第一篇：個案護理報告書寫及其例子

個案護理報告書寫及其例子

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全國最受歡迎的醫學期刊網 更新時間：2010-11-05 13:01

個案護理報告寫作要求及格式

個案護理報告是針對護理專業學生在臨床實習過程中自己親自護理過的一例或一類疾病的病例報告，這個病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對自己人生都有深遠影響的案例，可以是成功的經驗，也可以是失敗的教訓，對自己今后從事護理工作具有特殊意義。

一、個案護理報告內容

（一）報告封面

報告封面含題目、姓名，專業、班級、班號、指導教師等。

（二）報告正文及參考文獻

1.文題 選題恰當，文題一般不超過20字。2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介紹 內容包括：①患者一般情況及入院經過；②患者主訴、臨床表現、實驗室檢查及既往史；③治療護理過程及其效果。

4.護理措施及依據 詳細介紹患者在住院期間采取的所有護理措施及采用此護理措施的原因。

5.護理體會 總結該病例護理成功的經驗和失敗的教訓，可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護理中獲得的新知識和新觀點，具有臨床改進和提升護理服務品質、指導臨床實踐的重要意義。

6.參考文獻 在正文中引用過的參考文獻，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號標注阿拉伯數字角標，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻的目錄（如無參考文獻可以不寫）。

（三）成績評定表

成績評定表包括指導教師評語、專業教師評審意見。

二、個案護理報告打印要求

論文封面及文稿一律大16開紙（A4規格的復印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側裝訂，正文段落行距1.5倍。

（一）報告封面 以護理系網上下載為標準打印

（二）報告前置部分

1、文題項 用3號黑體字打印報告題目。

2、作者項 用5號楷體字打印

（三）報告正文部分

1、大段落標題 包括病例介紹、護理措施及措施依據、護理體會等用4號黑體字打印。

2、小段落標題 用5號黑體字打印。

3、正文內容 用5號宋體字打印。

（四）報告后置部分

1、“參考文獻” 標題用5號黑體字打印，著錄的參考文獻目錄用小5號楷體字打印。

2、成績評定表 以護理系網上下載為標準打印

三、報告書寫注意事項

（一）報告字數 報告總字數一般在2000—3000字,其中病例介紹500字左右，護理措施約1000字左右，護理體會至少500字以上。

（二）完成時間 護生從進入實習單位后即可收集臨床資料，在實習期間按質按量獨立完成個案護理報告，并請中級及以上專業技術職稱的帶教老師指導、反復修改，實習結束后將報告交班主任，再由護理系專業教師評審認定。

（三）不得抄襲 個案護理報告書寫內容一定要真實，獨立思考。不得抄襲或下載他人內容，同學之間不能撰寫相同的報告。

（四）個案護理報告不合格者不能畢業。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護理體會

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護理體會

李 芳

一、病例介紹

患者，男性，66歲，因“發作性頸部發緊2年余，加重伴胸悶4小時”于2009年7月15日09：30抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小時無明顯誘因前出現乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓105/65mmHg。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置。化驗室結果示： WBC計數5萬×109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高持續2周。心肌肌鈣蛋白Ⅰ起病后3小時升高。CK-MB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規律服用藥物控制于正常范圍內。吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。無冠心病家族史。

2年前患者因勞累后突發頸部緊縮感、無胸痛，到當地醫院做心電圖(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動脈造影見三支病變，遂于右冠狀動脈(RCA)置入支架1枚；2個月后擇期再次經皮冠脈介入治療(PCI)，于左前降支(LAD)開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術后患者進行規律冠心病二級預防，但仍于勞累或情緒激動時發作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫囑立即給予冠心病監護，間斷吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉，情緒穩定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。

二、護理措施

（一）心理護理

急性下壁心肌梗塞時胸痛程度異常劇烈，往往使患者產生瀕死感，由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動耐力和自理能力，使患者易產生焦慮情緒，疼痛時專人陪護，安慰鼓勵患者，做好必要的解釋，給予心理支持，消除患者的緊張焦慮和恐懼，穩定情緒。尤其做好患者家屬和陪護的心理護理，取得家人的理解和配合，確保早日康復。

（二）一般護理

1、飲食護理

飲食清淡低膽固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病72小時內給予流質飲食，以減輕胃擴張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。為了保持口腔清潔，預防口腔感染，每日進行口腔護理兩次。

2、活動與休息 因心肌缺血壞死，發病24小時內絕對臥床休息，限制探視，保持環境安靜及情緒穩定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對于有并發癥者，應適當延長臥床休息時間。臥床期間護理人員要協助患者進行被動或主動的肢體功能訓練。若病情穩定無并發癥，24h后可允許病人坐床邊椅，協助患者進餐、洗漱，在患者活動耐力范圍內，鼓勵患者參與部分自理活動。第5～7天后可室內行走、室外走廊散步。

患者活動必須在醫護人員的指導與監測下進行，以不引起任何不適為度。若活動時心率比安靜時心率增加20～30次／分鐘或15～20次／分鐘（服用 β受體阻滯劑后），血壓降低1.33～2kPa以上或血壓異常增高，心電圖上表現出心律失常或ST段移動，患者主訴乏力、頭暈、呼吸困難、惡心、心前區疼痛時，應立即停止活動，臥床休息。

3、預防壓瘡及便秘

患者病情危重，早期絕對臥床休息，長期臥床患者協助翻身、沐浴、更單和按摩尾骶部等骨隆突處，預防局部長期受壓發生壓瘡等并發癥。患者年老體弱，長期臥床活動減少，腸蠕動減少，排便困難，平時不習慣床上排便發生便秘，護士指導患者消除床上排便和擔心弄臟床單的顧慮，耐心解釋便秘可能會加重病情的危險，為患者提供隱蔽的條件，用屏風遮擋，入院2～3d無大便，給予緩瀉劑，防止大便用力，必要時給予小劑量灌腸。

（三）氧療護理

給予鼻導管吸氧 持續吸氧，2～4L／min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛，緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。

（四）疼痛護理

遵醫囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時詢問患者疼痛的變化情況，隨時監測血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上，防止血管擴張太快出現低血壓。

(五)溶栓護理 心肌梗塞發生不足6小時的患者，遵醫囑給予溶栓治療，護理內容：詢問患者是否有腦血管病史、活動性出血、近期大手術或外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜脈通路，準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應及溶栓的效果。注意患者有無寒戰、發熱、皮疹等過敏反應，是否發生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內出血及內臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時描記心電圖、抽血查心肌酶；并詢問患者腳痛有無緩解；胸痛消失、ST段回降、出現再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潛在并發癥的護理

急性心肌梗塞患者心電圖持續監測。發現頻發室早＞5個／分鐘、多源室早、RonT現象或嚴重的房室傳導阻滯時立即通知了醫生，醫囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停博發生。密切監測電解質和酸堿平衡狀況，因電解質和酸堿平衡失調更容易并發心律失常。備好了急救藥物和搶救設備于床旁，隨時搶救。

急性心肌梗死患者起病最初幾天內甚至在梗死演變期均可發生左心衰竭。護士嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現，避免情緒煩躁、飽餐、費力排便等加重心臟負擔的因素，預防心力衰竭。

（七）保健指導

1.合理安排工作與生活 生活要有規律，保持樂觀、平和穩定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞累和激動，注意勞逸結合，保證充足睡眠。

2． 合理的膳食結構 膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應同時限制鹽的攝入。

3． 適當的體育鍛煉和活動 注意運動適量，根據自己的情況循序漸進，不宜做劇烈活動，以不增加心臟負擔和不引起不適感為原則。

4． 戒煙及適度飲酒 告知患者吸煙是冠心病發病的一個重要原因，吸煙能引起微血管收縮，誘發心絞痛、心肌梗死和猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于預防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負擔，誘發冠心病的發生。5． 保持大便通暢 心肌梗死患者用力大便時，會使心臟負荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴重；同時大便時腹內壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負荷增加，導致冠狀動脈血流量下降，使梗死范圍擴大或增加新的梗死部位。

6． 指導服藥與定期復查 及時就診，教育患者必須遵照醫囑按時服藥，定期到醫院復查隨診，外出時隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。

三、護理體會

內容包括：（以下四點均可以有體會，也可以其中部分有體會）通過此患者的護理你感受最深的、收獲最大的內容的描述。

（1）通過對急性下壁心肌梗死患者的護理，我感受最深的是臨床護士必須具有嫻熟的護理實踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護理程序的方法解決患者現存的或潛在的健康問題。為什么這樣說呢？我認為此類患者年老體弱、病情復雜多變，入院時病情危重，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對醫護人員具有較強的依賴，護士面對緊張地搶救和病情危重的工作局面，在接診第一時間內獨立完成各項搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監測生命體征、心電監護、雙管輸液、靜脈采血標本、靜脈給藥等護理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部位、性質等十分重要，積極給予止痛劑。護士要在工作中不斷地鉆研業務技術，不斷開拓創新，嚴謹細致、果斷敏捷、實事求是，對患者有高度的責任心和同情心。

（2）通過此患者的護理本人了解了心肌梗死的護理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護理人員應時刻警惕患者病情隨時發生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準備，以防患者病情惡化，家屬不理解。

（3）我收獲最大的是我能獨立完成對患者的口腔護理、生命體征的監測、氧氣吸入療法、心電監護、靜脈留置套管針、靜脈采血標本、肌內注射等護理技能操作。并能穩定患者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交流順利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在護理工作中獲得的新知識和新觀點，能夠改進臨床工作和提升護理服務品質，對臨床工作有指導和運用價值的某種觀點和體會。

急性下壁心肌梗死患者一般6小時內行溶栓治療效果好，對防止梗死面積擴大及再梗死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征，爭取6-8小時內施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術。對糖尿病者，術前應該用藥物控制后方可考慮手術。

3、可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的某件事、帶教老師的某種行 為、言語等帶給自己的思考或反思，甚至對自己的人生都造成深遠影響內容。

由于工作經驗不足，參與危急重癥患者搶救較少，我對搶救室的藥品設施用物不很熟悉，面對瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，膽戰心驚，不知道做什么為好？在帶教老師離開搶救室到治療室配藥時，我迅速打開了氧氣開關，連接鼻導管后調節了流量，患者突然感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。2分鐘后老師見此狀，馬上拔管，重新比量長度，調節氧流量后從另一側鼻腔插入??等搶救工作告一段落，患者呼吸困難緩解，病情稍好轉后，老師把我叫到護士辦公室，小聲語重心長地告誡我，此類患者需正確比量長度，調節氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔管，防止損傷肺組織。插管長度要準確不能太深，防止嗆咳不適，加重缺氧。對患者要做好耐心解釋，取得信任和配合，工作要果斷敏捷、小跑步、技能嫻熟，搶救時沉著冷靜，膽大心細哦！聽到老師的話我陷入了沉思，思考著我似乎做錯了什么事情，雖然老師沒有很嚴厲地批評我，但我感覺幾句簡單的話語給我內心莫大的啟發，老師悉心的指導和諄諄善誘終身難忘，以后的工作中再次遇到此類情況我一定能牢記操作方法。

4、在以后工作中需改進的地方和吸取的教訓。

參考文獻

1.尤黎明.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2002,169-171.2.尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008,154-147.3．賈桂英.老年急性心肌梗死患者護理體會[J]，山東醫藥，2005，45（25）：87-88.個案護理報告寫作要求及格式

個案護理報告是針對護理專業學生在臨床實習過程中自己親自護理過的一例或一類疾病的病例報告，這個病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對自己人生都有深遠影響的案例，可以是成功的經驗，也可以是失敗的教訓，對自己今后從事護理工作具有特殊意義。

一、個案護理報告內容

（一）報告封面

報告封面含題目、姓名，專業、班級、班號、指導教師等。

（二）報告正文及參考文獻

1.文題 選題恰當，文題一般不超過20字。2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介紹 內容包括：①患者一般情況及入院經過；②患者主訴、臨床表現、實驗室檢查及既往史；③治療護理過程及其效果。

4.護理措施及依據 詳細介紹患者在住院期間采取的所有護理措施及采用此護理措施的原因。

5.護理體會 總結該病例護理成功的經驗和失敗的教訓，可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護理中獲得的新知識和新觀點，具有臨床改進和提升護理服務品質、指導臨床實踐的重要意義。

6.參考文獻 在正文中引用過的參考文獻，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號標注阿拉伯數字角標，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻的目錄（如無參考文獻可以不寫）。

（三）成績評定表

成績評定表包括指導教師評語、專業教師評審意見。

二、個案護理報告打印要求

論文封面及文稿一律大16開紙（A4規格的復印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側裝訂，正文段落行距1.5倍。

（一）報告封面 以護理系網上下載為標準打印

（二）報告前置部分

1、文題項 用3號黑體字打印報告題目。

2、作者項 用5號楷體字打印

（三）報告正文部分

1、大段落標題 包括病例介紹、護理措施及措施依據、護理體會等用4號黑體字打印。

2、小段落標題 用5號黑體字打印。

3、正文內容 用5號宋體字打印。

（四）報告后置部分

1、“參考文獻” 標題用5號黑體字打印，著錄的參考文獻目錄用小5號楷體字打印。

2、成績評定表 以護理系網上下載為標準打印

三、報告書寫注意事項

（一）報告字數 報告總字數一般在2000—3000字,其中病例介紹500字左右，護理措施約1000字左右，護理體會至少500字以上。

（二）完成時間 護生從進入實習單位后即可收集臨床資料，在實習期間按質按量獨立完成個案護理報告，并請中級及以上專業技術職稱的帶教老師指導、反復修改，實習結束后將報告交班主任，再由護理系專業教師評審認定。

（三）不得抄襲 個案護理報告書寫內容一定要真實，獨立思考。不得抄襲或下載他人內容，同學之間不能撰寫相同的報告。

（四）個案護理報告不合格者不能畢業。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護理體會

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護理體會

李 芳

一、病例介紹

患者，男性，66歲，因“發作性頸部發緊2年余，加重伴胸悶4小時”于2009年7月15日09：30抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小時無明顯誘因前出現乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓105/65mmHg。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置。化驗室結果示： WBC計數5萬×109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高持續2周。心肌肌鈣蛋白Ⅰ起病后3小時升高。CK-MB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規律服用藥物控制于正常范圍內。吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。無冠心病家族史。

2年前患者因勞累后突發頸部緊縮感、無胸痛，到當地醫院做心電圖(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動脈造影見三支病變，遂于右冠狀動脈(RCA)置入支架1枚；2個月后擇期再次經皮冠脈介入治療(PCI)，于左前降支(LAD)開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術后患者進行規律冠心病二級預防，但仍于勞累或情緒激動時發作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫囑立即給予冠心病監護，間斷吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉，情緒穩定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。

二、護理措施

（一）心理護理

急性下壁心肌梗塞時胸痛程度異常劇烈，往往使患者產生瀕死感，由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動耐力和自理能力，使患者易產生焦慮情緒，疼痛時專人陪護，安慰鼓勵患者，做好必要的解釋，給予心理支持，消除患者的緊張焦慮和恐懼，穩定情緒。尤其做好患者家屬和陪護的心理護理，取得家人的理解和配合，確保早日康復。

（二）一般護理

1、飲食護理

飲食清淡低膽固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病72小時內給予流質飲食，以減輕胃擴張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。為了保持口腔清潔，預防口腔感染，每日進行口腔護理兩次。

2、活動與休息 因心肌缺血壞死，發病24小時內絕對臥床休息，限制探視，保持環境安靜及情緒穩定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對于有并發癥者，應適當延長臥床休息時間。臥床期間護理人員要協助患者進行被動或主動的肢體功能訓練。若病情穩定無并發癥，24h后可允許病人坐床邊椅，協助患者進餐、洗漱，在患者活動耐力范圍內，鼓勵患者參與部分自理活動。第5～7天后可室內行走、室外走廊散步。

患者活動必須在醫護人員的指導與監測下進行，以不引起任何不適為度。若活動時心率比安靜時心率增加20～30次／分鐘或15～20次／分鐘（服用 β受體阻滯劑后），血壓降低1.33～2kPa以上或血壓異常增高，心電圖上表現出心律失常或ST段移動，患者主訴乏力、頭暈、呼吸困難、惡心、心前區疼痛時，應立即停止活動，臥床休息。

3、預防壓瘡及便秘

患者病情危重，早期絕對臥床休息，長期臥床患者協助翻身、沐浴、更單和按摩尾骶部等骨隆突處，預防局部長期受壓發生壓瘡等并發癥。患者年老體弱，長期臥床活動減少，腸蠕動減少，排便困難，平時不習慣床上排便發生便秘，護士指導患者消除床上排便和擔心弄臟床單的顧慮，耐心解釋便秘可能會加重病情的危險，為患者提供隱蔽的條件，用屏風遮擋，入院2～3d無大便，給予緩瀉劑，防止大便用力，必要時給予小劑量灌腸。

（三）氧療護理

給予鼻導管吸氧 持續吸氧，2～4L／min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛，緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。

（四）疼痛護理

遵醫囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時詢問患者疼痛的變化情況，隨時監測血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上，防止血管擴張太快出現低血壓。

(五)溶栓護理

心肌梗塞發生不足6小時的患者，遵醫囑給予溶栓治療，護理內容：詢問患者是否有腦血管病史、活動性出血、近期大手術或外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜脈通路，準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應及溶栓的效果。注意患者有無寒戰、發熱、皮疹等過敏反應，是否發生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內出血及內臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時描記心電圖、抽血查心肌酶；并詢問患者腳痛有無緩解；胸痛消失、ST段回降、出現再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潛在并發癥的護理

急性心肌梗塞患者心電圖持續監測。發現頻發室早＞5個／分鐘、多源室早、RonT現象或嚴重的房室傳導阻滯時立即通知了醫生，醫囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停博發生。密切監測電解質和酸堿平衡狀況，因電解質和酸堿平衡失調更容易并發心律失常。備好了急救藥物和搶救設備于床旁，隨時搶救。

急性心肌梗死患者起病最初幾天內甚至在梗死演變期均可發生左心衰竭。護士嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現，避免情緒煩躁、飽餐、費力排便等加重心臟負擔的因素，預防心力衰竭。

（七）保健指導

1.合理安排工作與生活 生活要有規律，保持樂觀、平和穩定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞累和激動，注意勞逸結合，保證充足睡眠。

2． 合理的膳食結構 膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應同時限制鹽的攝入。

3． 適當的體育鍛煉和活動 注意運動適量，根據自己的情況循序漸進，不宜做劇烈活動，以不增加心臟負擔和不引起不適感為原則。

4． 戒煙及適度飲酒 告知患者吸煙是冠心病發病的一個重要原因，吸煙能引起微血管收縮，誘發心絞痛、心肌梗死和猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于預防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負擔，誘發冠心病的發生。

5． 保持大便通暢 心肌梗死患者用力大便時，會使心臟負荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴重；同時大便時腹內壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負荷增加，導致冠狀動脈血流量下降，使梗死范圍擴大或增加新的梗死部位。

6． 指導服藥與定期復查 及時就診，教育患者必須遵照醫囑按時服藥，定期到醫院復查隨診，外出時隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。

三、護理體會 內容包括：（以下四點均可以有體會，也可以其中部分有體會）通過此患者的護理你感受最深的、收獲最大的內容的描述。

（1）通過對急性下壁心肌梗死患者的護理，我感受最深的是臨床護士必須具有嫻熟的護理實踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護理程序的方法解決患者現存的或潛在的健康問題。為什么這樣說呢？我認為此類患者年老體弱、病情復雜多變，入院時病情危重，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對醫護人員具有較強的依賴，護士面對緊張地搶救和病情危重的工作局面，在接診第一時間內獨立完成各項搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監測生命體征、心電監護、雙管輸液、靜脈采血標本、靜脈給藥等護理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部位、性質等十分重要，積極給予止痛劑。護士要在工作中不斷地鉆研業務技術，不斷開拓創新，嚴謹細致、果斷敏捷、實事求是，對患者有高度的責任心和同情心。

（2）通過此患者的護理本人了解了心肌梗死的護理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護理人員應時刻警惕患者病情隨時發生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準備，以防患者病情惡化，家屬不理解。

（3）我收獲最大的是我能獨立完成對患者的口腔護理、生命體征的監測、氧氣吸入療法、心電監護、靜脈留置套管針、靜脈采血標本、肌內注射等護理技能操作。并能穩定患者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交流順利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在護理工作中獲得的新知識和新觀點，能夠改進臨床工作和提升護理服務品質，對臨床工作有指導和運用價值的某種觀點和體會。

急性下壁心肌梗死患者一般6小時內行溶栓治療效果好，對防止梗死面積擴大及再梗死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征，爭取6-8小時內施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術。對糖尿病者，術前應該用藥物控制后方可考慮手術。

3、可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的某件事、帶教老師的某種行 為、言語等帶給自己的思考或反思，甚至對自己的人生都造成深遠影響內容。

由于工作經驗不足，參與危急重癥患者搶救較少，我對搶救室的藥品設施用物不很熟悉，面對瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，膽戰心驚，不知道做什么為好？在帶教老師離開搶救室到治療室配藥時，我迅速打開了氧氣開關，連接鼻導管后調節了流量，患者突然感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。2分鐘后老師見此狀，馬上拔管，重新比量長度，調節氧流量后從另一側鼻腔插入??等搶救工作告一段落，患者呼吸困難緩解，病情稍好轉后，老師把我叫到護士辦公室，小聲語重心長地告誡我，此類患者需正確比量長度，調節氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔管，防止損傷肺組織。插管長度要準確不能太深，防止嗆咳不適，加重缺氧。對患者要做好耐心解釋，取得信任和配合，工作要果斷敏捷、小跑步、技能嫻熟，搶救時沉著冷靜，膽大心細哦！聽到老師的話我陷入了沉思，思考著我似乎做錯了什么事情，雖然老師沒有很嚴厲地批評我，但我感覺幾句簡單的話語給我內心莫大的啟發，老師悉心的指導和諄諄善誘終身難忘，以后的工作中再次遇到此類情況我一定能牢記操作方法。

4、在以后工作中需改進的地方和吸取的教訓。

參考文獻

1.尤黎明.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2002,169-171.2.尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008,154-147.3．賈桂英.老年急性心肌梗死患者護理體會[J]，山東醫藥，2005，45（25）：87-88.

第二篇：個案護理書寫

個案護理書寫模板

關于專科護生畢業論文的有關規定；專科護生撰寫畢業論文是高等教育教學過程中重要的實；

一、體裁類別畢業論文要求撰寫原著類的個案護理報告；

二、篇幅格式論文全文要求3000字以上，使用標準；1．前置部分5項；2．正文部分4項；3．后置部分1項；

三、親護病例個案護理報告要求撰寫1例親自參與護理；

四、經驗體會認真總結自己護理成功的經驗或失敗的教；

五、嚴禁抄襲獨立完成個案

關于專科護生畢業論文的有關規定

專科護生撰寫畢業論文是高等教育教學過程中重要的實踐教學環節，也是專科護生獲取畢業證書的必要條件之一。為了加強畢業生論文工作，根據我系教學的實際情況，特制定本規定。

一、體裁類別 畢業論文要求撰寫原著類的個案護理報告。

二、篇幅格式 論文全文要求3000字以上，使用標準標題序號。個案護理報告的格式需符合以下規范，不符合規范要求者按不及格論處。

1．前置部分 5項。①文題；②作者；③摘要（100字左右）；④關鍵詞；⑤英文摘要（暫不作要求）。

2．正文部分 4項。①前言（<300字）；②病例介紹（500字左右）；③護理（1500字左右）；④討論（體會或小結500字以上）。

3．后置部分 1項。參考文獻。

三、親護病例 個案護理報告要求撰寫1例親自參與護理的病例，不要使用他人護理的病歷資料。

四、經驗體會 認真總結自己護理成功的經驗或失敗的教訓，以及能給讀者留下的深刻啟迪。

五、嚴禁抄襲 獨立完成個案護理報告的寫作，不得抄襲、套用期刊雜志上的論文，或從網上下載他人的文章；不得弄虛作假，同學之間不得撰寫同一病例的論文。發現抄襲者按不及格論處。

六、論文審閱 護生進入醫院開始臨床實習后即應著手個案護理報告的選題、資料搜集和論文寫作。論文完稿后需請具有中級以上職稱的帶教老師提出修改意見，定稿后請指導老師審閱并寫出評語和建議成績（等級成績）。實習結束后按時上交班主任。

七、成績評定 上交的論文由護理系組織專業教師進行評審，并寫出評審意見和給出評定的等級成績（優秀、良好、及格、不及格）。論文評分標準：綜合評價4個方面。①真實準確；②新穎先進；③符合規范；④文筆流暢。

八、論文重寫 論文評審不及格者，允許在規定期限內重寫。重寫后成績仍不及格者，不發畢業證書，只發肄業證書。

九、打印規范 論文采用A4紙（大16開紙，29.7cm×21cm）打印，頁腳居中打印頁碼，左側裝訂，正文1.5倍行距。字體、字號要求如下：

1．論文前置部分（1）文題 3號黑體字。

（2）作者 姓名：5號楷體字；單位：5號宋體字。（3）摘要 標題：5號黑體字；內容：6號楷體字。（4）關鍵詞 標題：5號黑體字；內容：6號楷體字。（5）英文摘要 參考上述中文4項，內容用5號英文正體字。2．論文正文部分

（1）一級標題（大標題）4號黑體字。（2）二級標題（小標題）5號黑體字。（3）正文內容 5號宋體字。3．論文后置部分

參考文獻 標準：5號黑體字；內容：6號楷體字。

十、裝訂順序 1．封面 下載護理系規定的統一樣式打印。2．畢業論文 個案護理報告。3．成績評定表 下載護理系規定的統一樣式打印。附件

1．個案護理報告的寫作格式與要求 2．畢業論文——個案護理報告例文 常德職業技術學院護理系 2010年11月25日

個案護理報告的寫作格式與要求

一、概述

個案護理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學術論文的一種形式。個案護理報告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護理工作進行總結后作出的報告。由于個案護理報告是對單個病例的護理進行深入剖析，因而可以探討護理實踐的個性特點，總結個體化整體護理的經驗和問題，并可為研究某種疾病護理的共性規律積累病例資料。像護理病例分析一樣，個案護理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進護理科學的發展有一定的實踐意義。個案護理報告與護理病例分析的主要區別在于樣本的大小，護理病例分析的樣本一般需在100例以上。

二、寫作格式

個案護理報告其前置與后置部分同規范標準的實驗報告的寫作格式，正文部分采用的是非標準格式，常寫作4項或5項內容。

（一）前置部分

①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關鍵詞；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）

（1）病例選擇的依據 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。

（2）個案寫作的目的與意義 2．病例介紹或臨床資料（<500字）

病例重點介紹與護理有關的內容，不要過多介紹醫生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫護過程及效果；④轉歸等。3．護理（2000字左右）

此部分是個案護理寫作的重點內容，應按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法，特別是根據個體情況采取的一些創新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現文章的特色。護理類別大致可歸納為以下幾類：

（1）治療護理 ①醫囑護理（執行醫囑）：如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等；②對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。（2）觀察護理 ①病情觀察與處理；②重癥監護與搶救；③功能監護與指導；④傷口觀察與護理；⑤并發癥觀察與護理；⑥感染的預防與控制等。（3）生活護理 ①飲食護理；②排泄護理；③皮膚護理等。（4）康復護理 功能訓練等。

（5）消毒隔離 ①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護性隔離。（6）心理護理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導）。（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。4．出院指導或家庭康復指導

此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內容。5．討論、體會或小結（<300字）

（1）特殊病例的護理特點，與常規護理的不同之處。（2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。

（3）重要的或關鍵的護理措施，獨特護理的創新嘗試、新見解、新作法。（4）護理效果評價，可對比護理結果與預期護理目標進行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價。

（5）護理體會，認真總結護理成功的經驗或失敗的教訓，以及能給讀者留下的深刻啟迪。

（6）概述性總結，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等高度概括地作出總結（小結）。

（三）后置部分 參考文獻。

三、寫作要求

1．特殊病例 個案護理報告的病例選擇，最主要的原則是病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點。（1）復雜病例的護理 臨床少見，患者病情復雜多變，治療與護理的難度大，但通過精心的治療與護理，成為成功治愈的案例。如“1例手足口病并發多器官功能衰竭患兒的護理”，“1例髖關節離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的護

理”等。

（2）危重病例的監護 如“1例心肌梗死患者的護理”。（3）罕見病例的護理。

（4）常見病不常見表現病例的護理。（5）藥物少見不良反應病例的護理。（6）應用新技術、新療法、新措施病例的護理。（7）誤診誤治病例的護理。

（8）首發病例的護理 首次發現的病例，由于缺乏理論指導和實踐經驗，沒有現成的常規護理措施，故探討其護理方法有著重要的實踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護理，2003年發生的首例禽流感患者的護理，2009年發生的首例甲型H1N1流感患者的護理，2008年我國安徽阜陽市發生的首例手足口病者的護理等。

2．親護病例 個案護理報告的病例應來自護士自己親自參與護理的病例。由于親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫作才會得心應手。

3．資料完整 選擇的病例不僅要有特色，而且要求護理資料記錄完整。從入院評估到每日評估，以及每天的護理措施和護理結果均有完整記錄。因為寫作不僅需要使用醫生記錄的診療資料，更需要使用護士記錄的護理資料。

4．格式熟悉 要熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文。

5．彰顯獨特 個案護理報告應該用“怎么做”的語氣介紹自己獨特的作法，而不僅僅是局限于常規護理方法的介紹。因為病例特殊，所以需用一些特殊的護理措施，僅用常規護理往往解決不了問題。對特殊病例的獨特護理，是一種創新嘗試，介紹獨特的新護理方法，可以彰顯文章的特色。6．評價效果 可將護理結果與預期護理目標進行對比，以評價護理效果；也可用患者的反應來評價護理的效果，為此需加強護患雙方的互動交流與溝通。

7．認真修改 “文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反復修改出來的。為了提高論文的質量，不僅要自行反復修改，也應虛心請教專家指導后認真修改，以求不斷完善。

第三篇：護理個案書寫要求

個案護理報告的寫作格式與要求

一、概述 個案護理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學術論文的一種形式。個案護理報告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護理工作進行總結后作出的報告。由于個案護理報告是對單個病例的護理進行深入剖析，因而可以探討護理實踐的個性特點，總結個體化整體護理的經驗和問題，并可為研究某種疾病護理的共性規律積累病例資料。像護理病例分析一樣，個案護理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進護理科學的發展有一定的實踐意義。個案護理報告與護理病例分析的主要區別在于樣本的大小，護理病例分析的樣本一般需在100例以上。

二、寫作格式 個案護理報告其前置與后置部分同規范標準的實驗報告的寫作格式，正文部分采用的是非標準格式，常寫作4項或5項內容。

（一）前置部分 ①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關鍵詞；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例選擇的依據 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。（2）個案寫作的目的與意義 2．病例介紹或臨床資料（<500字）病例重點介紹與護理有關的內容，不要過多介紹醫生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫護過程及效果；④轉歸等。3．護理（2000字左右）此部分是個案護理寫作的重點內容，應按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法，特別是根據個體情況采取的一些創新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現文章的特色。護理類別大致可歸納為以下幾類：（1）治療護理 ①醫囑護理（執行醫囑）：如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等；②對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。

（2）觀察護理 ①病情觀察與處理；②重癥監護與搶救；③功能監護與指導；④傷口觀察與護理；⑤并發癥觀察與護理；⑥感染的預防與控制等。

（3）生活護理 ①飲食護理；②排泄護理；③皮膚護理等。

（4）康復護理 功能訓練等。

（5）消毒隔離 ①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護性隔離。

（6）心理護理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指導或家庭康復指導 此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內容。

5．討論、體會或小結（<300字）

（1）特殊病例的護理特點，與常規護理的不同之處。

（2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。

第四篇：心肌梗塞護理個案報告

一例心肌梗塞病人的個案護理報告

盤縣第二人民醫院 楊陽

急性心肌梗塞是冠心病的嚴重類型。急性心肌梗塞是由于冠狀動脈突然閉塞使相應部位的心肌嚴重而持久地急性缺血，導致心肌缺血性壞死。臨床上常表現為嚴重而持久的胸部悶痛（部分病人無疼痛），常并發心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。2011年7月，我科成功的救治一例急性心肌梗塞病人。現將護理體會報告如下：

一、病例資料

患者，男，50歲。患者因胸悶、胸痛約1小時于2011年7月11日19時45分出診接入院。入院癥見：神志清，胸悶，胸痛，無咳嗽，氣喘，無頭暈頭痛等癥狀。納眠欠佳，二便調。查 T 37°C，P１０２次／分，Ｒ２０次／分，ＢＰ９２／６３ｍｍＨｇ。急查心肌酶，血常規異常。心電圖提示竇性心律，急性下壁心肌梗塞。入科后給予急診重癥監護，吸氧。下病重通知，絕對臥床休息，完善各項相關檢查。協助診療，給予鎮靜鎮痛、改善心肌循環，營養心肌，并在無菌操作下插尿管并留置。經對癥治療后，患者胸痛胸悶癥狀消失。

二、護理 1.疼痛的護理

疼痛是心肌梗塞患者最早出現的最突出的癥狀，多發于清晨或安靜時，常以窒息或燒灼樣，伴大汗淋漓，煩躁不安，恐懼及頻死感。護士應安慰患者，并遵醫囑使用鎮痛藥，并予硝酸干油靜脈滴注。并 絕對臥床休息，限制探視，減少說話、進食、洗漱，翻身等。并暢通情緒，其目的是減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛，防止病情加重。2.癢療護理

遵醫囑予2-4L/min 持續鼻導管吸氧。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減輕心臟負荷，保證心臟及重要器官不受損，從而控制心梗范圍。

3.病情觀察及對癥護理

在使用藥物治療期間，必須密切觀察病情變化，尿激酶最常見不良反應是出血，一旦發生往往會很嚴重，甚至可以危及患者的生命，所以除了觀察患者有無出血癥狀，還應注意觀察患者有無頭昏，出冷汗，面色蒼白等癥狀。如發生異常，應立即通知醫生，全面配合搶救工作。4.心理護理

由于患者對于疾病知識欠缺，而有焦慮恐懼的心理，應予心理安慰疏導。在治療中，因病情變化，藥物治療不理想，患者有消極情緒，因此應強調治療的復雜性和曲折性，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。在治療過程中密切觀察病情變化，注意醫護合作，及時處理患者出現的不適，減輕患者的痛苦，從而進一步提高治療效果。5.皮膚護理 由于患者需要絕對臥床休息，所以要加強患者的皮膚護理。保持床單整潔干燥，并協助患者每2小時翻身一次，預防壓瘡的發生。6.飲食護理

應給予低脂，低膽固醇，容易消化的食物，避免暴飲暴食，忌辛酸、辣、煙、酒。

三、體會

急性心肌梗塞患者病情危重，死亡率高，我們護理人員應具備良好的護理專業知識和操作技能，全面掌握常見并發癥的特征及相關處理原則。發現問題，應積極配合醫生處理，提高搶救的成功率。

第五篇：個案護理

一例多發傷病人術后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發傷術后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術后所出現的各類問題，促進病人更好地康復。現將護理期間，針對病人出現的護理問題及采取措施總結并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關鍵詞】：多發傷、整體護理、高級生命支持、營養支持、特級護理。

【病例選擇依據】：多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷。多發傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發傷，入院后行急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。

【目的與意義】：目的：總結多發傷術后通常出現的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發傷護理程序。意義；有利于自身素質提升，有利于多發傷術后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發現問題并創新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？

1.1診療經過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監護護理，持續呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養支持治療。2.5適當鎮靜、鎮痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。

3.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。3.7潛在并發癥 術后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標 病人未發生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫師并協助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監護，嚴密監測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫囑予以患者止痛藥持續泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。目標 患者未發生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。目標 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據患者病情營養增加營養，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

4.7潛在并發癥 術后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發生術后臟器再出血或發現并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發生術后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發現處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監測血壓，脈搏，有利于早期發現活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發傷患者術后往往出現諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。

5.6 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛生護理，頭發及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。

【參考文獻】：

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