第一篇：關于“三好一滿意”、“十大指標”綜合檢查的整改報告

關于“三好一滿意”、“十大指標”綜合檢查的整 改 報 告

12月23日上午，南陽市“三好一滿意”、“十大指標”綜合檢查組對我院2011年“三好一滿意”的開展情況和“十大指標”運行情況進行了綜合考核檢查。各位專家對我院的臨床路徑、優質護理服務、院內感染和抗菌藥物合理應用等工作給予充分肯定的同時，也就我院工作中存在的不足之處提出了十分中肯的意見和建議。為此，醫院領導高度重視，迅速行動，于12月24日上午，召開中層以上人員專題會議，認真查擺工作中的不足，制定出切實可行的措施，責任到科，落實到人，限期進行整治改進。主要方法措施如下：

一、提高認識，強化管理，推動醫療質量可持續改進 加強醫療質量安全管理，開展醫療質量持續改進，通過對醫院各項規章制度進一步地完善，從而更好地促進內部管理有章可循，規范有序，不斷增強每名職工的服務意識和工作主動性，促進醫院各項工作有條不紊地進行。在日常工作中狠抓核心制度的落實，嚴格執行臨床路徑，嚴格遵守輸血制度，明確輸血指征，完善相關記錄，采取院長查房、綜合檢查等方式，每月對各科室檢查一次，每季度進行一次綜合評比，對制度執行不位的科室或個人將以簡報形式予以通報。

嚴格落實處方點評和院內感染等相關規章制度，特別是抗

菌藥物專項點評制度，每季度對抗菌藥物使用情況進行點評，來及時干預不合理用藥情況的發生，點評形式分為醫生個人和藥品使用點評等，完善計算機系統報表功能和合理用藥統計指標，有效降低醫院藥占比。

二、加強培訓，分崗分類，努力提高綜合醫療服務水平加大對醫療文書書寫、抗菌藥物合理應用和院感等專業知識的培訓力度，按照工作計劃，認真加以落實。院內感染知識培訓要進行全員培訓，增強醫院職工的院感意識，嚴格實施無菌操作及操作程序；醫療文書書寫培訓根據《病歷書寫規范》的要求和工作實際，與醫療糾紛有機結合，進行系統、全面的講座和醫療糾紛點評，從中吸取教訓，改善醫務人員溝通，正確、有效執行醫囑，防范醫療安全事件的發生；舉辦抗菌藥物合理應用培訓，指導醫生合理選用抗菌藥物，正確使用藥品名稱，提高藥物治療水平，確保患者用藥安全。

制定符合基本醫療服務、基本醫療保障和基本藥物供應原則的規范化診療指南，針對I類手術切口病歷，開展臨床藥學工作和培訓，尤其是對新上崗人員和初級專業技術人員要重點進行培訓，不定時進行技術考核，力求達到實效。

三、優化服務，完善措施，及時全面推進優質護理服務

落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規范。提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。

開展健康教育工作，認真聽取患者及其家屬的意見，不斷改進護理工作。同時，注重人文關懷，住院部各病區內所需的靜脈用藥、口服用藥及病人標本、臨床用血取血等工作將指定專職專人負責，為患者提供包括生理、心理及精神等多方面需求的人性化護理服務，合理優化病區內值班模式和工作模式，減少并逐步取消患者家屬陪護。

四、緊貼實際，著眼臨床，積極配備醫療服務所需的設備 為了更好地服務臨床，滿足一線需求，樹立“以病人為中心”的理念，完善技術標準，醫院將及時購置水處理機和快速生物培養儀等醫療設備（儀器）；由院感管理科、后勤科負責，協調各重點科室、供應室、洗衣房做好布類的處置、轉運和清洗等工作。在醫院新址建設過程中，嚴格按照上級要求，建立規范的PICU和RICU，醫護配備、設施配置、運行管理全部符合標準。

加快醫院信息系統的建設，安排專職人員熟悉新的HIS系統，利用計算機軟硬件技術、網絡通信技術等現代化手段，對醫院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，為醫院的整體運行提供全面的、自動化的管理信息系統。加強重點學科建設、流程管理和科室合作，有效提高醫療服務效率，為患者提供便捷、滿意的醫療服務。

二〇一一年十二月二十九日

第二篇：十大指標三好一滿意整改報告(醫務科)

醫務科針對2013年市十大指標監管暨“三好一滿意”

活動綜合考核結果的整改報告

制定整改措施如下：

1、進一步完善我院《醫療糾紛處理預案》，在醫療糾紛處理后，通過醫療糾紛點評，對存在醫療過失行為的責任人處以經濟等處罰。

2、完善醫務科對臨床科室績效考核方案，一是加大對病歷書寫、輸血管理的考核力度，二是加強對合理用藥、抗生素應用管理的考核力度，三是激發臨床科研的積極性。

3、加強門診處方績效考核力度，規范門診處方書寫。

4、定期針對病歷書寫規范、合理用藥及抗菌藥物使用開展培訓講座。

5、要求病理科按工作制度對快速冰凍切片病理報告進行登記。

6、麻醉科實際開展業務學習、病例討論，嚴格履行各項規章制度并有必要的記錄。

7、成立院科兩級醫療質量與安全管理小組，加強醫療質量與安全管理，并及時匯總上報醫療安全事件。

8、完善醫院信息化管理系統，加強其對臨床路徑、按病種付費、抗菌藥物管理、藥事管理的支持。

9、按基本藥物使用比例的最新標準進行統計上報工作。

10、修訂完善我院臨床路徑及按病種付費實施方案，并納入臨床科室績效考核，每月按考核結果進行獎懲。對臨床路徑病種管理資料進行對比分析，持續改進病種管理。

11、完善對口支援工作資料的檔案管理。

12、進一步加強出院患者的回訪工作，強調回訪內涵，并完善回訪滿意度的調查統計工作。

檢查結果：

1、已完善了醫療糾紛處理方案，明確了對存在過失行為的醫生的責任追究辦法。

2、細化了我院醫務科對臨床科室績效考核方案中的《運行病歷評分標準》和《診療規范評分標準》，對病歷書寫、合理用藥、抗菌藥物合理應用等著重進行考核。

3、制定了醫務科對門診診室的績效考核方案，對門診病歷書寫、處方管理著重進行考核。

4、按基本藥物使用比例的最新標準對我院藥品進行維護，統計上報工作基本達到了上級要求。

5、病理科快速冰凍切片病理報告均已開展登記工作。

6、各臨床科室設立專職質控醫師，對病歷書寫及診療進行科級質控管理。院級設有專職質控醫師，對歸檔病歷進行質控管理。

7、醫院信息化管理系統不斷優化改進，已初步滿足了對臨床路徑管理、按病種付費管理、藥事管理及抗菌藥物管理要求里的查詢、統計功能的支持。

8、每月對門診所有處方開展點評工作，對大處方、堆砌用藥、不合理用藥等情況按醫療質量考核方案給予處罰。

9、完善了對口支援工作資料的檔案管理，落實了各級對口支援工作。

10、切實做好患者出院回訪工作，增加醫療服務方面的回訪內容。統計各科室回訪滿意度，并納入科級績效考核。11、12、麻醉科

第三篇：十大指標和三好一滿意匯報

XXX婦幼保健院2012年“三好一滿意”活動

“十大指標”宏觀監控及抗菌藥物專項整治工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

大家好！

首先，我代表XXXX婦幼保健院全體職工對你們的到來表示熱烈的歡迎，并對你們來我院檢查指導工作表示衷心地感謝！

XXX婦幼保健院始建于1972年，醫院占地面積3560平方米，建筑面積7200平方米，承擔我縣婦女、兒童的醫療保健指導和醫療服務工作，我院編制床位60張。現有職工91人，專業技術人員比例達60%以上，其中正高2人，副高5人，中級職稱9人，醫院開設有婚前檢查科、圍產期保健科、兒童保健科、婦科、產科、兒科、新生兒重癥監護科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、B超、X光機、胎心監護儀、婦科治療儀、不孕不育治療儀、嬰兒藍光治療儀、高壓氧艙、多參數監護儀、全自動血液分析儀、全自動生化儀、血凝儀、微量元素分析儀等先進的診療設備。

近年來，我院堅持內抓質量，外樹形象，先后創建了“國家級愛嬰醫院”、“河南省新生兒重癥救護網絡”、“XXX十佳婦幼保健院”，2011年被確定為“國家二級婦幼保健院”，在全市婦幼保健工作及全縣衛生系統目標考評中多次名列前茅。

一、“十大指標”運行和“三好一滿意”活動開展情況。

今年三月份，新一屆領導班子成立以來，帶領全院職工按照“十大指標”要求，與我院工作實際相結合，把開展“三好一滿意”活動作為日常工作的重要內容，大力加強醫院管理，全面落實各項目標任務的完成，具體做了以下幾方面工作：

1.建立健全組織結構。完善各項規章制度，為了能徹底把十大指標落到實處，我院首先從健全組織入手，建立了醫務科、護理部和院感控制辦公室等職能科室，建立健全各項規章制度，對職能科室及臨床醫技科室負責人明確工作職責，量化細化了各項工作目標、任務，并制訂了嚴格的獎懲措施，嚴格按照院科兩級管理，做到事事有人管，層層抓落實。建立院周會制度，每周五下午召開院周會，總結上周工作，分析找到工作存在的問題，加強行管后勤科與臨床一線科室的溝通與協作，提高工作效率，同時規劃布置下周工作，使各項工作有條不紊的開展。

2.加強醫院文化建設，最大限度激發干部職工的工作熱情。一是為了活躍全院職工文化生活，激發大家的工作熱情，我們于四月份組織全院職工參加了由北大醫學部醫院培訓機構組織的拓展訓練活動，職工回來后，大家群情激昂，個個精神飽滿，干勁倍增。二是我們利用“五.一二”護士節的機會，開展了“愛崗敬業、樂于奉獻、團結協作、共創輝煌”為主題演講，臨床一線，或是后勤行管科的同志們紛紛上臺表決定，立誓言，要以園為家，愛崗敬業，共同為保健院發展做貢獻。

經過不同形式的醫院文化建設，全院形成個個比干勁，人人比貢獻的良好氛圍，呈現出一片蒸蒸日上的景象。

二、“三好一滿意”為載體，推進各項工作順利開展。

1.以服務好病人為工作切入點，主要開展以下工作：我們首先使廣大職工充分認識到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的重大意義，動員每一位干部職工積極投入到這次活動中，積極主動地開展工作，醫院采取多種措施，評優獎先，第一季度評出最優服務個人25人，優秀護士9人，以先進典型帶動全院共上臺階。

二是召開病員座談會，設立意見箱，進行病人滿意度調查，針對群眾

對我院的意見和建議，我們立即采取整改措施，例如，針對病人繳費等待時間長的問題，在二樓設立了收費窗口，緩解一樓窗口方便了病人；為解決病人和職工就餐問題，我們在院內開設了營養餐廳，既解決住院病人及家屬就餐問題，也為值班職工提供了方便；在住院部婦產科、兒科分別安裝了自動加熱開水桶，為病人提供了方便。

三是開設婚前檢查門診和圍產期保健門診，做好保健宣傳，預約產前檢查和產后訪視的時間，使孕產婦得到系統化的保健服務。

2.以落實核心制度為重點，狠抓質量管理。

堅持每月組織一次學習，每季度進行一次考試，并將考試結果排出名次，全院公示，獎罰到位，同時院長、醫務科、護理部人員定期到科室提問，了解醫護人員對核心制度的掌握情況，并要求把核心制度落實到工作的每一個環節上。

3.以藥品和處方管理法規為指導，加大藥事管理。

一是強化“藥事管理委員會”職能。“藥事管理委員會”全面負責全院藥品購進與管理、用藥監測、不合理用藥干預、藥師管理等工作。同時嚴格按照藥品集中招標采購的有關制度和規定，堅持在目錄范圍內采購藥品；在藥品銷售過程中，按照國家規定進行加價，并加強督導和監督，嚴把進銷關。

二是加大相關法律、法規學習培訓力度。重點開展了《處方管理辦法》培訓，在培訓過程中，藥械科工作人員根據各個科室的不同情況，深入臨床科室講解處方書寫規律和特點，幫助各級醫師克服不良書寫習慣，對不符合規定的處方進行獎罰，較好地完成了培訓任務。

三是大力開展行風建設暨控制藥品收入比例活動。在貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規的同

時，我們還認真落實“關于糾正醫藥購銷中不正之風的通知”、“雙十制度”等專項治理規定，把制度建設作為廉醫之基，召開“行風建設暨控制藥品收入比例”工作會議，先后下發《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例問題的管理規定》和《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例管理的補充規定》文件，加大管理力度，積極采取有效措施，降低藥占比，著力解決藥品收入比例偏高的問題，使我院控制藥品收入比例的工作取得了明顯成效。門診與住院患者人均醫療費用大幅降低，病人滿意度大幅上升。

四是大力開展抗菌藥物臨床應用專項整治，我們把抗菌藥物臨床應用專項治理做為業務工作的主要組織部分，成立了專項整治督導小組，以主管院長為第一責任人，各臨床科室主任為主要負責人，每一位臨床醫生均與院方簽訂《河南省執業醫師合理應用抗菌藥責任承諾書》，做到層層把關，人人重視，切實做好抗菌藥物合理應用。

4.以推行院務公開和住院病人費用“一日清單”為突破口，努力加強黨風行風和醫德醫風建設。

一是按照《醫療機構院務公開指導意見》和《醫療機構院務公開監督考核辦法》要求，成立院務公開領導小組及其辦公室，并根據醫院人事變動對其成員進行適時調整；制定了院務公開辦法，確定了電視臺、報刊、網絡、院報、宣傳欄、公示欄、有關會議與文件等作為公開途徑。除特殊情況外，要求各責任科室以月為單位對公開內容進行更新，及時收集有關意見、建議，極大增強了醫院管理工作透明度，實現了服務流程的進一步優化，推動醫院內部民主管理進程。

二是通過設立滾動顯示屏，張貼主要醫療服務價格和藥品價格公示欄，向住院病人發放“住院費用一日清單”等手段，及時向患者公示各類信息，大膽接受群眾和社會的監督與評價。

三是認真開展各類教學活動。按照深入開展醫德醫風學習教育的要求，我們在建立健全醫德醫風考評制度的基礎上，堅持嚴格執行黨風廉政建設責任制，定期組織各種形式的學習教育，深入開展治理醫藥購銷領域商業賄賂，實現了黨風行風和醫德醫風狀況的根本好轉。

四是引導廣大醫務人員展開換位思考，把自己置身于患者的角度。從患者的思維出發，站在患者的角度考慮問題，理解問題。加強醫患溝通，加強醫德醫風的建設，崇尚人文關愛，努力做到服務態度良好，積極倡導服務文明用語，堅決杜絕服務禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。切實增強人文關懷意識，大力倡導人性化服務，處處體現人文關懷，努力提供溫情的服務和技巧。構建和諧醫患關系，促進醫院的內涵建設。

5.建立完善管理制度，全力做好新農合監管工作。

在推進新型農村合作醫療工作中，我院高度重視制度建設，緊緊圍繞國家新型農村合作醫療方針政策，制定下發了《XXX婦幼保健院新農合醫療管理方案》、《關于規范和加強新農合醫療違規違法行為的處理規定》、《2011年新農合藥品目錄》、《新農合住院病人管理規定》、《新農合參保人員住院須知》及轉發了《河南省六條禁令》，對我院的新農合辦公設置、病人就診程序、住院管理、補償標準和范圍、違規違紀處理都做了具體規定，并在身份確認、合理用藥、合理檢查、控制費用、違規違紀等方面作了詳細的量化規定，通過這一管理辦法和實施細則的制定，有力的促進了新農合在我院的順利開展。

6.努力實現“人性化”服務。

堅持以“病人為中心”的服務理念為病人提供“人性化” 優質服務，把“尊重病人、關愛病人、方便病人、服務病人”落實到每一位醫務人員的實際工作中，真正把病人的呼聲當作第一信號，把病人的需要當作第一

需要，把病人的滿意當作第一標準。為此我院開展為產婦送飯服務，要求餐廳在病號不出門的情況下能吃到熱乎、營養的飯。通過細微真誠的服務，傳遞著我們對患者默默的祝福和關愛，從根本上密切了醫患關系。

在總結成績的同時，我們也清醒地認識到，當前工作中還存在很多問題和不足，距離上級要求和群眾期望還有很大差距。例如：醫院發展步伐落后于周邊縣市，尤其在特色專科、人才儲備、業務收入等方面同先進單位相比有一定差距；部分管理與業務技術人員知識面不夠寬，管理水平與專業技術水平有待提高；“以病人為中心”的服務理念尚未完全深入人心，工作作風、服務態度、服務流程有待進一步改進；宣傳力度需要進一步加大，醫院形象有待進一步提升等。在此我誠懇地希望大家多提寶貴意見。各位領導、各位專家、各位同仁，你們的到來使我們深受鼓舞，全院上下為之振奮，我相信大家的XX之行一定能給我們帶來新的發展動力！

謝謝大家！

XXX婦幼保健院

二0一二年六月

第四篇：2011“十大指標”、“三好一滿意”工作匯報

2011“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優質護理服務工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

我院根據衛生部、河南省衛生廳，關于“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作有關文件精神，按照市、區衛生局的統一部署和工作要求，院領導班子以提高醫療服務質量、改進服務流程、落實便民措施、規范內部管理、加強行風建設為抓手，緊密結合醫院實際，建立健全了各項管理制度和措施并認真加以落實，使醫院各項管理工作更加科學化、制度化、規范化，促進了醫院兩個效益的快速增長。現將2011年我院“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優質護理服務工作開展及運行情況匯報如下。不當之處敬請各位領導，各位專家指導，并提出批評意見。

一、加強組織領導、認真安排部署

我院對“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作高度重視，多次召開會議認真學習相關文件精神，把“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作作為醫院管理的中心工作，堅持“以病人為中心”，以“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”為標準，嚴格遵循“便民、利民、惠民”的原則。為保證各項工作任務順利完成，醫院成立了以院長為組長的“十大指標”管理考核委員會和開展“三好一滿意”活動領導組、開展 “優質護理服務”工作領導組，制定了各項規章制度及實施方案。班子成員逐一分工負責，并具體落實到科室，責任到人，為各項工作 的順利開展提供了堅強的組織保障。同時，各部門、各科室還成立了相應的工作小組，制定和下發了有關具體措施方案等，形成各項工作有責任、有措施、有考核、有督導、有反饋、有獎懲的良性機制，促進了醫院各項工作有序開展和持續改進。醫院還根據工作開展和督查情況，做到發現問題及時研究、及時整改，并做詳細記錄，將結果進行公示。從而營造了各項工作部署周密、主題明確、齊抓共管、強力推進的良好局面。

二、強化醫療核心制度落實，確保醫療安全

1、為確保醫療安全，防范醫療風險，醫院嚴格執行《醫療機構管理條例》及其實施細則、《醫院感染管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等醫療衛生管理法律、法規，全面落實《十三項醫療核心制度》。更新調整了醫療質量管理委員會和科室質控兩級網絡，更新制定了院長查房制度并認真加以落實，形成了院控、科控兩級質量管理體系。建立了醫療不良事件分析講評制度、醫療不良事件公示制度，成立了醫療不良分析講評工作小組。由于制度完善，措施得當，2011全年未發生醫療事故及醫療糾紛。本無醫療不良事件上報。

2、強化臨床輸血管理，保障輸血安全。醫院為保障臨床輸血安 全，認真貫徹落實《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，完善臨床用血管理制度，制定了《關于進一步加強臨床輸血管理工作的通知》，并組織醫務人員進行臨床安全用血專題培訓，嚴格

執行輸血安全控制管理及程序。本未發生輸血安全事故。

3、完善院感制度，保障院感安全

醫院感染管理是醫院醫療安全的重要保障，制定一套科學的院內感控管理制度和規范并認真落實是我院院感工作的首要任務，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關文件要求，醫院建立完善了醫院感染管理制度，認真開展醫院感染監測；加強了臨床抗菌藥物應用管理；定期對醫院消毒滅菌質量進行監測；強化重點部門、重點環節、高危人群與主要部位的醫院感染管理。認真落實《醫務人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《多種耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》等相關規定。由于領導重視及科室的積極配合，全年進行環境衛生學檢測XXX例，合格率為XX%，醫院感染率為XX%，無一例重大感染事件發生。

三、優化人員配置，促進醫院發展

加強人才培養，加強醫護隊伍建設。由于近年來醫院重視強化管理，不斷優化服務流程和服務環境，業務量逐步擴大，加上人員配置指標調整，衛生技術人員結構尚不能完全符合上級部門的要求。為使醫院人力資源配置達標，醫院成立了人員招聘工作領導小組，制定了《XX醫院人才建設發展規劃》、醫院競聘上崗實施細則，全方位招聘吸收優秀人才，通過多方努力，全年共招聘醫護人員XX余名，目前全部分配到崗。我院將繼續努力，加大引進培養人才力度，爭取利用XX年時間，按照“十大指標”的要求，合理配置醫護人員。

四、嚴格控制藥占比

藥品收入占業務收入比例指標控制、基本藥物使用比例指標控制、抗菌藥物控制，是我院藥品管理的重要環節，醫院成立了以院長為組長的合理用藥及抗菌藥物應用監管領導小組，分級管理、明確職責。制訂了基本藥物實施方案及臨床藥師查房制度、雙十制度、三線抗菌藥物使用管理制度，并嚴格落實了處方點評制度。貫徹落實了《河南省抗菌藥物臨床應用的專項治理活動工作方案》，簽訂了抗菌藥物合理應用目標管理責任書，制定了嚴格的臨床用藥控制比例。通過采取切實有效措施，從而進一步，規范了醫療服務行為，有效控制了藥品收入比例。2011年院藥品收入占業務收入比例控制在XX%以內，抗菌藥物占藥品收入比例控制在XX%，基本藥物使用比例在XX%以上，所有藥占比指標均達到了河南省下達的二級綜合醫院“十大指標”考核要求。

五、實施臨床路徑管理，規范診療行為

醫院根據《省衛生廳關于進一步推進臨床路徑管理工作》的文件精神，成立了臨床路徑管理工作領導組、專家組，修訂了《商丘市XX人民醫院臨床路徑管理實施方案》。根據專家研究并結合我院的實際情況，在選定XX個專業、XX個病種納入臨床路徑管理的基礎上，修訂增加至XX種。1—11月份臨床路徑試點病種共開展XX例，其中XX例因合并其他疾病變異；XX例因患者轉院治療、推遲出院等情況中途退出或終止路徑；其余XX例皆正常完成路徑程序。

六、醫療保障能力不斷提高，業務水平不斷增強

1、堅持以病人為中心，優化服務流程，不斷提高醫療服務水平

和服務能力，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務是我們不懈的追求。醫院按照管理年活動的要求，注重加強醫療質量內涵建設，在原有規章制度的基礎上，更新制定了行政、醫療、護理、財務等規章制度，明確各部門職責，細化考核細則，如《臨床醫療考核細則》、《臨床醫技考核細則》、《護理質量考核細則》等。堅持每周院長、副院長查房制度，對病歷、處方、各項登記、記錄等進行抽查，不合格的給予通報、公示、處罰。全年甲級病歷率達XX%，處方合格率XX%以上，麻醉處方合格率XX%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率XX%，大型設備檢查陽性率（CT、超聲等）達XX%。

2、深入開展優質護理服務。為認真貫徹落實衛生部《優質護理服務示范工程活動方案》，醫院成立了以XXX院長為組長的“優質護理服務工作領導小組”，制定了詳細的“2011年深化優質護理服務工作活動方案”和工作計劃，并采取以下工作保障措施加以落實：（1）統一思想，提高認識。2011年XX月XX日下午，醫院召開了全院護理人員會議，傳達上級衛生主管部門關于“2011年推廣優質護理服務工作”的有關文件精神，分析國內護理發展的趨勢、實施護理改革的必然性、必要性和迫切性，明確了2011年醫院開展優質護理服務工作的任務和目標計劃。（2）細化分級護理標準，制作專欄，在試點病區上墻公示《分級護理服務標準》和《住院患者基礎護理服務項目》，使優質服務實施公開透明。（3）全面落實護理職責，推行護理服務二級責任制，即護士首接負責制，護士長24小時跟進、首尾負責制，并實施問責制。由責任護士對病人進行全程化護理，內容包括病情觀察、治療、護理、健康教育、出院指導等。（4）取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。結合專科實際，在部分護理單元實施臨床路徑護理管理，盡量壓縮非護理時間，讓護士把更多的時間和精力用于護理措施的落實和健康教育上。(5)增加護理人員編制，2010-2011年招聘護理人員XX名，充實臨床一線科室。(6)建立獎勵機制，開展“優秀護士”評選活動，將患者滿意度調查、理論考試、技術操作考核、業務學習參與度、出勤率、勞動紀律等作為評優評先的條件，綜合評價一個護士的整體素質，考評結果與職稱晉級掛鉤。(7)完善后勤保障系統，明確職責、制定后勤保障支持工作措施，最大程度減少護士從事非護理工作的時間。增加病房設施設備，醫院購進了注射泵、呼吸機和生活護理用品等。

六、履行公共衛生職責，保障人民群眾健康

1、加強醫院傳染病管理。醫院按照《傳染病防治法》、《醫療機構傳染病預檢分診制度》，建立領導組和專家組，成立專門機構并由專人負責。認真落實傳染病預檢分診、登記報告制度、患者轉診制度等。做好傳染病管理及網絡直報工作，報告率100%，無遲報、漏報、瞞報現象。每月對我院傳染病病例進行自查工作并對傳染病病例進行分析。自查、月分析資料及時存檔。

2、完成突發事件醫療救治及政府指令性工作。醫院根據2011年上級部門對手足口病等救治防控工作要求，嚴格執行診療指南，科學

防治。認真落實預檢分診、登記、首診、會診和疫情報告制度。

七、醫院經濟管理及患者醫療費控制指標

醫院嚴格按照《會計法》、《醫院財務制度》、《醫院會計制度》要求，將所有收支全部納入財務部門統一管理，認真執行河南省醫療收費標準，對藥品價格、收費價格進行公示，建立健全物價管理部門及領導小組，組織相關人員對收費價格進行定期檢查，制定了嚴厲的處罰措施，有效杜絕了亂收費、亂劃價等現象的發生。門診、住院平均費用均低于去年同期水平。

八、加快人才培養，實施科技創新

醫院要發展，人才是關鍵。醫院非常重視醫務人員的短期和中長期培訓，鼓勵和派出各類醫務人員參加短期學習班、研討會，并與上級醫院開展多種形式的交流活動。一年來，醫院先后派出XX名同志到上級醫院進修學習，組織業務學習XXX人次，業務考試XXX人次，技能操作訓練XXX人次，技能考核XXX人次，考試合格率XX%。全年發表論文XX篇，獲科技成果XX項，開展新技術、新項目XX項。有效地帶動我院技術發展，取得了良好的社會效益。

九、加強行風建設，爭創人民滿意醫院

1、我院認真貫徹落實市區兩級政府關于做好2011醫院行風評議工作的通知，專門召開行風工作動員會，認真學習行風、醫德醫風建設的有關文件精神，要求全院職工提高認識，從我做起，遵守職業道德，規范醫療行為，自覺維護醫務人員良好形象。院黨委還多次召開會議，制定各項制度措施，探索醫院行風建設長效機制，保障醫

院行風建設有效實施。堅持“標本兼治、綜合治理、糾建并舉、注意預防”的工作方針，按照“誰主管、誰負責”、“管行業必管行風”的原則。2011年院黨委先后調整了行風建設小組，制定了2011年《行風建設實施方案》、《醫德規范實施辦法》、《加強行風建設的若干措施》、《黨風、行風建設責任目標》、《2011年糾風工作重點》、《院務公開實施方案》等相關文件措施，糾建并舉，層層落實，開創了醫院糾風工作立體防護體系。

2、以人為本，豐富職工文化生活。為促進醫院文化建設，提升職工綜合素養，豐富職工文化生活，進一步增強全院職工的凝聚力和向心力，弘揚干部職工昂揚向上的精神風貌，滿足職工精神需求，激勵全院干部職工團結奮進，再創佳績，醫院今年拿出專項資金開展豐富多彩的文體活動，一是組織優秀護士和各科護士長外出參觀學習，開闊視野。二是組織5.12護士節護理知識競賽和文藝活動。三是認真落實退休人員的政治生活和待遇，堅持為XX位老干部征訂《老人春秋》雜志，供老干部學習。四是組織新黨員和入黨積極分子到革命老區參觀學習，重溫黨的革命歷程。五是開展黨史知識競賽、唱紅歌，等多種形式的文藝活動。六是開展羽毛球、乒乓球等體育活動，增強職工體質。通過這些活動的開展，振奮了全院職工的精神，形成了人心思進、人心思上的良好文化氛圍，有力地推動了醫院的各項工作。

3、宣傳工作是醫院工作的重要組成部分，在構建和諧醫院、人民滿意醫院，大力弘揚高尚醫德起著十分重要的作用。今年以來，醫院積極開展宣傳工作，及時反映醫院發展的新思路、工作新突破、改

革新舉措、行業新風尚，有力地促進了醫院的發展。全年在商丘報發表文章XX篇，印發醫院信息簡報XX期，向梁園組工信息和衛生局上報信息簡報XX條。通過多種形式的宣傳，弘揚了高尚醫德醫風，激發了廣大職工投身醫療改革、為人民健康服務的積極性，增進人民群眾對醫院的滿意度和信任度，提高了醫院的社會美譽度。

4、通過“十大指標”宏觀監管、“三好一滿意”活動暨開展優質護理服務工作的開展，醫院服務不斷改善，醫患之間的溝通和理解不斷增強，醫患關系更加和諧。通過患者對醫院滿意度調查，全年門診發放患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。發放住院患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。

一年來，我們按照省衛生廳“十大指標”宏觀監管、“三好一滿 意”活動暨開展優質護理服務工作要求，堅持“以病人為中心”，科學管理，大膽實踐，雖然在2011的工作中取得了一些成績，但我院發展的現狀與上級部門的要求和廣大人民群眾的需求還有一定的差距。我們一定要進一步解放思想，與時俱進，真抓實干，大膽創新，積極推進衛生體制改革，不斷開創衛生事業發展的新局面。

衷心希望各位領導、各位專家對我院多指導、多幫助，多提寶貴意見，以便我院各項管理和服務水平再上一個新的臺階。

最后，衷心祝愿各位領導、各位專家在我院檢查指導期間，工作順利，心情愉快！

謝謝！

二〇一一年十二月

日

第五篇：“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管工作匯報

×××××醫院

“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管

工作匯報

市衛生局組織開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動以來，我院認真學習相關活動文件和要求，組織召開院專題會，在全面領會活動精神的基礎上，就全院開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動進行了精心安排，制訂“實施方案”、召開動員會等，全院上下圍繞活動內容和目標任務，有計劃、有步驟地落實、推進，現將活動開展情況匯報如下：

一、“服務好”方面

（一）設立預約門診移動電話，開展預約診療服務。

（二）改進檢驗科采血和B超檢查服務模式，增派采血護士、設立專門導診護士。

（三）購置中藥煎藥機，安排中藥制劑藥師專門負責煎藥，保證了中藥煎熬質量，受到了群眾們的好評。

（四）開展便民門診服務，按病人所需實行門診彈性工作制度，臨床科主任定期坐門診，加強門診力量，延長門診時間，方便群眾就醫。

（五）在服務窗口安裝對講機，建立門診會診制度，門診設立專家會診室，在門診大廳安裝自動門，不斷優化門診服務環境和條件。

（六）在推廣優質護理服務上，優質護理服務示范病區，由原來的2個增加到10個，實施責任制整體護理工作模式，責任護士為患者提供全面、全程、連續、專業的護理服務。

（七）組織開展職業禮儀行為

型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。

（五）認真貫徹實施“人才強衛”戰略，積極參加省衛生廳“515行動計劃”，扎實做好骨干醫師培訓。

（六）在組織開展好院內會診的同時，充分利用鄭大一附院遠程會診服務平臺，認真做好遠程會診工作，不斷提升醫療服務能力。

（七）定期組織醫療、醫技、護理、藥劑業務理論和技能考試、考核，強化“三基三嚴”訓練，不斷提高醫務人員業務素質及服務技能。

三、“醫德好”方面

（一）通過組織觀看醫德醫風電教片，開展“假如我是一名病人”、“如何做一名好醫生、好護士”等大討論，組織開展“創先爭優”、“爭當優秀醫務工作者”、“爭當優秀共產黨員”等活動，充分發揮身邊先進典型、模范人員的示范帶動作用，深入開展服務宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導全體醫務人員樹立良好的醫德醫風，使醫務人員對患者健康負責成為自覺的行為和習慣，全心全意為患者服務。

（二）建立和完善醫德醫風考評機制，建立醫德醫風考評個人檔案，定期組織開展醫德醫風考評，將醫德醫風考評結果同晉升、評先評優、績效掛鉤，有效的發揮了醫德醫風考評對醫務人員的激勵和約束作用。

（三）認真開展行業糾風工作，組織醫務人員觀看警示教育片，設立舉報箱、舉報電話，嚴肅查處醫藥購銷和醫療服務中的違規違紀行為，自覺規范執業行為，不斷凈化服務環境，樹立衛生行業良好社會形象。

工作力度，積極參加省內高校畢業生招聘會，有計劃、有目的引進緊缺醫學人才，搞好在職醫務人員崗位技能培訓，組織參加省內舉辦的專職人員和各種上崗培訓，努力使醫護人員配置達到指標要求。

（三）在藥品收入占業務收入比例控制指標上，我們按照衛生部、省衛生廳及市衛生局要求，積極組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，實行抗菌藥物合理應用目標責任制管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥檢測，堅持臨床藥師查房制度，搞好抗菌藥物處方點評，加強Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物控制和監管，使藥品收入占業務收入比例達到了指標控制要求，全年藥品收入占業務收入比例為40%。

（四）在基本藥物使用比例指標上，我們根據醫保、新農合基本藥物使用目錄，編印發了院內基本藥物使用目錄，要求臨床醫生正確、合理使用基本藥物，同時，職能科室作好基本藥物使用督查，發現問題及時處理和糾正。目前，我院基本藥物種類有405種，基本藥物收入占藥品收入比例為72.5%。

（五）在實施臨床路徑管理病種指標上，我們開展的試點專業數達到10個，開展的試點病種數有27個，目前，我們正在研究制訂院內其余專業、病種的臨床路徑管理標準及進入和退出管理辦法，計劃從2012年1月起全面實施。

（六）在診療服務指標上，我們認真貫徹落實《河南省病歷

（十）在行風建設指標上，我們在不斷加強醫務人員醫德醫風教育的同時，積極完善醫德醫風考評機制，開展出院患者和門診患者服務滿意度調查，及時通報服務滿意度調查結果；建立出院患者隨訪登記制度，改革院工休座談會形式，變集中征求意見為逐科征求意見，提高了成效，受到了就醫群眾歡迎；我們建立了設備故障報告、維修單填報制度，組織開展醫技藥和后勤服務滿意度調查，有效地提高了醫技藥和后勤科室服務功效，有力地促進了全院的行風建設，被市糾風辦評為行風建設先進單位。

總之，通過開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動，我們雖然在加強行風建設、提升服務水平、改進醫療質量、弘揚高尚醫德、構建和諧醫患關系、爭創人民滿意醫院和“十大指標”宏觀監管等方面取得了一定的工作成績，但我們深知此與衛生部、省衛生廳、市衛生局關于“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動的要求還有一定的差距，我們開展的“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監管活動還存在有以下問題：

一、受舊基礎設施條件所限，我們在優化醫院門急診環境和整體服務流程上還存在有缺陷。

二、受當今社會環境的影響，依照農村基層醫院實際，我們的“先診療、后結算”服務尚未在門診開展。

三、依照我們農村基層醫院實際，開展“志愿服務在醫院”活動，還存在有一定的困難。

四、貫徹《河南省醫療糾紛防范與處置工作暫行辦法》，強力推進醫療糾紛第三方調解工作，還有不到位的地方，醫療責任保險尚未加入。

五、在完善落實便民利民惠民措施上，形式、途徑不夠