第一篇：三好一滿意 十大指標 整改措施 (院感、醫院感染管理科)

加強領導，明確職責。

我院按照創二級甲等優秀醫院的管理要求，院長下狠心，親自抓，科主任積極配合。制定了各項醫院感染管理制度、工作計劃、醫院感染管理人員及相科室職責、重點科室院感質量考核標準。在院感科的指導和督促下，各科室認真落實院感質量考核標準，對檢查中發現的問題，做到：事情不清楚不放過、原因不查明不放過、責任人不明確不放過、當事人未受到教育不放過、整改措施不落實不放過。形成了人人重視、環環相扣、處處落實的良好氛圍。醫院將院感質量考核內容和監測結果納入醫療質量考核范疇，定期總結和分析考核中發現的問題，提出改進意見，并進行獎懲。

加強重點科室、重點環節的管理

加強對感染科室、ICU、口腔科、消毒供應室、手術室、檢驗科、合理應用抗生素、醫療廢棄物處理、醫務人員的手等重點科室、重點環節、重點部位的管理，有針對性地制定管理措施和控制方案，做到布局合理、流程順暢，做到抗生素應用盡量以藥敏試驗為指導，避免經驗用藥，嚴格執行消毒、滅菌技術規范等。同時重點環節必須做到重點檢查和督導，以保證各項控制措施的落實。

嚴格執行無菌操作技術

接觸、診療、護理患者前要嚴格洗手，接觸患者黏膜和呼吸道分泌物時要戴手套。吸痰、霧化吸入、呼吸機應用、氧氣吸入等操作時，要嚴格各種管道的消毒滅菌。做好共用器具的終末消毒。防止病原菌通過管道直接吸入。

加強院感知識的培訓，提高認識。

科室領導帶頭學習更新觀念，不斷提高對醫院感染管理監控的認識，增強做好此項工作的緊迫感和責任感。重視科室感染質控人員的培養，加強臨床科室人員對消毒隔離知識的學習和無菌技術的操作，參加院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考核時以提問形式考核，使院感知識培訓落到實處。本院專職管理人員對醫務人員講座1次及手衛生與醫院感染專題培訓1次。完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫院感染防控知識的崗前培訓。將醫院感染管理落實到實處。使職工認識到醫院感染管理歸根到底是對“人”的管理，只有人的認識到位了，才能保證各項規章制度的落實。

加強感染病例監測，及時報告。

醫院組織各臨床醫生認真學習《醫院感染監測報告制度》、《住院醫師在醫院感染管理中的職責》，增強對感染病例及時上報的意識。規范醫院感染病例上報程序，感染科每日到病區查房，調查住院人數和感染人數。按要求完成感染病例病原學檢查與藥敏試驗，并對感染病例實行追蹤，查找感染源。

提高細菌培養送檢率

提高感染患者病原體送檢率，加強實驗室藥敏試驗的質量控制，根據藥敏合理選擇抗菌藥物，減少耐藥菌的產生，有效控制和降低醫院感染的發生，全面提高醫療質量，確保患者安全。

重視手衛生，切斷感染源與傳播途徑。

建立洗手制度，每個洗手池張貼洗手示意圖，提供洗手液、消毒液、一次性巾。院感科對全院職工進行手部衛生知識培訓，人人參入，個個知曉7步洗手法，并養成良好的洗手習慣，嚴格落實洗手制度。經過多次采樣監測，合格率要達到100%。因此，洗手是一種最基本、最簡便、最經濟、最有效的控制病原體傳播的手段。

加強抗菌藥物的使用與管理。

在臨床確定適應癥的基礎上，貫徹先送培養標本作藥敏試驗，后用抗菌藥物的原則。經驗用藥前應先留取標本，做細菌培養和藥敏試驗。臨床應用抗感染藥首選一線抗菌藥，療效不佳或產生耐藥菌感染時再選二線抗菌藥，對頑固性的久治不愈的疾病，方才使用三線抗菌藥。

加強保潔員培訓，規范保潔流程。

從基本的消毒液配置、使用、消毒滅菌概念，到處理排泄物、分泌物時如何做好個人防護、如何洗手、濕式清掃及醫院廢物的分類、收集、轉運到容器消毒等知識，進行培訓和考核，合格率達95%，保潔員著裝整潔，防護用品佩戴齊全，保潔程序有條不紊，院內潔、綠、亮、美。杜絕醫源性感染源，切斷傳播途徑。

加強消毒效果的監測。

落實消毒效果的監測與登記制度，院感科、檢驗科和臨床科室密切配合，每月對空氣、物表和手指進行采樣，做細菌培養，并做好采樣記錄。對檢測報告進行分析評估，消毒合格率達98%。若發現問題，采取有效干預措施，根據采樣記錄追蹤，并及時整改，再次采樣監測，直至合格。

加強多重耐藥菌醫院感染的控制

針對重點病人，通過對檢驗科細菌培養檢測結果的查詢，及時發現多重耐藥菌感染，加對臨床科室多重耐藥菌醫院感染控制措施的監督與指導，有效控制多重耐藥菌醫院感染，防范多重耐藥菌醫院感染暴發。

第二篇：2011.12.21“十大指標”“三好一滿意”感染管理整改措施

“十大指標”“三好一滿意”優質護理服務

感染管理整改措施

2011.12.22

1、改建部分重點部門的布局：按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范》，醫院投入資金，規范設計改建內鏡室、血液透析室、ICU、供應室、新生兒室、配奶間等重點部門，增加輔助用房，做到布局合理，人物流向符合要求、一次性用品定位放置。

2、制訂制度，嚴格管理：依據醫院感染管理相關法律法規，及時修訂重點部門的醫院感染管理相關制度，定期和不定期檢查制度執行和落實情況。

3、開展重點部門、重點環節醫院感染管理監測。做好多重耐藥菌醫院感染的預防控制工作。按照《醫院感染管理辦法》要求，及時匯總醫院感染各項監測資料。

3、加強重點部門的感染管理：手術室、血液透析室、ICU、產房、新生兒病房、急診科、口腔科、供應室、內鏡室等重點部門的醫院感染預防與控制。診療、手術器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染管理符合規范要求。經常深入重點科室進行監控、檢查，爭取做到監控一個科室規范一個科室。

第三篇：十大指標和三好一滿意匯報

XXX婦幼保健院2012年“三好一滿意”活動

“十大指標”宏觀監控及抗菌藥物專項整治工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

大家好！

首先，我代表XXXX婦幼保健院全體職工對你們的到來表示熱烈的歡迎，并對你們來我院檢查指導工作表示衷心地感謝！

XXX婦幼保健院始建于1972年，醫院占地面積3560平方米，建筑面積7200平方米，承擔我縣婦女、兒童的醫療保健指導和醫療服務工作，我院編制床位60張。現有職工91人，專業技術人員比例達60%以上，其中正高2人，副高5人，中級職稱9人，醫院開設有婚前檢查科、圍產期保健科、兒童保健科、婦科、產科、兒科、新生兒重癥監護科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、B超、X光機、胎心監護儀、婦科治療儀、不孕不育治療儀、嬰兒藍光治療儀、高壓氧艙、多參數監護儀、全自動血液分析儀、全自動生化儀、血凝儀、微量元素分析儀等先進的診療設備。

近年來，我院堅持內抓質量，外樹形象，先后創建了“國家級愛嬰醫院”、“河南省新生兒重癥救護網絡”、“XXX十佳婦幼保健院”，2011年被確定為“國家二級婦幼保健院”，在全市婦幼保健工作及全縣衛生系統目標考評中多次名列前茅。

一、“十大指標”運行和“三好一滿意”活動開展情況。

今年三月份，新一屆領導班子成立以來，帶領全院職工按照“十大指標”要求，與我院工作實際相結合，把開展“三好一滿意”活動作為日常工作的重要內容，大力加強醫院管理，全面落實各項目標任務的完成，具體做了以下幾方面工作：

1.建立健全組織結構。完善各項規章制度，為了能徹底把十大指標落到實處，我院首先從健全組織入手，建立了醫務科、護理部和院感控制辦公室等職能科室，建立健全各項規章制度，對職能科室及臨床醫技科室負責人明確工作職責，量化細化了各項工作目標、任務，并制訂了嚴格的獎懲措施，嚴格按照院科兩級管理，做到事事有人管，層層抓落實。建立院周會制度，每周五下午召開院周會，總結上周工作，分析找到工作存在的問題，加強行管后勤科與臨床一線科室的溝通與協作，提高工作效率，同時規劃布置下周工作，使各項工作有條不紊的開展。

2.加強醫院文化建設，最大限度激發干部職工的工作熱情。一是為了活躍全院職工文化生活，激發大家的工作熱情，我們于四月份組織全院職工參加了由北大醫學部醫院培訓機構組織的拓展訓練活動，職工回來后，大家群情激昂，個個精神飽滿，干勁倍增。二是我們利用“五.一二”護士節的機會，開展了“愛崗敬業、樂于奉獻、團結協作、共創輝煌”為主題演講，臨床一線，或是后勤行管科的同志們紛紛上臺表決定，立誓言，要以園為家，愛崗敬業，共同為保健院發展做貢獻。

經過不同形式的醫院文化建設，全院形成個個比干勁，人人比貢獻的良好氛圍，呈現出一片蒸蒸日上的景象。

二、“三好一滿意”為載體，推進各項工作順利開展。

1.以服務好病人為工作切入點，主要開展以下工作：我們首先使廣大職工充分認識到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的重大意義，動員每一位干部職工積極投入到這次活動中，積極主動地開展工作，醫院采取多種措施，評優獎先，第一季度評出最優服務個人25人，優秀護士9人，以先進典型帶動全院共上臺階。

二是召開病員座談會，設立意見箱，進行病人滿意度調查，針對群眾

對我院的意見和建議，我們立即采取整改措施，例如，針對病人繳費等待時間長的問題，在二樓設立了收費窗口，緩解一樓窗口方便了病人；為解決病人和職工就餐問題，我們在院內開設了營養餐廳，既解決住院病人及家屬就餐問題，也為值班職工提供了方便；在住院部婦產科、兒科分別安裝了自動加熱開水桶，為病人提供了方便。

三是開設婚前檢查門診和圍產期保健門診，做好保健宣傳，預約產前檢查和產后訪視的時間，使孕產婦得到系統化的保健服務。

2.以落實核心制度為重點，狠抓質量管理。

堅持每月組織一次學習，每季度進行一次考試，并將考試結果排出名次，全院公示，獎罰到位，同時院長、醫務科、護理部人員定期到科室提問，了解醫護人員對核心制度的掌握情況，并要求把核心制度落實到工作的每一個環節上。

3.以藥品和處方管理法規為指導，加大藥事管理。

一是強化“藥事管理委員會”職能。“藥事管理委員會”全面負責全院藥品購進與管理、用藥監測、不合理用藥干預、藥師管理等工作。同時嚴格按照藥品集中招標采購的有關制度和規定，堅持在目錄范圍內采購藥品；在藥品銷售過程中，按照國家規定進行加價，并加強督導和監督，嚴把進銷關。

二是加大相關法律、法規學習培訓力度。重點開展了《處方管理辦法》培訓，在培訓過程中，藥械科工作人員根據各個科室的不同情況，深入臨床科室講解處方書寫規律和特點，幫助各級醫師克服不良書寫習慣，對不符合規定的處方進行獎罰，較好地完成了培訓任務。

三是大力開展行風建設暨控制藥品收入比例活動。在貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規的同

時，我們還認真落實“關于糾正醫藥購銷中不正之風的通知”、“雙十制度”等專項治理規定，把制度建設作為廉醫之基，召開“行風建設暨控制藥品收入比例”工作會議，先后下發《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例問題的管理規定》和《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例管理的補充規定》文件，加大管理力度，積極采取有效措施，降低藥占比，著力解決藥品收入比例偏高的問題，使我院控制藥品收入比例的工作取得了明顯成效。門診與住院患者人均醫療費用大幅降低，病人滿意度大幅上升。

四是大力開展抗菌藥物臨床應用專項整治，我們把抗菌藥物臨床應用專項治理做為業務工作的主要組織部分，成立了專項整治督導小組，以主管院長為第一責任人，各臨床科室主任為主要負責人，每一位臨床醫生均與院方簽訂《河南省執業醫師合理應用抗菌藥責任承諾書》，做到層層把關，人人重視，切實做好抗菌藥物合理應用。

4.以推行院務公開和住院病人費用“一日清單”為突破口，努力加強黨風行風和醫德醫風建設。

一是按照《醫療機構院務公開指導意見》和《醫療機構院務公開監督考核辦法》要求，成立院務公開領導小組及其辦公室，并根據醫院人事變動對其成員進行適時調整；制定了院務公開辦法，確定了電視臺、報刊、網絡、院報、宣傳欄、公示欄、有關會議與文件等作為公開途徑。除特殊情況外，要求各責任科室以月為單位對公開內容進行更新，及時收集有關意見、建議，極大增強了醫院管理工作透明度，實現了服務流程的進一步優化，推動醫院內部民主管理進程。

二是通過設立滾動顯示屏，張貼主要醫療服務價格和藥品價格公示欄，向住院病人發放“住院費用一日清單”等手段，及時向患者公示各類信息，大膽接受群眾和社會的監督與評價。

三是認真開展各類教學活動。按照深入開展醫德醫風學習教育的要求，我們在建立健全醫德醫風考評制度的基礎上，堅持嚴格執行黨風廉政建設責任制，定期組織各種形式的學習教育，深入開展治理醫藥購銷領域商業賄賂，實現了黨風行風和醫德醫風狀況的根本好轉。

四是引導廣大醫務人員展開換位思考，把自己置身于患者的角度。從患者的思維出發，站在患者的角度考慮問題，理解問題。加強醫患溝通，加強醫德醫風的建設，崇尚人文關愛，努力做到服務態度良好，積極倡導服務文明用語，堅決杜絕服務禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。切實增強人文關懷意識，大力倡導人性化服務，處處體現人文關懷，努力提供溫情的服務和技巧。構建和諧醫患關系，促進醫院的內涵建設。

5.建立完善管理制度，全力做好新農合監管工作。

在推進新型農村合作醫療工作中，我院高度重視制度建設，緊緊圍繞國家新型農村合作醫療方針政策，制定下發了《XXX婦幼保健院新農合醫療管理方案》、《關于規范和加強新農合醫療違規違法行為的處理規定》、《2011年新農合藥品目錄》、《新農合住院病人管理規定》、《新農合參保人員住院須知》及轉發了《河南省六條禁令》，對我院的新農合辦公設置、病人就診程序、住院管理、補償標準和范圍、違規違紀處理都做了具體規定，并在身份確認、合理用藥、合理檢查、控制費用、違規違紀等方面作了詳細的量化規定，通過這一管理辦法和實施細則的制定，有力的促進了新農合在我院的順利開展。

6.努力實現“人性化”服務。

堅持以“病人為中心”的服務理念為病人提供“人性化” 優質服務，把“尊重病人、關愛病人、方便病人、服務病人”落實到每一位醫務人員的實際工作中，真正把病人的呼聲當作第一信號，把病人的需要當作第一

需要，把病人的滿意當作第一標準。為此我院開展為產婦送飯服務，要求餐廳在病號不出門的情況下能吃到熱乎、營養的飯。通過細微真誠的服務，傳遞著我們對患者默默的祝福和關愛，從根本上密切了醫患關系。

在總結成績的同時，我們也清醒地認識到，當前工作中還存在很多問題和不足，距離上級要求和群眾期望還有很大差距。例如：醫院發展步伐落后于周邊縣市，尤其在特色專科、人才儲備、業務收入等方面同先進單位相比有一定差距；部分管理與業務技術人員知識面不夠寬，管理水平與專業技術水平有待提高；“以病人為中心”的服務理念尚未完全深入人心，工作作風、服務態度、服務流程有待進一步改進；宣傳力度需要進一步加大，醫院形象有待進一步提升等。在此我誠懇地希望大家多提寶貴意見。各位領導、各位專家、各位同仁，你們的到來使我們深受鼓舞，全院上下為之振奮，我相信大家的XX之行一定能給我們帶來新的發展動力！

謝謝大家！

XXX婦幼保健院

二0一二年六月

第四篇：2011“十大指標”、“三好一滿意”工作匯報

2011“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優質護理服務工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

我院根據衛生部、河南省衛生廳，關于“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作有關文件精神，按照市、區衛生局的統一部署和工作要求，院領導班子以提高醫療服務質量、改進服務流程、落實便民措施、規范內部管理、加強行風建設為抓手，緊密結合醫院實際，建立健全了各項管理制度和措施并認真加以落實，使醫院各項管理工作更加科學化、制度化、規范化，促進了醫院兩個效益的快速增長。現將2011年我院“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優質護理服務工作開展及運行情況匯報如下。不當之處敬請各位領導，各位專家指導，并提出批評意見。

一、加強組織領導、認真安排部署

我院對“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作高度重視，多次召開會議認真學習相關文件精神，把“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作作為醫院管理的中心工作，堅持“以病人為中心”，以“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”為標準，嚴格遵循“便民、利民、惠民”的原則。為保證各項工作任務順利完成，醫院成立了以院長為組長的“十大指標”管理考核委員會和開展“三好一滿意”活動領導組、開展 “優質護理服務”工作領導組，制定了各項規章制度及實施方案。班子成員逐一分工負責，并具體落實到科室，責任到人，為各項工作 的順利開展提供了堅強的組織保障。同時，各部門、各科室還成立了相應的工作小組，制定和下發了有關具體措施方案等，形成各項工作有責任、有措施、有考核、有督導、有反饋、有獎懲的良性機制，促進了醫院各項工作有序開展和持續改進。醫院還根據工作開展和督查情況，做到發現問題及時研究、及時整改，并做詳細記錄，將結果進行公示。從而營造了各項工作部署周密、主題明確、齊抓共管、強力推進的良好局面。

二、強化醫療核心制度落實，確保醫療安全

1、為確保醫療安全，防范醫療風險，醫院嚴格執行《醫療機構管理條例》及其實施細則、《醫院感染管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等醫療衛生管理法律、法規，全面落實《十三項醫療核心制度》。更新調整了醫療質量管理委員會和科室質控兩級網絡，更新制定了院長查房制度并認真加以落實，形成了院控、科控兩級質量管理體系。建立了醫療不良事件分析講評制度、醫療不良事件公示制度，成立了醫療不良分析講評工作小組。由于制度完善，措施得當，2011全年未發生醫療事故及醫療糾紛。本無醫療不良事件上報。

2、強化臨床輸血管理，保障輸血安全。醫院為保障臨床輸血安 全，認真貫徹落實《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，完善臨床用血管理制度，制定了《關于進一步加強臨床輸血管理工作的通知》，并組織醫務人員進行臨床安全用血專題培訓，嚴格

執行輸血安全控制管理及程序。本未發生輸血安全事故。

3、完善院感制度，保障院感安全

醫院感染管理是醫院醫療安全的重要保障，制定一套科學的院內感控管理制度和規范并認真落實是我院院感工作的首要任務，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關文件要求，醫院建立完善了醫院感染管理制度，認真開展醫院感染監測；加強了臨床抗菌藥物應用管理；定期對醫院消毒滅菌質量進行監測；強化重點部門、重點環節、高危人群與主要部位的醫院感染管理。認真落實《醫務人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《多種耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》等相關規定。由于領導重視及科室的積極配合，全年進行環境衛生學檢測XXX例，合格率為XX%，醫院感染率為XX%，無一例重大感染事件發生。

三、優化人員配置，促進醫院發展

加強人才培養，加強醫護隊伍建設。由于近年來醫院重視強化管理，不斷優化服務流程和服務環境，業務量逐步擴大，加上人員配置指標調整，衛生技術人員結構尚不能完全符合上級部門的要求。為使醫院人力資源配置達標，醫院成立了人員招聘工作領導小組，制定了《XX醫院人才建設發展規劃》、醫院競聘上崗實施細則，全方位招聘吸收優秀人才，通過多方努力，全年共招聘醫護人員XX余名，目前全部分配到崗。我院將繼續努力，加大引進培養人才力度，爭取利用XX年時間，按照“十大指標”的要求，合理配置醫護人員。

四、嚴格控制藥占比

藥品收入占業務收入比例指標控制、基本藥物使用比例指標控制、抗菌藥物控制，是我院藥品管理的重要環節，醫院成立了以院長為組長的合理用藥及抗菌藥物應用監管領導小組，分級管理、明確職責。制訂了基本藥物實施方案及臨床藥師查房制度、雙十制度、三線抗菌藥物使用管理制度，并嚴格落實了處方點評制度。貫徹落實了《河南省抗菌藥物臨床應用的專項治理活動工作方案》，簽訂了抗菌藥物合理應用目標管理責任書，制定了嚴格的臨床用藥控制比例。通過采取切實有效措施，從而進一步，規范了醫療服務行為，有效控制了藥品收入比例。2011年院藥品收入占業務收入比例控制在XX%以內，抗菌藥物占藥品收入比例控制在XX%，基本藥物使用比例在XX%以上，所有藥占比指標均達到了河南省下達的二級綜合醫院“十大指標”考核要求。

五、實施臨床路徑管理，規范診療行為

醫院根據《省衛生廳關于進一步推進臨床路徑管理工作》的文件精神，成立了臨床路徑管理工作領導組、專家組，修訂了《商丘市XX人民醫院臨床路徑管理實施方案》。根據專家研究并結合我院的實際情況，在選定XX個專業、XX個病種納入臨床路徑管理的基礎上，修訂增加至XX種。1—11月份臨床路徑試點病種共開展XX例，其中XX例因合并其他疾病變異；XX例因患者轉院治療、推遲出院等情況中途退出或終止路徑；其余XX例皆正常完成路徑程序。

六、醫療保障能力不斷提高，業務水平不斷增強

1、堅持以病人為中心，優化服務流程，不斷提高醫療服務水平

和服務能力，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務是我們不懈的追求。醫院按照管理年活動的要求，注重加強醫療質量內涵建設，在原有規章制度的基礎上，更新制定了行政、醫療、護理、財務等規章制度，明確各部門職責，細化考核細則，如《臨床醫療考核細則》、《臨床醫技考核細則》、《護理質量考核細則》等。堅持每周院長、副院長查房制度，對病歷、處方、各項登記、記錄等進行抽查，不合格的給予通報、公示、處罰。全年甲級病歷率達XX%，處方合格率XX%以上，麻醉處方合格率XX%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率XX%，大型設備檢查陽性率（CT、超聲等）達XX%。

2、深入開展優質護理服務。為認真貫徹落實衛生部《優質護理服務示范工程活動方案》，醫院成立了以XXX院長為組長的“優質護理服務工作領導小組”，制定了詳細的“2011年深化優質護理服務工作活動方案”和工作計劃，并采取以下工作保障措施加以落實：（1）統一思想，提高認識。2011年XX月XX日下午，醫院召開了全院護理人員會議，傳達上級衛生主管部門關于“2011年推廣優質護理服務工作”的有關文件精神，分析國內護理發展的趨勢、實施護理改革的必然性、必要性和迫切性，明確了2011年醫院開展優質護理服務工作的任務和目標計劃。（2）細化分級護理標準，制作專欄，在試點病區上墻公示《分級護理服務標準》和《住院患者基礎護理服務項目》，使優質服務實施公開透明。（3）全面落實護理職責，推行護理服務二級責任制，即護士首接負責制，護士長24小時跟進、首尾負責制，并實施問責制。由責任護士對病人進行全程化護理，內容包括病情觀察、治療、護理、健康教育、出院指導等。（4）取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。結合專科實際，在部分護理單元實施臨床路徑護理管理，盡量壓縮非護理時間，讓護士把更多的時間和精力用于護理措施的落實和健康教育上。(5)增加護理人員編制，2010-2011年招聘護理人員XX名，充實臨床一線科室。(6)建立獎勵機制，開展“優秀護士”評選活動，將患者滿意度調查、理論考試、技術操作考核、業務學習參與度、出勤率、勞動紀律等作為評優評先的條件，綜合評價一個護士的整體素質，考評結果與職稱晉級掛鉤。(7)完善后勤保障系統，明確職責、制定后勤保障支持工作措施，最大程度減少護士從事非護理工作的時間。增加病房設施設備，醫院購進了注射泵、呼吸機和生活護理用品等。

六、履行公共衛生職責，保障人民群眾健康

1、加強醫院傳染病管理。醫院按照《傳染病防治法》、《醫療機構傳染病預檢分診制度》，建立領導組和專家組，成立專門機構并由專人負責。認真落實傳染病預檢分診、登記報告制度、患者轉診制度等。做好傳染病管理及網絡直報工作，報告率100%，無遲報、漏報、瞞報現象。每月對我院傳染病病例進行自查工作并對傳染病病例進行分析。自查、月分析資料及時存檔。

2、完成突發事件醫療救治及政府指令性工作。醫院根據2011年上級部門對手足口病等救治防控工作要求，嚴格執行診療指南，科學

防治。認真落實預檢分診、登記、首診、會診和疫情報告制度。

七、醫院經濟管理及患者醫療費控制指標

醫院嚴格按照《會計法》、《醫院財務制度》、《醫院會計制度》要求，將所有收支全部納入財務部門統一管理，認真執行河南省醫療收費標準，對藥品價格、收費價格進行公示，建立健全物價管理部門及領導小組，組織相關人員對收費價格進行定期檢查，制定了嚴厲的處罰措施，有效杜絕了亂收費、亂劃價等現象的發生。門診、住院平均費用均低于去年同期水平。

八、加快人才培養，實施科技創新

醫院要發展，人才是關鍵。醫院非常重視醫務人員的短期和中長期培訓，鼓勵和派出各類醫務人員參加短期學習班、研討會，并與上級醫院開展多種形式的交流活動。一年來，醫院先后派出XX名同志到上級醫院進修學習，組織業務學習XXX人次，業務考試XXX人次，技能操作訓練XXX人次，技能考核XXX人次，考試合格率XX%。全年發表論文XX篇，獲科技成果XX項，開展新技術、新項目XX項。有效地帶動我院技術發展，取得了良好的社會效益。

九、加強行風建設，爭創人民滿意醫院

1、我院認真貫徹落實市區兩級政府關于做好2011醫院行風評議工作的通知，專門召開行風工作動員會，認真學習行風、醫德醫風建設的有關文件精神，要求全院職工提高認識，從我做起，遵守職業道德，規范醫療行為，自覺維護醫務人員良好形象。院黨委還多次召開會議，制定各項制度措施，探索醫院行風建設長效機制，保障醫

院行風建設有效實施。堅持“標本兼治、綜合治理、糾建并舉、注意預防”的工作方針，按照“誰主管、誰負責”、“管行業必管行風”的原則。2011年院黨委先后調整了行風建設小組，制定了2011年《行風建設實施方案》、《醫德規范實施辦法》、《加強行風建設的若干措施》、《黨風、行風建設責任目標》、《2011年糾風工作重點》、《院務公開實施方案》等相關文件措施，糾建并舉，層層落實，開創了醫院糾風工作立體防護體系。

2、以人為本，豐富職工文化生活。為促進醫院文化建設，提升職工綜合素養，豐富職工文化生活，進一步增強全院職工的凝聚力和向心力，弘揚干部職工昂揚向上的精神風貌，滿足職工精神需求，激勵全院干部職工團結奮進，再創佳績，醫院今年拿出專項資金開展豐富多彩的文體活動，一是組織優秀護士和各科護士長外出參觀學習，開闊視野。二是組織5.12護士節護理知識競賽和文藝活動。三是認真落實退休人員的政治生活和待遇，堅持為XX位老干部征訂《老人春秋》雜志，供老干部學習。四是組織新黨員和入黨積極分子到革命老區參觀學習，重溫黨的革命歷程。五是開展黨史知識競賽、唱紅歌，等多種形式的文藝活動。六是開展羽毛球、乒乓球等體育活動，增強職工體質。通過這些活動的開展，振奮了全院職工的精神，形成了人心思進、人心思上的良好文化氛圍，有力地推動了醫院的各項工作。

3、宣傳工作是醫院工作的重要組成部分，在構建和諧醫院、人民滿意醫院，大力弘揚高尚醫德起著十分重要的作用。今年以來，醫院積極開展宣傳工作，及時反映醫院發展的新思路、工作新突破、改

革新舉措、行業新風尚，有力地促進了醫院的發展。全年在商丘報發表文章XX篇，印發醫院信息簡報XX期，向梁園組工信息和衛生局上報信息簡報XX條。通過多種形式的宣傳，弘揚了高尚醫德醫風，激發了廣大職工投身醫療改革、為人民健康服務的積極性，增進人民群眾對醫院的滿意度和信任度，提高了醫院的社會美譽度。

4、通過“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作的開展，醫院服務不斷改善，醫患之間的溝通和理解不斷增強，醫患關系更加和諧。通過患者對醫院滿意度調查，全年門診發放患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。發放住院患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。

一年來，我們按照省衛生廳“十大指標”宏觀監管、“三好一滿 意”活動暨開展優質護理服務工作要求，堅持“以病人為中心”，科學管理，大膽實踐，雖然在2011的工作中取得了一些成績，但我院發展的現狀與上級部門的要求和廣大人民群眾的需求還有一定的差距。我們一定要進一步解放思想，與時俱進，真抓實干，大膽創新，積極推進衛生體制改革，不斷開創衛生事業發展的新局面。

衷心希望各位領導、各位專家對我院多指導、多幫助，多提寶貴意見，以便我院各項管理和服務水平再上一個新的臺階。

最后，衷心祝愿各位領導、各位專家在我院檢查指導期間，工作順利，心情愉快！

謝謝！

二〇一一年十二月

日

第五篇：三好一滿意整改措施

“三好一滿意”手術室活動自查自糾及整改方案

萬源中心醫院 劉樹君

根據衛生局文件要求，在全院開展“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動。經過幾個月的動員、學習宣傳和實際運行，我院“三好一滿意”活動取得了初步成果，群眾滿意度普遍提高。

為進一步鞏固奮斗的成果，醫院組織了“三好一滿意”專項自查活動，在自查自糾過程中，我們發現以下問題還可以進一步提高或改善，更有利于整個“三好一滿意”活動的開展和取得更好的成績。

一、手術室極少數醫護人員思想還未統一或其對“三好一滿意”活動開展接受度不高。主要表現臨床活動參與較少，在病人面前服務態度生硬，未認真去與病患深入溝通。

二、個別人員思想懶惰，不愿意提高專業理論及操作水平，對病人的服務能力停留在“過去式”中，手術室門一關，造成與病人親屬“隔離性”僥幸心理，不愿意或害怕接受新理論新技術。

三、醫院基礎設施和病人就診流程還有待進一步改善。手術室表現在相對病人對手術的流程不熟悉造成的心理恐懼，應在手術室門外張貼宣傳海報和服務信息。就以上自查情況，醫院“三好一滿意”手術室活動領導小組經過總結后提出以下整改措施:

一、繼續加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好” 醫者德為先，良好的醫德是和諧關系的前提。培養良好的醫德意識。是一個長期的、艱巨的過程。我院結合實際，利用各種形式加強學習和教育，把培養高尚的職業道德與提高業務水平放在同樣的位置，贏得患者和社會的信任，使醫德醫風建設不斷提高。

二、繼續改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”，“服務好”是醫療衛生工作宗旨和作風的體現。醫療服務要堅持以人為本，牢固樹立“病人第一、質量第一、服務第一”的理念，改進服務態度，繼續堅持“以病人為中心”的服務觀點。要求廣大醫務人員在提高服務質量的同時，對待每一位患者都要細心、耐心、真心。努力提供溫情的服務和技巧。

三、繼續加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”，醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂。“三好一滿意”活動中提出“質量好”，是認真抓好醫療質量安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。始終要以醫療質量為核心，切實加強醫院手術室管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員“三基三嚴”培訓。為促進醫護質量進一步提高，保障醫療安全，提高醫護人員專業素質。繼續加強醫療技術和手術室應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規行為堅決予以查處。牢固樹立醫務人員正確的人生觀和價值觀，樹立質量第一的意識，把主要精力放在學習業務、鉆研技術上。

四、繼續深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意” “群眾滿意”是我們的最終目標，也是我們開展“三好一滿意”活動的初衷和目的。認真做好患者滿意度調查，贏得患者滿意。通過對患者和社區居民現場調查等形式，關注患者、和社區居民感受，對他們提出的意見或建議，積極落實整改，切實促進醫療質量和服務水平的提高，贏得患者滿意。通過加強各種形式義診義檢活動的開展，走到群眾中去，了解群眾需要，幫助群眾解決實際問題，宣傳醫院，宣傳醫療政策，提升整個醫院的形象。總之，要通過開展“三好一滿意”活動，使我院醫德醫風明顯改進，醫療質量穩步提升，服務水平不斷提高，群眾滿意率不斷上升，把我院的各項工作推向新的臺階，真正使“三好一滿意”落到實處，讓群眾得實惠。以上是手術室整改報告！

2011年9月