第一篇：持續質量改進在手術室麻醉用藥安全管理中的應用價值分析

持續質量改進在手術室麻醉用藥安全管理中的應用價值分析

王靜巍

山東省棗莊市市中區人民醫院

277100

【摘要】目的：研究手術室麻醉用藥安全管理中持續質量改進的運用價值。方法：選擇手術室護士20例為研究對象，以2011-2012年的常規管理為對照組，以2012-2013年的持續質量改進為觀察組，對比兩組護理質量。結果：觀察組與對照組的護理質量比較有統計學意義（P<0.05）。結論：臨床上將持續質量改進運用在手術室麻醉用藥安全管理中，能夠有效提高護理質量，值得推廣。

【關鍵詞】持續質量改進、手術室、麻醉用藥

Continuous quality improvement in the operating room anesthesia medication safety management, the application of value analysis 【 abstract 】 objective: to study the continuous quality improvement in operating room anesthesia drug safety management using value.Methods: 20 cases in the operating room nurses as the research object, with conventional management in 2011-2012 as the control group, with a 2012-2013 years of continuous quality improvement as the observation group, compared two groups of nursing quality.Results: the observation group compared with the control of nursing quality was statistically significant(P < 0.05).Conclusion: clinical general continuous quality improvement in the use of narcotic drugs in the operating room safety management, can effectively improve the quality of nursing, is worth promoting.【 key words 】 continuous quality improvement, the operating room, anesthesia drug use

近年來，隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，人們對醫療質量也提出了較高的要求，尤其是護理質量，已經成為評價醫療機構服務水平的一個重要指標。手術室作為醫院比較重要的一個科室，是搶救患者生命的一個重要場所，在手術的過程中，麻醉作為其中的一個關鍵環節，其管理質量的高低在一定程度上與手術效果有著密不可分的聯系[1]。因此，本文對手術室麻醉用藥安全管理中持續質量改進的運用價值進行了探討，如下報道。1.資料和方法 1.1一般資料

選擇手術室護士20例為研究對象，其中17例為女性，3例為男性，年齡22~39歲，平均年齡為（30.4±7.2）歲，其中本科10名，大專6名，中專4名，以2012-2013年的常規管理作為對照組，以2013-2014年的細節管理作為觀察組。兩組的工作性質和內容等資料無顯著差異（P>0.05），能夠進行對比。1.2方法

對照組采用常規管理，而觀察組則運用持續質量改進：（1）定期召開手術室護士全體會議，鼓勵護士踴躍發言，找出用藥風險因素，使護士參與管理的積極性和用藥風險意識提高。同時，注意培養護士的慎獨精神，使護士的約束力和責任心提高，即使在無人監控的情況下，也能嚴格按照醫囑要求給藥，從而實現手術室麻醉用藥的安全性和有效性；（2）彈性排班。有報道顯示，護士在疲勞的情況下容易出現各種小錯誤，嚴重的情況下，甚至危及患者安全，增加出現醫療糾紛的風險。所以在日常的工作中，一定要對護士進行人性化管理，將每日手術量的大小作為基本依據，對護士的休息時間進行調整，使值班模式改變，避免護士連續工作較長的時間。同時，制定排班需求本，將護士的實際需求作為基本依據進行排班，充分調動護士的工作積極性和熱情，避免護士疲勞過度而導致用藥缺陷；（3）定期組織手術室護士進行學習，內容包括規章制度、相關法規、法律等，增強護士的法律意識，對用藥的工作流程進行討論和制定，建立一套完善的用藥制度，盡量做到有規可循、有據可依。同時，落實手術室用藥制度，指導護士嚴格按照要求執行查對和交接班制度，對用藥行為進行規范，對于存在疑問的醫囑，應該及時與醫生進行溝通和查對，確定無誤后才能執行。同時，在手術的過程中，由于一些是口頭醫囑，應該當場對用藥途徑、藥名、用藥時間以及劑量等進行復誦，在固定地點保留用過的藥瓶和安瓿，直到結束手術后才能丟棄；（4）在護士的日常工作中，掌握和學習臨床藥物知識是比較重要的一項工作內容，也是提高護理質量內涵的一個關鍵環節。科室應該定期組織手術室護士進行藥物知識培訓，規定每位護士學習本人第一次接觸的藥物和科室第一次使用的藥物，并且收集各種麻醉藥物的說明書，便于及時查找和學習相關內容，制定可以隨身攜帶的手術室常用麻醉藥物說明書小冊，運用醒目標識注明說明書中的重要內容。同時，指導護士對手術室麻醉藥物的作用、規格、注意事項、劑量以及配制方法等進行學習和掌握，及時提醒護士容易混淆和更換商品名的藥物，定期組織護士進行專業知識考核，采取筆試或者晨會提問的方式，尤其是手術的過程中，麻醉藥物出現不良反應的表現和處理方法等，對護士的專業知識進行鞏固，從而使護士的應急處理能力得到有效提高；（5）指派專人放置和保存藥物，每天清點，并且將麻醉藥物的使用情況作為基本依據，及時補充，標志醒目，分類放置，避免出現錯用或者誤用情況。1.3觀察指標

運用自制護理質量評分量表評分兩組的管理質量，通常包括三個方面內容，分別是麻醉用藥安全意識、應急處理能力以及差錯防范意識，每項總分為100分，得分越高，說明管理質量越好。

1.4統計學分析

運用SPSS19.0軟件包分析本次研究數據，運用（x±s）表示計量資料，采用t檢驗組間對比，以P<0.05表示差異有統計學意義。2.結果

觀察組與對照組的護理質量比較有統計學意義（P<0.05），見下表1。

表1 兩組護理質量比較（x±s，分）組別 對照組 觀察組 麻醉用藥安全意識 84.5±5.9 95.7±3.4*

應急處理能力 83.6±6.3 96.1±2.5*

差錯防范意識 80.44±5.8 94.8±2.8* 注：與對照組相比，*P<0.05 3.討論

持續質量改進作為科學的一種護理管理方法，是將全面質量管理作為基本前提，重視環節質量控制、過程管理，并且在實施的過程中，不斷收集資料，加強質量評估和改進，從而提高效率和效果的一種管理模式[2]。手術室是實施治療和搶救患者生命的一個重要場所，麻醉是其中必不可少的一個環節，并且麻醉質量也與手術效果有關。持續質量改進是將“以患者為中心”作為基本理念，為患者提供全面服務的一個過程，能夠使護士長工作的盲目性減少，護士長從調查中分析出現麻醉失誤的原因，然后制定針對性改進措施，使患者的安全得到保障，使工作效率提高，從而使護理質量得到明顯提高。在本次研究中，與對照組相比，觀察組的護理質量評分明顯較高，說明在手術室麻醉管理中運用持續質量改進可以獲得較好的效果。同時，臨床研究資料表明，持續質量改進能夠降低出現手術室護士用藥護理不良事件的風險，使手術室護士的責任意識明顯增強，密切了與其它部門的相互協作，不僅可以為手術的順利進行提供有效保障，在一定程度上還能實現手術室麻醉用藥護理行為的規范化和安全化[3]。

綜上所述，臨床上將持續質量改進運用在手術室麻醉用藥安全管理中，能夠有效提高護理質量，值得推廣。參考文獻：

[1]華盈,俞飛燕,華銘.持續質量改進在手術室護士用藥安全管理中的應用[J].海峽藥學,2010,05:253-254.[2]王文娟,齊曉彥,何春霞,張萌.持續質量改進在門診手術室管理中的應用[J].中醫藥管理雜志,2015,03:54-56.[3]楊秋涼,伍曉瑩,陳曉峰,薛素蘭.持續質量改進在手術室護理質量管理中的應用價值[J].解放軍護理雜志,2008,04:63-64.

第二篇：持續質量改進在ICU護士用藥安全管理中的應用

持續質量改進在ICU護士用藥安全管理中的應用

【摘要】目的：持續質量改進在ICU護士用藥安全管理中的應用效果。方法：總結持續質量改進具體方法，并隨機抽取本院實行持續質量改進前3個月和后3個月ICU患者各100例，比較實行持續質量改進前后用藥安全情況。結果：實行持續質量改進后的用藥差錯率明顯低于持續質量改進前，比較差異有統計學意義，P<0.05。結論：實行持續質量改進可提高ICU護士用藥安全性。【關鍵詞】ICU；用藥安全；持續質量改進

持續質量改進以全面質量管理為基礎，不僅注重終末質量，還注重環節質量控制和過程管理，是質量管理的新理論[1]。ICU是醫院搶救危急重病人的的場所，ICU患者多存在意識不清的情況或者需建立人工氣道，難以準確表達自身癥狀，這就給正確用藥帶來了不便，增加了用藥的危險性[2]。將持續質量改進應用于ICU用藥安全管理中可減少護士用藥差錯情況，如下報道。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取本院實行持續質量改進前3個月和后3個月ICU患者共200例。持續質量改進前的100例患者中男性55例，女性45例，年齡5—75歲，平均（46±2.3）歲；其中呼吸道疾病患者31例，心血管疾病患者35例，農藥中毒患者14例，嚴重外傷患者20例；初中及以下學歷者40例，高中學歷者36例，本科及以上學歷者24例。持續質量改進后的100例患者中男性患者53例，女性47例，年齡5—76歲，平均（47±2.0）歲；其中呼吸道疾病患者30例，心血管疾病患者34例，農藥中毒患者15例，嚴重外傷患者21例；初中及以下學歷者41例，高中學歷者34例，本科及以上學歷者25例。兩組患者在性別比例、年齡構成、疾病類型、學歷等一般資料上的差異無統計學意義，P>0.05，可進行比較。1.2研究方法

總結持續質量改進具體方法，比較實行持續質量改進前后200例患者的用藥安全情況，并計算用藥差錯率，統計用藥差錯原因。1.3持續質量改進辦法（1）成立ICU用藥安全管理小組，小組成員就ICU用藥過程中存在的用藥安全隱患進行統計記錄和分析，尋找導致用藥出現差錯的原因，并提出解決措施，如制定持續質量改進方案和改進標準等，同時嚴格監督持續質量改進方案的執行情況，評估持續質量改進方案的執行效果，且根據執行效果不斷調整方案。值得注意的是，ICU用藥安全管理小組成員提出的持續質量改進方案應以預防為主，且具有可行性。ICU用藥安全管理小組制定安全用藥流程，如醫囑執行流程、藥物配置流程、輸液流程等，減少用藥差錯發生。

（2）定期組織ICU護士進行用藥培訓，讓護士了解并掌握專科新藥、重點藥物的相關知識、副作用、配伍禁忌、使用方法、患者用藥后的觀察要點等，并對護士進行考核，確保每一位ICU護士的能力均符合崗位要求；要求ICU護士在給患者用藥時樹立起安全意識，留心觀察用藥過程中的安全隱患，用藥前應了解患者的用藥耐受情況和過敏情況，并留心觀察患者用藥后的反應，一旦發現異常，立即告知醫師，并遵醫囑進行處理。

（3）規范藥品的管理，藥物需分類放置，且保證其貯藏條件適宜，如藥物需貯藏于陰涼處，則貯藏溫度不可超過20℃，如果藥物需貯藏于冰箱中，則需放置溫度計并定時檢查冰箱運轉情況；護士在用藥時，需仔細閱讀藥物說明書，了解藥物使用方法、副作用、有效使用期限、使用禁忌等，并登記用藥情況，如用藥患者的姓名、性別、年齡、疾病名稱、科別、床號、用藥方法、用藥時間、用藥頻率、用藥反應等；且護士在用藥前需反復核實患者的身份，在確保患者身份無誤后告知患者及其家屬用藥的安全性才能用藥，在進行相關操作時需堅持無菌原則，需洗手，需戴手套。

（4）ICU患者通常都需要在各個科室之間運轉，各科室在交接時，需同時轉交患者詳細的藥物清單，負責交接的護士需將患者的用藥情況交待清楚，ICU用藥安全管理小組需就患者的運轉情況進行監督，以確保患者運轉后的用藥安全性；要求ICU護士互幫互助，互相監督，以彌補護理工作中的不足；如果出現用藥差錯，應避免對責任護士采用公開批評、罰款等強硬處理手段，而是應幫助責任護士尋找原因，避免類似情況再次發生。1.4統計學處理

研究數據采用SPSS18.0軟件整理、分析，計數資料以[n(%)]表示，比較時以x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

統計數據顯示，實行持續質量改進前的100例患者中，共有10例患者出現用藥差錯情況，用藥差錯率為10%；實行持續質量改進后的100例患者中，僅有3例患者出現用藥差錯情況，用藥差錯率為3%。持續質量改進前后的用藥差錯率比較有統計學意義，P<0.05，具體用藥差錯原因見表1。

表1 實行持續質量改進前后用藥差錯原因比較 [n(%)] 時間 持續質量改進前 持續質量改進后 x2 P 護士原因 4(4%)

藥師原因 1(1%)

醫師原因 2(2%)

患者原因 3(3%)

總計 10(10%)1(1%)

0(0%)

0(0%)

2(2%)

3(3%)4.031 <0.05 3討論

有研究指出，影響ICU護士用藥安全管理的因素主要包括護士缺乏藥理學相關知識、ICU用藥環節存在風險、護士的態度和行為、備用藥品管理不規范尤其是高位藥品管理不到位、患者病情危急重等[3]。鑒于這些研究成果，本院將持續質量改進應用于ICU護士用藥管理中，成立了用藥安全管理小組，加強了ICU護士的培訓，規范了藥品的管理，并使用了標志牌，有效地降低了ICU用藥差錯率，提高了ICU用藥安全性。

【參考文獻】

[1]孔彩鳳.ICU 持續質量改進對護理風險治理的效果評價[J].世界最新醫學信息文摘(電子版),2013,13(180):471.[2]谷一梅.持續質量改進在ICU護士用藥安全管理中的應用[J].中國護理管理,2013,13(z1):116-117.[3]馮曉薇,彭水清,鄧虹.持續質量改進方法提高護士用藥安全準確率[J].嶺南急診醫學雜志,2011,(05):391-392.

第三篇：持續質量改進措施對優化醫院中藥管理的應用價值分析

持續質量改進措施對優化醫院中藥管理的應用價值分析

孫曉玲

山東省棗莊市薛城區中醫院中藥房

277000

【摘要】目的：分析持續質量改進措施對優化醫院中藥管理的價值。方法：我院自2014年9月開始將持續質量改進措施引入中藥管理中，根據現存問題改進管理方法，對比改進前后的管理情況。結果：經過持續質量改進措施的應用，中藥管理中藥品過期、藥品儲藏缺陷、以及自備藥數量與基數不相符方面的問題發生率得到明顯下降，對比差異顯著（P＜0.05）。結論：實施持續質量改進措施能夠減少中藥管理中不良事件發生率，對優化中藥管理水平意義突出。

【關鍵詞】中藥管理；持續質量改進措施；應用價值

Analysis on the application value of continuous quality improvement measures to optimize the management of traditional Chinese Medicine

SunXiaoling Zaozhuang District, Xuecheng City, Shandong ProvinceChinese medicine hospitalTCM

Pharmacy 277000 【Abstract】Objective: to analyze the value of continuous quality improvement measures to optimize the management of traditional Chinese medicine.Methods: according to the existing problems of Chinese medicine management, the quality improvement measures are put forward to improve the management effect.Results: after the application of continuous quality improvement measures, the occurrence rate of adverse events was significantly lower than that of traditional Chinese medicine(P < 0.05).Conclusion: the implementation of continuous quality improvement measures to optimize the level of Chinese medicine management.【Key words】Traditional Chinese medicine management;continuous quality improvement measures;application value

持續質量改進是一項非常科學與合理的管理方法，此項措施以全面性質量管理與基礎，強調過程性管理理念[1]，通過對過程環節的質量控制以最大限度的滿足患者的各方面需求。同時，在整個過程當中不斷收集資料，進行質量評估，依據評估結果進行改進，進而使效率與效果更加的理想[2-3]。發展至今，持續質量改進已成為新時期護理質量管理工作的一大核心內容。將持續質量改進措施引入對醫院中藥藥品的管理中，對提高藥品質量，保障患者用藥安全而言意義突出。為分析持續質量改進措施對優化醫院中藥管理的應用價值，我院自2014年9月開始將持續質量改進措施引入中藥管理中，取得了良好的效果，具體數據報告如下： 資料與方法 1.1 一般資料

我院自2014年9月開始將持續質量改進措施引入中藥管理中。組建中藥藥品管理持續質量改進小組，對當前我院中藥管理中存在的問題進行分析，結合存在的問題制定改進措施。分析認為，當前我院中藥管理中存在的問題包括如下幾個方面：1）藥品儲藏條件不符合規范。各類中藥藥品的有效期均受到溫度、光線、濕度等因素的影響，若實際儲藏不符合理論要求，則將導致藥品有效期的縮短，影響藥品效價，嚴重時會出現毒性反應；2）藥品放置條件不符合規范。當前我院病區備用中藥針劑均同意用食品盒存放，檢查中發現同一食品盒內混合放置了多種針劑，再加之未按照藥品保管制度執行藥品取放操作，導致安全隱患非常突出；3）藥品基數不合理。新的替代藥品用量加大而出現配備緊張，導致基數藥品的品種越來越多及藥品基數數量與使用率不符。常用藥品基數的不合理使患者的某些治療不能按時執行，并影響護士的工作效率，使一些極少用或已不用的藥品積壓或過期。1.2 方法

根據當前在中藥管理中存在的一系列問題與缺陷，在引入持續質量改進措施的條件下，可采取的措施包括以下幾個方面：1）藥房設置藥品質量控制專員。在藥品管理中，除按照班次對藥品進行檢查以外，設置藥品質量控制專員，按照每月一次的頻率檢查病房所儲存各類藥品的完整性與完好性。若在檢查中發現藥品存在過期、沉淀、標簽模糊、變色等問題，需要及時記錄并作出處理，同時向持續質量改進小組進行反饋；2）優化中藥藥物儲存條件。中藥藥品的儲藏條件包括溫度適中、濕度適中、以及避光這三個方面的內容。一般而言，中藥藥物根據《藥典》要求，適用于低溫保存條件的藥物溫度宜控制在2.0℃~10.0℃范圍內，適用于常溫保存條件的藥物溫度宜控制在30.0℃范圍內，適用于陰涼保存條件的藥物溫度宜控制在8.0℃~20.0℃范圍內。針對有特殊需求的藥物，持續質量改進小組需要會同藥劑科、信息科在病區信息管理系統中設置警告標志，通過黑色噴漆的方式達到避光效果；3）規范藥品放置。中藥房各類藥品應當依據其類型以及性質的不同分類定位放置，特別需要注意相同顏色的同類型口服藥物以及不同劑量的同類型針劑藥物不得混合放置。由持續質量改進工作小組列出未按照規定放置的藥物種類，結合實際情況設計藥品規范放置圖，明確存放位置，要求中藥藥方按時完成整改措施。1.3 觀察指標

我院自2014年9月開始在中藥管理中引入持續質量改進措施，實施6個月后，對持續質量改進前、后的中藥管理情況進行對比分析。1.4 統計學處理

研究相關數據資料錄入SPSS 15.0版本統計學軟件中進行處理，計數資料表示為％，通過X2檢驗，統計學處理期間可信區間取值95％，檢驗水準取值0.05，在檢驗P＜0.05情況下認為組間對比有顯著差異，差異有統計學意義。2 結果

經過持續質量改進措施的應用，經過持續質量改進措施的應用，中藥管理中藥品過期、藥品儲藏缺陷、以及自備藥數量與基數不相符方面的問題發生率得到明顯下降，對比差異顯著（P＜0.05）。數據如表1所示。

表1：持續質量改進前、后中藥管理情況對比表

組別 改進前（n＝600）改進后（n＝600）藥品過期 28

藥品儲藏缺陷

2

自備藥數量不符 3

缺陷率 93（15.50）7（1.17）討論

對藥品的管理是藥劑科工作人員以及臨床護士非常重要的一項工作內容，藥品的質量與患者的生命安全以及臨床療效之間存在非常密切的關系[4-5]。隨著現階段醫療事業的不斷發展，中藥在臨床應用中的價值得到了不斷的提升，對臨床藥品的保管也提出了嚴格的要求。

持續質量改進措施所強調的是預防而并非監督，要求在計劃實施的各個階段中最大限度的預防差錯事件的發生，而并非對問題實施中的監督。因此，在對中藥藥品的管理中，通過對持續質量改進措施的應用，使我院中藥藥品的管理要求更加明確，藥品管理流程更加的規范與有序。本研究中數據顯示：經過持續質量改進措施的應用，中藥管理中藥品過期、不按有效期順序擺放、自備藥數量與基數不相符、近效期藥物無提醒標識方面的問題發生率得到明顯下降，對比差異顯著（P＜0.05）。分析認為，持續質量改進措施在中藥管理中的應用優勢體現在以下幾點：其一，能夠減少藥品管理工作中的盲目性與隨意性，使藥品管理工作有據可依；其二，能夠確保藥品管理的安全性，使患者的安全用藥護理最終體現在患者身上，確保藥品質量，且方便了護理人員對藥品的取用，減少了差錯事件的發生。

綜合以上分析可證實的是：實施持續質量改進措施能夠減少中藥管理中不良事件發生率，對優化中藥管理水平意義突出。參考文獻：

[1] 單小紅.解析醫院藥房中藥管理存在的問題與解決措施[J].中國衛生產業,2015,(2):39-40.[2] 王寶宏,劉仙芝.醫院中藥管理存在的問題及解決措施[J].婚育與健康·實用診療,2014,(3):69-70.[3] 廖祖松.持續質量改進對藥房藥品管理質量的改善效果[J].醫藥前沿,2015,(16):386-387.[4] 陳楊建,楊德省,袁芃芃等.持續質量改進用于社區衛生服務站藥品管理實踐[J].中國藥業,2014,23(2):66-68.[5] 黃秀琴,黃一奔.持續質量改進在急救儀器及急救藥品管理中的應用[J].護理與康復,2012,11(11):1072-1073.

第四篇：醫療質量安全管理與持續改進材料

貴

溪

市 人 民 醫 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

醫療質量安全管理與持續改進

（一）、質量與安全管理組織：

1、科室質量與安全管理小組組織名單

2、科室質量與安全管理小組職責

3、科室質控員職責

4、科室醫療質量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質量與安全管理工作計劃并實施含業務學習、培訓計劃，上工作總結

6、科室質量與安全工作制度并落實

7、科室醫療質量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫療質量與安全指標（醫院制定）

9、XX科醫療質量與安全目標（科室自行制定）

10、醫療質量與安全管理考核標準

11、科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質控小組每個月至少進行一次醫療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期重返手術例數、麻醉指標、手術后并發癥與患者安全指標（2017年大部分數據已經能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫學等特殊科室的監測指標（4）、合理使用抗菌藥的監測指標（5）、醫院感染控制的監測指標

14、科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）

貴溪市人民醫院·質控科制

貴

溪

市 人 民 醫 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫療技術管理

1、醫療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術項目完成情況（一般專科、重點專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫護人員對臨床路徑實施情況

貴溪市人民醫院·質控科制

貴

溪

市 人 民 醫 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發癥的監測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫師資格評價再評價，授權再授權的重要依據

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

8、醫院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫師臨床使用抗菌藥物統計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

貴溪市人民醫院·質控科制

第五篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）