第一篇：湖北省麻醉質控中心標準

湖北省衛生廳辦公室文件 鄂衛辦發〔2009〕87 號 省衛生廳關于成立

湖北省麻醉質量控制中心的通知

各市、州、直管市、林區衛生局，部、省屬醫療機構： 為了加強醫療機構麻醉醫學質量控制工作，規范麻醉醫學診 療技術，建立全省麻醉醫學質量控制體系，保證醫療質量和醫療 安全，省衛生廳決定成立湖北省麻醉質量控制中心。該中心掛靠 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，由姚尚龍同志任中心主 任，中心下設辦公室和專家組，袁世熒同志任辦公室主任，專家 組由部、省屬醫院及相關三級醫院從事麻醉專業的專家組成。中 心主要職責是在省衛生廳的領導下，承擔全省醫療機構麻醉醫學 質量的監督管理、質量控制、人員培訓和業務指導等工作。—2—

附件：

1、《湖北省麻醉質量控制中心管理辦法（試行）》

2、《湖北省醫療機構麻醉科質量控制評分標準（試行）》

3、湖北省麻醉質量控制中心專家組名單 二○○九年七月十五日 主題詞：麻醉 質量控制 通知 抄 送：衛生部

湖北省衛生廳辦公室 2009 年7 月20 日印發 共印10 份 —3— 附件1：

湖北省麻醉質量控制中心管理辦法（試行）第一章 總 則

第一條 為了提高全省醫療機構麻醉醫學臨床技術水平，建 立全省臨床麻醉醫學質量控制體系，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《全 國醫院工作制度與人員崗位職責》等規定，制定本辦法。第二條 成立湖北省麻醉質量控制中心（以下簡稱麻醉質控 中心），旨在通過現代管理技術和質控措施，提高我省醫療機構的 麻醉質量和水平，減少麻醉失誤。

第三條 本方案所稱麻醉醫學的臨床工作包括手術室內外的 臨床麻醉、術后鎮痛、疼痛門診、疼痛病房、術后恢復室及隸屬 于麻醉科重癥加強治療病房。

第四條 本方案適用于湖北省行政管轄區內的所有設立有麻 醉科的醫療機構。第二章 機構組成和管理

第五條 麻醉質控中心是在湖北省衛生廳領導下，依托華中 科技大學同濟醫學院附屬協和醫院開展工作。中心下設專家組和 辦公室，設組長1 名（由中心主任兼任），副組長5 名，成員29 名，專家組成員每4 年換屆1 次。麻醉質控中心辦公室作為常設 機構，設辦公室主任1 名，副主任1 名，秘書2 名，負責質控中 —4—

心的日常工作。

第六條 麻醉質控中心實行主任負責制，每年底向湖北省衛 生廳報告工作情況及全省醫療機構病歷質量監測和評估情況。第三章 工作任務與職責

第七條 麻醉質控中心是負責全省醫療機構麻醉醫學臨床工 作的業務指導、技術管理和質量控制的業務技術機構，其工作職 責包括：

（一）負責制定湖北省麻醉醫學質量控制方案及評估標準；

（二）對全省設有麻醉科的醫院進行人員狀況和儀器設備配 置的調查和統計；

（三）在全省范圍內進行麻醉醫學及質量控制培訓；

（四）建立湖北省麻醉質量控制中心的計算機網站，進行各 醫院麻醉科之間工作情況的網絡交流及技術咨詢及指導；

（五）每季度對各家醫院的人員流動、麻醉例數、麻醉方法、麻醉并發癥、麻醉死亡率、論文發表數及科研課題情況等進行流 行病學統計，建立湖北省麻醉學科的資料、數據庫；

（六）對全省麻醉嚴重不良事件進行監測，并進行有效地處 理；

（七）定期組織專家教授對全省醫院的麻醉質量控制工作進 行檢查和指導；

（八）定期召開麻醉質控中心工作會議，討論和解決相關的 麻醉質量問題；

（九）完成省衛生廳交辦的其他任務。—5—

第四章 麻醉科室及人員管理 第八條 科室建制

（一）三級醫院

1、麻醉科已根據衛生部89 年12 號文件設立為臨床一級科 室；

2、科主任有高級技術職稱；

3、執行人員準入規定，新增麻醉醫師應具有本科或本科以上 學歷；

4、麻醉必須由有資質的麻醉醫師實施，由麻醉科管理；

5、臨床麻醉手術臺數與麻醉人員之比達1:1.5～2.0，教學醫 院至少需達1:2.0；

6、有主任醫師/副主任醫師、主治醫師、住院醫師，有實行 三級醫師責任制的學術梯隊；

7、有麻醉恢復室（PACU）或重癥加強治療病房（ICU）；

8、有疼痛診治門診（可有病室）；

9、有人員培訓計劃（包括逐步改善人員學歷結構），并認真 予以實施；

10、有發展規劃及年度工作計劃；

11、手術臺數應按該院手術科室床位比例設置，有與人員數 量及任務相適應的麻醉工作輔助用房及辦公學習場地和設施。

（二）二級醫院

1、麻醉科已根據衛生部89 年12 號文件設立為臨床一級科 室；

2、科主任可為麻醉主治醫師或主治以上醫師；

3、執行人員準入規定，新增麻醉醫師應具有本科或本科以上 —6— 學歷；

4、麻醉必須由有資質的麻醉醫師實施，由麻醉科管理；

5、臨床麻醉手術臺數與麻醉人員之比達1:1.5～2.0；

6、如目前條件不具備，應力爭在近年內建成有實行三級醫師 責任制的學術梯隊；

7、有麻醉恢復室（PACU）或重癥加強治療病房（ICU）；

8、有條件時可建立疼痛診治門診；

9、有人員培訓計劃（包括逐步改善人員學歷結構），并認真 予以實施；

10、有發展規劃及年度工作計劃；

11、手術臺數應按該院手術科室床位比例設置，有與人員數 量及任務相適應的麻醉工作輔助用房及辦公學習場地和設施。

（三）一級醫院或民營專科醫院

1、有條件者應設立麻醉科，暫不具備條件者也應成立麻醉組，由醫院直接領導，有單獨的負責人（可為中級職稱），如果只有個 別麻醉人員，也必須是有醫師執照且在三級以上醫院進修一年以 上的專職麻醉醫師；

2、新增麻醉人員時應力爭增加具有大專及大專以上學歷的人 員；

3、臨床麻醉手術臺數與人員之比達1:1.3～1.5；

4、麻醉必須由有資質的麻醉醫師實施；

5、有人員培訓計劃（包括逐步改善人員學歷結構），并認真 予以實施；

6、有發展規劃及年度工作計劃；

7、手術臺數應按該院手術科室床位比例設置，有與人員數量 —7—

及任務相適應的麻醉工作輔助用房及辦公學習場地和設施。第九條 科室管理

（一）落實各級醫師職責明確，三級醫師責任制；

（二）實行麻醉前和手術后訪視病人制度，有麻醉前對病人 病情評估的記錄；

（三）實行麻醉前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；

（四）在擇期或限期手術麻醉前制定麻醉計劃；

（五）對危重疑難病例，有麻醉前討論或向上級醫師咨詢的 制度；

（六）麻醉記錄認真、清晰，能反映手術主要步驟、病情變 化及處理；

（七）認真落實術后隨診制度，隨診記錄真實可靠，麻醉并 發癥能及時發現，及時處理；

（八）有嚴重不良事件的討論和報告制度（包括向麻醉質控 中心及時報告，不得隱瞞不報）；

（九）重視醫療事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高 麻醉質量，并及時向麻醉質控中心報告；

（十）認真執行麻醉科醫師值班制度；

（十一）認真執行麻醉科交接制度；

（十二）認真執行麻醉醫師實施麻醉時的職責和有關規定；

（十三）認真執行藥品、輸液、輸血的核對制度；

（十四）認真執行麻醉器材的管理和消毒制度；

（十五）嚴格執行麻醉藥品的管理制度；

（十六）執行常用麻醉方法的操作規范或有關的注意事項的 規定； —8—

（十七）對所實施的麻醉有分類登記，對參與科外的搶救工 作有登記，對參與會診有登記；（十八）對麻醉并發癥有登記；

（十九）重視醫德、醫風建設，有相應的評議、獎懲辦法；（二十）科主任應督促并定期檢查三級醫師責任制以及各項 規章制度的落實情況，科室應作出安排，每日有相應人員檢查當 日麻醉質量情況。每月（至少每季度）有對該時段內麻醉質量的 回顧討論，從中吸取經驗教訓，采取改進措施，并作好記錄。第十條 儀器配備（最低標準）

（一）三級醫院

1、麻醉機：≥1 臺/手術床；

2、氣管插管全套設備：≥1 套/手術床；

3、氧源：中心供氧，≥2 個/手術床；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個/手術床；

5、光學纖維支氣管鏡：≥1 個；

6、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監測項目的監護儀：≥1 臺/手術床；

7、有創壓力監測：≥1 臺/3～4 張手術床；

8、有創心排量監護儀：≥1 臺；

9、溫度監測：≥1 臺/4～5 手術床；

10、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）監測：≥1 臺/4～5 手 術床；

11、肌松監測儀：≥2 臺；

12、麻醉氣體監測儀：適量；

13、便攜監護儀：≥2 臺； —9—

14、除顫器：≥1 臺；

15、麻醉深度監測儀：適量；

16、周圍神經刺激儀：適量；

17、容量泵和/或注射泵：適量；

18、急救車/箱：1 個/手術床；

19、呼吸囊：適量，轉運病人時，1 個/轉運病人。

（二）二級醫院

1、麻醉機：0.5～1 臺/手術床，實施麻醉時，保證1 臺/麻醉；

2、氣管插管全套設備：0.5～1 套/手術床，實施麻醉時，保 證1 套/麻醉；

3、氧源：中心供氧或氧氣瓶，≥1 個/手術床；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個/手術床；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監測項目的監護儀：1 臺/手術床；

6、有創壓力監測：≥1 臺；

7、溫度監測：≥1 臺；

8、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）監測：≥1 臺；

9、便攜監護儀：≥1 臺；

10、除顫器：≥1 臺；

11、容量泵和/或注射泵：適量；

12、急救車/箱：1 個/手術床；

13、呼吸囊：適量，轉運病人時，1 個/轉運病人。

（三）一級醫院或民營專科醫院

1、麻醉機：≥1 臺，實施麻醉時，必須保證1 臺/麻醉；

2、氣管插管全套設備：≥1 套，實施麻醉時，保證1 套/麻醉； —10—

3、氧源：中心供氧或氧氣瓶，≥1 個/麻醉；

4、吸引器：中央吸引或便攜式吸引器，≥1 個/麻醉；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本監測項目的監護儀：1 臺/手術床；

6、便攜監護儀：≥1 臺；

7、除顫器：≥1 臺；

8、急救車/箱：≥1 個，實施麻醉時，必須保證1 個/麻醉；

9、呼吸囊：適量，轉運病人時，1 個/轉運病人。第五章 考核方法

第十一條 根據《湖北省麻醉質量控制中心管理辦法（試行）》 及《湖北省醫療機構麻醉科質量控制評分標準（試行）》對醫療機 構病歷質量進行考核。第十二條 考核方法

（一）院內考核

各醫療機構的麻醉科應進行科室內質量考核。各醫療機構的 麻醉科自查后，每月填寫質控表格，通過網絡上傳到省麻醉質控 中心網站，由專家組成員進行分析和質控。

（二）院間質控

省衛生廳將委托麻醉質量控制中心根據《湖北省醫療機構麻 醉科質量控制評分標準（試行）》，定期對各醫療機構的麻醉科室 進行質量控制檢查并評分。評分60 分以下為不合格，60 分以上為 合格，80 分以上為良好，90 分以上為優。考核結果由省衛生廳醫 政處進行通報。—11—

第六章 內部管理

第十三條 加強麻醉質控中心的內部管理工作。質控中心每 年對全省麻醉質量管理、培訓、督導數據和情況進行整理，分析 全省麻醉質量的現狀及發展趨勢，提出建設性的意見和改進措施，寫出質量評價報告于當年年底上報省衛生廳。

第十四條 麻醉質量控制中心的財務管理，按照省財政廳、省衛生廳的有關財務規定執行。

（一）麻醉質量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的 預算情況，并報送省衛生廳主管部門備案；

（二）質控中心的專項經費主要用于中心的日常辦公經費開 支，專家旅差費和勞務費，開展質控管理督查、信息收集、反饋、報告等所發生的直接費用開支；

（三）質控中心的財務報銷：中心的財務開支均由包括中心 主任在內的兩人及以上成員簽字、財務審核報銷。第七章 附 則

第十五條 麻醉質量考核標準如與衛生部標準不一致時，應 按衛生部要求執行。

第十六條 本辦法由省衛生廳負責解釋。第十七條 本辦法從頒發之日起執行。—12— 附件2：

《湖北省醫療機構麻醉科質量控制評分標準（試行）》 項 目 考 核 內 容 分 值 扣分原因 評分 規章制度 4 麻醉物品、藥品管理 3 麻醉、監護、搶救設備完好率(100%)3 醫院感染率低于質控標準 2 科室管理（15 分）

有麻醉恢復室或重癥加強治療病房 3 科室負責人職稱 3 科室醫務人員學歷 2 人員編制 5 麻 醉 工作人員(15 分)持證上崗 5 三級醫院 二級醫院 一級或民營專科醫院三級醫院二級醫院 一級或民營 專科醫院 麻醉機配備數量 麻醉機配備數量 麻醉機配備數量 5 5 5 氣管插管全套設備 配備數量 氣管插管全套設備 配備數量 氣管插管全套設備 配備數量 2 2 2 麻 醉 科 設施設備（35 分）

氧源配備數量 氧源配備數量 氧源配備數量 2 2 2 —13—

吸引器配備數量 吸引器配備數量 吸引器配備數量 2 2 2 光學纖維支氣管鏡 配備數量 2 基本檢測項目的監 護儀配備數量 基本檢測項目的監 護儀配備數量 基本檢測項目的監 護儀配備數量 5 5 5 有創壓力監測配備 數量

有創壓力監測配備 數量 1 2 有創心排量監護儀 配備數量 1 溫度監測配備數量 溫度監測配備數量 1 2 呼氣末二氧化碳濃 度（PETCO2）監測配 備數量

呼氣末二氧化碳濃 度（PETCO2）監測配 備數量 1 2 肌松監測儀配備數 量 1 麻醉氣體監測儀配 備數量 1 便攜監護儀配備數 量

便攜監護儀配備數 量

便攜監護儀配備數 量 1 2 2 除顫器配備數量 除顫器配備數量 除顫器配備數量 1 3 5 麻醉深度監測儀配 備數量 1 周圍神經刺激儀配 備數量 1 容量泵和/或注射泵 配備數量

容量泵和/或注射泵 配備數量 1 2 麻 醉 科 設施設備（35 分）

急救車/箱配備數量 急救車/箱配備數量急救車/箱配備數量2 2 5 —14—

麻 醉 科 呼吸囊配備數量 呼吸囊配備數量 呼吸囊配備數量 2 2 5 設施設備（35 分）麻醉科基本用房面 積

麻醉科基本用房面 積

麻醉科基本用房面 積 2 2 2 發生Ⅰ、Ⅱ級醫療事故 單項否決 術前訪視率（100%）5 術后隨訪隨訪率（100%）4 危重疑難病例和死亡病例討論（100%）5 麻醉記錄單書寫合格率（＞90%）6 非危重病人麻醉死亡率（＜0.02%）6 成分輸血率達標 5 麻 醉 質量管理（35 分）

麻醉檔案管理達標 4 —15— 附件3：

湖北省麻醉質量控制中心專家組名單

組 長：姚尚龍 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 副組長：羅愛林 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 袁世熒 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 夏中元 湖北省人民醫院 王焱林 武漢大學中南醫院 陳利民 廣州軍區武漢總醫院 成 員：王云霞 湖北省中山醫院 余 鳴 湖北省腫瘤醫院 余 凌 湖北省婦幼保健院 黃維勤 武漢亞洲心臟病醫院 豐新民 武漢市中西醫結合醫院 嚴 紅 武漢市中心醫院 彭曉紅 武漢市普愛醫院

黃德櫻 武漢市婦女兒童醫療保健中心 童建成 湖北武警總隊醫院 李建華 解放軍161 醫院 劉訓華 黃石市中心醫院 李明強 襄樊市中心醫院 羅輝宇 襄樊市第一人民醫院 —16—

王力甚 荊州市中心醫院 夏 瑞 荊州市第一人民醫院 孫德海 宜昌市中心人民醫院 呂 恩 宜昌市第一人民醫院 劉菊英 十堰市太和醫院 翁 浩 東風汽車公司總醫院 肖 航 孝感市中心醫院 肖少華 荊門市第一人民醫院 劉會長 鄂州市中心醫院 吳耀華 黃岡市中心醫院 鐘瑞江 咸寧市中心醫院 王在平恩施州中心醫院 魯品德 隨州市中心醫院 葛堯新 仙桃市第一人民醫院 郭爾萍 潛江市中心醫院 羅玉翔 天門市第一人民醫院 辦公室主 任：袁世熒（兼）

辦公室副主任：武慶平華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 工 作 秘 書：夏磊銘 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 楊 磊 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

第二篇：麻醉質控中心年終總結

麻醉質控中心年終總結

xx市臨床麻醉質控分中心秉承嚴謹認真、積極進取的作風，在XX年里大力發展，特別是xx市一醫院順利通過了省衛生廳組織的省甲級重點科室驗收評審，使xx麻醉專業進入四川第二個甲級重點專科行列。同時臨床麻醉質控工作也表現在促進醫、教、研三方面穩步增長，取得了更加強盛的成績。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民醫院舉辦第二屆xx市麻醉科主任培訓會，xx市二級以上醫院麻醉科主任全部參加培訓。接著，遵照市衛生局安排，市麻醉質控分中心XX年全市麻醉質控檢查實行縣級醫院交叉

檢查，市級單位安排檢查。我們XX年10月23日至25日分別對xx市第一人民醫院麻醉科、xx市中醫院麻醉科、xx市第六人民醫院麻醉科和xx市第二人民醫院麻醉科進行質控檢查。在11月23——24日舉辦了xx市XX年麻醉年會暨超聲在臨床麻醉中應用繼教學習班。

我們舉辦麻醉科主任培訓目的，是希望xx市各級醫院強調臨床麻醉規范：麻醉前已安排好的具體人負責的麻醉，必須親自做到麻醉前訪視;必須進行麻醉設備藥品的認真檢查：任何一臺麻醉，首先是檢查麻醉機、監護儀和吸引器，再進行藥品檢查和準備，然后核對患者。任何一臺麻醉必須完成上述準備并認真復獲，開放靜脈通路后，進行麻醉給藥和操作。任何一臺麻醉禁止麻醉期間患者身旁無人的現象。麻醉期間持續評估患者氧合、循環功能、呼吸功能，對監護儀、麻醉機上任何報警必須及時處理。凡是出現突發事件，第一時間請示上級醫師并立即報告科主任。特別提醒所有

科主任注意：檢查麻醉機、監護儀是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民醫院麻醉科自體輸血應該是xx衛生系統的一個亮點，他們在XX年自體輸血438100毫升，回收機使用84臺，回收血輸入40238毫升，cpb機余血9800毫升。輸異體血：紅細胞懸液，血漿10350毫升，冷沉淀10u，自體輸血率達到%。

按四川省麻醉質控中心制定的全省臨床麻醉質量控制標準，XX年全市二級以上醫院檢查：麻醉科建制和人員資格分、麻醉科基本裝備和器具消毒10分、五項制度規定10分、麻醉記錄單10分、麻醉監測5分、麻醉恢復室5分、術后鎮痛管理分。通過檢查：市一醫院、市二醫院、市中醫院、市六醫院麻醉科各種建制、資職、管理條例都充分、詳細。在市一醫院檢查那天，手術擇期49臺，科室穩步進行各種麻醉與管理。市一醫院在科室管理上特別精細，尤其以質量控制表現突出。他們每周一次的質量評

審，不僅從上周操作、用藥、管理上著手，而且特別從思想認識上提醒全科：醫院發展的核心在醫療質量，科主任對此有義不容辭的責任。市一醫院麻醉科強調科主任必須做到：執行醫院領導的方針、政策;確保科室醫、教、研每年大幅度上升;避免或減少醫療糾紛發生。一個科室發展與否，就看科主任是否稱職。科主任理念決定科室明天，是輝煌還是萎靡，他們的理念把科室建成四川省重點學科。這在市一醫院麻醉科管理中更能明顯感受獨特性。市二醫院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室為迎接“三甲”評審，準備資料充分。市二醫院檢查時擇期手術7臺，明顯感受與麻醉科的硬件相比還有發展空間。右肝葉切除一例、胰十二指腸切除一例，膽道探查、左肝葉切除一例。從前兩例手術看出：手術會造成大失血，當需要術中大量補充血液時，沒有進行自體血儲備，仍然靠全部輸注異體血。異體血輸注有各種不良反應,如病毒感染、免疫抑制等己愈

來愈成為全球各國醫務工作者關注的焦點。減少圍手術期異體輸血,術前血液稀釋、術中自體輸血已成為目前臨床節約用血常用而有效的方法之一。而兩例患者血色素分別為126g/l和134g/l，以此看出：檢查不是目的，提升業務能力才是根本。市中醫院檢查時擇期手術15臺，交班時便能感受科室認真細致。各種制度也完善，唯一需要提高的是應該將恢復室當成麻醉恢復的場所，而不是利用手術間恢復患者。因為利用手術間會占用手術資源、使手術接臺時間延長。市六醫院檢查時有兩臺手術，各種制度也完善，執行充分。需要加強的是每月質量講評不應該局限于只報工作數量，而忽視質量好壞才是影響患者生存的根本。

四家市屬醫院麻醉科都在在麻醉記錄填寫不全，影響評分的現象。細節決定成敗，如果意識不到潛在的危險，必將釀成大禍。相對來講：市二醫院、市六醫院對年輕醫師培養還要加強，而

六醫院，人員欠缺比較突出。總之，加強業務能力提升尤其迫切，以圍術期患者安全為保證，延長患者壽命、提高患者生活質量、減少醫藥費用完全在我們點點滴滴工作中體現。

當然，在縣級醫院交叉檢查中比較突出的問題是相互之間不按規定進行檢查，特別是連規范和流程都忽視，整個檢查二十分鐘，完全是在應付。對相關存在的問題也不能做到糾正，這是迫切需要認真改進的。

每年的全市麻醉年會，都由市一院承擔，并將省繼教項目合并在一起，有利促進了參會人員的積極性，對全市麻醉業務提高起到了促進和提高。

第三篇：2018年麻醉質控中心年終總結

2018年麻醉質控中心年終總結

大家知道2018年麻醉質控中心年終總結該怎么寫嗎？下面小編整理了2018年麻醉質控中心年終總結，歡迎大家閱讀借鑒！

2018年麻醉質控中心年終總結

xx市臨床麻醉質控分中心秉承嚴謹認真、積極進取的作風，在XX年里大力發展，特別是xx市一醫院順利通過了省衛生廳組織的省甲級重點科室驗收評審，使xx麻醉專業進入四川第二個甲級重點專科行列。同時臨床麻醉質控工作也表現在促進醫、教、研三方面穩步增長，取得了更加強盛的成績。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民醫院舉辦第二屆xx市麻醉科主任培訓會，xx市二級以上醫院麻醉科主任全部參加培訓。接著，遵照市衛生局安排，市麻醉質控分中心XX年全市麻醉質控檢查實行縣級醫院交叉檢查，市級單位安排檢查。我們XX年10月23日至25日分別對xx市第一人民醫院麻醉科、xx市中醫院麻醉科、xx市第六人民醫院麻醉科和xx市第二人民醫院麻醉科進行質控檢查。在11月23——24日舉辦了xx市XX年麻醉年會暨超聲在臨床麻醉中應用繼教學習班。

我們舉辦麻醉科主任培訓目的，是希望xx市各級醫院強調臨床麻醉規范：麻醉前已安排好的具體人負責的麻醉，必須親自做到麻醉前訪視;必須進行麻醉設備藥品的認真檢查：任何一臺麻醉，首先是檢查麻醉機、監護儀和吸引器，再進行藥品檢查和準備，然后核對患者。任何一臺麻醉必須完成上述準備并認真復獲，開放靜脈通路后，進行麻醉給藥和操作。任何一臺麻醉禁止麻醉期間患者身旁無人的現象。麻醉期間持續評估患者氧合、循環功能、呼吸功能，對監護儀、麻醉機上任何報警必須及時處理。凡是出現突發事件，第一時間請示上級醫師并立即報告科主任。特別提醒所有科主任注意：檢查麻醉機、監護儀是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民醫院麻醉科自體輸血應該是xx衛生系統的一個亮點，他們在XX年自體輸血438100毫升，回收機使用84臺，回收血輸入40238毫升，cpb機余血9800毫升。輸異體血：紅細胞懸液，血漿10350毫升，冷沉淀10u，自體輸血率達到%。

按四川省麻醉質控中心制定的全省臨床麻醉質量控制標準，XX年全市二級以上醫院檢查：麻醉科建制和人員資格分、麻醉科基本裝備和器具消毒10分、五項制度規定10分、麻醉記錄單10分、麻醉監測5分、麻醉恢復室5分、術后鎮痛管理分。通過檢查：市一醫院、市二醫院、市中醫院、市六醫院麻醉科各種建制、資職、管理條例都充分、詳細。在市一醫院檢查那天，手術擇期49臺，科室穩步進行各種麻醉與管理。市一醫院在科室管理上特別精細，尤其以質量控制表現突出。他們每周一次的質量評審，不僅從上周操作、用藥、管理上著手，而且特別從思想認識上提醒全科：醫院發展的核心在醫療質量，科主任對此有義不容辭的責任。市一醫院麻醉科強調科主任必須做到：執行醫院領導的方針、政策;確保科室醫、教、研每年大幅度上升;避免或減少醫療糾紛發生。一個科室發展與否，就看科主任是否稱職。科主任理念決定科室明天，是輝煌還是萎靡，他們的理念把科室建成四川省重點學科。這在市一醫院麻醉科管理中更能明顯感受獨特性。市二醫院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室為迎接“三甲”評審，準備資料充分。市二醫院檢查時擇期手術7臺，明顯感受與麻醉科的硬件相比還有發展空間。右肝葉切除一例、胰十二指腸切除一例，膽道探查、左肝葉切除一例。從前兩例手術看出：手術會造成大失血，當需要術中大量補充血液時，沒有進行自體血儲備，仍然靠全部輸注異體血。異體血輸注有各種不良反應,如病毒感染、免疫抑制等己愈來愈成為全球各國醫務工作者關注的焦點。減少圍手術期異體輸血,術前血液稀釋、術中自體輸血已成為目前臨床節約用血常用而有效的方法之一。而兩例患者血色素分別為126g/l和134g/l，以此看出：檢查不是目的，提升業務能力才是根本。市中醫院檢查時擇期手術15臺，交班時便能感受科室認真細致。各種制度也完善，唯一需要提高的是應該將恢復室當成麻醉恢復的場所，而不是利用手術間恢復患者。因為利用手術間會占用手術資源、使手術接臺時間延長。市六醫院檢查時有兩臺手術，各種制度也完善，執行充分。需要加強的是每月質量講評不應該局限于只報工作數量，而忽視質量好壞才是影響患者生存的根本。

四家市屬醫院麻醉科都在在麻醉記錄填寫不全，影響評分的現象。細節決定成敗，如果意識不到潛在的危險，必將釀成大禍。相對來講：市二醫院、市六醫院對年輕醫師培養還要加強，而六醫院，人員欠缺比較突出。總之，加強業務能力提升尤其迫切，以圍術期患者安全為保證，延長患者壽命、提高患者生活質量、減少醫藥費用完全在我們點點滴滴工作中體現。

當然，在縣級醫院交叉檢查中比較突出的問題是相互之間不按規定進行檢查，特別是連規范和流程都忽視，整個檢查二十分鐘，完全是在應付。對相關存在的問題也不能做到糾正，這是迫切需要認真改進的。

每年的全市麻醉年會，都由市一院承擔，并將省繼教項目合并在一起，有利促進了參會人員的積極性，對全市麻醉業務提高起到了促進和提高。

第四篇：質控中心職責

松原市護理質量控制中心職責

1、在市衛生局醫政處的直接領導下，負責全市醫院的護理質量管理與控制工作，積極推進先進的護理管理模式，擬定以病人為中心、以專業發展為目標的護理發展規劃及工作計劃；

2、制定及修訂適應護理專業發展的中心各項工作制度及職責；

3、調研全市護理質量狀況，擬定護理質量階段目標；

4、制定或修訂護理質量標準、操作規范、考核標準及評估方法并組織實施；

5、定期組織專家對全市二甲以上醫療機構實行護理業務指導和質量監督、考核和評估，進行工作質量指標的統計、分析，反饋存在問題并提出切實可行的改進方案，追蹤落實情況；

6、定期召開專家委員會議，商討護理質量持續改進方法，交流護理質量管理經驗，推廣先進方法；

7、定期組織全市護理專業人員的業務培訓，引進現代化管理思路，培植人性化服務理念，全面提高護理人員的管理及業務水平；

8、年終對全市護理質量控制和改進工作進行總結；

9、接受全市各級醫院咨詢；

10、推進醫院護理管理與質控的信息化建設，收集國內外護理信息，創造條件建立起一個服務松原護理管理與質控工作的信息網；

11、完成全市衛生行政部門交辦的任務；

第五篇：護理部質控標準

護理部質控標準

一.護理組織管理

1.制定并落實工作計劃(含工作目標),監控護理質量,實施護士在職教育,設定護理崗位,調配護士,培養選拔護理管理人員,組織和參與護士錄用.2.有護理安全管理制度,護理投訴管理制度,護理缺陷管理制度,護理會診制度,護理查房制度,病危患者上報制度,護理不良事件報告制度,新業務新技術準入制度等.3.有各級各崗位護士職責.二.護理人員管理

1.有各級護理管理人員崗位職責及考核標準,包括護理部主任/護士長等.2.落實護士職責,實行臨床護士護理病人分床包干責任制,建立護士分層級使用/考核制度.3.制定并落實緊急狀態下護理人力調配方案.三.護理質量與安全管理

1.有全院護理質管理委員會,實行院長領導下護理部主任總負責.2.有質量安全控制小組對科室護理質量進行督查,護士長每日五查,當班護士班班自查,護士長對病區工作做到九知道,責任護士對患者情況做到十知道,科室每周有小結,每月有分析.3.定期或不定期開展護理質量檢查.護理業務查房每月一次,有對重點時段,特殊科室的管理督查與記錄,晚夜班查房不少于每周一次.4.有對在架病歷/出院病歷/死亡病歷的定期抽查及記錄.5.每月對全院護理質量/安全督查情況進行總結/講評/分析,提出整改措施和書面通報,并有跟蹤督查記錄.6.對護理糾紛及時受理/調查/處理/反饋.7.實行護理質量與護理安全責任制和責任追究制.8.有病區管理/基礎護理和危重患者護理/護理安全/消毒隔離/護理文書/護士素質/晚夜班/節假日護理質量與專科護理質量考核評價標準并實施質量監控.9.有各專科常見疾病護理常規及護理技術操作規程,護士熟練掌握并落實到工作中.10.有護士人力調配/常見護理風險/突發事件應急預案并落實.11.有各項管理制度并落實.四.護理培訓

1.各級各類護士培訓計劃落實,達到培訓目標.全院護士院內培訓率達90%,院外年培訓率≥10%.2.全院護士三基及專科理論/技能考試考核每年2次合格率≥90%(理論合格分為60分,技能考核合格分為80分).