第一篇：廣西二級以是醫院醫療服務質量評價指標調查問卷

附件3 全區三級綜合醫院醫療服務質量調查指標解釋

說明：本指標解釋主要是用于界定調查表中提到的項目指標，便于所有調查單位填報數據口徑一致。

第一部分

1.醫院特征

A1.醫院成立時間：醫院建成的具體日期。

A2.醫院等級：指由衛生行政部門確定的級別（一、二、三級）和由醫療機構評審委員會評定的等次（甲、乙、丙等），是反映醫院規模和醫療水平的綜合指標。

A3.教學醫院：是指具有教學用途，提供在讀醫學類院校學生實習、研究的醫院。此類醫院由醫學院校開設、指定（需有正式文件），或由政府指派的醫學院校駐守。

A4.醫學院校直屬醫院 ：直接隸屬醫學院校的醫院

A5.新一輪等級醫院評審：指以中國衛生部2011版三級醫院評審標準進行醫院評審

A6.參加評審時間：指醫院接受新一輪等級醫院評審的時間 2.質量管理體系

B1.有無醫院質量管理委員會：指醫院是否出臺文件建立的醫院質量管理委……

B2.院長是否擔任主任委員： 指醫院是否出臺文件建立的醫院質量管理委員并規定院長為主任委員。

B3.有無質量管理辦公室：指醫院是否出臺文件成立專門的質量管理辦公室。

B4.有無科室質量管理小組：指醫院是否出臺的相關文件中明確 指出各科室成立質量管理小組，負責科室質量管理工作。B5.有無定期質量管理會議：指醫院是否定期召開質量管理會議并有會議記錄。

B6.有無質量管理計劃：指醫院是否制定專門的質量管理計劃或醫院年度計劃中是否有質量管理內容

B7.專職質量管理人員數：期內在崗專職質量管理人員數 B8.有無省級/市級質控中：指是否有市衛計委/區衛計委批準的各種質控中心 3.流程優化

C1.門診預約率：期內通過各種途徑預約就診人次/期內總門診就診人次

C2.有無門診一卡通：指醫院是否采用信息化手段,集門診各項業務服務和流程于此卡,方便患者就醫

C3.有無嚴重創傷綠色通道：指醫院是否為嚴重創傷患者設置手續簡便、安全快捷的通道或途徑

C4.有無胸痛病人綠色通道： 指醫院是否為胸痛患者設置手續簡便、安全快捷的通道或途徑

C5.有無卒中病人綠色通道： 指醫院是否為腦卒中患者設置手續簡便、安全快捷的通道或途徑

C6.危重病人急診滯留時間：指危重患者到達急診科至離開急診轉入其他臨床科室的時間

C7.門診、住院樓電梯應急時間：指患者在門診或住院樓出現緊急情況需要用電梯時，從緊急情況發生到電梯到達指定樓層（緊急情況發生地）的時間。4.現代化質量管理工具

D1-D6（略，調查表內已說明清楚）5.監督管理 E1.質量控制小組監督管理頻數：指質量控制小組每隔多長時間，如每周/月/季開展一次質量監督管理

E2.職能部門督查臨床質量頻數：指職能部門每隔多長時間，如每周/月/季開展一次質量監督管理

E3.院領導醫療質量查房頻數：指院級領導每隔多長時間，如每周/月/季開展一次醫療質量查房 6.信息化管理

F1有無OA系統：指醫院是否有自動化辦公信息管理系統 F2.有無HIS系統：即醫院信息系統(全稱為Hospital Information System)F3.有無PACS系統：是Picture Archiving and Communication Systems的縮寫，意為影像歸檔和通信系統

F4.有無遠程醫療系： 是醫院是否建立借助信息及電信技術，并通過此信息系統來交換相隔兩地的患者的醫療臨床資料及專家的意見。包括遠程醫療會診、遠程醫學教育、建立多媒體醫療保健咨詢系統等。

F5.有無電子病歷系統：醫院是否安裝并運用電子病歷系統。電子病歷系統（electronic medical record system, EMRS）是醫學專用軟件。醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。F6.有無LIS系統：醫院是否安裝并運用實驗室信息系。LIS系統(Laboratory Information System)即 實驗室（檢驗科）信息系統，它是醫院信息管理的重要組成部分之一，自從人類社 會進入信息時代，信息技術的迅速發展加快了各行各業現代化與信息化的進程。LIS系統逐步采用了智能輔助功能來處理大信息量的檢驗工作，即LIS系統不僅是自動接收檢驗數據，打印檢驗報告，系統保存檢驗信息的工具，而且可根據實驗室的需要實現智能輔助功能。

F7.有無醫院決策支持系統：醫院是否安裝并運用醫院決策支持系統。決策支持系統（Decision Support System，簡稱DSS），是以管理科學、運籌學、控制論、和行為科學為基礎，以計算機技術、仿真技術和信息技術為手段，針對半結構化的決策問題，支持決策活動的具有智能作用的人機系統。該系統能夠為決策者提供所需的數據、信息和背景資料，幫助明確決策目標和進行問題的識別，建立或修改決策模型，提供各種備選方案，并且對各種方案進行評價和優選，通過人機交互功能進行分析、比較和判斷，為正確的決策提供必要的支持。它通過與決策者的一系列人機對話過程，為決策者提供各種可靠方案，檢驗決策者的要求和設想，從而達到支持決策的目的。

決策支持系統一般由交互語言系統、問題系統以及數據庫、模型庫、方法庫、知識庫管理系統組成。

第二部分

7.醫院資源

G1.建筑面積:指單位購建且有產權證的房屋建筑面積，不包括租房面積。

G2.業務用房面積:醫院包括門急診、住院、醫技科室、保障系統、行政管理和院內生活用房面積；社區衛生服務中心和衛生院包括醫療、預防保健、行政后勤保障用房面積；婦幼保健院(所、站)包括醫療保健、醫技、行政后勤保障等用房面積；專 科疾病防治院(所、站)包括醫療、醫技、疾控、行政后勤保障等用房面積；疾病預防控制中心(防疫站)包括檢驗、疾病控制、行政后勤保障等用房面積。

G3.平均每床建筑面積:即業務用房面積/床位數。床位數系實有床位（非編制床位）數。

G4.登記床位數: 指在醫療執業許可證上登記的床位數。G5.實際開放床位數：指年底固定實有床位(非編制床位)，包括正規床、簡易床、監護床、正在消毒和修理床位、因擴建或大修而停用的床位，不包括產科新生兒床、接產室待產床、庫存床、觀察床、臨時加床和病人家屬陪侍床。

G6.職工人數：指在醫院工作的職工，包括衛生技術人員、其他技術人員、管理人員和工勤人員。

G7.衛生技術人員數：包括執業醫師、執業助理醫師、注冊護士、藥師(士)、檢驗技師(士)、影像技師(士)、衛生監督員和見習醫(藥、護、技)師(士)等衛生專業人員。不包括從事管理工作的衛生技術人員(如院長、副院長、黨委書記等)。

G8.執業（助理）醫師數：執業醫師

指《醫師執業證》“級別”為“執業醫師”或“執業助理醫師”且實際從事醫療、預防保健工作的人員，不包括實際從事管理工作的執業醫師。執業醫師類別分為臨床、中醫、口腔和公共衛生四類。G9.注冊護士數： 指具有注冊護士證書且實際從事護理工作的人員，不包括從事管理工作的護士。G10病房護士： 在病房工作的護士數

G11.-G22.各年齡段、職稱、學歷醫生人數（略）

G23.醫療設備總金額：即單位實際擁有的、可供調配的設備的總金額，包括安裝的和未安裝的設備，不包括已經批準報廢的設備和已訂購尚未運抵單位的設備。G24.10－99萬元設備臺數：即單位實際擁有的、可供調配的10－99萬元設備數量。

G25.100萬元以上設備臺數：即單位實際擁有的、可供調配的100萬元設備數量。

G26.教學資源：實習生人數：期內接收醫學（護理）學校派送學生實習數量

G27.進修生人數：期內接收其他單位派送來進修的人數 G28.規培基地數：省級或國家級醫生規范化培訓基地數 G29.教學基地實際招收人數/應招人數：

G30.省級重點?？茢担?獲自治區衛計委批準的重點?？茢盗?G31.國家重點專科數： 獲國家區衛計委批準的重點專科數量 G32.ICU床位占比：ICU床位數/醫院實際開放床位數 8.科研新技術

H1.開展新業務新技術項目：臨床、醫技科室開展院級、市級、區級新業務新技術項目總數

H2.市級科研項數：期內獲得市級科研立項數量 H3.省級以上科研項數：期內獲得省級科研立項數量

H4.核心期刊發表論文數：期內發表的核心期刊論文（以評職稱認可為標準）數量

H5.SCI論文數： 期內發表的SCI論文（以評職稱認可為標準）數量 9.工作效率

I1.平均住院日：即出院者占用總床日數/出院人數。I2.病床周轉次數：即出院人數/平均開放床位數。

I3.病床使用率：即實際占用總床日數/實際開放總床日數×100%。

I4.實際開放總床日數： 指年內醫院各科每日夜晚12點開放病床數總和,不論該床是否被病人占用,都應計算在內。包括消毒和小修理等暫停使用的病床,超過半年的加床。不包括因病房擴建或大修而停用的病床及臨時增設病床。10.醫療質量

J1.納入臨床路徑管理患者人數：期內進入臨床路徑管理患者人數

J2.完成路徑管理患者人數：期內實際完成臨床路徑管理患者人數（不含中途退出路徑者）

J3.完成臨床路徑管理患者占出院人數占比：期內完成臨床路徑管理患者/期內出院人數

J4.抗菌藥物使用強度：抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100/同期收治患者人天數

J5.一類切口使用抗菌藥物比率：I類切口手術預防使用抗菌藥物例數/同期I類切口手術總例數×100% J6.抗菌藥物門診患者使用率：門診使用抗菌藥物處方數/同期門診總處方數×100% J7.抗菌藥物急診患者使用率：急診使用抗菌藥物處方數/同期急診總處方數×100% J8.住院患者抗菌藥物使用率：出院患者使用抗菌藥物總例數/同期總出院人數×100% J9.住院死亡率：即出院人數中的死亡人數/出院人數×100%。其死亡人數包括：①已辦住院手續后死亡人數，②雖未辦理住院手續但實際已收容入院后的死亡者。不包括門、急診室及觀察室內的死亡人數。

J10.手術死亡率：期內手術后無法活著從醫院正門出院的“死亡出院”案例/期內總手術例數×100％。即“術后院內死亡率” J11.重癥醫學科(ICU)住院死亡率：指期內在ICU死亡患者數/期內ICU住院患者總數×100％。

J12.住院重點疾病2周內再住院率：指按國家衛計委日常統計的住院重點疾病標準,期內重點疾病住院患者,出院后兩周以內再住院人數/期內總重點疾病住院患者X100％。

J13.住院重點疾病1個月再住院率：指按國家衛計委日常統計的住院重點疾病標準,期內重點疾病住院患者,出院后1個月以內再住院人數/期內總重點疾病住院患者X100％。

J14.術后非預期再手術率：指期內由于醫務管理不當，手術技術缺陷，對病人疾病本身估計不足以及手術外因素等造成的計劃外二次手術例數/期內總手術例數X100％。

J15.院內感染率： 即期內院內感染例數／期內出院人數X100％。

J16.壓瘡發生率：期內住院患者發生壓瘡的例數/期內出院人數X100％。

J17.醫院內跌倒、墜床發生率：期內住院患者發生跌倒、墜床的例數/期內出院人數X100％。

J18.可預防不良事件發生率（打針、給藥、用血、手術部位差錯）：

J19.主要責任醫療事故數： 是指醫療事故鑒定中心鑒定的由醫院承擔主要責任的醫療事故數

J20.3、4級手術率：指按國家衛計委手術分級標準,期內醫院開展3、4級手術例數/期內總住院手術例數X100％。11.財務指標

K1.總診療人次數：期內醫院接診的總診療人次數 K2.出院人數：期內辦理的出院總人數

K3.資產負債率：(負債總額÷資產總額)×100% K4.門診次均費用： 期內門診患者費用合計（）/同期內門診人次（）

K5.住院次均費用：出院患者費用合計（）/出院人數（）K6.百元收入藥品占比：藥品收入/醫院總收入×100% K7.百元收入耗材占比： 耗材收入/醫院總收入×100%

12.滿意度

L1.出院患者對醫療服務滿意度：醫院設的滿意度調查箱收集到的出院患者對醫療服務滿意率:即認為”滿意”以上的患者人數/參與調查人數×100% L2.門診患者滿意度：醫院設的滿意度調查箱收集到的門診患者對醫療服務滿意率:即認為“滿意”以上的患者人數/參與調查人數×100% L3.第三方調查滿意度：醫院請第三方開展的醫院服務滿意度調查結果,即認為“滿意”以上的患者人數/參與調查人數×100%

第二篇：二級綜合醫院評價指標參考值

附件1

二級綜合醫院評價指標參考值

（一）法定傳染病報告率100％

（二）重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％

（三）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

（四）完成政府指令性任務比例100％

（五）入出院診斷符合率≥95％

（六）手術前后診斷符合率≥90％

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥50％

（八）CT檢查陽性率≥50％

（九）MRI檢查陽性率≥50％

（十）大型X光機檢查陽性率≥50％

（十一）急危重癥搶救成功率≥80％

（十二）治愈好轉率≥90％

（十三）清潔手術切口甲級愈合率≥97％

（十四）清潔手術切口感染率≤1.5％

（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸檢率≥10％（十七）醫院感染現患率≤8％

（十八）醫院感染現患調查實查率≥96％

（十九）臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤150）（二十）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）（二十一）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上（二十二）細菌室間質評全年鑒定正確率≥70％（二十三）院內急會診到位時間≤10分鐘

169（二十四）急診留觀時間≤72小時（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病歷率≥90％（二十七）處方合格率≥90％（二十八）開展成分輸血比例≥60％（二十九）輸血適應癥合格率≥90％

（三十）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘（三十一）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

（三十二）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

（三十三）超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘（三十四）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘（三十五）平均住院日≤12天

（三十六）擇期手術患者術前平均住院日≤3天（三十七）病床使用率80～90%（三十八）病床周轉次數≥25次／年

（三十九）藥品收入占（醫療）總收入比例≤45％（四十）基礎護理合格率≥90％（四十一）危重患者護理合格率≥90％（四十二）醫療器械消毒滅菌合格率100％

（四十三）全員開放病房床位與病房護士比例1：0.4（四十四）住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％（四十五）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％（四十六）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％

170（四十七）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％（四十八）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％（四十九）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％（五十）已出院患者對醫療服務滿意度≥90％

部分評價指標計算方法及說明

病床使用率：指“實際占用總床日數”與“實際開放總床日數”之比 病床周轉次數：指“出院人數”與“平均開放床位數”之比平均住院日：指“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比 實際開放總床日數：指年內醫院各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床

實際占用總床日數：指醫院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位

平均開放病床數：即實際開放總床日數／本年日歷日數（365）出院者占用總床日數：指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和

急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數與搶救總人次數之比

入出院診斷符合率：診斷符合患者數／（出院患者數－疑診患者數）×100％

手術前后診斷符合率：指手術前后診斷符合人數與手術患者總人數之比

171 CT檢查陽性率：指CT檢查中檢出陽性的人次數與CT檢查總人次數之比

藥品收入占醫療收入比例：指藥品收入與醫療收入之比

總收入：指單位為開展業務及其他活動依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ斦a助收入、上級補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入等

藥品收入：指醫療機構在開展醫療業務活動中所取得的中、西藥品收入

門診患者人均醫療費用：又稱每診療人次醫療費用。即（醫療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數

住院患者人均醫療費用：又稱出院者人均醫療費用。即（醫療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數

醫師人均每日擔負診療人次：即診療人次數／平均醫師人數／251 醫師人均每日擔負住院床日：指實際占用總床日數／平均醫師人數／365 法定傳染病報告率：指醫療機構在某一時期內法定傳染病報告病例數占總病例數（漏報病例數＋已報告病例數）的百分比

172

第三篇：河南省二級以上醫院十大指標暨三好一滿意考核評價細則

201

1年河南省二級以上醫院管暨“三好一滿意”活動河南省衛生廳

考核評價具體內容

一、“十大指標”宏觀監

考核評價細則（試行）

醫療安全指標----------------------60分

二、醫護人員配置指標------------------90分

三、藥品收入占業務收入比例控制指標---190分

四、基本藥物使用比例指標-------------60分

五、實施臨床路徑管理病種指標---------130分

六、診療服務指標---------------------220分

七、履行公共衛生職責指標--------------50

分

八、醫院經濟管理及患者醫療費用控制指標50分

九、臨床科研及科技創新指標------------50----------------------------100分

分

十、行風建設指標------------------------

2011年河南省二級以上醫院“十大指標” 考核評價量化評分表 考核評價項目 應得分 實得分 備注 60分

1、醫療安全指標 90分

2、醫護人員配置指標 190分

3、藥品收入占業務收入比例控制指標 60分

4、基本藥物使用比例指標 130分

5、實施臨床路徑管理病種指標 220分

6、診療服務指標 50分

7、履行公共衛生職責指標

50分

8、醫院經濟管理及患者醫療費用控制指標

50分

9、臨床科研及科技創新指標 100分

10、行風建設指標 總分 1000分

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

一、醫療安全指標（60分）

（一）參加全省醫療責任保險，年10 是否建立“十大指標”及“三好一滿意”考核機制； 缺一項扣5分 內醫療事故數為0---查實施方案和檢查評價制度、督導整改記錄、公示與分析講評、結果獎懲等資 料記錄。5 是否對醫療事故和醫療不良事件責任人予以處理，結果如何； 未處理扣5分

---查醫務處（科）醫療事故和醫療不良事件和醫療糾紛處理情況，提供相關資料。醫療事故、醫療不良事件和醫療糾紛賠償金額；

---醫院提供相關賠付材料。15 是否引入第三方調解機制化解醫患矛盾；要求二級以上醫院100%設立醫患關系辦公

室或指定部門統一承擔醫院投訴管理工作并實行首訴負責制，二級以上醫院患者投未建立扣5分，反饋率

訴的按時處理反饋率>90%； 不達標扣5分

---查參加全省醫療責任保險、開展工作情況等資料，提供通過第三方調解處理的相關案例材料。未參保扣5分 是否建立醫療不良事件分析講評與公示處理制度；---查制度、分析講評實例資料、公示及處理資料。未建立扣5分，未公示 10 內是否發生負完全責任或主要責任醫療事故或醫療糾紛； 扣5分---查醫院相關科室資料、醫學會鑒定資料。有一起扣10分

（二）輸血安全事故為0 10 臨床用血相關制度是否健全并落實；---查臨床用血管理、交叉配血、血液入庫、出庫制度、成品血液保存、輸血前相一項落實有欠缺扣2分 關檢查、查對制度落實、輸血反應登記上報等資料。內是否發生輸血安全事故； 發生一起扣10分

---查醫院相關記錄、文件。

（三）醫院感染暴發事件為0 10 醫院應依據《醫院感染暴發報告及應急處置管理規范》等有關要求，建立醫院感染一項做不到扣0.5分 暴發報告管理責任制，制定并執行醫院感染暴發及突發事件報告與控制規章制度、工作程序和應急處理預案；---查閱相關正式文件；詢問臨床科室醫務人員知曉情況。了解是否發生過疑似醫院感染暴發、醫院感染暴發事件；是否依據報告程序在規定核準一起醫院感染暴發 時限內上報； 事件漏報、瞞報不得分---查閱醫院感染管理科（辦公室）監測資料，微生物實驗室檢測結果登記。針對暴發事件進行監測，在規定的時限內逐級上報至醫院相關部門、主管領導、轄發生嚴重后果、影響惡區衛生行政部門和CDC； 劣的醫院感染事件，單---查閱醫院感染管理科（辦公室）監測資料，醫院應急預案啟動情況、采取措施項否決 及上報資料。

針對暴發事件采取相應的控制措施；工作結束后有分析報告及總結 醫院感染現患率要求≤10%； 現患率不達標扣2分---醫院感染管理科（辦公室）提供相關統計資料。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

二、醫護人員配置指標（90分）10 參照衛生部《綜合醫院組織編制原則試行草案》（〔78〕

（一）醫院病床與工作人員之比符合要求：

衛醫字第1689號）要求，核查醫院病床與工作人員達不到要求不得分 100～250張床位→1︰1.3～1.4

配置比例

251～450張床位→1︰1.4～1.5 451張以上床位 →1︰1.6～1.7 醫院人力資源配置符合要求,衛生技術人員及其它專

（二）臨床一線護士占全院護士總數≥95% 10 業技術人員結構滿足臨床工作需要，制定有各科室人達不到要求不得分

（三）在崗護士總數占衛生技術人員總數≥50％ 5 力資源配置原則與具體實施方案： 達不到要求不得分

（四）病房實際開放床位與病房護士之比≥1:0.4 15---查閱人事部門檔案，科室排班表，核查在職執業達不到要求不得分

（五）醫院感染管理專職人員為250張床:1 5 醫師和執業護士名冊； 達不到要求不得分

（六）藥學專業技術人員數占衛生技術人員總數＞8%---查醫院感染管理人員數、藥學專業人員數、臨床達不到要求不得分

（七）臨床藥師數要求：三級醫院≥5人；二級醫院≥3人 5 藥師數； 達不到要求不得分

（八）醫護隊伍結構合理，醫護比達到1:2 10---查閱病房實際開放床位數； 達不到要求不得分

（九）各重癥醫學科醫師人數與重癥監護床位數之比≥0.8:1 10---查閱衛生技術人員總數； 達不到要求不得分

（十）重癥監護護士人數與重癥監護床位數之比≥3:1 10---查閱重癥醫學科總床位數、重癥醫學科醫師和護達不到要求不得分 士排班表。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 三、藥品收入占業務總收入比例控制指標

（190分）

（一）藥占比指標 100 醫院是否制定有控制藥品比例的相關制度和具體措施； 缺一項扣5分

1、三級綜合醫院≤41%---查臨床藥師查房、雙十制度落實、處方點評、通報與處罰 每超出0.1個百分

2、二級綜合醫院≤43%---查藥品收入占業務收入比例 點扣5分

3、腫瘤醫院和傳染病醫院≤49% 計算公式：藥品收入占業務收入比例=藥品收入／（醫療收入+藥品收入）

4、精神病?？漆t院≤47% ×100％

5、心血管病醫院等其它?？漆t院≤45%

6、婦幼保健院（包括兒童醫院）≤39%

7、口腔醫院≤30%

（二）抗菌藥物占藥品收入比例 90 比例不達標，超出

1、抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30% 醫院是否制定有抗菌藥物臨床應用專項整治方案和具體措施； 1%扣5分 以內

---查培訓考核資料、督導檢查資料、分級管理落實、通報與處罰情況。一項未落實扣5分

2、抗菌藥物品種原則上三級醫院≤50種；二---查醫療機構抗菌藥物供應目錄。不達標扣5分 級醫院≤35種---醫療機構抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌不符合規范扣10分

藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗

菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑

型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩

規”）。

---醫療機構抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年。二級以上醫院抗菌藥物未公示扣5分 目錄每次調整后應當在全院公示（公示內容至少包括抗菌藥物品種、劑型 和規格），并向省級衛生行政部門備案。---同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復不符合規范扣5分

方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。

3、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例---隨機抽取運行病歷、門診處方，查看使用抗菌藥物情況。不達標扣10分 ≤30%；門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 發現一例違規扣5

4、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 分

5、住院患者抗菌藥物使用率≤60%，住院患者 外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前---隨機抽?、耦惽锌谑中g患者歸檔病案，查看預防使用抗菌藥物情況。不符合規范扣5分 30分鐘至1小時。I類切口手術患者預防使用 抗菌藥物時間不超過24小時；

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 四、基本藥物使用比例指標（60分）

（一）三級醫院指標 20 醫院是否建立基本藥物使用的相關制度和具體措施；是否按照河南無制度、措施不得分，未落實

1、三級綜合醫院≥50% 省二級以上醫療機構的基本藥物目錄（共有807種）配備基本藥物。扣10分；

2、三級兒童醫院≥50%

3、三級傳染病醫院≥53%

4、三級胸科醫院≥45%

5、三級腫瘤醫院≥40%

6、三級婦幼保健院≥30%

（二）二級醫院指標。40 基本藥物收入占藥品收入比例符合要求。未達到比例要求每1個百分點扣5分

1、二級綜合醫院≥65%

2、二級傳染病醫院和腫瘤醫院≥65%

3、二級婦幼保健院≥39%

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 五、實施臨床路徑管理病種指標（130分）

（一）臨床路徑實施情況 100 醫院是否成立臨床路徑管理工作領導小組、專家指導組；是否結合 缺一項扣10分

1、實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑

本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案；是否制定推進臨

標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低

床路徑管理工作的相關制度和具體措施；是否有專門部門和人員對 于70% 臨床路徑和單病種管理執行情況，進行定期檢查分析，及時反饋，2、效率指標：臨床路徑管理病種平均住院日較前

改進記錄； 縮短或持平

---查組織領導、實施方案、路徑修訂、實施效果評估與分析、獎

3、醫療質量與安全指標：臨床路徑管理病種死亡

懲措施等資料。率、醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院

臨床路徑實際執行情況、效率指標、醫療質量與安全指標、衛生經 一項不達標扣10分 率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生

濟學指標以及變異退出是否有記錄并且理由是否充分；開展臨床路 變異或退出理由不充分率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好

徑的試點專業和病種數，符合進入臨床路徑患者入組率，入組后完 或記錄不完善扣5分 轉率較前升高或持平成率是否符合要求；衛生經濟學指標是否達到；

4、衛生經濟學指標：加強對單病種總費用的監控，---隨機抽查部分已經開展臨床路徑管理病種歸檔病案，要求提供 臨床路徑管理病種單病種總費用增幅較前下降或

符合進入臨床路徑患者數和進入路徑管理患者數、完成數、變 持平

異或退出理由；并發癥出現情況；進入路徑與不入路徑的患者

費用比較情況。

（二）病種指標 30

承擔衛生部試點的三級醫院≥50個病種 開展臨床路徑管理病種數符合要求； 不達標扣30分 三級綜合醫院≥30個病種---查看醫院登記上報的開展臨床路徑管理工作的病種數目。三級?？漆t院≥10個病種 二級綜合醫院≥20個病種

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分

（六）診療服務指標（220分）

（一）醫療內涵質量 甲級病歷率≥90％ 10---隨機抽查手術和非手術歸檔病案，重點核查入院記錄、首次病程記錄、甲級病歷率從90％開

手術記錄、術后首次病程記錄等是否符合衛生部《病歷書寫基本規范》始低1個百分點扣5分 2010年版的要求。達不到要求不得分 患者告知率100％ 5---隨機抽查手術和非手術歸檔病案，查看手術、麻醉、輸血、特殊檢查、發現未告知情況不得分 特殊治療履行患者告知情況。麻醉處方合格率100％ 15 根據《處方管理辦法》制定本院處方實施細則，對注冊執業醫師處方權，處方合格率從95％開

醫師開具處方，藥師調劑處方有無明確規定；處方書寫是否規范完整，開始低1個百分點扣2分；

具處方是否使用藥品監督部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物麻醉處方不達標扣5分 的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱；處方用量和麻醉、精神等特殊藥品 處方合格率≥95％

開具是否符合《處方管理辦法》規定；---隨機抽取門診處方100份、麻醉處方50份進行點評；

---查閱醫院日常處方點評工作情況，要求每月不少于一次； 日常點評工作不達標扣 5分---查閱醫院根據日常處方點評結果對不合格處方責任人處理情況。無處理扣10分

（二）擇期手術患者術前平均住院日 10---調取病案統計室全院2個月（不連續）的所有擇期手術歸檔病案，計每超過1天扣5分 算全院擇期手術術前平均住院日。

（三）平均住院日 10---在病案統計室調取全院2個月（不連續）的歸檔病案，計算全院平均每超過1天扣5分 三級綜合醫院 ≤15天 住院日。二級綜合醫院 ≤12天

腫瘤醫院 ＜

21天 精神病醫院 ＜45天 婦幼保健院（含兒童醫院）＜15天 心血管病醫院（含胸科醫院）＜16天 傳染病醫院 ＜25天

（四）病床周轉次數 10---在病案統計室調取全院2個月（不連續）的歸檔病案，計算病床周轉每超過1次／年扣5分 三級綜合醫院≥19次／年

次數。

二級綜合醫院≥25次／年 腫瘤醫院16≥次／年 精神病醫院≥9次／年 婦幼保健院（含兒童醫院）≥22次／年

心血管病醫院（含胸科醫院）≥15次／年 傳染病醫院 ≥15次／年

（五）大型設備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、10---抽取2個月（不連續）大型檢查報告單，包括CT、MRI、ECT、超聲等，從70％開始低1個百分超聲等）≥70％（健康體檢除外）要求報告陽性率≥70％（健康體檢除外）。點扣5分

（六）入出院診斷符合率≥95％；手術前后診 5---在病案統計室調取全院2個月（不連續）的歸檔病案，查看出入院診一項不達標扣5分 斷符合率≥95％；臨床主要診斷、病理診斷符 斷、手術前后診斷和臨床主要診斷、病理診斷符合率。

合率≥60％

（七）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗 10---隨機抽取接受抗菌藥物治療患者歸檔病案；現場提問醫務人員，查看一項不達標扣5分 樣本送檢率不低于30%；清潔手術切口（Ⅰ類切 《衛生部外科手術部位感染預防與控制指南》的知曉及執行情況?？冢└腥韭省?.5％

（八）嚴格規范心血管介入診療技術臨床應用 10---隨機抽取心血管介入手術歸檔病案，查看應用裸支架比例，應低于臨不達標扣10分 行為床應用冠狀動脈支架總數的20%。---隨機抽查置入支架數超過3個患者歸檔病歷，有無心臟外科會診醫師未達到要求扣15分 15

會診同意；如未設置心臟外科的，有無心血管內科專業3名及以上副 主任醫師會診同意。

（九）醫療機構開展的二

級以上醫療技術準入10---查看二級以上醫療技術目錄。不達標扣10分 率為100%

（十）優質護理服務 20 未成立領導小組不得認真貫徹落實《河南省優質護理服務“十化”評價標準》，核查是否成立 三級醫院開展優質護理服務示范病房數量分，人員組成不合理、由院長任組長的優質護理服務工作領導小組；是否將優質護理服務工作作

達到100%，二級醫院開展優質護理服務示范病為“一把手工程”列入重要議事日程；是否及時召開會議，研究、協調并原始記錄不完善各扣2 房數量應達到70%以上 解決護理工作和護理改革存在的問題；是否有推進優質護理服務的保障制分 度、措施及考評激勵機制；---查醫院文件和會議記錄、相關資料。制定并有效落實醫院優質護理服務工作計劃或工作方案，有明確的進度安無工作計劃方案不得

排； 分，未按進度落實扣2---查閱工作計劃或工作方案及落實情況。分 10 醫院開展優質護理服務示范病房數量是否達標，實施責任制整體護理工作示范病房數量不達標扣

模式，責任護士為患者提供全面、全程、連續、專業的護理服務； 10分，未實施責任制整---走訪患者，了解責任護士工作落實情況。體護理工作模式扣5分 10 根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施，細化分未細化或未公示扣2 級護理標準，公示并落實基礎護理、專科護理服務項目； 分，落實不到位扣2分，未體現?？铺攸c扣2---隨機抽查臨床各病區的分級護理標準和服務項目是否細化并公示，了

分，不達標扣5分

解落實情況，病房每名責任護士負責患者數量不超過8個。

不達標扣2分 5 推行表格化護理文書書寫，簡化并縮短書寫時間，每班護士書寫時間不超 過30分鐘；

---隨機抽查臨床病區及部分重點科室表格式護理文書是否規范并體現專

科特點。

醫院各部門分工明確，制定并落實工作措施； 無部門分工不得分，分---重點核查醫院藥劑科、設備（器械）科、輸血科、消毒供應中心、營工不明確扣5分，一個 養科、檢驗科、醫學影像、后勤和各職能部門分工及具體工作措施落部門無工作措施扣2分

實情況。

（十一）預約診療服務情況 一項不達標扣1分 5---查看門急診登記本。要求城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例 達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術 后病人復查等復診預約率達到60%。

（十二）門急診環境和流程情況 一項不達標扣4分25---現場查看。要求掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分 鐘；力爭達到使用 “先診療，后結算”模式患者數占就診患者數10%；

超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；大型設備檢查項目自開具

檢查申請單到出具檢查結果時間≤48小時；血、尿、便常規檢驗、心

電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學

等檢驗項目（血培養及特殊培養除外）自檢查開始到出具結果時間≤4

天；術中冰凍病理自組織送檢到出具結果時間≤30分鐘；除向患者提

供紙質檢查檢驗結果報告單外，還可以提供現場、電話、短信、網絡 查詢中至少1項查詢方式。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 七、履行公共衛生職責指標（50分）

（一）傳染病報告率 10---查醫院是否按《傳染病防治法》及衛生部《醫療機構傳染病預檢分診發現一例傳染病未及時法定傳染病報告率100% 管理辦法》等，認真落實傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者上報扣10分；無監測資

轉診制度；按分類、時限進行網絡直報，有監測資料的統計分析、報料分析、報告及反饋扣

告與反饋。10分

（二）完成突發事件醫療救治等政府指令性任15---查看醫院對突發事件（手足口病、甲流等）醫療救治指令性任務落實一項不達標扣15分 務

等資料。完成政府指令性任務達到100% 對口支援任務完成率100%

（三）PICU和RICU建設 10---查看有無PICU和RICU。一項未建立扣5分 10 建立不規范扣5分---查是否按照衛生部《重癥醫學科建設與管理指南》等要求，建立規范 的PICU和RICU。

（四）感染性疾病科門診情況 5 一項未設置扣5分---查看有無預檢分診點；有無感染性疾病科門診。

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 八、醫院經濟管理及患者醫療費用控制指標（50分）

（一）醫院經濟運行 15 醫院是否按照《會計法》、《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求，查相關制度，一項不符嚴格執行《會計法》、《審計法》等有關財 將所有收支納入財務部門統一管理； 扣5分 務管理法規和規定嚴格實行績效考核制度

---查是否建立相應的財務管理制度、會計制度以及相應的崗位責任制。是否建立健全并落實各項制度；---查財務收支預算管理制度、財務會計內部控制制度、經費審批制度、缺一項制度扣2分 重大經濟事項集體決策制度。---查定期財務分析制度，提供財務分析報告，報告中須有會計報表、相無分析報告扣3分，報 關財務指標及分析。告內容缺項扣1分

（二）物價及醫院收入分配管理 20 是否設立并健全物價管理機構； 一項不符扣1分 嚴禁開單、開方提成，嚴禁亂收費、分解---查醫療服務價格、藥品價格是否實行公示；是否實行費用清單制。收費。醫務人員收入分配不得與醫療服務收入 是否建立并落實病歷記錄和費用核查制度，是否定期進行住院病歷自查，亂收費、分解收費不得直接掛鉤 保證三單一致（醫囑、報告單、費用清單），是否對發現的問題有反饋、分，其余一項做不到、復查、整改； 一處三單不一致各扣1---查20份歸檔病案。分，一項做不到扣1分

對于患者關于物價方面的投訴是否有記錄、有處理、有反饋； 未做到扣1分 醫院是否制定績效考核制度；---查醫務人員收入分配包括獎金分配是否與藥品收入掛鉤 違規扣3分

---查處方、儀器檢查、臨床科室的化驗報告及其它特殊檢查等是否實行 “開單提成”。

（三）醫院經濟指標和患者費用指標 5 門診患者人均費用，與去年同期相比； 超過10%扣1分 門診人均費用、住院人均費用不高于同期、出院患者人均費用，與去年同期相比； 超過10%扣1分 同行業、同級別醫院平均水平，門診和住院均 每住院床日收費水平，與去年同期相比； 超過10%扣1分 次醫藥費用增長不高于我國GDP增長幅度，整 資產負債率控制在合適水平； 高于70%的扣1分 體控制在9%以內

醫院總資產收益率不低于同行業平均水平； 低于10%以上扣0.5分 醫療收入/百元固定資產不低于同行業平均水平； 低于5%以上扣0.5分 業務支出/百元業務收入不高于同行業平均水平； 高于5%以上扣0.5分 醫療收入中，醫用材料收入比率不高于同行業平均水平； 高于15%以上扣0.5分

（四）大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果5---隨機抽取在院患者病歷，現場詢問患者，了解同級檢驗、檢查結果互不達標扣1分 互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用

認情況。

1、臨床檢驗項目主要包括：臨床生化至少1項、臨床免疫至少5項、臨床微生物、臨床血 液、體液及各類涂片細胞學檢查項目，出具臨 床檢驗報告時必須注明檢測方法學和參考值

2、醫學影像檢查項目主要包括普通放射線片5---隨機抽取在院患者病歷，現場詢問患者，了解同級檢驗、檢查結果互不達標扣1分（片質達到甲級），使用甲、乙類大型醫用設 認情況。備的檢查項目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 九、臨床科研及科技創新指標（50分）

（一）三級醫院每年開展新業務新技術不少于10---查醫院是否制定了學科發展的長期規劃（3～5年）和近期計劃、重點缺一項扣4分 10項，二級醫院每年開展新業務新技術不少于 學科管理辦法。5項---查是否有加大重點學科扶持、人才培養的具體措施。

（二）二、三級醫院發表省級以上論文每10010---查醫院是否組織新技術、新業務的開發和引進，有計劃，扶持措無計劃，無扶持措施扣張床位不少于 3篇，三級醫院發表國家核心期 施。4分，少一項扣3分 刊每100張床位不少于1篇

（三）省直三級醫院科研成果每年不少于5項，10 無政策措施扣4分---查是否制定激勵科研進步的相關政策和措施，建立醫護人員科研能力其它三級醫院科研成果每年不少于3項，二級 與績效、評先、晉級的考核機制。醫院科研立項或成果每年不少于3項 20 少1篇（項）扣2分；---查已經發表論文和科研立項和科研成果。少一項成果扣5分

考核項目 考核要點 判定方法 分值 得分 十、行風建設指標（100分）

（一）落實黨風廉政建設責任制情況

1、強化責任意識，嚴格落實“黨委統一領導，黨政齊抓共5---查看會議記錄、發文、簡報、圖片影像等有關資料，檢查無相關資料不得分，一管，紀委組織協調，部門各負其責，依靠群眾支持和參與” 黨政主要負責人對黨風廉政建設工作是否做到重要工作項“親自”未做到扣1的領導體制和工作機制

親自部署、重大問題親自過問、重點環節親自協調、重要分。案件親自督辦。

2、組織學習新修訂的《關于實行黨風廉政建設責任制的規5---查看文字、影像等有關資料。無相關資料不得分。定》

3、年初簽訂本單位黨風廉政建設責任目標書，年中開展督15---查看責任目標書、檢查考核通知、總結、簡報等資料，檢未簽訂責任書不得分，導檢查，年終進行考核 查是否按時開展三項工作。年中檢查和年終考核少 一項扣5分（年終考核 可提供上資料）。

4、加強責任制考核結果的運用 5---查看考核結果通報等有關資料。無相關資料不得分。（可 提供上考核結果運 用的有關資料）。

（二）《廉政準則》貫徹執行情況

1、加強對《廉政準則》等相關規定的宣傳學習5---查看學習宣傳活動方案、簡報、圖片等有關文字、影像資無活動方案扣2分，無

料。體現具體開展學習的相 關資料扣

2分。

2、認真開展《廉政準則》貫徹執行情況自查自糾工作 5 無相關資料不得分。---查看通知、檢查報告等有關資料。

（三）行風建設情況

1、按照“誰主管、誰負責”、“管行業必管行風”的原則，5---查看會議記錄、發文、簡報、圖片影像等有關資料，檢查無相關資料不得分，一認真落實糾風工作責任制

單位主要負責人是否做到重要工作親自部署、重大問題親項“親自”未做到扣1 自過問、重點環節親自協調、重要案件親自督辦。分。

2、深入開展醫德醫風教育。全院規模的教育學習次數每年10---查看通知、會議記錄、簡報、圖片影像等有關資料，核實少一次扣3分。不少于4次

開展次數。

3、深入組織學習《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最15---查看通知、會議記錄、簡報、圖片影像等有關資料； 無相關資料不得分；覆高人民檢察院《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問---隨機抽取醫務人員5人，對與衛生系統有關的內容進行現蓋面不達標扣10分；現題的意見》，教育覆蓋面達到100%，知曉率達到100% 場測試。場測試一人不合格扣

3分。4深入開展創先爭優活動，切實加強衛生文化建設，多形式、10---統計全年新聞媒體的宣傳報道次數（醫療廣告不計算在未組織宣傳典型人物、多渠道樹立典型人物，宣傳典型事跡，每年在新聞媒體宣傳 內，本單位網站及內部刊物的報道不計算在內）和創先爭典型事跡扣5分；新聞不少于12次，創先爭優活動簡報每年不少于12期

優活動的簡報期數。媒體宣傳每少一次扣

1分，簡報每少一期扣1 分。

5、認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和5 未建立醫德醫風檔案不---抽查醫德醫風考評檔案，檢查考評結果與評先評優、技術考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制

得分，未按時考核扣3職務晉升及聘用掛鉤情況。

分，考評結果未有效運

用扣2分。

6、認真落實院務公開制度，推動醫院進一步優化服務流程---公開內容方面查看：就診流程介紹、醫護人員基本信息公開內容不規范扣3和內部民主管理決策 介紹、藥品和醫療服務價格公示、落實“一日清單”制度分，公開形式不完善扣 情況、醫院“三重一大”等情況向職工公布情況； 2分。---公開形式方面檢查：醫院網站（網頁）建設情況、是否設 置顯示屏、宣傳欄或印發就診手冊等。---查看滿意度調查及回訪記錄，檢查是否定期進行門診、住未開展滿意度調查和回

7、滿意度調查 院患者滿意度調查，出院患者回訪； 訪扣5分，未進行跟蹤出院患者對醫療服務回訪滿意度≥90％---查看有關資料，檢查是否對調查結果進行統計匯總，分析問效扣5分，現場滿意門診滿意度≥90％ 總結，并向相關部門進行反饋，追蹤問題的解決； 度調查一項不達標扣5職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％---現場對各種相關滿意度進行不記名問卷調查。分?；颊摺⑨t師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％ 患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％ 患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％ 患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％ 注：本細則中扣分項目均扣完為止，無倒扣分