第一篇：康復科二甲復審檢查項目與流程

（十一）康復科管理（1）現場檢查：

各項規章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南和規范，住院患者康復治療的相關規定及會診制度（會診記錄本可體現根據病情與主管醫師共同商定治療計劃）。

康復醫師、治療師、護理人員資質及專業知識、技能培訓考核材料。康復醫學醫療文書書寫要求與質控標準和康復意外緊急處置預案與流程以及上述培訓與考核材料。

康復治療訓練記錄規范，診斷標準與流程和綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。康復患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復醫學診療活動評價指標和患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見評價規定。康復住院患者醫療安全管理制度和措施及預防并發癥、二次殘疾的措施。康復醫學科質量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責。

康復醫學科質量與安全管理制度、崗位職責、診療常規、操作規范及康復醫學科診療活動評價指標。康復醫學科質量與安全培訓計劃及培訓材料。

（2）以下知曉度100%達標。

康復治療計劃（方案）制定與實施的規范與程序，康復治療訓練

人員理論與技能現場考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務—→康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

第二篇：兒科二甲復審檢查項目

兒科急診重癥病人的院內安全轉運措施

急危重癥患者病情復雜，常需到其他科室接受進一步的檢查、診斷、治療，在轉運途中可能因病情不穩定、監測治療設備限制和人員不足以及責任心不強等因素，致使患者危險事件的發生率極高。為了提高急診危重患者院內安全轉運，特制定措施如下：

一、轉運前的準備 1 正確評估病情

危重患者院內安全轉運其收益和風險是并存的，無論轉運前或是轉運中都要進行風險評估。重癥患者的轉運可發生神經、呼吸、心血管系統不同程度的并發癥，以及管道脫開、藥物延遲給予等。急診護士與主管醫生一起充分評估轉運的可行性，評估內容包括患者的生命體征、用藥情況、途中可能出現的安全隱患等，如生命體征不穩定而又必須進行診斷或治療時，由主管醫生隨同，并做好充分準備。有利于掌握較好的轉送時機，提高搶救成功率。同時應把轉運中風險告知患者及家屬，使家屬有思想準備，以建立醫患互動、風險共擔的新型醫患關系，減少醫療護理糾紛。接收科室準備

決定轉運后，在轉運前10 分鐘電話通知相關科室，并交代需要的特殊準備（如氧氣設備，呼吸機、監護儀、硬板床、微量注射泵），急診患者優先檢查等。電話通知應急電梯在規定時間地點內待命轉運患者，以縮短時間，降低意外發生率。專職轉運的醫護小組

在危重患者的轉運過程中，由經驗豐富的搶救室醫生、護士及護工等人員組成。對參與轉運的護理人員應有具體嚴格要求。提高轉運中存在的潛在風險的識別能力，更新危重患者院內轉運觀念，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，防范由于法制觀念不強所造成的護理風險事件（如危重患者由護生護送等）。轉運前充分準備和預處理

4.1 病人的預處理 轉運前通過風險評估，準備好必要的急救設備并進行轉運前預處理，有助于降低途中突發性死亡事件的發生，杜絕護理安全隱患。意識清醒的患者，做好解釋工作，給予心理安慰，取得患者配合。對高風險的危重患者進行預處理是保障轉運安全的重要措施。如轉運前清除氣道內分泌物，解決支氣管及喉頭痙攣;有舌后墜者可放置口咽通氣管;嘔吐患者，頭偏向一側，保持氣道通暢;躁動患者明確病因，采用止痛、導尿、降壓、鎮靜等方法，必要時上約束帶，防止墜車。用留置針建立1 條以上的靜脈通路，失血患者建立2 條以上18 號以上靜脈留置通路。檢查各種管道是否通暢，各連接處是否緊密，并妥善固定防止滑脫，清空尿袋。

4.2 儀器設備及急救藥品的準備 保證轉運時各種儀器設備性能良好，是保證轉運成功的重要因素。檢查各種轉運中應用儀器蓄電池情況，保證電量充足，根據具體情況攜帶搶救藥品或便攜式呼吸機。對于嚴重缺氧者，可攜帶氧氣袋及呼吸氣囊，必要時用小氧氣筒供氧，保證充足的氧氣供給。根據不同的病種及病情輕重，備好氣管插管盒，相應的急救藥物如腎上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛貝林、利多卡因等，以便途中患者病情變化時，及時給藥搶救治療。護士在轉運準備過程中，保持有條不紊，動作熟練，并實施心理護理，使患者和家屬有安全感，安靜配合治療和護理。

二、轉運途中的護理

2.1 搬運手法正確

如遇有脊柱、脊髓損傷或疑似損傷傷員，不可隨意搬運或扭曲其脊柱部，搬運時順應傷病員脊柱或軀干軸線，滾身移至硬擔架上,一般為仰臥位，有鏟式擔架搬運則更為理想[。轉運時拉起床欄，或采用約束帶交叉固定。保持安全舒適的轉運體位，過床，推車要平穩，避免劇烈震蕩。

2.2 密切觀察患者病情變化

轉運中，護士應全程陪同，始終站在患者頭側，嚴密觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏等生命體征變化，如顱腦損傷昏迷的患者，途中重點觀察瞳孔的變化及對光反射，同時注意有無嘔吐等顱內高壓癥狀；外傷及骨折出血要注意觀察傷口包扎敷料滲透情況，骨折固定肢體的血液循環情況；內出血患者有無休克發生，結合簡單易行的體格檢查綜合分析，以大致了解患者循環功能及外周臟器灌注情況，如患者脈率、脈搏強度、肢端末梢溫度及毛細血管的再循環時間等；對神志清楚的患者定時進行簡短對話以判斷意識的改變，意識障礙患者通過隨身攜帶手電筒隨時了解瞳孔變化。注意觀察患者胸廓起伏、面色、有無躁動、氣管插管與呼吸機的連接是否完好、各種引流管避免脫管、堵管。做好應急處理，生命體征異常及時處理，轉運途中突然出現呼吸心搏驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫務人員協助，做好轉運中記錄，記錄內容包括患者的各項監測指標數值、意識活動狀態、檢查或治療期間情況及轉運過程中發生意外的救治等

三、做好交接管理

到達目的地，護送人員與病房護士一起將患者搬至病床，做好給氧，監護、管道、生命體征的詳細交接班，交接班內容采用專門設計的轉運記錄卡，包括患者轉運前的生命體征、用藥情況。初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、雙方交接人員簽名等。

兒科醫療不良事件報告制度

為了更好的保障的保障患者的安全，減少醫療不良事件，特制訂我科醫療不良事件報告制度。本制度所稱醫療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

一、報告的范圍

根據醫療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為6類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

6、其他非上列導致醫療不良后果的事件。

二、接收報告部門

1、醫療不良事件尚未發生糾紛的上報醫務科，已有糾紛苗頭的上報安全醫療辦。

2、護理不良事件上報護理部。

3、感染相關不良事件上報院感科。

4、藥品不良事件上報藥劑科。

5、器械不良事件上報設備科。

6、設施不良事件上報總務后勤科。

7、服務及行風不良事件上報紀檢辦。

8、安全不良事件上報保衛科。

三、報告形式

（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規定執行。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

四、報告內容

1、不良事件受累及患者身份資料

2、不良事件發生時間段

3、不良事件類型

4、患者目前狀態

五、分析、反饋、制度整改措施

職能科室在接到報告后應及時組織對不良事件的調查及核實，核實情況上報院領導，根據分管領導指示，積極制定整改措施，限期整改，消除隱患。

兒科危重病人搶救登記報告制度

一、搶救危重病人應按照病情的嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。所有參加人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張、有序、有條不紊。

二、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準確記錄執行時間；因搶救危重患者而不能及時書寫記錄，應在搶救結束后6小時內補記。

三、下達口頭醫囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護士必須復述一遍，經醫師確認無誤后方可執行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。

四、新人院或突發的危重病人，應及時電話通知醫務科、護理部（總值班），并填寫病危通知單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。

搶救結果及時反饋給醫務科和護理部，并認真做好總結，以提高救治水平。

兒科醫療事故防范措施

第一章 總則

第一條 依據中華人民共和國《醫療事故處理條例》及我院有關規定制定本預案。

第二條 兒科醫務人員在醫療活動中應當嚴格遵守衛生管理法律、行政法規、部門規章、本院的規章制度和診療護理規范及常規，避免發生醫療事故。

第三條 發生醫療事故或可能為醫療事故的醫患糾紛時，應當按本措施的規定及時妥善處理。

第四條 本措施由科主任負責監督實施。

第二章 科室醫療糾紛處理的設置及其職責。第五條 科室設置醫療糾紛處理負責人，負責人為魯平花、王娟彥。第六條 醫療糾紛處理負責人的職責：

㈠接待患者的投訴，向患者提供醫療糾紛和醫療事故處理程序等咨詢服務，及時調解醫療糾紛;㈡對發生的醫療事故或重大醫療過失行為，及時采取措施，并向醫務科、主管院長匯報;㈢發生的醫療事故或違反《條例》規定的責任人提出相應的處罰意見;患者知情權的告知 第一節 告知原則

第七條 醫務人員在醫療活動中應當將患者的病情、醫療措施和醫療風險如實告知患者。涉及的內容需要患者簽字的，患者應當簽署《病員告知委托書》。

第八條 醫務人員應當努力提高業務水平，對病情、醫療措施和醫療風險的告知應當力求全面而準確，避免因嚴重告知不當而導致醫療糾紛。

第二節被告知對象

第九條 對入院病人和門診病人，應當直接告知患者的監護人，并有患者監護人簽署的《病情告知委托書》，并作詳細記錄。第十條 對于必須緊急采取高風險的搶救性醫療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯系的，醫院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛生行政部門。第十一條 經授權的被告知對象可以是多人，但應當約定第一監護人的簽字均有法律效力。第三節 告知方式

第十二條 告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。

第十三條 口頭告知適用于醫院診療程序等一般性情況的告知。第十四條 書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫院單方面出據的書面告知內容及有監護人簽字的各種醫療法律文書。對醫療診治措施及其風險以書面告知為主。

第十五條 見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫院有告知義務但監護人拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現時可以適用。

第四節 病情告知

第十六條 醫務人員在診治過程中應當將患者的病情如實告知監護人。

第十七條 對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴重病情的告知，醫務人員應當采取合適的告知方式，以避免對監護人產生不利后果。第十八條 患者或監護人對告知過程中的醫療疑問及咨詢，醫務人員應當給予及時解答，解答過程應當耐心細致，態度友善，醫務人員不得以任何借口拒絕回答問題或對患者及其親屬態度粗暴。

第十九條 醫務人員應當將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的監護人簽字。第五節 非手術診治措施的風險告知

第二十條 非手術診治措施是指對人體組織器官無直接器械創傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。第二十一條 藥物不良反應的告知。

㈠ 對可能引起嚴重不良反應的藥物，醫務人員應當履行告知義務，并在門急診病歷或住院志中作記載。

㈡ 對于藥典規定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫務人員應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

㈢ 患者門急診或出院配藥，藥房對所配藥物必須附藥物說明書，禁止給患者配無包裝及無藥物說明書的藥物。㈣ 其它情況。

第二十二條 下列物理診治措施應當預先對患者進行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各種物理牽引措施；

㈡ 可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；

㈢ 其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。

第二十三條 對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫療用品等應當告知患者監護人。

第二十四條 應當根據需要制定非手術診治的醫療措施及風險告

知書，在獲得被告知對象的監護人同意并簽字確認后采取診治措施。

第三章 診療過程中醫療事故的預防

第二十五條 建立健全醫務人員的值班及交接班制度； 嚴格執行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。

第二十六條 建立健全疾病會診制度、復雜疑難及死亡病例討論制度；醫務人員在診療過程中遇到非本科室疾病或復雜疑難病例時，應當及時請相關科室會診或舉行復雜疑難病例討論會；會診及復雜疑難病例討論應當及時，不得延誤患者的診療時機。第二十七條 對患者實施的診療護理措施應當符合權威的診療護理規范和常規的原則； 當對診療措施存在分歧時，主管醫師應當及時請示上級醫師或組織討論。

第二十八條 對患者實施的重要診療措施，主管醫師應當具有相應的資質或臨床經驗；

嚴禁在醫院實習的醫護人員在無上級醫師或護師（士）指導的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。

第二十九條 科室必須使用醫院統一供應的藥物和醫療用品用具；

嚴禁醫務人員擅自使用非醫院供應的藥物和醫療用品用具； 對于必須使用但醫院沒有的藥物和醫療用品用具，醫務人員應當請示科主任，由科主任負責處理。第三十條 病歷書寫。

㈠ 醫務人員應當嚴格按照病歷書寫規范如實書寫病歷；

㈡ 嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴禁偽造病歷；嚴禁銷毀病歷；

㈢ 病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫療風險告知等客觀事實部分出現筆誤的，應當及時重新書寫；不能重新書寫的，應當在保持筆誤部分字跡清晰的情況下加蓋更正印記并作更正說明；

㈣ 病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現錯誤，上級醫師可以在病歷上直接作錯誤更正；

㈤ 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后６小時內據實補記，并加以注明。

兒科四合理制度

為解決“看病難、看病貴”的問題，兒科結合“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的管理原則，特制定如下制度：

一、合理檢查

臨床醫師在開具臨床檢查項目申請單時，要根據患者病情、診斷趨向，合理選擇檢查項目，并按實際檢查的項目收取費用，避免“捆綁式檢查”。醫務人員嚴格掌握各種大型設備檢查適應癥，提高陽性檢查率。對以在門診檢查臨床檢驗、心電圖、B超、X線、CT、MRI以及各種內窺鏡檢查等項目的檢查結果作為診斷依據收入住院者，嚴禁入院后重復檢查。

二、合理治療

以縮短平均住院日為切入點，制定合理的治療方案，加強基礎醫療質量管理，認真執行三級醫師查房制度、專科會診制度、請示報告制度等日常醫療工作制度和各項臨床操作技術規范、常規，提高三日確診率；落實醫院感染管理有效措施，控制醫院內感染率，提高醫院感染控制效果；認真開展適宜、高效、穩定的技術項目，針對每個住院病人的臨床表現及時制定和修改合理的治療方案，努力提高醫院綜合技術水平和療效。

三、合理用藥

合理設定臨床用藥“紅線”，從嚴監管臨床用藥，努力降低患者醫藥費。合理用藥中，抗生素的合理使用是其重點，嚴格實行抗生素分級管理。門診處方用藥可以使用國產藥物的禁止使用進口藥物，能使用低檔藥的不用高檔藥，抗菌用藥以單用為主，堅決杜絕大處方，醫生處方原則上不得超過3日量，最多不得超過7日量。及時檢查醫生處方及診斷用藥的合理性，發現問題及時進行處理，使醫生用藥、治療的監督體系更加完善。一旦發現問題，嚴肅執行責任追究制度，堅決做到越線必究。

四、合理收費

財務收支、核算、收費工作納入財務部門統一管理，各科室不準有財務或現金收支關系，認真貫徹執行《醫療服務價格手冊》，嚴格收費監督管理，嚴格按照標準收費，禁止自立項目收費、重復收費、分解收費和超標準收費。全面推行醫療費用清單制度，做好醫療服務價格的明碼標價，自覺接受患者和社會監督。

兒科醫療安全管理方案

一、經常組織各種形式的醫療安全教育，結合院內外醫療糾紛情況，組織科室學習討論。

二、嚴格遵守《醫療護理技術操作常規》，不得有任何違反操作常規的醫療行為，注意理論和操作技能的提高。

三、嚴格執行查對制度，避免造成輸液及用藥差錯。

四、住院及留觀病人不得私自離院，以免造成其他意外。

五、在沒有保障措施情況下，不得讓危重病人到輔助科室接受檢查，必要時做好搶救準備工作，慎重前往。

六、堅持首診醫師及三級醫師負責制，接診醫師不得怠慢和推諉病人。

七、嚴格執行會診制度，預約會診時會診醫師應及時前往。

八、各級醫務人員必須具備高度責任心，按時、按級巡視病房，隨時掌握病人的病情變化。

兒科醫療安全管理制度

一、嚴把義務人員職業準入關，嚴禁未取得兩證（資格證、執業證）或未注冊的醫護人員及執業助理醫師獨立執業。

二、醫務人員在執業活動中必須嚴格遵守國家法律法規，各項診療操作規程，認真執行醫療質量和專業技術水平。

三、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。

四、積極參加醫院“三基培訓”和其他相關業務培訓，積極參加繼續醫學教育，不斷提高自身素質和專業技術水平。

五、樹立良好的醫德醫風、牢記醫務人員“五不準”規定。

六、尊重病人的知情權和隱身權，努力做好醫患溝通。

七、切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療”，認真執行相關管理規定。

八、對實習人員的管理，嚴禁以任何理由讓進修實習人員獨立執業。

九、加強工作紀律，嚴禁上班時間從事與工作無關的活動

十、嚴格執行醫院醫療核心制度和其他相關規定，確保病人醫療安全。

十一、發生或發現醫療過失和醫療事故，必須按本科相關規定及時逐級報告。

十二、科室醫療服務安全管理小組對全科醫療安全工作進行分析、講評，對醫療缺陷提出整改措施。

兒科質量控制管理工作計劃

一、認清形勢，統一思想，堅定信心努力完成各項工作 醫療衛生事業無論從管理、服務、還是追求質量給我們均提出更高更嚴要求，認清形勢，統一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹科室品牌，從自身做起，高標準、嚴要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，靠精湛的技術和優質的服務來贏得患者滿意，全科上下團結一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項任務，給全縣人民群眾交一份滿意的答卷。

二、轉變服務理念，強化服務意識

始終堅持以人為本的管理方式，開展人性化服務，加強醫患、醫護之間的溝通；醫護人員做到新入院病人熱情接待，徹底消除生、冷、硬及無人應答現象，堅持首診負責制，一般病人力爭在5分鐘內對病情診斷明確，30分鐘內輸上液體，危重病人立刻處理，5分鐘內輸上液體，主管醫生或護士，護送危重病人檢查。

三、完善各種規章制度，成立各種管理組織

按照醫院管理年活動要求及醫院安排，熟悉15種核心制度，首診醫師負責制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。成立①醫療質量管理小組②醫療安全小組③急救應急小組④病案管理小組⑤科感控制小組⑥單病種質量管理小組，科主任全盤負責，護士長積極配合，人人盡職盡責，做好各自工作。

四、抓醫療質量, 提高綜合能力

醫療文件書寫，從病歷抓起，以衛生廳病歷書寫手冊為準則，科主任、二線醫生對所管的病人心中有數，堅持每日三次查房制度，對新入院病人一一過目，消除潛在隱患，嚴格各種操作制度及會診制度，加強與患者溝通，簽寫好每一份知情同意書及特殊檢查、治療協議書，查房后及時簽字。抓危重病人搶救及疑難病人診斷與治療，科主任親

自抓危重病人搶救及疑難病人診斷治療3日診斷不清，要進行科內討論。

五、抓醫療安全不放松，杜絕醫療事故發生

科主任為科室安全責任人，本著對同志負責，科室與每個同志簽好安全責任書，責任明確，安全措施到位，增強防范意識，認真落實醫療制度和診療規范、知情同意書，等各種程序執行到位，并每月對醫療安全進行一次自查，將不安全因素,消滅在萌芽狀態,杜絕醫療事故發生。

六、開展新項目，拓寬服務范圍

爭取購買小兒喉鏡，在1年內讓每名醫生掌握氣管插管技術；開展新生兒疾病篩查和早教。

七、完善考核方案，體現多勞多得

科室將醫療質量，安全服務，醫德作風，工作業績均拉入考核之中，科室按

1、技術職務；

2、工作年限；

3、工作能力三方面結合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下檔次；

4、獎勤罰懶，a、對無故推諉拒收病人，發現1次扣30-50元，b、與患者發生爭吵無論對與錯，扣當事人10-20元，造成惡劣影響者扣除當月獎金c、對一般差錯一次扣5-10元，重大差錯扣除當月獎金。d、發生糾紛及投訴科主任根據事實情節具體決定處罰金額，對科室名譽造成影響即當月獎金，e發生醫療事故，當事人承擔一定賠償，金額并扣除對當月獎金

八、勤儉節約，反對鋪張浪費

科室材料由護士長親自抓管，建立帳目，有進有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室帳目清楚，定期公布。爭收節支，才有效益。

兒科科務公開制度

實行兒科科務公開的目的是保障科室內部管理工作透明，民主和內部管理信息公開，以及對服務對象公開相應的服務信息。此項工作的開展，有利于改善科室內部人員，醫患之間的溝通與理解，增強監督，改進工作。為此特制定如下：

一、涉及職工利益的重大問題，包括職工教育培訓，職工福利分配，科室內部分配情況及收入情況，綜合目標管理措施及學科建設，科研立項的申報，學術會議，學術交流活動等情況以及獎懲結果。

二、科室服務規范，嚴格按照收費標準收費，不多收費、也不漏收費，對住院病人實行費用“一日清單”制度。

三、在病人就診疾病情況、治病原則、醫療費用，通過科室醫患通細則向病人說明，并交代。

四、在病房設置患者意見本，公開接受患者的批評意見。

五、公示服務投訴信箱和投訴咨詢電話。

六、嚴格公開程序、公開時間、做到常規性工作定期公開，階段行工作逐個公開，臨時性工作隨時公開。

醫療質量管理檢查制度

一、目的

通過定期對全院醫療工作的檢查、考核，對醫療質量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫療質量，保障醫療安全，滿足人民對醫療的需求。

二、適用范圍

院醫療檢查考核小組，檢查考核全院醫療質量。檢查小組每季度定期按各科醫療質量考核標準，對全院醫療質量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。

三、職責

檢查小組每季度按各科室醫療質量檢查考核標準，對各相關科室醫療質量進行檢查、分析、總結、反饋。

四、工作程序

1.醫務科制定各科室醫療質量項目指標。

2.醫療質量檢查考核小組每季度定期對各相關科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫療質量管理小組的活動情況。

3.檢查考核結果評定與總結

(1)對質量檢查中出現的問題，要認真進行研究，并根據具體情況制定相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫務科總結反饋到各科室，并匯總全院通報。

(2)獎懲辦法依據《醫院效益工資考核分配辦法》。(3)凡發生醫療差錯、事故者，按《基本醫療管理制度》、國務院發布的《醫療事故處理辦法》及《衛生部關于“醫療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關規定，另行處理。院內則按《醫療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。

第三篇：二甲復審責任書

Xxx人民醫院

二甲復審目標責任書

根據《二級綜合醫院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫院二甲等級復審（以下簡稱復審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內容如下：

一、目標任務

2014內完成二甲復審準備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復審工作小組，科室主任和護士長分別是醫療和護理的第一負責人，盡全力保證本科室順利通過復審工作。醫院其他科室（如職能、醫技、門診等）負責人為本科室復審工作小組組長，保證本科室順利通過復審工作。

2、各科室要認真組織學習河北省《二級綜合醫院評審標準實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準備工作。

3、科室要認真執行、落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度。

4、針對醫務管理涉及考核內容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規章制度、應急預案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術期、醫療投訴、不良事件、病案質量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉科）管理等重點環節。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫療質量持續改進工作。

8、要針對醫院管理工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。

三、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先。

4、對復審工作持相反態度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標責任科室科主任：

目標責任人護士：

日期：

日期：

第四篇：二甲復審發言

尊敬的各位領導、各位同事：下午好！

今天，我們緊鑼密鼓的在這里召開“天柱縣人民醫院二甲復審迎評誓師大會”。很榮幸受命院黨委的安排，在這里代表醫技科室作誓師發言。

今天這次會議的召開，標志著我們醫院二甲復審工作已進入沖刺階段。根據這次大會的目的，是要集全院之力，聚全員之智，高標準，高境界地順利完成這次二甲復審工作。復審工作它既是一項龐雜的系統工程，也是對我們醫院醫療技術水平，醫療服務水平，綜合管理水平的一次綜合展示，更是我們每一位醫務工作者醫德醫風，精神面貌，工作能力的一次大檢查。復審的結果將直接影響到我們醫院的社會聲譽，社會形象，并直接影響到今后醫院的業務建設和發展。由此，在這緊迫、嚴峻的形勢面前，我們全體同仁必須在院黨委的正確領導下，全力以赴做好這次復審迎評工作。為了推動二甲復審工作的順利進行并取得優異成績，作為我們醫技科室更應重點做好以下幾點工作：

一、醫技科室各相關部門這段時間工作重點必須緊密地以二級甲等醫院的標準展開；

二、必須嚴格按照醫療質量管理標準的要求開拓思路，重點突破，按質按量按時做好各項工作；

三、切實做好迎接二甲復審前的各項準備，完善所有質量管理資料，及時糾正缺陷，達到持續改進的目的，不丟失在評審時應得的每一分。

我堅信全院同仁上下同心，攻堅克難，樹立一盤棋思想，干部與職工，部門與個人，臨床與職能部門之間相互支持，相互配合，摒棄本位思想，服從、服務當前大局，做到既分工明確，各盡其職，又密切配合，以形成強大的工作合力，心往一處想，勁往一處使，我們一定能順利通過這次“二甲復審”的大檢閱！

我的發言完畢！

誓師發言人：吳聲中

2018.05.28

第五篇：二甲復審實施方案

2013年內三科

“二甲”護理復審工作實施方案

根據省衛生廳及我院《2013年二甲復審》實施方案以及護理部下發的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的總體部署和要求，本著持續改進護理質量，改善護理服務，保證醫療護理安全，更好地履行社會職責和義務，提高服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療護理服務要求，結合我科護理工作的重點和要求，特制定內三科護理“二甲”復審工作實施方案如下。

一、指導思想

認真按照衛生部《二級醫院綜合評審標準（2012年版）》的標準，切實做好各項護理工作，促進科室護理管理、護理質量、護理服務、醫療護理安全，提高技術水平，提高病人及社會滿意度，持續推進學科建設，構建和諧科室、和諧醫院。通過等級復審工作，進一步完善科室護理管理長效機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院持續、全面發展。

二、組織保證

成立科室“二甲”復審護理小組，明確復審中的護理工作任務，確保我科各項護理復審工作落到實處。組

長：

肖紅麗

副組長：

張會珍

孫倩

李流玲 成員：

代康霞

陳莉莉

劉鮮亭

王娟

王姣

李曉丹

韓春靜

姚佳

周曦

李順靜

三、工作內容

1、根據護理部下發的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的工作內容執行，落實病人安全目標，加強人員培訓，加強優質護理服務。使本科護理人員認識到二甲復審工作的重要性，明白醫院二甲復審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

2、按醫院及護理部的要求，認真組織學習《衛生部二級綜合醫院評審標準》中有關本科室護理的各類指標。組長及副組長首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織小組成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發揮群策群力，直到正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據具體情況必要時采取走出去或邀請護理部負責人來科進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

3、按照《衛生部二級綜合醫院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，組長切實肩負起護理組工作“第一責任人”職責，限時組織實施，確保科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進科室二甲復審工作。

四、實施步驟

（一）4月26日 成立二甲護理復審小組，組織學習醫院護理部《2013年二甲復審工作實施方案》和《衛生部二級綜合醫院評審標準》，分解任務，落實責任。

（二）4月27日完成首次自查工作并將結果反饋給護理部；召開科室護士會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）全面規范階段

4月28日—5月15日每日晨會及專題講座上反復學習二甲復審相關內容，完善護理管理與質量持續改進各項護理工作計劃及實施方案，完善我科各項護理管理制度，修訂我科常見各種護理技術操作規范流程與護理服務規范。

（四）全面實施階段

5月15日—30日進行復查工作，制定整改措施，書寫自查報告，制定科室護理實施方案。并根據評審標準要求及自查結果，逐項對照檢查，及時整改，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

（五）檢查階段

6月迎接院領導及護理部督導檢查。7月—10月迎接上級部門專家組對我院“二級甲等綜合醫院”復審檢查。

（六）整改提高階段

10月—11月對復評檢查中存在的問題進行整改，認真總結。進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效預警、反饋、處理機制。

（七）科室護理小組職責

1.組長職責：負責制定二甲護理復審實施方案；制定和完善各項護理工作計劃及護理規章制度、護理常規及護理服務規范及流程等，并組織實施與督察反饋，書寫自查自糾總結報告等。

2.副組長職責：負責制定和完善各項護理工作計劃及護理規章制度、危重癥患者護理常規和搶救流程等，并組織實施與督察反饋；發放健康教育宣傳手冊及召開病人工休會；協助組長開展護理管理及持續質量改進等工作。

3.組員職責： 負責督察在職護理技術人員和輪轉護士及護生的培訓考核工作，并按計劃落實及記錄； 負責督察指導病區護理人員落實各項護理規章制度及技術操作規范，以及病區的護理安全管理； 負責制定和完善康復護理組的工作計劃及考核標準，并組織落實及檢查反饋。做好總結，撰寫自查報告，配合醫院做好迎接二甲復審工作。

內三科二甲復審護理小組

二○一三年五月十七日