第一篇：二級綜合醫院評價指標參考值

附件1

二級綜合醫院評價指標參考值

（一）法定傳染病報告率100％

（二）重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％

（三）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

（四）完成政府指令性任務比例100％

（五）入出院診斷符合率≥95％

（六）手術前后診斷符合率≥90％

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥50％

（八）CT檢查陽性率≥50％

（九）MRI檢查陽性率≥50％

（十）大型X光機檢查陽性率≥50％

（十一）急危重癥搶救成功率≥80％

（十二）治愈好轉率≥90％

（十三）清潔手術切口甲級愈合率≥97％

（十四）清潔手術切口感染率≤1.5％

（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸檢率≥10％（十七）醫院感染現患率≤8％

（十八）醫院感染現患調查實查率≥96％

（十九）臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤150）（二十）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）（二十一）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上（二十二）細菌室間質評全年鑒定正確率≥70％（二十三）院內急會診到位時間≤10分鐘

169（二十四）急診留觀時間≤72小時（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病歷率≥90％（二十七）處方合格率≥90％（二十八）開展成分輸血比例≥60％（二十九）輸血適應癥合格率≥90％

（三十）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘（三十一）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

（三十二）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

（三十三）超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘（三十四）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘（三十五）平均住院日≤12天

（三十六）擇期手術患者術前平均住院日≤3天（三十七）病床使用率80～90%（三十八）病床周轉次數≥25次／年

（三十九）藥品收入占（醫療）總收入比例≤45％（四十）基礎護理合格率≥90％（四十一）危重患者護理合格率≥90％（四十二）醫療器械消毒滅菌合格率100％

（四十三）全員開放病房床位與病房護士比例1：0.4（四十四）住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％（四十五）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％（四十六）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％

170（四十七）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％（四十八）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％（四十九）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％（五十）已出院患者對醫療服務滿意度≥90％

部分評價指標計算方法及說明

病床使用率：指“實際占用總床日數”與“實際開放總床日數”之比 病床周轉次數：指“出院人數”與“平均開放床位數”之比平均住院日：指“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比 實際開放總床日數：指年內醫院各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床

實際占用總床日數：指醫院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位

平均開放病床數：即實際開放總床日數／本年日歷日數（365）出院者占用總床日數：指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和

急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數與搶救總人次數之比

入出院診斷符合率：診斷符合患者數／（出院患者數－疑診患者數）×100％

手術前后診斷符合率：指手術前后診斷符合人數與手術患者總人數之比

171 CT檢查陽性率：指CT檢查中檢出陽性的人次數與CT檢查總人次數之比

藥品收入占醫療收入比例：指藥品收入與醫療收入之比

總收入：指單位為開展業務及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入等

藥品收入：指醫療機構在開展醫療業務活動中所取得的中、西藥品收入

門診患者人均醫療費用：又稱每診療人次醫療費用。即（醫療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數

住院患者人均醫療費用：又稱出院者人均醫療費用。即（醫療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數

醫師人均每日擔負診療人次：即診療人次數／平均醫師人數／251 醫師人均每日擔負住院床日：指實際占用總床日數／平均醫師人數／365 法定傳染病報告率：指醫療機構在某一時期內法定傳染病報告病例數占總病例數（漏報病例數＋已報告病例數）的百分比

172

第二篇：醫學信息學論文：用CD率校正指標值綜合評價科室工作情況

此稿發表在《中國醫院統計》2007年第14卷第2期

用CD率校正指標值綜合評價科室工作情況

譚禮萍

【摘要】 目的用CD率校正指標值對臨床科室進行合理評價的探討。方法用CD率對指標值進行校正，正向指標校正值＝原始評價指標值×CD率/CD率最大值，反向指標校正值＝原始評價指標值×CD率最小值/CD率。采用秩和比法對校正后的指標進行綜合評價。結果CD率校正后評價結果顯示科室排位在前三位的為婦科、肝膽外科、胃腸外科，排在后三位的為計生科、眼科、脊柱外科。結論排位結果較符合實際情況，CD率能起較好的校正作用。

【關鍵詞】秩和比CD率科室評價

中圖分類號：R195.1Using CD% as the correction factor of comprehensive evaluation method to evaluate clinical departments by RSR methodTAN Li-ping.Statistic Department, Shenzhen People’ s Hospital, Shenzhen, 518020, Guangdong, China.[Abstract] ObjectiveTo explore a sound evaluation of clinical departments by using RSR method with CD% as the correction factor.MethodsUsing CD% as the correction factor of comprehensive evaluation method,(the correction value of high priority index)=(the initial value of the index)×CD％/（max of CD％）,(the correction value of low priority index)=(the initial value of the index)×（min of CD％）/ CD％.ResultsBy using CD% as the correction factor , we got the results that the first three departments were department of gynecology, hepatobiliary surgery and neurosurgery.ConclusionsThe results correspond with the actuality, CD% can provide corrective action.[Key Words]RSRCD%Evaluation of cilinical department

秩和比法(RSR法)[1] 由我國統計學家田鳳調教授于1988年提出，是利用RSR進行統計分析的一組方法。該方法已普遍運用于衛生事業管理中，它可在多個不同指標、不同計量單位的情況下，全面、客觀、合理地反映醫院在一定時期內醫療工作的實際情況，并做出綜合評價[2-6]。為了更好地反映病人的病情情況，近年來有學者研究出了病例分型，即將病例按病情嚴重程度分為A、B、C、D四型，CD率也即危重病例率，用來反映醫院收治病例的復雜和危重程度[7]。在科室綜合評價中，由于各科室疾病病種、疾病構成及疾病危重程度均不相同，在進行綜合評價時，應根據各科室危重病例所占比例來

對綜合評價值進行校正。病例分型中的CD率完全反映了科室中危重病例所占比例，是一種與病情結合緊密、計算簡便的指標，可以作為對綜合評價值進行校正的很好指標。本處即將CD率作為校正值對手術科室進行綜合評價，具體介紹如下。

[8]

1資料與方法

1.1 資料來源數據取自某院2005年的醫院統計工作報表。1.2 指標選取

對手術科室進行綜合評價，選取了15個指標：每病床出科人數(X1)、病床使用率(X2)、病床周轉次(X3)、平均住院日(X4)、醫院感染率(X5)、治愈好轉率(X6)、危重病人搶救成功率(X7)、門診與出院診斷符合率(X8)、入院與出院診斷符合率(X9)、入院三日確診率(X10)、手術前后診斷符合(X11)率、甲級病案率(X12)、每病床手術例數(X13)、擇期手術5日內實施率(X14)、CD率(X15)。其中前14個指標作為秩和比評價的指標，CD率作為對這14個指標進行校正的指標。指標值見表1。

表1手術科室2005年15個指標情況

科室 肝膽外科 胃腸外科 甲乳外科 神經外科 心胸外 泌尿外 骨關節科 顯微手外 脊柱外 整形外科 婦科 產科 計生科 耳鼻喉 眼科 口腔科

X1

X2

X3

X4 9.19.08.5

X5

X6

X7

X8

X9

X10

X11

X12

X13

X14

X15

47.1109.647.145.8102.545.849.3115.049.3

4.192.195.598.598.994.399.498.331.872.992.13.195.390.299.499.596.199.7100.035.880.689.30.392.3100.099.199.681.999.596.738.090.956.9

20.7116.820.723.017.482.975.999.199.395.899.795.012.149.392.724.2101.124.216.341.8104.041.8

9.4

4.688.792.599.399.590.1100.098.014.260.283.71.597.072.799.899.897.299.696.720.359.664.63.596.2100.099.799.797.999.596.717.858.878.92.096.8100.099.599.394.399.695.024.869.952.90.996.5100.098.899.197.099.596.710.571.944.70.044.9

0.099.299.696.1100.0100.063.396.680.5

23.797.823.716.430.195.930.112.638.9116.338.911.164.371.564.344.1101.044.175.3111.675.345.156.945.144.890.344.8

4.78.55.55.08.0

1.693.6100.099.299.595.699.7100.034.463.391.30.384.899.0100.0100.099.3100.0100.035.191.877.10.567.8100.0100.0100.098.2100.098.3

4.593.211.1

1.294.690.098.498.492.798.6100.038.292.559.90.996.6100.099.799.796.6100.096.713.575.639.31.793.8100.098.599.593.099.4100.017.279.967.4

20.660.120.610.521.456.221.410.21.3 統計方法應用秩和比法對某院2005年手術科室的醫療質量進行綜合評價。本文采取的校正方式為[9]：正向指標校正值＝原始評價指標值×CD率/CD率最大值，本文中CD率最大值為100.0，最小值為27.0，如每病床出科人數校正值＝(X1)×(X12)/92.7；反向指標校正值＝原始評價指標值×CD率最小值/CD率，如平均住院日校正值＝(X4)×11.1 / X12。秩和比計算過程在SAS軟件完成[10]。2 結果

2.1 RSR值結果及概率單位（見表

2、表

3、表4）

表2不用CD率校正的結果

科室 產科

RSR值 0.82366071

4表3用CD率校正的結果

科室 婦科

RSR值 0.875000000

整形外科 計生科 甲乳外科 胃腸外科 婦科 泌尿外 眼科 耳鼻喉 脊柱外 骨關節科 肝膽外科 顯微手外 口腔科 心胸外 神經外科

0.691964286 0.678571429 0.629464286 0.622767857 0.569196429 0.564732143 0.522321429 0.493303571 0.486607143 0.462053571 0.459821429 0.448660714 0.395089286 0.377232143 0.27455357

1肝膽外科 胃腸外科 產科 整形外科 神經外科 心胸外 骨關節科 耳鼻喉 甲乳外科 泌尿外 口腔科 顯微手外 脊柱外 眼科 計生科

0.839285714 0.816964286 0.750000000 0.714285714 0.647321429 0.580357143 0.549107143 0.504464286 0.491071429 0.486607143 0.433035714 0.299107143 0.254464286 0.174107143 0.084821429

計生科 眼科 脊柱外 顯微手外 口腔科 泌尿外 甲乳外科 耳鼻喉 骨關節科 心胸外 神經外科 整形外科 產科 胃腸外科 肝膽外科 婦科

0.0848214 0.1741071 0.2544643 0.2991071 0.4330357 0.4866071 0.4910714 0.5044643 0.5491071 0.5803571 0.6473214 0.7142857 0.7500000 0.8169643 0.8392857 0.87500001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

6.25 12.50 18.75 25.00 31.25 37.50 43.75 50.00 56.25 62.50 68.75 75.00 81.25 87.50 93.75 98.44

3.4618 3.8197 4.1147 4.3255 4.5098 4.6814 4.8440 5.0000 5.1560 5.3183 5.4902 5.6745 5.8853 6.1503 6.5382 7.0335

注：* 為(1－1/4n)的估計值，n=16

2.2回歸方程根據回歸方程RSR=A+BY，將確定后的RSR值為因變量，將RSR累計頻數對應的概率單位Y值為自變量，求得：A=-0.69255,B=0.23878，所得回歸方程RSR =-0.69255+0.23878Y。

2.3優劣分檔

根據以上計算的RSR值和Y值確定最佳檔數，結果將16個手術科室的醫療工作運行情況分別分為差、中等、良、優四個檔次（見表5）。

表5手術科室RSR的排序與分檔

分檔等級 差

概率單位（Y）

～4

RSR值 ～0.26257

RSR的排序與分檔 計生科（0.0848214）眼科（0.1741071）脊柱外科（0.2544643）

中等良優

4~5~6~

0.26257～

0.50135～

0.7401

3顯微手外（0.2991071）口腔科（0.4330357）泌尿外科（0.4866071）甲乳外科（0.4910714）

耳鼻喉科（0.5044643）骨關節科（0.5491071）心胸外科（0.5803571）神經外科（0.6473214）整形外科（0.7142857）

產科（0.7500000）胃腸外科（0.8169643）肝膽外科（0.8392857）婦科（0.8750000）

3討論

由于手術科室和非手術科室醫療行為上存在差異，故醫院在評價科室時經常將手術科室和非手術科室分別考評，本處即采用秩和比法與CD率校正值對手術科室的綜合評價進行探討。結果可見，評價為優的有婦科、肝膽外科、胃腸外科、產科；評價為良的有整形外科、神經外科、心胸外科、骨關節科、耳鼻喉科；中等的有甲乳外科、泌尿外科、口腔科、顯微手外；差的為脊柱外科、眼科和計生科。與不用CD率進行校正相比，位置變化較大的有計生科、肝膽外科、神經外科、心胸外科、眼科等，從中可以看出CD率起了較大的作用，計生科由于CD率很低（11.1％），導致它校正后從前三位跌到了最后一位；其次為眼科其CD率也較低（39.3％），下跌了7位；肝膽外科和神經外科的CD率達到92.1%和92.7％，校正后其位置均上升了10位，心胸外科也上升了8位（CD率83.7％）。這與本院的實際情況也比較相符，比如神經外科是我院病情最嚴重、最累的科室，醫務人員的工作負荷、工作強度都挺大，但是當不校正時，由于神經外科病人的病情需要使得它的平均住院日長，其他相應指標也表現為較低，所以每次的綜合評價都是將神經外科排到了最后幾位，經過CD率的校正，突出了病情嚴重程度給工作負荷帶來的影響，能較合理地對神經外科進行評價。

秩和比法是近年來應用較廣泛的一種綜合評價方法，有學者認為能將其用于醫院科室的綜合評價

[11]

。病例分型是我國學者近年來發展起來的一種醫療質量管理方法，是依據患者的病情和相應基本醫

療行為特征將病例劃分為單純普通型（A）、單純急癥型（B）、復雜疑難型（C）、復雜危重型（D）的分類規則。CD率是反映收治病例的復雜和危重程度的指標，考慮了疾病嚴重程度以及病種復雜程度的差異，可以用來校正綜合質量評價[12]；有人也成功地將其作為校正系數應用到了醫護質量指標評價體系中。本文是對CD率作為校正系數的一種探討，結果也表現為通過CD率校正可以較好的把科室的病種病情復雜程度體現出來，認為CD率是一個較好的校正指標，通過校正可以克服以往的科室為了追求醫療質量和效率指標而不愿收取危重患者的弊端，為醫院的醫療工作管理提高依據。

參考 文獻

[1] 田鳳調.秩和比法的應用[M].北京:人民衛生出版社,2002.[2] 吳峰,周新科,楊秀麗,等.利用秩和比法綜合評價醫院臨床科室工作效益的探討[J].中華醫院管理雜志,1997,17(2):37

[3] 郭建新.應用秩和比法綜合評價醫院臨床科室[J].數理醫藥學雜志,2005,18(4):346-347 [4] 葉建華.運用秩和比法綜合評價我院醫療質量[J].中國醫院統計,2006,13(2):117-118 [5] 田鳳調.秩和比法在醫院統計中的應用[J].中國醫院統計,1994,1(1):41-46

[6] 吳清平,張丹.秩和比法和幾種常用評價方法在醫療質量評價中應用的比較[J].中國醫院統計,2003,10(1)3-5

[7] 傅征,張力.病例分型管理理論與實踐[M].北京:人民軍醫出版社,2002,84-88.[8] 傅征,張力.病例分型管理理論與實踐[M].北京:人民軍醫出版社,2002,64-67.[9] 張羅漫,曹陽,黃偉燦,等.環節質量指標與病例分型在醫院醫護質量評價指標體系中的應用[J].中國衛生統計2005,22(5),283-285

[10] 潘雪豐,莊海林,洪常青.秩和比綜合評價法及SAS運行程序[J].數理醫藥學雜志, 2006, 19(2):194-197

[11] 丁慧敏,卜讓吉,施偉忠.秩和比法在我院臨床科室工作評價中的應用[J].中華醫院管理雜志,2002,18(8):506

[12] 張羅漫,曹陽,王冬,等.應用“CD率”校正醫療質量綜合評價指數的嘗試[J].中華醫院管理雜志,2000,16(7):406-408

聯系方式：

譚禮萍深圳市人民醫院病案統計室（羅湖區東門北路1017號），郵編518020

深圳市人民醫院，暨南大學第二臨床醫學院

Email:電話：***

第三篇：二級綜合醫院基本標準

二級綜合醫院基本標準

一、床位：住院床位總數１００至４９９張。

二、科室設置：

（一）臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內科或外科，附近已有傳染病醫院的，根據當地《醫療機構設置規劃》可不設傳染科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室。

三、人員：

（一）每床至少配備０．８８名衛生技術人員；

（二）每床至少配備０．４名護士；

（三）至少有３名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

（四）各專業科室至少有１名具有主治醫師以上職稱的醫師。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于４５平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于５平方米；

（三）日平均每診人次占門診建筑面積不少于３平方米。

五、設備：

（一）基本設備：

給氧裝置

呼吸機

電動吸引器

自動洗胃機

心電圖機

心臟除顫器

心電監護儀

多功能搶救床

萬能手術床

無影燈

麻醉機

胃鏡

婦科檢查床

沖洗車

萬能產床

產程監護儀

嬰兒保溫箱

裂隙燈

牙科治療椅

渦輪機

牙鉆機

銀汞攪拌機

顯微鏡

電冰箱

恒溫箱

分析天平

Ｘ光機

離心機

鉀鈉氯分析儀

尿分析儀

Ｂ超

冷凍切片機

石蠟切片機

敷料柜

洗衣機

器械柜

紫外線燈

手套烘干上粉機

蒸餾器

高壓滅菌設備

下收下送密閉車

常水、熱水、凈化過濾系統

沖洗工具

凈物存放、消毒滅菌密閉柜

熱源監測設備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）

（二）病房每床單元設備：除增加床頭信號燈１臺外，其他與一級綜合醫院相同；

床

１張,床墊?1.２條,被子１.２條,褥子１.２條,被套２條

床單２條,枕芯?２個,枕套４個,床頭柜１個,暖水瓶?１個

面盆２個,痰盂或痰杯１個,病員服２套;

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

第四篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第五篇：創建二級甲等綜合醫院實施方案

富源陽光醫院

創建二級甲等綜合醫院實施方案

（初稿）

我院經過八年的發展，已初步具備申報國家二級綜合醫院的條件，經醫院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創建國家二級甲等綜合醫院（以下簡稱二甲）的工作。

醫院等級評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫療服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。為促進醫院內涵建設，提高醫療質量，保障醫療安全，優化服務環境，提高醫院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫需求，根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》等文件要求，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫院科學建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審標準要求。通過二級醫院的創建達標，進一步完善醫院管理長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院可持續發展。

二、目標任務 我院計劃參加2017二級綜合醫院等級評審，爭創二級甲等醫院，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風良好，技術精湛，服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫院整體實力和技術水平進入同級醫院水平，促進醫院全面協調、可持續發展，使醫院管理規范化、信息化、科學化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內容

根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，二級綜合醫院評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫院的依法執業，醫院功能定位，醫療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、財務管理、醫院績效、醫德醫風、群眾滿意度及其它執業活動進行綜合評價。

2、評審標準及指標：

二級綜合醫院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫院管理200分，醫療質量與醫療安全管理395分，醫院感染管理與持續改進85分，護理管理與質量持續改進110分，醫技科室管理160分，核心統計指標50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關法律法規管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫務人員對“規章制度、操作規程、三基三嚴”進行考核。（3）對醫務人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調查。

（4）查看醫院文件、病案等相關資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫院設施，設備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責

為加強對醫院創建二級綜合醫院工作的組織領導，經領導班子會議研究，決定成立“富源陽光醫院創建二級綜合醫院工作領導小組”，全面負責創建二級綜合醫院工作的領導指揮、組織實施工作。

1、成立創建工作領導小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創建二級綜合醫院領導小組下設創建等級醫院辦公室（簡稱創等辦），辦公室設在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創建二級綜合醫院領導小組職責：

（1）、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

（2）、創建二級綜合醫院領導小組，全面負責我院創建二級綜合醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中各項工作的督導協調，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創等辦在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二級綜合醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。創等辦根據工作需要隨時可抽調相關工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

（6）、根據醫院階段性工作重點，利用宣傳欄、網絡、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的創建二級綜合醫院的濃厚氛圍。

（7）、創建領導小組、創等辦及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報我院創建二級綜合醫院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設創建工作小組

根據考核標準共計七章節指標，每章設立工作小組，負責完成該章評審任務。

（1）第一小組由王維禮負責。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內容：醫院功能與任務。（2）第二小組由張金江負責。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內容：醫院服務。（3）第三小組由王俊負責。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內容：醫療質量安全管理與持續改進。（5）第五小組由彭朝玉負責。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內容：護理管理與質量持續改進。（6）第六小組由張金江負責。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內容：醫院管理。（7）第七小組由趙英負責。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內容：醫院運行、醫療質量與安全監測指標。

3、各科室創建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設，與縣人民醫院合作）康復理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫結合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責：按照《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，各科室創建工作小組負責本科室二級甲等醫院評審工作的落實，嚴把病歷、醫療文書質量關，建立健全各項規章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態度、嚴肅作風）培訓，嚴格執行診療操作規程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫院評審工作中本科室各項內容。

4、明確分工，責任到人

（1）《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創“二甲”工作信息員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫師篩選、完善20份規范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結合我院創建工作實際，向市衛生局申請設置二級醫院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫院等級時間擬定在2016年12月前，創建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創建國家二級甲等醫院的實施方案，醫院成立創二甲工作領導小組，組建創二甲辦公室及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創建二級甲等醫院的動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存和發展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調動全院每一位職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創建工作。

3、組織各職能、臨床、醫技科室的工作人員認真學習，深刻領會《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，成立科室創建小組，制定創建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創二甲相關組織機構負責人到先進二甲醫院參觀、學習先進經驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎上，制定創建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》及各創建組織的責任分工要求，各創建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫院創建領導小組，根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫院創二甲領導小組對各科室各項創建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創建工作組和各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環節，對我院創建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫院創建領導小組將模擬省市醫院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創等辦收集、整理全套備查資料，上報醫院創建二級甲等醫院工作領導小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據自查情況，醫院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫院申報材料呈報省市等級醫院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術，迎接省市醫院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫院等級評審標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要按照二級甲等醫院評審標準的要求，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行、持續改進工作中的不足。通過創建二甲醫院，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發生。各分管領導、各職能科室根據創建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。創建“二甲”工作結束后，醫院將對創建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據。醫院建立三十萬元創“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創建“二甲”醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫院創建這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院創建順利通過。

富源陽光醫院 創建等級醫院辦公室

二〇一四年十二月二十四日