第一篇：關于對河南省2012年三好一滿意檢查整改情況匯報

關于對河南省“三好一滿意”活動暨“十大指標”

宏觀監管督導檢查整改情況匯報

2012年6月7日，河南省“十大指標”宏觀監管暨“三好一滿意”活動檢查組對我院2012年度“十大指標”完成情況和“三好一滿意”活動開展情況進行了全面督導檢查，并對檢查結果進行了反饋，檢查結束后，我院立即召開了院長辦公會和科室負責人會議，對檢查中發現的問題進行了認真的梳理，進一步明確了責任，細化了分工，各醫院和各科室均采取了切實有效的整改措施，對反饋的問題進行了逐條整改，現將整改措施和整改結果匯報如下。

一、醫院管理方面

1、存在的問題

醫務人員配置指標部分不達標，人力資源結構不合理。

2、整改措施

在檢查中指出的問題主要表現在臨床護理人員配置與實際床位比例不足，目前我院已從這方面入手，一是制定出人才需求計劃并上報有關部門進行著手解決，縣政府已同意招聘本科學生20人。二是根據新院建成后的床位數和新農合入院病人增多的特點，爭取擴大人員編制，我們初步計算，人員須達到840人，三是臨時招聘合同制醫生和合同制護士，滿足臨床需求，目前已招聘合同制醫生10人，合同制護士60人，人員緊缺狀況得到初步緩解。

二、醫療組存在問題及整改措施

1、存在的問題

⑴輸血記錄內容不全面； ⑵抗生素病程記錄不全面；

⑶日常記錄缺乏內涵，上級醫師指導欠到位； ⑷首次病程記錄欠規范；

⑸相關專業知識掌握不熟練；術后醫囑部分欠規范； ⑹臨床路徑管理制度欠完善，相關制度落實不到位。

2、整改措施：

⑴醫院決定以后每半年對全院醫生進行《河南省醫療核心制度》和相關專業知識的重點培訓，隨時抽查提問并進行醫療文書督導，提高醫務人員對核心制度和專業知識的掌握水平；

⑵提高上級醫師對下級醫師病歷書寫的指導能力，嚴格按照《病歷書寫基本規范》書寫入院記錄和各種病程記錄，尤其加強對上級醫師查房記錄的檢查和督導；

⑶進一步完善臨床路徑的各種相關制度，把臨床路徑的執行和按病種付費的落實進行有機的結合，擴大臨床路徑的病種范圍，把衛生部規定開展的病種積極開展起來，進一步規范我院的診療行為，真正把我院診療技術提高到更高的水平。

三、護理組存在問題及整改措施

1、存在問題 ⑴護理人力資源配置不足，臨床護理人員配置與實際開放床位比例不足；

⑵無重癥監護病房，無ICU、PICU等部門；

⑶無后勤支持保障系統，無陪檢、陪送系統，無靜脈用藥配置中心；

⑷護士分層管理，及培訓計劃和方案有待完善； ⑸未推行護理文書書寫信息化系統，護理記錄不及時不完整；

⑹績效考核制度及方案不完善；

⑺護士排班和分工方式及護士對病情的掌握和個性化指導有待提高。

2、整改措施：

⑴臨床護理人員數與實際開放床位比例＜1:0.4，院長辦公會已經決定，在以前已有臨時招聘的60名合同制護士的基礎上，再增加招聘合同制護士30名護士，現已招聘5名護士在進行崗位培訓。

⑵醫院已在新院病房樓三樓建設重癥監護病房，可收治重癥病人30人，年底可以投入使用。

⑶院長辦公會已經決定，在新院區進一步完善后勤支持保障系統，按照標準建設靜脈用藥配置中心。

⑷護士分層管理及培訓計劃和方案，在護理部工作人員共同努力下，已經在一周內完善。

⑸醫院決定在醫院搬遷都全面推行護理文書書寫信息化；在目前現有條件下，醫院護理部將進一步加強護理文書書寫培訓，努力提高護士的書寫水平，達到客觀、真實、及時、完整。⑹進一步完善績效考核制度及方案，護理部已在近期對所有科室的績效考核制度及方案進行審查，協助科室進一步完善方案。

⑺護士排班和分工方式及護士對病情的掌握和個性化指導有待提高。護理部及病區護士長加強護士培訓、督導，提升護士對病情觀察、健康教育及康復指導能力，護理部每周兩次以上隨機抽查培訓結果。

四、醫院感染控制組存在問題及整改措施 存在問題：

1.未按要求設置PICU、RICU;2.重點科室（新生兒病房、手術室）建筑布局不合理，用房不足，人物。潔污流向交叉；醫務人員配備不足，搶救、診療設施設備配備不足；麻醉器械、用物清洗、消毒欠規范，個別省市器械清洗不徹底；

3.無感染性疾病門診，發熱門診在康復科走廊放一診斷桌。手足口病診室設置欠合理，接診登記欠規范；

4.臨床科室手衛生設施配備不合理，醫務人員手衛生執行率不達標；

5.醫院感染管理組織、醫院感染暴發組織需健全；醫院感染發病率各項監測、多重耐藥菌感染監測等管理工作需加強；醫務人員醫院感染知識需加強培訓。

整改措施：

1.醫院已經在新醫院按要求設計PICU、RICU，標準化的PICU、RICU將在醫院今年十一搬遷后投入使用。

2.醫院現在正面臨搬遷，按照縣委縣政府的安排，舊醫院的客觀條件受限，重點科室（新生兒科、手術室）建筑布局不易改造，搬遷后重點科室布局都將采用標準化建設，增加醫務人員，添置必要的搶救、診療設施設備；麻醉科加強對麻醉器械、用物的規范清洗、消毒，加強對手術器械器械清洗效果的監管，滿足廣大患者的需求。

3.搬遷到新醫院后，設置規范的感染性疾病科門診，發熱門診，手足口病診室；規范接診登記。

4.新醫院已經給各科室配備符合要求的手衛生設施。在目前落后的條件下，醫院將充分利用現有資源，加強對醫務人員的手衛生強化培訓，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫院感染管理科不定期到重點科室監督指導規范洗手，提高全院醫務人員手衛生的依從性。醫院感染管理科加強對全院醫務人員醫院醫院感染相關知識的培訓、學習；有計劃、分批次進行醫療、護理、后勤人員的全員培訓學習，要求熟練掌握相關的理論知識。

五、藥劑科存在問題及整改措施

1、藥學專業技術人員配備不夠，不符合衛生部8%的要求 整改措施：醫院已按照要求，計劃增加藥學技術人員2名，已經列入用人計劃報縣政府審批。

2、抗菌藥物責任書中各科室的使用指標不明確，分級使用權限落實不到位。

整改措施：加強各科室抗菌藥物使用管理，落實抗菌藥物分級分類管理制度。按照臨床各科室實際情況，分別制訂抗菌藥物使用率，重新簽訂抗菌藥物責任書。堅決執行抗菌藥物分級分類管理制度，杜絕醫務人員越級使用抗菌藥物。

3、處方醫囑點評數量距要求不夠

整改措施：增加處方及醫囑點評數量，藥劑科將增加點評次數，促進合理用藥。

4、麻醉藥品管理中藥品賬冊、麻醉處方中藥品名稱的開具不規范。整改措施：按《處方管理辦法》的要求，進一步加強培訓，規范麻醉藥品各環節的管理并且提高麻醉處方書寫質量。

5、抗菌藥物使用率偏高，抗菌藥物使用中微生物送檢率、細耐藥監測及耐藥預警機制欠缺。

整改措施：醫院正在采取措施加強臨床微生物學檢驗室力量。目前增加檢驗設備一臺，新增專職人員一人，并派往省級醫院進修學習。通過制度規范和宣傳教育，細菌培養、藥敏試驗以及細菌耐藥檢測率明顯提高，臨床科室病原學送檢率及抗生素合理應用水平也得到明顯提高。

六、財務管理方面

存在問題：醫院新會計制度執行不到位，固定資產未全部按照要求提取折舊。

整改措施：根據新會計制度要求，對醫院所有資產進行清理，我院固定資產數量多、種類多，需要投入大量的人力、物力。我們年前工作時間緊、任務重，固定資未盤存，所以對2011年前固定資產未進行折舊。通過檢查，醫院發現了不足，醫院將加強會計人員新會計制度培訓，提高業務水平，按照省、市專家要求盡快完善固定資產折舊的提取。

七、黨風廉政建設及行風建設工作

1、存在問題：

⑴糾風工作責任目標書未達到三級簽定要求。⑵廉政風險防范管理個別環節不到位。

2、整改措施

⑴針對糾風工作責任目標書未達到三級簽定要求問題： 目前我院簽定的是二級目標責任書，即與科主任簽定的責任書，在檢查中指出，缺少科主任與科室人員。簽定的責任書，目前我們已著手整改，補簽科室與科室責任書。并且要求科室人員加強職業道德學習，樹立良好的社會形象。

⑵針對廉政風險防范管理個別環節不到位問題：

對存在的問題，院紀委要求從各崗位各工種實際出發，層層簽訂個人廉政風險防控責任書，同時加強對重點部門人員的個人廉政風險教育，一是對重點部門人員進行警示教育，二是舉辦培訓班，加強對有關政策法規的學習。

八、對照方案和檢查結果認真整改，形成長效機制，常抓不懈

通過省衛生廳檢查反饋得知，我院的醫療質量得到了明顯提高，技術水平不斷提升，服務質量也在不斷改善改善，出院患者滿意度得到明顯提高，“三好一滿意”活動暨“十大指標”工作完成情況較好，在我院取得了階段性成績，但通過問題反饋，也發現了我院的種種不足，鑒于還存在的不足，醫院及時召開了會議，對于在檢查中存在的種種不足和問題，我院都逐一制訂了具體的整改措施，并要求嚴格按照已制訂的整改措施，逐步落實改進。既使對于過去做得較好或已經整改的工作，也務必要持之以恒，常抓不懈，防止反彈。

醫院要求全體員工要始終牢記為人民服務的辦院宗旨，堅持以人為本，以病人為中心的服務理念，提高醫療服務質量，要改進再改進，加強再加強，落實再落實，要讓“三好一滿意”活動暨“十大指標”工作扎扎實實取得成效，使我院的管理水平及醫療服務質量再上一個新臺階，為促進醫療衛生事業的健康、有序、穩步發展，保障醫療質量的持續性改進，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務、為建設魅力信陽做出應有的貢獻。

商城縣人民醫院 二0一二年六月二十六日

第二篇：三好一滿意整改方案

篇一：醫院三好一滿意整改方案

濟寧市市中區第二人民醫院

“兩好一滿意”活動“四查四落實”整改方案

按照省、市、區繼續深入開展“兩好一滿意”活動整體部署，我院在總結前兩年活動的基礎上，通過自我評價、廣泛征求意見和干部群眾評議結果反饋的基礎上，對醫院工作中存在的實際問題，認真進行了整理、分析，尤其是對“醫療設施有待改善、醫德醫風還有待加強和提高”等問題，院長辦公會專題進行了研究并結合目前工作的實際，研究下一步重點整改措施，現將方案制定如下：

一、指導思想

這次整改工作要以科學發展觀和省、市、區衛生系統創先爭優、爭做齊魯先鋒為指導，以總結成果、整改提高為重點，針對社會人民群眾反應、提出的問題，結合目前即將實施的醫改工作和“四查四落實”中發現的問題，認真查找差距和不足，下大力氣解決工作中突出的熱點、難點問題，從行動上、效果上確保“兩好一滿意”活動的不斷深入，促進醫院又好又快發展。

二、存在問題

（一）行政后勤管理問題

1、“管理就是服務”的理念樹立的還不夠十分牢固，在工作作風上還存在效率低、方法簡單、細節把握不到位等問題。

2、醫院文化氛圍不濃厚。表現在總體學習熱情不高，團隊精神缺乏和人文素質欠缺，職工價值觀不統一，凝聚力、向心力有待于進一步加強等。

3、對保潔工人管理和處罰力度不夠，病房衛生質量有待于進一步提高。

4、醫院管理與行風建設結合力度不夠，表現在自查、整改措施落實不到位；部分醫務人員對社會主義榮辱觀、衛生部“八不準”等內容欠熟悉，醫院的宣傳教育工作有待加強。

（二）門診醫技管理問題

1、門診分診、導診人員配備不足，不能滿足人性化服務需求。

2、門診處方、病歷、輔助檢查報告單書寫欠規范，門診患者未實行化驗單專人發放，對特殊情況等候時間過長的病人解釋工作缺乏耐心。

3、對著裝沒有明確要求，存在工作服、便服混穿現象。

（三）醫療護理管理問題

1、住院病歷質量問題。記錄內容不規范、書寫不認真，缺項、診斷不完整、有涂改現象存在，還有不能按時完成的情況。

2、醫囑開具問題。醫囑內容開具不規范，格式不符合規定要求，字跡潦草不易辨識；個別重要診療措施未及時開具醫囑，部分重要醫囑開出后無相關結果報告和病程記錄。

3、“三基三嚴” 訓練問題。少數臨床醫師臨床基本技能操作不規范，準確性差，不能發現異常征象。個別臨床醫師不能依據患者病情需要進行相關的臨床檢查和操作，存在延誤診斷和影響療效的可能。

4、護理文書書寫問題。體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄、產程記錄單等個別有不符合《醫療文書規范與管理》要求的地方。

（四）醫院感染管理問題

1、《醫院感染管理辦法》執行問題。醫院感染制度落實到位，但醫院感染知識培訓還不系統、覆蓋面不夠。

3、消毒及醫療垃圾存放、處理問題。醫療廢物回收登記項目不齊全，登記內容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記。

4、臨床檢驗、臨床用血管理問題。檢驗科無儲血室，臨時用血只能到血站現取，實為失血性疾病急診急救的一大安全隱患。

三、整改目標

1、服務好：以人為本，服務態度熱情周到，服務流程簡潔明快，服務行為文明規范，服務措施便民利民，服務環境舒適安全，服務信息公開透明，努力實現服務零投訴。做到以病人為中心，時時處處為病人著想，急病人之所急，打造集“診前咨詢、診中暢通、診后隨訪”于一體的方便、快捷、高效的綠色診療通道，為患者提供全程優質溫馨服務。

2、質量好：依法執業，高標準、嚴要求履行職責，核心規章制度和技術操作規程執行到位，確保醫療質量安全、臨床用藥安全、血液安全、免疫安全和公共衛生安全，努力實現質量零缺陷。突出以質量為核心，因病施治，堅決杜絕過度診療行為，確保醫療服務安全有效；患者糾紛投訴處理機制完善，醫患關系和諧。

3、群眾滿意：醫院形象有新改善，人民群眾感受有新變化，社會滿意度有較大幅度提高。

五、整改措施

（一）行政后勤

1、強化“管理就是服務”的理念，不斷學習引進先進的管理方法，規范管理程序；通過學習、培訓等形式培養、提升管理人員的管理能力，進一步調動中層領導的工作主動性和積極性，充分發揮其“帶動”作用，培養符合現代化醫院需求的的高素質管理人才，提高醫院的整體管理水平。

2、制度是醫院取勝的保證，執行力是醫院戰略成敗的關鍵。只有與時俱進地不斷對醫院制度進行完善與修訂，同時加大醫院管理和處罰的力度，做到職責明確,分工合理，人盡其才,物盡其用，形成上下一心的價值觀和醫院執行文化。

3、打造“學習型”醫院管理隊伍，把“學習能力”作為任用、考核中層管理人員的條件和方法之一，培養德才兼備、開拓進取、科學決策、知識結構合理、團結協作、勇于奉獻的新型醫院管理隊伍。形成學管理、懂管理、會管理的良好醫院文化氛圍，繼而把學習力轉化為創造力和生產力。

4、通過加大、創新醫院文化建設，振奮醫院精神，提高員工素質，提升醫院管理水平，塑造醫院形象，促進醫院的持續高效跨越式發展。

5、認真組織學習《山東省各級各類醫療機構工作人員行為規范》、《山東省各級各類醫療機構十大窗口服務規范》，加大對從業人員醫政法律法規知識及規范化服務程序的培訓力度和覆蓋面，并作為日常考核的內容之一。

6、嚴格執行院務公開、行政查房、院長接待日制度，加大對醫療質量、急診急救、會診及衛生突發事件的管理力度，嚴防差錯發生。

7、提高后勤人員服務意識，加強針對性培訓，提高服務技能。加強對保潔工人和餐廳服務人員的監管力度，落實懲罰制度，提高飯菜質量，確保病人的住院環境舒適、安靜、衛生、安全。

8、加強醫院在收費、科室成本核算、獎金分配等方面的管理，規范用藥，杜絕隨意收費和漏收現象，把行業作風方面的建設和醫院實際工作有機結合，加強醫德醫風和社會主義榮辱觀教育，不斷提高從業人員的廉潔自律意識，盡可能杜絕藥品促銷等商業賄賂現象的發生。

9、加強對新農合、醫保、單病種限價和惠民政策落實情況的督導檢查，真正做到便民、利民，讓普通百姓真切感受到醫改和國家政策帶來的實惠。

10、進一步規范患者投訴制度的執行、落實情況，加大對違規違紀人員的處罰力度，對醫療事故及重大醫療糾紛一定要實行責任追究，按醫院有關制度嚴肅處罰。

（二）門診醫技

1、進一步完善便民措施，把能想到的都落到實處，在衛生間設置可供殘疾人和兒童應用的座便器或坐便椅。

2、加強對醫技窗口人員的培訓和管理力度，強化服務意識，提高服務熱情，提升技術操作和文明禮貌服務的水平。

3、加強對門診處方、病歷、輔助檢查報告單的監督檢查力度，落實處方點名制度，對門診病歷以及輔助檢查報告單的書寫實行缺陷分享。

4、進一步簡化就醫流程，統一住院處、收費處等窗口工作人員的著裝，加強急診急救“綠色通道”的細節管理，不斷提高危重患者的搶救成功。篇二：三好一滿意活動整改方案

壽市立院?2011?18號

壽光市市立醫院

“三好一滿意”活動整改提高階段 工作方案

各科室（站、所）：

按照濰坊市衛生局、壽光市衛生局有關開展“三好一滿意”活動的工作安排，根據院長辦公會研究意見，制定《壽光市立醫院“三好一滿意”活動整改提高階段工作方案》，現予印發，請各科室（站、所）認真貫徹執行。2011年9月11日 壽光市市立醫院

“三好一滿意”活動整改提高階段 工作方案

在市衛生局的正確領導下，全院上下堅持“以病人為中心、以質量為核心”，深入開展了“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的“三好一滿意”活動，在局督導檢查組的指導下，我院本著“找準問題，深抓根源，定好方向，邊查邊改”的總體思路，圍繞抓好征求意見、評價分析、排查梳理等重點環節開展工作，切實把握原則、把好關口，努力在“求深”、“求真”、“求實”上下功夫，確保了排查梳理階段的工作質量。為切實做好整改提高階段各項工作，現制定如下工作方案：

一、總體要求和目標任務

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，踐行科學發展觀，堅持以人為本，關注民生,認真總結推廣我院開展“兩好一滿意”活動經驗，以“三好一滿意”活動為平臺，與醫院改革、醫療質量萬里行、醫院評價、和諧醫院建設、創先爭優、糾正行業不正之風、治理商業賄賂、文明單位創建和行風評議等活動緊密結合，將“三好一滿意”活動作為醫院的“品牌工程”，鞏固既有成果，拓展廣度深度，打造品牌優勢，著力維護群眾利益，建立長效機制，弘揚良好風尚，爭創人民滿意醫院。通過開展“三好一滿意”活動，客觀準確、實事求是地分析當前關系群眾利益和醫院改革發展的突出問題,采取有效措施認真加以解決，力爭通過三年時間,建立一套科學、完整的醫院管理體系，打造一支德技雙馨的衛生專業技術隊伍,形成一批彰顯醫院形象的品牌，努力實現“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的目標，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。二、工作重點及整改措施

在活動中，醫院堅持邊查邊改，引導干部職工把評價分析中獲得的思想認識及時轉化為實際行動。一方面干部職工通過自我剖析，直面不足，自加壓力，思想認識、精神面貌和素質明顯提高，在思想、作風上出現了顯著變化。即關愛患者、優質服務的多了，推諉病人、態度冷漠的少了；廉潔行醫拒收紅包的多了，以醫謀私損害患者利益的少了。在排查梳理階段，夜間藥房針對夜間經常有病人無水服藥的情況，由門診藥房領取一次性紙杯，病人需要時為病人遞上一杯水，方便病人服藥。針對掛號、收款、取藥病人排隊等候時間長的問題，采取彈性工作制，高峰時段多開幾個服務窗口。凡是近期能夠解決的問題，擬定時間，馬上就辦，盡快見效。凡是中長期才能解決的問題，制定計劃，落實責任，分步實施。切實讓老百姓從“三好一滿意”活動中見效果、得實惠。排查梳理階段工作雖然取得了一定成效，但在許多方面仍存在一些問題和不足，如醫院管理還存在薄弱環節、基礎設施建設急需加強等等。在今后的工作中，我們一定會逐步解決和改善。針對存在的問題通過梳理歸納出了以下幾個方面。具體為：

1、醫患溝通、病情告知不夠全面。在告知病情進展、診療護理措施、各項檢查的注意事項、特殊檢查的必要性等情況的告知還需注意人性化，有時簽署相關知情同意書流于形式；

2、服務態度方面存在不少問題。個別醫務人員的服務意識不強，禮貌待患、方便病人、優質服務和語言文明等有待進一步完善；

3、服務流程、導向標識、便民措施等方面還需要進一步改進；

4、衛生保潔工作還需進一步加強，門診及病房服務設施還不能完全滿足患者需求，需要更新和完善；

5、制度的執行和落實有不到位現象，尤其是核心制度的落實還需進一步加強；

6、個別醫務人員工作責任心不強，質量安全意識較差。巡視觀察病人病情不夠仔細，開藥不規范，診療的規范性和用藥的合理性需進一步優化；

7、業務管理人員學習制度落實力度不夠好，個別年輕醫務人員的基本功及應急能力有待提高，“三基三嚴”需進一步加強等。針對以上存在的問題和不足，我們會采取積極有效措施，整改提高，通過建立整改臺賬、健全各項制度、完善管理、加強醫德教育、深化醫院改革，努力讓群眾看到實效，實現“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”奮斗目標。一是提高醫患溝通意識，進一步樹立醫院服務品牌。對各級醫務人員（包括進修和實習人員）進行包括服務理念、服務流程、服務言行、服務規范、醫患溝通的重要性、形式、內容、技巧等方面的教育和培訓。對不同部門、不同崗位在醫患溝通方面的不同要求，有針對性地進行培訓。達到增強溝通意識、轉變服務觀念、規范服務行為、明確溝通內容、掌握溝通技巧、提高溝通效果的目的，使加強醫患溝通成為廣大醫務人員的自覺行為。認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪，收集出院患者對醫療技術、服務態度、治療效果、康復指導、醫德醫風等方面的評價意見和改進建議，通過采取用“心”溝通和良好的溝通技巧，減少和化解醫患之間的矛盾和糾紛，用嶄新的服務形象樹立醫院服務品牌。牽頭領導：苗鏞 陳豐收 梁金光 責任科室：醫務科、護理部、收款室

責 任 人：程建華、佟萍、孫美玲、李海萍、朱順麗篇三：三好一滿意活動整改方案 桂平黎明醫院

“三好一滿意”活動整改提高階段 工作方案

在市衛生局的正確領導下，全院上下堅持“以病人為中 心、以質量為核心”，深入開展了“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的“三好一滿意”活動，我院本著“找準問題，深抓根源，定好方向，邊查邊改”的總體思路，圍繞抓好征求意見、評價分析、排查梳理等重點環節開展工作，切實把握原則、把好關口，努力在“求深”、“求真”、“求實”上下功夫，確保了排查梳理階段的工作質量。為切實做好整改提高階段各項工作，現制定如下工作方案：

一、總體要求和目標任務

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，踐行科 學發展觀，堅持以人為本，關注民生,認真總結推廣我院開展“兩好一滿意”活動經驗，以“三好一滿意”活動為平臺，將“三好一滿意”活動作為醫院的“品牌工程”，鞏固既有成果，拓展廣度深度，打造品牌優勢，著力維護群眾利益，建立長效機制，弘揚良好風尚，爭創人民滿意醫院。通過開展“三好一滿意”活動，客觀準確、實事求是地分析當前關系群眾利益和醫院改革發展的突出問題,采取有效措施認真加以解決，力爭通過三年時間,建立一套科學、完整的醫院管理體系，打造一支德技雙馨的衛生專業技術隊伍,形成一批彰顯醫院形象的品牌，努力實現“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的目標，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。二、工作重點及整改措施

在活動中，醫院堅持邊查邊改，引導干部職工把評價分

析中獲得的思想認識及時轉化為實際行動。一方面干部職工通過自我剖析，直面不足，自加壓力，思想認識、精神面貌和素質明顯提高，在思想、作風上出現了顯著變化。即關愛患者、優質服務的多了，推諉病人、態度冷漠的少了；廉潔行醫拒收紅包的多了，以醫謀私損害患者利益的少了。在排查梳理階段，夜間藥房針對夜間經常有病人無水服藥的情況，由門診藥房領取一次性紙杯，病人需要時為病人遞上一杯水，方便病人服藥。針對掛號、收款、取藥病人排隊等候時間長的問題，采取彈性工作制，高峰時段多開幾個服務窗口。凡是近期能夠解決的問題，擬定時間，馬上就辦，盡快見效。凡是中長期才能解決的問題，制定計劃，落實責任，分步實施。切實讓老百姓從“三好一滿意”活動中見效果、得實惠。排查梳理階段工作雖然取得了一定成效，但在許多方面

仍存在一些問題和不足，如醫院管理還存在薄弱環節、基礎設施建設急需加強等等。在今后的工作中，我們一定會逐步解決和改善。針對存在的問題通過梳理歸納出了以下幾個方面。具體為：

1、醫患溝通、病情告知不夠全面。在告知病情進展、診療護理措施、各項檢查的注意事項、特殊檢查的必要性等情況的告知還需注意人性化，有時簽署相關知情同意書流于形式；

2、服務態度方面存在不少問題。個別醫務人員的服務

意識不強，禮貌待患、方便病人、優質服務和語言文明等有待進一步完善；

3、服務流程、導向標識、便民措施等方面還需要進一 步改進；

4、衛生保潔工作還需進一步加強，門診及病房服務設 施還不能完全滿足患者需求，需要更新和完善；

5、制度的執行和落實有不到位現象，尤其是核心制度 的落實還需進一步加強；

6、個別醫務人員工作責任心不強，質量安全意識較差。

巡視觀察病人病情不夠仔細，開藥不規范，診療的規范性和用藥的合理性需進一步優化；

7、業務管理人員學習制度落實力度不夠好，個別年輕 醫務人員的基本功及應急能力有待提高，“三基三嚴”需進一步加強等。針對以上存在的問題和不足，我們會采取積極有效措施，整改提高，通過建立整改臺賬、健全各項制度、完善管理、加強醫德教育、深化醫院改革，努力讓群眾看到實效，實現“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”奮斗目標。

一是提高醫患溝通意識，進一步樹立醫院服務品牌。對

醫務人員進行包括服務理念、服務流程、服務言行、服務規范、醫患溝通的重要性、形式、內容、技巧等方面的教育和培訓。對不同部門、不同崗位在醫患溝通方面的不同要求，有針對性地進行培訓。達到增強溝通意識、轉變服務觀念、規范服務行為、明確溝通內容、掌握溝通技巧、提高溝通效果的目的，使加強醫患溝通成為廣大醫務人員的自覺行為。認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪，收集出院患者對醫療技術、服務態度、治療效果、康復指導、醫德醫風等方面的評價意見和改進建議，通過采取用“心”溝通和良好的溝通技巧，減少和化解醫患之間的矛盾和糾紛，用嶄新的服務形象樹立醫院服務品牌。牽頭領導：經繼泉 韋海鳳 楊 嬋 責任科室：醫務科、護理部、收費處

責 任 人：譚竣文 盧小榕 秦彩群 阮清紅 整改時限：2015年1月起，常抓不懈。

二是改善服務態度，進一步規范服務行為。實行首問、首診、首接負責制，嚴格執行崗位服務規范和考核細則，開展醫患之間“親情化”、“零距離”服務，結合“黨的群眾路線教育實踐回到”、“優質服務窗口”評選等活動促進規范化服務逐步向親情化服務提升，促進醫患關系的良性發展；強化文明用語和服務禮儀，杜絕服務忌語和服務態度“生、冷、硬、頂、推”現象。對急診科、導醫臺、掛號收費、取藥、檢驗等窗口人員開展服務意識、服務規范等方面的培訓。同時，在全院范圍內開展優質服務評比活動。牽頭領導：各位分管領導 責任科室：全院各科室 責 任 人：各科室負責人

整改時限：2015年1月起，常抓不懈。

三是優化服務流程，進一步完善各項便民措施。積極開展預約診療服務,轉變服務模式。繼續加強預約診療的宣傳，不斷提高患者預約就診比例。合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。對急癥、“三無患者”等實行“先診療，后結算”模式。血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像、超聲常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。提供方便快捷的檢查結果查詢服務。加強雙休日、節假日醫療服務。根據患者就診需求，合理安排相關臨床科室和輔助

第三篇：三好一滿意自查自糾整改

“三好一滿意”個人整改總結

我院按衛生部部署要求于2011年4月開展“三好一滿意”活動，經過動員、學習宣傳和自查整改，以及目前督查整改后等多個階段，本人在活動中受益良多，在活動中不斷完善自我，提高自身素質，持續進行整改。現將本次活動主要收獲與不斷發現的新問題總結如下：

一、思想上對于“三好一滿意”活動從不理解到現在主動參與，思想上重視，本人帶領全科室在以“三好一滿意”活動為契機，大力建設學習型科室，反復學習各項核心制度、各種醫療安全和質量相關的規章制度等，狠抓醫療內涵建設，我科室的服務意識和質量有了明顯提高。當然，全科室的仍未能完全統一認識，對于本活動的宗旨理解不徹底，思想上懶惰，自查自糾仍不深刻，部分人員對于自身存在的問題以“字數不夠”的玩笑話來形容。為此，我科室借開展晨讀的形式，反復重復學習三好一滿意活動的內容和基本要求，學習“醫療質量萬里行”和“三甲復評”的相關要求，至少從形式上漸漸讓本人及科室人員從被動接納轉變為主動參與。

整個來講，我院目前各項規章制度的制定等工作進行相當順利，相比起許多醫院都要更規范。然而，正如前期許多工作人員所抱怨，大多流于形式，泛泛而談。個人體會，本院除了醫務人員整體素質較其他綜合醫院有差距外，長期以來形成的憊懶風氣是根本原因。這種情況下，把“三好一滿意”的形式先搭好，并以此為基礎，逐漸把醫院的各項內涵建設搞上去，哪怕用灌注的方式，也能夠得到相應的效果。

本人在“三好一滿意”活動中，最大的收獲是體會到在現有條件下思想建設的重要性，只要有思想、有想法，就一定能有提高。

二、科室管理方法上尚有欠缺，目前科室運行并不滿意，入院病人與在院病人均較少，不能與全院的整體形式相符，個人在其中的占有重要的原因。科室管理主要問題在于沒有充分調動科室人員的積極性、歸屬感，安排的工作完成不及時或完成質量不高，與自己的期望差距較大，關于科室的發展，科室多數人員沒有發揮主觀能動性，對于科室發展愿景沒有危機意識，因而科室管理壓力較大，特別是科室經營方面的窘境，將拖累科室發展的后勁。不斷學習管理技巧，發揮、發掘和提高每個科室成員的能力是下一步科室管理的重點。只要把科室人員的全部能量釋放出來，科室的服務質量、科室安全和科室效益才能得到根本的改善。

三、科室的基礎設施、診療流程還需要進一步改善。如患者就餐的問題沒能解決，康復措施未全面鋪開。我病區夜班還有較大安全隱患，值班醫生與護士均為24小時值班制，不利于夜間患者病情的觀察。

四、有些工作人員職業道德方面尚需要進一步強化和培養，作為科主任還要學會更多的工作方法來改善。職業道德最基本的要求是在崗在責。本人自到本院工作以來，一直堅持在崗在責，從無遲到早退現象，長期以來夜班后仍堅持在崗。作為科主任，上班時間在崗能明顯督促其他人員的在崗情況，遲到早退現象在我科室的情況很少發生。

五、長期以來，本人一直堅持不斷學習的理念，但最近一段時間以來，自我學習有所松懈，一直想動筆寫的論文也遲遲沒有展開，思想上的憊懶是最近工作開展不暢的重要因素。本人以本次“三好一滿意”活動為契機進行自我調整，爭取在處理近期繁亂的個人事務的同時，能夠把更多精力放在學習和科室管理方面，做出成績和效益報效醫院。在科室管理中，努力營造學習氛圍，繼續堅持每周業務學習的習慣。

2011年8月

第四篇：“三好一滿意”“醫療質量萬里行”檢查匯報

安徽醫科大學第二附屬醫院

2011年開展“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動

工作匯報

按照衛生部統一部署，根據省衛生廳相關文件精神要求，2011年，我院認真組織開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優質護理服務等工作，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，改善醫療服務，努力實現為人民群眾提供安全、有效、經濟、便捷的醫療衛生服務，切實加強行業作風建設，著力解決醫療衛生服務和行業作風方面存在的突出問題，深化?以病人為中心?的服務理念，進一步推廣優質護理服務，為人民群眾高質量的醫療、護理服務。

下面，就我院開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優質護理服務工作開展情況向省衛生廳督導檢查組做工作匯報。

一、成立組織機構，加強領導

（一）高度重視，制定切合醫院實際的工作方案。按照衛生部《2011年?醫療質量萬里行?活動方案》、《全國醫療衛生系統?三好一滿意?活動2011年工作方案》、《2011年推廣優質護理服務工作方案》和省衛生廳相關文件要求，醫院組織學習了各項活動的工作方案，統一思想，提高認識，將各項活動列入重要議事日程，制定了切合醫院實際的工作方案，將?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?和推廣優質護理服務工作有機結合起來，推動各項活動有效開展。按照工作部署，將每個階段的工作完成情況，及時上報省衛生廳。

（二）加強領導，建立目標清晰、責任明確、獎懲分明的工作機制。

根據每項活動的工作方案，醫院分別成立了各項活動的工作 領導小組，由院主要領導任組長，其他院領導及相關職能部門負責人和科主任、護士長作為領導組成員，對活動開展負責統一指導和管理。每個領導小組都下設了活動領導小組辦公室，具體負責全院活動開展的日常工作，協調各部門、各科室推進活動的開展，定期向院領導小組匯報活動進展情況和重要事項。各科室和部門負責人具體負責本科室和部門的活動工作具體目標和量化指標任務。建立細化標準、逐項落實、目標清晰、責任明確、獎懲分明的工作機制，做到了事事有人管、件件有落實。

二、積極宣傳動員，營造氛圍

為提高全院職工對開展活動的重視，今年5月，醫院專門召開的?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動的全院動員大會，要求全院認真學習?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動方案，明確目標任務，積極主動開展活動。

11月，結合上級黨委和省衛生廳關于在窗口單位和服務行業開展?為民服務創先爭優?活動的部署，又召開了全院范圍內的開展?三好一滿意?為民服務創先爭優活動的再動員大會。印發了《進一步開展?三好一滿意?為民服務創先爭優活動實施方案》，并把11月份作為開展?三好一滿意?為民服務創先爭優深入推進月，通過全院再動員大會、科室動員會、自查整改、觀看專題教育片、召開優質護理經驗交流會和和諧醫患關系典型案例經驗交流會等形式，深入推進?三好一滿意?活動，促進醫療質量、護理服務、醫德醫風等各方面工作的改進和提高。

在科主任護士長會議和職能部門負責人會議上，根據活動進展情況進一步做好適時宣傳動員，明確活動每個階段的工作重點，根據省衛生廳下發的最新文件精神，及時做好下一個階段的工作的動員、部署和落實工作。

同時，醫院還利用院網（三好一滿意活動專題）、院報、院務公開欄、電子屏、宣傳欄等載體，大力宣傳開展活動的意義、及時總結好的工作方法和工作經驗，積極宣傳活動開展中涌現出 的先進事跡和典型人物，營造濃厚的活動氛圍。醫院還通過職工政治理論學習不間斷地安排相關學習內容，開展講座和組織相關培訓和考核進一步強化學習和教育效果。通過以上多種方式的宣傳和動員，為活動深入廣泛、扎實有效地開展營造了濃厚的氛圍。

三、做好任務分解，加強督導

2011年8月，根據《安徽省衛生廳轉發衛生部辦公廳關于印發?三好一滿意?活動2011年工作任務分解量化指標的通知》文件精神和要求，對照《全國醫療衛生系統?三好一滿意?活動2011年工作任務分解量化指標》修訂和完善了我院的《?三好一滿意?活動2011年工作量化指標任務分解表》，及時召開了全院職能管理部門任務分解會，對量化指標進行逐項梳理，明確牽頭部門和科室，要求各部門各科室進一步細化工作措施，對照指標做好自查和整改工作，并做好階段性工作的匯報，強化了量化指標的責任，推動了全院?三好一滿意?活動量化指標的完成。

四、結合醫院實際，采取有效舉措，扎實開展工作

醫院根據工作實際，把開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動、優質護理服務工作與醫院當前正在開展的創建全國百姓放心示范醫院、創先爭優活動、?以人為本、執政為民?主題教育等一系列活動緊密結合起來。通過精心組織、周密部署，使各項活動相互促進，各項工作共同提高，有力促進?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動的指標任務完成率逐步提升和優質護理工作水平提高。

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到?服務好?。

1、在全省三級醫院內首設醫療服務中心。以?患者之家?的服務理念積極解決病人在看病過程中的實際困難，為病人提供一站式綜合服務，如為患者提供咨詢、預約、接待、回訪等服務，打造個性化、特色化的服務品牌，得到了良好的社會反響。

2、優化門急診服務。門診開通了電話、網絡、現場預約等三種預約方式；開展了?一卡通?服務；實行無假日門診；制作了患者門急診就診流程，醫保報銷、繳費流程；制訂了門急診高峰時段合理分流患者的工作預案 ；設立導診臺、安排導醫引導患者就診；設有完善、清晰易懂的醫療就診標識，方便患者就醫。

3、加強急救和急診綠色通道建設。進一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和協同救治機制，初步建立了一條院前急救、院內救治和重癥監護治療的急救綠色生命通道。

4、嚴格落實首診負責制，落實責任醫師、責任護士制度。醫院質量管理部門不定期組織檢查，發現有患者對首診負責者、責任醫師、責任護士的情況不了解的，給予當事者點名批評。

5、建立診療研究中心。探索建立多科室部門合作的一站式的新診療模式，成立了腦血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、醫學影像研究中心、血液病研究中心、微創介入研究中心6個診療研究中心。通過集中優質學科，整合醫療資源，著力打造圍繞疾病為前提的診療中心建設，實施聯合查房、聯合病例討論、聯合制定治療方案，聯合門診，充分發揮專家團隊診療優勢，更好地服務患者。

6、落實陪護、陪檢制度。醫院在后勤設立醫輔部，有統一的住院患者陪檢服務，患者需做檢查時，提供預約服務，有專人送入、送出病房，陪護、陪檢。

7、積極落實新農合和醫保患者的即時結算政策。醫院按照衛生廳的統一部署，制定?先診療，后結算?的服務工作管理制度和工作機制，與各縣市簽訂了即時結報協議。

8、提高醫技科室工作效率。醫院以降低平均住院日、術前待床日，加快床位周轉，提高全院工作效率為目標，合理調配人力資源，更新設備，限制醫技部門預約服務時限，開放CT、磁共振24小時檢查，基本做到當日就診，當日檢查，進一步了方便病人。

9、優化入、出院服務。醫院設立了負責患者費用結算等財 務事項集中辦理的出入院管理處，可進行預約出院結算，也可以在節假日及時辦理出院結算手續，手續簡便，時間短。

10、嚴格按照衛生部和省衛生廳相關規定，在全院各臨床科室廣泛開展?優質護理示范工程?，制定優質護理服務工作計劃，開展微笑服務和貼心服務等人性化的護理服務，牢固樹立?以病人為中心?的服務理念，不斷提高護理質量。

11、成立?醫患關系辦公室?，建立了小組-科室-醫院投訴處理中心的三級預警處理機制，注重醫患溝通，及時化解矛盾。醫院多數醫患矛盾在科室內部得以化解，惡性醫療糾紛事件明顯減少。

12、深入開展?志愿服務在醫院?活動。根據省衛生廳有關文件精神，我院積極選派業務素質高，技術能力強的醫務人員到基層醫院定期服務。支援合肥市經濟開發區芙蓉社區衛生服務中心，高新區江河社區服務中心等，簽訂了業務指導及雙向轉診協議；定期組織專家到社區開展健康教育。院團委還廣泛聯系院外大學生青年志愿者到醫院開展志愿者活動。一些黨支部還組織醫護人員志愿者利用休息時間，積極參與門診導診義務服務，提高了導診效率，更好地為門診患者服務。

13、各種公益活動廣泛開展。醫院將每年的?10月18日?開診日定為?醫院愛心日?，連續兩年在愛心日開展大型義診活動。組織醫療專家到六安、太湖、潁上等地和革命老區開展義診等社會公益活動，極大地緩解了困難群眾的看病難、看病貴的問題。據統計，2011年我院先后開展各項義診活動約20余次。按照省衛生廳的部署積極主動開展衛生支農活動，圓滿完成下達的援外醫療任務。積極開展?心健康，夢飛揚?心臟病救助、貧困白內障患者復明工程、省兒童白血病專項救助，在社會上產生強烈反響。中國醫師協會授予我院?‘融化漸凍的心’社會公益愛心醫院?光榮稱號。

14、注重院內、室內環境優化美化。在醫院建設和科室設置方面做到了醫患分流、潔污分流、功能檢查室布局合理，流程便捷。院內環境整潔、道路通暢，綠化面積約4000平米，地面、地下停車場設置停車位1000個。電梯分單雙層停靠，梯內播放舒緩音樂。病房寬敞明亮，配現代醫用凈化空調，設獨立衛生間和洗浴間，為患者提供舒適的醫療環境。

（二）加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到?質量好?。

1、保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性

（1）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。為提高醫療質量，醫院高度重視建章立制工作，制定和實施了《首診負責制度》、《三級醫師查房制度》、《病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》等核心制度。通過學術講座、知識競賽、病案分析等形式開展醫療法規規范及醫療管理核心制度的學習，以增強依法執業的意識，加強醫療管理核心制度的落實力度。

（2）加強醫療質量管理的環節控制。醫院不斷強化?持續改進?的理念，抓環節質量，強化過程管理，按照科學合理、重點突出、操作性強的要求，結合我院實際，制定出醫院的質量管理方案，對醫療、護理技術實行全面質量管理，由醫院醫療、護理質量管理委員會審定后實施。

（3）實施臨床路徑管理。為規范診療，各臨床科室制定并逐步完善了診療常規，并認真執行。按照衛生部和省衛生廳要求，為加強疾病診療的過程管理，醫院依據衛生部下發的臨床路徑，要求各臨床專業按照實際情況選擇疾病開展，選定醫務部下發的32種臨床路徑試行，進一步規范診療行為。

2、落實患者安全目標，加強醫療安全管理

（1）制訂重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。院科兩級均有醫療糾紛處理預案，按程序及時處理醫療糾紛，開展了醫療安全定期監督、分析、評價和改進工作，及時發現和防范醫療隱患。醫療安全評價結果與獎懲掛鉤。醫院開診以來未出現承擔主要責任的一級、二級醫療事故。

（2）嚴格執行查對制度，準確識別患者身份識別。建立健 全各科室患者身份識別制度和程序，在部分科室實行腕帶識別系統。尤其加強對有創手術患者的識別與溝通，由手術或麻醉執行醫師親自核實患者并進行知情告知，包括主刀醫師對患者與病歷的核對；手術室巡回護士術前訪視；在手術部位皮膚上作標識；病房護士給病人腕帶并核對；切開皮膚前一分鐘實施三方復核制。

（3）加強手術室和病房的患者安全管理。醫院以病區質量為重點，不斷強化醫療安全，與各科室簽訂醫療安全目標責任書，實行風險抵押金制度，制定防范處理醫療事故預案。通過實施手術安全核查與手術風險評估、規范手術分級管理和審批程序、嚴格執行疑難危重病人討論制度、加強術后管理、嚴格執行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目標落到實處。

（4）加強危急重病人的救治和管理。醫院重視對危急病人的管理和救治工作，急診科獨立設置，能做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診搶救有主治醫師以上人員主持指導；急危重病人搶救成功率>80%、急診科醫師均能承擔多專科急診病人救治工作，病人入院后5分鐘內開始處置，檢查、交費、取藥等排隊時間累計不超過20分鐘，急診檢驗、心電圖、影像等常規檢查項目從檢查開始到出具報告時間不超過30分鐘。嚴格執行工作程序，堅守崗位，嚴密觀察病情，及時完成病歷書寫，隨時記錄危重病人的搶救治療情況，及時履行了告知義務并簽署知情同意書。急診會診能迅速到位；急診科入院、手術?等綠色通道?暢通，并定期開展醫務人員急救技術的培訓和考核。

3、加強醫療技術臨床應用管理

嚴格醫療技術和人員資格準入，建立手術分級管理制度，實施動態管理。加強對相關醫療技術的臨床應用管理，建立了本院的第一類醫療技術目錄和手術分級目錄，加強對第二、三類醫療技術的上報審批工作和對心血管介入診療技術和婦科診療技術等有創操作的監管。建立手術分級管理制度，制定了手術分級目 錄，對手術醫師進行手術準入管理；建立手術醫師管理檔案；建立醫療技術風險預警機制；制定和完善醫療技術損害處置預案；落實心血管介入診療病例信息登記上報工作。

4、認真開展優質護理服務工作

緊緊圍繞?改革護理模式，履行護理職責，提供優質服務，提高護理水平?的工作宗旨，充分調動臨床一線廣大護士工作的積極性，按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，為人民群眾提供全程、全面、優質的護理服務，保障醫療安全，改善患者體驗，促進醫患和諧。通過推廣優質護理服務，努力形成和完善科學的護理工作機制，推動我院護理工作科學發展。截止目前，已在全院30個病區開展優質護理服務示范病房建設，覆蓋率達到88%。

（1）貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作。護士定期考核委員會、護理質量督察組、靜脈輸液安全小組、重點環節監管組。護理部按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調配，在全院的發展規劃中專門對護理工作進行規劃，同時，護理部制定每年工作和長期工作計劃；根據衛生部相關規定，結合我院實際，細化分級護理標準，并向患者和社會公示。護理部組織多次三級護理查房的現場督導和點評，極大的提高了護士長和護理組長發現問題和解決問題的能力。

（2）制定和完善護理規章制度，制訂了護理工作制度，護理人員工作職責，應急預案，護理質量考評標準，護士隨身手冊，服務規范，護理常規，重點環節管理流程；建立科室護士崗位責任制、制定護士崗位職責、工作標準，進行崗位管理；加強護理繼續教育工作，制定護士培訓計劃，尤其注重對新進院護士和專科崗位護士進行培訓；定期進行病人滿意度調查，對患者的投訴進行調查處理；建立了護理不良事件報告制度,注重持續改進。

（3）強化責任護士責任在病區的作用。積極開展?優質護理服務?，在病房實行責任護士負責一定數量患者的責任制分工方式，對患者提供全面、全程、連續的護理服務，包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復和健康指導、患者安全在內的全面、全程的護理服務，醫院定期患者抽查責任護士的知曉情況。進行高危病人入院評估，并加強護理觀察，制定各種管道標識和病人腕帶標識，確保病人安全。每月護理單元召開一次病員座談會，聽取病員意見，及時修正工作標準，同時做好健康教育講座。病房護士長根據患者護理分級情況、病情、護理難度、技術要求等要素對護士進行合理分工和排班，其工作表現與獎金相掛鉤。

（4）加強對急危重癥患者的護理。一是建立健全ICU護理管理相關工作制度、ICU疾病護理常規、技術操作規范，注重常見危重癥的護理和監護技術的培訓，預防和控制醫院感染。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態并定期檢查。

（5）保證護士護理病人時間。依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配置護士，病房（病區）每張床至少配備0.4名護士。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。合理調配護士人力，切實以患者為中心，滿足臨床護理工作需要。臨床一線護士占全院護士比例達到97%（目標值為95%）。簡化護理文件書寫，減輕臨床護士書寫負擔，護士每班書寫時間不超過30分鐘。同時，我院消毒供應中心進行統一的下收下送服務，病房使用的口服藥品由藥劑科擺藥，靜脈用藥由醫院靜配中心配置，并通過后勤運送直接送到科室，實行統一配送，從而保證了護士護理病人時間，將護士還給患者。

（6）護患和諧不斷改善患者體驗。通過更加生動的健康宣教和有效的護患溝通積極贏得了患者的配合和信任，護士更加了解病人的病情，提高了護理安全性。在開展優質護理服務中，注重護士轉變護理理念，提高服務意識。強化了護士?以病人為中心、努力為病人服務、讓患者滿意?的服務意識。積極創造和諧的護理工作情境，通過護士熱情接待、詳細介紹、主動關心和幫助，患者對護士的信任度提高、滿意度增加。

5、加強抗菌藥物臨床應用專項整治 制定了《抗菌藥物臨床應用管理制度》、《抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度》、《抗菌藥物分線使用及分級管理制度》等，并確定了《安醫二附院抗生素在用品種分線目錄》。根據《分線目錄》，對臨床醫生使用抗菌藥物進行分級管理，避免越級或手續不全使用等。每月均進行用藥量排序統計，對于排名前十的抗菌藥物進行重點監控，結合處方、病歷等相關資料進行合理性分析評價，對使用不合理的科室和醫生及時予以干預。結合今年8月、11月衛生部對我院抗菌藥物臨床應用檢查，醫院及時制定了《關于衛生部抗菌藥物合理使用專項整治活動檢查情況反饋意見》整治報告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進一步細化各科室分解指標，加大考評力度，力爭達到衛生部要求。二是針對抗菌藥物分級管理存在不足，醫院將對各級醫師抗菌藥物使用權限進行嚴格管理。對于檢查中發現的個別品種降級使用，目前我院已按照衛生部分級管理目錄進行調整。三是對不合理用藥的處方，不僅要做好點評工作，還要加大處罰力度，對不合格用藥前十位科室及醫生在周會上通報，并將存在問題書面反饋科室，檢查結果將納入醫療質量考核。四是檢驗科、院感辦及藥劑科對細菌耐藥監測進行及時統計、分析和公示，以有效指導臨床用藥。五是醫院針對抗菌藥物使用率較高情況，已在近期制定抗菌藥物實施細則，在八月份衛生部專項檢查后，醫院針對存在問題制定了《進一步加強Ⅰ類切口手術和介入治療預防性使用抗菌藥物管理措施》，加大管理力度，已在使用時機、時限及藥物品種選擇的合格率上明顯提高。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。

6、全面推行醫院院務公開制度

醫院專門成立了院務公開領導組，由院長任組長，下設工作組和監督組統籌協調開展院務公開工作。同時制定了有關院務公開工作制度，向社會公開醫院概況、醫院環境、行風建設、醫療服務信息；向患者公開病情告知、診療服務項目、工作流程、服務價格及收費等內容。公開形式包括：職工代表大會、醫院網站、HIS系統、院報、周會、中層干部例會、座談會、公示欄、電子大屏幕、觸摸屏查詢、打印清單等。以此促進醫院民主科學管理，依法執業，誠信行醫，建立和諧醫患關系。

（三）加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到?醫德好?。

1、將?三好一滿意?活動與?以人為本、執政為民：主題教育相結合。自今年5月份以來，醫院在全院黨員干部中集中開展了?以人為本、執政為民?主題教育。主題教育注重教育強化意識，著力解決存在的問題。醫院黨委堅持把學習教育擺在重要位置，采取有效措施，豐富教育形式、內容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根據《衛生廳關于扎實開展?三好一滿意?大力弘揚高尚醫德培訓工作通知》精神，在全院范圍開展培訓工作，全面提升醫務人員醫德服務水平。全院醫務人員參訓率和合格率均達到100%。

3、加強對新職工的崗前培訓，在培訓中進一步提高新員工的職業道德水平，結合衛生行業特點深入開展宗旨教育、紀律法制教育、院情院史教育。

4、加大對先進典型的表彰力度，結合創先爭優活動，醫院組織開展?創先爭優在行動?、?我愛我院?等主題征文活動，通過征文活動挖掘和提煉醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻的典型事跡。醫院開展每季度評選優質服務科室和?服務之星?活動，各科室廣泛開展護理?月之星?評選活動，醫院院報開辟專欄和宣傳欄表彰優質服務科室和優質?服務之星?。通過各種宣傳途徑，在醫院積極營造爭做?三好?氛圍，全體醫務人員積極爭做人民群眾滿意的好醫生、好護士。在建黨90周年之際，評選和表彰了一批先進黨支部和優秀共產黨員。兒科主任王寧玲被評為?江淮十大杰出母親?稱號，心胸外科主任石開虎作為安徽省?我最喜愛的健康衛士?候選人，當選?我最喜歡的健康衛士?勝利在望。

5、繼續完善醫德醫風制度建設。活動開展以來，制定了醫院《醫德醫風和行風信息收集、整理及處理暫行辦法》，進一步完善了我院醫德醫風和行風的監督、考評長效工作機制，切實加強醫德醫風和行業作風建設，促進醫療服務質量和管理水平進一 步提高。積極開展法律法規知識競賽，普及法律知識。組織中層干部赴省市監獄等開展警示教育。每對全院職工進行醫（職）德醫風考評，將本人自評、患者評價、科室考評、醫院考評結合起來，嚴格考評規章制度，完善職工醫德醫風檔案，將考評結果與職稱評定、獎金分配、職務變動結合起來。對通過電話回訪和病員心聲調查表批評的職工經監察審計部核實，對確實存在醫德醫風方面問題的職工由院黨委書記進行誡勉談話，進行警示教育。

6、嚴肅查處亂收費、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。

（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到?群眾滿意?。

1、醫院紀委和監察審計部設立了意見箱，公布舉報電話，接受患者及家屬和醫院職工的投訴舉辦，監察審計部堅持每周開箱，對投訴舉報進行登記和調查，對通過調查成立的投訴舉報案件按照醫院投訴舉報辦法辦理。

2、在住院部每個病區設立了?病員心聲箱?，由患者在出院時填寫《調查表》，對住院期間的醫護人員進行表揚或批評，對科室提出意見或建議。監察審計部堅持每月開箱收集《調查表》進行統計票數，對表揚次數多的醫護員工，通過《表揚信》的形式反饋到科室并張貼于病區宣傳欄，對患者提出批評的醫護人員分別反饋給科室主任和護士長，以加強教育和引導，對患者意見較大、影響較壞的醫護人員，一經查實，對醫德醫風考核實行一票否決。

3、每季度召開醫患溝通座談會，虛心聽取患者意見和建議。以隨機抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫患溝通座談會，由醫務、護理、門診、總務等相關職能部門參加，聽取和記錄患者代表提出的意見和建議，并對會上收集到的對醫護人員服務作風和醫院服務等方面的意見和建議進行整改和反饋給患者。

4、醫療服務中心回訪專員通過電話形式對出院病人進行電話回訪，電話回訪主要以患者住院期間對住院科室和科室醫護人 員的評價為主，對科室和醫護人員進行打分和投票。做到每月電話回訪批評和表揚次數在院周會上進行通報，并公布在醫院宣傳欄。

此外，通過不定期召開行風建設社會監督員會議，傾聽社會各界的心聲和建議；每季度進行一次住院病人的滿意度調查；不定期開展門診病人的滿意度調查。

通過上述各種途徑和方式切實加強行風評議工作，引導和教育職工主動接受患者監督和社會監督，提高行業自律和職業道德水平，切實改變工作態度和工作作風。

五、認真完成各項量化指標任務，成效初顯

通過開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和優質護理服務工作，今年1月至11月，醫院的各項工作指標完成情況都比去年同期水平有較大幅度提升。

（一）醫療指標：

◆門診人數約56.12萬人次（去年同期約為40.58萬人次），同比增長38.28%；

◆出院病人約3.57萬人次（去年同期約為2.88萬人次），同比增長23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期為10.79天），與去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手術9996例（去年同期為8503例），同比增長17.56%；

◆開放床位1133張；病床使用率104.7%（去年同期為95.70%），同比增長9.40%；

◆患者治愈好轉率97.7%（去年同期為97.4%），同比增長0.3個百分點；

◆2011年1-10月份，危重病人搶救成功率85.73%（去年同期為82.70%），同比增加3.03個百分點；

◆病死率1.00%（去年同期為1.00%），與去年同期持平。

（二）經濟指標：

◆2011年1—11月份全院總收入5.10億元（去年同期全院總收入為3.73億元），同比增長36.72%；其中，藥品總收入占業務總收入的44.00%；

（三）人才和學科建設情況：

◆醫院現有博士生導師 8 人，碩士生導師 36 人，中高級職稱 100余人，有20多人擔任省學術相關委員會的主委和副主委，全部臨床醫生均具有碩士學位。

◆獲國家自然科學課題資助 9 項，省廳級課題 54 項，校科研基金 18 項，SCI論文 34 篇。

（四）?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動量化指標：

1、普遍開展預約診療服務 能夠向患者提供電話、網上、現場3種形式的門診預約服務。制定了城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療政策。截止上月底，今年門診預約共34998人次。城市社區轉診預約占本地門診就診量的約20%。（目標20%）。本地患者復診預約率達到平均每月50%（目標50%）。口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到 基本達到60%(目標60%)。

2、優化醫院門急診環境和流程

（1）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間5-10分鐘。

（2）超聲自檢查開始到出具結果時間為 10-30 分鐘（目標≤30分鐘）（視檢查部位不同及病情復雜程度不同略有差異，個別疑難病例例外）

（3）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間為 10-30 分鐘（目標≤30分鐘）。放射科影像常規檢查，如需補充病史資料、另增加檢查項目、需要科內讀片討論，時間會稍長一些，科室會主動向患者說明情況，征得同意后另行通知取片時間。

（4）細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間為 3-4 天（目標≤4天）。（5）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間為 18-25 分鐘（目標≤30分鐘）。

3、推廣便民服務措施

（1）為了保護病人隱私，醫院僅開展現場查詢結果一種查詢方式。

（2）我院開展了雙休日及節假日門診。

4、實行收費項目價格公示

（1）我院已向患者公開收費項目和標準。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動公示常用藥品及醫療服務收費價格；患者科通過電子觸摸屏自助查詢方式了解收費價格。

（2）嚴格執行住院病人費用一日清單制度。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費用清單的查詢方法，住院病人可以通過所在科室護士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時查詢每日費用清單。患者出院時，提供詳細的總費用清單。

5、深入開展?志愿服務在醫院?活動

建立開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務工作機制，并已組織開展相關工作。2011年已組織志愿者服務 上萬 人次〃小時/年，遠遠大于指標任務。（目標≥2000人次〃小時/年）

6、推進醫療糾紛的妥善解決

我院尚未建立醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度。已設立了醫患關系辦公室并實行首訴負責制。

截至上月底：當年醫院發生醫療糾紛數 13 起，當年賠付總額 59.8474 萬元。門診共接待了門診患者投訴52起，患者投訴按時處理反饋率100%，全部為現場反饋。

患者投訴的按時處理反饋率為 96 %。（目標≥90%）

7、落實醫療質量和醫療安全核心制度

（1）醫療質量安全事件報告率 95.0 %（目標≥90％）（2）入出院診斷符合率為 98.9 %。（≥95％）（3）手術前后診斷符合率為 99.5 %。（≥95％）（4）CT檢查陽性率為 90.3 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽性率為 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光機檢查陽性率為 77.9 %。(≥70％)（7）處方合格率為 96.67 %。（≥95％）

8、健全醫療質量管理與控制體系（1）平均住院日為 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率為 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手術安全核查率為 100.0 %。（100%）

（4）術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為

100.0 %。（100%）

9、嚴格規范診療服務行為

醫院成立臨床路徑管理試點領導小組。并制定相關工作制度和實施方案。醫院開展的臨床路徑管理病種數 32 個（目標三級醫院不少于10個，二級醫院不少于5）。醫院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 74.21 %。（目標患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%）

10、加強醫療技術臨床應用管理

（1）建立本機構醫療技術臨床應用管理相關制度。有具備從事心血管介入技術機構和人員資質。并按照要求進行網上心血管介入病歷直報。已制定手術分級管理制度和手術分級目錄。截至上月底，2011年冠心病介入治療病例數 316。導管消融治療病例數 135。起搏器介入治療病例數 106。先天性心臟介入治療病例數 41。

（2）已對衛生部近年印發的腫瘤診療規范進行了培訓。并積極參加癌痛規范化治療病房創建活動。按規定開展結直腸癌病例信息登記網上直報工作，已上報病例數 163。

11、弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，大力推進醫德醫風建設工程。

（1）自開展?三好一滿意?活動以來，按照院黨委的工作安排和宣傳部署，在全院范圍廣泛發動、大力宣傳，并積極開展了優秀醫務工作者等先進典型示范表彰活動。

（2）醫院利用院周會、醫德醫風培訓班等、政治理論學習、新員工崗前培訓等途徑組織學習了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》。

（3）對全體在職員工實行了醫德醫風考評制度。并制定了細化工作指標和考核標準，建立醫務人員激勵和約束機制，將醫德醫風考核結果與職工職稱晉升、績效獎金掛鉤，切實發揮醫德醫風考評的激勵和教育作用。

（4）2011年1-11月份未發生醫藥購銷和醫療服務中不正之風的案件。

12、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督。

（1）定期開展了患者滿意度調查和出院患者回訪活動。已出院患者對醫療服務滿意度為 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院務公開制度。具有病房宣傳欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄、門診和住院收費清單、電子觸摸查詢、醫院網站、院內局域網、職工代表大會、院周會、職工座談會、病員座談會等形式至少 9種以上的院務公開途徑。

以上是我院2011年開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動、推廣優質護理服務的工作匯報。在省衛生廳的正確領導下，我們通過活動開展取得了一定的成績，但與上級部門的要求還有不少差距。我們將繼續總結經驗教訓，從大處著眼，從細節入手，結合醫院實際，將各項活動的目標要求納入日常管理，堅持近期與長遠、治標與治本、預防與查處相結合，加強醫療質量、醫療技術和醫療安全的持續改進，改善醫療服務態度和作風，打造醫院優質護理服務品牌，形成醫院管理長效機制，持續推動醫院全面、協調、可持續、健康發展，不斷開創醫院工作新局面。

第五篇：“三好一滿意”活動匯報

XX醫院開展“三好一滿意”活動情況匯報

我院根據XX衛生局《XX衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案》的精神，結合醫院當前工作實際，成立了醫院“三好一滿意”活動領導小組，并制定了《XX醫院“三好一滿意”活動2011年工作方案》，組織全院職工召開了動員大會，現將活動開展的具體情況匯報如下：

一、改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

“服務好”是醫療衛生工作宗旨和作風的體現。我們根據本地區和醫院的實際情況，目前開展了一下幾項活動：

1、廣泛開展便民門診服務，開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間，便于群眾的就診。

2、推廣優質護理服務，2011年醫院在全院各科室開展優質護理服務工作，受到患者的好評。

3、推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認，促進合理檢查，降低患者就診費用。

4、優化醫院門診急診環境和流程，通過建立急診綠色通道、產科綠色通道、門診掛號提前30分鐘上班等措施，簡化門急診和入、出院服務流程，推行“先診療，后結算”模式。做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

5、實行公開透明服務，保障群眾看病就醫知情權，通過藥品及服務價格公示，落實一日清單發放，使群眾明白消費。

6、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。充分尊重患者的知情權、選擇權，對患者和家屬關心的診斷、質量、手術、用藥等問題充分告知和細心解釋，多和患者進行感情溝通和給予人文關懷，打消患者的顧慮，努力讓患者獲得身心的健康。

二、加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂。醫院通過長期持續的貫徹落實醫療質量和醫療安全核心制度，健全醫療質量管理與控制體系，強化臨床專科能力建設和醫務人員“三基三嚴”培訓，注重質量檢查和考核，狠抓醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。同時嚴格規范診療服務行為，做到合理治療、合理用藥、合理檢查。重點抓了合理使用抗菌藥物的工作，進行了醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動，堅持抗菌藥物分級管理制度，并強化了處方點評工作。在醫務人員中樹立質量第一的意識，營造“人人講學習、個個比技術、積極搞科研”的良好醫院文化氛圍。通過持續不斷的工作，努力提高醫療質量。

三、加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

醫者德為先，良好的醫德是和諧關系的前提。醫院加大了對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度。通過多種形式，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，警示教育，利用行業內的典型案例以案說法、以案說紀。并修訂完善醫務人員醫德規范，組織全院進行了醫德醫風考試。同時，加強了行業不正之風的預防和整治工作，在去年開展醫藥回扣專項治理工作的基礎上，進一步深化開展糾正和查處醫療服務中的不正之風行為，加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理。

通過大力推行“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”的工作規范，建立以醫德醫風、服務質量、患者滿意度等為主要內容的績效考核體系，讓患者做到少花錢、看好病，使群眾真正感受到實惠。

四、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

“群眾滿意”是醫療衛生工作的出發點和落腳點，是衡量我們工作的最終標準，也是醫院開展“三好一滿意”活動的初衷和目的。通過廣泛組織開展患者滿意度調查，建立科學的評價指標體系，真實全面反映患者意見和建議；通過對出院病人回訪、對住院病人現場調查及科室病友座談等多種形式，關注患者感受，聽取患者意見；結合民主評議政風行風工作，向社會公布舉報投訴電話、電子信箱，暢通監督渠道，充分發揮社會監督員的作用，讓社會滿意。

在“三好一滿意”活動中，通過扎實的工作，使我院醫德醫風有了明顯的改進，醫療質量穩步提升，服務水平不斷提高，群眾滿意度不斷上升。以后我們將更加努力把醫院各項工作推向新的臺階，真正使“三好一滿意”落到實處，成為一項長期不懈的工作。