第一篇：2014做好“三好”工作,落實“十大指標”監(jiān)管創(chuàng)人民群眾滿意醫(yī)院

做好“三好一滿意”工作，落實“十大指標”監(jiān)管

創(chuàng)人民群眾滿意醫(yī)院

尊敬的各位領導、各位專家：上午好!首先，我代表全體干部職工對各位蒞臨我院督導檢查考核工作，表示熱烈的歡迎！

本年度，根據(jù)衛(wèi)生廳總體安排和部署，我院持續(xù)實施“三好一滿意”活動及“十大指標”宏觀監(jiān)管。院黨委、院領導班子周密部署，職責明確，狠抓落實，務求實效。通過開展各項活動，全面促進了醫(yī)院各項工作的健康發(fā)展。現(xiàn)將工作情況匯報如下：

一、領導重視，組織健全

根據(jù)上級指示安排，領導高度重視，成立了以院長趙虹光為組長的“三好一滿意”活動暨“十大指標”宏觀監(jiān)管領導小組，下設活動辦公室，醫(yī)務科長兼任辦公室主任。制定了較完善的活動實施方案和量化考核評價細則，按照PDCA循環(huán)總結的原則，分月分季度制定措施，監(jiān)督落實，考核評價，反饋改進，達到全院的醫(yī)療、服務水平不斷得到提高。

二、以病人為中心，努力做到“服務好”

醫(yī)療服務是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，它關系到醫(yī)院的形象和聲譽。長期以來，我院始終把規(guī)范化、精細化、人性化服務作為貫穿醫(yī)療服務整個過程的主線。

（一）、拓展優(yōu)質(zhì)護理服務，提升服務水平。

自2010年3月優(yōu)質(zhì)護理服務活動開展以來，我院就成立了以院長為組長的優(yōu)質(zhì)護理服務活動領導小組。制定了實施方案與措施，完善了各項制度。2011年底已覆蓋醫(yī)院所有病區(qū)。通過優(yōu)質(zhì)護理服務工作的落實，為患者提供了人性化的醫(yī)療、護理服務，患者對醫(yī)院工作滿意有了大幅度的提高。

上半年護理部共集中組織全院護士應急預案演練2次，項目為窒

息、猝死、過敏性休克、自殺、急性肺水腫、輸血反應，參加人數(shù)為105人，增強了護士應對突發(fā)事件的能力。還對跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等定有風險評估及防范措施并認真實施，上半年無嚴重差錯及護理事故發(fā)生。進一步完善了各項規(guī)章制度及操作流程，調(diào)整人力配置，彈性排班，簡化護理文書書寫等。使優(yōu)質(zhì)護理服務工作在我院取得了一定的成績，無護患糾紛，提高了患者的滿意度，獲得了社會的贊譽。

（二）、實施信息化管理，提升服務能力。

以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息電子化建設已基本完成。運行的信息系統(tǒng)包括His電子病歷，住院醫(yī)生站、護士站，門診醫(yī)生站，合理用藥管理，醫(yī)保、農(nóng)合管理，LIS、Pacs等系統(tǒng)全院聯(lián)網(wǎng)；啟用了感染控制系統(tǒng)的全院自動上報；啟用了自動化辦公系統(tǒng)（OA）；門診一卡通系統(tǒng)已全面實施，采用電子支付方式交費，病人不經(jīng)過掛號室、收費處排隊，解決了門診病人“三長一短”現(xiàn)象。

（三）、積極改善服務流程及設施，提倡人性化服務。

從門診的“咨詢臺”、“開放式掛號臺”到“導診服務”、“便民藥房”、“預約診療”，便民服務措施拓展到60條；從門診大廳的門診醫(yī)療布局分布、專家簡介、溫馨提示到就醫(yī)流程、殘疾人設施、充滿情趣的兒科候診室等，處處體現(xiàn)門診就診的人性化的服務。同時醫(yī)院又制定了十四項便民服務措施和七項服務承諾，進一步為患者提供了各項便民服務措施，完善服務項目，改善患者就醫(yī)環(huán)境，極大程度的滿足患者需求。

（四）、規(guī)范服務行為。

落實《河南醫(yī)務人員規(guī)范服務守則》，不斷加強醫(yī)務人員的職業(yè)技能演練，服務行為嚴格遵守操作規(guī)程，我院結合醫(yī)院工作管理實際，制定了《工作人員服務行為規(guī)范》，把儀表、語言、服務態(tài)度、工作紀律、醫(yī)院環(huán)境及各類人員的職業(yè)行為予以規(guī)范；服務質(zhì)量不斷提高，2

構建了和諧的醫(yī)患關系。

（五）、規(guī)范服務價格。

我院醫(yī)療服務收費價格嚴格按照發(fā)改委規(guī)定的醫(yī)療服務收費價格進行收費，嚴禁多收和分解收費行為。建立并督導實施病歷記錄和費用核查制度，保證三單一致，并將檢查結果反饋科室。通過建立費用核查反饋追蹤記錄及時和科室溝通反饋，對不規(guī)范收費行為及時糾正。

三、以病人安全為核心，努力做到“質(zhì)量好”

（一）以核心制度為抓手，奠定質(zhì)量改進的基礎

我們把醫(yī)療、護理核心制度和醫(yī)院感控診斷標準印制成口袋書，人手一冊，要求熟記會背，貫徹落實到具體工作的每一個環(huán)節(jié)。確保了各項核心制度的落實執(zhí)行。強化用血安全管理。在臨床工作中，重點督查落實首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，會診制度，手術風險評估及安全核查制度，新技術準入制度，危急值管理制度等，通過落實掌握核心制度，奠定了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的基礎。

各職能部門制定本部門管理手冊，補充、完善了多種規(guī)章制度。要求科室把各項核心制度落實在醫(yī)療活動中的每一個環(huán)節(jié)。各職能部門按照質(zhì)量綜合目標考核標準，加強督促、檢查，并根據(jù)“三好一滿意”和“十大指標宏觀監(jiān)管”活動要求，制定綜合評價獎罰制度，加大處罰力度。檢查、懲罰結果每月以醫(yī)院簡訊形式進行通報。

截止目前，臨床用血安全事故為0，醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0，傳染病報告率100%，醫(yī)療事故發(fā)生率0。

（二）全覆蓋的醫(yī)療不良事件講評促進了醫(yī)療安全。

結合駐馬店市社會治安綜合治理管理委員會相關精神，積極引進第三方調(diào)解機制，健全了醫(yī)療糾紛防范處理措施，落實了醫(yī)療糾紛分析講評制度和責任追究制。通過醫(yī)療不良事件講評，幫助大家分析了醫(yī)療環(huán)節(jié)中醫(yī)方的不足之處，并對典型事例給予批評、警告直至處理，3

起到了良好的警示作用促進了依法執(zhí)業(yè)及醫(yī)療安全。設立有投訴接待室，實行首訴負責制，及時化解醫(yī)患糾紛，為病人排優(yōu)解難。2014年上半年醫(yī)療事故為0。醫(yī)療不良事件點評率100%。醫(yī)療不良事件責任人處理率100%。

（三）藥事特色管理促進了合理用藥

貫徹實施藥事管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。認真落實《處方管理辦法》，實行處方點評制度。建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，對抗菌藥物的臨床使用進行監(jiān)督管理。抗菌藥物品種嚴格控制在50種以下。組織開展臨床醫(yī)務人員合理用藥宣傳教育、培訓講座和用藥咨詢，引導臨床醫(yī)務人員合理用藥。定期公布消耗量前10位的藥品名單，對使用前10位藥品的醫(yī)師進行用藥合理性分析。對全院抗菌藥物應用情況進行監(jiān)控，每月公布抗菌藥物使用率、費用比例、使用強度、聯(lián)合用藥情況、預防用藥情況、應用合理性等監(jiān)控結果，重點控制Ⅰ類切口的圍手術期預防用抗菌藥物的合理性。把抗菌藥物使用情況監(jiān)測、檢查結果與科室、個人考評掛鉤，作為科室、個人工作業(yè)績考核的依據(jù)。并將督導檢查結果發(fā)布到《醫(yī)院簡訊-藥學專刊》上,每月一期,發(fā)放到每個臨床科室及管理部門，力爭合理用藥各項指標達到衛(wèi)生部要求。將抗菌藥物臨床應用專項治理活動納入醫(yī)務人員績效考核。重點監(jiān)測外科系統(tǒng)Ⅰ類切口手術以及內(nèi)科系統(tǒng)介入手術預防用抗菌藥物使用的合理性。強化臨床科室主任是各科抗菌藥物合理用藥的第一責任人意識。

在His系統(tǒng)中嵌入pass（合理用藥軟件），全程監(jiān)控不合理用藥情況，根據(jù)不合理用藥的嚴重程度分別以黑燈、紅燈、橙燈來提醒處方醫(yī)師，不合理用藥情況大為減低。嚴格執(zhí)行合理用藥“五項制度”：合理用藥培訓制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床藥師查房制度、處方點評制度、合理用藥監(jiān)測、報告與評估制度。基本藥物使用比例 4

符合國家規(guī)定（25%-30%）。2014年上半年，藥占比38.97%，處方合格率96%，麻醉處方合格率100%，（四）、推行臨床路徑，落實規(guī)范治療：

1、根據(jù)國家衛(wèi)生部制定的《臨床路徑管理指導原則（試行）》文件精神，醫(yī)院成立了臨床路徑管理工作領導小組和管理委員會，負責制定醫(yī)院臨床路徑開發(fā)與實施的有關計劃、方案和制度，協(xié)調(diào)解決在實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的專業(yè)和病種。并負責培訓有關管理人員，審核評價結果與改進措施。醫(yī)院成立了專家指導評價小組，負責臨床路徑具體實施和指導工作。臨床科室成立了臨床路徑實施小組，具體負責本科室病種臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，并和有關科室協(xié)助制定臨床路徑文本，提出修改意見，全程參與臨床路徑實施、效果評價與分析。

2、臨床路徑實施情況：

2014年1-6月份，我院進入臨床路徑管理21個專業(yè)，病種53個，共進入管理的病例 2241例，完成 2176 例。其中變異 21例，退出44例。入組率88%，完成率97%，變異率0.96%，并進行了分析，按有關程序進行了上報。其他各項指標基本與原來持平。根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，臨床路徑病種死亡率0%、醫(yī)院感染率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室率為0%，與上一年基本持平，并符合有關衛(wèi)生學標準。

（五）、以醫(yī)院感染控制為重點，保障醫(yī)療安全：

1、建立健全組織機構及完善規(guī)章制度：成立了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理組織健全，實施三級管理。感控專職人員配比達標。制定了本院醫(yī)院感染暴發(fā)控制制度、處理流程及醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的應急預案，感染管理科對臨床醫(yī)務人員進行督導，使相關內(nèi)容人人掌握。制定了職業(yè)衛(wèi)生安全、職業(yè)暴露防護及上報制度、暴露后處理流程，并按程序進行了上報處理，保障了職工安全。

2、加強感控知識培訓：控制醫(yī)院感染的手段，首先是提高醫(yī)院各類人員對醫(yī)院感染的認識水平，增強責任心，在日常診療工作中樹立主動預防醫(yī)院感染的意識。截止目前，共培訓20余批次人員，共計約3200余人次。

3、加強重點部門管理：

加強重點部門的管理，提高醫(yī)院感染預防與控制管理水平。針對重點部門等各項監(jiān)測指標及時進行總結、分析。加大監(jiān)管力度確保預防和控制措施落到實處。跟蹤整改措施落實情況，切實發(fā)揮科室感控小組成員作用。持續(xù)改進感染管理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。加強醫(yī)療廢物管理，經(jīng)常檢查臨床科室醫(yī)療廢物的分類、暫存是否合理，對醫(yī)療廢物的收集及去向?qū)嵤┍O(jiān)管。2014年上半年醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0。傳染病報告率100%。

（六）開展“醫(yī)師優(yōu)質(zhì)服務年”專項活動，致力于醫(yī)療服務能力的提高

在2013年我院開展“優(yōu)質(zhì)服務年”活動的基礎上，在2014年度開展“醫(yī)師優(yōu)質(zhì)服務年”專項活動。進行了醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)務人員素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風教育、醫(yī)療服務、禮儀、溝通等系統(tǒng)培訓。“醫(yī)師優(yōu)質(zhì)服務年”專項活動全年分四個階段有重點的進行，分別是三基三嚴基本知識培訓、醫(yī)療文書正確書寫與評比，基本急救技術學習與比武，醫(yī)療核心制度的掌握與應用。由職能部門按照PDCA循環(huán)理論進行督導檢查，進行點評、通報。好的表揚，差的批評、處罰，嚴重違規(guī)違紀的黃牌警告和停職培訓、停止執(zhí)業(yè)。

通過活動開展強化了醫(yī)護人員職業(yè)道德、職業(yè)作風和職業(yè)責任教育，營造了我院文明和諧、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務。各職能部門按計劃進行了“病歷書寫規(guī)范培訓”、“核心制度培訓”、“醫(yī)療糾紛與防范培訓”、“法律法規(guī)培訓”、“感控知識培訓”、“醫(yī)療、護理操作技能考核”及醫(yī)療、護理、感控理論考試，加強了三基三嚴理論培訓，6

提高了醫(yī)護人員的基本素質(zhì)。

截止目前，我院共進行各類“三基三嚴”考試二十余次。進行基本技能操作考核十余項次。累計培訓人員3100余人次。達到了普遍培訓、全員提高的培訓目的。

（七)急診科、病理科建設逐漸得到加強

我們按照《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》及《急診科建設與管理指南（試行）》標準，制定我院急診科建設與管理實施方案和措施及重癥醫(yī)學科建設與管理實施方案和措施，從人員配置、設施設備、環(huán)境布局等各方面加強急診科的建設和管理，開辟了院前急救、院內(nèi)處理、入院手術的綠色通道，實施了“三先一后”的急救原則，極大的提高了搶救成功率。根據(jù)二級以上醫(yī)院管理要求，加大了急診科，病理科的投資力度，增加了人員，分批分次送往上級醫(yī)院進修輪訓，逐步提高服務技能，新增加了設備，組建了EICU，為保障急危重病人在第一時間得到有效救治奠定了基礎。

（八）醫(yī)護人員配置相關指標：

醫(yī)院病床（925）與工作人員（1315）之比1：1.4。臨床一線護士（607）占全院護士（612）總數(shù)99%。在崗護士總數(shù)占衛(wèi)生技術人員總數(shù)（1102）55％。

病房實際開放床位（925）與病房護士（438）之比1:0.49。醫(yī)院感染管理專職人員（4人）與床位數(shù)（925）之比為1: 231。藥學專業(yè)技術人員（58）數(shù)占衛(wèi)生技術人員（1102）總數(shù)的5.2%。臨床藥師數(shù)6人。

醫(yī)（318）護（612）比1:1.9。

各重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與重癥監(jiān)護床位數(shù)之比1:1。重癥監(jiān)護護士人數(shù)與重癥監(jiān)護床位數(shù)之比2.4:1。

（八）診療服務及履行公共衛(wèi)生職責相關指標： 入出院診斷符合率99.4%。

門診與出院診斷符合率97.%。術前術后診斷符合率100%。臨床與病理診斷符合率100%。擇期手術患者術前平均住院日1.9天。平均住院日10.天。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)17.1次。大型設備檢查陽性率 86%。

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率62.25%。清潔手術切口（Ⅰ類切口）感染率0％。開展的二類以上醫(yī)療技術準入率為100%。優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋全院。完成政府指令性任務達到100%。對口支援任務完成率100%。法定傳染病報告率100%。

四、以行風建設為興院之本，全面落實“醫(yī)德好”：

1、黨風廉政方面

醫(yī)院認真落實黨風廉政建設責任制，把反腐倡廉建設納入醫(yī)院總體規(guī)劃。領導班子落實“一崗雙責”，抓好分管工作的同時，抓好黨風廉政建設和醫(yī)德醫(yī)風建設工作。堅決貫徹衛(wèi)計委下發(fā)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“九不準”，落實河南醫(yī)療系統(tǒng)“以病人為中心”優(yōu)質(zhì)服務60條，醫(yī)患雙方簽署和落實不收不送“紅包”協(xié)議書，觀看了專題教育片：《四害之風》、《廉政準則》五十二條等。嚴格落實醫(yī)德醫(yī)風建設的各項措施。深入貫徹學習社會主義核心價值觀。強化監(jiān)督，重點強化對領導干部和院領導班子的監(jiān)督，健全了監(jiān)督約束機制。認真履行“三重一大”工作規(guī)定。嚴格執(zhí)行政府集中招標采購辦法，對藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材、檢驗試劑等全部實行招標采購，并做好公示和監(jiān)督工作。

醫(yī)院嚴格落實《醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的實施方案》，以《醫(yī)務人員道德規(guī)范評價標準》為準繩，醫(yī)院對科室的定期考核。評價結果按照《醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范考核評價獎懲制度》作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士注冊、職務聘任、評先、晉升主要依據(jù)之一，并實行一票否決制。保證了醫(yī)院各項制度的落實。今年上半年全院收到病人送的錦旗50多面，感謝信70封，拒收病人“紅包”5000多元。

2、醫(yī)院文化方面

在繼承優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的基礎上，不斷解放思想，開拓創(chuàng)新。共征集到院歌十余首，院微三十余幅，院訓近百條。以醫(yī)院文化建設和榮辱觀教育、職業(yè)道德教育為載體，把知榮棄恥和醫(yī)院文化精髓,落實在以病人為中心的服務行為之中，認真學習和踐行社會主義的核心價值觀，組織黨員醫(yī)務人員先后到老河鄉(xiāng)、板橋鄉(xiāng)、驛城區(qū)等開展義診活動，把關愛送百姓，讓健康進萬家，展現(xiàn)了醫(yī)院黨員醫(yī)務人員的風采。使醫(yī)院的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化得到了進一步傳承和發(fā)揚，促進了醫(yī)院的快速發(fā)展，使醫(yī)院各項工作取得了前所未有的輝煌成績。

3、完成政府指令性任務方面

積極履行公共衛(wèi)生職責。制定了多種突發(fā)應急事件的應急預案，保障了應急工作有序進行，保障了社會穩(wěn)定及醫(yī)療安全。

按照上級要求，對汝南縣醫(yī)院、上蔡縣醫(yī)院開展對口支援，對竹溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院，李新店鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展幫扶帶教工作。

截止目前，參加政府組織的礦井事故演練、反恐演練、各項指令性任務21項次；累計出動車輛79次，出動醫(yī)務人員2012人次；自然災害醫(yī)療救護隊常備值班，法定傳染病報告率100%。政府指令性任務完成率100%。

4、行風建設務實有效，院務公開徹底透明。

醫(yī)院認真落實黨風廉政建設和糾風工作責任制，院長、書記切實履行第一責任人職責，把反腐倡廉建設納入醫(yī)院總體規(guī)劃，做到重要 9

工作親自部署，重大問題親自過問，中點環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)，重要案件親自督辦。認真抓好醫(yī)德醫(yī)風教育和醫(yī)德醫(yī)風考核工作，努力提升社會和患者滿意度，落實好醫(yī)德醫(yī)風建設的各項措施。

制定了《市第一人民醫(yī)院院務公開實施方案》，把院務公開的具體操作與職代會的操作程序進行有機結合，形成了在院長統(tǒng)一領導下，黨、政、工共同負責，職工群眾全員參與的工作機制。并在醫(yī)院設立院務公開專欄，將院務公開內(nèi)容定期公開。確保院務公開做到經(jīng)常化、制度化。并堅持通過黨支部會、院情發(fā)布會、院辦公會、院職代會、醫(yī)院簡訊、電子顯示屏、費用查詢觸摸屏、院務公開欄等形式推行院務公開。

5、醫(yī)療費用控制合理，經(jīng)濟運行科學規(guī)范。

醫(yī)院通過認真落實《會計法》、《審計法》等有關財務管理法規(guī)和規(guī)定，進一步完善財務、會計制度，嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督，嚴格落實績效考核制度，無開單、開方提成，無亂收費、分解收費。使醫(yī)院的效率指標和經(jīng)濟指標平穩(wěn)的增長。

各位領導，各位專家：盡管我院按照省廳要求做了大量工作，但我們清醒地認識到，我們的醫(yī)療服務流程還需進一步優(yōu)化，部分核心制度落實還不到位，法律法規(guī)知識掌握不夠牢固；醫(yī)療安全隱患仍然存在；電子病歷還不完善，病房設置已不適應當前醫(yī)院的發(fā)展等。我們將虛心接受上級領導及各位專家的指導與幫助，將在今后的工作中，針對存在不足，采取有效措施，加強基礎質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，以病人安全為核心，持續(xù)提高和改進醫(yī)療質(zhì)量；達到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平的整體提高，為社會進步和醫(yī)療事業(yè)做出新的貢獻。

在此，再次對各位領導、各位專家付出的辛勤勞動表示衷心的感謝！祝各位領導、專家工作順利，身心愉快！

駐馬店市第一人民醫(yī)院 2014年8月

第二篇：“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監(jiān)管工作匯報

×××××醫(yī)院

“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監(jiān)管

工作匯報

市衛(wèi)生局組織開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監(jiān)管活動以來，我院認真學習相關活動文件和要求，組織召開院專題會，在全面領會活動精神的基礎上，就全院開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監(jiān)管活動進行了精心安排，制訂“實施方案”、召開動員會等，全院上下圍繞活動內(nèi)容和目標任務，有計劃、有步驟地落實、推進，現(xiàn)將活動開展情況匯報如下：

一、“服務好”方面

（一）設立預約門診移動電話，開展預約診療服務。

（二）改進檢驗科采血和B超檢查服務模式，增派采血護士、設立專門導診護士。

（三）購置中藥煎藥機，安排中藥制劑藥師專門負責煎藥，保證了中藥煎熬質(zhì)量，受到了群眾們的好評。

（四）開展便民門診服務，按病人所需實行門診彈性工作制度，臨床科主任定期坐門診，加強門診力量，延長門診時間，方便群眾就醫(yī)。

（五）在服務窗口安裝對講機，建立門診會診制度，門診設立專家會診室，在門診大廳安裝自動門，不斷優(yōu)化門診服務環(huán)境和條件。

（六）在推廣優(yōu)質(zhì)護理服務上，優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)，由原來的2個增加到10個，實施責任制整體護理工作模式，責任護士為患者提供全面、全程、連續(xù)、專業(yè)的護理服務。

（七）組織開展職業(yè)禮儀行為

型設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權益。

（五）認真貫徹實施“人才強衛(wèi)”戰(zhàn)略，積極參加省衛(wèi)生廳“515行動計劃”，扎實做好骨干醫(yī)師培訓。

（六）在組織開展好院內(nèi)會診的同時，充分利用鄭大一附院遠程會診服務平臺，認真做好遠程會診工作，不斷提升醫(yī)療服務能力。

（七）定期組織醫(yī)療、醫(yī)技、護理、藥劑業(yè)務理論和技能考試、考核，強化“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)及服務技能。

三、“醫(yī)德好”方面

（一）通過組織觀看醫(yī)德醫(yī)風電教片，開展“假如我是一名病人”、“如何做一名好醫(yī)生、好護士”等大討論，組織開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“爭當優(yōu)秀醫(yī)務工作者”、“爭當優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”等活動，充分發(fā)揮身邊先進典型、模范人員的示范帶動作用，深入開展服務宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導全體醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，使醫(yī)務人員對患者健康負責成為自覺的行為和習慣，全心全意為患者服務。

（二）建立和完善醫(yī)德醫(yī)風考評機制，建立醫(yī)德醫(yī)風考評個人檔案，定期組織開展醫(yī)德醫(yī)風考評，將醫(yī)德醫(yī)風考評結果同晉升、評先評優(yōu)、績效掛鉤，有效的發(fā)揮了醫(yī)德醫(yī)風考評對醫(yī)務人員的激勵和約束作用。

（三）認真開展行業(yè)糾風工作，組織醫(yī)務人員觀看警示教育片，設立舉報箱、舉報電話，嚴肅查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的違規(guī)違紀行為，自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，不斷凈化服務環(huán)境，樹立衛(wèi)生行業(yè)良好社會形象。

工作力度，積極參加省內(nèi)高校畢業(yè)生招聘會，有計劃、有目的引進緊缺醫(yī)學人才，搞好在職醫(yī)務人員崗位技能培訓，組織參加省內(nèi)舉辦的專職人員和各種上崗培訓，努力使醫(yī)護人員配置達到指標要求。

（三）在藥品收入占業(yè)務收入比例控制指標上，我們按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局要求，積極組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，實行抗菌藥物合理應用目標責任制管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥檢測，堅持臨床藥師查房制度，搞好抗菌藥物處方點評，加強Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物控制和監(jiān)管，使藥品收入占業(yè)務收入比例達到了指標控制要求，全年藥品收入占業(yè)務收入比例為40%。

（四）在基本藥物使用比例指標上，我們根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合基本藥物使用目錄，編印發(fā)了院內(nèi)基本藥物使用目錄，要求臨床醫(yī)生正確、合理使用基本藥物，同時，職能科室作好基本藥物使用督查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和糾正。目前，我院基本藥物種類有405種，基本藥物收入占藥品收入比例為72.5%。

（五）在實施臨床路徑管理病種指標上，我們開展的試點專業(yè)數(shù)達到10個，開展的試點病種數(shù)有27個，目前，我們正在研究制訂院內(nèi)其余專業(yè)、病種的臨床路徑管理標準及進入和退出管理辦法，計劃從2012年1月起全面實施。

（六）在診療服務指標上，我們認真貫徹落實《河南省病歷

（十）在行風建設指標上，我們在不斷加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育的同時，積極完善醫(yī)德醫(yī)風考評機制，開展出院患者和門診患者服務滿意度調(diào)查，及時通報服務滿意度調(diào)查結果；建立出院患者隨訪登記制度，改革院工休座談會形式，變集中征求意見為逐科征求意見，提高了成效，受到了就醫(yī)群眾歡迎；我們建立了設備故障報告、維修單填報制度，組織開展醫(yī)技藥和后勤服務滿意度調(diào)查，有效地提高了醫(yī)技藥和后勤科室服務功效，有力地促進了全院的行風建設，被市糾風辦評為行風建設先進單位。

總之，通過開展“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監(jiān)管活動，我們雖然在加強行風建設、提升服務水平、改進醫(yī)療質(zhì)量、弘揚高尚醫(yī)德、構建和諧醫(yī)患關系、爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院和“十大指標”宏觀監(jiān)管等方面取得了一定的工作成績，但我們深知此與衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關于“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監(jiān)管活動的要求還有一定的差距，我們開展的“三好一滿意”和“十大指標”宏觀監(jiān)管活動還存在有以下問題：

一、受舊基礎設施條件所限，我們在優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和整體服務流程上還存在有缺陷。

二、受當今社會環(huán)境的影響，依照農(nóng)村基層醫(yī)院實際，我們的“先診療、后結算”服務尚未在門診開展。

三、依照我們農(nóng)村基層醫(yī)院實際，開展“志愿服務在醫(yī)院”活動，還存在有一定的困難。

四、貫徹《河南省醫(yī)療糾紛防范與處置工作暫行辦法》，強力推進醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作，還有不到位的地方，醫(yī)療責任保險尚未加入。

五、在完善落實便民利民惠民措施上，形式、途徑不夠

第三篇：2012醫(yī)院“十大指標”宏觀監(jiān)管暨“三好一滿意”活動實施方案

“十大指標”宏觀監(jiān)管暨“三好一滿意”

活動實施方案

各科室、分院：

為認真貫徹落實科學發(fā)展觀，推動醫(yī)院科學管理，保證醫(yī)院“十大指標”順利完成，特制訂“十大指標”實施方案。

一、高度重視。領導班子高度重視，實行一把手負責制，把“十大指標”管理納入衛(wèi)生工作和醫(yī)院管理重要日程，建立“十大指標考核領導組織及考核組織，完善檢查和評價制度，注重管理、注重質(zhì)量、注重安全、注重效率、注重服務，促進醫(yī)院管理規(guī)范化、制度化、科學化、現(xiàn)代化，實現(xiàn)又好又快發(fā)展。

二、完善措施。認真落實省衛(wèi)生廳制訂的《河南省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標” 》，做到有目標、有責任、有措施、有考核、有獎懲，采取切實可行的措施，促進二級以上醫(yī)院責任目標管理順利實施。定期講評“十大指標“落實情況，定期公示考核結果，接受社會監(jiān)督。

三、確保實效。堅持實事求是，開拓創(chuàng)新，確保完成2011年醫(yī)院“十大指標”任務，確保取得顯著成效。

四、嚴格責任追究。按照衛(wèi)生廳要求，嚴格目標管理考核，對不達標的科室，尤其是“藥占比”不達標者，將按照相關文件實施責任追究。

五、“十大指標”考核委員會 組 長： 副組長： 成 員：

醫(yī)院成立“十大指標”考核辦公室，設在醫(yī)務部。主任：。

六、“十大指標”檢查評價制度

（一）、評價內(nèi)容

1、醫(yī)療安全指標 參加全省醫(yī)療責任保險，年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為0；輸血安全事故為0；醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0。

2、醫(yī)護人員配置指標

醫(yī)護隊伍結構合理，醫(yī)護比達到1∶2，病房實際開放床位與病房護士之比≥1∶0.4，醫(yī)院護士總數(shù)達到衛(wèi)生技術人員的50％。

各重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比≥0.8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比≥3∶1。

3、藥品收入占業(yè)務收入比例控制指標≤43% 抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30%以內(nèi)。

4、基本藥物使用比例指標≥65%

5、實施臨床路徑管理病種指標≥20個病種。

6、診療服務指標

醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量：甲級病歷率≥90%，處方合格率95%以上，麻醉處方合格率100%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%。

擇期手術患者術前平均住院日：≤3天平均住院日：≤12天 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 25次/年

床位使用率：符合衛(wèi)生部規(guī)定，避免過度加床現(xiàn)象。大型設備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、超聲等）：≥70%（健康體檢除外）。

優(yōu)質(zhì)護理服務：開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房數(shù)量應達到70%以上。

7、履行公共衛(wèi)生職責指標

傳染病報告率100%；完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任務100%。

8、醫(yī)院經(jīng)濟管理及患者醫(yī)療費用控制指標

嚴格執(zhí)行《會計法》、《審計法》等有關財務管理法規(guī)和規(guī)定，嚴格落實績效考核制度，嚴禁開單、開方提成，嚴禁亂收費、分解收費。醫(yī)務人員收入分配不得與醫(yī)療服務收入直接掛勾。醫(yī)院總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平。

門診人均費用、住院人均費用不高于同期、同行業(yè)、同級別醫(yī)院平均水平。

9、臨床科研及科技創(chuàng)新指標

每年開展新業(yè)務新技術不少于5項，發(fā)表省級以上論文

15篇，二科研立項或成果每年不少于3項

10、行風建設指標

認真落實糾風工作責任制；加強醫(yī)德醫(yī)風建設，推進院務公開，醫(yī)院行風評議成績優(yōu)秀。加強文化建設，注重新聞宣傳，每年在新聞媒體宣傳不少于12次。出院患者對醫(yī)療服務回訪滿意度≥90%，門診滿意度≥90%。

（二）、評價方法

1．業(yè)務部牽頭組織由醫(yī)院領導、科主任、科秘書（醫(yī)院指定每科室一名）組成聯(lián)合檢查組。

2．每季度的前兩個月由業(yè)務部、護理部、院感辦、藥事委員會等部門按標準進行正常考核。計算各科得分N。3．每季度的第三個月由十大指標考核委員會組織進行院內(nèi)十大指標大檢查計算各科得分M。

4．根據(jù)科室季度總得分（Q）情況，每系統(tǒng)排出第一名和最后一名。

Q=M+N1+N2 權重： M為50%、N1為25%、N2為25% 5．考核時間及方式：

每季度考核一次。

（三）、考核與獎懲

對每系統(tǒng)第一名的科室全體人員基本工資上浮10%/下季度，最后一名的科室全體人員基本工資下浮10%/

下季度。

醫(yī)務部

2012年5月2日

第四篇：2011二級以上醫(yī)院十大指標監(jiān)管通知

河南省衛(wèi)生廳文件

豫衛(wèi)醫(yī)【2011】19號

-----------------河南省衛(wèi)生廳關于對全省

二級以上醫(yī)院實施“十大指標”宏觀監(jiān)管

和考核評價工作的通知

各省轄市衛(wèi)生局，有關擴權縣（市）衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療單位： 2010年我省對三級醫(yī)院實施了“十大指標”宏觀監(jiān)管和責任目標管理考核評價，促進全省三級醫(yī)院整體工作上臺階、重點工作有突破，取得了較好的效果。為鞏固成果，推動醫(yī)療監(jiān)管工作持續(xù)健康發(fā)展，經(jīng)研究決定對全省二級以上醫(yī)院實施“十大指標”宏觀監(jiān)管和責任目標管理考核評價。現(xiàn)將有關事宜通知如下：

一、切實加強組織領導。各級衛(wèi)生行政部門要充分認識加強醫(yī)院科學監(jiān)管的重要性，把“十大指標”監(jiān)管列入重要工作議事日程，并作為醫(yī)院管理的突破口抓緊抓好，切實轉(zhuǎn)變管理理念，轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，帶動醫(yī)院工作科學發(fā)展。

二、強化責任目標管理。省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定《河南省二級以 1 上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標”》，并實施目標責任管理。

二、三級醫(yī)院院長為目標責任人，各省轄市衛(wèi)生局及省直醫(yī)院分別與省衛(wèi)生廳簽署責任書；各省轄市衛(wèi)生局可結合本地實際制訂實施細則，細化、量化責任目標，并分別與轄區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)院院長簽定責任書，確保各項指標順利完成。

三、加強運行動態(tài)監(jiān)管。建立并實行“十大指標”運行月報制度。全省二級以上醫(yī)院要于每月5日前，將上月“十大指標”的運行情況上報省衛(wèi)生廳，同時報送其市、縣衛(wèi)生行政部門。省直單位直接上報省衛(wèi)生廳。

各省轄市衛(wèi)生局每季度召開一次轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院院長例會，通報“十大指標”運行情況。省衛(wèi)生廳每季度通報全省二級以上醫(yī)院“十大指標”運行情況，并對指標進行排序和講評。定期在有關媒體進行公示，接受全省醫(yī)療系統(tǒng)和社會監(jiān)督。

四、嚴格考核評價和責任追究。省、市衛(wèi)生行政部門要制訂監(jiān)督考核辦法，對全省二級以上級醫(yī)院運行情況進行動態(tài)監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)存在問題。半年和年終分別進行一次考核，考評結果全省通報，對先進單位進行表彰；對問題突出尤其是藥占比未達標的單位，將根據(jù)省委組織部、省監(jiān)察廳、省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革加強全省二級以上醫(yī)院藥品收入比例控制工作的意見》（豫衛(wèi)發(fā)?2011?1 號）要求，對有關領導和相關人員實施相應的責任追究。各地在執(zhí)行中有何問題及時反饋廳醫(yī)政處。聯(lián)系人及方式： 2 董薇、劉新奎E-mail:liuxk888@126.com,聯(lián)系電話：0371-65897836。

附件1：2011年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標” 附件2：2011年全省二級以上醫(yī)院“十大指標”監(jiān)管和考核目標管理責任書(樣式)（省直二、三級醫(yī)院）

附件3：2011年全省二級以上醫(yī)院“十大指標”監(jiān)管和考核目標管理責任書（樣式）（省轄市衛(wèi)生局）

附件4：2011年全省二級以上“十大指標”監(jiān)管考核月報表

二0一一年一月二十二日

附件一

2011年全省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管

“十大指標”

一、醫(yī)療安全指標

參加全省醫(yī)療責任保險，年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為0；輸血安全事故為0；醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0。

二、醫(yī)護人員配置指標

醫(yī)護隊伍結構合理，醫(yī)護比達到1∶2，病房實際開放床位與病房護士之比≥1∶0.4，醫(yī)院護士總數(shù)達到衛(wèi)生技術人員的50％。

各重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比≥0.8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比≥3∶1。

三、藥品收入占業(yè)務收入比例控制指標

綜合醫(yī)院：三級綜合醫(yī)院≤41%；二級綜合醫(yī)院≤43%。

二、三級專科醫(yī)院：腫瘤醫(yī)院和傳染病醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入比例≤49%；精神病專科醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入比例≤47%；心血管病醫(yī)院等其他專科醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入比例≤45%；婦幼保健院（包括兒童醫(yī)院）藥品收入占業(yè)務收入比例≤39%；口腔醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入比例≤30%。

抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30%以內(nèi)。

四、基本藥物使用比例指標

三級綜合醫(yī)院≥50%，三級兒童醫(yī)院≥50%，三級傳染病醫(yī)院≥53%，三級胸科醫(yī)院≥45%，三級腫瘤醫(yī)院≥40%，三級婦幼保健院≥30%。

二級綜合醫(yī)院≥65%，二級傳染病醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院≥65%，二級婦幼保健院≥40%。

五、實施臨床路徑管理病種指標

三級綜合醫(yī)院≥30個病種（承擔衛(wèi)生部試點的三級醫(yī)院≥50個病種），三級專科醫(yī)院≥10個病種，二級綜合醫(yī)院≥20個病種。

六、診療服務指標

醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量：甲級病歷率≥90%，處方合格率95%以上，麻醉處方合格率100%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%。

擇期手術患者術前平均住院日：

二、三級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院≤3天。

平均住院日：三級綜合醫(yī)院≤15天,二級綜合醫(yī)院≤12天；腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）、心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院應分別小于21天、45天、15天、16天、25天。

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：三級綜合醫(yī)院≥19次/年；二級綜合醫(yī)院≥25次/年。腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）、心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）傳染病醫(yī)院應分別大于16次／年、9次／年、22次／年、15次／年、15次／年。

床位使用率：符合衛(wèi)生部規(guī)定，避免過度加床現(xiàn)象。大型設備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、超聲等）：≥70%（健康體檢除外）。

優(yōu)質(zhì)護理服務：三級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房數(shù)量達到100%，二級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房數(shù)量應達到70%以上。

七、履行公共衛(wèi)生職責指標

傳染病報告率100%；完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任務100%。

八、醫(yī)院經(jīng)濟管理及患者醫(yī)療費用控制指標

嚴格執(zhí)行《會計法》、《審計法》等有關財務管理法規(guī)和規(guī)定，嚴格落實績效考核制度，嚴禁開單、開方提成，嚴禁亂收費、分解收費。醫(yī)務人員收入分配不得與醫(yī)療服務收入直接掛勾。醫(yī)院總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平。

門診人均費用、住院人均費用不高于同期、同行業(yè)、同級別醫(yī)院平均水平。

九、臨床科研及科技創(chuàng)新指標

三級醫(yī)院每年開展新業(yè)務新技術不少于10項，二級醫(yī)院每年開展新業(yè)務新技術不少于5項。二、三級醫(yī)院發(fā)表省級以上論文每100張床位不少于 3篇，三級醫(yī)院發(fā)表國家核心期刊每100張床位不少于1篇。

省直三級醫(yī)院科研成果每年不少于5項，其它三級醫(yī)院科研 6 成果每年不少于3項，二級醫(yī)院科研立項或成果每年不少于3項。

十、行風建設指標

按照“誰主管、誰負責”、“管行業(yè)必須管行風”的原則，認真落實糾風工作責任制；加強醫(yī)德醫(yī)風建設，推進院務公開，醫(yī)院行風評議成績優(yōu)秀。加強文化建設，注重新聞宣傳，每年在新聞媒體宣傳不少于12次。出院患者對醫(yī)療服務回訪滿意度≥90%，門診滿意度≥90%。

附件二

2011年全省二級以上醫(yī)院“十大指標” 監(jiān)管和考核目標管理責任書（樣式）

（省直二、三級醫(yī)院）

為認真貫徹落實科學發(fā)展觀，推動醫(yī)院科學管理，保證醫(yī)院“十大指標”順利完成，特制訂目標管理責任書。

一、高度重視。領導班子高度重視，實行一把手負責制，把“十大指標”管理納入醫(yī)院管理重要日程，轉(zhuǎn)變思想，更新觀念，注重管理、注重質(zhì)量、注重安全、注重效率、注重服務，促進醫(yī)院管理規(guī)范化、制度化、科學化、現(xiàn)代化，實現(xiàn)又好又快發(fā)展。

二、完善措施。認真落實省衛(wèi)生廳制訂的《河南省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標”》，并制定相應實施方案和措施，做到有目標、有責任、有措施、有考核、有獎懲，采取切實可行的措施，促進責任目標管理順利實施。嚴格執(zhí)行“十大指標”月報制度，健全內(nèi)部考核制度，定期講評“十大指標”落實情況，不斷整改提高。

三、確保實效。堅持實事求是，開拓創(chuàng)新，確保完成2011年醫(yī)院“十大指標”任務，確保取得顯著成效。

四、嚴格責任追究。按照衛(wèi)生廳要求，嚴格目標管理考核，如考核不達標尤其是“藥占比”不達標，將遵照省衛(wèi)生廳、省委組織部、省監(jiān)察廳、省人力資源和勞動保障聯(lián)合下發(fā)文件精神要求實施責任追究。

五、本責任書自2011年1月1（附十大指標內(nèi)容）

監(jiān)督考核單位：（河南省衛(wèi)生廳蓋章）

廳長簽字：

年 月 日

。目標執(zhí)行單位：（醫(yī)院蓋章）院長簽字： 年 月 日

日起實施

附件三

2011年全省二級以上醫(yī)院“十大指標” 監(jiān)管和考核目標管理責任書（樣式）

（省轄市衛(wèi)生局）

為認真貫徹落實科學發(fā)展觀，推動醫(yī)院科學管理，保證轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院“十大指標”順利完成，特制訂目標管理責任書。

一、高度重視。領導班子高度重視，實行一把手負責制，把“十大指標”管理納入衛(wèi)生工作和醫(yī)院管理重要日程，建立“十大指標考核領導組織及考核組織，完善檢查和評價制度，注重管理、注重質(zhì)量、注重安全、注重效率、注重服務，促進醫(yī)院管理規(guī)范化、制度化、科學化、現(xiàn)代化，實現(xiàn)又好又快發(fā)展。

二、完善措施。認真落實省衛(wèi)生廳制訂的《河南省二級以上醫(yī)院宏觀監(jiān)管“十大指標”》，并制定相應實施方案和措施，做到有目標、有責任、有措施、有考核、有獎懲，采取切實可行的措施，促進二級以上醫(yī)院責任目標管理順利實施。嚴格執(zhí)行“十大指標月報制度，定期講評“十大指標落實情況，定期公示考考核結果，接受社會監(jiān)督。

三、確保實效。堅持實事求是，開拓創(chuàng)新，確保完成2011年轄區(qū)二級以上醫(yī)院“十大指標”任務，確保取得顯著成效。轄 10 區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院目標管理考核達標率100%.四、嚴格責任追究。按照衛(wèi)生廳要求，嚴格目標管理考核，對不達標單位，尤其是“藥占比”不達標者，將按照省衛(wèi)生廳、省委組織部、省監(jiān)察廳、省人力資源和勞動保障聯(lián)合下發(fā)文件精神要求實施責任追究。

五、本責任書自2011年1月1日起實施。（附十大指標內(nèi)容）

監(jiān)督考核單位 目標執(zhí)行單位（省衛(wèi)生廳蓋章）（省轄市衛(wèi)生局蓋章）

廳長簽字： 局長簽字： 年 月 日 年 月 日

附件四

2011年全省“十大指標”監(jiān)管考核月報表

填報說明

1.第1-4項鑒定醫(yī)療事故數(shù) 按鑒定日期（不以發(fā)生日期）統(tǒng)計。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

2.醫(yī)療事故發(fā)生責任賠償總金額 指鑒定醫(yī)療事故（一級、二級、三級、四級）數(shù)賠償金額合計。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

3.職工總數(shù) 按支付年底工資的在崗職工統(tǒng)計，包括各類聘任人員及返聘本單位半年以上人員，不包括臨時工、離退休人員、退職人員、離開本單位仍保留勞動關系人員和返聘本單位不足半年人員。“當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

4.衛(wèi)生技術人員

本院在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊護士、藥師(士)、檢驗技師(士)、影像技師(士)等衛(wèi)生專業(yè)人員。“當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

5.醫(yī)師數(shù) 指具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》的“執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師”且實際從事醫(yī)療、預防保健工作的人員，包括實際從事管理工作的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別分為臨床、中醫(yī)、口腔和公共衛(wèi)生四類。“當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

6.護士數(shù) 指具有注冊護士證書且實際從事護理工作的人員，包括從事管理工作的護士。“當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

7.臨床護士數(shù) 指具有注冊護士證書且實際從事護理工作的人員，不包括從事管理工作的護士。“當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

8.病房護士數(shù)

指在病房（病區(qū)）從事護理工作的人員，不包括從事管理工作的護士，不包括門診、醫(yī)技科室等從事護理工作的人員。“當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

9.重癥醫(yī)學科（ICU）總床位 “當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

10.重癥醫(yī)學科（ICU）醫(yī)師數(shù) “當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

11.重癥醫(yī)學科（ICU）護士數(shù) “當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

12.總收入 指單位為開展業(yè)務及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級專項補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

13.財政撥款 即財政補助收入。指單位從主管部門或主辦單位取得的財政性事業(yè)經(jīng)費(包括定額和定項補助)。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

14.上級專項補助 即上級補助收入。指從主管部門和上級單位取得的非財政補助收入，用于補助正常業(yè)務資金的不足。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

15.醫(yī)療收入 指醫(yī)療機構在開展醫(yī)療業(yè)務活動中所取得的收入。包括掛號收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、護理收入和其他診療收入。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

16.藥品收入 指醫(yī)療機構在開展醫(yī)療業(yè)務活動中所取得的中藥和西藥收入。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

17.總支出 指單位在開展業(yè)務及其他活動中發(fā)生的資金耗費和損失。包括醫(yī)療支出、藥品支出、其他支出和財政專項支出等。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

18.業(yè)務收入 只包括醫(yī)療收入、藥品收入，不包括其他收入、財政補助收入和上級補助收入。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

19.藥品收入占業(yè)務收入比例=藥品收入/（醫(yī)療收入+藥品收入）×100% 20.基本藥物收入 基本藥物目錄以相關文件為準。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

21.第33-38項臨床路徑 專業(yè)和病種按衛(wèi)生部下發(fā)的專業(yè)和病種為準。患者指自2011年1月1日始進入路徑的患者。

22.甲級病歷率 抽查當月出院患者病歷1‰，抽查病歷總數(shù)不低于50份。

23.處方合格率 抽查當月1‰處方，抽查處方不低于100張。

24.麻醉處方合格率 抽查當月1‰麻醉處方。25.平均住院日 出院者占用總床日數(shù)÷出院人數(shù)

26.病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 即出院人數(shù)/平均開放床位數(shù)。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

27.編制床位 由衛(wèi)生行政部門核定注冊的床位數(shù)。“當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

28.開放病床數(shù) 即實際開放總床日數(shù)/本年（月）日歷日數(shù)。39.病床使用率 即實際占用總床日數(shù)/實際開放總床日數(shù)X100%。

30.實際開放總床日數(shù) 指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點開放病床數(shù)總和,不論該床是否被病人占用,都應計算在內(nèi)。包括消毒和小修理等暫停使用的病床，超過半年的加床。不包括因病房擴建或大修而停用的病床及臨時增設病床。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

31.實際占用總床日數(shù) 指醫(yī)院各科每日夜晚12點實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點住院人數(shù))總和。包括實際占用的臨時加床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點前死亡或因故出院的病人, 作為實際占用床位1天進行統(tǒng)計,同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”1天,入院及出院人數(shù)各1人。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

32.出院者占用總床日數(shù) 指所有出院人數(shù)的住院床日之總和。包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者的住院床日數(shù)。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

33.總診療人次數(shù) 指所有診療工作的總人次數(shù)。診療人次數(shù)按掛號數(shù)統(tǒng)計，包括:①病人來院就診的門診、急診人次；②出診人次數(shù)；③單項健康檢查及健康咨詢指導人次；④未掛號就診、本單位職工就診及外出診療不收取掛號費的，按實際診療人次統(tǒng)計。患者一次就診多次掛號,按實際診療次數(shù)進行統(tǒng)計,不包括根據(jù)醫(yī)囑進行的各項檢查、治療、處置工作量。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

34.預約掛號總人次 按預約方式分為：窗口（現(xiàn)場）預約、電話預約、網(wǎng)絡預約、其他方式四種。其中：電話預約分為118114門診電話預約和非118114門診電話預約。未開展門診預約掛號的二級醫(yī)院不要求填寫。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

35.出院人數(shù) 指所有住院后出院的人數(shù)。包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡及其他人數(shù)。其他人數(shù)指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

36.住院病人手術人次數(shù) 指有正規(guī)手術單和麻醉單施行手術的住院病人總數(shù)(包括產(chǎn)科手術病人數(shù))。病人1次住院期間施行多次手術, 按實際手術次數(shù)統(tǒng)計。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

37.急危重癥搶救成功率 即(急診搶救成功人次數(shù)+住院危重病人搶救成功人次數(shù))/(急診人次數(shù)+住院危重病人搶救人次數(shù))X100％。“當年累計”是(急診搶救成功人次數(shù)+住院危重病人搶救成功人次數(shù))各月合計/(急診人次數(shù)+住院危重病人搶救人次數(shù))各月合計X100％。

38.PICU 和 RICU “當年累計”是指上報月份期末數(shù)據(jù)。

39.法定傳染病報告率 指醫(yī)療機構在某一時期內(nèi)法定傳染病報告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報病例數(shù)＋已報告病例數(shù)）的百分比。

40.門診病人次均醫(yī)療費用

又稱每診療人次醫(yī)療費用。即(醫(yī)療門診收入+藥品門診收入)/總診療人次數(shù)。

41.出院病人人均醫(yī)療費用

又稱出院者人均醫(yī)療費用。即(醫(yī)療住院收入+藥品住院收入)/出院人數(shù)。

42.資產(chǎn)負債率=（負債總額/資產(chǎn)總額）×100％。資產(chǎn)負債率是負債總額除以資產(chǎn)總額的百分比，即負債總額與資產(chǎn)總額的比例關系。

43.醫(yī)院總資產(chǎn)收益率 總資產(chǎn)收益率＝（凈利潤÷平均資產(chǎn)總額）×100%。

44.資產(chǎn)總額=資產(chǎn)凈額+負債總額。

45.開展新業(yè)務新技術項目 指填補本醫(yī)院空白的新業(yè)務新技術項目，只在首次開展月份上報，不重復統(tǒng)計。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

46.引智培智投入經(jīng)費 指人員進修、培訓、人才引進等相關經(jīng)費投入，只在投入當月上報，不重復統(tǒng)計。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。

47.違規(guī)違紀人次 按處罰月份上報，不按違規(guī)違紀實際發(fā)生月份上報。“當年累計”是指各月數(shù)據(jù)合計。主題詞：醫(yī)政 醫(yī)院 十大指標△ 監(jiān)管 通知

抄送：衛(wèi)生部，省委、省人大、省政府、省政協(xié)辦公廳，各有關企事業(yè)單位衛(wèi)生處。

河南省衛(wèi)生廳辦公室 2011年1月22日印發(fā)-------------------------17

第五篇：二級以上醫(yī)院運行監(jiān)管“十大指標”(2016版)

附件

二級以上醫(yī)院運行監(jiān)管 “十大指標”（2016版）

一、平安醫(yī)院建設指標

1.醫(yī)患關系辦公室或投訴部門標識清楚，有人員、有制度、有措施，執(zhí)行首訴負責制100%，患者投訴按時處理反饋率100%。

2.警務室建設達標，保障有力，涉醫(yī)違法犯罪案件為0。3.實施醫(yī)療責任保險或醫(yī)療風險金制度，參加當?shù)蒯t(yī)療糾紛第三方調(diào)解。

4.醫(yī)院全年無醫(yī)療責任事故及安全生產(chǎn)事故。

二、醫(yī)院規(guī)模與醫(yī)護人員配置指標

5.醫(yī)院規(guī)模適宜，核定床位數(shù)與職工比例不低于標準要求，認真執(zhí)行《國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（國辦發(fā)?2015?14號）有關床位配置標準要求，嚴格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模，已核定達到國家標準的，不得再增設床位。

6.醫(yī)護隊伍結構合理，醫(yī)院護士總數(shù)達到衛(wèi)生技術人員的50%，醫(yī)護比1∶2，臨床一線護士占全院護士比例≥95%，病房實際開放床位與病房護士之比≥1∶0.5。

7.重癥醫(yī)學科醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比≥0.8∶1，護士數(shù)與床位數(shù)之比≥3∶1。

三、合理用藥指標

8.抗菌藥物品種三級綜合醫(yī)院≤50種，二級綜合醫(yī)院≤35種，專科醫(yī)院按國家要求執(zhí)行。

9.門診患者抗菌藥物處方比例≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

10.開展處方點評，門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份，處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100%。

11.配合公立醫(yī)院改革，認真落實國家衛(wèi)生計生委《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)?2015?70號）要求，優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務收入結構，技術勞務性收入比重逐步提升，藥品收入比重逐步下降，逐步實現(xiàn)藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。

2016二、三級綜合醫(yī)院藥占比＜42%；腫瘤醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病專科醫(yī)院、心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）等專科醫(yī)院＜48%；婦幼保健院（包括兒童醫(yī)院）及口腔醫(yī)院＜38%。

12.認真落實國家基本藥物制度，基本藥物使用比例三級綜合醫(yī)院達到30%，城市二級綜合醫(yī)院達到45%，縣級綜合醫(yī)院不低于50%。專科醫(yī)院應優(yōu)先配備使用基本藥物。

四、規(guī)范化診療指標

13.手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%。

14.擴大臨床路徑覆蓋面，縣(市)二級醫(yī)院實施臨床路徑管理病例數(shù)應達到本院出院病例數(shù)50%，其余二級以上醫(yī)院實施臨床路徑管理病例數(shù)應達到本院出院病例數(shù)30%。

15.認真落實同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢驗、影像檢查結果互認制度。努力縮短檢查報告出具時間。

16.國家管理的大型醫(yī)用設備（甲類、乙類）有配置許可證和專業(yè)人員上崗證。大型設備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、超聲等）≥70%（健康體檢除外）。

17.二、三級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房數(shù)量達到100%。

18.加強高值耗材管理，嚴格執(zhí)行臨床應用規(guī)范，醫(yī)院每月對重點專業(yè)進行評估和排序，結果予以公示，包括醫(yī)師姓名、高值耗材品種、應用數(shù)量、金額等。

五、改善醫(yī)療服務效率指標

19.推動醫(yī)院信息化建設，三級醫(yī)院門診、住院病人電子病歷系統(tǒng)、HIS、LIS、PACS系統(tǒng)院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)程度達到100%，二級醫(yī)院至少實現(xiàn)HIS、LIS、PACS系統(tǒng)院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)。

20.平均住院日三級綜合醫(yī)院＜12天,二級綜合醫(yī)院＜10天；腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）、心

血管病醫(yī)院、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院應分別小于20天、44天、14天、15天、20天、24天。

21.三級醫(yī)院日間手術開展率≥10%，鼓勵二級醫(yī)院因地制宜開展日間手術模式。

22.二、三級醫(yī)院床位使用率≤93%，杜絕加床現(xiàn)象。

六、分級診療制度建設指標

23.以城鄉(xiāng)醫(yī)療分工協(xié)作、醫(yī)療集團、對口支援及遠程醫(yī)學網(wǎng)絡等為載體，落實雙向轉(zhuǎn)診制度，三級醫(yī)院康復期、慢性恢復期病人下轉(zhuǎn)率≥10%。

二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構做好功能承接和接續(xù)性診療服務。

24.開展非急診預約診療服務，省直醫(yī)院預約診療率≥70%，各地三級醫(yī)院預約診療率≥50%，城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預約占本地門診就診量的比例≥20%，本地患者復診預約率≥50%。

七、臨床重點專科建設及科技創(chuàng)新指標

25.國家級、省級臨床重點專科建設項目專業(yè)年診療人次數(shù)同比增長≥10%。

26.有重點專科建設發(fā)展規(guī)劃，建設重點專科≥3個。重點專科診療能力居區(qū)域前列。

27.三級醫(yī)院開展新業(yè)務、新技術≥10項，科研成果≥3項，省級以上論文每100張床位≥ 3篇，國家核心期刊或SCI文章每100張床位≥1篇。二級醫(yī)院開展新業(yè)務、新技術≥5項，省級以上論文每100張床位≥ 3篇。

八、醫(yī)院經(jīng)濟管理及醫(yī)療費用控制指標

28.嚴格執(zhí)行國家和我省有關醫(yī)院財務管理的法規(guī)和制度，經(jīng)濟運行平穩(wěn)，財務收支平衡，略有結余。內(nèi)審計、財政財務專項檢查無大的違規(guī)違紀行為。

29.公立醫(yī)院財務收支預算執(zhí)行率控制在10%以內(nèi)（控制在5%以內(nèi)為優(yōu)秀，10%以內(nèi)為合格），醫(yī)院按規(guī)定實行全成本核算和成本控制。

30.門診和住院次均醫(yī)療費用不高于全國同級別醫(yī)院平均水平，參保（合）患者個人支出比例逐年下降。

31.公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率低于全國同級別醫(yī)院平均水平，且呈下降趨勢。

九、承擔政府指令性任務指標

32.積極推動河南省“369人才工程”，落實城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援和骨干醫(yī)師培訓任務，受援縣醫(yī)院通過二級甲等醫(yī)院評審；受援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到一級甲等醫(yī)院水平。

33.傳染病報告率100%；完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等任務100%。

34.完成政府指令性任務100%。

十、黨風廉政建設及行風建設工作指標

35.嚴格實行院務公開制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度，有方案、有考核。

36.全院規(guī)模醫(yī)德醫(yī)風教育學習次數(shù)≥4次。加強法律法規(guī)和《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》學習，覆蓋面達到100%。

37.認真落實《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》，醫(yī)務

人員知曉率100%；廉潔行醫(yī)，拒收紅包；重大醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂案件為0。

38.新聞媒體正面宣傳≥12次。

39.建立患者回訪和醫(yī)療服務社會調(diào)查制度，社會和患者滿意率達90%。

40.高度重視糾風案件線索，無影響行業(yè)形象惡性事件發(fā)生。