第一篇：放射科質控制度

放射科醫療質量管理制度

1.全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程，切實履行崗位職責。

3.成立由科主任領導的，包括診斷及技術人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度，定期進行疑難病例討論，規范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員定期對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴格制度落實情況的檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.與信息科配合，加強影像資料的管理。

第二篇：放射科質控護士職責

放射科質控護士職責

1、在科主任領導和CT室、MRI室及導管室負責人指導下進行工作；

2、負責各室病人預約、登記和發送報告；

3、認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，防止差錯事故的發生；

4、負責門診病人的碘過敏試驗，嚴密觀察及正確判斷試驗結果，耐心向病人解釋，密切觀察病情變化，積極參加過敏反應的救治；

5、負責各室影像資料、診斷報告的保管；

6、負責各室機器設備、醫療器械及機房的清潔衛生、消毒隔離；

7、協助技師長負責各室藥品、耗材的請領和保管。

第三篇：放射科2014年1月份質控總結

1月份放射科質控總結

今天是過節后第一次質控會，首先祝大家過年好！1月份放射科工作在李主任的帶領下，經過同志們的辛勤工作，已經圓滿、順利完成，現總結如下：

一、工作量完成情況：

質控小組共進行質控活動4次，主要針對圖像質量、報告單質量；分管工作的同志還進行了專項檢查；X線診斷符合率及MR診斷符合率等。工作量——照片：3870，鉬靶：80，透視：852，胃腸：473，造影：60，兒童：1176，MRI：1051。質控指標——大型X線機照片檢查陽性率：68.5%，大型X線機照片檢查甲片率：81.7%，大型X線機檢查診斷符合率：93.75%，MRI檢查陽性率：96.4%，MRI檢查診斷符合率：100%。

（一）、質控小組檢查具體活動內容： 1、1月9日崔恩剛、高振利對急診急救藥品相關登記本進行了檢查，并對登記藥品及實際藥品進行了核對；對8名值班人員進行了危機值范圍及上報流程進行了現場提問。2、1月9日任文銘檢查了六部洗手法、科室消毒隔離、醫療垃圾處理情況。3、1月28日任文銘、安文波對兒童醫院圖像質量、醫師平片進行了檢查。4、1月31日高振利、李莉對1月份報告質量進行了檢查，共檢查醫師14名，每名醫師隨機抽取1份報告，對照標準嚴格考核，100分者12名，90分2名，平均分98.57分，優秀率100%。

（二）、存在問題： 1、1月9日檢查情況：檢查放射科及磁共振的《搶救藥品交接班登記本》、《藥品使用登記本》、《近效期藥品登記本》，保存完好，登記內容準確，無漏登、錯等現象；并將登記藥品與實際藥品進行了核對，均符合要求。8名值班人員回答危機值范圍及上報流程均正確。2、1月9日抽查8名醫師六部洗手法，新進人員（李元彬、孔巧艷），洗手不夠熟練。檢查各操作間消毒隔離及醫療垃圾處理未見不合格項。3、1月28日通過對兒童醫院圖像質量、醫師評片進行檢查發現：圖像左右標識比較亂，不規范；圖像評價過于嚴格，片號：542822、542834。

4、未進行MR圖像質量評價。

（三）原因分析：

1、相關人員對急診急救藥品管理規范，責任心較強；科室對危機值培訓到位，人員重視。

2、新進人員上班僅僅1周時間，培訓尚不全面、不到位。

3、兒童醫院左右號碼較大，放置位置不好固定，部分同志對工作中的細節注意不夠。評片標準掌握不是很好，導致評片過嚴。

4、由于春節期間時間緊張，對MR評價標準未進行科室內學習，導致工作滯后。

（四）整改措施:

1、持續監督檢查，繼續做好急診急救藥品的管理工作；持續不定期針對危機值相關內容進行檢查，確保無差錯發生。

2、任文銘進行了六部洗手法的現場培訓，短期進行追蹤檢查；根據醫院規定，對科室新進人員進行院感培訓。

3、商討兒童醫院圖像標識的問題。嚴格按照“放射科圖像質量等級標準”進行評片。4、2月份開展MR圖像質量評價。

二、質控指標完成情況分析（重點圖像質量、報告質量、診斷符合率）

（一）圖像質量評價

1、基礎數據

1月份放射科甲片率：

1月份放射科甲片率81.7%；較12月份（78.3%）上升3.4個百分點。

2、存在問題及原因分析見任文銘所陳述。

（二）、報告質量評價：

本月共抽查醫師14人，具體情況如下：

1、存在問題：

1月份報告中，MR報告545136患者為前交叉韌帶術后，報告描述中仍為“前交叉韌帶外形、信號未見異常”，復習讀片，顯示為前交叉韌帶明顯增粗。責任人：畢秀娟、方秀紅，根據報告質量評測表分別扣責任人10分。

2、原因分析：

責任醫師責任心不強，書寫、審核報告不認真；模板中的術語忘記修改。

3、改進措施：

通知相關責任醫師，報告書寫、審核要認真仔細，杜絕此類現象發生。

（三）、影像診斷符合率評價 1、1月份普放診斷符合率數據統計：

1月份，隨訪了我科行X線檢查的檢查部位與手術部位相一致的病例共計64份。泌尿外科病例23份；兩腺科13份；骨科28份；60例符合，4例不符合，診斷符合率：60/64=93.75%。

不符合病例為：

患者劉桂花，片號：541080影像診斷：右乳腫塊，III級，雙乳良性鈣化，雙乳增生癥。術后病理：右乳浸潤性導管癌；右乳管周間質肉瘤。

患者宋秀華，片號：545099影像診斷雙側乳腺增生癥，左乳良性鈣化灶，BI-RADS 0級。術后病理：乳房萎縮，乳腺纖維腺瘤。

患者郭豐華，片號539671，B超：右腎囊腫，直徑約4.6cm，膀胱左輸尿管開口處見一大小約1.6*1.6cm不均質回聲腫物。術中：膀胱偏左側壁有直徑約1.5cm的水草樣腫物，基底約0.5cm，位于左側輸尿管開口的外上方。

患者趙希民，片號540902，B超：右腎集合系統分離約1.1cm，右側輸尿管上段擴張，內徑約0.5cm，中下段因氣體干擾顯示不清。

2、磁共振診斷符合率：

共統計16例，其中胃腸外2 例；肝膽兩腺6 例；泌尿外3 例；神經外及骨科3 例；婦科及其他 2例。診斷符合率100%。(二）、X線診斷不符原因分析：

患者宋秀華，片號545099，臨床專科查體：雙乳對稱，皮膚松弛、下垂，右乳頭下方可及一直徑約1cm結節，質韌，邊界清楚，活動度好，形狀規則，左乳2B可及一直徑2cm腫物，余（-）。術中所見：雙乳外上象限腺體增厚、質韌，左側局部見3*2cm囊性腫物，右側局部見1*1cm囊性腫物，將囊性腫物及周圍增生腺體完整切除，后行雙乳硅膠假體植入術。術后病理結果：雙側乳腺腺泡減少，間質纖維化、玻璃樣變性，局部有纖維腺瘤樣結構。鉬靶診斷雙側乳腺增生，考慮診斷不符合原因有申請單病史描述片面，患者因發現乳腺腫物入院；乳腺間質纖維化、變性也為高密度影，與乳腺增生難于鑒別；乳腺間質纖維化、變性與乳腺增生發生部位不同，回顧片子，發現片狀高密度影均勻的位于乳腺各個象限。

患者劉桂花，片號541080，B超：右乳實性占位。術中所見：右乳外上象限環乳暈弧形切口3cm，探及一大小約3*2cm大小腫物，質韌，呈分葉狀，有包膜，邊界清楚；右乳頭下方弧形接口3cm，探查見局部腺體增厚，質韌，其內可及一直徑約2cm腫物，質硬，于周圍組織輕度粘連。快速病理：右乳外上象限分葉狀肉瘤，中間型；右乳頭下方乳腺浸潤性導管癌。術后病理：右乳外上象限乳腺周圍間質肉瘤，3*2.4*1.6cm；右乳頭下方乳腺浸潤性導管癌，2*1.5cm，Ⅱ

級。右乳外上象限腫塊呈分葉狀，邊緣清晰，見清晰包膜，腫塊密度高，診斷確實存在困難，右乳頭下方見一小片狀密度增高影，與乳腺腺體密度相似，但其周圍乳腺及對側乳腺均為顆粒狀增生樣結構，僅此一點可疑之處，診斷有很大難度，針對這一例罕見、疑難病例。

患者郭豐華，片號539671，讀片未見明顯異常，考慮有腎囊腫偏小，腎盂、腎盞未見明顯移位征象。水草樣腫物，造影檢查時，腫物被造影劑掩蓋，為這種檢查方法存在缺陷導致的漏診，不予以集體討論。

患者趙希民，片號540902，靜脈泌尿系統造影未見明顯異常，考慮右輸尿管結石已排出，不予集體討論。

（三）改進措施：

提示我們日常工作中，乳腺X線多結合B超及臨床觸診，必要時建議進一步MRI檢查；泌尿系統病變多結合病理，總結經驗，減少誤診；前兩例患者進行科室誤診分析。

三、醫務部檢查情況：

1月24日，醫務部組織相關科室主任到我科進行了質量檢查。針對2013年資料歸檔及質控總結進行了檢查，內容完善、充實，未見不合格項；對危機值培訓、人員知曉及總結進行了檢查，均符合規范要求，未見不合格項。

四、2014年2月份質控小組活動計劃：

（一）、針對1月份質控檢查出現問題的整改情況進行追蹤檢查；

（二）、對MR圖像質量進行評價；繼續對X線圖像質量、報告質量、診斷符合率進行追蹤評價，甲片率、報告質量得分與績效掛鉤；

（三）、召開科室質控小組會議；

（四）、組織科室業務講座2次；

（五）、組織科室疑難病例討論4次。

（六）、按照2月份質控計劃進行質控檢查：第一周檢查院感相關內容。第二周檢查醫師、患者防護；醫療安全不良事件上報流程。第三周檢查照片質量。第四周檢查報告質量。

（七）、繼續嚴格執行科室評審時的各項要求，按時完成各項工作，每月5日前將檢查結果報至李莉處(E-mail：lilisddy@163.com)。

2014-2-10

第四篇：質控制度

祁縣人民醫院醫療質量管理方案

醫療質量是醫院生存、發展之本，醫療質量管理是醫院管理的核心，為保證我院醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《山西省等級醫院復審標準（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。具體如下：

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療的全程質量控制流程和全程質量管理體系，明確質控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療程序中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、目的

（一）、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院管理水平、醫療技術水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全醫療質量管理體系

醫療質量管理體系的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質量管理組織

1、院醫療質量管理委員會：由業務院長負責、醫務科和臨床、醫技科室負責人組成。

2、院醫療質量管理委員會有院領導業務院長任主任，是醫療質量管理工作的第一負責人，醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，設在醫務科。

3、醫療質量管理委員職責

（1）、教育各級醫務人員樹立一切為病人服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）、對重大醫療問題進行鑒定，對醫療質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報醫療質量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進行一次活動對全院醫療質量中存在的問題及時發現，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫療質量管理辦公室職責

（1）、醫療質量管理委員會常設辦公室在醫務科，接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質控小組反應的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫療質量控制活動記錄。

（二）、科室醫療質量控制小組

1、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任及科室選配醫師和護士長組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（3）、定期組織各級人員學習診療常規，強化質量意識。

（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反應問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

四、實施全院醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監護室等）；重點（關鍵）環節（如危重病人管理、圍手術期 病人管理、有創診療操作等）；醫院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位的醫療質量安全。

3、重點做好

（一）三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量；②進一步提高手術質量；③進一步提高醫技質量；④進一步提高病歷質量；

（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫師特別是年青醫師的培訓和管理；②加強高年資醫師的管理；③加強主治醫師的管理；④充分發揮三級醫師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

五、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術（或項目）相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

六、各級醫務人員的職責：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫師應a.建議專科會診；b請上級醫師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續；c.請科主任會診；d.轉上級醫院就診。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

2、病房住院醫師職責

（1）、實行24小時負責制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫生交代。如有情況能隨時取得聯系并能到崗。代管好其它休班醫生的病人，值班時間管理好全科病人，根據病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關資料，包括病史、入院時情況、住院天數、輔助檢查情況（已出結果的、未出結果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結果，如有異常向上級醫師匯報決定復查或處理。

（4）、有處方權的醫師在上級醫師指導下負責一定的診療工作。對新入院病人應詳細詢問病史、總結病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規查血、尿常規系列；手術病人根據病情查肝功能、電解質、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術病人除常規檢查外，根據個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫師并立即復查。

（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應規整，并標記檢查項目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負責所分管病人的病歷質量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導實習進修醫師。帶領實習進修醫師查看病人，指導其書寫病歷，負責其病歷質量，發現問題及時向上級醫師匯報。

（8）、上級醫師查房時匯報病歷。匯報病歷內容：新入院病人包括主訴、現病史陽性體征、有意義的輔助檢查結果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權的醫生可在醫囑單上簽字，無處方權醫生不能在醫囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫師醫囑，對特殊醫囑或臨時醫囑予以說明。記錄上級醫師下的出院醫囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫囑、注意事項、復診時間及復診門診內容。

（11）、檢查實習、進修、無處方權醫生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實履行醫患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經病人或代理人簽字；患者不同意而又應該做的診療項目，向患者講明利害關系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規的檢查和用藥，不應執行，應向患者說明；如患者堅持，向上級醫師匯報，勸其出院。

（13）、養成良好的醫生職業形象，服務態度好，不與病人發生糾紛，發現病人有不滿情緒，應即時溝通并匯報。

（14）、嚴格各項操作，避免醫療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業務學習活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫師

（1）即時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報情況。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內病例討論或院內會診。

（7）按規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，術前討論，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術同意書。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師、科主任

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房，危重病人在接到下級醫師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內會診或科間會診，必要時向醫務科申請院內會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。審批和參加重大手術和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

祁縣人民醫院

醫務科

外科、婦科醫療質量控制制度

一、目的：外、婦科系統是醫院醫療質量和醫療技術水平最直接的體現者和實現者，醫療質量的提高關鍵在于要將各級醫務人員的執業行為建立在法制化、制度化、標準化和規范化的基礎上。

二、原則：制定外、婦科系統醫療質量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責任和重點加強的原則。

三、科室質控小組主要職責

1、負責外、婦科系統醫療質量管理和醫療質量考核工作，依法行醫。

2、按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定外、婦科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術規程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂外、婦科系統的診療常規及臨床合理用藥。

6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、外婦科診療規范

（一）外、婦科系統住院病人診療規范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應在30分鐘內，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫師處理并報告上級醫師，危重搶救病人應報告上級醫師檢診。

4、普通病人實施診療措施時間應在入院后2小時內完成，危重搶救病人立即實施。

5、科間會診2小時內到位，緊急會診10分鐘內到位，搶救病人會診10分鐘內到位。

6、住院醫師查房2次/日，主治醫師查房1次/日，主任醫師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內出院或死亡除外）。8、3日內未明確診斷的應組織科內討論或會診。9、7日內未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫師以上的上級醫師批準。

11、死亡病人2小時內送出病房，1周內完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內完成——一般病人的入院記錄、手術記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結果的分析記錄。

12小時內完成——查房記錄、術前討論記錄，更改治療方案及重要醫囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內完成——首次病程記錄

急危重病例的各項醫療活動記錄應立即完成，如搶救病人可以在6小時內及時補記。

（二）、診斷規范

1、醫務人員熟練掌握本專科疾病診斷常規和診斷標準

2、診斷結論須符合診斷標準

3、一般病例由主治醫師確診，疑難病例由科主任或主任醫師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應在患者死亡一周之內組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創檢查須經高級職稱醫師批準，診斷性治療有科主任批準

8、普通病例3日內確診，疑難病例原則上7日內確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規檢查，必須做的常規檢查入院后三天內完成，必須的特檢五天內完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規范

1、醫務人員熟悉本科疾病的治療常規和療效標準

2、一般病例主管醫師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內須由專科醫師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術或新藥物治療須經院醫療質量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經科主任和醫務科審批；

8、修改治療方案應有上級醫師指示；

9、因治療出現的副作用應明確記錄并報上級醫師；

10、主要治療措施應在確診后及時實施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規范

1、外、婦科系統有本專科危重病急癥搶救常規；

2、搶救室監護、搶救設備及藥品完備；

3、有搶救任務時，值班醫師應立即到達現場開展工作并報告上級醫師；

4、有搶救任務時，二線醫師及時達到現場，需要會診討論的進行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內實施；

6、急診檢驗標本應立即檢測并及時報告結果；

7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術在診斷確立后進行實施；

9、對病人生命體征的監護3分鐘實施；

10、搶救病例須經上級醫師指導，重大搶救由科主任直接指導，多科搶救由院醫務科協調；

11、搶救記錄應于搶救完成后6小時內完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術規范

1、認真執行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；

2、應有本專科常見疾病手術的圍手術期控制方案；

3、擇期手術術前應有上級醫師查房意見，手術方案有上級醫師審批意見；

4、中重大手術須經會診討論決定手術方案和時機，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內臟器官切除的手術須報請醫務科批準和備案；

6、嚴格執行術前談話和簽字制度；

7、當日術前術后病人應有書面交班；

8、術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備情況，并做好手術部位標識；

9、中、大型手術必須實施術中監護；

10、術中更改手術方案或出現緊急情況，應報上級醫師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。

11、擇期手術住院3日內實施（特殊病例除外），急診手術當日實施；

12、傳染病人手術應嚴格實施隔離措施；

13、手術后生命體征不穩定者，必須在手術室穩定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；

15、禁止擅自實施非本專科手術；

16、乙類以上手術必須有醫患談話記錄；

（六）、圍手術期管理規范

1、術前診斷明確

2、術前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等

3、術前手術醫生查房

4、術前術后麻醉醫師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學的手術方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術中有處理意外情況的應急措施

8、術中術后進行生命體征監測

9、手術術后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術后引流管處理符合規范

11、術后必須復查相關檢查及術前有異常的項目：血、尿系列、電解質、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術后合并癥處理預案

13、術前術后診斷符合率達95%以上

五、質量關鍵環節流程

（一）科室普通患者診治方案確認流程

1、對普通入院患者1小時內指定主管住院醫師，并由住院醫師2小時內完成制定診療方案，如常規檢查、常規治療。

2、主治醫師24小時內對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案。

3、急診入院患者24小時內（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內有上級醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主任醫師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術可由主治醫師決定方案及實施手術，大中型手術必須經過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任以上醫師或科主任參加，術者必須參加討論。

（二）危重患者質量關鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統時，門急診護士應提前通知相關病區做好準備，并安排人員護送患者到病區，病情嚴重者接診醫師應陪同前往，以防不測；并與病區值班醫生進行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統病房的護士接到危重患者住院通知后，備好床位，應立即通知值班醫師接診。

3、危重患者入院時，護士應準備好搶救的環境和儀器、物品。

4、護士長協調、安排人員，必要時組織專人特護小組。

5、入院時護士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道，護士應及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意觀察生命指標。

7、監測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環及有無發紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質。仔細記錄出入量。

9、護士嚴格執行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴防差錯事故發生。

10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫師應及時報告上級醫師或主任，幫助指導診治工作，病區履行危重患者報告制。

13、醫師、護士對危重患者病情應做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科

祁縣人民醫院

內、兒科系統醫療質量控制制度

一、目的：

（一）通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，改進醫院管理水平，醫療技術水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高醫療質量水平，保證醫療安全。

二、原則：

制定內、兒科系統醫療質量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。

三、質控小組職責：

1、負責內、兒科系統醫療質量管理和質量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定內、兒科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術章程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂內、兒科系統的診療常規及臨床合理用藥。

6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、內、兒科系統醫師自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確性。

1、住院醫師

⑴病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

⑶按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8小時內完成，急診病人術前完成）。

⑷病歷書寫完整、規范，不得缺項。

⑸24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查。

⑹按專科診療常規制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

⑽診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

2、主治醫師

⑴及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

⑵新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時及時舉行科內或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示科內討論或院內會診。

⑺按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

⑻負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、副主任醫師

⑴組織或參與制定科室質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

⑵指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

⑹指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。⑼審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

五、內、兒科系列診斷治療管理規范 1、24小時內（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診；確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診或轉院。（特殊轉院按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科出門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。（2）、好轉者由主治醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。（4）、主管醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務科；對死亡入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

六、考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

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醫務科

急診科醫療質量控制制度

（一）急診科醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）結合本專業特點及發展趨勢，急診科以院前急救、院內搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規、各科急診搶救程序、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）每月組織各級人員學習醫療常規，通過反復學習強化質量意識。（3）參加院醫療質控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫師自我管理

在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫師

急診病人入科5分鐘內完成檢查并作出初步處理。

（1）按規定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當班完成。）

（2）病歷書寫完整、規范、及時、科學、準確，不得缺項。

（3）1小時內完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質及肝腎功能、胸片，并根據病情盡快完成其它所需的專科檢查，為病人做專科治療提供診治依據。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前談話簽字單、洗胃同意書、醫患談話記錄、轉出和轉入、特殊治療、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（7）診療過程中應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫院感染病例的發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（8）對外地民工、來自疫區的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標準預防，嚴格按診療常規操作。

（9）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規檢查。（11）對無主病人按醫院規定啟動相應的急救程序。（12）對車禍病人按相應程序啟動綠色通道。

2、主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入科的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業病種的病例時請科內討論或專科會診。

（6）待診病人在入院1天內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、副主任醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內進行首次查房；危重病人在接到下級醫師請求后，須立即對病人進行進一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施；危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內討論或科間會診，必要時向醫務處申請院內會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規范

1、當班內

（1）病人入科5分鐘內應給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于當班或8小時內完成病歷書寫。

2、入院1天內

（1）確診者按診療常規進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2天內仍未確診者須進行院內會診或轉院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規范嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療：①術前按診療常規做好術前準備；②按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理；④涉及五官科、骨科、外科等專科的傷情交由專科處理。

5、轉歸：

（1）治愈——出院（2）好轉——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行自行離院簽字手續。

（4）死亡——當班或6小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主治醫師向患者交待門診繼續治療或返院治療時的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內、院外會診等。

2、危重病人應床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫務科；對群體突發事件，群發交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫務處及院行政領導，同時按要求通報上級衛生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應書面上報醫務科。

（五）考核內容

質量控制及改進病歷質量考核以山西省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫院

醫務科

第五篇：放射科制度

醫學放射科工作制度

1、定期討論在貫徹醫院（醫學影像方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項Ｘ線檢查，憑臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。

3、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病情。

4、建立與完善醫學影像操作常規與圖像質量控制標準，重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。

6、按規定的時限，由執業醫師按規范書寫診斷報告，X線診斷要密切結合臨床，實行集體閱片的制度。進修或實習醫師應在上級醫師指導下工作，不得獨立執業。

7、Ｘ線是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

8、每天由上級醫師主持的集體讀片制，確保診斷質量，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

9、嚴格遵守操作規程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

10、注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養，定期進行檢修。

放射科值班及值班室管理制度

1、值班者負責病人檢查及診斷全過程

2、設備出現故障應報告科主任

3、如遇重大事故應請示科主任

4、對夜間疑難病例可寫臨時診斷報告，耐心仔細給病人家屬解釋，待第二天集體閱片后換正式報告(囑病人9：00以前)

5、注意門窗，做好安全防盜工作

6、打掃檢查病人留下的污物。

7、保持值班室清潔衛生

8、嚴禁帶熟人朋友到值班室聊天玩耍

9、每周五早上下班前換值班室被套、床單等

10、按崗位責任做好每件工作，接班者未到，未簽字認可，交班者不許下班，如未交接清楚下班者，按擅自離崗處理。

放射科交接班制度

1、時間：周一至周五上午8：00、11：30，下午6：00，節假日、雙休日為上午8：00，下午 6：00。

2、人員：主班醫師與各崗位醫技人員，夜班與各崗位人員。

3、交接內容：

1）、本科所有設備、物品 2）、重要設備運行情況

3）、待處理的病人及其他工作情況

4）、照片底數、廢片記錄及當日各種記錄完整情況 5）、當日其它特殊情況。

4、形式：當面交班，并在規定的記錄本上簽名

5、接班遲到處罰50元，交班者等候交接清楚后方能下班節假日、雙休日交接班互相監督，如中途漏交接，以第一次未交接開始逐一追究責任。

放射科目標管理責任制度

1、患者到放射科檢查需先登記、編號。特殊檢查病人要先預約。

2、危重病人、老人、兒童、殘疾病人優先檢查。

3、機器專人使用、專人保養，嚴格按操作規程使用機器，如有故障及時上報修理科。

4、暗室專人操作管理嚴格按操作規定工作。

5、增強掃描及特殊照影病人必須做碘過敏試驗，做到一人一針，嚴禁重復使用。

6、搶救藥品必須齊全，隨時做好搶救工作。

7、嚴格掌握投照技術及膠片質量管理，做到每周一至二次閱片。

8、必須做到診斷準確無誤、快速。與臨床醫師溝通，特病例要追蹤．每天早上集體閱片。

9、登記、記帳要嚴格執行登記、記帳工作制度。

10、放射科工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

11、嚴格執行交接班制度。

12、病人做檢查時工作人員必須做到，核對病人姓名、性別、年齡。

13、放射科工作必須滿足臨床要求。

14、放射科物品專人保管。

放射科閱片制度

集體閱片的放射科醫生交流經驗，進行業務學習，提高診斷水平，發現問題并解決問題的重要工作，根據放射科具體情況，特制定本制度。

1、時間：周一至周五，上午8：00。

2、主持人：下夜班及當班報告醫師。

3、參加人員：當日上班的醫師技師。

4、形式：由主持人介紹病人的一般情況，提出問題并發 表意見，科主任提請全科醫師討論，由上級醫師及科主任最后總結專業診斷。

5、每周一次大閱片，全科醫師均要求參加，主要討論一周來的典型疑難病例。

6、遵守閱片紀律，對中途出走或無故不參加者扣發當月獎金30/次。

7、重要的、疑難的、有爭議的、有教學價值的典型病例及需要追蹤隨訪的病例，由主持人負責登記追蹤。進修、實習生同樣遵守本制度。

放射科暗室質量管理制度

一、暗室照明

1、紅燈安全性

（一）常規每半年作紅燈安全性測試一次。

（二）下列情況者必須作紅燈安全性測試：

新紅燈首次使用；

更換濾色板（片）；

更換燈泡；

更換膠片牌型號。

二、顯影液與定影液

1、顯影液

（一）顯影液定溫要求：自動洗片機顯影液的溫度在30 ～ 34度左右，用溫度計檢測。

（二）顯影定時要求：某種膠片在不同的顯影液中加工 應確定其適宜的顯影時間。

（三）顯影液性能測試要求：顯影液的PH值應在10.5 左右，當PH值大于9.0時應更換顯影液。

2、定影液

PH值控制在4.6 ～ 5.0之間,采用快速定影液,定影液 衰減時,應及時更換。

三、水洗

用于水洗的水應純凈，PH值應控制在7.0左右。

四、自動洗片機

1、核實所需恒溫，檢測液溫。

2、核實檢測定時全程沖洗時間。

3、每周保養維護機器，洗片滾軸定時沖洗，滾動軸定

期加油。

放射防護制度

一、對受檢者的防護要求

1、在獲得相同診斷效果的前提下，臨床醫師和放射科醫師應避免采用放射性診斷技術，合理使

用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、從事X射線診斷工作的單位，必須建立X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度不得

因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的照射。對嬰、幼、兒童、青少年的體檢，不應將X線胸部檢

查列入常規檢查項目。從業人員就業前或定期體檢，X線胸部檢查的間隔時間一般不少于2年；接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。

4、臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。未經省級人民政府衛生行政部門允許，不得使用便攜式X射線機進行群體性透視檢查。

5、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥。對孕婦，特別是受孕后8～10周內的，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。

6、放射科醫師必須注意采取適當的措施，減少受檢者受照劑量，對受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

7、候診者和陪同者（病人必須被扶持才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護的情況下在X射線機房內停留。

二、醫用X射線診斷工作人員的防護要求

1、X射線工作者必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、配合有關臨床醫師做好X射線檢查的臨床診斷，注意掌握其適用范圍，正確、合理地使用X射線診斷。

3、除了臨床必須的透視檢查外，應盡量采用攝影檢查，以減少受檢

者和工作人員的受照劑量。

4、X射線工作者在透視前必須做好充分的暗適應，在不影響診斷訴原則下，應盡可能采用“高電壓、低電流、厚過濾、小照射野”進行工作。

5、用X射線進行各類特殊檢查時，要特別注意控制照射重要條件，防止重復照射，對受檢者和工作人員都應采取有效的防護措施。

6、攝影時，X射線工作者應嚴格根據使用的不同管電壓，更換附加過濾板。

7、攝影時，X射線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野，使有用線束限制在臨床實際需要的范圍內，并對受檢者的非投照部位采取適當的防護措施。

8、攝影時，X射線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除正在接受檢查的受檢者外，其他人員不應留在機房內。

9、移動式和攜帶式X射線機攝影時，X射線工作者必須離管頭和受檢者2 m以上，并對周圍人員采取防護措施。

10、進行X射線檢查時，X射線工作者應合理選擇膠片，并重視暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

11、進行X射線檢查時，對受檢者的性腺部位要特別注意保護。孕婦一般不宜做X射線檢查，以減少對胎兒的照射。

12、在X射線檢查中，當受檢者需要攜扶時，對攜扶者也應采取相應的防護措施。

放射科X線透視檢查常規

一、檢查前仔細閱讀透視申請單，了解透視檢查的部位、目的及臨床病史、體征，必要時了解其他檢查結果。

二、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

三、小孩及年老體弱者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫師陪同。

四、透視時根據臨床要求，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，必要時轉動體位或立臥位

觀察。盡量縮短曝光時間，對于診斷有疑問者應建議作攝影檢查。

五、根據透視所見，認真填寫檢查結果、意見，并作好透視登記工作。

放射科X線攝影檢查常規

一、認真作好X線攝影檢查登記。

二、檢查前仔細閱讀攝影申請單，了解攝影檢查的部位 和目的。

三、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

四、擺放體位時動作要輕，避免給病人帶來不必要的痛 苦，小孩及年老體弱者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫師陪同。

五、根據臨床要求及病人體型，選擇適當尺寸膠片，正 確編號，注意左右與病人被檢部位相符，將編號放在適當的位置。

六、調整中心線和光標，盡量避免或減少重要器官、性 腺和非照射部位接受X線的照射。

七、選擇適當的曝光參數，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，對不能合作的病人和嬰幼兒，應盡量縮短曝光時間。

八、對于急診、重危病人應觀察濕片，確認照片能滿足 診斷要求后方囑病人離開。必要時應與臨床醫師及時聯系。

放射科特殊X線檢查常規

一、作好特殊檢查登記工作。

二、特殊檢查應事先預約，根據臨床要求作好特檢準備 工作，如禁食、清潔腸道、備皮、碘皮試等工作并準備碘過敏搶救藥品及器械。

三、對于小孩及年老體弱的患者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫師陪同。對不能合作的病人應與臨床醫師聯系給予鎮靜。

四、檢查前仔細閱讀申請單，詳細了解臨床要求、目的、病史、體征及有關結果，必要時親自采集病史、體征或與臨床醫師聯系。

五、耐心向患者解釋此項檢查的必要性和可行性，爭取病人及家屬的配合。

六、檢查中應盡量避免給患者增加不必要的痛苦，密切觀察患者生命體征變化及有無過敏反應。

七、認真記錄特檢中的X線記錄，所有特檢均應觀察濕片，確認能滿足診斷后方能囑患者離開。

八、作好特檢診斷的隨訪、追蹤及手術病理檢查的符合情況不斷提高特檢診斷符合率。