 四、制定 XX 區康復醫學質量評價和督查計劃，并組織實施，對康復醫學專業中存在的問題 開展調研，向區衛計局提出咨詢意見和建議； 五、協助區衛計局履行行業管理職能，承擔康復醫學專業質量定期檢查、考核評價和質量評 比工作，向區衛計局定期報告質量管理信息； 六、負責對 XX 區康復醫學人員進行業務指導和崗位培訓工作，提高康復醫學醫護人員綜合 素質； 七、承擔區衛計局交付的其他與本專業有關的質量控制與評價工作 XX 區康復醫學質控中心副主任職責

一、在質控中心主任領導下，協助完成分配的各項任務;

二、積極參與制訂本專業單病種醫療質量規范、質控指標;參與本專業質控體系的建立;三、負責完成指定區域本專業醫療質量現狀調查,及時向主任提供信息和改進措施;四、定期參加質控中心組織的會議，分析、評估本專業醫療質量現狀，提出質量控制計劃及實施步驟;必要時，深入現場實際調查。

五、主動學習國內外醫療質量控制的新觀念，新方法，并運用于實際工作中。

XX 區康復醫學質控中心專家職責

一、為 XX 省康復醫學質控中心提供專業咨詢及指導； 二、作為 XX 省康復醫學質控中心專家委員參加并具體指導全區康復醫學領域的質量控制 與改進的檢查； 三、作為 XX 省康復醫學質控中心專家委員參加并具體指導全區康復醫學領域的質量控制

與改進相關培訓工作。

XX 區康復醫學質控中心專家義務

一、遵守本中心的章程，執行本中心專家委員會討論一致通過的各項決議：

二、與本中心保持信息溝通和交流，提供有關資料；

三、參與指導本中心各項工作；

四、參與專家委員會會議，了解全區康復醫學質量動態。

XX 區康復醫學質控中心成員職責

一、在質控中心主任的領導下，開展工作; 二、按時完成指定醫院本專業醫療信息報表的收集、報告工作； 三、參加質控中心組織的業務學習，主動學習國內外本專業醫療質控的新技術、新方法;熟 悉、掌握本專業醫療質量控制指標;四、完成質控中心主任、副主任布置的其他工作。

XX 區康復醫學質控中心辦公室及秘書職責

一、負責日常聯系專家委員會各委員，傳達中心相關工作安排； 二、負責日常聯系省內各康復醫學醫療質量控制分中心； 三、負責 XX 省康復醫學質控中心相關康復醫學醫療質量評價數據分析、統計，并定期向專家委員會匯報； 四、負責進行專家委員會日常及會議、檢查工作的組織與協調。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 質控工作目標

XX 區康復醫學質量控制中心目標是加強醫院與政府部門之間、醫院與醫院之間的聯系，宣傳行業管理規范、標準、技術及最新動態，幫助指導和解決實際因難，促進各醫療機構科學規范開展康復醫學管理各項工作。規范區域內各級各類醫療機構康復醫學管理工作，不斷提高醫院康復醫學管理水平，推進醫院康復醫學的管理及醫院康復醫學的發展，逐步實現 XX 區康復醫學管理的同質化、規范化和標準化。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 四年工作計劃 2018 年：建立并完善質控中心的組織架構，明確各級人員職責，開展轄區內各級醫療機構康復醫學基線調查，制定出符合我區情況的康復醫學質量控制標準和考核體系。對全區醫療機構康復醫學科管理工作、質量控制進行一次監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果。參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理。

2019 年：在 XX 市 XX 區衛計局的領導與組織下按照中心所制定康復醫學質量控制標準和考核體系對不同醫療機構進行康復醫學質量檢查，來督導康復醫學質控工作的實施，并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案。按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系。

2020 年：繼續對不同醫療機構以及社區進行康復醫學質量檢查，督導康復醫學質控工作的實施情況，并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構以及康復診所進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案。定期開展培訓，以區社區服務中心為基礎；著力發展社區康復，建立健全雙向轉診機制，大病早期康復在醫院，后期康復回社區；推進居家康復的發展，推進社區養老康復的發展，按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系。

2021 年：完成全區醫療機構康復醫學科管理工作、質量控制監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報結果。在前述工作基礎上，通過繼續教育學習班及培訓班，現場交流，社區幫扶等多種形式和途徑的培訓，幫助不同醫療機構制定康復醫學科人員隊伍的發展規劃，推進轄區醫院康復醫學科管理及醫院康復醫學科的發展，逐步實現 XX 區康復醫學科管理的同質化、規范化和標準化。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2018 年工作計劃

一、建立分中心的組織架構、質控體系

1、成立中心專家委員會：作為中心的最高權利機構。包括設聘任中心主任、副主任、中心設專家委員會成員；

2、完成專家庫的建立，確定入庫專家；

3、完成中心辦公室組建：包括辦公室主任、成員聘任，辦公地點確定、辦公室設備設施配置，工作制度建立等；

4、逐步完善我區各級醫院康復醫學質控網絡，指導區內質控機構開展工作；

5、擬定區內醫院康復醫學科人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學專業人員（康復醫師、康復治療師、康復護士）的培訓；

6、調研區內醫院康復醫學質量管理工作；

7、對區內各級康復醫學設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、理療設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據；

8、了解掌握本專業的新進展，開展學術交流和研討。

二、優先開展以下工作 1、建立康復醫學質控方法和考核標準，建立質控方案； 2、定期對區內醫療機構康復醫學科（病房和門診）醫療質量進行指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 3、負責督導康復醫學質控工作的實施； 4、完成每年質控信息的收集，統計、分析、反饋，并將信息報送上級部門； 5、建立質控信息資料數據庫；逐步建立我區康復醫學數字化管理質控體系； 6、定期開展培訓，以區社區服務中心為基礎，全年開展不低于 2 次康復相關技術培訓； 7、召開工作會議一次，研究康復醫學質量現狀，發布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 8、做好總結工作。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2019 年工作計劃

一、完善質控中心的組織架構、質控體系 1、進一步明確各成員單位及各級人員職責，并逐漸落實到位； 2、進一步開展轄區內各級醫療機構康復醫療基線調查，制定出符合我區情況的康復醫學質量控制標準和考核體系； 3、逐步完善我區各級醫院康復醫學質控網絡，指導區內質控機構開展工作； 4、對全區醫療機構康復醫學科管理工作、質量控制進行一次監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果； 5、對區內各級康復醫學設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、理療設備的應用等工作進行調研和論證，為衛生行政部門決策提供依據； 6、并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 7、參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理； 8、擬定區內醫院康復醫學科人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學專業人員（康復醫師、康復治療師、康復護士）的培訓； 9、了解掌握本專業的新進展，開展學術交流和研討； 10、按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系。

二、優先開展以下工作 1、完善康復醫學質控方法和考核標準，完善質控方案； 2、定期對區內醫療機構康復醫學科（病房和門診）醫療質量進行指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 3、負責督導康復醫學質控工作的實施； 4、完成每年質控信息的收集、統計、分析、反饋，并將質控信息報送上級部門； 5、建立質控信息資料數據庫；逐步建立我區康復醫學數字化管理質控體系；

6、召開工作會議，研究康復醫學質量現狀，發布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 7、做好總結工作。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2020 年工作計劃

1、繼續對不同醫療機構以及社區進行康復醫學質量檢查； 2、督導康復醫學質控工作的實施情況； 3、并不定期對社區衛生服務中心或民營醫療機構以及康復診所進行工作指導、檢查、考核和評估，針對考評結果提出可行性改進方案； 4、定期開展培訓，以區社區服務中心為基礎、擬定區內醫院康復醫學科人才隊伍的發展規劃，組織對我區醫院康復醫學專業人員的培訓； 5、著力發展社區康復，建立健全雙向轉診機制，早期康復在醫院，后期康復回社區； 6、推進居家康復的發展，推進社區養老康復的發展，按向區衛計局和XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系； 7、對區內各級康復醫學設置規劃、布局、基本建設標準、相關技術、理療設備進修督查； 8、參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理； 9、了解掌握本專業的新進展，開展學術交流和研討； 10、完成每年質控信息的收集、統計、分析、反饋，并將質控信息報送上級部門； 11、按向區衛計局和 XX 市質控中心上報督查結果，并進一步完善中心質量控制標準和考核體系； 12、召開工作會議，研究康復醫學質量現狀，發布會議紀要并向上級部門匯報工作進展； 13、做好總結工作。

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 2021 年工作計劃 1、完成全區醫療機構康復醫學科管理工作； 2、質量控制監督評價，并向區衛計局和 XX 市質控中心上報結果。

3、在前述工作基礎上，通過繼續教育學習班及培訓班，現場交流，社區幫扶等多種形式和途徑的培訓，幫助不同醫療機構制定康復醫學科人員隊伍的發展規劃； 4、對社區衛生服務中心或民營醫療機構以及康復診所進行工作指導、檢查、考核 5、定期開展培訓，6、完善區內醫院康復醫學科人才隊伍的組織建設； 7、著力發展社區康復，完善雙向轉診機制； 8、進一步推進居家康復、社區康復的發展； 9、完備各康復機構設備、場地的督查體系； 10、參與醫療機構康復醫學科管理重大事件的調查處理； 11、研學新進展，開展學術交流和研討； 12、完成每年質控信息的收集、統計、分析、反饋，并將質控信息報送上級部門； 13、年終總結會議； 14、推進轄區醫院康復醫學科管理及醫院康復醫學科的發展，逐步實現 XX區康復醫學科管理的同質化、規范化和標準化

XX 市 市 XX 區 區

康復醫學質量控制中心 遠景目標規劃

XX 區康復醫學質控中心的目標是加強醫院與衛生管理部門之間、醫院與醫院之間的聯系，宣傳康復行業管理規范、標準、技術及最新學術動態，幫助指導和解決實際困難，促進各醫療機構科學規范開展康復管理各項工作。且規范區域內各級各類康復機構管理工作，不斷提高醫院康復醫學的管理水平，推進康復醫學的管理及發展，逐步實現 XX 區康復醫學管理的同質化、規范化和標準化，特制定質控中心的遠景規劃。

XX 區轄區內目前常駐人口 94.65 萬（2017 年末），頸椎病、腰椎間盤突出癥，退行性骨關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中后偏側肢體癱、周圍神經病變、小兒腦性癱瘓等疾病發病率高，臨床表現多樣，部分疾病嚴重影響患者生活自理能力，對家庭及對社會造成較重的疾病負擔，且造成衛生資源的巨大耗費。通過對轄區內康復醫學科疾病同質化、規范化和標準化的管理，在預后良好的疾病可以更加有效利用有限的衛生資源，對小兒腦性癱瘓、腦卒中后肢體癱瘓等可能遺留功能障礙的疾病做到早干預、早評估、早治療，可以有效緩解殘疾程度，提高日常生活自理能力，減少衛生資源浪費及不合理應用。XX 區康復醫學質控中心將協助區域內其他公立醫院、股份制醫院、社區衛生中心、康復診所、家庭醫生等進行疾病早期篩查，患者健康教育，疾病二級預防。并將聯合其他科室，如神經內科、神經外科、心血管內科、呼吸內科、骨科等進行相關人員培訓。且中心內有階梯式人才隊伍，并設有相關亞專業，與區域內康復機構密切聯系并對其組織業務學習、進修培訓等。

臨床疾病康復質量控制標準

一、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象

第一診斷為顱腦損傷，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩定。

（二）診斷依據

根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）

1、臨床表現 （1）意識障礙；（2）運動功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語功能障；（5）吞咽功能障礙；（6）認知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經麻痹。

2、影像檢查：頭顱 CT、MRI 或 X 線可證實顱腦損傷改變。

（三）康復評定

根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛辦醫政發〔2013〕25 號）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復專科評定：入院后 3 天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次中期評定（大約住院 2 周左右），出院前進行末期評定。評定內容包括：

（1）意識狀態的評定（2）運動功能的評定（3）感覺功能的評定（4）言語功能的評定（5）吞咽功能的評定（6）認知功能的評定（7）精神、情感、心理狀態的評定（8）膀胱及直腸功能的評定（9）日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇

根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）。

1、臨床常規治療

2、康復治療 （1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練（10）心理行為治療（11）中醫治療（12）痙攣處理 3、常見并發癥的處理（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質疏松、關節攣縮。

（五）臨床路徑標準住院日為 21-28 天。

（六）進入臨床路徑標準 1、第一診斷必須符合顱腦損傷。

2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3、患者生命體征穩定，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項目 1、必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、便常規。

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據具體情況可選擇的檢查項目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準 1、已達到預期康復目標，功能已進入平臺期。

2、無嚴重并發癥或并發癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析 1、合并其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。

3、住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。

4、既往合并有其他系統疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。

（十）顱腦損傷恢復期康復臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：21-28 天

時間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級醫師查房與入院病情康復評定 □ 完善輔助檢查 □ 評估既往輔助檢查結果，確定復查時間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關醫療文書及項目實施協議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫 重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 神經系統用藥 □ 其他用藥依據病情下達 臨時醫囑：

□ 初期康復評定 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時醫囑 主 要護 理工作 □ 入院宣教及護理評估記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護士 簽名

醫師 簽名

時間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □常規血液，尿液，大便取樣檢查 □ 主治醫師查房 □ 追訪檢查結果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 申請相應康復治療項目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 □ 康復訓練 □ 主任/副主任醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 完成初期康復評定并記錄 □ 制訂近期和遠期康復目標，制定康復治療計劃 □ 康復訓練 □ 三級醫師查房 □ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況，調整治療方案和檢查項目 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 康復訓練

重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時醫囑：

□ 康復評定 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復評定 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 主要 護理 工作 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護士簽名

醫師簽名

二、腦出血恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 第一診斷為腦出血，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩定。

（二）診斷依據 根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）

1、臨床表現：

（1）意識障礙；（2）運動功能障礙；（3）感覺功能障礙；（4）言語功能障礙；（5）吞咽功能障礙；（6）認知功能障礙；（7）精神、情感、心理障礙；（8）膀胱及直腸功能障礙；（9）日常生活功能障礙；（10）腦神經麻痹； 2、影像檢查：CT 或 MRI 等影像學檢查發現腦出血表現。

（三）康復評定 根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛辦醫政發〔2013〕25 號）

1、一般情況：包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。

2、康復專科評定：入院后 3 天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次，大約住院 2 周左右進行中期評定，出院前進行末期評定。

（1）意識狀態的評定；（2）運動功能的評定；（3）感覺功能的評定；（4）言語功能的評定；（5）吞咽功能的評定；（6）認知功能的評定；（7）精神、情感、心理狀態的評定；（8）膀胱及直腸功能的評定；（9）日常生活活動能力的評定；（四）治療方案的選擇 根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第 5 版）》（人民衛生出版社）

1、臨床常規治療 2、康復治療

（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理

（3）運動治療（4）作業治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練（10）心理行為治療（11）中醫治療（12）痙攣處理

3、常見并發癥的處理

（1）感染的治療

（2）深靜脈血栓的治療

（3）壓瘡的治療

（4）異位骨化的治療

（5）其它：如骨質疏松、關節攣縮。

（五）臨床路徑標準住院日為 21-28 天。

（六）進入臨床路徑標準

1、第一診斷必須符合腦出血。

2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3、患者生命體征穩定，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。

（七）住院期間檢查項目

1、必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、便常規。

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心電圖檢查。

2、根據具體情況可選擇的檢查項目：

（1）頭顱 MRI，CTA、MRA 或 DSA，（2）心、肺功能檢查

（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準

1、已達到預期康復目標，功能已進入平臺期

2、無嚴重并發癥或并發癥已得到有效控制。

（九）變異及原因分析

1、合并梗死或再出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。

2、輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。

3、住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。

4、既往合并有其他系統疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。

（十）腦出血恢復期康復臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術治療。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：21-28 天

時間 住院第 1 天 主 要 診 療 工 作 □ 采集病史，體格檢查 □上級醫師查房與入院病情康復評定 □ 完善輔助檢查 □ 評定既往輔助檢查結果，確定復查時間 □ 確定初步診斷及治療方案 □簽訂相關醫療文書及項目實施協議 □ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫

重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 血壓血糖監測 □ 基礎疾病用藥 □ 神經系統用藥 □ 其他用藥依據病情下達 臨時醫囑：

□ 康復評定 □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心肌酶譜 □ 乙肝五項、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗體 □ 心電圖、X 線胸片，B 超 □ 其他臨時醫囑 主 要護 理工作 □ 入院宣教及護理評定記錄。

□ 正確體位擺放 □ 正確執行醫囑 □ 觀察病情變化 病情 變異 記錄 □無

□有，原因：

1.2.護士 簽名

醫師 簽名

時間 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 診 療 工 作 □ 主治醫師查房 □ 追訪檢查結果 □ 書寫病程記錄 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 申請相應康復治療項目并簽訂治療知情同意書 □ 繼續觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 □ 康復訓練 □ 主任/副主任醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 完成初期康復評定并記錄 □ 制訂近期和遠期康復目標，制定康復治療計劃 □ 康復訓練 □ 三級醫師查房 □ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況，調整治療方案和檢查項目 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 復查結果異常的化驗檢查 □ 康復訓練

重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 基礎疾病用藥 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療

臨時醫囑：

□ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 基礎疾病用藥 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 初期康復評定 □ 依據病情需要下達 長期醫囑：

□ 康復醫學科護理常規 □ 神經營養藥物 □ 基礎疾病用藥 □ 其他用藥依據病情下達 運動療法 作業治療 吞咽治療 針灸治療 認知和言語治療 促醒治療（昏迷患者）

物理因子治療 臨時醫囑：

□ 復查異常化驗 □ 必要的輔助檢查 □ 依據病情需要下達 主要 護理 工作 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 正確體位擺放 □ 觀察病情變化 □ 生活與心理護理 病情 變異記錄 □無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.□無

□有，原因：

1.2.護士簽名

醫師簽名

時間 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天（出院前日）

住院 21-28 天（出院日）

主 要 診 療 工 作 □ 三級醫師查房 □ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果 □ 康復訓練 □ 完成中期康復評定 □ 三級醫師查房 □...

第五篇：2011質控中心工作總結

2011質控中心工作總結

嶄新的2012年的鐘聲即將敲響，回顧這一年來的工作歷程，宣達集團的經營理念，指導思想都深深地感染了我們，質控中心在2011年里忙碌而充實，我們積極探索好的質量管理方法，通過監督檢查，不斷地發現問題，不斷地解決問題，對公司的產品質量提升起到了積極的作用，2011年對于宣達集團來說是不平凡的一年，集團公司進行了各方面的改革，同時也經受了全球危機帶來的強烈沖擊，今年以來，在公司葉董事長的的直接領導下、在集團及各分公司領導的關懷和指導下，在全體員工的大力支持下，質控中心順利完成了2011的各項工作任務，現將質控中心一年以來的工作情況總結如下，請大家批評指正，謝謝！

一、完成的主要工作任務1、2011年在全體員工的共同努力下，質控中心在1月份通過了TS換證審核并取得了TS證書，4月初順利通過了“三合一”管理體系的監督審核，5月份通過了挪威船級社的PED/CE 監督審核，8月份通過了中國船級社ISO9001管理體系認證，12月份順利通過了電能產品認證（PCCC認證）的換證審核。

2、加大了對產品認證力度，對公司質量管理體系作了進一步的修改和完善，有力促進了管理體系持續有效運行，各種認證證書的取得為公司拓展新的業務打下了良好的基礎。

3、通過和各分公司的仔細探討，完善了集團公司質量控制流程并得到了較好的實施和有效運行，進一步規范了質控中心員工的工作流程，制定并完善了適合于本部門員工的管理制度，積極推行規范化、標準化的管理理念，收到了較好的效果。

4、堅持召開晨會，不斷地總結經驗教訓，防止類似質量問題重復發生，認真

貫徹公司規章制度，不斷提高工作效率，增強部門工作人員的責任心和質量意識。

5、加強了對質控中心員工的培訓力度和隊伍的建設，完善質量控制流程，加強了

與各部門和各分公司的溝通協調，積極運用各種檢測手段，全力以赴把好產品質量關。

二、質量目標完成情況及質量問題反饋情況

1）質量目標完成情況

通過質控中心全體工作人員的共同努力，在日常工作中，嚴格按照“工作按流程、判定按標準、按圖紙、按工藝、檢驗有記錄、數據有統計”的工作模式，通過對各分公司和外購廠家所供產品的檢驗數據和顧客反饋的產品質量問題情況的不完全統計：2011年1-12月份出廠產品平均合格率為98.45%。較去年提高了0.35個百分點。質量指標達到并超過2011制定的質量目標。

2）顧客質量問題反饋情況

2011共接到顧客質量問題反饋69 起，環比去年下降8%，其中屬于產品本身質量問題的34起，占總反饋的49.27%，用戶安裝、使用不當引起的問題反饋共18起，占總反饋的26.10%，包裝、運輸引起產品問題反饋9起，占總反饋的13.04%，產品已過質保期的問題反饋有8起，占總反饋的11.60%。質量問題反饋涉及到問題產品242臺，其中襯里閥門48臺，占總問題產品的19.83%，外協（含美標、耐森、質

一、特泵供貨）閥門177臺，占總問題產品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占總問題產品的3.72%，驅動裝置（電裝、氣裝、蝸輪箱）8臺，占總問題產品的3.3%，從用戶所反饋的質量問題分析，充分反應出外協閥門廠家和我公司改制后各分公司在質量控制和質量檢驗方面的不足。

三、各分公司在產品質量方面存在的主要問題：

1、防腐設備公司

截至11月底，設備公司一共送檢了2867管件、37套分酸器、5個罐，其中不合格數為386件，平均合格率86.53%，存在的問題有：

1）部分員工的質量意識不強，對新材料的焊接工藝不熟悉，特別是新入廠的焊工，焊接設備產品外觀質量差，特別是分酸器以及一些鋼襯鋼產品和XDS-8的焊接管件及其配件。

2）焊縫外觀質量較差，后請了幾個氬弧焊的技術工，在氬弧焊的焊縫外觀質量大大提升，但是普焊質量依舊比較差。

3）襯里管件及管配件襯好后保護措施做的不夠，油漆質量較差，產品標識不規范，以及等鋼襯F4的罐漏鐵后修補技術不成熟，用了不到一個月就出現漏。

4）鋼襯鋼產品技術條件很不成熟，初步統計2011鋼襯鋼到目前為止數量為393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十幾次才會勉強合格，而且焊縫質量及密封面外觀較差。

5）由于設備公司相關人員不重視產品質量和產品的包裝質量，違反質量原則，過分地考慮降低產品成本、過分地追求利潤，產品運到用戶手里經驗收后就會提出不少的質量問題，經過調換相關負責人后，產品質量得到了重視，人員得到管理，起草了相關的產品包裝標準并有效實施，產品質量和產品的包裝質量經整改后得到了大大的提升。

2、襯里閥門公司、耐森蝶閥、質一公司、特種泵閥、美標公司

2011年1-12月各分公司的最終產品一次檢驗的平均合格率：質一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美標公司：73.7%，襯里公司：87.4%，特種泵閥：74.15%，設備公司：86.53%（數據由各分公司質量負責人提供）。從各分公司交付給總公司的產品質量抽檢情況來看，產品的主要質量問題有：部分產品外觀質量都不達標，少數閥門的結構長度、壁厚、法蘭連接尺寸不符合標準要求。以上五個公司都是獨立運行的公司，質控中心檢驗員沒有參與到他們的質量控制過程中，有些分公司雖有檢驗人員，但沒有質量管理機構，有些有質量管理機構，但未能完全履行部門職

責，各分公司的檢驗人員對各自公司的質量控制不是十分嚴格，缺乏相應的質量控制程序，檢驗員對產品檢驗標準和檢驗的規范性文件學習不夠，質量意識不強，原則性不強。

3、外購閥門存在的主要問題有：

2011年1-12月份，檢驗員共檢驗外購閥門和管配件共17308臺，其中不合格產品數量為1542臺，一次檢驗平均合格率為91.1%，外購閥門和管配件產品的質量問題主要有：閥門材質、結構長度、壁厚、閥桿最小直徑、法蘭厚度、法蘭連接尺寸、管件及管配件的襯里厚度、產品外觀質量不達標等，其中產品質量問題較多的供方有：環球集團閥門分廠、深宇閥門廠、東信閥門廠、四方閥門廠。

四、本部門在工作中存在的不足

1、由于公司今年的業務量較去年大幅長，產品種類很多、數量大，交貨期緊，配備的檢驗人員不夠，檢驗人員的工作量較大，所以在檢驗過程中出現對產品檢驗不到位、檢驗不嚴格、漏檢的情況時有發生。

2、質控中心質量控制機制雖然得以建立，但仍需進一步完善，少數檢驗員對本部門下達的要求不能完全貫徹到實際工作中去，出現問題時找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失誤的教訓。

3、檢驗員的技能、業務水平、處理問題的能力有待進一步的提高和加強，少數檢驗人員在檢驗和處理質量問題過程中原則性不強，在遇到外界阻力及別人不配合時，不能恰當地處理好在檢驗過程中發現的質量問題。

展望新的一年，我們將不斷地提高自己，為各分公司的生產和質量做好指導工作，開展質量意識教育以及技能培訓工作，繼續制定和完善公司質量管理體系文件，按照制定的部門目標和計劃，腳踏實地的完成各項工作任務；不斷地學習新的標準、規范、先進的管理方法和管理經驗，堅持以ISO9000質量管理體系為指導，不斷改進和完善公司質量管理體系，繼續加強與各分公司和各部門間的溝通與合作，促進相互了解與協調發展。在新的一年里，質控中心全體員工將繼承以往積極向上的工作熱情和團隊合作精神，為了來年質量目標能得到很好的實現，我們已經做好了迎接新挑戰的準備。我們作為公司質量主管部門，把好公司產品質量關是是我們義不容辭的責任，也是我們的義務，產品質量是企業文化的重要組成部分，我們有責任有義務把產品質量控制好，為公司的發展貢獻我們應有的力量。

最后，在春節來臨之際，祝大家身體健康，合家幸福！

宣達實業集團質控中心

2011年12月29日