第一篇：十五個(gè)月打造JCI醫(yī)院

十五個(gè)月打造JCI醫(yī)院——JCI迎評經(jīng)驗(yàn)分享

瑞安市人民醫(yī)院質(zhì)控辦 夏時(shí)春

瑞安市人民醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）是浙南地區(qū)規(guī)模較大的集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的大型綜合性醫(yī)院，是浙江省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)的綜合性三級乙等醫(yī)院，榮獲“2014年中國縣級醫(yī)院競爭力”排名第一。醫(yī)院目前開放床位1800張，設(shè)有臨床專業(yè)學(xué)科51個(gè)，病區(qū)44個(gè)，擁有22張手術(shù)臺(tái)的潔凈手術(shù)室和功能齊全的重癥監(jiān)護(hù)中心。2014年醫(yī)院年門診量334.7萬余人次，出院病人99717人次。承擔(dān)著瑞安市140多萬人口及周邊平陽、蒼南、文成、泰順等地區(qū)的部分病員的醫(yī)療保健任務(wù)。

2015年6月29日至7月3日，有來自意大利、美國、英國和印度的5位JCI專家組成的團(tuán)隊(duì)對我院進(jìn)行了為期5天的評審檢查，檢查組用“卓越”兩字來評價(jià)醫(yī)院的工作，最終以9.85分順利通過了首輪JCI評審。

我院于2014年4月成立質(zhì)控辦，啟動(dòng)JCI迎評工作，經(jīng)歷了頂層設(shè)計(jì)、落實(shí)推進(jìn)、模擬檢查、改進(jìn)提高和最后沖刺五個(gè)階段，每個(gè)階段歷時(shí)三個(gè)月。回顧迎評歷程，全院干部職工上下聯(lián)動(dòng)、大膽創(chuàng)新、步調(diào)一致、積極工作，走出了一條適合國內(nèi)公立醫(yī)院的JCI迎評之路。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與

秉承“不為牌子，只為提升”的工作理念，把JCI的核心理念貫徹到醫(yī)院的日常工作中去。

二、計(jì)劃周密，進(jìn)展順利

根據(jù)JCI迎評工作的實(shí)際進(jìn)度及時(shí)調(diào)整完善總體計(jì)劃，根據(jù)總體計(jì)劃安排明確階段計(jì)劃和部門計(jì)劃，做到目標(biāo)明確，步調(diào)一致，盡最大努力減少對臨床工作的影響，有效避免忙亂抱怨現(xiàn)象。

三、自學(xué)為主，輔導(dǎo)為輔

在前期輔導(dǎo)專家引入JCI大門后，各職能部門認(rèn)真學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)，參考有關(guān)專家和醫(yī)院的建議，集中研讀JCI標(biāo)準(zhǔn)要求，統(tǒng)一對標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)，大膽實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，走出了一條適合本院的JCI迎評之路。

四、把握標(biāo)準(zhǔn)，切合實(shí)際

密切結(jié)合本院工作實(shí)際和國家衛(wèi)計(jì)委的要求，在原來醫(yī)療流程的基礎(chǔ)上，為我院量身定制一整套符合JCI和國家衛(wèi)計(jì)委要求的制度、流程、指南和預(yù)案，為我院的科學(xué)化質(zhì)量管理打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

五、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，真抓實(shí)干

各部門及時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)，積極參與多學(xué)科改進(jìn)項(xiàng)目，定期匯報(bào)工作進(jìn)展情況，反饋存在的問題和困難，質(zhì)控辦根據(jù)工作進(jìn)度開展個(gè)性化輔導(dǎo)和支持，形成上下聯(lián)動(dòng)，全院一盤棋的良好工作氛圍。

在JCI評審答謝會(huì)上，盧學(xué)勉院長指出，JCI首輪評審只是一個(gè)新的起點(diǎn)，質(zhì)量是醫(yī)院管理永恒的主題，沒有最好只有更好，我們將繼續(xù)落實(shí)JCI理念，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障患者安全。

第二篇：JCI醫(yī)院危險(xiǎn)物品及廢物計(jì)劃

醫(yī)院危險(xiǎn)物品及廢物管理計(jì)劃

1.目標(biāo)

1.1 建立危險(xiǎn)物品及廢棄物的管理體制，以消除或降低危險(xiǎn)物品在使用和處理過程中存在的潛在危險(xiǎn)，更好地保障醫(yī)院病人、員工和來訪者的生命安全。

1.2 為質(zhì)量改進(jìn)與安全管理委員會(huì)提供危險(xiǎn)物品管理的資料收集和質(zhì)量分析報(bào)告。1.3 建立全院及各部門的危險(xiǎn)物品清單、危險(xiǎn)物品安全技術(shù)說明書（MSDS）以及安全防護(hù)注意事項(xiàng)的檔案，并督促各科室實(shí)施。

1.4 確保員工在工作環(huán)境中有必需的安全知識(shí)和防護(hù)技能。1.5 規(guī)范危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、使用及廢棄的要求。

1.6 為危險(xiǎn)物品外溢、暴露和發(fā)生意外提供應(yīng)急處理流程和調(diào)查流程。2.范圍、組織和授權(quán) 2.1 范圍

2.1.1 危險(xiǎn)物品包括：有腐蝕性及易燃性的危險(xiǎn)化學(xué)品、壓縮氣體以及醫(yī)療廢物。2.1.2本制度適用于全院所有的部門和科室，包括外包合同中的獨(dú)立實(shí)體。2.2 組織和授權(quán)

2.2.1 設(shè)施設(shè)備與材料管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院危險(xiǎn)物品制度的審定及各部門之間工作的協(xié)調(diào)，醫(yī)療廢棄物小組負(fù)責(zé)廢棄物制度的審定及各部門之間工作的協(xié)調(diào)，設(shè)危險(xiǎn)物品管理負(fù)責(zé)人1名，負(fù)責(zé)計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)控、管理和指導(dǎo)危險(xiǎn)物品的管理項(xiàng)目。

2.2.2 科室設(shè)危險(xiǎn)物品管理員1名，負(fù)責(zé)本科室危險(xiǎn)物品管理，包括：請購、儲(chǔ)存、使用、處理。確保安全管理項(xiàng)目在全院范圍內(nèi)得到有效實(shí)施。

3.管理過程

危險(xiǎn)物品管理的過程包括計(jì)劃制定、分類、儲(chǔ)存及登記、使用、培訓(xùn)、監(jiān)控、改進(jìn)等系列內(nèi)容。

3.1 計(jì)劃

3.1.1 每年更新核實(shí)全院危險(xiǎn)物品清單、科室清單及相關(guān)的安全技術(shù)說明書（MSDS）。

3.1.2 每季度對危險(xiǎn)物品巡查1次，做好記錄，并對存在的問題進(jìn)行匯總后要求相

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關(guān)部門進(jìn)行整改，將整改結(jié)果報(bào)給后勤部，作為下一步的工作目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。

3.1.3 每半年組織對全院危險(xiǎn)物品檢查1次，做好質(zhì)量分析記錄，并向后勤部報(bào)告項(xiàng)目執(zhí)行情況，提出改進(jìn)方案。

3.1.4 每年向后勤部提供危險(xiǎn)物品管理的資料收集和質(zhì)量分析報(bào)告，制定下工作計(jì)劃。

3.1.5 每年對科室危險(xiǎn)物品管理員培訓(xùn)1次，科室每年完成在職員工（新員工）培訓(xùn)1次。

3.2 分類：危險(xiǎn)物品分為強(qiáng)腐蝕性化學(xué)試劑、易燃及可燃物品、壓縮氣體及其他受管制的醫(yī)療垃圾和傳染性廢棄物等。

3.3 儲(chǔ)存及登記

3.3.1 危險(xiǎn)物品外包裝干凈、干燥、標(biāo)簽完整、且進(jìn)行專柜存放，專鎖、專人管理，柜子外面要有危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)。

3.3.2 儲(chǔ)存全院危險(xiǎn)物品庫房要有專用場所，要避光、防潮、防火，配備防火器材，且配備空調(diào)控制好儲(chǔ)存溫度，以最大限度地減少或防止不必要的暴露和意外。

3.3.3 庫房應(yīng)通風(fēng)良好，并有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

3.3.4 危險(xiǎn)物品存放應(yīng)分類儲(chǔ)存，保留相關(guān)化學(xué)品的MSDS,應(yīng)注意固體試劑與溶液試劑分開，強(qiáng)酸與強(qiáng)堿要分開，氧化劑與還原劑分開的規(guī)定。

3.3.5 加強(qiáng)各科室對危險(xiǎn)物品庫房保管員的管理，保管員應(yīng)熟悉相關(guān)物品的MSDS及相關(guān)的安全防護(hù)措施。

3.3.6 應(yīng)加強(qiáng)對危險(xiǎn)物品庫房的日常檢查和定期檢查,并應(yīng)盡可能的減少危險(xiǎn)物品的庫存量，科室內(nèi)每種物品的儲(chǔ)存量要控制在1000ML以內(nèi)。

3.3.7 嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)物品的出、入庫登記制度，建立危險(xiǎn)物品的登記臺(tái)帳，內(nèi)容包括名稱、規(guī)格、入庫、出庫數(shù)量及日期，庫存數(shù)量，經(jīng)手人簽字，確保登記管理有序。

3.4 使用

3.4.1 使用危險(xiǎn)物品時(shí)，應(yīng)按相應(yīng)安全技術(shù)操作規(guī)程并仔細(xì)閱讀安全技術(shù)說明書（MSDS），必要時(shí)操作人員應(yīng)配備必須的防護(hù)用具，使用專用器具，防止泄漏、遺撒。

3.4.2 各部門及科室的安全管理員對危險(xiǎn)物品的使用進(jìn)行監(jiān)督。

3.4.3 取用腐蝕品、氧化劑時(shí)，應(yīng)戴上手套和防護(hù)眼鏡等，嚴(yán)禁用裸手直接拿取，2 / 6

應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行使用。

3.4.4 使用有毒危險(xiǎn)物品時(shí)必須保持通風(fēng)暢通，必要時(shí)戴防毒面具等勞動(dòng)保護(hù)用品。

3.4.5 易燃品在使用過程中移動(dòng)或起用時(shí)不得發(fā)生摩擦及劇烈振動(dòng)，以防爆炸。3.4.6 危險(xiǎn)物品發(fā)生泄漏時(shí)應(yīng)立即清理，并洗凈撒落點(diǎn)，防止造成人員傷害和環(huán)境污染。

3.4.7氧氣瓶與明火距離不得低于10米，氧氣瓶上的減壓器上應(yīng)有安全閥，氧氣瓶上的壓力表應(yīng)經(jīng)過檢定合格，且在有效期內(nèi)，使其保持有效和靈敏可靠，氧氣瓶應(yīng)防止沾染油脂，不得倒置、平放和摔碰，氧氣瓶工作實(shí)際間距不能小于5米，不得暴曬。

3.5 危險(xiǎn)化學(xué)物品或廢棄物溢出和暴露的緊急處理程序

3.5.1 當(dāng)危險(xiǎn)化學(xué)品濺灑污染人體時(shí)，立即使用水龍頭淋浴、沖洗，并清洗眼部。3.5.2 及時(shí)向后勤部匯報(bào)濺灑液的名稱、性質(zhì)及范圍、準(zhǔn)確地點(diǎn)、涉及人員，并由其決定是否需請專業(yè)技術(shù)部門處理。

3.5.3 盡可能限制濺出的蔓延，并將污染區(qū)域隔離，以防影響他人。

3.5.4 必要時(shí)撤出該區(qū)域，如需要騰空整幢大樓，應(yīng)站在與風(fēng)向一致的位置，在接到可進(jìn)入該區(qū)域或大樓的通知前，切勿返回。

3.5.5 危險(xiǎn)物品溢出或釋放時(shí),遵守溢出后的處理制度,防止員工、病人暴露于危險(xiǎn)環(huán)境中，確保負(fù)責(zé)清理溢出物的員工人身安全。3.5.6 按醫(yī)院流程報(bào)告不良事件。

3.6 廢棄物的清除和處理：由后勤部進(jìn)行統(tǒng)籌管理，院感科指導(dǎo)，詳見《廢棄物處理感染管理規(guī)程》。

3.6.1 原則：危險(xiǎn)化學(xué)物品使用部門/科室負(fù)責(zé)日常的清污工作。在結(jié)束常規(guī)工作、工作交接、發(fā)生緊急事件如清除濺溢物后，需要進(jìn)行清污工作。需維修的設(shè)備，必須在相關(guān)管理人員確認(rèn)無危險(xiǎn)化學(xué)物品污染時(shí)，方可維修。

3.6.2 廢棄的危險(xiǎn)化學(xué)物品：所有廢棄的危險(xiǎn)化學(xué)物品按危險(xiǎn)化學(xué)物品處理，除非能夠確定它們的性質(zhì)，清潔濺溢有害物質(zhì)的所用材料（包括吸附物和中和物）都被認(rèn)為是有害廢物。

3.6.3 專職人員：危險(xiǎn)化學(xué)物品使用部門/科室指定專人協(xié)調(diào)和負(fù)責(zé)處理本部門/科

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室廢棄的危險(xiǎn)化學(xué)物品。

3.6.4 容器：廢棄的危險(xiǎn)化學(xué)物品放置在密閉、有蓋的容器中。

3.6.5 標(biāo)簽：廢棄的危險(xiǎn)化學(xué)物品的包裝貼有標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)包含以下內(nèi)容：（1）日期；（2）來源；（3）成分；（4）物理性質(zhì)；（5）體積；（6）危險(xiǎn)性。

3.6.6 運(yùn)輸及處置：危險(xiǎn)化學(xué)物品使用部門/科室指定的專職人員負(fù)責(zé)聯(lián)系保潔員從事容器轉(zhuǎn)運(yùn)和廢棄的危險(xiǎn)化學(xué)物品處置。

3.6.7 水銀泄露的處理：如果水銀發(fā)生灑落，員工要佩戴口罩、防護(hù)眼鏡及橡膠手套，需撒入硫磺粉覆蓋，使用塑料片收集，盛裝于有蓋的、內(nèi)部裝水的棕色瓶中，并貼“水銀收集瓶”標(biāo)簽，統(tǒng)一交由后勤部

3.7 廢棄物處理

3.7.1 本院主要的危險(xiǎn)廢棄物包括：感染性、病理性、藥物性、損傷性、化學(xué)性等廢棄物。

3.7.2 所有危險(xiǎn)物品及廢棄物的廢棄方法必須符合醫(yī)院政策、JCI標(biāo)準(zhǔn)以及國家與地方法規(guī)。

3.7.3 院感科、護(hù)理部、后勤部負(fù)責(zé)監(jiān)督所有常規(guī)醫(yī)療廢棄物的收集和處理。3.7.4 后勤部和護(hù)理部負(fù)責(zé)從受管制的醫(yī)療廢棄物產(chǎn)生地將其收集，并將其放入有正確標(biāo)記的收集容器內(nèi)，貼上相應(yīng)的醫(yī)療廢棄物標(biāo)識(shí)紙，用專用收集袋送到一樓的醫(yī)療廢棄物暫貯室分類存放，后勤部處理場所作無害化處理，交接過程中要有專用的登記本進(jìn)行登記。

3.7.5 廢棄物臨時(shí)儲(chǔ)存室應(yīng)有明顯警示標(biāo)識(shí)。

3.7.6 后勤部負(fù)責(zé)為廢棄物提供專用的臨時(shí)貯存室，室內(nèi)要有抽排風(fēng)設(shè)施、紫外線消毒燈、防盜、防蠅設(shè)施。

3.7.7醫(yī)療廢棄物收運(yùn)后，即時(shí)用有效氯1000g/L的消毒水清潔消毒該區(qū)域墻體和封面。

3.7.8 傳染性廢棄物、臨床實(shí)驗(yàn)室感染性及危險(xiǎn)材料處理處理詳見《廢棄物處理感染管理規(guī)程》。

4.培訓(xùn)

4.1 為避免被危險(xiǎn)物品及廢棄物的傷害，要求所有接觸危險(xiǎn)物品及廢棄物的員工接

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受相關(guān)教育，根據(jù)危險(xiǎn)物品安全技術(shù)說明書學(xué)習(xí)其危險(xiǎn)性質(zhì)、收集方法、滅火材料以及個(gè)人防護(hù)知識(shí)等，并將安全防護(hù)注意事項(xiàng)表格張貼于墻上或儲(chǔ)存柜表面，以加強(qiáng)日常學(xué)習(xí)。

4.2 各部門危險(xiǎn)品管理員要指導(dǎo)新員工熟悉本部門危險(xiǎn)物品清單、安全技術(shù)說明書及安全防護(hù)手冊，使其掌握接觸危險(xiǎn)物品后產(chǎn)生的癥狀，發(fā)現(xiàn)有害物質(zhì)泄漏所采取的方法，易燃物質(zhì)起火后使用的滅火材料，員工采取的自我保護(hù)方法，處理廢棄物規(guī)程，危險(xiǎn)物品暴露的處理程序以及溢出的清理程序等。

5.監(jiān)控

危險(xiǎn)物品管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)每季度巡查一次，每半年組織后勤部、設(shè)備科、院感科、護(hù)理部對危險(xiǎn)物品進(jìn)行檢查。

5.1 危險(xiǎn)物品監(jiān)控檢查項(xiàng)目：清單、儲(chǔ)存、使用、泄漏處理和培訓(xùn)。5.2 醫(yī)療廢棄物處理監(jiān)控檢查項(xiàng)目：醫(yī)療廢物回收流程、醫(yī)療廢物處理流程。6.改進(jìn)

設(shè)施設(shè)備與材料管理委員會(huì)的危險(xiǎn)物品管理人員根據(jù)各部門匯總的巡查結(jié)果，以及提出相關(guān)的改進(jìn)措施方案上報(bào)給后勤部，作為改進(jìn)目標(biāo)，力爭在下一次巡查時(shí)得到改進(jìn)。

7.科室危險(xiǎn)化學(xué)品管理員職責(zé)

7.1 把本部門/科室常用的危險(xiǎn)物品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴(yán)格按照規(guī)程操作。

7.2 列出本部門/科室目前擁有的危險(xiǎn)物品的詳細(xì)清單，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)增減上報(bào)危險(xiǎn)化學(xué)品管理安全員。

7.3 負(fù)責(zé)科室有害物質(zhì)的申領(lǐng)、儲(chǔ)存、使用、處理，確保安全管理項(xiàng)目在全院范圍內(nèi)得到有效實(shí)施。

7.4 確保員工得到相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

7.5 識(shí)別在工作場所產(chǎn)生的有害廢棄物，并應(yīng)用適當(dāng)?shù)某绦颍刂茝U棄物量。7.6 遵守正確的使用、儲(chǔ)藏和院內(nèi)運(yùn)送程序。

7.7 遵守危險(xiǎn)物品安全使用操作規(guī)程和使用指南，明確安全使用注意事項(xiàng)，并在每次使用后做好登記工作。

7.8 正確指導(dǎo)科室人員使用合理的個(gè)人防護(hù)設(shè)施。負(fù)責(zé)向有害物質(zhì)安全管理員上報(bào)

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危險(xiǎn)化學(xué)品濺灑、外泄事件及處理。

7.9 熟悉危險(xiǎn)物品安全使用資料放置的地方。

7.10 有安全方面的想法和問題時(shí)，向有害物質(zhì)管理安全員匯報(bào)。

7.11 完成必要的在職培訓(xùn)，熟知危險(xiǎn)物品的安全使用和有害廢物的處理。8.危險(xiǎn)化學(xué)品管理安全員職責(zé)

8.1 健全危險(xiǎn)物品的安全管理制度和安全操作規(guī)程。

8.2 對各科室使用的相關(guān)化學(xué)危險(xiǎn)品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，更新危險(xiǎn)化學(xué)品醫(yī)院總單。8.3 規(guī)范各科室對有害物質(zhì)的儲(chǔ)存定量和位置。

8.4 及時(shí)更新相關(guān)的安全技術(shù)說明書“MSDS”，并派發(fā)到各科室管理員。8.5 對危險(xiǎn)化學(xué)品的泄漏應(yīng)急處理需及時(shí)改進(jìn)。

8.6 醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)有監(jiān)管機(jī)制，相關(guān)交接記錄要健全。

8.7 每年對科室安全管理員進(jìn)行有害物質(zhì)管理與應(yīng)急處理的培訓(xùn)，并有相關(guān)知識(shí)考核和記錄。

9.參考資料

JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，第6版，F(xiàn)MS.2,FMS.5-5.1

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第三篇：JCI醫(yī)院安全和安保計(jì)劃

醫(yī)院安全和安保計(jì)劃

1.目的

為醫(yī)院的管理人員和員工提供可靠的信息，通過有效地管理醫(yī)院基本設(shè)施、設(shè)備以及人員，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的安全；通過降低并控制醫(yī)院的潛在危險(xiǎn)，以防止或減少發(fā)生事故造成的傷害，為醫(yī)院病人、家屬、探訪者和員工提供安全的環(huán)境。

2.定義

2.1安全保衛(wèi)：指對醫(yī)院設(shè)施設(shè)備、醫(yī)院環(huán)境、人員進(jìn)行保護(hù)，以防發(fā)生跌倒、院內(nèi)感染、財(cái)產(chǎn)損失、人身傷害等安全事故。

2.2本文所指環(huán)境主要包括：醫(yī)院建筑（包括外包服務(wù)涉及的獨(dú)立實(shí)體）、基礎(chǔ)設(shè)施和公共設(shè)備；附屬設(shè)施包括供水、供電、消防、空調(diào)等。

3.標(biāo)準(zhǔn) 3.1基本原則

3.1.1 醫(yī)院的環(huán)境需嚴(yán)格根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，確保安全使用。3.1.2 醫(yī)院公共設(shè)施、設(shè)備需定期檢查及維護(hù)保養(yǎng)，并做好登記，以保障不因設(shè)備設(shè)施存在安全隱患而構(gòu)成對病人、家屬、探訪者、員工的影響。

3.1.3 醫(yī)院的安全保衛(wèi)設(shè)有專人負(fù)責(zé)，24小時(shí)對全院進(jìn)行安全巡查以及監(jiān)控，尤其是安全重點(diǎn)區(qū)域必須都有監(jiān)控，保護(hù)財(cái)產(chǎn)免受損失、破壞，避免未經(jīng)許可的閑人闖入或?yàn)E用設(shè)備。

3.1.4 確保所有員工、來訪者、廠商代表都能識(shí)別。

3.1.5 制定有效預(yù)防及降低危害人身、財(cái)產(chǎn)安全的管理規(guī)程和制度。

3.1.6 每年對安全安保工作進(jìn)行一次回顧總結(jié)，并針對總結(jié)出的問題，更新計(jì)劃。3.2 安全防范范圍及風(fēng)險(xiǎn)類別

3.2.1 安全防范范圍：醫(yī)院紅線范圍內(nèi)的建筑物、地面、設(shè)備設(shè)施。

3.2.2 醫(yī)院整體存在風(fēng)險(xiǎn)：火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)、治安環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、停電、設(shè)施運(yùn)行造成的風(fēng)險(xiǎn)、院內(nèi)建筑及改造工程造成的風(fēng)險(xiǎn)、突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)、自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)、院內(nèi)商鋪帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2.1 火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)起因：電源線路故障及用電不當(dāng)造成的、各類設(shè)備使用不當(dāng)或設(shè)備故障引起的、不當(dāng)用火及不良吸煙習(xí)慣引起的、故意縱火、易燃物品使用不當(dāng)造成的、1 / 14

雷電造成等的。

3.2.2.2 治安環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)起因：慣偷綹竊分子造成、黑惡勢力造成、對社會(huì)不滿人員造成、打擊報(bào)復(fù)、醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)鬧、醉酒人員的違法行為、醫(yī)護(hù)人員之間矛盾、醫(yī)護(hù)人員與患著之間矛盾、患者之間矛盾、其他社會(huì)矛盾引起等。

3.2.2.3 設(shè)備運(yùn)行造成的風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)療設(shè)備和后勤保障設(shè)備設(shè)施運(yùn)行故障造成的機(jī)械傷害、壓力容器爆炸、噪音等。

3.2.2.4 院內(nèi)建筑及改造工程造成的風(fēng)險(xiǎn)：由于工程現(xiàn)場管理不當(dāng)造成的火災(zāi)、水災(zāi)、觸電、墜物傷人、環(huán)境污染、施工人員不良行為引起的失竊、沖突。

3.2.2.5 突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)：群毆、恐怖事件、瘟疫等。

3.2.2.6 自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)：地震、暴風(fēng)雨、雷電、山體滑坡等惡劣天氣造成。3.2.2.7 院內(nèi)商鋪帶來的風(fēng)險(xiǎn)：火災(zāi)、不正當(dāng)經(jīng)營行為、超區(qū)域營銷、與顧客之見矛盾和商鋪雇員不良行為引起的不良事件。

3.2.3定期對安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行等級評估，并向全院員工進(jìn)行培訓(xùn)。3.3 組織及責(zé)任

3.3.1 成立安全管理委員會(huì)，明確分工，落實(shí)職責(zé)。3.3.1.1 保安隊(duì)職責(zé)：

3.3.1.1.1 協(xié)助制定并分發(fā)安全教育材料，并在各部門內(nèi)固定位置張貼安全方面的宣教材料，如火災(zāi)等突發(fā)緊急事件發(fā)生時(shí)的疏散計(jì)劃等。

3.3.1.1.2 協(xié)助相關(guān)部門制定特殊需要的培訓(xùn)課程。3.3.1.1.3 保安隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)、巡邏制度。3.3.1.1.4 保安隊(duì)負(fù)責(zé)日常醫(yī)院保衛(wèi)工作的具體實(shí)施。

3.3.1.2 設(shè)備部門負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的使用安全檢查及維護(hù)保養(yǎng)。3.3.1.3 各部門/科室職責(zé)：

3.3.1.3.1 各部門/科室負(fù)責(zé)人結(jié)合自己部門的實(shí)際情況來制定各自部門的安全計(jì)劃，并對員工進(jìn)行與其工作有關(guān)的安全計(jì)劃培訓(xùn)，確保員工在緊急情況發(fā)生時(shí)做出正確行動(dòng)。

3.3.1.3.2 各部門/科室工作對本部門/科室的安全環(huán)境負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告、處理。

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3.3.1.4 全體員工做到遵守部門安全守則和安全要求、提高安全操作技能、報(bào)告并解決不安全隱患、完成每年規(guī)定的安全教育和培訓(xùn)。

3.3.2 建立安全聯(lián)合巡查機(jī)制

3.3.2.1 每季度由分管副院長牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤部、信息科、院感科和藥劑科等部門/科室負(fù)責(zé)人參與，對醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行綜合性檢查評估（包括院感、公共設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境安全等），不斷改進(jìn)及消除有可能危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的隱患，匯總記錄，并向安全管理委員會(huì)提交報(bào)告。

3.3.2.2安全管理委員會(huì)對提交的報(bào)告進(jìn)行審核，必要時(shí)做出相關(guān)命令。3.4 報(bào)告及調(diào)查

3.4.1 發(fā)生人身傷害及財(cái)產(chǎn)損失的事故時(shí)，要及時(shí)向部門負(fù)責(zé)人及后勤部匯報(bào)，后勤部通過詢問現(xiàn)場人員，必要時(shí)調(diào)取監(jiān)控錄像等方法調(diào)查事故情況，并視情況逐級上報(bào)。

3.4.2 后勤部負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)每季度向安全管理委員會(huì)報(bào)告相關(guān)工作情況。3.5 信息收集及評估

3.5.1 資料的收集是一個(gè)持續(xù)的過程，收集缺陷、問題、故障、錯(cuò)誤使用和有關(guān)公開發(fā)表的危險(xiǎn)報(bào)道，并向安委會(huì)匯報(bào)所發(fā)現(xiàn)的問題、建議、采取的行動(dòng)和測量結(jié)果，并且在該委員會(huì)上討論。

3.5.2 資料收集和評估主要通過保安人員記錄的有關(guān)安保的報(bào)告和得到的信息、以及每天記錄的日志來完成。分析與安保有關(guān)的報(bào)告和意外事件的趨勢，并且每季度向安全委員會(huì)報(bào)告，這些報(bào)告要包括注意到的趨勢及總結(jié)有關(guān)安保意外事件發(fā)生的類型、時(shí)間、地點(diǎn)和其它有關(guān)信息。對一些比較特別的意外事件要報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院后勤部及與發(fā)生安保意外事件有關(guān)的部門。

3.5.3 匯總整理上報(bào)設(shè)施安全巡查信息，根據(jù)巡查結(jié)果和相關(guān)的法律法規(guī)要求，提出設(shè)施系統(tǒng)升級或更新的建議，并且對有關(guān)的替換做出預(yù)算。

3.6 安全重點(diǎn)區(qū)域管理

3.6.1 安全重點(diǎn)區(qū)域：人員出入多的區(qū)域、重要儀器/設(shè)備放置區(qū)域、危險(xiǎn)品（氣體）存放區(qū)域、財(cái)務(wù)、私隱資料區(qū)域等。

3.6.2 特點(diǎn)：人流量大，難以控制；容易引發(fā)人身、財(cái)產(chǎn)安全事件。3.6.3 措施：配設(shè)保安、設(shè)置巡邏點(diǎn)、安裝監(jiān)控?cái)z像、裝置門禁、上鎖等。

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3.6.3.1 藥房：藥房房門上鎖，24小時(shí)安排人員值班。只有藥房工作的員工及其他經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人同意進(jìn)入的人員方可進(jìn)入藥房。

3.6.3.2 病案室：專人管理，人離上鎖，任何人不得私自進(jìn)入病案室。

3.6.3.3 配電房、高壓電房、電梯機(jī)房：由專業(yè)人員管理，24小時(shí)上鎖，非工作人員不得進(jìn)入。

3.6.3.4 醫(yī)用氣體房、危險(xiǎn)物品倉庫：由專業(yè)人員管理，24小時(shí)上鎖，非工作人員不得進(jìn)入。

3.6.3.5 收費(fèi)處：24小時(shí)上鎖，僅收費(fèi)處及財(cái)務(wù)科人員方可進(jìn)入，其余人員不得入內(nèi)；收費(fèi)處室內(nèi)外均安裝攝像頭，24小時(shí)監(jiān)控。

3.6.3.6 信息科：設(shè)置門禁，密碼僅由信息科人員掌握。

3.6.3.7 數(shù)據(jù)中心機(jī)房：設(shè)置門禁，24小時(shí)上鎖管理，密碼僅由信息科人員掌握，人員變動(dòng)更換密碼，所有人員出入均須做好登記記錄。

3.7 人員識(shí)別管理

3.7.1 住院病人：配置手腕帶、穿著病號服。3.7.2 員工：穿著工作服，佩戴工作證。

3.7.3 志愿者：負(fù)責(zé)部門/科室提前與人力資源部聯(lián)系，做好登記佩戴志愿者服務(wù)標(biāo)志。

3.7.4 臨時(shí)工作人員：負(fù)責(zé)部門/科室提前與保安隊(duì)聯(lián)系，做好登記，佩戴臨時(shí)工作證，并由部門/科室人員帶領(lǐng)前往服務(wù)地點(diǎn)，人員離開時(shí)，退還臨時(shí)工作證。

3.7.5門診及住院病人家屬：可依據(jù)攜帶物品、穿著、神色進(jìn)行識(shí)別。

3.7.6訪問者：負(fù)責(zé)部門/科室提前與保安隊(duì)聯(lián)系，做好登記，消控中心保安人員密切關(guān)注訪問者去向，除被訪問科室外，訪問者到其余地方走動(dòng)需負(fù)責(zé)部門/科室人員陪同。

3.8 醫(yī)院出入口管理

3.8.1 設(shè)置保安亭，24小時(shí)保安值班。

3.8.2 做好人員識(shí)別工作，制止外來人員及病人家屬、醫(yī)院工作人員攜帶易燃、易爆、劇毒、放射物品進(jìn)入醫(yī)院，杜絕推銷、醫(yī)托等外來人員進(jìn)入醫(yī)院。

3.8.3 對進(jìn)出車輛進(jìn)行詢問、登記。

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3.8.4 對信件、郵包及報(bào)刊雜志收發(fā)登記工作，防止過多人員進(jìn)出醫(yī)院。3.8.5 對帶出醫(yī)院大件的非私人物品落實(shí)核查，嚴(yán)格執(zhí)行放行制度，并做好物品登記。

3.9 通道的攝像監(jiān)控管理

3.9.1 醫(yī)院圍墻內(nèi)各通道均布設(shè)攝像監(jiān)控，主要監(jiān)控人員流動(dòng)情況，確保醫(yī)院內(nèi)人員、財(cái)產(chǎn)安全。

3.9.2 根據(jù)實(shí)際工作及時(shí)調(diào)整或增減攝像頭的位置。

3.9.3 監(jiān)控系統(tǒng)由信息科負(fù)責(zé)，日常監(jiān)控管理由監(jiān)控中心值班保安負(fù)責(zé)

3.9.4 非工作人員不得進(jìn)入監(jiān)控中心，監(jiān)控錄像不得隨意調(diào)閱，需提出申請經(jīng)后勤部確認(rèn)后方可調(diào)閱。

3.10 醫(yī)院安全巡查

3.10.1 設(shè)置巡邏崗，24小時(shí)對醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行不定期巡查、登記。3.10.2 設(shè)置值班電工，每天對重點(diǎn)機(jī)房、線路，公共區(qū)域進(jìn)行檢查、登記。3.10.3 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3.11 備用鑰匙管理

3.11.1 鎖具更換統(tǒng)一由值班電工負(fù)責(zé)。

3.11.2 鑰匙發(fā)放、配置，科室負(fù)責(zé)人同意后，由保安隊(duì)長負(fù)責(zé)，不得私自配置。3.11.3 影像科、藥房、財(cái)務(wù)科、信息科、機(jī)房、后勤倉庫、危險(xiǎn)品倉庫等放置貴重器材、化學(xué)藥品的部門/科室鑰匙，由負(fù)責(zé)人統(tǒng)一管理，保安隊(duì)不進(jìn)行保管。

3.11.4 其余診室、辦公區(qū)域備用鑰匙放于監(jiān)控中心，由保安隊(duì)管理。3.12 醫(yī)院消防管理

3.12.1 每天對消防設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行基本巡查。3.12.2 每周進(jìn)行消防質(zhì)控會(huì)議。

3.12.3 每月對滅火器、消防栓、噴淋系統(tǒng)、煙霧感應(yīng)器、溫度感應(yīng)器和報(bào)警系統(tǒng)、安全通道、出口等消防器材、設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢查測試，使其能正常發(fā)揮功效，并做好《醫(yī)院消防系統(tǒng)管理安全巡查表》記錄、歸檔工作。

3.12.4 對員工進(jìn)行常規(guī)的消防安全培訓(xùn)和消防演練，以提高消防意識(shí)。消防演練后作出總結(jié)報(bào)告，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)，不斷改善醫(yī)院消防安全工作。

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3.12.5 建立消防檔案。3.13 基建安全工作

3.13.1 做好設(shè)施設(shè)備安全管理，確保施工期間不對設(shè)施設(shè)備造成破壞。3.13.2 對施工人員進(jìn)行消防安全、院感、所在施工地點(diǎn)注意事項(xiàng)、施工時(shí)間安排等培訓(xùn)，確保施工安全及不對其他人員造成影響。

3.13.3 施工人員佩戴臨時(shí)工作證，限定允許活動(dòng)范圍，其余區(qū)域不得隨意走動(dòng)。3.13.4 建立醫(yī)院建筑物及設(shè)備檔案，重點(diǎn)登記樓宇、室內(nèi)設(shè)備的年限及位置等信息（樓宇的面積、層數(shù)、建設(shè)時(shí)間；電梯的位置、安裝時(shí)間等信息）。

3.13.5 在規(guī)劃拆遷、建設(shè)或裝修時(shí)，要進(jìn)行施工前風(fēng)險(xiǎn)評估（PCRA)，重點(diǎn)內(nèi)容包括：空氣質(zhì)量、感染控制、公共設(shè)施、噪聲、振動(dòng)、有害物質(zhì)、應(yīng)急服務(wù)和其他影響護(hù)理、治療和服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.14 動(dòng)火作業(yè)管理

3.14.1 作業(yè)時(shí)需要使用明火的，使用單位或部門至少提前一個(gè)工作日提出申請，保安隊(duì)根據(jù)火災(zāi)的危險(xiǎn)程度及裝修、維修、改造等工作的需要，劃定“固定動(dòng)火區(qū)”。“固定動(dòng)火區(qū)”以外一律為“禁火區(qū)”。

3.14.2 從事動(dòng)火作業(yè)的工作人員為動(dòng)火人，動(dòng)火人必須持有特種作業(yè)人員上崗證（焊工證，砂輪作業(yè)除外）。

3.14.3 實(shí)施動(dòng)火作業(yè)的單位或部門需指派一名看火人，看火人負(fù)責(zé)動(dòng)火現(xiàn)場的安全防火檢查和監(jiān)護(hù)工作。看火人在作業(yè)中不準(zhǔn)離開現(xiàn)場，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)立即通知停止作業(yè)，采取相應(yīng)措施，并向保安隊(duì)匯報(bào)。

3.15 醫(yī)院設(shè)施環(huán)境的管理

3.15.1 每周應(yīng)對休閑設(shè)施進(jìn)行一次檢查和維修，確保狀態(tài)良好。

3.15.2 每年至少一次對室外欄桿、室外溝、井蓋、木制品、旗桿、燈桿等進(jìn)行翻新維修。外圍及車場的照明燈具，每半年至少清潔一次，確保狀態(tài)良好。

3.15.3 樓梯間的墻面、臺(tái)階、扶手等設(shè)施應(yīng)當(dāng)每五年至少修繕粉刷一次，房屋的天面和外墻應(yīng)當(dāng)每十年至少修繕粉刷一次。

3.15.4 發(fā)現(xiàn)占用樓梯間、通道、屋面、平臺(tái)、道路、停車場等公共設(shè)施而影響其正常使用功能的，及時(shí)通知相關(guān)人并進(jìn)行清理。

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3.15.5 設(shè)置巡查登記本，進(jìn)行巡查簽到，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)登記、處理，消除安全隱患。

3.16 培訓(xùn)和教育 3.16.1 全院性崗前培訓(xùn)： ■ 基本安全知識(shí)；

■ 潛在危險(xiǎn)或意外傷害發(fā)生時(shí)的報(bào)告程序； ■ 突發(fā)緊急事件處理預(yù)案； ■ 緊急電話號碼；

■ 火災(zāi)的安全防范及火災(zāi)發(fā)生時(shí)的疏散和滅火方法；

■ 滅火器、手動(dòng)報(bào)警器、安全出口和所有與工作有關(guān)的緊急設(shè)備的位置； ■ 危險(xiǎn)物品和廢物的安全放置和處理； ■ 公用設(shè)施受損時(shí)的備用供應(yīng)情況； ■ 控?zé)煿芾碇贫取?/p>

3.16.2 部門特定和工作角色特定的崗前培訓(xùn)：作為對全院性崗前培訓(xùn)的補(bǔ)充，部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實(shí)施部門特定和工作角色特定的崗前培訓(xùn)。此類培訓(xùn)主要與部門制度、規(guī)程和操作標(biāo)準(zhǔn)，及員工工作職責(zé)和技能有關(guān)。

3.16.3 在職培訓(xùn)：每個(gè)部門都要給員工進(jìn)行在職培訓(xùn)，培訓(xùn)間隔時(shí)間根據(jù)部門的特殊功能和需要決定，包括在緊急事件發(fā)生時(shí)的要求和角色，使新員工能適應(yīng)部門的組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)部門或工作區(qū)域有新的有害物質(zhì)，部門制度和流程有改變，及在員工中已明確存在安全知識(shí)缺乏時(shí)，應(yīng)及時(shí)對員工進(jìn)行在職培訓(xùn)。

3.16.4 培訓(xùn)記錄：所有培訓(xùn)均須記錄，內(nèi)容包括參加人員、培訓(xùn)內(nèi)容和測試結(jié)果。所有部門安全培訓(xùn)和全院性培訓(xùn)記錄應(yīng)保存在部門內(nèi)；新員工崗前培訓(xùn)記錄保存在人力資源部和部門員工的檔案中。通過對員工的測試來評價(jià)安全培訓(xùn)的有效性，并將評價(jià)的結(jié)果作為評價(jià)安全管理計(jì)劃的一部分，在醫(yī)療環(huán)境巡視和安全檢查期間對員工進(jìn)行訪談，以證實(shí)員工能否描述、演示：

■ 在醫(yī)療環(huán)境中存在的安全隱患；

■ 意外事件的處理流程，包括財(cái)產(chǎn)損壞、職業(yè)病和病人、員工、來訪者的損傷； ■ 消除風(fēng)險(xiǎn)、將風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度所采取行動(dòng)，或報(bào)告安全風(fēng)險(xiǎn)的流程。

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3.16.5 安全管理委員會(huì)決定每員工需要完成的全院性培訓(xùn)項(xiàng)目。4.參考資料

4.1 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，第6版，F(xiàn)MS.2,FMS.4-FMS.4.2，F(xiàn)MS.11.1 5.附件表格

《醫(yī)院環(huán)境管理安全巡查表》

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醫(yī)院環(huán)境管理安全巡查表

環(huán)境管理

一、地面（地板膠/瓷片/地磚）

1、是否保養(yǎng)良好？ A、是 B、否 位置、問題

2、是否干凈且干燥？ A、是 B、否 位置、問題

3、是否有滑倒或摔跤的隱患？ A、是 B、否 位置、問題

4、有否使用“小心地滑”的標(biāo)記？ A、是 B、否 位置、問題

5、意見/發(fā)現(xiàn)不符合要求之處/補(bǔ)救（維修）措施：

A、有 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

二、墻壁

1、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、問題

2、是否有四害存在的痕跡？ A、是 B、否 位置、問題

3、是否保養(yǎng)良好/無裂縫、脫落? A、是 B、否 位置、問題

4、是否有適當(dāng)安全警示性標(biāo)志？ A、是 B、否 位置、問題

5、是否有裸露的電線或電纜？ A、是 B、否 位置、問題

6、意見/發(fā)現(xiàn)不符合要求之處/補(bǔ)救（維修）措施：A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

三、天花板

1、是否平整、有無脫落？ A、是 B、否 位置、問題

2、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、問題

3、是否無四害的痕跡？ A、是 B、否 位置、問題

4、意見/發(fā)現(xiàn)不符合要求之處/補(bǔ)救（維修）措施：A、是 B、否

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位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

四、門窗

1、是否變形，能否正常開關(guān)？ A、是 B、否 位置、問題

2、是否能正常上鎖？ A、是 B、否 位置、問題

4、是否牢固結(jié)實(shí)？ A、是 B、否 位置、問題

5、意見/發(fā)現(xiàn)不符合要求之處/補(bǔ)救（維修）措施： A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

五、洗手池、淋浴噴頭、洗手間

1、是否保持清潔? A、是 B、否 位置、問題

2、是否保養(yǎng)良好？ A、是 B、否 位置、問題

3、有無存在漏水現(xiàn)象？ A、是 B、否 位置、問題

4、是否需要維修？ A、是 B、否 位置、問題

5、意見/發(fā)現(xiàn)不符合要求之處/補(bǔ)救（維修）措施： A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

六、電源、插座、拖板

1、是否可正常使用？ A、是 B、否 位置、問題

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2、功率是否在許可范圍內(nèi)？ A、是 B、否 位置、問題

3、是否正在使用多功能插座/拖板/適配器？ A、是 B、否 位置、問題

4、意見/發(fā)現(xiàn)不符合要求之處/補(bǔ)救（維修）措施： A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

七、通道方面

1、通道是否通暢？ A、是 B、否 位置、問題

2、有否發(fā)現(xiàn)不符合要求之處？ A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

設(shè)備管理

1、該科室醫(yī)療設(shè)備電源線、導(dǎo)聯(lián)線及插頭是否完好

位置、問題

2、國家規(guī)定強(qiáng)檢的計(jì)量設(shè)備是否在有效期限 位置、問題

3、設(shè)備擺放是否穩(wěn)固，把手及輪子是否完好 位置、問題

4、設(shè)備表面是否無灰塵等污物 位置、問題

5、設(shè)備散熱，通風(fēng)口通暢，散熱是否良好

位置、問題

6、對濕度有特定要求的科室是否配備了抽濕機(jī)，科室的溫度濕度是否在設(shè)備的要求范圍內(nèi)? A、是 B、否 位置、問題

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A、是 B、否

A、是 B、否

A、是 B、否

A、是 B、否

A、是 B、否

7、周圍環(huán)境是否清潔，是否無漏水、積水等危害設(shè)備的因素 A、是 B、否 位置、問題

A、是 B、否

8、是否有設(shè)備日常保養(yǎng)記錄，且符合要求

位置、問題

9、醫(yī)院設(shè)備上是否有操作流程指示卡及資產(chǎn)標(biāo)簽 A、是 B、否 位置、問題

10、預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)標(biāo)簽（包含風(fēng)險(xiǎn)評估等級）是否在有效期限內(nèi)

A、是 B、否 位置、問題

11、設(shè)備的功能是否正常(要開機(jī)檢查)位置、問題

12、配有充電電池的設(shè)備電池是否完好，是否處于充電狀態(tài)或已充滿

A、是 B、否

A、是 B、否 位置、問題

13、設(shè)備配件齊全，表面是否完好無損 位置、問題

14、有急救設(shè)備的科室，急救設(shè)備工作是否正常（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等）

A、是 B、否 位置、問題

15、設(shè)備上面未擺放與該設(shè)備無關(guān)的物品，如飲水杯，報(bào)紙，雜志等

A、是 B、否

A、是 B、否 位置、問題

16、設(shè)備及配件的清潔消毒方式是否符合要求 A、是 B、否 位置、問題

17、意見/發(fā)現(xiàn)不符合要求之處/補(bǔ)救措施： A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

/ 14

院感管理

一、銳器盒方面

1、此病區(qū)是否使用銳器盒？ A、是 B、否 位置、問題

2、銳器盒內(nèi)銳器盛放量是否少于盒子容積的75%？ A、是 B、否

位置、問題

3、是否一直有蓋子蓋著并且是安全的？ A、是 B、否 位置、問題

4、是否直到廢棄前都是正確儲(chǔ)存？ A、是 B、否 位置、問題

5、是否被正確標(biāo)記？ A、是 B、否 位置、問題

6、有否發(fā)現(xiàn)不符合要求之處？ A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

二、醫(yī)療廢物方面

1、醫(yī)療廢品是否單獨(dú)標(biāo)記，然后放置在帶標(biāo)簽的專用袋中？ A、是 B、否 位置、問題

2、儲(chǔ)存及廢棄方式是否正確？ A、是 B、否 位置、問題

3、是否24小時(shí)內(nèi)被清走？ A、是 B、否 位置、問題

4、有否發(fā)現(xiàn)不符合要求之處？ A、是 B、否 位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 巡查人/日期：

/ 14

三、衛(wèi)生管理

1、污物、垃圾是否均放置于垃圾桶內(nèi) A、是 B、否 位置、問題

2、該區(qū)域是否整潔、無異味？ A、是 B、否 位置、問題

3、有否發(fā)現(xiàn)不符合要求之處？ A位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施：

四、通道方面

1、通道是否通暢？ A位置、問題

2、污物車、移動(dòng)車、治療車是否按位置放置？ A位置、問題

3、是否發(fā)現(xiàn)不符合要求之處？ A位置、問題

補(bǔ)救（維修）措施： 14 / 14、是 B、否 巡查人/日期：、是 B、否、是 B、否、是 B、否 巡查人/日期：

第四篇：醫(yī)院JCI基線評估應(yīng)知應(yīng)會(huì)剖析

JCI基線評估階段員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)（2）

模擬問題

1、醫(yī)院住院病人床位收治的原則是什么？

醫(yī)院住院病人原則上是專科專治。但當(dāng)床位有限時(shí)，醫(yī)院根據(jù)情況對部分患者實(shí)行優(yōu)先收治或限制收治。一是限制門診病人、擇期手術(shù)病人的收治，優(yōu)先收治急診病人；二是C樓各病區(qū)適當(dāng)加床，但須確保醫(yī)護(hù)力量及設(shè)施設(shè)備的配備；三是其他各病區(qū)由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)收治，但仍由專科醫(yī)生管理；四是了解各病區(qū)病人收治情況，加快周轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)院對就診和入院過程中存在困難的病人提供哪些服務(wù)？

醫(yī)院對就診和入院過程中存在困難的病人，如無人陪護(hù)的老年患者、行動(dòng)不便、感官障礙、病情較重的由一站式服務(wù)臺(tái)或急診科護(hù)士陪同或護(hù)送。醫(yī)院一站式服務(wù)臺(tái)設(shè)有“院長代表”接待處，有困難的病人可請求院長代表幫助。

3、醫(yī)院采取哪些措施保密患者的醫(yī)療信息？ 1）患者的檢查報(bào)告/病歷記錄不得到處亂扔。2）醫(yī)生離開計(jì)算機(jī)必須退出患者界面。

3）在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時(shí)，不得談?wù)摶颊卟∏榛蛐畔ⅰ?/p>

4）不準(zhǔn)與患者診療組無關(guān)人員談?wù)摬∏椤?/p>

5）診療組成員不得在病房內(nèi)高聲交流患者病情或交換意見。

4、醫(yī)院規(guī)定初次評估在多少時(shí)間內(nèi)完成？對患者再評估的頻度是多久？

醫(yī)院規(guī)定應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成初次評估，也就是書寫首次病程記錄（包括詢問病史、體格檢查、初步診斷、制定診療計(jì)劃）。

主管醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計(jì)劃和個(gè)體需求，決定再評估的頻度：對危重?fù)尵然颊撸鶕?jù)病情隨時(shí)進(jìn)行評估、記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；新入院3天、病重患者、術(shù)后3天內(nèi)患者至少每天進(jìn)行一次評估、記錄；病情穩(wěn)定患者至少每3天進(jìn)行一次評估、記錄；重要檢查結(jié)果和陽性檢查結(jié)果24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評估、記錄。

在下列情況下，須對患者隨時(shí)進(jìn)行評估并記錄：1）病情危重、病情變化；2）診斷/治療計(jì)劃改變；3）需要急診手術(shù)；4）藥物/輸血不良反應(yīng)；5）判斷藥物或其它治療是否有效；6）判斷患者是否能轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院。

5、醫(yī)療技術(shù)如何進(jìn)行分類？

醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)；第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)；第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有以下情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制的醫(yī)療技術(shù)：1）涉及重大倫理問題；2）高風(fēng)險(xiǎn)；3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；4）需要使用稀缺資源；5）衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

6、如何對手術(shù)進(jìn)行分級管理？

手術(shù)分為四級：一級手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)指有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)指手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)指手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)；低年資主治醫(yī)師可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)；高年資主治醫(yī)師可主持三級手術(shù)；低年資副主任醫(yī)師可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

7、醫(yī)院制度規(guī)定控制約束具的使用嗎？

醫(yī)院有明確的制度規(guī)定控制約束具的使用，具體規(guī)范如下：1）對精神障礙、躁動(dòng)、治療不配合等病人，實(shí)施保護(hù)性約束；2）經(jīng)醫(yī)生開具醫(yī)囑后方能執(zhí)行對病人的約束；3）告知家屬目的和必要性，取得家屬理解與配合，并簽訂知情同意書；4）做好約束部位皮膚的觀察護(hù)理；5）將有關(guān)溝通、約束措施及局部觀察記錄在護(hù)理記錄單上；6）病人符合停止使用約束具的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，及時(shí)解除。

8、患者自備藥品如何進(jìn)行管理？

醫(yī)院原則上不允許使用自備藥品，僅在下列特殊情況經(jīng)過審批，方可按照藥品說明書或診療規(guī)范使用：1）一般情況醫(yī)院無備藥，經(jīng)審批后由藥劑部門采購；2）病情緊急醫(yī)院無備藥，患者自備或自購合格的藥品。

使用自備藥須主管醫(yī)生填寫“自備藥品申請單”，充分告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)和受益，經(jīng)科主任同意、藥劑科審核、患者或家屬簽字后方可使用，并在病程記錄中記錄，加強(qiáng)用藥后的觀察。

9、對病人和家屬的教育包括哪些內(nèi)容？

對病人和家屬的教育包括藥品的安全使用、醫(yī)療器械的安全使用、藥物和食物可能的相互作用、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)技能等。

10、醫(yī)院對患者及家屬知情同意有哪些規(guī)定？ 患者及家屬的知情同意主要體現(xiàn)在醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通主要包括入院后溝通、住院期間溝通及出院時(shí)溝通，任何形式的溝通均應(yīng)以書面形式記錄在醫(yī)患溝通記錄上，醫(yī)患雙方簽字。普通患者入院后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成首次醫(yī)患溝通，危重?fù)尵然颊呒皶r(shí)溝通，溝通內(nèi)容包括疾病情況、主要診療措施、預(yù)期效果以及下一步治療方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方對診療的意見體驗(yàn)，由于風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等原因患方不同意最佳診療方案時(shí)應(yīng)擬定次選方案，并就患方不同意選擇最佳方案而選擇次選方案由患方簽字認(rèn)可。住院期間溝通包括特殊治療及特殊檢查前、重危病人存在可能的病情變化或發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)針對疾病治療、轉(zhuǎn)歸及時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前后、變更診療方案、術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況而改變手術(shù)方式、麻醉前、輸血前、以及貴重藥品、器材的使用、超醫(yī)保范圍藥品的使用及發(fā)生欠費(fèi)等；醫(yī)療費(fèi)用過高或住院時(shí)間過長等所有可能出現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭的時(shí)候都要及時(shí)溝通。出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患方明確說明患者在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院注意事項(xiàng)，隨診及隨訪時(shí)間。

11、醫(yī)院對麻醉藥品庫存管理有何要求？

醫(yī)院目前只有藥劑科和手術(shù)室有麻醉藥品庫存，其余地點(diǎn)不得存放有麻醉藥品。麻醉藥品庫必須配備保險(xiǎn)柜，雙人雙鎖，門窗有防盜設(shè)施及安裝監(jiān)控設(shè)施。設(shè)立專管員，對進(jìn)出專柜的麻醉藥品逐筆記錄，并建立登記本和賬冊，做到賬物相符。

12、醫(yī)院急診室如何分區(qū)？

醫(yī)院急診室分為紅色、黃色、綠色三個(gè)區(qū)。紅區(qū)用于搶救監(jiān)護(hù)，主要適用于危重病人；急癥病人進(jìn)入黃區(qū)；普通急診病人進(jìn)入綠區(qū)就診。急診病人具體進(jìn)入哪個(gè)區(qū)就診，由預(yù)檢分診護(hù)士進(jìn)行分診。

13、醫(yī)院近期做了哪些方面的質(zhì)量改進(jìn)？

醫(yī)院近期向社會(huì)公布了“八項(xiàng)服務(wù)承諾”，其中與質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)的項(xiàng)目主要是：門診（專家門診）開診時(shí)間、醫(yī)生交接班、醫(yī)患溝通、會(huì)診、手衛(wèi)生、健康宣教。醫(yī)院重點(diǎn)對上述項(xiàng)目進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn)。

14、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)如何報(bào)告？

當(dāng)臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在調(diào)查確認(rèn)后2h內(nèi)向上級衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告。當(dāng)屬于法定傳染病時(shí)，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報(bào)告。

15、醫(yī)院規(guī)定哪些人員可以查閱病歷？借閱病歷流程是怎樣的？

醫(yī)院規(guī)定下列人員可以查閱病歷：1）醫(yī)師、技師、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師；2）醫(yī)院質(zhì)量管理部門工作人員；3）經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)的其他人員。

歸檔病歷在病案室查閱，如需帶離必須提交書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，經(jīng)病案室登記后借閱。病歷借閱期限原則上不超過1周，到時(shí)立即歸還且不可泄露患者隱私。

16、氣體鋼瓶管理有何要求？

氣體鋼瓶應(yīng)用上下雙鏈條固定，儲(chǔ)存之氣體鋼瓶應(yīng)加護(hù)蓋，空瓶和實(shí)瓶應(yīng)分區(qū)儲(chǔ)存并標(biāo)示，鋼瓶上應(yīng)有GHS標(biāo)示貼紙，醫(yī)院應(yīng)放置物質(zhì)安全數(shù)據(jù)表。

17、醫(yī)院化學(xué)品管理有何要求？

易燃性化學(xué)品（如酒精、甲醛等）應(yīng)放置于專用存放柜（鐵柜或防爆柜），標(biāo)示“嚴(yán)禁煙火”，必要時(shí)設(shè)抽氣設(shè)備。易燃性化學(xué)品應(yīng)依單位月?lián)苎a(bǔ)量提領(lǐng)，不得大量存儲(chǔ)。甲醛儲(chǔ)存應(yīng)遠(yuǎn)離氧化物質(zhì)（如氧氣）和強(qiáng)堿。實(shí)驗(yàn)廢液應(yīng)妥善分類，并儲(chǔ)存于指定的廢液回收桶，且須標(biāo)示圖示及注名其主要成分。

18、安全門管理有何要求？

常開式安全門隨時(shí)保持開啟，門扇固定釋放裝置(磁力門扣)動(dòng)作良好，啟閉路徑不得堆置物品，防礙啟閉動(dòng)作。常閉式安全門隨時(shí)保持關(guān)閉，開啟后能自動(dòng)閉合到達(dá)定位且卡榫動(dòng)作。安全門不得自行增設(shè)門禁及上鎖，安全門關(guān)閉時(shí)底部間隙小于1.5cm，其他部份需小于3mm。門后不得放置任何物品，阻礙安全門開啟。

19、儀器設(shè)備管理有何要求？

儀器應(yīng)懸掛使用維護(hù)登記本，并有檢查紀(jì)錄，電源線路應(yīng)保持良好不得纏繞，輪子保持整潔、推動(dòng)順暢，外觀保持整潔不得銹蝕，備有使用手冊及簡易操作說明，設(shè)備應(yīng)放置定位，機(jī)柜或醫(yī)療儀器旁不可擺放雜物，不可使用延長線當(dāng)做永久電力供應(yīng)。

20、電器使用管理有何規(guī)范？

電器周圍無放置易燃物品，未使用之電器用品，請將電源關(guān)閉。電能轉(zhuǎn)換為熱能之消耗電功率較大之電器，如電暖器、微波爐、飲水機(jī)等應(yīng)使用專用插座，勿與其他電器共享同一電源插座。電線外皮良好，沒有破損，電腦相關(guān)設(shè)備應(yīng)將線材整理并固定，電腦主機(jī)不可直接落地，以避免潮濕感電，每日下班最后離開單位者應(yīng)作整體檢查確認(rèn)所有電器均已關(guān)閉。

21、該住院病人是從門診還是急診收入住院的？如果有，記錄在哪里可以看到？

門診病人：必須有與本次入院相關(guān)的門診就診記錄，記錄書寫符合書寫要求，各項(xiàng)目填寫完整，有門診診斷及處理意見，相關(guān)輔助檢查結(jié)果（要知道出報(bào)告時(shí)間）。急診病人：急診記錄符合書寫要求，有到急診科時(shí)間，請專科會(huì)診時(shí)間，專科醫(yī)生到達(dá)時(shí)間，會(huì)診記錄，離開急診時(shí)間，相關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

22、你認(rèn)為病人需要住院時(shí)，一般會(huì)要向病人或家屬做哪些解釋工作？

告訴病人或家屬住院的原因，治療計(jì)劃，大致費(fèi)用，可能的治療結(jié)果及其他有助于病人或家屬做出決定的信息。

23、在工作中你如何知道某一病人以前有無在本院門診或住院治療？

我院門診病歷與住院病歷分開放置，治療小組醫(yī)生可以從電腦中查詢病人既往在本院就診（包括住院）的信息，有些信息可以直接從計(jì)算機(jī)上獲得，有些信息可在門急診病歷本中獲取。

24、你在工作中如何為有語言交流障礙的病人提供幫助，使其順利地得到診治？

我院備有一份清單，列出懂其他語種、方言的員工名單及電話號碼，需要時(shí)聯(lián)系他們。

病人入院后，責(zé)任護(hù)士評估病人語言交流情況，并把評估結(jié)果記錄在護(hù)理病歷中，對交流障礙的病人采取一定的措施，如提供翻譯人員，安排家屬陪伴，為病人提供紙筆，必要打電話通知懂語言的同志過來。

25、在哪里可以看到病人的過敏史？ 醫(yī)生病歷：住院病歷、護(hù)理病歷，入院評估單；病人的腕帶上。醫(yī)生與護(hù)士的過敏史記錄一致。

26、你有沒有對新入院病人進(jìn)行營養(yǎng)和康復(fù)篩查？記錄在哪里？篩查的流程是怎樣的？

有，護(hù)士對病人入院的首次評估單中有營養(yǎng)、康復(fù)評估欄。篩查流程：護(hù)士對新入院病人進(jìn)行營養(yǎng)/康復(fù)篩查——對有營養(yǎng)/康復(fù)需求的病人，匯報(bào)給醫(yī)生，醫(yī)生評估后認(rèn)為確實(shí)需要營養(yǎng)科或康復(fù)科會(huì)診時(shí)會(huì)開出會(huì)診單，營養(yǎng)師、康復(fù)師在接到會(huì)診單后24h內(nèi)完成會(huì)診。

27、你如何發(fā)現(xiàn)入院新病人是否存在疼痛問題？

醫(yī)生/護(hù)士都會(huì)對新病人進(jìn)行疼痛評估。醫(yī)生會(huì)記錄在病歷中，護(hù)理初次入院評估單疼痛一欄會(huì)有記錄。

28、對在院病人你有無關(guān)注病人的疼痛問題？

醫(yī)生：每日查房時(shí)會(huì)詢問病人，如有疼痛會(huì)在病程錄中記錄；護(hù)士每日會(huì)對患者疼痛情況進(jìn)行評估，有疼痛時(shí)會(huì)記錄在護(hù)理記錄中。

29、如果病人在外院進(jìn)行了一些與本次入院相關(guān)的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查，你會(huì)采納這些結(jié)果嗎？如果采納，這些報(bào)告會(huì)保留在病歷中嗎？

根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于同城互認(rèn)的規(guī)定，我院對無錫市內(nèi)三甲醫(yī)院的影像學(xué)或臨床檢驗(yàn)結(jié)果予以認(rèn)可。被采納的結(jié)果必須有原件或復(fù)印件保留在病歷中。

30、病人入院后的診斷、治療計(jì)劃有何要求？ 患者的診斷和治療計(jì)劃要體現(xiàn)多科協(xié)作，而不能僅僅關(guān)注本專科的疾病。例如：患者本次因膽結(jié)石入院，但患者同時(shí)又有糖尿病、高血壓病、中風(fēng)后遺癥，所以診斷與治療計(jì)劃中均要有體現(xiàn)。

31、請你描述一下你在火災(zāi)現(xiàn)場的角色。

在火災(zāi)發(fā)生時(shí)，保持鎮(zhèn)靜，按照以下四個(gè)步驟（RACE）進(jìn)行應(yīng)對：

R(救援)：組織病人及其他來訪者及時(shí)離開火災(zāi)現(xiàn)場；對不能行走的病人，應(yīng)采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。

A(報(bào)警)：利用就近的電話或消防手報(bào)警，迅速向消防控制中心報(bào)警，報(bào)警時(shí)請講清單樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名，并通知臨近部門關(guān)上門窗。與此同時(shí)立即向報(bào)保衛(wèi)科、醫(yī)院辦公室和分管副院長匯報(bào)，夜間向總值班室匯報(bào)。

C(限制)：關(guān)上門窗，切斷電源、氣源，防止火勢蔓延。E(滅火或疏散)：如果火勢不大，用滅火器進(jìn)行滅火；如果火勢太猛，按疏散計(jì)劃，及時(shí)讓病人和其他人員撤離現(xiàn)場。

32、手術(shù)病人術(shù)前要給予哪些評估？

醫(yī)生要做好以下術(shù)前工作：1）病人評估包括病史和體檢；2）常規(guī)診斷性檢查；3）術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等；4）重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)及新開展的手術(shù)必須在術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，同時(shí)對這類手術(shù)必須進(jìn)行審批；5）術(shù)前給予病人及其家屬知情同意，并記錄在病程錄上。

33、你對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記嗎？由誰進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記？如何進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記？

根據(jù)醫(yī)院制度規(guī)定，對涉及一側(cè)身體或四肢手術(shù)部位的病人在術(shù)前由主刀醫(yī)生用不褪色筆在手術(shù)部位標(biāo)“○”，如為清醒病人，在標(biāo)記時(shí)應(yīng)該讓病人參與。標(biāo)記醫(yī)生在標(biāo)記前必須核對病人姓名、住院號、手術(shù)操作名稱并結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)行。

34、手術(shù)/操作前有沒有做Time Out？Time Out的內(nèi)容包括哪些？

在給手術(shù)病人擺放手術(shù)體位時(shí)，主刀醫(yī)生及整個(gè)手術(shù)小組再次核對手術(shù)標(biāo)記部位、X光片和其他檢查報(bào)告及病歷記錄。

在進(jìn)行某項(xiàng)有創(chuàng)操作前，操作者與助手一起核對病人姓名、病歷號、檢查/操作部位，核對無誤后方可開始操作/檢查。

35、手術(shù)/操作前你給病人/家屬哪些方面的告知？

手術(shù)操作前必須予知情同意，內(nèi)容包括：擬施行手術(shù)/操作的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果；可能發(fā)生的并發(fā)癥；其它可供病人選擇的手術(shù)和非手術(shù)療法；手術(shù)病人還包括告知術(shù)中和術(shù)后可能使用的血或血制品及使用所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，其它可供選擇的替代品。

36、病人/家屬知情同意的順序是怎樣的？

對患方履行知情同意人員的要求:1）由病人本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使病人知情權(quán)。2）病人具有完全民事行為能力的，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，應(yīng)將告知內(nèi)容直接告知其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。3）對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權(quán)。4）在下列情況下，可由病人的委托代理人代為行使知情同意權(quán)：①病人雖具有完全民事行為能力，但如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后可能造成病人不安，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由委托代理人代為行使知情同意權(quán)；②病人雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解各項(xiàng)診療措施，由委托代理人代為行使知情同意權(quán)。

37、發(fā)生嚴(yán)重意外事件（Sentinel event），如何報(bào)告？ 報(bào)告流程：當(dāng)事人/或觀察到意外事件的員工立即通知部門負(fù)責(zé)人并填寫意外事件報(bào)告單—立即通知醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部—組成調(diào)查小組進(jìn)行根本原因分析。

嚴(yán)重意外事件的定義：由于給藥錯(cuò)誤，病人在接受特別護(hù)理期間出走、墜床，手術(shù)或其它侵入性治療或檢查而導(dǎo)致病人意外死亡或主要功能永久性喪失（與病人自然疾病過程或病人基礎(chǔ)狀況無關(guān))的事件，包括以下任何一種情況的事件：1）病人在接受特別護(hù)理期間自殺；2）嬰兒丟失；3）外科手術(shù)或侵入性操作時(shí)，錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的身體部位或器官；4）正常分娩孕婦的死亡；5）溶血性輸血反應(yīng)。

39、具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫(yī)囑？ 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過醫(yī)院舉辦的有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核合格的，具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格；通過醫(yī)務(wù)處考核的所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師均具有第二類精神藥品處方權(quán)。

40、何謂同質(zhì)服務(wù)問題？

比如：不同科室收治的化療病人/DM病人，他們接受到的服務(wù)應(yīng)與收住腫瘤內(nèi)科/內(nèi)分泌科的病人相同。

41、描述你如何監(jiān)測藥物療效。

首次使用的重要藥物如抗生素、化療藥物等等在病程錄中必須有使用前指征記錄，使用后必須記錄療效，有無副反應(yīng)等。

42、病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時(shí)你怎么辦？

醫(yī)護(hù)人員必須尊重病人的信仰，同時(shí)告訴病人不能影響周圍病人，不能在房間焚燒紙張等。

43、你可以通過何種努力來減少病人在醫(yī)院內(nèi)感染？ 洗手是預(yù)防交叉感染最好的方法。單純給病人體格檢查等不接觸體液的操作，可用含有酒精的免洗消毒劑擦手；但接觸病人體液、手明顯臟的情況下，需先用肥皂液洗手。

44、應(yīng)該怎樣處理化療藥物溢濺？

如果病人的床單被少于5毫升化療液體應(yīng)將污染床單卷入干的床單里面，放入密封袋內(nèi)，并標(biāo)上“注意：化療藥物”。溢出量達(dá)5-50毫升時(shí)，使用化療溢出包，穿個(gè)人防護(hù)設(shè)備，按要求清理溢出物，再通知保潔員繼續(xù)清掃溢出區(qū)，記錄備案。在處理過程中注意將門關(guān)上，如在病房中，勸說能走動(dòng)的病人和陪客到病房外。

45、如果你上班時(shí)發(fā)生停電，你應(yīng)該如何應(yīng)對？ 醫(yī)院有兩路供電系統(tǒng)，確保日常供電，在兩路供電同時(shí)中斷情況下，醫(yī)院自備發(fā)電機(jī)立即自動(dòng)啟動(dòng)，在最低限度內(nèi)為醫(yī)院重要部門供電。各科室、各樓層備有應(yīng)急照明燈、手電筒。停電發(fā)生后，立即通知電工，確認(rèn)停電原因。對使用輸液泵/微泵且又不能停止的病人，使用有儲(chǔ)備電的輸液泵/微泵。應(yīng)急燈平時(shí)要進(jìn)行檢查，一周充一次電。

第五篇：關(guān)于醫(yī)院JCI工作計(jì)劃及體會(huì)心得范文

我院代表團(tuán)受到湖南省兒童醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、專家們的熱情接待，代表團(tuán)一行領(lǐng)略了該

院的優(yōu)美醫(yī)療環(huán)境及溫馨的人文關(guān)懷，通過相關(guān)部門對接更多了解各自所在科室的重點(diǎn)要求，對兒科工作制度、急診流程、門診管理、護(hù)理管理、護(hù)理文書、醫(yī)院感染等方面進(jìn)行攻堅(jiān)學(xué)習(xí)。吳蘭華護(hù)士長代表醫(yī)院感謝湖南省兒童醫(yī)院無私地幫助，希望兩家醫(yī)院在今后能有更多的合作交流機(jī)會(huì)，共同進(jìn)步。

政策等方面的國際專家組成。jci標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水

平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。這項(xiàng)認(rèn)證被認(rèn)為是醫(yī)院走向國際市場、參與國際競爭的“通行證”。

對于這樣一個(gè)國際化、世界性的認(rèn)證，對于嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密的標(biāo)準(zhǔn)及要求，我們能夠接受、領(lǐng)悟、融會(huì)

貫通嗎？在綜合性三甲醫(yī)院，兒科做為一個(gè)特殊行業(yè)和群體，如何在jci迎評中符合要求，怎樣做才能通過jci評審？在醫(yī)院jci辦公室大力支持下，由護(hù)理部牽頭，帶著這樣的疑問，2013年9月3至6日，在大科護(hù)士長吳蘭華帶領(lǐng)下，率兒科馬香萍醫(yī)生、張紅護(hù)士長及新生兒科張蕾醫(yī)生、唐春護(hù)師一行5人赴湖南省兒童醫(yī)院學(xué)習(xí)交流，深入了解jci工作細(xì)節(jié)內(nèi)容，挖掘jci的重點(diǎn)及難點(diǎn)工作。

我院代表團(tuán)受到湖南省兒童醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、專家們的熱情接待，代表團(tuán)一行領(lǐng)略了該院的優(yōu)美醫(yī)療

環(huán)境及溫馨的人文關(guān)懷，通過相關(guān)部門對接更多了解各自所在科室的重點(diǎn)要求，對兒科工作制度、急診流程、門診管理、護(hù)理管理、護(hù)理文書、醫(yī)院感染等方面進(jìn)行攻堅(jiān)學(xué)習(xí)。吳蘭華護(hù)士長代表醫(yī)院感謝湖南省兒童醫(yī)院無私地幫助，希望兩家醫(yī)院在今后能有更多的合作交流機(jī)會(huì)，共同進(jìn)步。

通過學(xué)習(xí)交流，有如下心得體會(huì)可分享。

首先我們覺得jci的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕Ｆ渲凶粉櫟哪Ｊ绞亲钗覀兊牡胤剑簿褪怯舍t(yī)生、護(hù)士、管理人員組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，選擇若干典型病人全過程追蹤。這種方法最大的優(yōu)點(diǎn)是系統(tǒng)、連續(xù)、深入，其核心的思想是醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)系統(tǒng)，由多環(huán)節(jié)組成，是團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，醫(yī)療質(zhì)量的保證也必須是系統(tǒng)性的，強(qiáng)調(diào)相互配合。

其次簡化、規(guī)范化、流程化、自動(dòng)化是提高醫(yī)療安全的重要保證。醫(yī)療的復(fù)雜性以及標(biāo)準(zhǔn)化程度比較低是影響醫(yī)療安全的一個(gè)重要因素。jci所提倡的報(bào)告醫(yī)療不良事件是一件知易行難的事情。我們知道鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告醫(yī)療不良事件以及高危因素，并討論分享是提高醫(yī)療安全的一個(gè)重要措施。

最后我們感覺醫(yī)生是一個(gè)很難改變習(xí)慣的群體。通過對jci的學(xué)習(xí)，我們覺得醫(yī)生的思路和行為改變是一個(gè)很難的部分，即使像洗手這樣的小問題，我們醫(yī)生都有自己的體系，大部分醫(yī)生的思維和視野比較容易局限在自己的專業(yè)方面，習(xí)慣了以專業(yè)為尊，若要改變，難度很大。無論在醫(yī)療質(zhì)量管理中，還是醫(yī)院信息化的發(fā)展中，鼓勵(lì)醫(yī)生的參與是必不可少的。我們醫(yī)院jci的學(xué)習(xí)與認(rèn)證才剛剛開始，后面的路還長，還會(huì)遇見很多困難，比如東西方文化理念的碰撞、固有思維的阻礙、jci標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)檢查標(biāo)準(zhǔn)的差異、長期養(yǎng)成的工作習(xí)慣等等，我們必須堅(jiān)持、堅(jiān)強(qiáng)，必須將jci認(rèn)證工作推行下去！希望大家都參與進(jìn)來，敢于選擇！敢于挑戰(zhàn)！敢于攀登！