第一篇：河南省二級以上醫院十大指標暨三好一滿意考核評價細則

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1年河南省二級以上醫院管暨“三好一滿意”活動河南省衛生廳

考核評價具體內容

一、“十大指標”宏觀監

考核評價細則（試行）

醫療安全指標----------------------60分

二、醫護人員配置指標------------------90分

三、藥品收入占業務收入比例控制指標---190分

四、基本藥物使用比例指標-------------60分

五、實施臨床路徑管理病種指標---------130分

六、診療服務指標---------------------220分

七、履行公共衛生職責指標--------------50

分

八、醫院經濟管理及患者醫療費用控制指標50分

九、臨床科研及科技創新指標------------50----------------------------100分

分

十、行風建設指標------------------------

2011年河南省二級以上醫院“十大指標” 考核評價量化評分表 考核評價項目 應得分 實得分 備注 60分

1、醫療安全指標 90分

2、醫護人員配置指標 190分

3、藥品收入占業務收入比例控制指標 60分

4、基本藥物使用比例指標 130分

5、實施臨床路徑管理病種指標 220分

6、診療服務指標 50分

7、履行公共衛生職責指標

50分

8、醫院經濟管理及患者醫療費用控制指標

50分

9、臨床科研及科技創新指標 100分

10、行風建設指標 總分 1000分

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

一、醫療安全指標（60分）

（一）參加全省醫療責任保險，年10 是否建立“十大指標”及“三好一滿意”考核機制； 缺一項扣5分 內醫療事故數為0---查實施方案和檢查評價制度、督導整改記錄、公示與分析講評、結果獎懲等資 料記錄。5 是否對醫療事故和醫療不良事件責任人予以處理，結果如何； 未處理扣5分

---查醫務處（科）醫療事故和醫療不良事件和醫療糾紛處理情況，提供相關資料。醫療事故、醫療不良事件和醫療糾紛賠償金額；

---醫院提供相關賠付材料。15 是否引入第三方調解機制化解醫患矛盾；要求二級以上醫院100%設立醫患關系辦公

室或指定部門統一承擔醫院投訴管理工作并實行首訴負責制，二級以上醫院患者投未建立扣5分，反饋率

訴的按時處理反饋率>90%； 不達標扣5分

---查參加全省醫療責任保險、開展工作情況等資料，提供通過第三方調解處理的相關案例材料。未參保扣5分 是否建立醫療不良事件分析講評與公示處理制度；---查制度、分析講評實例資料、公示及處理資料。未建立扣5分，未公示 10 年度內是否發生負完全責任或主要責任醫療事故或醫療糾紛； 扣5分---查醫院相關科室資料、醫學會鑒定資料。有一起扣10分

（二）輸血安全事故為0 10 臨床用血相關制度是否健全并落實；---查臨床用血管理、交叉配血、血液入庫、出庫制度、成品血液保存、輸血前相一項落實有欠缺扣2分 關檢查、查對制度落實、輸血反應登記上報等資料。年度內是否發生輸血安全事故； 發生一起扣10分

---查醫院相關記錄、文件。

（三）醫院感染暴發事件為0 10 醫院應依據《醫院感染暴發報告及應急處置管理規范》等有關要求，建立醫院感染一項做不到扣0.5分 暴發報告管理責任制，制定并執行醫院感染暴發及突發事件報告與控制規章制度、工作程序和應急處理預案；---查閱相關正式文件；詢問臨床科室醫務人員知曉情況。了解是否發生過疑似醫院感染暴發、醫院感染暴發事件；是否依據報告程序在規定核準一起醫院感染暴發 時限內上報； 事件漏報、瞞報不得分---查閱醫院感染管理科（辦公室）監測資料，微生物實驗室檢測結果登記。針對暴發事件進行監測，在規定的時限內逐級上報至醫院相關部門、主管領導、轄發生嚴重后果、影響惡區衛生行政部門和CDC； 劣的醫院感染事件，單---查閱醫院感染管理科（辦公室）監測資料，醫院應急預案啟動情況、采取措施項否決 及上報資料。

針對暴發事件采取相應的控制措施；工作結束后有分析報告及總結 醫院感染現患率要求≤10%； 現患率不達標扣2分---醫院感染管理科（辦公室）提供相關統計資料。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

二、醫護人員配置指標（90分）10 參照衛生部《綜合醫院組織編制原則試行草案》（〔78〕

（一）醫院病床與工作人員之比符合要求：

衛醫字第1689號）要求，核查醫院病床與工作人員達不到要求不得分 100～250張床位→1︰1.3～1.4

配置比例

251～450張床位→1︰1.4～1.5 451張以上床位 →1︰1.6～1.7 醫院人力資源配置符合要求,衛生技術人員及其它專

（二）臨床一線護士占全院護士總數≥95% 10 業技術人員結構滿足臨床工作需要，制定有各科室人達不到要求不得分

（三）在崗護士總數占衛生技術人員總數≥50％ 5 力資源配置原則與具體實施方案： 達不到要求不得分

（四）病房實際開放床位與病房護士之比≥1:0.4 15---查閱人事部門檔案，科室排班表，核查在職執業達不到要求不得分

（五）醫院感染管理專職人員為250張床:1 5 醫師和執業護士名冊； 達不到要求不得分

（六）藥學專業技術人員數占衛生技術人員總數＞8%---查醫院感染管理人員數、藥學專業人員數、臨床達不到要求不得分

（七）臨床藥師數要求：三級醫院≥5人；二級醫院≥3人 5 藥師數； 達不到要求不得分

（八）醫護隊伍結構合理，醫護比達到1:2 10---查閱病房實際開放床位數； 達不到要求不得分

（九）各重癥醫學科醫師人數與重癥監護床位數之比≥0.8:1 10---查閱衛生技術人員總數； 達不到要求不得分

（十）重癥監護護士人數與重癥監護床位數之比≥3:1 10---查閱重癥醫學科總床位數、重癥醫學科醫師和護達不到要求不得分 士排班表。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 三、藥品收入占業務總收入比例控制指標

（190分）

（一）藥占比指標 100 醫院是否制定有控制藥品比例的相關制度和具體措施； 缺一項扣5分

1、三級綜合醫院≤41%---查臨床藥師查房、雙十制度落實、處方點評、通報與處罰 每超出0.1個百分

2、二級綜合醫院≤43%---查藥品收入占業務收入比例 點扣5分

3、腫瘤醫院和傳染病醫院≤49% 計算公式：藥品收入占業務收入比例=藥品收入／（醫療收入+藥品收入）

4、精神病專科醫院≤47% ×100％

5、心血管病醫院等其它專科醫院≤45%

6、婦幼保健院（包括兒童醫院）≤39%

7、口腔醫院≤30%

（二）抗菌藥物占藥品收入比例 90 比例不達標，超出

1、抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30% 醫院是否制定有抗菌藥物臨床應用專項整治方案和具體措施； 1%扣5分 以內

---查培訓考核資料、督導檢查資料、分級管理落實、通報與處罰情況。一項未落實扣5分

2、抗菌藥物品種原則上三級醫院≤50種；二---查醫療機構抗菌藥物供應目錄。不達標扣5分 級醫院≤35種---醫療機構抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌不符合規范扣10分

藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗

菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑

型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩

規”）。

---醫療機構抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年。二級以上醫院抗菌藥物未公示扣5分 目錄每次調整后應當在全院公示（公示內容至少包括抗菌藥物品種、劑型 和規格），并向省級衛生行政部門備案。---同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復不符合規范扣5分

方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。

3、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例---隨機抽取運行病歷、門診處方，查看使用抗菌藥物情況。不達標扣10分 ≤30%；門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 發現一例違規扣5

4、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 分

5、住院患者抗菌藥物使用率≤60%，住院患者 外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前---隨機抽取Ⅰ類切口手術患者歸檔病案，查看預防使用抗菌藥物情況。不符合規范扣5分 30分鐘至1小時。I類切口手術患者預防使用 抗菌藥物時間不超過24小時；

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 四、基本藥物使用比例指標（60分）

（一）三級醫院指標 20 醫院是否建立基本藥物使用的相關制度和具體措施；是否按照河南無制度、措施不得分，未落實

1、三級綜合醫院≥50% 省二級以上醫療機構的基本藥物目錄（共有807種）配備基本藥物。扣10分；

2、三級兒童醫院≥50%

3、三級傳染病醫院≥53%

4、三級胸科醫院≥45%

5、三級腫瘤醫院≥40%

6、三級婦幼保健院≥30%

（二）二級醫院指標。40 基本藥物收入占藥品收入比例符合要求。未達到比例要求每1個百分點扣5分

1、二級綜合醫院≥65%

2、二級傳染病醫院和腫瘤醫院≥65%

3、二級婦幼保健院≥39%

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 五、實施臨床路徑管理病種指標（130分）

（一）臨床路徑實施情況 100 醫院是否成立臨床路徑管理工作領導小組、專家指導組；是否結合 缺一項扣10分

1、實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑

本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案；是否制定推進臨

標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低

床路徑管理工作的相關制度和具體措施；是否有專門部門和人員對 于70% 臨床路徑和單病種管理執行情況，進行定期檢查分析，及時反饋，2、效率指標：臨床路徑管理病種平均住院日較前

改進記錄； 縮短或持平

---查組織領導、實施方案、路徑修訂、實施效果評估與分析、獎

3、醫療質量與安全指標：臨床路徑管理病種死亡

懲措施等資料。率、醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院

臨床路徑實際執行情況、效率指標、醫療質量與安全指標、衛生經 一項不達標扣10分 率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生

濟學指標以及變異退出是否有記錄并且理由是否充分；開展臨床路 變異或退出理由不充分率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好

徑的試點專業和病種數，符合進入臨床路徑患者入組率，入組后完 或記錄不完善扣5分 轉率較前升高或持平成率是否符合要求；衛生經濟學指標是否達到；

4、衛生經濟學指標：加強對單病種總費用的監控，---隨機抽查部分已經開展臨床路徑管理病種歸檔病案，要求提供 臨床路徑管理病種單病種總費用增幅較前下降或

符合進入臨床路徑患者數和進入路徑管理患者數、完成數、變 持平

異或退出理由；并發癥出現情況；進入路徑與不入路徑的患者

費用比較情況。

（二）病種指標 30

承擔衛生部試點的三級醫院≥50個病種 開展臨床路徑管理病種數符合要求； 不達標扣30分 三級綜合醫院≥30個病種---查看醫院登記上報的開展臨床路徑管理工作的病種數目。三級專科醫院≥10個病種 二級綜合醫院≥20個病種

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

（六）診療服務指標（220分）

（一）醫療內涵質量 甲級病歷率≥90％ 10---隨機抽查手術和非手術歸檔病案，重點核查入院記錄、首次病程記錄、甲級病歷率從90％開

手術記錄、術后首次病程記錄等是否符合衛生部《病歷書寫基本規范》始低1個百分點扣5分 2010年版的要求。達不到要求不得分 患者告知率100％ 5---隨機抽查手術和非手術歸檔病案，查看手術、麻醉、輸血、特殊檢查、發現未告知情況不得分 特殊治療履行患者告知情況。麻醉處方合格率100％ 15 根據《處方管理辦法》制定本院處方實施細則，對注冊執業醫師處方權，處方合格率從95％開

醫師開具處方，藥師調劑處方有無明確規定；處方書寫是否規范完整，開始低1個百分點扣2分；

具處方是否使用藥品監督部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物麻醉處方不達標扣5分 的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱；處方用量和麻醉、精神等特殊藥品 處方合格率≥95％

開具是否符合《處方管理辦法》規定；---隨機抽取門診處方100份、麻醉處方50份進行點評；

---查閱醫院日常處方點評工作情況，要求每月不少于一次； 日常點評工作不達標扣 5分---查閱醫院根據日常處方點評結果對不合格處方責任人處理情況。無處理扣10分

（二）擇期手術患者術前平均住院日 10---調取病案統計室全院2個月（不連續）的所有擇期手術歸檔病案，計每超過1天扣5分 算全院擇期手術術前平均住院日。

（三）平均住院日 10---在病案統計室調取全院2個月（不連續）的歸檔病案，計算全院平均每超過1天扣5分 三級綜合醫院 ≤15天 住院日。二級綜合醫院 ≤12天

腫瘤醫院 ＜

21天 精神病醫院 ＜45天 婦幼保健院（含兒童醫院）＜15天 心血管病醫院（含胸科醫院）＜16天 傳染病醫院 ＜25天

（四）病床周轉次數 10---在病案統計室調取全院2個月（不連續）的歸檔病案，計算病床周轉每超過1次／年扣5分 三級綜合醫院≥19次／年

次數。

二級綜合醫院≥25次／年 腫瘤醫院16≥次／年 精神病醫院≥9次／年 婦幼保健院（含兒童醫院）≥22次／年

心血管病醫院（含胸科醫院）≥15次／年 傳染病醫院 ≥15次／年

（五）大型設備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、10---抽取2個月（不連續）大型檢查報告單，包括CT、MRI、ECT、超聲等，從70％開始低1個百分超聲等）≥70％（健康體檢除外）要求報告陽性率≥70％（健康體檢除外）。點扣5分

（六）入出院診斷符合率≥95％；手術前后診 5---在病案統計室調取全院2個月（不連續）的歸檔病案，查看出入院診一項不達標扣5分 斷符合率≥95％；臨床主要診斷、病理診斷符 斷、手術前后診斷和臨床主要診斷、病理診斷符合率。

合率≥60％

（七）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗 10---隨機抽取接受抗菌藥物治療患者歸檔病案；現場提問醫務人員，查看一項不達標扣5分 樣本送檢率不低于30%；清潔手術切口（Ⅰ類切 《衛生部外科手術部位感染預防與控制指南》的知曉及執行情況。口）感染率≤1.5％

（八）嚴格規范心血管介入診療技術臨床應用 10---隨機抽取心血管介入手術歸檔病案，查看應用裸支架比例，應低于臨不達標扣10分 行為床應用冠狀動脈支架總數的20%。---隨機抽查置入支架數超過3個患者歸檔病歷，有無心臟外科會診醫師未達到要求扣15分 15

會診同意；如未設置心臟外科的，有無心血管內科專業3名及以上副 主任醫師會診同意。

（九）醫療機構開展的二

級以上醫療技術準入10---查看二級以上醫療技術目錄。不達標扣10分 率為100%

（十）優質護理服務 20 未成立領導小組不得認真貫徹落實《河南省優質護理服務“十化”評價標準》，核查是否成立 三級醫院開展優質護理服務示范病房數量分，人員組成不合理、由院長任組長的優質護理服務工作領導小組；是否將優質護理服務工作作

達到100%，二級醫院開展優質護理服務示范病為“一把手工程”列入重要議事日程；是否及時召開會議，研究、協調并原始記錄不完善各扣2 房數量應達到70%以上 解決護理工作和護理改革存在的問題；是否有推進優質護理服務的保障制分 度、措施及考評激勵機制；---查醫院文件和會議記錄、相關資料。制定并有效落實醫院優質護理服務工作計劃或工作方案，有明確的進度安無工作計劃方案不得

排； 分，未按進度落實扣2---查閱工作計劃或工作方案及落實情況。分 10 醫院開展優質護理服務示范病房數量是否達標，實施責任制整體護理工作示范病房數量不達標扣

模式，責任護士為患者提供全面、全程、連續、專業的護理服務； 10分，未實施責任制整---走訪患者，了解責任護士工作落實情況。體護理工作模式扣5分 10 根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施，細化分未細化或未公示扣2 級護理標準，公示并落實基礎護理、專科護理服務項目； 分，落實不到位扣2分，未體現專科特點扣2---隨機抽查臨床各病區的分級護理標準和服務項目是否細化并公示，了

分，不達標扣5分

解落實情況，病房每名責任護士負責患者數量不超過8個。

不達標扣2分 5 推行表格化護理文書書寫，簡化并縮短書寫時間，每班護士書寫時間不超 過30分鐘；

---隨機抽查臨床病區及部分重點科室表格式護理文書是否規范并體現專

科特點。

醫院各部門分工明確，制定并落實工作措施； 無部門分工不得分，分---重點核查醫院藥劑科、設備（器械）科、輸血科、消毒供應中心、營工不明確扣5分，一個 養科、檢驗科、醫學影像、后勤和各職能部門分工及具體工作措施落部門無工作措施扣2分

實情況。

（十一）預約診療服務情況 一項不達標扣1分 5---查看門急診登記本。要求城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例 達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術 后病人復查等復診預約率達到60%。

（十二）門急診環境和流程情況 一項不達標扣4分25---現場查看。要求掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分 鐘；力爭達到使用 “先診療，后結算”模式患者數占就診患者數10%；

超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；大型設備檢查項目自開具

檢查申請單到出具檢查結果時間≤48小時；血、尿、便常規檢驗、心

電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學

等檢驗項目（血培養及特殊培養除外）自檢查開始到出具結果時間≤4

天；術中冰凍病理自組織送檢到出具結果時間≤30分鐘；除向患者提

供紙質檢查檢驗結果報告單外，還可以提供現場、電話、短信、網絡 查詢中至少1項查詢方式。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 七、履行公共衛生職責指標（50分）

（一）傳染病報告率 10---查醫院是否按《傳染病防治法》及衛生部《醫療機構傳染病預檢分診發現一例傳染病未及時法定傳染病報告率100% 管理辦法》等，認真落實傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者上報扣10分；無監測資

轉診制度；按分類、時限進行網絡直報，有監測資料的統計分析、報料分析、報告及反饋扣

告與反饋。10分

（二）完成突發事件醫療救治等政府指令性任15---查看醫院對突發事件（手足口病、甲流等）醫療救治指令性任務落實一項不達標扣15分 務

等資料。完成政府指令性任務達到100% 對口支援任務完成率100%

（三）PICU和RICU建設 10---查看有無PICU和RICU。一項未建立扣5分 10 建立不規范扣5分---查是否按照衛生部《重癥醫學科建設與管理指南》等要求，建立規范 的PICU和RICU。

（四）感染性疾病科門診情況 5 一項未設置扣5分---查看有無預檢分診點；有無感染性疾病科門診。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 八、醫院經濟管理及患者醫療費用控制指標（50分）

（一）醫院經濟運行 15 醫院是否按照《會計法》、《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求，查相關制度，一項不符嚴格執行《會計法》、《審計法》等有關財 將所有收支納入財務部門統一管理； 扣5分 務管理法規和規定嚴格實行績效考核制度

---查是否建立相應的財務管理制度、會計制度以及相應的崗位責任制。是否建立健全并落實各項制度；---查財務收支預算管理制度、財務會計內部控制制度、經費審批制度、缺一項制度扣2分 重大經濟事項集體決策制度。---查定期財務分析制度，提供財務分析報告，報告中須有會計報表、相無分析報告扣3分，報 關財務指標及分析。告內容缺項扣1分

（二）物價及醫院收入分配管理 20 是否設立并健全物價管理機構； 一項不符扣1分 嚴禁開單、開方提成，嚴禁亂收費、分解---查醫療服務價格、藥品價格是否實行公示；是否實行費用清單制。收費。醫務人員收入分配不得與醫療服務收入 是否建立并落實病歷記錄和費用核查制度，是否定期進行住院病歷自查，亂收費、分解收費不得直接掛鉤 保證三單一致（醫囑、報告單、費用清單），是否對發現的問題有反饋、分，其余一項做不到、復查、整改； 一處三單不一致各扣1---查20份歸檔病案。分，一項做不到扣1分

對于患者關于物價方面的投訴是否有記錄、有處理、有反饋； 未做到扣1分 醫院是否制定績效考核制度；---查醫務人員收入分配包括獎金分配是否與藥品收入掛鉤 違規扣3分

---查處方、儀器檢查、臨床科室的化驗報告及其它特殊檢查等是否實行 “開單提成”。

（三）醫院經濟指標和患者費用指標 5 門診患者人均費用，與去年同期相比； 超過10%扣1分 門診人均費用、住院人均費用不高于同期、出院患者人均費用，與去年同期相比； 超過10%扣1分 同行業、同級別醫院平均水平，門診和住院均 每住院床日收費水平，與去年同期相比； 超過10%扣1分 次醫藥費用增長不高于我國GDP增長幅度，整 資產負債率控制在合適水平； 高于70%的扣1分 體控制在9%以內

醫院總資產收益率不低于同行業平均水平； 低于10%以上扣0.5分 醫療收入/百元固定資產不低于同行業平均水平； 低于5%以上扣0.5分 業務支出/百元業務收入不高于同行業平均水平； 高于5%以上扣0.5分 醫療收入中，醫用材料收入比率不高于同行業平均水平； 高于15%以上扣0.5分

（四）大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果5---隨機抽取在院患者病歷，現場詢問患者，了解同級檢驗、檢查結果互不達標扣1分 互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用

認情況。

1、臨床檢驗項目主要包括：臨床生化至少1項、臨床免疫至少5項、臨床微生物、臨床血 液、體液及各類涂片細胞學檢查項目，出具臨 床檢驗報告時必須注明檢測方法學和參考值

2、醫學影像檢查項目主要包括普通放射線片5---隨機抽取在院患者病歷，現場詢問患者，了解同級檢驗、檢查結果互不達標扣1分（片質達到甲級），使用甲、乙類大型醫用設 認情況。備的檢查項目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 九、臨床科研及科技創新指標（50分）

（一）三級醫院每年開展新業務新技術不少于10---查醫院是否制定了學科發展的長期規劃（3～5年）和近期計劃、重點缺一項扣4分 10項，二級醫院每年開展新業務新技術不少于 學科管理辦法。5項---查是否有加大重點學科扶持、人才培養的具體措施。

（二）二、三級醫院發表省級以上論文每10010---查醫院是否組織新技術、新業務的開發和引進，有年度計劃，扶持措無計劃，無扶持措施扣張床位不少于 3篇，三級醫院發表國家核心期 施。4分，少一項扣3分 刊每100張床位不少于1篇

（三）省直三級醫院科研成果每年不少于5項，10 無政策措施扣4分---查是否制定激勵科研進步的相關政策和措施，建立醫護人員科研能力其它三級醫院科研成果每年不少于3項，二級 與績效、評先、晉級的考核機制。醫院科研立項或成果每年不少于3項 20 少1篇（項）扣2分；---查已經發表論文和科研立項和科研成果。少一項成果扣5分

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 十、行風建設指標（100分）

（一）落實黨風廉政建設責任制情況

1、強化責任意識，嚴格落實“黨委統一領導，黨政齊抓共5---查看會議記錄、發文、簡報、圖片影像等有關資料，檢查無相關資料不得分，一管，紀委組織協調，部門各負其責，依靠群眾支持和參與” 黨政主要負責人對黨風廉政建設工作是否做到重要工作項“親自”未做到扣1的領導體制和工作機制

親自部署、重大問題親自過問、重點環節親自協調、重要分。案件親自督辦。

2、組織學習新修訂的《關于實行黨風廉政建設責任制的規5---查看文字、影像等有關資料。無相關資料不得分。定》

3、年初簽訂本單位黨風廉政建設責任目標書，年中開展督15---查看責任目標書、檢查考核通知、總結、簡報等資料，檢未簽訂責任書不得分，導檢查，年終進行考核 查是否按時開展三項工作。年中檢查和年終考核少 一項扣5分（年終考核 可提供上年度資料）。

4、加強責任制考核結果的運用 5---查看考核結果通報等有關資料。無相關資料不得分。（可 提供上年度考核結果運 用的有關資料）。

（二）《廉政準則》貫徹執行情況

1、加強對《廉政準則》等相關規定的宣傳學習5---查看學習宣傳活動方案、簡報、圖片等有關文字、影像資無活動方案扣2分，無

料。體現具體開展學習的相 關資料扣

2分。

2、認真開展《廉政準則》貫徹執行情況自查自糾工作 5 無相關資料不得分。---查看通知、檢查報告等有關資料。

（三）行風建設情況

1、按照“誰主管、誰負責”、“管行業必管行風”的原則，5---查看會議記錄、發文、簡報、圖片影像等有關資料，檢查無相關資料不得分，一認真落實糾風工作責任制

單位主要負責人是否做到重要工作親自部署、重大問題親項“親自”未做到扣1 自過問、重點環節親自協調、重要案件親自督辦。分。

2、深入開展醫德醫風教育。全院規模的教育學習次數每年10---查看通知、會議記錄、簡報、圖片影像等有關資料，核實少一次扣3分。不少于4次

開展次數。

3、深入組織學習《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最15---查看通知、會議記錄、簡報、圖片影像等有關資料； 無相關資料不得分；覆高人民檢察院《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問---隨機抽取醫務人員5人，對與衛生系統有關的內容進行現蓋面不達標扣10分；現題的意見》，教育覆蓋面達到100%，知曉率達到100% 場測試。場測試一人不合格扣

3分。4深入開展創先爭優活動，切實加強衛生文化建設，多形式、10---統計全年新聞媒體的宣傳報道次數（醫療廣告不計算在未組織宣傳典型人物、多渠道樹立典型人物，宣傳典型事跡，每年在新聞媒體宣傳 內，本單位網站及內部刊物的報道不計算在內）和創先爭典型事跡扣5分；新聞不少于12次，創先爭優活動簡報每年不少于12期

優活動的簡報期數。媒體宣傳每少一次扣

1分，簡報每少一期扣1 分。

5、認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和5 未建立醫德醫風檔案不---抽查醫德醫風考評檔案，檢查考評結果與評先評優、技術考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制

得分，未按時考核扣3職務晉升及聘用掛鉤情況。

分，考評結果未有效運

用扣2分。

6、認真落實院務公開制度，推動醫院進一步優化服務流程---公開內容方面查看：就診流程介紹、醫護人員基本信息公開內容不規范扣3和內部民主管理決策 介紹、藥品和醫療服務價格公示、落實“一日清單”制度分，公開形式不完善扣 情況、醫院“三重一大”等情況向職工公布情況； 2分。---公開形式方面檢查：醫院網站（網頁）建設情況、是否設 置顯示屏、宣傳欄或印發就診手冊等。---查看滿意度調查及回訪記錄，檢查是否定期進行門診、住未開展滿意度調查和回

7、滿意度調查 院患者滿意度調查，出院患者回訪； 訪扣5分，未進行跟蹤出院患者對醫療服務回訪滿意度≥90％---查看有關資料，檢查是否對調查結果進行統計匯總，分析問效扣5分，現場滿意門診滿意度≥90％ 總結，并向相關部門進行反饋，追蹤問題的解決； 度調查一項不達標扣5職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％---現場對各種相關滿意度進行不記名問卷調查。分。患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％ 患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％ 患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％ 患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％ 注：本細則中扣分項目均扣完為止，無倒扣分

第二篇：十大指標和三好一滿意匯報

XXX婦幼保健院2012年“三好一滿意”活動

“十大指標”宏觀監控及抗菌藥物專項整治工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

大家好！

首先，我代表XXXX婦幼保健院全體職工對你們的到來表示熱烈的歡迎，并對你們來我院檢查指導工作表示衷心地感謝！

XXX婦幼保健院始建于1972年，醫院占地面積3560平方米，建筑面積7200平方米，承擔我縣婦女、兒童的醫療保健指導和醫療服務工作，我院編制床位60張。現有職工91人，專業技術人員比例達60%以上，其中正高2人，副高5人，中級職稱9人，醫院開設有婚前檢查科、圍產期保健科、兒童保健科、婦科、產科、兒科、新生兒重癥監護科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、B超、X光機、胎心監護儀、婦科治療儀、不孕不育治療儀、嬰兒藍光治療儀、高壓氧艙、多參數監護儀、全自動血液分析儀、全自動生化儀、血凝儀、微量元素分析儀等先進的診療設備。

近年來，我院堅持內抓質量，外樹形象，先后創建了“國家級愛嬰醫院”、“河南省新生兒重癥救護網絡”、“XXX十佳婦幼保健院”，2011年被確定為“國家二級婦幼保健院”，在全市婦幼保健工作及全縣衛生系統目標考評中多次名列前茅。

一、“十大指標”運行和“三好一滿意”活動開展情況。

今年三月份，新一屆領導班子成立以來，帶領全院職工按照“十大指標”要求，與我院工作實際相結合，把開展“三好一滿意”活動作為日常工作的重要內容，大力加強醫院管理，全面落實各項目標任務的完成，具體做了以下幾方面工作：

1.建立健全組織結構。完善各項規章制度，為了能徹底把十大指標落到實處，我院首先從健全組織入手，建立了醫務科、護理部和院感控制辦公室等職能科室，建立健全各項規章制度，對職能科室及臨床醫技科室負責人明確工作職責，量化細化了各項工作目標、任務，并制訂了嚴格的獎懲措施，嚴格按照院科兩級管理，做到事事有人管，層層抓落實。建立院周會制度，每周五下午召開院周會，總結上周工作，分析找到工作存在的問題，加強行管后勤科與臨床一線科室的溝通與協作，提高工作效率，同時規劃布置下周工作，使各項工作有條不紊的開展。

2.加強醫院文化建設，最大限度激發干部職工的工作熱情。一是為了活躍全院職工文化生活，激發大家的工作熱情，我們于四月份組織全院職工參加了由北大醫學部醫院培訓機構組織的拓展訓練活動，職工回來后，大家群情激昂，個個精神飽滿，干勁倍增。二是我們利用“五.一二”護士節的機會，開展了“愛崗敬業、樂于奉獻、團結協作、共創輝煌”為主題演講，臨床一線，或是后勤行管科的同志們紛紛上臺表決定，立誓言，要以園為家，愛崗敬業，共同為保健院發展做貢獻。

經過不同形式的醫院文化建設，全院形成個個比干勁，人人比貢獻的良好氛圍，呈現出一片蒸蒸日上的景象。

二、“三好一滿意”為載體，推進各項工作順利開展。

1.以服務好病人為工作切入點，主要開展以下工作：我們首先使廣大職工充分認識到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的重大意義，動員每一位干部職工積極投入到這次活動中，積極主動地開展工作，醫院采取多種措施，評優獎先，第一季度評出最優服務個人25人，優秀護士9人，以先進典型帶動全院共上臺階。

二是召開病員座談會，設立意見箱，進行病人滿意度調查，針對群眾

對我院的意見和建議，我們立即采取整改措施，例如，針對病人繳費等待時間長的問題，在二樓設立了收費窗口，緩解一樓窗口方便了病人；為解決病人和職工就餐問題，我們在院內開設了營養餐廳，既解決住院病人及家屬就餐問題，也為值班職工提供了方便；在住院部婦產科、兒科分別安裝了自動加熱開水桶，為病人提供了方便。

三是開設婚前檢查門診和圍產期保健門診，做好保健宣傳，預約產前檢查和產后訪視的時間，使孕產婦得到系統化的保健服務。

2.以落實核心制度為重點，狠抓質量管理。

堅持每月組織一次學習，每季度進行一次考試，并將考試結果排出名次，全院公示，獎罰到位，同時院長、醫務科、護理部人員定期到科室提問，了解醫護人員對核心制度的掌握情況，并要求把核心制度落實到工作的每一個環節上。

3.以藥品和處方管理法規為指導，加大藥事管理。

一是強化“藥事管理委員會”職能。“藥事管理委員會”全面負責全院藥品購進與管理、用藥監測、不合理用藥干預、藥師管理等工作。同時嚴格按照藥品集中招標采購的有關制度和規定，堅持在目錄范圍內采購藥品；在藥品銷售過程中，按照國家規定進行加價，并加強督導和監督，嚴把進銷關。

二是加大相關法律、法規學習培訓力度。重點開展了《處方管理辦法》培訓，在培訓過程中，藥械科工作人員根據各個科室的不同情況，深入臨床科室講解處方書寫規律和特點，幫助各級醫師克服不良書寫習慣，對不符合規定的處方進行獎罰，較好地完成了培訓任務。

三是大力開展行風建設暨控制藥品收入比例活動。在貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規的同

時，我們還認真落實“關于糾正醫藥購銷中不正之風的通知”、“雙十制度”等專項治理規定，把制度建設作為廉醫之基，召開“行風建設暨控制藥品收入比例”工作會議，先后下發《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例問題的管理規定》和《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例管理的補充規定》文件，加大管理力度，積極采取有效措施，降低藥占比，著力解決藥品收入比例偏高的問題，使我院控制藥品收入比例的工作取得了明顯成效。門診與住院患者人均醫療費用大幅降低，病人滿意度大幅上升。

四是大力開展抗菌藥物臨床應用專項整治，我們把抗菌藥物臨床應用專項治理做為業務工作的主要組織部分，成立了專項整治督導小組，以主管院長為第一責任人，各臨床科室主任為主要負責人，每一位臨床醫生均與院方簽訂《河南省執業醫師合理應用抗菌藥責任承諾書》，做到層層把關，人人重視，切實做好抗菌藥物合理應用。

4.以推行院務公開和住院病人費用“一日清單”為突破口，努力加強黨風行風和醫德醫風建設。

一是按照《醫療機構院務公開指導意見》和《醫療機構院務公開監督考核辦法》要求，成立院務公開領導小組及其辦公室，并根據醫院人事變動對其成員進行適時調整；制定了院務公開辦法，確定了電視臺、報刊、網絡、院報、宣傳欄、公示欄、有關會議與文件等作為公開途徑。除特殊情況外，要求各責任科室以月為單位對公開內容進行更新，及時收集有關意見、建議，極大增強了醫院管理工作透明度，實現了服務流程的進一步優化，推動醫院內部民主管理進程。

二是通過設立滾動顯示屏，張貼主要醫療服務價格和藥品價格公示欄，向住院病人發放“住院費用一日清單”等手段，及時向患者公示各類信息，大膽接受群眾和社會的監督與評價。

三是認真開展各類教學活動。按照深入開展醫德醫風學習教育的要求，我們在建立健全醫德醫風考評制度的基礎上，堅持嚴格執行黨風廉政建設責任制，定期組織各種形式的學習教育，深入開展治理醫藥購銷領域商業賄賂，實現了黨風行風和醫德醫風狀況的根本好轉。

四是引導廣大醫務人員展開換位思考，把自己置身于患者的角度。從患者的思維出發，站在患者的角度考慮問題，理解問題。加強醫患溝通，加強醫德醫風的建設，崇尚人文關愛，努力做到服務態度良好，積極倡導服務文明用語，堅決杜絕服務禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。切實增強人文關懷意識，大力倡導人性化服務，處處體現人文關懷，努力提供溫情的服務和技巧。構建和諧醫患關系，促進醫院的內涵建設。

5.建立完善管理制度，全力做好新農合監管工作。

在推進新型農村合作醫療工作中，我院高度重視制度建設，緊緊圍繞國家新型農村合作醫療方針政策，制定下發了《XXX婦幼保健院新農合醫療管理方案》、《關于規范和加強新農合醫療違規違法行為的處理規定》、《2011年新農合藥品目錄》、《新農合住院病人管理規定》、《新農合參保人員住院須知》及轉發了《河南省六條禁令》，對我院的新農合辦公設置、病人就診程序、住院管理、補償標準和范圍、違規違紀處理都做了具體規定，并在身份確認、合理用藥、合理檢查、控制費用、違規違紀等方面作了詳細的量化規定，通過這一管理辦法和實施細則的制定，有力的促進了新農合在我院的順利開展。

6.努力實現“人性化”服務。

堅持以“病人為中心”的服務理念為病人提供“人性化” 優質服務，把“尊重病人、關愛病人、方便病人、服務病人”落實到每一位醫務人員的實際工作中，真正把病人的呼聲當作第一信號，把病人的需要當作第一

需要，把病人的滿意當作第一標準。為此我院開展為產婦送飯服務，要求餐廳在病號不出門的情況下能吃到熱乎、營養的飯。通過細微真誠的服務，傳遞著我們對患者默默的祝福和關愛，從根本上密切了醫患關系。

在總結成績的同時，我們也清醒地認識到，當前工作中還存在很多問題和不足，距離上級要求和群眾期望還有很大差距。例如：醫院發展步伐落后于周邊縣市，尤其在特色專科、人才儲備、業務收入等方面同先進單位相比有一定差距；部分管理與業務技術人員知識面不夠寬，管理水平與專業技術水平有待提高；“以病人為中心”的服務理念尚未完全深入人心，工作作風、服務態度、服務流程有待進一步改進；宣傳力度需要進一步加大，醫院形象有待進一步提升等。在此我誠懇地希望大家多提寶貴意見。各位領導、各位專家、各位同仁，你們的到來使我們深受鼓舞，全院上下為之振奮，我相信大家的XX之行一定能給我們帶來新的發展動力！

謝謝大家！

XXX婦幼保健院

二0一二年六月

第三篇：2011“十大指標”、“三好一滿意”工作匯報

2011“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優質護理服務工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

我院根據衛生部、河南省衛生廳，關于“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作有關文件精神，按照市、區衛生局的統一部署和工作要求，院領導班子以提高醫療服務質量、改進服務流程、落實便民措施、規范內部管理、加強行風建設為抓手，緊密結合醫院實際，建立健全了各項管理制度和措施并認真加以落實，使醫院各項管理工作更加科學化、制度化、規范化，促進了醫院兩個效益的快速增長。現將2011年我院“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優質護理服務工作開展及運行情況匯報如下。不當之處敬請各位領導，各位專家指導，并提出批評意見。

一、加強組織領導、認真安排部署

我院對“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作高度重視，多次召開會議認真學習相關文件精神，把“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作作為醫院管理的中心工作，堅持“以病人為中心”，以“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”為標準，嚴格遵循“便民、利民、惠民”的原則。為保證各項工作任務順利完成，醫院成立了以院長為組長的“十大指標”管理考核委員會和開展“三好一滿意”活動領導組、開展 “優質護理服務”工作領導組，制定了各項規章制度及實施方案。班子成員逐一分工負責，并具體落實到科室，責任到人，為各項工作 的順利開展提供了堅強的組織保障。同時，各部門、各科室還成立了相應的工作小組，制定和下發了有關具體措施方案等，形成各項工作有責任、有措施、有考核、有督導、有反饋、有獎懲的良性機制，促進了醫院各項工作有序開展和持續改進。醫院還根據工作開展和督查情況，做到發現問題及時研究、及時整改，并做詳細記錄，將結果進行公示。從而營造了各項工作部署周密、主題明確、齊抓共管、強力推進的良好局面。

二、強化醫療核心制度落實，確保醫療安全

1、為確保醫療安全，防范醫療風險，醫院嚴格執行《醫療機構管理條例》及其實施細則、《醫院感染管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等醫療衛生管理法律、法規，全面落實《十三項醫療核心制度》。更新調整了醫療質量管理委員會和科室質控兩級網絡，更新制定了院長查房制度并認真加以落實，形成了院控、科控兩級質量管理體系。建立了醫療不良事件分析講評制度、醫療不良事件公示制度，成立了醫療不良分析講評工作小組。由于制度完善，措施得當，2011全年未發生醫療事故及醫療糾紛。本無醫療不良事件上報。

2、強化臨床輸血管理，保障輸血安全。醫院為保障臨床輸血安 全，認真貫徹落實《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，完善臨床用血管理制度，制定了《關于進一步加強臨床輸血管理工作的通知》，并組織醫務人員進行臨床安全用血專題培訓，嚴格

執行輸血安全控制管理及程序。本未發生輸血安全事故。

3、完善院感制度，保障院感安全

醫院感染管理是醫院醫療安全的重要保障，制定一套科學的院內感控管理制度和規范并認真落實是我院院感工作的首要任務，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關文件要求，醫院建立完善了醫院感染管理制度，認真開展醫院感染監測；加強了臨床抗菌藥物應用管理；定期對醫院消毒滅菌質量進行監測；強化重點部門、重點環節、高危人群與主要部位的醫院感染管理。認真落實《醫務人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《多種耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》等相關規定。由于領導重視及科室的積極配合，全年進行環境衛生學檢測XXX例，合格率為XX%，醫院感染率為XX%，無一例重大感染事件發生。

三、優化人員配置，促進醫院發展

加強人才培養，加強醫護隊伍建設。由于近年來醫院重視強化管理，不斷優化服務流程和服務環境，業務量逐步擴大，加上人員配置指標調整，衛生技術人員結構尚不能完全符合上級部門的要求。為使醫院人力資源配置達標，醫院成立了人員招聘工作領導小組，制定了《XX醫院人才建設發展規劃》、醫院競聘上崗實施細則，全方位招聘吸收優秀人才，通過多方努力，全年共招聘醫護人員XX余名，目前全部分配到崗。我院將繼續努力，加大引進培養人才力度，爭取利用XX年時間，按照“十大指標”的要求，合理配置醫護人員。

四、嚴格控制藥占比

藥品收入占業務收入比例指標控制、基本藥物使用比例指標控制、抗菌藥物控制，是我院藥品管理的重要環節，醫院成立了以院長為組長的合理用藥及抗菌藥物應用監管領導小組，分級管理、明確職責。制訂了基本藥物實施方案及臨床藥師查房制度、雙十制度、三線抗菌藥物使用管理制度，并嚴格落實了處方點評制度。貫徹落實了《河南省抗菌藥物臨床應用的專項治理活動工作方案》，簽訂了抗菌藥物合理應用目標管理責任書，制定了嚴格的臨床用藥控制比例。通過采取切實有效措施，從而進一步，規范了醫療服務行為，有效控制了藥品收入比例。2011年院藥品收入占業務收入比例控制在XX%以內，抗菌藥物占藥品收入比例控制在XX%，基本藥物使用比例在XX%以上，所有藥占比指標均達到了河南省下達的二級綜合醫院“十大指標”考核要求。

五、實施臨床路徑管理，規范診療行為

醫院根據《省衛生廳關于進一步推進臨床路徑管理工作》的文件精神，成立了臨床路徑管理工作領導組、專家組，修訂了《商丘市XX人民醫院臨床路徑管理實施方案》。根據專家研究并結合我院的實際情況，在選定XX個專業、XX個病種納入臨床路徑管理的基礎上，修訂增加至XX種。1—11月份臨床路徑試點病種共開展XX例，其中XX例因合并其他疾病變異；XX例因患者轉院治療、推遲出院等情況中途退出或終止路徑；其余XX例皆正常完成路徑程序。

六、醫療保障能力不斷提高，業務水平不斷增強

1、堅持以病人為中心，優化服務流程，不斷提高醫療服務水平

和服務能力，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務是我們不懈的追求。醫院按照管理年活動的要求，注重加強醫療質量內涵建設，在原有規章制度的基礎上，更新制定了行政、醫療、護理、財務等規章制度，明確各部門職責，細化考核細則，如《臨床醫療考核細則》、《臨床醫技考核細則》、《護理質量考核細則》等。堅持每周院長、副院長查房制度，對病歷、處方、各項登記、記錄等進行抽查，不合格的給予通報、公示、處罰。全年甲級病歷率達XX%，處方合格率XX%以上，麻醉處方合格率XX%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率XX%，大型設備檢查陽性率（CT、超聲等）達XX%。

2、深入開展優質護理服務。為認真貫徹落實衛生部《優質護理服務示范工程活動方案》，醫院成立了以XXX院長為組長的“優質護理服務工作領導小組”，制定了詳細的“2011年深化優質護理服務工作活動方案”和工作計劃，并采取以下工作保障措施加以落實：（1）統一思想，提高認識。2011年XX月XX日下午，醫院召開了全院護理人員會議，傳達上級衛生主管部門關于“2011年推廣優質護理服務工作”的有關文件精神，分析國內護理發展的趨勢、實施護理改革的必然性、必要性和迫切性，明確了2011年醫院開展優質護理服務工作的任務和目標計劃。（2）細化分級護理標準，制作專欄，在試點病區上墻公示《分級護理服務標準》和《住院患者基礎護理服務項目》，使優質服務實施公開透明。（3）全面落實護理職責，推行護理服務二級責任制，即護士首接負責制，護士長24小時跟進、首尾負責制，并實施問責制。由責任護士對病人進行全程化護理，內容包括病情觀察、治療、護理、健康教育、出院指導等。（4）取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。結合專科實際，在部分護理單元實施臨床路徑護理管理，盡量壓縮非護理時間，讓護士把更多的時間和精力用于護理措施的落實和健康教育上。(5)增加護理人員編制，2010-2011年招聘護理人員XX名，充實臨床一線科室。(6)建立獎勵機制，開展“優秀護士”評選活動，將患者滿意度調查、理論考試、技術操作考核、業務學習參與度、出勤率、勞動紀律等作為評優評先的條件，綜合評價一個護士的整體素質，考評結果與職稱晉級掛鉤。(7)完善后勤保障系統，明確職責、制定后勤保障支持工作措施，最大程度減少護士從事非護理工作的時間。增加病房設施設備，醫院購進了注射泵、呼吸機和生活護理用品等。

六、履行公共衛生職責，保障人民群眾健康

1、加強醫院傳染病管理。醫院按照《傳染病防治法》、《醫療機構傳染病預檢分診制度》，建立領導組和專家組，成立專門機構并由專人負責。認真落實傳染病預檢分診、登記報告制度、患者轉診制度等。做好傳染病管理及網絡直報工作，報告率100%，無遲報、漏報、瞞報現象。每月對我院傳染病病例進行自查工作并對傳染病病例進行分析。自查、月分析資料及時存檔。

2、完成突發事件醫療救治及政府指令性工作。醫院根據2011年上級部門對手足口病等救治防控工作要求，嚴格執行診療指南，科學

防治。認真落實預檢分診、登記、首診、會診和疫情報告制度。

七、醫院經濟管理及患者醫療費控制指標

醫院嚴格按照《會計法》、《醫院財務制度》、《醫院會計制度》要求，將所有收支全部納入財務部門統一管理，認真執行河南省醫療收費標準，對藥品價格、收費價格進行公示，建立健全物價管理部門及領導小組，組織相關人員對收費價格進行定期檢查，制定了嚴厲的處罰措施，有效杜絕了亂收費、亂劃價等現象的發生。門診、住院平均費用均低于去年同期水平。

八、加快人才培養，實施科技創新

醫院要發展，人才是關鍵。醫院非常重視醫務人員的短期和中長期培訓，鼓勵和派出各類醫務人員參加短期學習班、研討會，并與上級醫院開展多種形式的交流活動。一年來，醫院先后派出XX名同志到上級醫院進修學習，組織業務學習XXX人次，業務考試XXX人次，技能操作訓練XXX人次，技能考核XXX人次，考試合格率XX%。全年發表論文XX篇，獲科技成果XX項，開展新技術、新項目XX項。有效地帶動我院技術發展，取得了良好的社會效益。

九、加強行風建設，爭創人民滿意醫院

1、我院認真貫徹落實市區兩級政府關于做好2011醫院行風評議工作的通知，專門召開行風工作動員會，認真學習行風、醫德醫風建設的有關文件精神，要求全院職工提高認識，從我做起，遵守職業道德，規范醫療行為，自覺維護醫務人員良好形象。院黨委還多次召開會議，制定各項制度措施，探索醫院行風建設長效機制，保障醫

院行風建設有效實施。堅持“標本兼治、綜合治理、糾建并舉、注意預防”的工作方針，按照“誰主管、誰負責”、“管行業必管行風”的原則。2011年院黨委先后調整了行風建設小組，制定了2011年《行風建設實施方案》、《醫德規范實施辦法》、《加強行風建設的若干措施》、《黨風、行風建設責任目標》、《2011年糾風工作重點》、《院務公開實施方案》等相關文件措施，糾建并舉，層層落實，開創了醫院糾風工作立體防護體系。

2、以人為本，豐富職工文化生活。為促進醫院文化建設，提升職工綜合素養，豐富職工文化生活，進一步增強全院職工的凝聚力和向心力，弘揚干部職工昂揚向上的精神風貌，滿足職工精神需求，激勵全院干部職工團結奮進，再創佳績，醫院今年拿出專項資金開展豐富多彩的文體活動，一是組織優秀護士和各科護士長外出參觀學習，開闊視野。二是組織5.12護士節護理知識競賽和文藝活動。三是認真落實退休人員的政治生活和待遇，堅持為XX位老干部征訂《老人春秋》雜志，供老干部學習。四是組織新黨員和入黨積極分子到革命老區參觀學習，重溫黨的革命歷程。五是開展黨史知識競賽、唱紅歌，等多種形式的文藝活動。六是開展羽毛球、乒乓球等體育活動，增強職工體質。通過這些活動的開展，振奮了全院職工的精神，形成了人心思進、人心思上的良好文化氛圍，有力地推動了醫院的各項工作。

3、宣傳工作是醫院工作的重要組成部分，在構建和諧醫院、人民滿意醫院，大力弘揚高尚醫德起著十分重要的作用。今年以來，醫院積極開展宣傳工作，及時反映醫院發展的新思路、工作新突破、改

革新舉措、行業新風尚，有力地促進了醫院的發展。全年在商丘報發表文章XX篇，印發醫院信息簡報XX期，向梁園組工信息和衛生局上報信息簡報XX條。通過多種形式的宣傳，弘揚了高尚醫德醫風，激發了廣大職工投身醫療改革、為人民健康服務的積極性，增進人民群眾對醫院的滿意度和信任度，提高了醫院的社會美譽度。

4、通過“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作的開展，醫院服務不斷改善，醫患之間的溝通和理解不斷增強，醫患關系更加和諧。通過患者對醫院滿意度調查，全年門診發放患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。發放住院患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。

一年來，我們按照省衛生廳“十大指標”宏觀監管、“三好一滿 意”活動暨開展優質護理服務工作要求，堅持“以病人為中心”，科學管理，大膽實踐，雖然在2011的工作中取得了一些成績，但我院發展的現狀與上級部門的要求和廣大人民群眾的需求還有一定的差距。我們一定要進一步解放思想，與時俱進，真抓實干，大膽創新，積極推進衛生體制改革，不斷開創衛生事業發展的新局面。

衷心希望各位領導、各位專家對我院多指導、多幫助，多提寶貴意見，以便我院各項管理和服務水平再上一個新的臺階。

最后，衷心祝愿各位領導、各位專家在我院檢查指導期間，工作順利，心情愉快！

謝謝！

二〇一一年十二月

日

第四篇：2012醫院“十大指標”宏觀監管暨“三好一滿意”活動實施方案

“十大指標”宏觀監管暨“三好一滿意”

活動實施方案

各科室、分院：

為認真貫徹落實科學發展觀，推動醫院科學管理，保證醫院“十大指標”順利完成，特制訂“十大指標”實施方案。

一、高度重視。領導班子高度重視，實行一把手負責制，把“十大指標”管理納入衛生工作和醫院管理重要日程，建立“十大指標考核領導組織及考核組織，完善檢查和評價制度，注重管理、注重質量、注重安全、注重效率、注重服務，促進醫院管理規范化、制度化、科學化、現代化，實現又好又快發展。

二、完善措施。認真落實省衛生廳制訂的《河南省二級以上醫院宏觀監管“十大指標” 》，做到有目標、有責任、有措施、有考核、有獎懲，采取切實可行的措施，促進二級以上醫院責任目標管理順利實施。定期講評“十大指標“落實情況，定期公示考核結果，接受社會監督。

三、確保實效。堅持實事求是，開拓創新，確保完成2011年醫院“十大指標”任務，確保取得顯著成效。

四、嚴格責任追究。按照衛生廳要求，嚴格目標管理考核，對不達標的科室，尤其是“藥占比”不達標者，將按照相關文件實施責任追究。

五、“十大指標”考核委員會 組 長： 副組長： 成 員：

醫院成立“十大指標”考核辦公室，設在醫務部。主任：。

六、“十大指標”檢查評價制度

（一）、評價內容

1、醫療安全指標 參加全省醫療責任保險，年內醫療事故數為0；輸血安全事故為0；醫院感染暴發事件為0。

2、醫護人員配置指標

醫護隊伍結構合理，醫護比達到1∶2，病房實際開放床位與病房護士之比≥1∶0.4，醫院護士總數達到衛生技術人員的50％。

各重癥醫學科醫師人數與床位數之比≥0.8∶1，護士人數與床位數之比≥3∶1。

3、藥品收入占業務收入比例控制指標≤43% 抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30%以內。

4、基本藥物使用比例指標≥65%

5、實施臨床路徑管理病種指標≥20個病種。

6、診療服務指標

醫療內涵質量：甲級病歷率≥90%，處方合格率95%以上，麻醉處方合格率100%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%。

擇期手術患者術前平均住院日：≤3天平均住院日：≤12天 病床周轉次數： 25次/年

床位使用率：符合衛生部規定，避免過度加床現象。大型設備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、超聲等）：≥70%（健康體檢除外）。

優質護理服務：開展優質護理服務示范病房數量應達到70%以上。

7、履行公共衛生職責指標

傳染病報告率100%；完成突發事件醫療救治等政府指令性任務100%。

8、醫院經濟管理及患者醫療費用控制指標

嚴格執行《會計法》、《審計法》等有關財務管理法規和規定，嚴格落實績效考核制度，嚴禁開單、開方提成，嚴禁亂收費、分解收費。醫務人員收入分配不得與醫療服務收入直接掛勾。醫院總資產收益率不低于同行業平均水平。

門診人均費用、住院人均費用不高于同期、同行業、同級別醫院平均水平。

9、臨床科研及科技創新指標

每年開展新業務新技術不少于5項，發表省級以上論文

15篇，二科研立項或成果每年不少于3項

10、行風建設指標

認真落實糾風工作責任制；加強醫德醫風建設，推進院務公開，醫院行風評議成績優秀。加強文化建設，注重新聞宣傳，每年在新聞媒體宣傳不少于12次。出院患者對醫療服務回訪滿意度≥90%，門診滿意度≥90%。

（二）、評價方法

1．業務部牽頭組織由醫院領導、科主任、科秘書（醫院指定每科室一名）組成聯合檢查組。

2．每季度的前兩個月由業務部、護理部、院感辦、藥事委員會等部門按標準進行正常考核。計算各科得分N。3．每季度的第三個月由十大指標考核委員會組織進行院內十大指標大檢查計算各科得分M。

4．根據科室季度總得分（Q）情況，每系統排出第一名和最后一名。

Q=M+N1+N2 權重： M為50%、N1為25%、N2為25% 5．考核時間及方式：

每季度考核一次。

（三）、考核與獎懲

對每系統第一名的科室全體人員基本工資上浮10%/下季度，最后一名的科室全體人員基本工資下浮10%/

下季度。

醫務部

2012年5月2日

第五篇：“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管工作匯報

×××××醫院

“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管

工作匯報

市衛生局組織開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動以來，我院認真學習相關活動文件和要求，組織召開院專題會，在全面領會活動精神的基礎上，就全院開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動進行了精心安排，制訂“實施方案”、召開動員會等，全院上下圍繞活動內容和目標任務，有計劃、有步驟地落實、推進，現將活動開展情況匯報如下：

一、“服務好”方面

（一）設立預約門診移動電話，開展預約診療服務。

（二）改進檢驗科采血和B超檢查服務模式，增派采血護士、設立專門導診護士。

（三）購置中藥煎藥機，安排中藥制劑藥師專門負責煎藥，保證了中藥煎熬質量，受到了群眾們的好評。

（四）開展便民門診服務，按病人所需實行門診彈性工作制度，臨床科主任定期坐門診，加強門診力量，延長門診時間，方便群眾就醫。

（五）在服務窗口安裝對講機，建立門診會診制度，門診設立專家會診室，在門診大廳安裝自動門，不斷優化門診服務環境和條件。

（六）在推廣優質護理服務上，優質護理服務示范病區，由原來的2個增加到10個，實施責任制整體護理工作模式，責任護士為患者提供全面、全程、連續、專業的護理服務。

（七）組織開展職業禮儀行為

型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。

（五）認真貫徹實施“人才強衛”戰略，積極參加省衛生廳“515行動計劃”，扎實做好骨干醫師培訓。

（六）在組織開展好院內會診的同時，充分利用鄭大一附院遠程會診服務平臺，認真做好遠程會診工作，不斷提升醫療服務能力。

（七）定期組織醫療、醫技、護理、藥劑業務理論和技能考試、考核，強化“三基三嚴”訓練，不斷提高醫務人員業務素質及服務技能。

三、“醫德好”方面

（一）通過組織觀看醫德醫風電教片，開展“假如我是一名病人”、“如何做一名好醫生、好護士”等大討論，組織開展“創先爭優”、“爭當優秀醫務工作者”、“爭當優秀共產黨員”等活動，充分發揮身邊先進典型、模范人員的示范帶動作用，深入開展服務宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導全體醫務人員樹立良好的醫德醫風，使醫務人員對患者健康負責成為自覺的行為和習慣，全心全意為患者服務。

（二）建立和完善醫德醫風考評機制，建立醫德醫風考評個人檔案，定期組織開展醫德醫風考評，將醫德醫風考評結果同晉升、評先評優、績效掛鉤，有效的發揮了醫德醫風考評對醫務人員的激勵和約束作用。

（三）認真開展行業糾風工作，組織醫務人員觀看警示教育片，設立舉報箱、舉報電話，嚴肅查處醫藥購銷和醫療服務中的違規違紀行為，自覺規范執業行為，不斷凈化服務環境，樹立衛生行業良好社會形象。

工作力度，積極參加省內高校畢業生招聘會，有計劃、有目的引進緊缺醫學人才，搞好在職醫務人員崗位技能培訓，組織參加省內舉辦的專職人員和各種上崗培訓，努力使醫護人員配置達到指標要求。

（三）在藥品收入占業務收入比例控制指標上，我們按照衛生部、省衛生廳及市衛生局要求，積極組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，實行抗菌藥物合理應用目標責任制管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥檢測，堅持臨床藥師查房制度，搞好抗菌藥物處方點評，加強Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物控制和監管，使藥品收入占業務收入比例達到了指標控制要求，全年藥品收入占業務收入比例為40%。

（四）在基本藥物使用比例指標上，我們根據醫保、新農合基本藥物使用目錄，編印發了院內基本藥物使用目錄，要求臨床醫生正確、合理使用基本藥物，同時，職能科室作好基本藥物使用督查，發現問題及時處理和糾正。目前，我院基本藥物種類有405種，基本藥物收入占藥品收入比例為72.5%。

（五）在實施臨床路徑管理病種指標上，我們開展的試點專業數達到10個，開展的試點病種數有27個，目前，我們正在研究制訂院內其余專業、病種的臨床路徑管理標準及進入和退出管理辦法，計劃從2012年1月起全面實施。

（六）在診療服務指標上，我們認真貫徹落實《河南省病歷

（十）在行風建設指標上，我們在不斷加強醫務人員醫德醫風教育的同時，積極完善醫德醫風考評機制，開展出院患者和門診患者服務滿意度調查，及時通報服務滿意度調查結果；建立出院患者隨訪登記制度，改革院工休座談會形式，變集中征求意見為逐科征求意見，提高了成效，受到了就醫群眾歡迎；我們建立了設備故障報告、維修單填報制度，組織開展醫技藥和后勤服務滿意度調查，有效地提高了醫技藥和后勤科室服務功效，有力地促進了全院的行風建設，被市糾風辦評為行風建設先進單位。

總之，通過開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動，我們雖然在加強行風建設、提升服務水平、改進醫療質量、弘揚高尚醫德、構建和諧醫患關系、爭創人民滿意醫院和“十大指標”宏觀監管等方面取得了一定的工作成績，但我們深知此與衛生部、省衛生廳、市衛生局關于“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動的要求還有一定的差距，我們開展的“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動還存在有以下問題：

一、受舊基礎設施條件所限，我們在優化醫院門急診環境和整體服務流程上還存在有缺陷。

二、受當今社會環境的影響，依照農村基層醫院實際，我們的“先診療、后結算”服務尚未在門診開展。

三、依照我們農村基層醫院實際，開展“志愿服務在醫院”活動，還存在有一定的困難。

四、貫徹《河南省醫療糾紛防范與處置工作暫行辦法》，強力推進醫療糾紛第三方調解工作，還有不到位的地方，醫療責任保險尚未加入。

五、在完善落實便民利民惠民措施上，形式、途徑不夠