第一篇：消化道穿孔個案護理報告

消化道穿孔合并高血壓病及腦梗塞個案護理報告

摘要：通過對消化道穿孔及高血壓病、腦梗塞相關知識的了解，結合臨床資料，針對該臨床資料分析出治療方法，針對病人臨床表現提出相關護理診斷/問題，進而根據病人具體情況提出護理措施，觀察疾病的轉歸，然后結合治療與護理以及與患者及其家屬的溝通進行效果評價。

Key Words：消化道穿孔；高血壓?。荒X梗塞；治療；護理 引言：

一、消化道穿孔：即潰瘍穿透漿膜層而達游離腹腔可致急性穿孔，表現為嚴重的急腹癥。主要與胃腸炎癥、胃腸道潰瘍、胃腸腫瘤以及繼發外傷等因素有直接聯系[1]。[1]全世廣.消化道穿孔36例臨床分析[J].中國醫藥科學,2015,20:142-144.診斷:絕大部分病人有潰瘍病史，或其他胃病史和服藥史等，穿孔后最主要的癥狀是突然發生腹痛，非常強烈，呈刀割樣先從上腹開始，很快擴散至全部，局限性腹痛壓痛也較明顯，引起腹膜炎后形成所謂“板狀腹”。腹部X線透視有助于診斷，可見隔下游離氣體，站立時約75%以上病人可有明顯隔下游離氣體，同時75%以上病人肝濁音界縮小或消失。對疑似本癥而腹透陰性時，可采 用胃充氣造影法，即經胃管注氣300-500ml后取半坐臥位1Omin再行腹透，可[2]提高檢查的陽性率。[2]陳獻盛.消化道穿孔26例臨床分析[J].臨床醫學,2004,09:22-23.二、高血壓病：以血壓升高為主要臨床表現的綜合征，其收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg。與遺傳因素、飲食、精神應激等環境因素以及超重和肥胖有關。臨床表現：以血壓升高為主，有腦血管、心臟、腎臟等并發癥，有高血壓急癥和亞急癥的表現。

三、腦梗塞:腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。其中，頭顱CT是最常用的檢查。

1臨床資料

1.1病例資料

單正東，男性，64歲。2016年6月18日入院，主訴于3天前無明顯誘因下出現腹痛，上腹部為主，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為內容物，無寒戰、發熱，不伴肛門停止排便排氣，無尿頻、尿急、尿痛等，1天前患者腹痛加重，全腹疼痛，較劇烈，伴惡心、嘔吐，就診于我院，擬“消化道穿孔 高血壓”收住我急診外科，病程中患者未進食，兩便無殊，體重無明顯改變?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，腦梗塞1年，未正常口服藥物，現患者血壓控制不佳，最高達200/130mmHg。體格檢查：T：36.8℃，P：97次/分，R：26次/分，BP：185/116mmHg。神清，精神可，心肺(-),腹稍膨，腹緊張，全腹部輕壓痛反跳痛(+),移動性濁音陰性，雙下肢不腫，NS(-).輔助檢查：腹部立位片示，考慮消化道穿孔可能；MRI顯示多發腦梗塞，以急性期為主，部分形成軟化灶；右側顳部蛛網膜囊腫

1.2治療方法與轉歸 本于2016年6月17日進行剖腹探查術，后因病情危重擇期手術，后暫予以禁食水，胃腸減壓，心電監護，吸氧，保留導尿，抗炎補液支持等對癥處理，密切觀察病情變化，病情穩定后，于21日進行手術，后轉入ICU治療。

2護理 2.1 2.2術前護理

2.2.1病情觀察：嚴密觀察患者觀察神志、面色、呼吸、血壓、體溫的變化，觀察腹痛的部位、性質等。積極配合治療，并做好各種搶救儀器及藥品的準備，如出現面色蒼白、肢冷汗出、脈細速、血壓下降、神情淡漠等病情變化，應立即報告醫生。

2.2.2禁食，胃腸減壓：通過禁食減少消化腺分泌。保持胃腸減壓有效通暢。消除胃腸道積氣積液，減輕腹脹、吸出胃液，減少胃酸的分泌。在使用胃腸減壓前，應向患者及家屬解釋其目的，以取得配合，胃管應妥善固定，外露胃管近鼻口處

[3]做好明顯標記，防止扭曲、脫落、折疊，以免影響減壓效果。[3]胡雪美.胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的圍術期護理[J].中國實用醫藥,2014,06:229-230.2.2.3飲食護理:因禁食時間長，胃腸減壓，體溫升高，各種引流管的引流丟失大量的液體，為維持電解質平衡及補充營養，對禁食的胃腸減壓患者，給予靜脈高營養[4],[4]鄭美麗,田桂巧.胃十二指腸潰瘍38例急性穿孔非手術治療護理體會[J].長治醫學院學報,2003,01:62-63.合理安排輸液的種類和輸液速度。

2.2.4 心理護理：術前患者多存在恐懼，緊張等心理狀態。護士入院時以和藹、熱情的態度接待患者及其家屬并根據患者的年齡、性別、文化層次及病情做好相關的入院介紹。術前向患者及其家屬講解麻醉及手術的基本情況，并例舉成功的病例，使患者樹立治療的信心，解除患者的思想顧慮，積極主動地配合治療護理。

第二篇：上消化道出血患者的個案護理

個案護理報告

題目：上消化道出血患者個案護理報告

姓名：趙志琳

專業：護理

科室：消化內科二病區

工號：5193

上消化道出血患者的個案護理報告

【病史介紹】 主訴：黑便兩天

現病史：患者，女，已婚，兩天前進食粗糙食物（瓜子、花生）后出現黑便，為糊狀便，每次量約50-100個，一天三次黑便，伴頭暈、乏力，無出汗、暈厥，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無心慌、胸悶，無發熱，無咳痰、咳喘。遂就診于當地醫院，入院后給予抑酸，補液，營養支持等治療，未見明顯好轉，今日又排三次黑便，當地醫院考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，建議到上級醫院行食管胃底靜脈曲張結扎術，遂就診于我院，急診以“上消化道出血”收入院。自起病以來，患者未進食，睡眠可，近期體重未見明顯減輕。既往史：患者一年前因腹脹，黑便，就診于山東省立醫院，診斷為“門脈高壓，腹水，脾大，食管胃底靜脈曲張”。高血壓病史五年收縮壓最高大150mmHg，自服降壓藥，控制血壓，具體藥物不詳。否認“糖尿病”病史，否認“肝炎”、“肺結核”，否認重大手術外傷史，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不祥。

個人史：出生長大于原籍，否認長期外地居住史，否認疫水疫區接觸史，否認毒物放射物質接觸史，否認煙酒等不良嗜好?；橛罚涸陆浭?4健。

家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均體健?！境醪皆\斷】

1、上消化道出血

2、門脈高壓

3、高血壓病 【治療方案】

1、消化內科護理常規，一級整體護理，禁飲食。4?550，26歲結婚，育有2女1兒，配偶及子女均體26?282、完善相關檢查:血常規、凝血五項、生化全項等。

3、給予止血，抑酸，降低門靜脈壓力，營養支持等對癥治療。【護理診斷】

1、潛在并發癥：血容量不足。

2、活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關。

3、有受傷的危險：窒息，誤吸。

4、營養失調：與禁食、上腹部脹痛不適有關。

5、恐懼：與生命或健康受到威脅有關。

6、知識缺乏：缺乏有關引起上消化道出血的疾病知識?！咀o理目標】

1、循環良好，排便已正常。

2、活動耐力增加。

3、無窒息或誤吸發生。

4、營養狀況明顯好轉，無頭暈、乏力。

5、焦慮較入院前有好轉。

6、患者知曉有關上消化道出血的疾病和預防知識。【護理措施】

潛在并發癥：血容量不足。

1、迅速建立靜脈通路，遵醫囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。

2、監測呼吸、心率、血壓情況。

3、加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環衰竭癥狀。

4、嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。

5、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監護。

6、提供舒適的體位。

7、嘔血時指導病人漱口，做好口腔護理?；顒訜o耐力

1、提供安靜舒適的環境，注意保暖。

2、協助病人日?；旧?。

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后適當室內活動，逐漸增加。

5、和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。有受傷的危險：窒息，誤吸

1、加強觀察生命體征和嘔吐境況。

2、持身心兩方面的休息，減少交流時間。

3、指導病人在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

4、病人大量出血時，應及時通知醫生。

5、床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。營養失調：與禁食、上腹部脹痛不適有關

1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流質，逐漸過渡到正常飲食。

2、遵醫囑給予靜脈營養支持。恐懼：與生命或健康受到威脅有關

1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫護人員產生信任感。

3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。

4、介紹同室病友、互相交流，加強溝通。

5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發展，治療過程。知識缺乏：缺乏有關引起上消化道出血的疾病知識

1、教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施

2、出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動。

3、保持良好的心態和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質。

4、在醫生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?！境鲈褐笇А?/p>

1.應在醫生指導下積極治療原發病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關疾病的病因及誘因，預防，治療知識，以減少自發出血的危險）

2.生活要有規律。飲食要定時有節，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。

3.注意藥物的使用，（一定要遵醫囑用藥，)應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。

4.要定期體檢，以期發現早期病變，(出現嘔血或黑便時臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔吐時取側臥位避免吸入氣管，)及時治療，在出現頭昏等貧血癥狀時，應盡早上醫院檢查。

第三篇：心肌梗塞護理個案報告

一例心肌梗塞病人的個案護理報告

盤縣第二人民醫院 楊陽

急性心肌梗塞是冠心病的嚴重類型。急性心肌梗塞是由于冠狀動脈突然閉塞使相應部位的心肌嚴重而持久地急性缺血，導致心肌缺血性壞死。臨床上常表現為嚴重而持久的胸部悶痛（部分病人無疼痛），常并發心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。2011年7月，我科成功的救治一例急性心肌梗塞病人。現將護理體會報告如下：

一、病例資料

患者，男，50歲?；颊咭蛐貝灐⑿赝醇s1小時于2011年7月11日19時45分出診接入院。入院癥見：神志清，胸悶，胸痛，無咳嗽，氣喘，無頭暈頭痛等癥狀。納眠欠佳，二便調。查 T 37°C，P１０２次／分，Ｒ２０次／分，ＢＰ９２／６３ｍｍＨｇ。急查心肌酶，血常規異常。心電圖提示竇性心律，急性下壁心肌梗塞。入科后給予急診重癥監護，吸氧。下病重通知，絕對臥床休息，完善各項相關檢查。協助診療，給予鎮靜鎮痛、改善心肌循環，營養心肌，并在無菌操作下插尿管并留置。經對癥治療后，患者胸痛胸悶癥狀消失。

二、護理 1.疼痛的護理

疼痛是心肌梗塞患者最早出現的最突出的癥狀，多發于清晨或安靜時，常以窒息或燒灼樣，伴大汗淋漓，煩躁不安，恐懼及頻死感。護士應安慰患者，并遵醫囑使用鎮痛藥，并予硝酸干油靜脈滴注。并 絕對臥床休息，限制探視，減少說話、進食、洗漱，翻身等。并暢通情緒，其目的是減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛，防止病情加重。2.癢療護理

遵醫囑予2-4L/min 持續鼻導管吸氧。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減輕心臟負荷，保證心臟及重要器官不受損，從而控制心梗范圍。

3.病情觀察及對癥護理

在使用藥物治療期間，必須密切觀察病情變化，尿激酶最常見不良反應是出血，一旦發生往往會很嚴重，甚至可以危及患者的生命，所以除了觀察患者有無出血癥狀，還應注意觀察患者有無頭昏，出冷汗，面色蒼白等癥狀。如發生異常，應立即通知醫生，全面配合搶救工作。4.心理護理

由于患者對于疾病知識欠缺，而有焦慮恐懼的心理，應予心理安慰疏導。在治療中，因病情變化，藥物治療不理想，患者有消極情緒，因此應強調治療的復雜性和曲折性，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。在治療過程中密切觀察病情變化，注意醫護合作，及時處理患者出現的不適，減輕患者的痛苦，從而進一步提高治療效果。5.皮膚護理 由于患者需要絕對臥床休息，所以要加強患者的皮膚護理。保持床單整潔干燥，并協助患者每2小時翻身一次，預防壓瘡的發生。6.飲食護理

應給予低脂，低膽固醇，容易消化的食物，避免暴飲暴食，忌辛酸、辣、煙、酒。

三、體會

急性心肌梗塞患者病情危重，死亡率高，我們護理人員應具備良好的護理專業知識和操作技能，全面掌握常見并發癥的特征及相關處理原則。發現問題，應積極配合醫生處理，提高搶救的成功率。

第四篇：個案護理

一例多發傷病人術后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發傷術后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術后所出現的各類問題，促進病人更好地康復。現將護理期間，針對病人出現的護理問題及采取措施總結并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關鍵詞】：多發傷、整體護理、高級生命支持、營養支持、特級護理。

【病例選擇依據】：多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷。多發傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發傷，入院后行急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。

【目的與意義】：目的：總結多發傷術后通常出現的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發傷護理程序。意義；有利于自身素質提升，有利于多發傷術后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發現問題并創新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？

1.1診療經過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監護護理，持續呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養支持治療。2.5適當鎮靜、鎮痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。

3.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。3.7潛在并發癥 術后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標 病人未發生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫師并協助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監護，嚴密監測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫囑予以患者止痛藥持續泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。目標 患者未發生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。目標 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據患者病情營養增加營養，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

4.7潛在并發癥 術后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發生術后臟器再出血或發現并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發生術后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發現處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監測血壓，脈搏，有利于早期發現活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發傷患者術后往往出現諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。

5.6 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛生護理，頭發及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.3.142-182

第五篇：個案護理

骨2科規培護士出科病歷個案護理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛?？烧玖⒖尚凶?，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術后提出護理診斷及相關因素、護理措施。

術后護理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術后的相關知識有關 2.疼痛：與手術有關

3.有感染的危險：與營養不良、切口感染等有關

4.潛在并發癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態改變、年齡、長時間臥床有關。術后護理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發生、發展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預期目標。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術后24h最為劇烈，以手術當晚為甚。手術次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據病人耐受情況可以當天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮痛劑。⑵轉移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術前皮膚準備，術前用抗菌素，術中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術后加強基礎護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發生。⑵保持室內空氣清新，定時通風。

⑶改善患者營養狀況，提高機體免疫力。⑷按醫囑規范用藥。

4.潛在并發癥：深靜脈血栓形成

⑴術后及時指導患者患者進行踝關節屈伸運動、踝關節旋轉、股四頭收縮運動，預防深靜脈血栓形成。

⑵術后遵醫囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關節周圍組織松弛，為手術創造條件。牽引時，應注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應注意保暖，防止濕冷。

2.告訴病人在床上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關節支撐，健側下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬強調患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內固定術后或全髖關節置換術后需防止患肢內收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關節脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內收，術后2周內禁止側臥向患側翻身。

4.臥床治療時間較長，應保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復。

5.出院指導

由于髖關節置換術后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發癥，為確保療效，延長人工關節使用年限，特作如下指導。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質疏松，促進骨折愈合。

⑶繼續功能鍛煉，避免增加關節負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預防關節感染，局部出現紅、腫、痛及不適，應及時復診；在做其他手術前均應告訴醫生曾接受了關節置換術，以便預防用抗生素。平時注意增強體質，防止感冒。預防關、扁桃體炎。

⑹基于人工關節經過長時間磨損會松動，必須遵醫囑定期復診，完全康復后，每年復診1次。