第一篇：醫院重點監控藥品管理制度 督導檢查修改

醫院重點監控藥品管理制度

為貫徹落實省衛生和計劃生育委員會、省中醫藥管理局《關于做好臨床合理用藥質量控制工作的通知》，哈爾濱市衛生計生委《關于做好醫療機構營養性、輔助性高價藥品使用監控工作的通知》（哈衛醫發〔2018〕13號）及賓縣衛生計生局要求，為進一步加強和規范我院重點監控藥品的合理應用，促進合理用藥，防止臨床“輔助用藥”過度，合理降低醫藥費用，特制定本制度，請各科室認真貫徹執行。

組織機構與職責

一、藥事管理與藥物治療學委員會下設臨床合理用藥管理組負責我院重點監控藥品的使用管理，名單如下：

組 長：（院 長）副組長：（副院長）

成 員：（醫務科）、（醫保）、（腦病科）、（外科）、（藥學部）、（藥劑科）

職責及分工

1、藥事管理與藥物治療學委員會負責建立健全重點監控藥品的調入、監管及制度的建立。

2、醫務科負責組織重點監控藥品合理使用的宣傳、培訓及監管；

3、藥劑科、藥學部提供技術支持，負責重點監控藥品的供應、處方專項點評、分析等工作。

4、臨床科室重點監控藥品使用實行科主任責任制，監督指導臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像學檢查，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

5、醫保部門負責貴重藥品、醫保報銷藥品的控費工作。

二、成立“重點監控藥品處方點評領導小組”，名單如下： 組 長：（院 長）副組長：（副院長）

成 員：（醫務科）、（藥學部）、（藥劑科）

領導小組日常辦公地點設在醫務科，負責重點監控藥品管理工作的 組織領導、協調、監督工作，建立《賓縣中醫院重點監控藥品備案目錄》（附件一），對目錄列出的？？？個重點監控藥品實行監控管理，完善重點監控藥品管理工作方案和相關配套制度，確保重點監控藥品管理工作落到實處。

三、重點監控藥品處方點評。

依據《XXX重點監控藥品處方點評制度》（附件二），開展日常處方、病歷點評工作并將點評結果及時上報，平時不定期對臨床使用重點監控藥品情況進行檢查。

四、重點監控藥品數據監測。

監測統計我院全院及各科室 重點監控藥品使用情況，按衛計局要求定期上報監測數據。對重點監控藥品的采購、使用等情況實施動態監測、超常預警和公示公告，并定期對臨床科室和醫師應用重點監控藥品及不合理用藥的情況進行通報。內容包括藥品名稱、使用量、金額前10位醫師姓名及所在科室、不合理使用情況等。藥事管理委員會每季度對藥品銷售金額進行統計分析，發現重點監控藥品用量、金額、排名出現異常增長的，將對該藥品采取限量、限科或暫停采購措施。

五、重點監控藥品合理用藥培訓

醫務科、藥學部每年組織全院醫師進行合理用藥培訓，培訓內容應包括合理使用重點監控藥品，培訓后進行考核，考核結果存入考評檔案，作為醫師執業能力年度考評是否合格的依據之一。

六、重點監控藥品獎懲考核機制。

（一）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，負責對本科室重點監控藥品的使用進行管理。

（二）對于檢查、點評、統計、監測中發現 重點監控藥品臨床應用中存在的問題，應及時約談相關責任人，提出整改要求，并根據情況嚴重程度采取口頭警告、行政處罰、經濟處罰等措施。

1、第一次違規使用重點監控藥品的，約談責任人，給予口頭警告。

2、第二次違規使用重點監控藥品的，當事人處罰金50元，全院公示。

3、第三次違規使用重點監控藥品的，給予科主任和當事人各處罰金50元，當事人暫取消重點監控藥品處方權，進行專項學習和培訓，考核合格后重新授予處方權。

4、因違規使用重點監控藥品導致衛計、醫保等部門對我院進行處罰的，由院務委員會根據情節嚴重程度追究相應科室和個人責任。

5、全年未發生違規使用重點監控藥品的科室和個人，作為年度考核、獎金發放、評優評先、晉升職稱等優先考慮的依據之一。

附件一：

賓縣中醫院重點監控藥品備案目錄

賓縣中醫院 2018年2月12日

附件二：

賓縣中醫院重點監控藥品處方點評制度

以下情況可以認定為違規使用重點監控藥品：

1、超出說明書適應癥范圍用藥；

2、超說明書劑量用藥；

3、超說明書頻次用藥；

4、超說明書療程用藥；

5、違反說明書禁忌癥用藥；

6、溶媒選取不當；

7、聯合應用二種以上重點監控藥品或療程超過7天病歷中無正當理由和未經科主任審批同意的；

8、其它不合理用藥引起監管部門調取病歷、申訴失敗、受到處罰的；

賓縣中醫院 2018年2月12日

第二篇：重點監控藥品管理制度

關于下發《XX醫院重點監控藥品管理制度》的通知

各科室：

為進一步促進臨床合理用藥、構建和諧醫患關系，認真貫徹落實四川省衛計委《關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知》（川衛辦發〔2016〕16號）、成都市衛計委《關于轉發四川省衛生計生委建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知》（成衛計辦〔2016〕30號）的精神，依據《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關法律、法規、結合我院工作實際，制定本制度。

一、組織領導

成立“重點監控藥品處方點評領導小組”。由院長任組長、分管院長、醫務部、護理部、信息中心、財務部、各臨床科室專家、藥劑科等人員組成。下設辦公室，負責對重點監控藥品管理工作的組織領導、協調、監督工作，完善“重點監控藥品管理”工作方案和相關配套制度，確保重點監控藥品管理工作落到實處。同時配合醫院合理用藥領導及工作小組，落實合理用藥檢查及監管。

二、培訓管理

由醫務部、藥劑科定期組織醫務人員認真學習重點監控藥品管理的相關政策規定，加強對重點監控藥品管理的宣傳和培訓，強化醫務人員對重點監控藥品合理使用的自覺性。

三、采購管理

規范醫院重點監控藥品的采購，因臨床治療需要，未進入我院藥品供應目錄的重點監控藥品，應由相應科室填寫申請，經藥劑科初審，醫院藥事管理與治療學委員會主任批準后，按《XX醫院采購管理辦法》的規定程序嚴格報批采購。

四、日常監管

（一）建立、完善我院重點監控藥品的網絡監管、查詢系統，充分發揮信息技術在臨床合理用藥管理中的作用。在醫院信息管理系統中增設合理用藥監控系統，全院用藥情況實時查詢系統，便于管理人員掌握用藥動態信息，實時對用藥情況進行監管。

（二）建立用藥預警機制，促進規范用藥。單張處方金額超過500元（特殊病種用藥除外）、重復用藥、預防用藥或配伍不當等不合理用藥情況時，作出系統預警提示，有效監控用藥行為。

（三）根據醫院《合理用藥監督管理制度》，進一步加強醫師處方質量管理和臨床合理用藥監督管理；定期開展單品種用藥（尤其是重點監控藥品）、醫師用藥、科室用藥監控，處方點評等工作；定期對全院重點監控藥品用藥情況進行監督檢查，并將結果進行通報和公示。

1、單品種用藥監控公示：對使用金額、數量排在前10位的重點監控藥品規格、使用數量、總金額等，每月在醫院《藥訊》公示一次。

2、處方點評方法及公示：依據《醫院處方點評管理規范（試行）》要求，醫院合理用藥工作小組定期對處方進行評價，對重點科室、重點人員、重點藥物、重點環節等重點檢查；藥劑科每月對門急診處方進行抽樣點評，并利用醫院合理用藥監控系統進行全處方點評（在安裝好合理用藥系統后進行）。檢查中發現的不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方）向科主任反饋，發整改通知書，由醫生本人寫出使用該藥品的書面說明，點評結果每月在醫院《藥訊》公示。

3、臨床用藥監控公示：臨床科室每月抽查100份病歷，對重點監控藥品進行專項點評，檢查中發現的不合理醫囑向臨床科主任反饋，由醫生本人寫出使用該藥品的書面說明，點評結果每月在醫院《藥訊》公示。

4、每季度把處方、醫囑單點評情況、醫師用藥培訓及重點監控藥品使用量等情況上報衛生行政管理部門。

五、宣教溝通 若患者涉及使用重點監控藥物，醫師和臨床藥師需向患者提供重點監控藥品的藥事相關服務，主動告知所用藥品的用法用量及注意事項等。

六、獎懲管理

建立健全相關的獎懲制度，將重點監控藥品用藥情況納入個人、臨床科室績效考評內容。以月、年為考核單位，（一）臨床科室按照醫囑點評不合理用藥情況扣罰科室、科主任績效獎金，在原有處罰上，涉及重點監控藥品的雙倍扣罰。

（二）門（急）診各科醫生按照處方點評通報情況進行考核，對于涉及重點監控藥品的不合理處方按原規定雙倍扣罰。

（三）涉及超常用藥的處方及醫囑單，對于涉及重點監控藥品的按原規定雙倍扣罰。

（四）對出現涉及重點監控藥品情況的醫師納入個人醫療考核，考核內三次被評判為不合理用藥的醫師，醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核內五次被評判為不合理用藥的醫師、連續三個月因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，由醫務部暫停其處方權。

（五）因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫院《醫療經濟責任追究管理辦法》及相關法律、法規、規章執行。

（六）同一科室或醫生在考核內連續出現三次考核不達標者，將對科室或醫生予以通報批評，取消科室或醫生年終評優資格。

（七）每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

附：重點監控藥品處方點評領導小組名單

組 長：

副組長： 成 員： 辦公室：設在醫務部

第三篇：藥品質量監控管理制度

藥品質量監控管理制度

1、在院長、主管院長領導下醫院藥學部門應根據有關法律、法規制定適合本院藥品質量監控管理制度和措施，并認真組織落實，保證醫療質量和患者用藥安全。

2、醫院成立藥品質量監控管理組織，負責全院藥品質量監督控制和管理工作。

3、藥品質量監控管理組織協助藥事管理委員會對醫院使用的藥品、院內制劑及放射性藥品、消毒藥品、醫療用化學檢驗試劑等質量進行監控管理，發現問題及時向藥事管理委員會辦公室報告，必要時逐級報告院領導，并做出相應的處理決定。

4、藥品質量監控管理組織每月進行1次全院藥品質量檢查，藥品質量抽查率達到全院所用藥品總數的3％。

5、制定全院突發藥品質量事件應急預案和報告處理流程，藥學部門指派專人負責該報告受理工作。經藥劑科(藥學部)主任批準進行質量問題檢查，必要時做重復試驗等。最后結果經藥劑科(藥學部)主任審核簽字書面答復。

6、對疑似質量問題藥品臨床使用造成后果者，視嚴重程度由醫院藥學部門逐級報告主管院長、院長、省市衛生行政部門、食品藥品監督管理部門等。同時協調本院醫務科、護理部對涉及患者及救治和處理。

7、對疑似質量問題藥物停止使用，封存待查并如實詳細記錄其供貨單位、購入日期、數量、生產廠家、批準文號、藥品批號、生產日期、有效期、失效期、院內流向并應積極查找。對使用過的藥品、器具注意封存留有證據。

8、對確有質量問題的藥物實行召回制度，及時向衛生行政部門和藥品監督管理部門報告，并協助相關部門進行調查。

9、藥品質量管理組織定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進檢查，發現質量問題或隱患應及時與該科室通報情況，提出處理意見或建議并做好相關登記和記錄。

10、藥劑科應定期進行藥品質量監控分析討論，對期間發生的藥品等質量問題及重大質量技術問題進行討論，提出改進意見和措施，做好落實，并有詳細的記錄。對于不能解決的天公地道問題向主管院長、院長、院藥事管理委員會報告。

第四篇：藥品質量監控管理制度

華坪縣人民醫院

藥品質量監控管理制度

一、藥劑科應根據有關的法律法規制定出切實可行的藥品質量監控管理制度和措施，并認真落實。

二、檢查藥品庫和各調劑科（室）藥品質量管理情況，有無過期、變質藥品和制劑，并做好檢查記錄。

三、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查，發現質量問題應及時與有關科室溝通，并做好相關登記和記錄。

四.藥劑科應定期進行藥品質量監控分析討論，對期間發生的藥品或制劑質量問題，及重大質量技術問題進行討論，提出改進意見和措施，做好落實，并有詳實的記錄。

1.抓好硬件、保證藥品儲存環境。

藥房是藥品集散的重地,藥品的存放直接影響藥品的質量。藥房應設有空調、冰柜及密集藥柜，藥品要分類保存，創造良好的通風和適宜的溫度環境,保證藥品的質量。

2.人員管理

2.1加強職業道德教育、提高工作人員政治素質 調劑人員的職業道德素質的高低，直接影響到調劑工作的質量,影響到患者的生命安危。因此提高藥劑人員的政治思想覺悟、加強醫德醫風教育，加強政治理論修養和理論學習，在不斷學習中，提高藥劑人員素質。

2.2加強業務學習,提高藥劑人員業務素質 由于新藥的不斷出現,用藥日趨復雜，藥物聯用增多，中西藥合用也進一步增加,這就要求藥劑人員要掌握豐富的藥學知識。為此在實際工作中要制定切實可行的學習計劃，學習業務知識，組織業務考試,鼓勵大家積極訂閱雜志掌握藥學信息；選派有經驗的老藥師搞好“傳、幫、帶、教”，經過不懈努力，提高藥房人員專業水平。

2.3服務質量的管理 藥房要求藥劑人員收到處方后嚴格執行“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查合理用藥,對臨床診斷。詳細檢查處方的各項內容是否完整,檢查藥物的劑

型、規格、劑量是否正確、有無超量及配伍禁忌。如有不符合規定的與醫師聯系更正。在調配時認真仔細、反復核對，實行雙人復核制，復核正確后方可發給患者，發藥時要細心交待用法用量，同時要根據藥物的特性對患者要特別交待,從而使藥物發揮最大療效。

2.4藥品實行中間庫管理和分柜管理 具體藥品承包到組，落實到個人，使每位藥劑人員即分工又合作，層層把關，有利于隨時進行藥品抽查和檢查。

3.藥品的質量管理

藥品的質量直接關系到患者的安危，藥房是藥品質量的最后一道關口，藥房藥品管理的好，就能避免偽劣假冒藥品流向患者。

3.1加強效期藥品的檢查使用 隨著新的《藥品管理法》的頒布實施，藥品的效期管理成為一項重點工作，針對這一情況，我們用微機建立效期藥品一覽表，由專人負責，每次進藥均及時查對有效期，做好效期登記。通過微機設置預警系統，每日開機則提示近效期的藥品,便于及時與醫師聯系使用或者與藥房調劑使用。

3.2特殊藥品管理 血液制品及低溫保存的藥品宜放置于冰箱，見光易分解的藥品要避光保存，以確保藥品的質量和療效。麻醉藥品的管理要嚴格執行“五?！惫芾?，同時對每張處方的限量、對長期連續用藥的患者都做了有關規定，杜絕了濫用麻醉藥品現象。對貴重藥品在微機量化管理的基礎上,實行逐日統計制度，每天盤點統計，做到賬物相符。

3.3加強處方管理 處方管理是質量控制的重要環節，對此，要成立質控小組,定期檢查分析處方，處方質控時發現不合格處方，對開方醫生及發藥人員給予經濟處罰，對科室進行通報批評，使處方書寫質量保持一個好的狀態。

4.調劑業務管理

調劑業務管理可概括為兩方面內容，即運轉管理和技術管理。運轉管理涉及維持調劑工作各個方面，包括調劑工作流程的合理化、候藥室管理、藥品分裝、賬卡登記、藥品中間庫管理、藥品消耗登記統計、人員調配和調劑環境等。技術管理主要指從接受處方到

向患者交待用藥注意事項全過程技術方面的管理。包括藥品分裝質量、調劑技術和調劑設備、處方、用藥指導等方面內容。調劑業務管理的目的是為了提高調劑工作效率，節省資源耗費；改善調劑工作質量，降低調劑差錯率；增強調劑工作流程的科學性和合理性，組織設計或引進自動化的調劑系統，提高調劑業務的專業知識和技術含量；推動調劑業務的發展。

4.1藥品分裝 根據我院用藥情況把常用藥品分裝成一定規格的小包裝；將分裝數量輸入微機保存。這樣既方便了劃價又減少了患者等候時間。

4.2藥品消耗登記 專人負責通過查微機或查實物庫存做好藥品消耗登記，及時掌握藥品存數補充所需藥品。

4.3調劑室環境管理 藥品按內服外用分開；按用途陳列上柜，要求擺放整齊、標志醒目。

4.4調劑工作的組織 采用獨立配方與分工協作相結合的方法，每個發藥窗口配備2名調劑人員,，1人負責收方、審查處方和核對發藥；另外1人負責配方。這種方法效率高，差錯少，人員占用較少。

4.5調劑的具體步驟 ①收方；②檢查處方；③調配處方；④包裝貼標簽；⑤復查處方；⑥發藥。

4.6藥品調劑相關工作管理 隨時為患者提供藥品咨詢，信息反饋，為患者和醫生提供所需信息，調劑業務計算機化等。

總之，藥房要增強質量意識，加強質量管理，嚴格執行操作規程，提高調劑工作質量，防止差錯、事故、醫療糾紛的發生。

第五篇：實施重點藥品藥品耗材監控

實施重點藥品藥品耗材監控

1.制定我院重點監控目錄，對目錄內藥品和耗材實施監控。2.每月對目錄內藥品和高值醫用耗材的使用金額進行排序，對排序前20位的藥品，和排序前五位的高值醫用耗材進行公示。

3.每月對醫師使用目錄內藥品、高值醫用耗材進行排序，對藥品使用金額排序前20名、高值醫用耗材按監控種類使用金額排序前五名的醫師進行公示。對出現超常使用且無正當理由的醫師，提出警告等處罰。