第一篇：病理科各項(xiàng)制度

病理科各項(xiàng)制度

一、病理科總體工作制度

二、病理標(biāo)本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、冷凍切片檢查工作制度

六、尸體解剖檢查工作制度

七、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

八、病理科技術(shù)室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫組化室工作制度

十一、薄層細(xì)胞室工作制度

十二、檔案室管理工作制度

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

十四、借閱病理切片須知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔離制度

十七、病理科查對制度

十八、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

十九、病理科會診制度

二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度 二

十一、病理科差錯事故登記制度 二

十二、病理科安全管理制度 二

十三、病理科科會制度 二

十四、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度 二

十五、病理科考勤制度

二十六、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案 二

十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 二

十八、病理科年度總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定 二

十九、病理科學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)論文科研課題管理制度 三

十、病理科醫(yī)療安全細(xì)則 三

十一、病理科安全 保衛(wèi)工作制度 三

十二、病理科加班管理制度 三

十三、病理科試劑采購與管理制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。

2.病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

3.病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。

5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。

6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。

8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

二、病理標(biāo)本送檢制度

（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度

1.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。2.檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的7－10倍。3.送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。

4.標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。

2.為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。

3.請?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。4.病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。5.病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。

6.病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。以上事項(xiàng)請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。

3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。

4．冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或?yàn)橹尽⒐墙M織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標(biāo)本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8：30~16；00。下午16：00時(shí)以后冷凍切片機(jī)要進(jìn)入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時(shí)，應(yīng)在當(dāng)日下午4時(shí)前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。7．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。

8．冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。

9.手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)到病理科補(bǔ)寫手術(shù)情況，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查

1．細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。

5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標(biāo)本

來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫組化檢查

1．特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項(xiàng)目。2．免疫組化染色：是二十世紀(jì)八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學(xué)的理論和技術(shù)，具有特異性強(qiáng)，敏感性高，定位準(zhǔn)確、形態(tài)與功能相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫(yī)師根據(jù)對該病例的診斷需要而實(shí)施，但臨床醫(yī)師也可申請其中相關(guān)的檢測項(xiàng)目。目前，病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項(xiàng)目，基本滿足臨床工作需要。

（六）尸體剖檢

1．臨床科室需要做尸體剖檢的標(biāo)本，應(yīng)填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。2．尸體剖檢申請單應(yīng)詳細(xì)填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經(jīng)過等，并提出注意事項(xiàng)及臨床要求，以便病理科有目的、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。

3．尸體剖檢時(shí)，其他人員未經(jīng)病理科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，不得參觀。參觀者必須嚴(yán)格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材及標(biāo)本。在未得出尸檢病理書面報(bào)告時(shí)，不得對尸檢所見隨意外傳。

4．涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關(guān)規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告法律部門。

（七）動物實(shí)驗(yàn)及科研工作

1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學(xué)檢查，應(yīng)在課題開題前與病理科聯(lián)系。因?yàn)椋瑒游飳?shí)驗(yàn)及科研的組織標(biāo)本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規(guī)檢查。

2．雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進(jìn)行。

三、診斷室工作制度

1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時(shí)，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。

3.及時(shí)編號、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。

5.病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對）。

8.對活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。10.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。

11.病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。12.病理報(bào)告單、申請單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。

2.冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對送檢標(biāo)本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。3.值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。6.診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報(bào)告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。

9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機(jī)徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒。

六、尸體解剖檢查工作制度

1.凡臨床死亡病例均應(yīng)爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應(yīng)做好死者家屬的工作，爭取尸檢。

2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告法律部門。3.尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師必須到場。尸檢現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)莊重嚴(yán)肅、嚴(yán)禁死者家屬和其他無關(guān)人員參加。

4.進(jìn)入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。5.尸檢前，技術(shù)員做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸檢醫(yī)師按解剖程序進(jìn)行，技術(shù)員協(xié)助完成部分解剖工作。

7.醫(yī)師及技術(shù)員妥善保留固定的大體標(biāo)本，編號，打包放入容器內(nèi)長期保留。8.尸檢后技術(shù)員認(rèn)真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換隔離衣及處理廢棄物。

9.尸檢結(jié)束后應(yīng)三天內(nèi)完成詳細(xì)的解剖記錄，寫出初步診斷。10.標(biāo)本固定7～14天后取材。技術(shù)組應(yīng)在兩周內(nèi)完成切片制片工作。11.初檢醫(yī)師于解剖后一月內(nèi)完成組織標(biāo)本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復(fù)診。12.尸檢結(jié)果以病理報(bào)告為準(zhǔn)，尸檢報(bào)告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案中保存。病理科不準(zhǔn)向死者家屬提供病理檢查結(jié)果。確需了解情況的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后，由臨床科室負(fù)責(zé)介紹。

13.尸檢結(jié)果一般在2個月內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告，疑難病例3個月發(fā)出。

14.普通尸檢標(biāo)本于簽發(fā)病理診斷報(bào)告書之日起保存3個月，涉及醫(yī)患爭議的尸檢按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。

七、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實(shí)驗(yàn)室。2.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無異常后方可進(jìn)行操作。操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)報(bào)告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。7.玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。8.實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。

八、病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。

6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。

9.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

九、特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí)計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)，技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字。

6.染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

10.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。

十、免疫組化室工作制度

1.制片過程中應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。如條件允許，應(yīng)盡量使用陽（陰）性對照，嚴(yán)格控制抗體作用時(shí)間。

2.抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計(jì)費(fèi)。

5.申請免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時(shí)應(yīng)盡量考慮周全，避免重復(fù)切片。

6.技術(shù)組負(fù)責(zé)找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復(fù)的抗原，應(yīng)多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者應(yīng)了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應(yīng)盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時(shí)間。

8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進(jìn)行。

9.在染色過程應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標(biāo)簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。

11.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。

12.負(fù)責(zé)抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時(shí)，可在每月22日前向技術(shù)組長提出，由技術(shù)組長統(tǒng)一做計(jì)劃定購。

15.免疫組化試劑購進(jìn)時(shí)，應(yīng)登記該抗體的購進(jìn)日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應(yīng)及時(shí)更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。16.負(fù)責(zé)微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負(fù)責(zé)。

十一、薄層細(xì)胞室工作制度

1.薄層細(xì)胞室內(nèi)應(yīng)保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。

2.接收標(biāo)本：接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)核對制度，核對病人姓名與標(biāo)本及送檢單是否相符，如有疑問應(yīng)及時(shí)與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗(yàn)序號和病人姓名。

3.粘貼檢驗(yàn)條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計(jì)算機(jī)。

4.按薄層細(xì)胞操作手冊逐步進(jìn)行操作。

5.制片完成后，關(guān)閉機(jī)器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。6.送檢標(biāo)本（含離心管提取細(xì)胞樣品），待報(bào)告發(fā)出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進(jìn)行處理。

7.診斷報(bào)告簽發(fā)后，將薄片及報(bào)告單送技術(shù)室登記后，由衛(wèi)生員送往相關(guān)科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內(nèi)歸檔。8.每二周清洗一次儀器。

9.如儀器發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，并在薄層細(xì)胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本記錄。根據(jù)情況通知廠家。

十二、檔案室管理工作制度

1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。

3.檔案庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。

5.每年年末要對庫房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。

6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對庫房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。

9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。12.認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種統(tǒng)計(jì)臺帳。13.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。

14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號入冊。

15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對裝訂前后的檔案要認(rèn)真檢查核對。

16.本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核。考核內(nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的職責(zé)和管理內(nèi)容。

17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報(bào)告單存根；病理尸檢申請單、報(bào)告單存根；移植病理申請單、報(bào)告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請單、報(bào)告單存根；TCT檢查申請單、報(bào)告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；免疫組化醫(yī)囑登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學(xué)、科研用的大體病理標(biāo)本和尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢和移植的病理大體標(biāo)本。病理科專用的圖書；各種學(xué)術(shù)會議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》規(guī)定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時(shí)間最長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進(jìn)行查閱。8.院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。

9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將扣出當(dāng)事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。

12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。13.療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

十四、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。

2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。

3.申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；

②填寫借片申請單并簽名；

③支付規(guī)定的借片押金（每張切片100元），待歸還切片時(shí)退還。

④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會診醫(yī)院的會診報(bào)告復(fù)印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。

5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）。患方借出的切片若有破損、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)、組織脫水機(jī)等。

2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標(biāo)本臺。

4.病理標(biāo)本貯存柜基本功能：排風(fēng)機(jī)、活動標(biāo)本架、移動托盤、塑料標(biāo)本筐。5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。

6.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。

7.取材臺上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴(yán)禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。8.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。

9.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用計(jì)算機(jī)描寫系統(tǒng)所提供語言進(jìn)行描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡捷語句。

10.取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動。

11.使用粉碎機(jī)時(shí)應(yīng)加水使用。嚴(yán)禁粉碎機(jī)空轉(zhuǎn)或持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。粉碎機(jī)一般定時(shí)使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動標(biāo)本臺只作為取材時(shí)臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。13.取材臺排風(fēng)口臺面上，嚴(yán)禁存放標(biāo)本。

14.取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。15.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。16.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。

17.病理標(biāo)本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標(biāo)本。D、F柜為貯存保留標(biāo)本。H柜為貯存當(dāng)日待取材手術(shù)標(biāo)本。B柜為存放廢棄標(biāo)本。

18.病理標(biāo)本貯存柜的通風(fēng)系統(tǒng)電源設(shè)在A柜的右上角，使用標(biāo)本柜或取材，應(yīng)事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。

19.標(biāo)本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點(diǎn)無誤并檢查標(biāo)本袋是否遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜H柜內(nèi)。

20.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本筐內(nèi)。

21.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。22.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。

23.取材臺、取材輔助臺及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十六、病理科消毒隔離制度

1.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。

2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。

3.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。

5.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺、尸檢臺需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

十七、病理科查對制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。

2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。

3.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號標(biāo)明。

十八、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

1.建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3.冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。

9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十九、病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。

5.接受外院的病理會診時(shí)，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。

二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面： 1)報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

（2）隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查

是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。（5）免疫組化染色結(jié)果評定。

2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

二十一、病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

2.嚴(yán)格按醫(yī)院差錯事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。

3.一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.要求保護(hù)現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，5.及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。

6.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)。8.定期進(jìn)行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

二十二、病理科安全管理制度

1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。

2.貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰主管誰負(fù)責(zé)，誰在崗誰負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。

3.科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放。科室大部分化學(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入庫登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記

二十三、病理科科會制度

1.每周開科會一次，在星期一下午1點(diǎn)，要求全科工作人員參加。2.科會內(nèi)容：

1)

傳達(dá)院周會內(nèi)容。

2)

報(bào)告一周的工作情況，以及存在問題。3)

表揚(yáng)好人好事，批評不良現(xiàn)象。4)

討論有關(guān)科室的工作。5)

布置和安排下周工作。

6)

進(jìn)行年終總結(jié)和下一年度主要工作計(jì)劃。7)

安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3.學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1)醫(yī)生組：討論北京市每月病理討論會病歷，討論本科疑難病歷，專業(yè)講課，準(zhǔn)備科外及院外的專業(yè)活動，傳達(dá)外出學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)會議的精神。2)技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。3.按內(nèi)容事先組織有關(guān)人員進(jìn)行準(zhǔn)備。4.指定專人做好會議記錄。

二十四、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度 1.全科主要工作量由科主任指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：活檢、尸檢、細(xì)胞學(xué)、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量、外院會診、尸檢率等。

2.科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽字后，再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動紀(jì)律，不遲到、不早退，堅(jiān)守工作崗位。

3.不擅離工作崗位，離崗半小時(shí)以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關(guān)組長和科主任提出，做好工作安排，獲準(zhǔn)假后方可休假，并通知考勤員登記。

5.按時(shí)向醫(yī)院上報(bào)考勤情況。

6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎金。

二十六、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

1.冷凍切片機(jī)：（1）、如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向技師長說明情況，及時(shí)調(diào)整。

2.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個程序中，停了多長時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。3.組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。

4.地下檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情況，請按以下安排執(zhí)行：

6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。7.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。8.如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排調(diào)整。

二十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和教學(xué)干事組成。二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。3．定期檢查（每季度）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。4．定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

5．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。

6．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。11．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。13．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。16．負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

17．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。18．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。19．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和論證。20．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。

21．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。22．負(fù)責(zé)對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核。23．負(fù)責(zé)科室人員的繼續(xù)教育工作。

24．負(fù)責(zé)臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。25．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。26．負(fù)責(zé)科室年度學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。27．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。28．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。29．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

二十八、病理科年度總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定

一．病理科年度總結(jié)

1．目的：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、找出差距、提高認(rèn)識。

2．年度總結(jié)：病理科每半年進(jìn)行一次個人和科室的工作總結(jié)。

3．年中總結(jié)為每年的7月中旬的第一周，年終總結(jié)為次年一月中旬的第一周。4．總結(jié)的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練方面的情況。肯定成績、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。5．半年科室總結(jié)材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。6．科室年終總結(jié)材料由科主任撰寫。

7．年終個人總結(jié)以《事業(yè)單位工作人員年度考核登記表》為準(zhǔn)。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業(yè)務(wù)自傳 1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術(shù)職稱者都應(yīng)撰寫個人業(yè)務(wù)自傳。

2．個人業(yè)務(wù)自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務(wù)自傳可撤出。

3．個人每進(jìn)申高一級專業(yè)技術(shù)職稱，應(yīng)更新個人業(yè)務(wù)自傳，原有的業(yè)務(wù)自傳保留。

4．個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)格見表1.二

十九、病理科學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)論文科研課題管理制度

一．學(xué)術(shù)會議和學(xué)術(shù)論文管理規(guī)定

1．學(xué)術(shù)會議系指全國病理年會、病理學(xué)雜志主辦專題學(xué)術(shù)會議、全國病理技術(shù)學(xué)術(shù)會議、全國細(xì)胞學(xué)學(xué)術(shù)會議。以及相關(guān)專題學(xué)術(shù)會議等。

2．科室及個人在收到上述學(xué)術(shù)會議征稿通知后，應(yīng)及時(shí)通知科主任或病理科學(xué)術(shù)組，由科主任在科務(wù)會議上傳達(dá)。

3．會議稿件應(yīng)在會議截稿日期前一個工作，將稿件的電子版交科主任或?qū)W術(shù)組，由科室統(tǒng)一送稿，逾期不受理。

4．個人在收到會議通知后，由個人提出申請，科主任根據(jù)科室工作情況酌情安排參會人員。

5．參會原則：同一技術(shù)職稱的人員原則上只安排一人參會，集體送稿者和自然科學(xué)基金的課題優(yōu)先安排參會。

6．參會者將會議論文的全文和論文摘要以A紙打印并與會議通知的批準(zhǔn)件（科主任及主管院長簽字）的復(fù)印件各一份交檔案室存檔。

7．參會者應(yīng)在回科上班后，二至三周內(nèi)將會議精神及學(xué)習(xí)體會以書面形式打印文件交檔案室存檔，并在科務(wù)會議上傳達(dá)和回報(bào)。8．會議的《論文匯編》交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。

9．個人在各類學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。二．科研課題管理規(guī)定

1．科研課題：科內(nèi)申報(bào)的自然科學(xué)基金課題、科室內(nèi)科研課題、協(xié)作課題、研究生課題等。2．研究者須提交課題申報(bào)標(biāo)書；課題簡介（課題總數(shù)）、研究生課題開題報(bào)告。3．利用病理科檔案資料應(yīng)提供“檔案利用申請表”注明利用檔案的類別和數(shù)量。4．科室學(xué)術(shù)組的課題論證報(bào)告。5．參加課題的人員及排名。6．簽訂科研協(xié)作意向書。

7．課題完成后提交完整的原始實(shí)驗(yàn)記錄。8．提交撰寫的科研論文。9．參會論文。

10．發(fā)表論文（提交原始件）。

11．課題成果轉(zhuǎn)換，申請專利、科研成果。12．文件規(guī)格以A紙打印。13．交檔案室存檔。

三

十、病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。

5．回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6．病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。

7．病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。8． 病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時(shí)評價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)印（必要時(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.十一、病理科安全保衛(wèi)工作制度

“防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實(shí)到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點(diǎn)抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進(jìn)行，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細(xì)則。

一、病理科安全負(fù)責(zé)人職責(zé)

病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責(zé)任人，應(yīng)對我科的職工所屬崗位的安全負(fù)責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責(zé)任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責(zé)任為直接責(zé)任人。

二、安全責(zé)任內(nèi)容

1．科室防范部位，各房間的安全責(zé)任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責(zé)任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設(shè)備及安全工作。

2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時(shí)加以解決，對一時(shí)無法解決的問題以書面形式上報(bào)保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。

3．設(shè)備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負(fù)責(zé)，尤其加強(qiáng)節(jié)假日期間的安全管理工作。維護(hù)好本科的預(yù)備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災(zāi)，火險(xiǎn)。

4．教育職工遵紀(jì)守法，做好各項(xiàng)安全防范工作，貴重物品放入保險(xiǎn)柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應(yīng)配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護(hù)現(xiàn)場，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責(zé)任事故，個人外出注意自身保護(hù)。6．發(fā)生火險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告消防中心，及時(shí)撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。

7．與病理科所有職工簽訂安全責(zé)任書。

8．進(jìn)一步明確各級人員職責(zé)，將安全責(zé)任分解到人。

9．每日安全責(zé)任人檢查安全工作落實(shí)情況。10．制定病理科責(zé)任及安全預(yù)案。

三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進(jìn)行檢查，對查出隱患及不足之處及時(shí)整理。

三

十二、病理科加班管理制度

1.病理科實(shí)行八小時(shí)工作制，在通常情況下，不宜安排八小時(shí)以外的工作，各項(xiàng)技術(shù)和診斷工作都應(yīng)安排在八小時(shí)以內(nèi)完成，當(dāng)日未能完成的工作，應(yīng)順延到第二個工作日。

2.加班是指需要當(dāng)日必須完成的工作，但在正常八小時(shí)內(nèi)又不能完成，需要延長工作時(shí)間才能完成工作，或八小時(shí)以外的臨時(shí)性工作。3.需要加班完成工作，嚴(yán)格實(shí)行登記和審批程序。

4.科內(nèi)加班如科研、設(shè)備維修等科室內(nèi)部臨時(shí)性任務(wù)需要加班時(shí)，由科主任批準(zhǔn)。5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時(shí)。首先由需求科室向醫(yī)務(wù)處或總值班室提出申請，由醫(yī)務(wù)處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實(shí)際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務(wù)處或總值班室解決和落實(shí)加班人員來往的交通問題，保證其安全。

6.參加加班的人員應(yīng)登記加班的內(nèi)容、時(shí)間、人員名單，以及到院和離院的時(shí)間。同時(shí)做好任務(wù)來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務(wù)處或總值班人員，通知的時(shí)間，需要接送人員的地點(diǎn)。

7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當(dāng)事人自行負(fù)責(zé)。8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應(yīng)做好登記，包括加班的事由、離開科室的時(shí)間，并注意科室和個人的安全。

9.病理科在讀研究生因工作和實(shí)驗(yàn)需要加班時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并做好登記，保證科室和個人安全。

三

十三、病理科試劑采購與管理制度

化學(xué)試劑采購、保管及使用

1．病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購由技術(shù)組長負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計(jì)劃，并填寫《病理科

月份化學(xué)試劑定購計(jì)劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫。

2．所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學(xué)試劑目錄》。如需定購新的試劑，應(yīng)事先做出書面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購。

3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。

4．化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。

5．染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時(shí)，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。

6．配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個人防護(hù)；易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。

7．試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。

8．劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)，應(yīng)事先報(bào)保衛(wèi)處備案，并應(yīng)專人專柜（雙人雙鎖）保管。免疫組化試劑采購、保管及使用

1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術(shù)組長負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計(jì)劃，并填寫《病理科

月份免疫組化試劑定購表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫。

2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定購新的試劑，應(yīng)事先做出書面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購。

3．免疫組化試劑采購后，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠家或銷售商提供的產(chǎn)品說明書，分類放入免疫組化試劑專用冰箱內(nèi)分別進(jìn)行冷藏或冷凍保存。

4．常用免疫組化I抗試劑（即用型抗體），按照免疫室免疫組化試劑編號分別放入規(guī)定的試劑盒內(nèi)，以便使用時(shí)查找。5．常用II抗試劑、消化液及DAB系統(tǒng)放入冰箱內(nèi)指定位置，以便使用時(shí)查找。6．各類試劑使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，并嚴(yán)格按照病理科《免疫組化操作常規(guī)》方法學(xué)的操作步驟進(jìn)行染色。

7．免疫組化染色前，操作者應(yīng)熟悉各種免疫組化試劑在冰箱內(nèi)的存放位置，以減少開啟冰箱門的次數(shù)。

8．抗體使用完后應(yīng)及時(shí)放回冰箱內(nèi)的固定位置。以減少抗體在室溫的停放時(shí)間和方便下次使用。

9．濃縮型抗體使用前，應(yīng)事先計(jì)算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準(zhǔn)備好微量加樣器。再取出抗體進(jìn)行配制，加完抗體后及時(shí)將抗體放回冰箱內(nèi)。10．使用抗體前應(yīng)查閱抗體的有效期。

第二篇：病理科各項(xiàng)制度

第四篇 病理科各項(xiàng)制度

一、病理科總體工作制度

二、病理標(biāo)本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

六、病理科技術(shù)室工作制度

七、特殊染色室工作制度

八、檔案室管理工作制度

九、病理檔案的借閱與查閱制度

十、借閱病理切片制度

十一、取材室工作制度

十二、病理科消毒隔離制度

十三、病理科查對制度

十四、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

十五、病理科會診制度

十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

十七、病理科差錯事故登記制度

十八、病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度

二十、病理科考勤制度

二十一、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案 二

十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 二

十三、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定 二

十四、病理科醫(yī)療安全細(xì)則 二

十五、病理科安全 保衛(wèi)工作制度 二

十六、病理科加班管理制度 二

十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度 二

十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液、標(biāo)本)管理制度 二

十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度 三

十、病理報(bào)告審核制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。

2.病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

3.病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。

4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。

6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行檢查和 出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。

8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

二、病理標(biāo)本送檢制度

（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度

1.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。

2.檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的7－10倍。3.送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。

4.標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。

2.為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。3.請?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。

4.病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。5.病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。

6.病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。以上事項(xiàng)請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查

1．細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標(biāo)本 來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色檢查

特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項(xiàng)目。

三、診斷室工作制度

1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時(shí)，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué) 診斷報(bào)告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。

3.及時(shí)編號、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。5.病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對）。

8.對活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。

9.低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。10.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。

11.病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。

12.病理報(bào)告單、申請單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實(shí)驗(yàn)室。2.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無異常后方可進(jìn)行操作。操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。

6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)報(bào)告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。

7.玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。

8.實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。

六、病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。

9.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

七、特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí)計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)，技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切 出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字。

6.染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。8.染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

八、檔案室管理工作制度

1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。

3.檔案庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。

5.每年年末要對庫房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。

6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對庫房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。

9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。12.認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種統(tǒng)計(jì)臺帳。13.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。

14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號入冊。15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對裝訂前后的檔案要認(rèn)真檢查核對。

16.本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核。考核內(nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的職責(zé)和管理內(nèi)容。

17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

九、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報(bào)告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請單、報(bào)告單存根；病理外檢登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標(biāo)本。病理科專用的圖書；各種學(xué)術(shù)會議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資 料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》規(guī)定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。

4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。

5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會論證后，方可辦理借閱及使用。6.借閱病理檔案的時(shí)間最長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科 以外的地方進(jìn)行查閱。8.院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。

9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將扣出當(dāng)事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。

12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。

13.療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資 料。

十、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。3.申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；

②填寫借片申請單并簽名；

③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時(shí)退還。

④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會診醫(yī)院的會診報(bào)告復(fù)印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。

5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）。患方借出的切片若有破損、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

十一、取材室工作制度

1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機(jī)等。

2.取材臺基本功能：照明燈、排風(fēng)機(jī)、、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。

4.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操 作。

5.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。

6.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用病理術(shù)語詳細(xì)的描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡捷語句。

7.取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他 教學(xué)活動。

8.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動標(biāo)本臺只作為取材時(shí)臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。

9.取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。10.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。

11.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。12.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。

13.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。

14.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。15.取材臺、取材輔助臺及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十二、病理科消毒隔離制度

1.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。

3.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。5.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺、尸檢臺需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

十三、病理科查對制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有

無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理

科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。

2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作

單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如

有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。

3.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總

數(shù)。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師

負(fù)責(zé)。

4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情

況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日 期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號標(biāo)明。

十四、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

1.建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

3.冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十五、病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。5.接受外院的病理會診時(shí)，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。

十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面： 1)報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

（2）隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查 是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

十七、病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

2.嚴(yán)格按醫(yī)院差錯事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。3.一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.要求保護(hù)現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，5.及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。

6.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)。

8.定期進(jìn)行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

十八、病理科安全管理制度

1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。

2.貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰主管誰負(fù)責(zé)，誰在崗誰負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn) 險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。3.科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放。科室大部分化學(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入庫登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。

7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。

十九、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度

1.全科主要工作量由科主任指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：活檢、細(xì)胞學(xué)、特染、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量等。2.科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽字后，再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。

二十、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動紀(jì)律，不遲到、不早退，堅(jiān)守工作崗位。3.不擅離工作崗位，離崗半小時(shí)以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。

4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關(guān)組長和科主任提出，做好工作安排，獲準(zhǔn)假后方可休假，并通知考勤員登記。5.按時(shí)向醫(yī)院上報(bào)考勤情況。

6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎金。

二

十一、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

1.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個程序中，停了多長時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

2.組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。3.如遇雷雨天氣檔案進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告院部。4.病理科日常工作有排班制度。

5.周六、日一般為休息日,但如果單位里有急事,有科室標(biāo)本要送等,則要來加班,以不影響科室工作為準(zhǔn)。

6.節(jié)假日如有緊急情況，以醫(yī)院為主,如無特殊情況,則要安排出醫(yī)師來加班。

二

十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和教學(xué)干事組成。二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。3．定期檢查（每季度）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。4．定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

5．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。

6．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。11．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。13．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。16．負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

17．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。18．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。19．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和論證。20．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。

21．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。22．負(fù)責(zé)對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的考核。23．負(fù)責(zé)科室人員的繼續(xù)教育工作。

24．負(fù)責(zé)臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。25．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。26．負(fù)責(zé)科室學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。27．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。28．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。29．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

二

十三、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定

一．病理科總結(jié)

1．目的：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、找出差距、提高認(rèn)識。

2．總結(jié)：病理科每半年進(jìn)行一次個人和科室的工作總結(jié)。3．年中總結(jié)為每年的7月中旬的第一周，年終總結(jié)為次年一月中旬的第一周。

4．總結(jié)的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練方面的情況。肯定成績、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。

5．半年科室總結(jié)材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。6．科室年終總結(jié)材料由科主任撰寫。

7．年終個人總結(jié)以《事業(yè)單位工作人員考核登記表》為準(zhǔn)。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業(yè)務(wù)自傳

1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術(shù)職稱者都應(yīng)撰寫個人業(yè)務(wù)自傳。

2．個人業(yè)務(wù)自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務(wù)自傳可撤出。3．個人每進(jìn)申高一級專業(yè)技術(shù)職稱，應(yīng)更新個人業(yè)務(wù)自傳，原有的業(yè)務(wù)自傳保留。

4．個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)格見表1.二

十四、病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。5． 回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。7． 病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。

8． 病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時(shí)評價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)印（必要時(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.二

十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度

“防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實(shí)到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點(diǎn)抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進(jìn)行，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細(xì)則。

一、病理科安全負(fù)責(zé)人職責(zé)

病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責(zé)任人，應(yīng)對我科的職工所屬崗位的安全負(fù)責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責(zé)任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責(zé)任為直接責(zé)任人。

二、安全責(zé)任內(nèi)容

1．科室防范部位，各房間的安全責(zé)任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責(zé)任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設(shè)備及安全工作。

2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時(shí)加以解決，對一時(shí)無法解決的問題以書面形式上報(bào)保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。3．設(shè)備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負(fù)責(zé)，尤其加強(qiáng)節(jié)假日期間的安全管理工作。維護(hù)好本 科的預(yù)備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災(zāi)，火險(xiǎn)。

4．教育職工遵紀(jì)守法，做好各項(xiàng)安全防范工作，貴重物品放入保險(xiǎn)柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應(yīng)配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護(hù)現(xiàn)場，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責(zé)任事故，個人外出注意自身保護(hù)。

6．發(fā)生火險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告消防中心，及時(shí)撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。7．與病理科所有職工簽訂安全責(zé)任書。

8．進(jìn)一步明確各級人員職責(zé)，將安全責(zé)任分解到人。9．每日安全責(zé)任人檢查安全工作落實(shí)情況。10．制定病理科責(zé)任及安全預(yù)案。

三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進(jìn)行檢查，對查出隱患及不足之處及時(shí)整理。

二

十六、病理科加班管理制度

1.病理科實(shí)行八小時(shí)工作制，在通常情況下，不宜安排八小時(shí)以外的工作，各項(xiàng) 技術(shù)和診斷工作都應(yīng)安排在八小 時(shí)以內(nèi)完成，當(dāng)日未能完成的工作，應(yīng)順延到 第二個工作日。

2.加班是指需要當(dāng)日必須完成的工作，但在正常八小時(shí)內(nèi)又不能完成，需要延 長工作時(shí)間才能完成工作，或八小時(shí)以外的臨時(shí)性工作。

3.需要加班完成工作，嚴(yán)格實(shí)行登記和審批程序。

4.科內(nèi)加班如科研、設(shè)備維修等科室內(nèi)部臨時(shí)性任務(wù)需要加班時(shí)，由科主任批準(zhǔn)。

5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完 成時(shí)。首先由需求科室向醫(yī)務(wù)處或總值班室提出申請，由醫(yī)務(wù)處或總值班室通知 病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實(shí)際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務(wù)處或總值 班室解決和落實(shí)加班人員來往的交通問題，保證其安全。

6.參加加班的人員應(yīng)登記加班的內(nèi)容、時(shí)間、人員名單，以及到院和離院的時(shí)間。同時(shí)做好任務(wù)來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務(wù)處或總值班人員，通知的時(shí)間，需要接送人員的地點(diǎn)。

7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部 加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當(dāng)事人自行負(fù)責(zé)。

8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應(yīng)做好登記，包括加班的事由、離開科 室的時(shí)間，并注意科室和個人的安全。

9.病理科在讀研究生因工作和實(shí)驗(yàn)需要加班時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并做好登記，保證科室和個人安全。

二

十七、儀器的使用和保養(yǎng)制度

1.顯微鏡.應(yīng)加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日

光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒 最小,然后關(guān)閉電源(目鏡上的灰塵,應(yīng)先用吸耳球吹 凈,再用察鏡紙由內(nèi)向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業(yè)人員定期維修保養(yǎng)。

2.切片機(jī)。切片時(shí)用力要均勻,每次用完后將機(jī)器掃干凈,然后用松節(jié)油檫試,需要加油的地方加上潤滑油。

3.自動脫水機(jī)(提籃式)。設(shè)定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。

4.溫箱。要定期檢查。

二

十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液 標(biāo)本)管理制度

分類收集工作制度

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)）。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。6.批量的含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，處置同（4）。7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度 1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集方法按院感染科指示進(jìn)行。

2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。6.醫(yī)療廢物運(yùn)出后，及時(shí)對暫存地點(diǎn)及工具進(jìn)行清潔和消毒。7.禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。2.對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求盡快解決。二

十九、病理易燃易爆易腐蝕物品管理制度 1.對于易燃 易爆 易腐蝕的物品指定專門專人負(fù)責(zé),負(fù)責(zé)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感和警惕性,保證科室的安全。

2.為了防止科室發(fā)生火災(zāi)的危險(xiǎn),必須盡最大可能減少科室內(nèi)的易燃液體的存儲量,只保持平時(shí)使用的最小量。

3.冰箱內(nèi)不能存儲酒精燈可燃的液體,并且不能把這些液體傾倒在下水道內(nèi);易腐蝕的物品應(yīng)避免與皮膚接觸,如不慎濺到皮膚,應(yīng)用自來水反復(fù)沖洗。4.易燃 易爆物品有專柜保存,防止發(fā)生被盜,要有出入庫手續(xù),每次領(lǐng)取使用時(shí)要簽字。

5.使用易燃易爆物品時(shí)必須遠(yuǎn)離火源(如烤箱、開關(guān)及正在工作的電器設(shè)備等。)工作人員應(yīng)會使用滅火器材,會報(bào)火警。

6.易燃、易爆物品壓迫存儲在避光、通風(fēng)、防潮和避免煙火,房間應(yīng)牢固,藥柜應(yīng)上鎖。

7.科室嚴(yán)格使用明火,必須使用電爐、酒精燈時(shí),不得離人。8.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

9.科防火安全員定期對防火安全情況進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)。

三

十、病理報(bào)告審核制度

1.病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級人員努力,按復(fù)雜的工作流程,對送檢標(biāo)本作出的最后結(jié)論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件,必須十分認(rèn)真,書寫字跡應(yīng)清楚,尤其關(guān)鍵字,如:癌、瘤、陰性、陽性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰簡化字。

2.書寫診斷報(bào)告單上的文字不得涂改,也應(yīng)杜絕錯別字。

3.報(bào)告發(fā)出前要認(rèn)真審核,并且應(yīng)由初診、復(fù)診醫(yī)師分別簽字。

4.病理診斷報(bào)告發(fā)出后,應(yīng)及時(shí)將診斷結(jié)果抄寫到登記本上。

5.病理組織學(xué)報(bào)告一般不超過5個工作日,細(xì)胞學(xué)報(bào)告一般不超過2個工作日。

第三篇：病理科各項(xiàng)制度

病理科各項(xiàng)制度

一、病理科總體工作制度

二、病理標(biāo)本送檢要求

三、診斷室工作制度四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、活體組織檢查工作制度

病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

病理科技術(shù)室工作制度

特殊染色室工作制度 檔案室管理工作制度 病理檔案的借閱與查閱制度 借閱病理切片制度

取材室工作制度

病理科消毒隔離制度

病理科查對制度

病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

病理科會診制度

病理診斷及制片質(zhì)量考核制度 病理科差錯事故登記制度 病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度

二十、病理科考勤制度

二十一、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案 二

十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 二

十三、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定二十四、二

十五、病理科安全二

十六、病理科加班管理制度二

十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度二

十八、病理科醫(yī)療廢物二

十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度三十、三

十一、冷凍切片檢查工作制度三

十二、尸體解剖檢查工作制度三

十三、免疫組化室工作制度三

十四、薄層細(xì)胞室工作制度三

十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度三

十六、病理科試劑采購與管理制度三

十七、病理科科會制度三

十八、病理科學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)論文科研課題管理制度

病理科醫(yī)療安全細(xì)則

保衛(wèi)工作制度

(廢液、標(biāo)本)管理制度

病理報(bào)告審核制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。

2.病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

3.病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。

5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行檢查和 出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。

8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

二、病理標(biāo)本送檢制度

（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度 1.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。

2.檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的7－10倍。

3.送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。

4.標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。

2.為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。

3.請?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。

4.病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。5.病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。6.病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。

以上事項(xiàng)請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。4．冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或?yàn)橹尽⒐墙M織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標(biāo)本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8：30~16；00。下午16：00時(shí)以后冷凍切片機(jī)要進(jìn)入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時(shí)，應(yīng)在當(dāng)日下午4時(shí)前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。

8．冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。1．手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)到病理科補(bǔ)寫手術(shù)情況，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查

1．細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。

3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標(biāo)本

來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫組化檢查

1．特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項(xiàng)目。

2．免疫組化染色：是二十世紀(jì)八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學(xué)的理論和技術(shù)，具有特異性強(qiáng)，敏感性高，定位準(zhǔn)確、形態(tài)與功能相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫(yī)師根據(jù)對該病例的診斷需要而實(shí)施，但臨床醫(yī)師也可申請其中相關(guān)的檢測項(xiàng)目。目前，病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項(xiàng)目，基本滿足臨床工作需要。

（六）尸體剖檢

1．臨床科室需要做尸體剖檢的標(biāo)本，應(yīng)填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。2．尸體剖檢申請單應(yīng)詳細(xì)填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經(jīng)過等，并提出注意事項(xiàng)及臨床要求，以便病理科有目的、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。

3．尸體剖檢時(shí)，其他人員未經(jīng)病理科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，不得參觀。參觀者必須嚴(yán)格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材及標(biāo)本。在未得出尸檢病理書面報(bào)告時(shí)，不得對尸檢所見隨意外傳。

4．涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關(guān)規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。

5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告法律部門。

（七）動物實(shí)驗(yàn)及科研工作

1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學(xué)檢查，應(yīng)在課題開題前與病理科聯(lián)系。因?yàn)椋瑒游飳?shí)驗(yàn)及科研的組織標(biāo)本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規(guī)檢查。

2．雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進(jìn)行。

三、診斷室工作制度

1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。6.對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時(shí)，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué) 診斷報(bào)告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。

3.及時(shí)編號、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。

5.病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對）。

8.對活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。10.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。

11.病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。

12.病理報(bào)告單、申請單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。

13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實(shí)驗(yàn)室。2.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無異常后方可進(jìn)行操作。操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。

6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)報(bào)告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。7.玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。

8.實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。

六、病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。

6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。

9.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

七、特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí)計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)，技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切 出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字。6.染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

八、檔案室管理工作制度

1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。

3.檔案庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。5.每年年末要對庫房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。

6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。7.不定期對庫房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。

9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。

10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。12.認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種統(tǒng)計(jì)臺帳。13.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號入冊。

15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對裝訂前后的檔案要認(rèn)真檢查核對。16.本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核。考核內(nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的職責(zé)和管理內(nèi)容。

17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

九、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報(bào)告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請單、報(bào)告單存根；病理外檢登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標(biāo)本。病理科專用的圖書；各種學(xué)術(shù)會議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資 料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》規(guī)定的期限妥為保存。3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。

4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。

5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時(shí)間最長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科 以外的地方進(jìn)行查閱。

8.院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。

9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。10.借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將扣出當(dāng)事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。

12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。

13.療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資 料。

十、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。

2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。3.申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件； ②填寫借片申請單并簽名；

③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時(shí)退還。

④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會診醫(yī)院的會診報(bào)告復(fù)印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）。患方借出的切片若有破損、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

十一、取材室工作制度

1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)、組織脫水機(jī)等。2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標(biāo)本臺。4.病理標(biāo)本貯存柜基本功能：排風(fēng)機(jī)、活動標(biāo)本架、移動托盤、塑料標(biāo)本筐。

5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。

6.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。

7.取材臺上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴(yán)禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。

8.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。

9.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用計(jì)算機(jī)描寫系統(tǒng)所提供語言進(jìn)行描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡捷語句。10.取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動。11.使用粉碎機(jī)時(shí)應(yīng)加水使用。嚴(yán)禁粉碎機(jī)空轉(zhuǎn)或持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。粉碎機(jī)一般定時(shí)使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動標(biāo)本臺只作為取材時(shí)臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。

13.取材臺排風(fēng)口臺面上，嚴(yán)禁存放標(biāo)本。

14.取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

15.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。

16.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。17.病理標(biāo)本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標(biāo)本。D、F柜為貯存保留標(biāo)本。H柜為貯存當(dāng)日待取材手術(shù)標(biāo)本。B柜為存放廢棄標(biāo)本。

18.病理標(biāo)本貯存柜的通風(fēng)系統(tǒng)電源設(shè)在A柜的右上角，使用標(biāo)本柜或取材，應(yīng)事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。19.標(biāo)本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點(diǎn)無誤并檢查標(biāo)本袋是否遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜H柜內(nèi)。20.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本筐內(nèi)。

21.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。

22.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。23.取材臺、取材輔助臺及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十二、病理科消毒隔離制度

1.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。

3.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。

5.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺、尸檢臺需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

十三、病理科查對制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。

3.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日 期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號標(biāo)明。

十四、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度 1.建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

3.冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。

9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十五、病理科會診制度 1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。

5.接受外院的病理會診時(shí)，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。

十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面： 1)報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。（2）隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查

是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

十七、病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。2.嚴(yán)格按醫(yī)院差錯事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。3.一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.要求保護(hù)現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，5.及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。6.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)。

8.定期進(jìn)行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

十八、病理科安全管理制度

1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。2.貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰主管誰負(fù)責(zé)，誰在崗誰負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn) 險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。

3.科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放。科室大部分化學(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入庫登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。

7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。

十九、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度

1.全科主要工作量由科主任指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：活檢、細(xì)胞學(xué)、特染、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量等。2.科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽字后，再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。

二十、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動紀(jì)律，不遲到、不早退，堅(jiān)守工作崗位。3.不擅離工作崗位，離崗半小時(shí)以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。

4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關(guān)組長和科主任提出，做好工作安排，獲準(zhǔn)假后方可休假，并通知考勤員登記。5.按時(shí)向醫(yī)院上報(bào)考勤情況。

6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎金。

二十一、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

1.冷凍切片機(jī)：（1）、如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向技師長說明情況，及時(shí)調(diào)整。

2.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個程序中，停了多長時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

3.組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。

4.地下檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告科里和院里。5.病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情況，請按以下安排執(zhí)行：

6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。

7.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。8.如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排調(diào)整。

二十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和教學(xué)干事組成。

二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。

3．定期檢查（每季度）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。4．定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

5．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。6．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。11．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。13．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。16．負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

17．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。

18．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。19．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和論證。20．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。

21．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。22．負(fù)責(zé)對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的考核。23．負(fù)責(zé)科室人員的繼續(xù)教育工作。

24．負(fù)責(zé)臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。25．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。26．負(fù)責(zé)科室學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。27．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。28．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。29．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

二十三、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定 一．病理科總結(jié)

1．目的：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、找出差距、提高認(rèn)識。

2．總結(jié)：病理科每半年進(jìn)行一次個人和科室的工作總結(jié)。

3．年中總結(jié)為每年的7月中旬的第一周，年終總結(jié)為次年一月中旬的第一周。

4．總結(jié)的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練方面的情況。肯定成績、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。

5．半年科室總結(jié)材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。6．科室年終總結(jié)材料由科主任撰寫。

7．年終個人總結(jié)以《事業(yè)單位工作人員考核登記表》為準(zhǔn)。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業(yè)務(wù)自傳

1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術(shù)職稱者都應(yīng)撰寫個人業(yè)務(wù)自傳。

2．個人業(yè)務(wù)自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務(wù)自傳可撤出。

3．個人每進(jìn)申高一級專業(yè)技術(shù)職稱，應(yīng)更新個人業(yè)務(wù)自傳，原有的業(yè)務(wù)自傳保留。4．個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)格見表1.二

十四、病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。

5． 回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。7． 病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。

8． 病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時(shí)評價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)印（必要時(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.二十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度

“防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實(shí)到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點(diǎn)抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進(jìn)行，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細(xì)則。

一、病理科安全負(fù)責(zé)人職責(zé)

病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責(zé)任人，應(yīng)對我科的職工所屬崗位的安全負(fù)責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責(zé)任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責(zé)任為直接責(zé)任人。

二、安全責(zé)任內(nèi)容

1．科室防范部位，各房間的安全責(zé)任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責(zé)任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設(shè)備及安全工作。2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時(shí)加以解決，對一時(shí)無法解決的問題以書面形式上報(bào)保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。

3．設(shè)備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負(fù)責(zé)，尤其加強(qiáng)節(jié)假日期間的安全管理工作。維護(hù)好本 科的預(yù)備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災(zāi)，火險(xiǎn)。

4．教育職工遵紀(jì)守法，做好各項(xiàng)安全防范工作，貴重物品放入保險(xiǎn)柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應(yīng)配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護(hù)現(xiàn)場，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責(zé)任事故，個人外出注意自身保護(hù)。

6．發(fā)生火險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告消防中心，及時(shí)撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。7．與病理科所有職工簽訂安全責(zé)任書。

8．進(jìn)一步明確各級人員職責(zé)，將安全責(zé)任分解到人。9．每日安全責(zé)任人檢查安全工作落實(shí)情況。10．制定病理科責(zé)任及安全預(yù)案。

三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進(jìn)行檢查，對查出隱患及不足之處及時(shí)整理。

二

十六、病理科加班管理制度

1.病理科實(shí)行八小時(shí)工作制，在通常情況下，不宜安排八小時(shí)以外的工作，各項(xiàng)技術(shù)和診斷工作都應(yīng)安排在八小 時(shí)以內(nèi)完成，當(dāng)日未能完成的工作，應(yīng)順延到第二個工作日。2.加班是指需要當(dāng)日必須完成的工作，但在正常八小時(shí)內(nèi)又不能完成，需要延長工作時(shí)間才能完成工作，或八小時(shí)以外的臨時(shí)性工作。

3.需要加班完成工作，嚴(yán)格實(shí)行登記和審批程序。4.科內(nèi)加班如科研、設(shè)備維修等科室內(nèi)部臨時(shí)性任務(wù)需要加班時(shí)，由科主任批準(zhǔn)。

5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時(shí)。首先由需求科室向醫(yī)務(wù)處或總值班室提出申請，由醫(yī)務(wù)處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實(shí)際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務(wù)處或總值班室解決和落實(shí)加班人員來往的交通問題，保證其安全。6.參加加班的人員應(yīng)登記加班的內(nèi)容、時(shí)間、人員名單，以及到院和離院的時(shí)間。同時(shí)做好任務(wù)來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務(wù)處或總值班人員，通知的時(shí)間，需要接送人員的地點(diǎn)。7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當(dāng)事人自行負(fù)責(zé)。

8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應(yīng)做好登記，包括加班的事由、離開科室的時(shí)間，并注意科室和個人的安全。9.病理科在讀研究生因工作和實(shí)驗(yàn)需要加班時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并做好登記，保證科室和個人安全。

二十七、儀器的使用和保養(yǎng)制度

1.顯微鏡.應(yīng)加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日 光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒 最小,然后關(guān)閉電源(目鏡上的灰塵,應(yīng)先用吸耳球吹 凈,再用察鏡紙由內(nèi)向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業(yè)人員定期維修保養(yǎng)。

2.切片機(jī)。切片時(shí)用力要均勻,每次用完后將機(jī)器掃干凈,然后用松節(jié)油檫試,需要加油的地方加上潤滑油。3.自動脫水機(jī)(提籃式)。設(shè)定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。4.溫箱。要定期檢查。

二十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液 標(biāo)本)管理制度

分類收集工作制度 1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)）。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6.批量的含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，處置同（4）。

7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度 1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集方法按院感染科指示進(jìn)行。

2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

6.醫(yī)療廢物運(yùn)出后，及時(shí)對暫存地點(diǎn)及工具進(jìn)行清潔和消毒。

7.禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。2.對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,登記資料保存3年。3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求盡快解決。

二十九、病理易燃易爆易腐蝕物品管理制度

1.對于易燃 易爆 易腐蝕的物品指定專門專人負(fù)責(zé),負(fù)責(zé)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感和警惕性,保證科室的安全。2.為了防止科室發(fā)生火災(zāi)的危險(xiǎn),必須盡最大可能減少科室內(nèi)的易燃液體的存儲量,只保持平時(shí)使用的最小量。3.冰箱內(nèi)不能存儲酒精燈可燃的液體,并且不能把這些液體傾倒在下水道內(nèi);易腐蝕的物品應(yīng)避免與皮膚接觸,如不慎濺到皮膚,應(yīng)用自來水反復(fù)沖洗。

4.易燃 易爆物品有專柜保存,防止發(fā)生被盜,要有出入庫手續(xù),每次領(lǐng)取使用時(shí)要簽字。

5.使用易燃易爆物品時(shí)必須遠(yuǎn)離火源(如烤箱、開關(guān)及正在工作的電器設(shè)備等。)工作人員應(yīng)會使用滅火器材,會報(bào)火警。

6.易燃、易爆物品壓迫存儲在避光、通風(fēng)、防潮和避免煙火,房間應(yīng)牢固,藥柜應(yīng)上鎖。

7.科室嚴(yán)格使用明火,必須使用電爐、酒精燈時(shí),不得離人。8.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

9.科防火安全員定期對防火安全情況進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)。

三

十、病理報(bào)告審核制度 1.病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級人員努力,按復(fù)雜的工作流程,對送檢標(biāo)本作出的最后結(jié)論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件,必須十分認(rèn)真,書寫字跡應(yīng)清楚,尤其關(guān)鍵字,如:癌、瘤、陰性、陽性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰簡化字。

2.書寫診斷報(bào)告單上的文字不得涂改,也應(yīng)杜絕錯別字。3.報(bào)告發(fā)出前要認(rèn)真審核,并且應(yīng)由初診、復(fù)診醫(yī)師分別簽字。

4.病理診斷報(bào)告發(fā)出后,應(yīng)及時(shí)將診斷結(jié)果抄寫到登記本上。

5.病理組織學(xué)報(bào)告一般不超過5個工作日,細(xì)胞學(xué)報(bào)告一般不超過2個工作日。

三

十一、冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。

2.冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對送檢標(biāo)本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。

3.值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報(bào)告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。

9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機(jī)徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒。三

十二、尸體解剖檢查工作制度

1.凡臨床死亡病例均應(yīng)爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應(yīng)做好死者家屬的工作，爭取尸檢。2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告法律部門。

3.尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師必須到場。尸檢現(xiàn) 場應(yīng)當(dāng)莊重嚴(yán)肅、嚴(yán)禁死者家屬和其他無關(guān)人員參加。4.進(jìn)入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。

5.尸檢前，技術(shù)員做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸檢醫(yī)師按解剖程序進(jìn)行，技術(shù)員協(xié)助完成部分解剖工作。7.醫(yī)師及技術(shù)員妥善保留固定的大體標(biāo)本，編號，打包放入容器內(nèi)長期保留。

8.尸檢后技術(shù)員認(rèn)真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換隔離衣及處理廢棄物。

9.尸檢結(jié)束后應(yīng)三天內(nèi)完成詳細(xì)的解剖記錄，寫出初步診斷。10.標(biāo)本固定7～14天后取材。技術(shù)組應(yīng)在兩周內(nèi)完成切片制片工作。

11.初檢醫(yī)師于解剖后一月內(nèi)完成組織標(biāo)本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復(fù)診。

12.尸檢結(jié)果以病理報(bào)告為準(zhǔn)，尸檢報(bào)告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案中保存。病理科不準(zhǔn)向死者家屬提供病理檢查結(jié)果。確需了解情況的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后，由臨床科室負(fù)責(zé)介紹。

13.尸檢結(jié)果一般在2個月內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告，疑難病例3個月發(fā)出。

14.普通尸檢標(biāo)本于簽發(fā)病理診斷報(bào)告書之日起保存3個月，涉及醫(yī)患爭議的尸檢按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。三

十三、免疫組化室工作制度

1.制片過程中應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。如條件允許，應(yīng)盡量使用陽（陰）性對照，嚴(yán)格控制抗體作用時(shí)間。

2.抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。

3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計(jì)費(fèi)。

5.申請免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時(shí)應(yīng)盡量考慮周全，避免重復(fù)切片。

6.技術(shù)組負(fù)責(zé)找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復(fù)的抗原，應(yīng)多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者應(yīng)了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應(yīng)盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時(shí)間。

8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進(jìn)行。9.在染色過程應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標(biāo)簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。

11.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。12.負(fù)責(zé)抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時(shí)，可在每月22日前向技術(shù)組長提出，由技術(shù)組長統(tǒng)一做計(jì)劃定購。

15.免疫組化試劑購進(jìn)時(shí)，應(yīng)登記該抗體的購進(jìn)日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應(yīng)及時(shí)更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。

16.負(fù)責(zé)微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負(fù)責(zé)。三

十四、薄層細(xì)胞室工作制度

1.薄層細(xì)胞室內(nèi)應(yīng)保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。

2.接收標(biāo)本：接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)核對制度，核對病人姓名與標(biāo)本及送檢單是否相符，如有疑問應(yīng)及時(shí)與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗(yàn)序號和病人姓名。

3.粘貼檢驗(yàn)條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計(jì)算機(jī)。4.按薄層細(xì)胞操作手冊逐步進(jìn)行操作。

5.制片完成后，關(guān)閉機(jī)器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。

6.送檢標(biāo)本（含離心管提取細(xì)胞樣品），待報(bào)告發(fā)出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進(jìn)行處理。

7.診斷報(bào)告簽發(fā)后，將薄片及報(bào)告單送技術(shù)室登記后，由衛(wèi)生員送往相關(guān)科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內(nèi)歸檔。

8.每二周清洗一次儀器。

9.如儀器發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，并在薄層細(xì)胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本記錄。根據(jù)情況通知廠家。三

十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面： 1)報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

（2）隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查 是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。（5）免疫組化染色結(jié)果評定。

2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

三

十六、病理科試劑采購與管理制度(一)化學(xué)試劑采購、保管及使用

1．病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購由技術(shù)組長負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計(jì)劃，并填寫《病理科 月份化學(xué)試劑定購計(jì)劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫。2．所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學(xué)試劑目錄》。如需定購新的試劑，應(yīng)事先做出書面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購。

3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。

4．化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。

5．染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時(shí)，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。

6．配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個人防護(hù)；易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。

7．試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。

8．劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)，應(yīng)事先報(bào)保衛(wèi)處備案，并應(yīng)專人專柜（雙人雙鎖）保管。

（二）免疫組化試劑采購、保管及使用

1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術(shù)組長負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計(jì)劃，并填寫《病理科 月份免疫組化試劑定購表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫。2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定

第四篇：病理科各項(xiàng)工作制度

二、病理標(biāo)本送檢制度

（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度

1.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。

2.檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的7－10倍。

3.送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。

4.標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。

2.為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。

3.請?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。

4.病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。

5.病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。

6.病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。

以上事項(xiàng)請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。

3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。

4．冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或?yàn)橹尽⒐墙M織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標(biāo)本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8：30~16；00。下午16：00時(shí)以后冷凍切片機(jī)要進(jìn)入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時(shí)，應(yīng)在當(dāng)日下午4時(shí)前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。

8．冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。

9.手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)到病理科補(bǔ)寫手術(shù)情況，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查

1．細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。

3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。

4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。

5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標(biāo)本 來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

三、診斷室工作制度 1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。

5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。

7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時(shí)，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。

2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。3.及時(shí)編號、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫(yī)師記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)師。

5.病理醫(yī)師，在取材時(shí)應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

7.技術(shù)員應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對）。

8.對活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。

10.病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。

11.病理報(bào)告單、申請單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。

12.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。

2.冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對送檢標(biāo)本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。

3.值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中，并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。7.冷凍報(bào)告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。

9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機(jī)徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒。

八、病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。應(yīng)按時(shí)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色，以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成。

6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)，并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。

9.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

十、免疫組化室工作制度

1.制片過程中應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。如條件允許，應(yīng)盡量使用陽（陰）性對照，嚴(yán)格控制抗體作用時(shí)間。

2.抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。

3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計(jì)費(fèi)。

5.申請免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時(shí)應(yīng)盡量考慮周全，避免重復(fù)切片。

6.技術(shù)組負(fù)責(zé)找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復(fù)的抗原，應(yīng)多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者應(yīng)了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應(yīng)盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時(shí)間。

9.在染色過程應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標(biāo)簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。

11.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科相關(guān)規(guī)定進(jìn)行清洗，并放回原處，以便下次使用。

12.負(fù)責(zé)抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知送檢醫(yī)師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時(shí)，可向技術(shù)組長提出，由技術(shù)組長統(tǒng)一做計(jì)劃定購。

15.免疫組化試劑購進(jìn)時(shí)，應(yīng)登記該抗體的購進(jìn)日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應(yīng)及時(shí)更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。

16.負(fù)責(zé)微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負(fù)責(zé)。

十二、檔案室管理工作制度

1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。

3.檔案庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。

5.每年年末要對庫房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對庫房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。

9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。

10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。

12.認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種統(tǒng)計(jì)臺帳。

13.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。

14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號入冊。

15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對裝訂前后的檔案要認(rèn)真檢查核對。

16.本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核。考核內(nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的職責(zé)和管理內(nèi)容。

17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報(bào)告單存根；病理尸檢申請單、報(bào)告單存根；移植病理申請單、報(bào)告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請單、報(bào)告單存根；TCT檢查申請單、報(bào)告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；免疫組化醫(yī)囑登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學(xué)、科研用的大體病理標(biāo)本和尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢和移植的病理大體標(biāo)本。病理科專用的圖書；各種學(xué)術(shù)會議的資料；各種設(shè)備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》規(guī)定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。

4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時(shí)間最長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進(jìn)行查閱。

8.院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。

9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將扣出當(dāng)事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。

12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。

13.療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

十四、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手

續(xù)，并按時(shí)歸還。

2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。

3.申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；

②填寫借片申請單并簽名； ③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時(shí)退還。

④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會診醫(yī)院的會診報(bào)告復(fù)印件。

4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。

5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）。患方借出的切片若有破損、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)、組織脫水機(jī)等。

2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標(biāo)本臺。

4.病理標(biāo)本貯存柜基本功能：排風(fēng)機(jī)、活動標(biāo)本架、移動托盤、塑料標(biāo)本筐。

5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。

6.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。

7.取材臺上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴(yán)禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。

8.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。

9.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用計(jì)算機(jī)描寫系統(tǒng)所提供語言進(jìn)行描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡捷語句。

10.取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動。

11.使用粉碎機(jī)時(shí)應(yīng)加水使用。嚴(yán)禁粉碎機(jī)空轉(zhuǎn)或持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。粉碎機(jī)一般定時(shí)使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動標(biāo)本臺只作為取材時(shí)臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。

13.取材臺排風(fēng)口臺面上，嚴(yán)禁存放標(biāo)本。

14.取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

15.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。

16.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。

17.病理標(biāo)本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標(biāo)本。D、F柜為貯存保留標(biāo)本。H柜為貯存當(dāng)日待取材手術(shù)標(biāo)本。B柜為存放廢棄標(biāo)本。

18.病理標(biāo)本貯存柜的通風(fēng)系統(tǒng)電源設(shè)在A柜的右上角，使用標(biāo)本柜或取材，應(yīng)事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。

19.標(biāo)本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點(diǎn)無誤并檢查標(biāo)本袋是否遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜H柜內(nèi)。

20.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本筐內(nèi)。

21.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。

22.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。

23.取材臺、取材輔助臺及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十六、病理科消毒隔離制度

1.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。

2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。

3.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。5.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺、尸檢臺需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

十七、病理科查對制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。

2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。

3.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號標(biāo)明。

十八、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

1.建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

3.冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。

8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。

9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十九、病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。

3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。

5.接受外院的病理會診時(shí)，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。

二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。

（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面：

1)報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。

4)簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

（2）隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查

是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

（5）免疫組化染色結(jié)果評定。

2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

二十一、病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

2.嚴(yán)格按醫(yī)院差錯事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。

3.一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.要求保護(hù)現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，5.及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。

6.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)。

8.定期進(jìn)行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

二十二、病理科安全管理制度

1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。

2.貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰主管誰負(fù)責(zé)，誰在崗誰負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。

3.科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放。科室大部分化學(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入庫登記制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。

5.本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。

7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。

二十三、病理科科會制度

1.每周開科會一次，在星期一下午1點(diǎn)，要求全科工作人員參加。

2.科會內(nèi)容：

1)

傳達(dá)院周會內(nèi)容。

2)

報(bào)告一周的工作情況，以及存在問題。

3)

表揚(yáng)好人好事，批評不良現(xiàn)象。

4)

討論有關(guān)科室的工作。

5)

布置和安排下周工作。

6)

進(jìn)行年終總結(jié)和下一主要工作計(jì)劃。

7)

安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3.學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1)醫(yī)生組：討論北京市每月病理討論會病歷，討論本科疑難病歷，專業(yè)講課，準(zhǔn)備科外及院外的專業(yè)活動，傳達(dá)外出學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)會議的精神。

2)技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。

3.按內(nèi)容事先組織有關(guān)人員進(jìn)行準(zhǔn)備。

4.指定專人做好會議記錄。

二十四、病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度

1.全科主要工作量由科主任指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：活檢、尸檢、細(xì)胞學(xué)、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量、外院會診、尸檢率等。

2.科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽字后，再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動紀(jì)律，不遲到、不早退，堅(jiān)守工作崗位。

3.不擅離工作崗位，離崗半小時(shí)以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。

4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關(guān)組長和科主任提出，做好工作安排，獲準(zhǔn)假后方可休假，并通知考勤員登記。

5.按時(shí)向醫(yī)院上報(bào)考勤情況。

6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎金。

二十六、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

1.冷凍切片機(jī)：（1）、如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向技師長說明情況，及時(shí)調(diào)整。

2.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個程序中，停了多長時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

3.組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。

4.地下檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情 況，請按以下安排執(zhí)行：

6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。

7.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。

8.如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排調(diào)整。

二十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和教學(xué)干事組成。

二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。

2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。

3．定期檢查（每季度）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

4．定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

5．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。

6．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。

7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。

9．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。

11．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。

12．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

13．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

14．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

15．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。

16．負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

17．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。

18．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。

19．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和論證。

20．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。

21．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。

22．負(fù)責(zé)對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的考核。

23．負(fù)責(zé)科室人員的繼續(xù)教育工作。

24．負(fù)責(zé)臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。

25．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。

26．負(fù)責(zé)科室學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。

27．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。

28．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。

29．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

二十八、病理科總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定

一．病理科總結(jié)

1．目的：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、找出差距、提高認(rèn)識。

2．總結(jié)：病理科每半年進(jìn)行一次個人和科室的工作總結(jié)。

3．年中總結(jié)為每年的7月中旬的第一周，年終總結(jié)為次年一月中旬的第一周。

4．總結(jié)的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練方面的情況。肯定成績、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。

5．半年科室總結(jié)材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。

6．科室年終總結(jié)材料由科主任撰寫。

7．年終個人總結(jié)以《事業(yè)單位工作人員考核登記表》為準(zhǔn)。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。

二.個人業(yè)務(wù)自傳

1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術(shù)職稱者都應(yīng)撰寫個人業(yè)務(wù)自傳。

2．個人業(yè)務(wù)自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務(wù)自傳可撤出。

3．個人每進(jìn)申高一級專業(yè)技術(shù)職稱，應(yīng)更新個人業(yè)務(wù)自傳，原有的業(yè)務(wù)自傳保留。

4．個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)格見表1.二十九、病理科學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)論文科研課題管理制度

一．學(xué)術(shù)會議和學(xué)術(shù)論文管理規(guī)定

1．學(xué)術(shù)會議系指全國病理年會、病理學(xué)雜志主辦專題學(xué)術(shù)會議、全國病理技術(shù)學(xué)術(shù)會議、全國細(xì)胞學(xué)學(xué)術(shù)會議。以及相關(guān)專題學(xué)術(shù)會議等。

2．科室及個人在收到上述學(xué)術(shù)會議征稿通知后，應(yīng)及時(shí)通知科主任或病理科學(xué)術(shù)組，由科主任在科務(wù)會議上傳達(dá)。

3．會議稿件應(yīng)在會議截稿日期前一個工作，將稿件的電子版交科主任或?qū)W術(shù)組，由科室統(tǒng)一送稿，逾期不受理。

4．個人在收到會議通知后，由個人提出申請，科主任根據(jù)科室工作情況酌情安排參會人員。

5．參會原則：同一技術(shù)職稱的人員原則上只安排一人參會，集體送稿者和自然科學(xué)基金的課題優(yōu)先安排參會。

6．參會者將會議論文的全文和論文摘要以A紙打印并與會議通知的批準(zhǔn)件（科主任及主管院長簽字）的復(fù)印件各一份交檔案室存檔。

7．參會者應(yīng)在回科上班后，二至三周內(nèi)將會議精神及學(xué)習(xí)體會以書面形式打印文件交檔案室存檔，并在科務(wù)會議上傳達(dá)和回報(bào)。

8．會議的《論文匯編》交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。

9．個人在各類學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。

二．科研課題管理規(guī)定

1．科研課題：科內(nèi)申報(bào)的自然科學(xué)基金課題、科室內(nèi)科研課題、協(xié)作課題、研究生課題等。

2．研究者須提交課題申報(bào)標(biāo)書；課題簡介（課題總數(shù)）、研究生課題開題報(bào)告。

3．利用病理科檔案資料應(yīng)提供“檔案利用申請表”注明利用檔案的類別和數(shù)量。

4．科室學(xué)術(shù)組的課題論證報(bào)告。

5．參加課題的人員及排名。

6．簽訂科研協(xié)作意向書。

7．課題完成后提交完整的原始實(shí)驗(yàn)記錄。

8．提交撰寫的科研論文。

9．參會論文。

10．發(fā)表論文（提交原始件）。

11．課題成果轉(zhuǎn)換，申請專利、科研成果。

12．文件規(guī)格以A紙打印。

13．交檔案室存檔。

三

十、病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。

5． 回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。

6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。

7． 病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。

8． 病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時(shí)評價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)印（必要時(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.三

十一、病理科安全保衛(wèi)工作制度

“防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實(shí)到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點(diǎn)抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進(jìn)行，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細(xì)則。

一、病理科安全負(fù)責(zé)人職責(zé)

病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責(zé)任人，應(yīng)對我科的職工所屬崗位的安全負(fù)責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責(zé)任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責(zé)任為直接責(zé)任人。

二、安全責(zé)任內(nèi)容 1．科室防范部位，各房間的安全責(zé)任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責(zé)任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設(shè)備及安全工作。

2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時(shí)加以解決，對一時(shí)無法解決的問題以書面形式上報(bào)保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。

3．設(shè)備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負(fù)責(zé)，尤其加強(qiáng)節(jié)假日期間的安全管理工作。維護(hù)好本科的預(yù)備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災(zāi)，火險(xiǎn)。

4．教育職工遵紀(jì)守法，做好各項(xiàng)安全防范工作，貴重物品放入保險(xiǎn)柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應(yīng)配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護(hù)現(xiàn)場，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責(zé)任事故，個人外出注意自身保護(hù)。

6．發(fā)生火險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告消防中心，及時(shí)撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。

7．與病理科所有職工簽訂安全責(zé)任書。

8．進(jìn)一步明確各級人員職責(zé)，將安全責(zé)任分解到人。

9．每日安全責(zé)任人檢查安全工作落實(shí)情況。

10．制定病理科責(zé)任及安全預(yù)案。

三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進(jìn)行檢查，對查出隱患及不足之處及時(shí)整理。

三

十二、病理科加班管理制度

1.病理科實(shí)行八小時(shí)工作制，在通常情況下，不宜安排八小時(shí)以外的工作，各項(xiàng)技術(shù)和診斷工作都應(yīng)安排在八小時(shí)以內(nèi)完成，當(dāng)日未能完成的工作，應(yīng)順延到第二個工作日。

2.加班是指需要當(dāng)日必須完成的工作，但在正常八小時(shí)內(nèi)又不能完成，需要延長工作時(shí)間才能完成工作，或八小時(shí)以外的臨時(shí)性工作。

3.需要加班完成工作，嚴(yán)格實(shí)行登記和審批程序。

4.科內(nèi)加班如科研、設(shè)備維修等科室內(nèi)部臨時(shí)性任務(wù)需要加班時(shí)，由科主任批準(zhǔn)。

5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時(shí)。首先由需求科室向醫(yī)務(wù)處或總值班室提出申請，由醫(yī)務(wù)處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實(shí)際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務(wù)處或總值班室解決和落實(shí)加班人員來往的交通問題，保證其安全。

6.參加加班的人員應(yīng)登記加班的內(nèi)容、時(shí)間、人員名單，以及到院和離院的時(shí)間。同時(shí)做好任務(wù)來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務(wù)處或總值班人員，通知的時(shí)間，需要接送人員的地點(diǎn)。

7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當(dāng)事人自行負(fù)責(zé)。

8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應(yīng)做好登記，包括加班的事由、離開科室的時(shí)間，并注意科室和個人的 安全。

9.病理科在讀研究生因工作和實(shí)驗(yàn)需要加班時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并做好登記，保證科室和個人安全。

10.此規(guī)定自2009年3月1日執(zhí)行。

三

十三、病理科試劑采購與管理制度

化學(xué)試劑采購、保管及使用

1．病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購由技術(shù)組長負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計(jì)劃，并填寫《病理科月份化學(xué)試劑定購計(jì)劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫。

2．所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學(xué)試劑目錄》。如需定購新的試劑，應(yīng)事先做出書面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購。3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。

4．化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。

5．染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時(shí)，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。

6．配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個人防護(hù)；易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。

7．試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。

8．劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)，應(yīng)事先報(bào)保衛(wèi)處備案，并應(yīng)專人專柜（雙人雙鎖）保管。

免疫組化試劑采購、保管及使用

1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術(shù)組長負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計(jì)劃，并填寫《病理科月份免疫組化試劑定購表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫。

2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定購新的試劑，應(yīng)事先做出書面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購。

3．免疫組化試劑采購后，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠家或銷售商提供的產(chǎn)品說明書，分類放入免疫組化試劑專用冰箱內(nèi)分別 進(jìn)行冷藏或冷凍保存。

4．常用免疫組化I抗試劑（即用型抗體），按照免疫室免疫組化試劑編號分別放入規(guī)定的試劑盒內(nèi)，以便使用時(shí) 查找。

5．常用II抗試劑、消化液及DAB系統(tǒng)放入冰箱內(nèi)指定位置，以便使用時(shí)查找。

6．各類試劑使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，并嚴(yán)格按照病理科《免疫組化操作常規(guī)》方法學(xué)的操作步驟進(jìn)行染色。

7．免疫組化染色前，操作者應(yīng)熟悉各種免疫組化試劑在冰箱內(nèi)的存放位置，以減少開啟冰箱門的次數(shù)。

8．抗體使用完后應(yīng)及時(shí)放回冰箱內(nèi)的固定位置。以減少抗體在室溫的停放時(shí)間和方便下次使用。

9．濃縮型抗體使用前，應(yīng)事先計(jì)算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準(zhǔn)備好微量加樣器。再取出抗體進(jìn)行 配制，加完抗體后及時(shí)將抗體放回冰箱內(nèi)。

10．使用抗體前應(yīng)查閱抗體的有效期。

第五篇：病理科各項(xiàng)規(guī)章制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。

2.病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1—3年。

3.病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。

4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。

5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。

6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。

8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。

二、病理標(biāo)本送檢制度

（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度

1、采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí)，最好邀請病理醫(yī)師在場或在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。

2、標(biāo)本送檢后應(yīng)盡快固定，固定液不少于標(biāo)本體積的5－10倍。3.病理科應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。

4.標(biāo)本切取后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)固定、取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。

2、請?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。

3、病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。

4、病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。

5、病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。

6、病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。

7、臨床醫(yī)師對病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。

8、下列情況標(biāo)本不予接受：

（1）申請單與標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科。（2）標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干枯等。（3）標(biāo)本過小，不能或難以制作切片。（4）其它可能影響病理檢查或診斷的情況。

以上事項(xiàng)請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理報(bào)告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。

（三）冷凍切片

手術(shù)中的快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時(shí)間內(nèi)做出診斷，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性的病理學(xué)診斷意見，要讓臨床醫(yī)師明白冰凍診斷的的局限性和誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需等待石蠟切片明確診斷。

1．冷凍切片診斷只適用于臨床住院病人手術(shù)需確定病變性質(zhì)以決定手術(shù)范圍、了解惡性腫瘤擴(kuò)撒情況、確定腫瘤部位手術(shù)切緣及確認(rèn)切除組織的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。

2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，臨床主治醫(yī)師與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。

3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。

4．冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5．冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或?yàn)橹尽⒐墙M織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標(biāo)本，一般不宜作冷凍切片的診斷。

6、．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。

7、冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。

8、手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)送普通病理送檢單，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查

1．細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)送檢。

5．上述檢查申請單填寫由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫完整，并在“標(biāo)本來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“宮頸”等。

三、病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)1~3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。5． 回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般由病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。

6、病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。

7、病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時(shí)評價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。8．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)印（必要時(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本

四、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

1.冷凍切片機(jī)：（1）、如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。

（2）、如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向負(fù)責(zé)人說明情況，及時(shí)調(diào)整。

2.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個程序中，停了多長時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

3.組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。

4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及節(jié)假日常規(guī)有人值班，如有特殊情況，應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排。

五、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和骨干人員組成。

二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。3．定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

4．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、細(xì)胞學(xué)、石蠟切片）。

5．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。6．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

7．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。9．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。10．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。11．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。12．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。13．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。14．負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

15．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。16．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。17．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置安裝和驗(yàn)收。18．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。

19．負(fù)責(zé)對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的考核及繼續(xù)教育工作。

20．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。21．負(fù)責(zé)科室學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。22．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。

六 病理科消毒隔離制度

1.大體標(biāo)本檢查室、技術(shù)室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及手套等。注意自身安全保護(hù)。

3.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。5.大體標(biāo)本檢查室、和大體標(biāo)本檢查臺、需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一

七 病理科查對制度

1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、住院號、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。

2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。

3.標(biāo)本取材時(shí)，應(yīng)在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無誤

后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號標(biāo)

八 病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

1.建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。

2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

3.冷凍切片診斷報(bào)告要求主治主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

九 病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，可請外院專家會診。

3、具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。4接受外院的病理會診時(shí)，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。

十、診斷及制片質(zhì)量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評工作。（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面： 1)報(bào)告書寫及發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

（2）抽取20份冷凍切片（半年），檢查符合率是否≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

2．以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

十一、科差錯事故登記制度

1病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

2.嚴(yán)格按醫(yī)院差錯事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。

3.一旦發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.要求保護(hù)現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，5.及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。

6.根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，給予處罰。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)。

8.定期進(jìn)行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

十二、病理診斷審核制度

（一）病理診斷報(bào)告書的規(guī)范：

病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。

1、對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。

1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。

2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。3）報(bào)告醫(yī)師簽字（蓋章）、報(bào)告時(shí)間。

4）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。

2、有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需要重新審查。

3、病理診斷報(bào)告應(yīng)在五個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。

4、嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。

5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。

6、病理診斷報(bào)告在五個工作日內(nèi)發(fā)出≧90%，病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率≧90%。

（二）病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序

1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。

2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。

3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。4）發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實(shí)到人。

5）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

（三）院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程

1、具有高級職稱的病理醫(yī)師負(fù)責(zé)接受院際的病理學(xué)會診。

2、對診斷時(shí)間較久的病例，考慮當(dāng)時(shí)對疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進(jìn)行一定的解釋。

3、診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。

4、需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意。

5、電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會診報(bào)告是否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實(shí)到人。

6、會診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定。

（四）病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關(guān)制度與流程

病理科建立與臨床醫(yī)師溝通的長效制度，如遇以下情況，病理科醫(yī)師須與臨床醫(yī)師進(jìn)行隨時(shí)的溝通：

1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變；

2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；

3、送檢標(biāo)本與送檢單不符；

4、某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。

5、積極參加臨床病例討論與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，并進(jìn)行詳細(xì)的備案。定期召開臨床病理討論會。

十三、病理科檔案制度

總則

1．為了加強(qiáng)對病理科檔案的收集、整理、歸檔等項(xiàng)管理工作，有效地保護(hù)和利用檔案，使病理科檔案工作逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，推動病理科檔案事業(yè)的發(fā)展，特制定病理科檔案管理制度。

2．本制度所指的檔案，是指病理科在醫(yī)療、科研、教學(xué)和科室建設(shè)中，所形成有保存價(jià)值的各種文字、實(shí)物、圖表、等不同形式歷史記錄。

3．醫(yī)院病理科的所有工作人員都有保護(hù)檔案的義務(wù)，并在實(shí)際工作中不斷建立健全和完善病理科檔案管理。

4．檔案工作實(shí)行分級管理，專人負(fù)責(zé)的原則，維護(hù)檔案的完整與安全，便于檔案各方面的利用。

（一）檔案室制度

1．檔案室建設(shè)要求

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》對檔案保存期限的最低的要求，檔案室建設(shè)規(guī)模應(yīng)不小于醫(yī)院病理科自然產(chǎn)生檔案量的存貯標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)建

立和完善病理科切片貯存室、蠟塊貯存室、資料室、病理標(biāo)本貯存室、病理大體標(biāo)本陳列室等。

2．檔案設(shè)備及檔案安全設(shè)備

為了保證檔案的安全，病理科應(yīng)配備相應(yīng)的檔案貯存設(shè)備和檔案安全設(shè)備。如病理涼片柜、病理切片存貯柜、病理蠟塊存貯柜、病理資料柜、病理標(biāo)本存貯柜、病理大體標(biāo)本陳列柜等。有條件的病理科應(yīng)盡量采用密集型檔案柜的形式，并相應(yīng)配備通風(fēng)、除濕機(jī)、計(jì)算機(jī)，檔案裝訂等設(shè)備。

3．檔案工作的內(nèi)容與要求

（1）對檔案的統(tǒng)一管理，維護(hù)檔案的完整與安全，作好檔案的保管和利用工作，為本單位各項(xiàng)工作服務(wù)。（2）貫徹執(zhí)行檔案工作的原則和規(guī)章制度。

（3）對本單位形成各類檔案進(jìn)行收集、整理、歸檔，并對歸檔工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

（4）按照歸檔范圍指導(dǎo)督促科室人員于當(dāng)年12月及次年1月底前完成本檔案的收集、整理工作。

（5）對歸檔文字類材料進(jìn)行鑒定，分類、擬寫案卷標(biāo)題，填寫卷內(nèi)目錄，以及案卷的裝訂和排列，目錄的編制等，逐步實(shí)現(xiàn)采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行分類、編目、檢索等文檔一體化管理。

（6）編制適用的檢索工具，如案卷目錄、分類目錄、專題目錄、歸檔文件目錄及機(jī)讀目錄等。

（7）建立檔案統(tǒng)計(jì)臺賬，對檔案的收集、移出、整理、鑒定、保管、利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

（8）圍繞本單位中心任務(wù)，提供檔案查閱、復(fù)制、借閱服務(wù)。（9）按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》對保管到期的檔案進(jìn)行鑒定，判定檔案存毀。編制檔案銷毀清冊，并擬寫銷毀檔案內(nèi)容分析報(bào)告。（10）控制損壞檔案的各種因素，采取積極的措施做好工作。（11）定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生

十四、檔案管理（資料）人員的職責(zé)

（一）責(zé)任

1．負(fù)責(zé)病理科各類醫(yī)療文件材料的收集、登記、整理、歸檔、鑒定、統(tǒng)計(jì)、保管和利用。

2．負(fù)責(zé)對病理科檔案工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。3．負(fù)責(zé)檔案的保管、檢索、統(tǒng)計(jì)、提供利用服務(wù)工作。4．負(fù)責(zé)提出檔案鑒定銷毀的書面報(bào)告。5．負(fù)責(zé)檔案庫房的管理工作。

6．接受上級有關(guān)部門和檔案管理部門的監(jiān)督、檢查及管理部門方面的指導(dǎo)。

（二）權(quán)限

1．有權(quán)向科室或個人收集應(yīng)歸檔的醫(yī)療文書和實(shí)物檔案資料。2．有權(quán)指導(dǎo)、督促科室或個人按歸檔制度要求完成檔案的收集工作。

3．有權(quán)拒絕接受不符合歸檔要求的醫(yī)療文書和實(shí)物檔案；有權(quán)要求按標(biāo)準(zhǔn)重新收集齊全完整。

4．有權(quán)拒絕不符合借閱規(guī)定及未辦理借閱手續(xù)的檔案。

5．有權(quán)對丟失、損壞檔案和違反檔案管理制度的人員提出批評及處罰意見，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（三）基本技能

1．遵守職業(yè)道德，確保檔案和檔案機(jī)密的安全。2．熟悉檔案專業(yè)基本知識和文書處理程序。

3．掌握檔案專業(yè)基本知識和檔案管理的現(xiàn)行規(guī)章制度及有關(guān)規(guī)定。懂得檔案及檔案的形成、積累、收集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)、鑒定、利用、等各項(xiàng)工作的概念、原則、方法并具有實(shí)際操作技能。5．熟練掌握檔案的分類、編目、歸檔、保管的要求、方法和技能。6．負(fù)責(zé)檔案室各種檔案設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)工作。7．負(fù)責(zé)檔案室（資料室）檔案的安全工作。8．負(fù)責(zé)檔案資料的借閱和查閱工作。

9．按照病理科檔案的歸檔要求，對檔案進(jìn)行歸檔。

10．做好檔案室（資料室）及檔案資料的安全工作和檔案的保護(hù)工作。

11．定期對檔案室（資料室）進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和匯報(bào)。

12．督促科室相關(guān)人員對應(yīng)歸檔的檔案資料及時(shí)歸檔。13．對借閱、利用的檔案資料及時(shí)歸檔、入庫。14．做好各種登記簿的年終歸檔工作。15．做好檔案保密工作。

十五 檔案的銷毀

1.銷毀是指經(jīng)鑒定對失去價(jià)值的檔案作毀滅性的處理過程。2.根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定，對于已過檔案保存期的檔案進(jìn)行銷毀。并銷毀清冊，登錄被銷毀檔案題名、數(shù)量等內(nèi)容并由當(dāng)事人簽署的文件。

3.醫(yī)療類檔案：患者查詢病理學(xué)檢查資料的期限，門診患者為送檢后15年。住院患者為送檢后30年。活檢大體標(biāo)本的保存期限自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存2~4周。尸檢標(biāo)本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存3個月。涉及醫(yī)患爭議的尸檢標(biāo)本，按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。細(xì)胞病理學(xué)檢查：查見腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的玻片保存30年。未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，與診斷報(bào)告書發(fā)出后保存2周。所有病理學(xué)檢查的文字資料保存30年。4.醫(yī)療設(shè)備及辦公類檔案：對超過使用期或故障醫(yī)療設(shè)備、不能正常使用，經(jīng)醫(yī)院設(shè)備科或相關(guān)部門確認(rèn)。填寫醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢登記表，其報(bào)廢設(shè)備由設(shè)備科或相關(guān)部門處理。

十六、各類檔案歸檔登記規(guī)格

一．病理檢查申請單歸檔登記規(guī)格 1．病理標(biāo)本檢查申請單 2．尸體解剖申請單 3．細(xì)胞學(xué)檢查申請單 4．TCT檢查申請單 5．免疫組化檢查申請單 6．病理會診申請單

二．病理檢查登記簿歸檔登記規(guī)格 1．病理活檢登記本檔案 2．尸體解剖登記本檔案 3．細(xì)胞學(xué)檢查登記本檔案 4．TCT檢查登記本檔案 5．冷凍切片登記本檔案 6．特殊染色/重切登記本檔案 7．免疫組化染色登記本檔案 8．會診登記本檔案

三．病理儀器設(shè)備檔案登記規(guī)格 1．顯微鏡類

2．病理技術(shù)設(shè)備類 3．制冷、制熱設(shè)備類 4．計(jì)算機(jī)類 5．病理輔助設(shè)備類 6．病理其他設(shè)備類 7．病理器械類 8．檔案設(shè)備類

9．病理科醫(yī)療設(shè)備登記表 10．病理科醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢登記表。

十七、易燃易爆、劇毒物品、化學(xué)藥品管理制度

一、管理易燃易爆、劇毒物品、化學(xué)藥品的工作人員必須具備高度的責(zé)任心，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，嚴(yán)于職守，自覺遵守有關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、管理人員必須將易燃易爆、劇毒物品、化學(xué)藥品建立詳細(xì)帳冊，使用登記，包括數(shù)量積時(shí)間。

三、按規(guī)定分門別類存放，并在存放處貼上標(biāo)簽，注明“危險(xiǎn)”字樣。

四、必須做好防塵、防潮、防腐蝕、防暴曬、防火、等各項(xiàng)工作，嚴(yán)格做好預(yù)防事故工作。