第一篇：病理科質控制度

病理科質控制度

一、質量控制與管理制度總則

全面規范化質控管理是病理科確保優質服務、優質醫療、高效低耗的關鍵環節，也是病理科日常工作的一項重要內容。它包括室內質控和室間評價兩個方面。

（一）建立質量控制管理組織

建立質量控制管理組織是開展質控管理工作的關鍵。根據我院實際情況，組建了由質控科指導的醫院病理科質控小組。質控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規范化制度

標準化工作是質量管理的基礎工作，醫院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進行認真調查研究的基礎上，系統制訂病理科切實可行、行之有效的各項規章制度和管理標準，并可組織編印成冊，下發各科室，從而使標準化管理行有依據，查有出處。

（三）開展質量教育活動，樹立質量意識

質量教育的深入與否對質量意識的樹立和質控工作好壞有重要的影響。現代的科學管理制度必須由具有高度責任心和嚴謹科學態度的人來執行。只有充分提高全體人員的質量意識，才能使質量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進行全員質量意識教育，做好病理科工作人員的培訓工作，推動全面質控管工作的開展。

（四）堅持室內質控，實行標準化管理

室內質控系指科室內部按各級醫院病理科規定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發揚優點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質控工作的基礎，也是保證病理科項規章制度得以執行的重要措施。室內質控主要包括科室管理、切片質量和診斷質量等諸多環節的質量控制。醫院制定了明確的質量考核指標和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結果，從而使室內質控落到實處。

（五）搞好室間質控評價活動，推動全面質控工作的開展

室間質控評價活動是各級醫院病理科間的病理質量的評比和交流，是推動我醫院病理科質控工作全面提高的重要環節。我院病理科在室內質控基礎上，本著執行規范、嚴格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術及診斷質量、人員培養及規章制度執行情況等方面的內容進行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究，及時進行整改，從而提高我院病理科質控工作的整體水平。

二、質量管理小組的組成和職能

（一）病理科質量管理組的組成：趙超，李海博。

（二）質量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率、冷凍切片診斷的復合率、小標本與大體標本診斷的復合率。

2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規、各類技術操作標準和診斷標準、各類管理常規和管理標準、技術操作流程和病理診斷流程、醫療設備操作和維護常規。

5．負責科室醫療安全方面的工作。

6．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。

7．負責處理病理科與相關科室及病人的醫療糾紛。8．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。9．負責病理科檔案的管理和指導工作。10．負責醫療設備購臵和論證及安裝和驗收。11．負責接待設備維修人員對設備的維護。12．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。13．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質量控制與管理會議制度

（一）規范科室管理制度

根據我院的《科室規范化管理制度》，結合我科的實際情況，逐步規范科室管理，制定出本質量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。

（二）開展住院醫師規范化培訓，把好病理醫師的質量關

我科嚴把病理診斷醫師持證上崗關，并定期對有關人員進行基本技能的培訓和外派進修學習，要求掌握各種器官、組織的大標本的取材方法，能夠準確地描述病變，對常見疾病能夠作出準確的病理診斷。要求經過培訓學習的病理醫師有較扎實的外科病理理論基礎和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫師。

（三）做好病理診斷的質量管理工作

按照醫院的要求，我科成立病理科醫療質量管理小組，具體負責病理科的醫療質量管理工作。主要從以下三個方面進行了工作。

1.開展病理診斷的質量控制抽查工作

質控抽查對于診斷醫師是一種監督；對于復驗醫師是一個學習的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現的問題。

2.繼續做好科室疑難病例會診工作

定期或不定期的進行疑難病理會診。科室疑難病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫師也是一個很好的教學活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫師參加會診的情況進行考核。

3.科室醫療缺陷登記、總結和分析

對日常的醫療工作中出現的醫療缺陷事件進行登記，并及時地在一定范圍內進行討論和分析，提請有關人員注意。年終進行全年醫療缺陷事件的統計、分類和分析，總結經驗教訓，避免今后類似事件的發生。經常組織醫生和技術人員學習相關的法律、法規、規范和醫院下發的科室規范化管理制度，提高全科員工在醫療工作中防范醫療差錯和醫療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質量。為患者提高優質服務的同時，也要學習規避醫療風險和保護自己。

（四）定期召開醫療工作會議

每月召開一次科室醫療工作會議。會議主要內容有： 1.每月的病理診斷質量控制結果匯報及討論； 2.當前醫療工作中存在的問題及討論； 3.醫師—技術室—資料室溝通和意見反饋； 4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫療工作會議的形式搭建起醫生之間和醫技之間溝通和交流的平臺，及時發現科室醫療工作中存在的問題，針對問題進行討論，并對在科室醫療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總，以一定的形式進行通報。

第二篇：病理科質控制度

病理科質控制度

一、質量控制與管理制度總則

全面規范化質控管理是病理科確保優質服務、優質醫療、高效低耗的關鍵環節，也是病理科日常工作的一項重要內容。它包括室內質控和室間評價兩個方面。

（一）建立質量控制管理組織

建立質量控制管理組織是開展質控管理工作的關鍵。根據我院實際情況，組建了由質控科指導的醫院病理科質控小組。質控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規范化制度

標準化工作是質量管理的基礎工作，醫院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進行認真調查研究的基礎上，系統制訂病理科切實可行、行之有效的各項規章制度和管理標準，并可組織編印成冊，下發各科室，從而使標準化管理行有依據，查有出處。

（三）開展質量教育活動，樹立質量意識

質量教育的深入與否對質量意識的樹立和質控工作好壞有重要的影響。現代的科學管理制度必須由具有高度責任心和嚴謹科學態度的人來執行。只有充分提高全體人員的質量意識，才能使質量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進行全員質量意識教育，做好病理科工作人員的培訓工作，推動全面質控管工作的開展。

（四）堅持室內質控，實行標準化管理

室內質控系指科室內部按各級醫院病理科規定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發揚優點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質控工作的基礎，也是保證病理科項規章制度得以執行的重要措施。室內質控主要包括科室管理、切片質量和診斷質量等諸多環節的質量控制。醫院制定了明確的質量考核指標和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結果，從而使室內質控落到實處。

（五）搞好室間質控評價活動，推動全面質控工作的開展

室間質控評價活動是各級醫院病理科間的病理質量的評比和交流，是推動我醫院病理科質控工作全面提高的重要環節。我院病理科在室內質控基礎上，本著執行規范、嚴格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術及診斷質量、人員培養及規章制度執行情況等方面的內容進行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究，及時進行整改，從而提高我院病理科質控工作的整體水平。

二、質量管理小組職能

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率、冷凍切片診斷的復合率、小標本與大體標本診斷的復合率。

2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規、各類技術操作標準和診斷標準、各類管理常規和管理標準、技術操作流程和病理診斷流程、醫療設備操作和維護常規。

5．負責科室醫療安全方面的工作。

6．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。

7．負責處理病理科與相關科室及病人的醫療糾紛。8．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。9．負責病理科檔案的管理和指導工作。10．負責醫療設備購臵和論證及安裝和驗收。11．負責接待設備維修人員對設備的維護。12．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。13．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質量控制與管理會議制度

（一）規范科室管理制度

根據我院的《科室規范化管理制度》，結合我科的實際情況，逐步規范科室管理，制定出本質量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。

（二）開展住院醫師規范化培訓，把好病理醫師的質量關

我科嚴把病理診斷醫師持證上崗關，并定期對有關人員進行基本技能的培訓和外派進修學習，要求掌握各種器官、組織的大標本的取材方法，能夠準確地描述病變，對常見疾病能夠作出準確的病理診斷。要求經過培訓學習的病理醫師有較扎實的外科病理理論基礎和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫師。

（三）做好病理診斷的質量管理工作

按照醫院的要求，我科成立病理科醫療質量管理小組，具體負責病理科的醫療質量管理工作。主要從以下三個方面進行了工作。

1.開展病理診斷的質量控制抽查工作

質控抽查對于診斷醫師是一種監督；對于復驗醫師是一個學習的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現的問題。

2.繼續做好科室疑難病例會診工作

定期或不定期的進行疑難病理會診。科室疑難病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫師也是一個很好的教學活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫師參加會診的情況進行考核。

3.科室醫療缺陷登記、總結和分析

對日常的醫療工作中出現的醫療缺陷事件進行登記，并及時地在一定范圍內進行討論和分析，提請有關人員注意。年終進行全年醫療缺陷事件的統計、分類和分析，總結經驗教訓，避免今后類似事件的發生。經常組織醫生和技術人員學習相關的法律、法規、規范和醫院下發的科室規范化管理制度，提高全科員工在醫療工作中防范醫療差錯和醫療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質量。為患者提高優質服務的同時，也要學習規避醫療風險和保護自己。

（四）定期召開醫療工作會議

每月召開一次科室醫療工作會議。會議主要內容有： 1.每月的病理診斷質量控制結果匯報及討論； 2.當前醫療工作中存在的問題及討論； 3.醫師—技術室—資料室溝通和意見反饋； 4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫療工作會議的形式搭建起醫生之間和醫技之間溝通和交流的平臺，及時發現科室醫療工作中存在的問題，針對問題進行討論，并對在科室醫療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總，以一定的形式進行通報。

第三篇：病理科質控標準

病理科質控標準

常規

1、標本接收必須登記、簽名、十三查十三對。

2、取材醫生在取材時應與記錄員對每一個標本進行查對，取材結束時還應該核對取材數量。

3、包埋時取材醫生與技術員應同時在場，確保包埋準確無誤。

4、切片染色時每一批切片應進行鏡下評價，并定期結合染色劑及染色時間進行分析、總結，最終找出原因。

5、制片完成后應接受切片的醫生應與制片技術員共同根據工作清單進行切片的核對并簽名。

6、診斷醫生在診斷時應查對患者申請單 與切片信息是否一致，如果遇到鏡下診斷與臨床診斷不符的時候應再次核對申請單與切片信息是否一致，如果有必要應及時與臨床送檢醫生聯系。

7、診斷醫生鏡下判斷需要免疫組化進一步診斷的病例，并告知技術員，診斷醫生找出相應的蠟塊送達免疫組化室。

8、認真執行三級報告制度：初診醫生可對典型、常見病例做出診斷；疑難或初診醫生有疑問的應由上級醫生診斷；如果上級醫生也無法做出的診斷應交由全科醫生會診（專家參與）。

9、報告發送時應做好登記及簽收工作。

術中冰凍

1、手術室送達的標本及申請單應十三查、十三對。

2、收到標本后要及時做好登記及接收簽名。

3、取材醫生在取材時應與記錄員對標本進行查對，查看送檢標本與申請單注明的是否一致。

4、技術員應該在15分鐘內完成制片，送到診斷室。

5、診斷醫生應查對申請單與切片是否一致。

6、15分鐘內做出診斷并打印報告。

7、報告送達手術室時必須要有接收人簽字。

制片質量

1、每天診斷醫生應粗略的對制片質量進行簡單的評價并記錄。

2、每2個月科內醫療質量與安全管理委員會對兩個月的切片進行抽查按照制片評判標準進行評判（百分制）。

3、技術組應有人參加制片質量評價。

術中冰凍中遇到與臨床不符時

1、檢查申請單與切片是否一致，如果一致應看切片鏡下形態與臨床送檢標本是否一致。

2、如果一致可請別的有資質的醫生再次復查一遍。

3、如果還是一致，可發出病理報告并及時與臨床溝通。

術中冰凍與石蠟常規不符時

1、檢查申請單與切片是否一致，如果一致應看切片鏡下形態與臨床送檢標本是否一致。

2、如果一致可請別的有資質的醫生再次復查一遍。

3、如果還是一致，應該及時通知臨床醫生及時處理及選取最佳的補救措施。

4、報告危急值及不良事件。

5、科內要召開分析會議，具體分析發生的原因及在今后工作中如何避免再次發生。

免疫組化

1、每一批新進的抗體應進行一次陰陽性對照。

2、每一批免疫組化至少應對重要抗體進行一次陰陽性對照。

3、定期與診斷醫生交流，及時發現免疫組化制片過程中的問題。

第四篇：病理科制度

病理科工作制度

一．病理科各崗位工作人員應恪盡職守，做好本職工作。

二．病理醫師應及時對標本進行檢查和發出病理學診斷報告，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢，必要時應復查有關的標本和切片，并予以答復。

三．病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理學常規染色片，特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

四．妥善管理普通活體組織病理學檢查的資料，術中快速活檢病理學檢查的資料及細胞病理學檢查的資料，并嚴格執行各項資料的保存，查詢，借用規定。

五．疑難病例嚴格執行三級會診制度(既院內，院際，質控中心)。

六．病理科工作人員在進行工作流程時要做好自我防護，免受污染和傷害。

七．病理科工作人員每人使用的儀器，設備要負責保養，按使用規范操作，并定期保養，維護。

八．妥善保管易燃，易爆物品和有毒試劑，藥品。電器用品下班前要進行巡查，確保電源處于安全狀態，做好防火，防爆等安全工作。

九．保持室內清潔，嚴格劃分污染區和清潔區，對污染區要定期消殺。

病理會診制度

病理學會診是院際間的一種病理會診形式，其目的是為了進一步確立診斷或解決疑難病例的確診，使病員得以進行正確、及時的診治。

一、病理學會診的目的 1.因患者轉院診治需要，借用原有單位病理學資料于另一就診單位病理醫師進一步復閱確認診斷的正確性。

2.因疑難或罕見病例難以肯定診斷，主動請求其他醫院有經驗的病理學醫師協助診斷。

3.因本單位技術條件有限，需外送其他就診醫院進行相關免疫化學、分子技術診斷等特殊技術檢查的病例。

4.患者或家屬方要求借用病理學資料請求上級醫院或有經驗的外院病理學醫師會診。

二、病理學會診過程中應注意的事項

1.病理科應有專用的會診登記本，詳細登記會診病人姓名、會診片編號、原會診單位意見及本科會診結果等項目，以便查對。2.病理科應指定有經驗的診斷醫師進行會診。3.會診醫師在會診前必須詳細了解病人的病情、原診斷單位的意見及病人申請會診的目的和要求，以避免引起不必要的醫療糾紛。

4.會診醫師的診斷意見與原診斷意見相似或無原則性差別時，在書寫會診意見時應注意用詞，盡量保持與原診斷一致。如確需有所變動應向病人口頭說明，以避免因文字書寫的差異而導致病人或家屬的誤解。

5.若科室診斷意見與原單位診斷意見有原則性的分歧時，應盡可能與原診斷單位的病理科取得聯系，加強溝通。

病理科實驗室設備檢測、維護制度

1.實驗室內各種設施要符合生物安全及其他相關規定，所使用的所有儀器應經過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

2.科內大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經專業技術培訓，持證上崗.3.科內儀器設備應在檢定和校準的有效期內使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規定在檢定周期內進行期間核查。

4.主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規程，注意事項，相關技術參數和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規程，并做好儀器設備使用記錄，定期維護儀器設備。

5.儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。

6.儀器設備在使用過程中發生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業人員進行，并做維修記錄。

7.儀器設備使用結束后，必須按日常保養進行檢查清理，保持良好狀態。

8.所有儀器設備應加貼唯一性標識及準用、限用、禁用標志。

9.在壓力容器、大功率用電設備、高速旋轉設備運行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應措施及設備。長期用電設備（如冰箱、培養箱）應定期檢查，并記錄運行情況。

10.因故障或操作失誤可能產生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。

11.使用直接接觸污染物的儀器設備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設備進行相應的清洗、消毒。

12.科內應指定專人對安全設備和實驗設施/設備維護管理，保證其處于完好工作狀態。儀器設備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設備清潔干燥。（例如每年應對生物安全柜進行一次常規檢測，須特別關注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉子進行檢查）。

13.冰箱應定期化冰、清洗，發現問題及時維修。實驗區冰箱內禁止放個人物品及與實驗無關的的物品。

14.所有儀器設備在維修和維護保養前運出實驗室前必須進行消毒處理。

病理科與臨床溝通制度

為 了更好地為患者和臨床服務，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫療差錯的產生，要經常與有關臨床醫師進行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫師的診斷思 考和病人情況，并向臨床醫師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發報告的原因及術中冰凍會診注意事項等。現制定如下制度：

一、因臨床送檢的患者的病理申請單出現如下問題：

（一）病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認；

（二）病史不全（無手術所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經史、HbsAg結果，其他）；

（三）標本來源或部位不詳；標本來源與標本所見不符；

（四）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結果或其既往病案號；

（五）需供閱患者的X線、CT片或MRI片；

（六）腫瘤標本切緣不明確，需臨床醫師共同看標本；

（七）其他。

二、在該患者標本診斷需要：

（一）送檢病理標本為結核，需延長固定時間；

（二）送檢病理標本為骨組織，需進行脫鈣；

（三）需復查標本、重取材、多取材或做不削連切；

（四）做特殊染色，需補交費；

（五）做免疫組化染色，需補交費；

（六）病情復雜，需查資料或者組織科內會診；

（七）其他。

出現以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫師或患者取得聯系，并告知原因并告知預計出報告的時間。

三、術中冷凍切片：

術中冰凍要求病理醫師在很短時間內向手術醫師提供參考性病理學診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應向手術醫師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應用的范圍、冰凍的流程。

（一）適用范圍

1、需要確定病變性質（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術方案的標本。

2、了解惡性腫瘤的擴散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區域淋巴結轉移等。

3、確定腫瘤部位的手術切緣有無腫瘤組織殘留。

4、確認切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。

（二）慎用范圍

1、涉及截肢或其他會嚴重致殘的根治性手術切除的標本，需要此類手術治療的患者，其病變性質宜于手術前通過常規活檢確定。

（三）不宜應用范圍：

1、疑為惡性淋巴溜。

2、過小的標本（檢材長徑≤0.2cm）。

3、術前易于進行常規活檢者。

4、脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

5、需要依據核分裂像計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤。

6、主要根據腫瘤生物學行為特征而不能依據組織形態判斷良、惡性的腫瘤。

7、已知具有傳染性的標本（如結核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。

（四）主持手術的臨床醫師應在手術前一天向病理科遞交冰凍申請單，填寫患者的病史，重要的影象學、實驗室檢查結果和提請病理醫師特別關注的問題等。盡可能不在手術進行過程中臨時申請冰凍。

（五）冰凍切片的報告一般在收到標本后30分鐘內以文字的形式發出。對于難以即時診斷的病變，應向手術醫師說明情況，告知需等常規石蠟切片進一步明確病理學診斷。

（六）冰凍切片結果與常規石蠟結果不一致時，該例的病理學診斷以石蠟HE片診斷為準。

四、病理科應定期與臨床召開臨床病理討論會。

病理科醫療廢物管理制度

（一）分類收集工作制度

1.根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內 2.在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

4.相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。

5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。7.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

8.放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

（二）醫療廢物產生地工作制度

1.科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點。

2.嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別 放置，嚴格管理。

3.盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

6.醫療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

（三）醫療廢物對外交接、登記制度

1.對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），登記資料保存3年。

2.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

病理科消毒與核查制度

1.目的：

1.1確保病理工作的順利完成；

1.2保護病理工作人員免受污染和傷害； 1.3防止環境污染。

2.范圍：病理診斷部內部環境的控制和消毒。

3.職責：主班病理技術員負責對工作區的消毒和控制；病理質控組負責對消毒

情況的核查。

4.定義：

4.1污染區：包括標本取材室和TCT標本制片室等； 4.2相對清潔區：包括組織切片室、染色室等。4.3清潔區：包括病理診斷室等。5.流程說明： 5.1污染區：

5.1.1污染區應具備以下設施：紫外線消毒設備；高效通風設備；封閉式高效能通風取材柜（用于巨檢和取材，保證抽風效果，便于清洗、消毒，安裝足夠的照明和紫外線消毒設備）；封閉式高效能通風柜（用來存放已取材的標本）。5.1.2工作人員進入實驗室時，應提前打開實驗室內的通風設備，在室內空氣被充分抽換后才進入室內工作。

5.1.3每 天在結束工作以后，當值病理技術員應用紫外線燈照射室內消毒30-60分鐘；取材器械如手術剪、取材刀、鑷子等應用新潔爾滅消毒液浸泡過夜。新潔爾滅溶液 的配法為取5%的新潔爾滅液一份，加水1000份，混合即可。取材的工作臺也應用紫外線燈消毒。同時在《消毒記錄表》中記錄。5.2相對清潔區和清潔區：應有良好的通風系統，保證室內空氣的流通。相對清潔區應每天進行紫外線消毒，清潔區每周至少一次紫外線消毒。

5.3值班技術員應每天對消毒情況進行核查，并簽名確認。

病理科安全防護制度

1、實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區和丟棄在醫療垃圾 桶中。

2、在操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。

3、當發生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。

4、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

5、在使用生物安全柜或通風柜時，應在操作前5分鐘打開。

6、實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全柜中或通風柜進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全柜內打開離心管。

7、各種器具應及時消毒、清洗；醫療垃圾和生活垃圾應分類收集，并在醫療垃圾袋上粘貼專用標識。

8、技術人員結束操作后應及時洗手。

9、每天對各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

10、當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。

11、當發生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。

12、當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗之后到眼科就診。

第五篇：質控制度

祁縣人民醫院醫療質量管理方案

醫療質量是醫院生存、發展之本，醫療質量管理是醫院管理的核心，為保證我院醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《山西省等級醫院復審標準（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。具體如下：

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療的全程質量控制流程和全程質量管理體系，明確質控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療程序中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、目的

（一）、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院管理水平、醫療技術水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全醫療質量管理體系

醫療質量管理體系的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質量管理組織

1、院醫療質量管理委員會：由業務院長負責、醫務科和臨床、醫技科室負責人組成。

2、院醫療質量管理委員會有院領導業務院長任主任，是醫療質量管理工作的第一負責人，醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，設在醫務科。

3、醫療質量管理委員職責

（1）、教育各級醫務人員樹立一切為病人服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）、對重大醫療問題進行鑒定，對醫療質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報醫療質量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進行一次活動對全院醫療質量中存在的問題及時發現，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫療質量管理辦公室職責

（1）、醫療質量管理委員會常設辦公室在醫務科，接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質控小組反應的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫療質量控制活動記錄。

（二）、科室醫療質量控制小組

1、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任及科室選配醫師和護士長組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（3）、定期組織各級人員學習診療常規，強化質量意識。

（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反應問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

四、實施全院醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監護室等）；重點（關鍵）環節（如危重病人管理、圍手術期 病人管理、有創診療操作等）；醫院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位的醫療質量安全。

3、重點做好

（一）三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量；②進一步提高手術質量；③進一步提高醫技質量；④進一步提高病歷質量；

（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫師特別是年青醫師的培訓和管理；②加強高年資醫師的管理；③加強主治醫師的管理；④充分發揮三級醫師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

五、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術（或項目）相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

六、各級醫務人員的職責：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫師應a.建議專科會診；b請上級醫師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續；c.請科主任會診；d.轉上級醫院就診。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

2、病房住院醫師職責

（1）、實行24小時負責制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫生交代。如有情況能隨時取得聯系并能到崗。代管好其它休班醫生的病人，值班時間管理好全科病人，根據病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關資料，包括病史、入院時情況、住院天數、輔助檢查情況（已出結果的、未出結果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結果，如有異常向上級醫師匯報決定復查或處理。

（4）、有處方權的醫師在上級醫師指導下負責一定的診療工作。對新入院病人應詳細詢問病史、總結病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規查血、尿常規系列；手術病人根據病情查肝功能、電解質、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術病人除常規檢查外，根據個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫師并立即復查。

（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應規整，并標記檢查項目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負責所分管病人的病歷質量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導實習進修醫師。帶領實習進修醫師查看病人，指導其書寫病歷，負責其病歷質量，發現問題及時向上級醫師匯報。

（8）、上級醫師查房時匯報病歷。匯報病歷內容：新入院病人包括主訴、現病史陽性體征、有意義的輔助檢查結果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權的醫生可在醫囑單上簽字，無處方權醫生不能在醫囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫師醫囑，對特殊醫囑或臨時醫囑予以說明。記錄上級醫師下的出院醫囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫囑、注意事項、復診時間及復診門診內容。

（11）、檢查實習、進修、無處方權醫生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實履行醫患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經病人或代理人簽字；患者不同意而又應該做的診療項目，向患者講明利害關系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規的檢查和用藥，不應執行，應向患者說明；如患者堅持，向上級醫師匯報，勸其出院。

（13）、養成良好的醫生職業形象，服務態度好，不與病人發生糾紛，發現病人有不滿情緒，應即時溝通并匯報。

（14）、嚴格各項操作，避免醫療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業務學習活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫師

（1）即時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報情況。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內病例討論或院內會診。

（7）按規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，術前討論，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術同意書。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師、科主任

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房，危重病人在接到下級醫師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內會診或科間會診，必要時向醫務科申請院內會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。審批和參加重大手術和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

祁縣人民醫院

醫務科

外科、婦科醫療質量控制制度

一、目的：外、婦科系統是醫院醫療質量和醫療技術水平最直接的體現者和實現者，醫療質量的提高關鍵在于要將各級醫務人員的執業行為建立在法制化、制度化、標準化和規范化的基礎上。

二、原則：制定外、婦科系統醫療質量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責任和重點加強的原則。

三、科室質控小組主要職責

1、負責外、婦科系統醫療質量管理和醫療質量考核工作，依法行醫。

2、按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定外、婦科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術規程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂外、婦科系統的診療常規及臨床合理用藥。

6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、外婦科診療規范

（一）外、婦科系統住院病人診療規范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應在30分鐘內，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫師處理并報告上級醫師，危重搶救病人應報告上級醫師檢診。

4、普通病人實施診療措施時間應在入院后2小時內完成，危重搶救病人立即實施。

5、科間會診2小時內到位，緊急會診10分鐘內到位，搶救病人會診10分鐘內到位。

6、住院醫師查房2次/日，主治醫師查房1次/日，主任醫師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內出院或死亡除外）。8、3日內未明確診斷的應組織科內討論或會診。9、7日內未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫師以上的上級醫師批準。

11、死亡病人2小時內送出病房，1周內完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內完成——一般病人的入院記錄、手術記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結果的分析記錄。

12小時內完成——查房記錄、術前討論記錄，更改治療方案及重要醫囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內完成——首次病程記錄

急危重病例的各項醫療活動記錄應立即完成，如搶救病人可以在6小時內及時補記。

（二）、診斷規范

1、醫務人員熟練掌握本專科疾病診斷常規和診斷標準

2、診斷結論須符合診斷標準

3、一般病例由主治醫師確診，疑難病例由科主任或主任醫師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應在患者死亡一周之內組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創檢查須經高級職稱醫師批準，診斷性治療有科主任批準

8、普通病例3日內確診，疑難病例原則上7日內確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規檢查，必須做的常規檢查入院后三天內完成，必須的特檢五天內完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規范

1、醫務人員熟悉本科疾病的治療常規和療效標準

2、一般病例主管醫師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內須由專科醫師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術或新藥物治療須經院醫療質量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經科主任和醫務科審批；

8、修改治療方案應有上級醫師指示；

9、因治療出現的副作用應明確記錄并報上級醫師；

10、主要治療措施應在確診后及時實施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規范

1、外、婦科系統有本專科危重病急癥搶救常規；

2、搶救室監護、搶救設備及藥品完備；

3、有搶救任務時，值班醫師應立即到達現場開展工作并報告上級醫師；

4、有搶救任務時，二線醫師及時達到現場，需要會診討論的進行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內實施；

6、急診檢驗標本應立即檢測并及時報告結果；

7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術在診斷確立后進行實施；

9、對病人生命體征的監護3分鐘實施；

10、搶救病例須經上級醫師指導，重大搶救由科主任直接指導，多科搶救由院醫務科協調；

11、搶救記錄應于搶救完成后6小時內完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術規范

1、認真執行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；

2、應有本專科常見疾病手術的圍手術期控制方案；

3、擇期手術術前應有上級醫師查房意見，手術方案有上級醫師審批意見；

4、中重大手術須經會診討論決定手術方案和時機，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內臟器官切除的手術須報請醫務科批準和備案；

6、嚴格執行術前談話和簽字制度；

7、當日術前術后病人應有書面交班；

8、術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備情況，并做好手術部位標識；

9、中、大型手術必須實施術中監護；

10、術中更改手術方案或出現緊急情況，應報上級醫師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。

11、擇期手術住院3日內實施（特殊病例除外），急診手術當日實施；

12、傳染病人手術應嚴格實施隔離措施；

13、手術后生命體征不穩定者，必須在手術室穩定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；

15、禁止擅自實施非本專科手術；

16、乙類以上手術必須有醫患談話記錄；

（六）、圍手術期管理規范

1、術前診斷明確

2、術前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等

3、術前手術醫生查房

4、術前術后麻醉醫師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學的手術方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術中有處理意外情況的應急措施

8、術中術后進行生命體征監測

9、手術術后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術后引流管處理符合規范

11、術后必須復查相關檢查及術前有異常的項目：血、尿系列、電解質、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術后合并癥處理預案

13、術前術后診斷符合率達95%以上

五、質量關鍵環節流程

（一）科室普通患者診治方案確認流程

1、對普通入院患者1小時內指定主管住院醫師，并由住院醫師2小時內完成制定診療方案，如常規檢查、常規治療。

2、主治醫師24小時內對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案。

3、急診入院患者24小時內（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內有上級醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主任醫師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術可由主治醫師決定方案及實施手術，大中型手術必須經過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任以上醫師或科主任參加，術者必須參加討論。

（二）危重患者質量關鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統時，門急診護士應提前通知相關病區做好準備，并安排人員護送患者到病區，病情嚴重者接診醫師應陪同前往，以防不測；并與病區值班醫生進行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統病房的護士接到危重患者住院通知后，備好床位，應立即通知值班醫師接診。

3、危重患者入院時，護士應準備好搶救的環境和儀器、物品。

4、護士長協調、安排人員，必要時組織專人特護小組。

5、入院時護士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道，護士應及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意觀察生命指標。

7、監測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環及有無發紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質。仔細記錄出入量。

9、護士嚴格執行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴防差錯事故發生。

10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫師應及時報告上級醫師或主任，幫助指導診治工作，病區履行危重患者報告制。

13、醫師、護士對危重患者病情應做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科

祁縣人民醫院

內、兒科系統醫療質量控制制度

一、目的：

（一）通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，改進醫院管理水平，醫療技術水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高醫療質量水平，保證醫療安全。

二、原則：

制定內、兒科系統醫療質量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。

三、質控小組職責：

1、負責內、兒科系統醫療質量管理和質量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定內、兒科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術章程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂內、兒科系統的診療常規及臨床合理用藥。

6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、內、兒科系統醫師自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確性。

1、住院醫師

⑴病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

⑶按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8小時內完成，急診病人術前完成）。

⑷病歷書寫完整、規范，不得缺項。

⑸24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查。

⑹按專科診療常規制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

⑽診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

2、主治醫師

⑴及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

⑵新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時及時舉行科內或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示科內討論或院內會診。

⑺按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

⑻負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、副主任醫師

⑴組織或參與制定科室質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

⑵指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

⑹指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。⑼審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

五、內、兒科系列診斷治療管理規范 1、24小時內（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診；確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診或轉院。（特殊轉院按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科出門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。（2）、好轉者由主治醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。（4）、主管醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務科；對死亡入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科

急診科醫療質量控制制度

（一）急診科醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）結合本專業特點及發展趨勢，急診科以院前急救、院內搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規、各科急診搶救程序、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）每月組織各級人員學習醫療常規，通過反復學習強化質量意識。（3）參加院醫療質控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫師自我管理

在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫師

急診病人入科5分鐘內完成檢查并作出初步處理。

（1）按規定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當班完成。）

（2）病歷書寫完整、規范、及時、科學、準確，不得缺項。

（3）1小時內完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質及肝腎功能、胸片，并根據病情盡快完成其它所需的專科檢查，為病人做專科治療提供診治依據。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前談話簽字單、洗胃同意書、醫患談話記錄、轉出和轉入、特殊治療、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（7）診療過程中應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫院感染病例的發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（8）對外地民工、來自疫區的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標準預防，嚴格按診療常規操作。

（9）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規檢查。（11）對無主病人按醫院規定啟動相應的急救程序。（12）對車禍病人按相應程序啟動綠色通道。

2、主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入科的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業病種的病例時請科內討論或專科會診。

（6）待診病人在入院1天內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、副主任醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內進行首次查房；危重病人在接到下級醫師請求后，須立即對病人進行進一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施；危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內討論或科間會診，必要時向醫務處申請院內會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規范

1、當班內

（1）病人入科5分鐘內應給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于當班或8小時內完成病歷書寫。

2、入院1天內

（1）確診者按診療常規進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2天內仍未確診者須進行院內會診或轉院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規范嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療：①術前按診療常規做好術前準備；②按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理；④涉及五官科、骨科、外科等專科的傷情交由專科處理。

5、轉歸：

（1）治愈——出院（2）好轉——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行自行離院簽字手續。

（4）死亡——當班或6小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主治醫師向患者交待門診繼續治療或返院治療時的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、危重病人應床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫務科；對群體突發事件，群發交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫務處及院行政領導，同時按要求通報上級衛生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應書面上報醫務科。

（五）考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科