第一篇：廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則(試行)

粵衛〔2012〕112號

各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區人口和衛生藥品監督局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位：

為加強醫療機構管理，貫徹落實衛生部《醫院評審暫行辦法》，我廳制訂了《廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。

廣東省衛生廳

二〇一二年八月八日

（信息公開形式：主動公開）

廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則（試行）

第一條 為加強對醫院的監督管理，提高服務水平，保證醫療質量和醫療安全，促進醫院可持續發展，根據國務院《醫療機構管理條例》及衛生部《醫療機構管理條例實施細則》和《醫院評審暫行辦法》等制定本細則。

第二條 本省轄區內的各級各類醫院（含綜合醫院、婦幼保健院、中醫院、?？漆t院）按本細則申請評審。

未制定標準的?？漆t院不納入評審范圍。

第三條 醫院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫院取得《醫療機構執業許可證》三年后方可申請評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛生行政部門根據本行政區域的服務人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布情況制定《醫療機構設置規劃》，明確醫院的數量、規模、布局和功能。

第六條 《醫療機構設置規劃》須報省級衛生行政部門審核同意后報當地政府批準。

第七條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛生行政部門負責醫院評審的組織領導、監督管理等工作，成立醫院評審領導小組，并建立專家庫。

醫院評審領導小組根據綜合性醫院、婦幼保健院、中醫院及?？漆t院的性質，設置評審辦公室，負責受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

第九條 醫院評審實行分級負責制度。省級評審領導小組負責評審三級醫院；地級市評審領導小組負責評審二級及以下的醫院，評審結果報省級衛生行政部門審核。上級醫院評審領導小組對下級醫院評審領導小組的工作進行監督和指導，對下級評審工作進行抽查。

第十條 省級評審領導小組設組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛生廳有關職能部門擔任。

第十一條 醫院評審專家庫由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛生行政部門提名與醫院、社會推薦相結合的方式產生，由衛生行政部門選聘。

第十二條 醫院評審專家庫成員應具備以下條件：

（一）堅持原則，作風正派，責任心強；

（二）有醫院管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

（三）臨床專家應具備高級專業技術職稱，管理專家應為從事醫院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

（四）社會保險機構、評價機構和群眾代表由熟悉醫療衛生情況的有關人員參加。

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 醫院評審專家由衛生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規及廉政建設的規定，按醫院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。

第十五條 衛生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門備案。評審計劃包括：本年度參加評審的醫院名冊；本年度評審工作的時間安排；年度評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫院根據各醫院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經同級衛生行政部門審核同意，向負責評審的衛生行政部門提交申請材料，包括：

1.醫院評審申請書；

2.醫院自評報告；

3.評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4.評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息。

（二）資格審查。負責評審的衛生行政部門對醫院提交的材料進行資格審核后，根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

1.申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

2.申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

（三）資格審查合格的醫院，衛生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

（四）衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（二）醫療信息統計評價的內容和項目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（三）現場評價的主要內容包括：醫院基本標準符合情況；醫院評審標準符合情況；醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫院改革相關工作開展情況；

（四）社會評價的主要內容和項目包括：地方政府開展的醫療機構行風評議結果；衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果。

第十九條 現場評價采取聽取醫院匯報、醫務人員座談、現場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫院應向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領導小組提交評審報告。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題。

第二十一條 評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛生行政部門根據評審意見，在30個工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛生行政部門審核。

評審結論經上級衛生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

第二十二條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

第二十三條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第二十四條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第二十五條 評審過程發現醫院有弄虛作假的，評審領導小組有權作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫院由省級衛生行政部門頒發衛生部統一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫院，每年自查一次，并將結果報審批的衛生行政部門。在評審證書有效期內，評審領導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。

第二十八條 醫療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛生行政部門提交申請復審材料，醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第三十條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十一條 評審領導小組及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十二條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規定相違背的情形。

第三十三條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第三十五條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規定按時申請評審的。

第三十六條 衛生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級衛生行政部門。

第三十七條 省級衛生行政部門根據《醫療機構基本標準》、衛生部制定的各級各類醫院評審標準和國家其它相關政策，制定各級各類醫院評審標準和評價細則；中醫院評審標準和評價細則由廣東省中醫藥局根據國家中醫藥管理局的有關要求制定下發。

第三十八條 本細則由廣東省衛生廳根據國家有關政策作相應調整。

第三十九條 本細則由廣東省衛生廳負責解釋。

第四十條 本細則下發之日起施行，《廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則》（粵衛〔2010〕35號）同時廢止。

第二篇：2012廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則(試行)

廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則

（試行）

2012-08-08 10:36:00

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廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則（試行）

（廣東省衛生廳2012年8月8日以粵衛〔2012〕112號發布 自發布之日起施行）

第一條 為加強對醫院的監督管理，提高服務水平，保證醫療質量和醫療安全，促進醫院可持續發展，根據國務院《醫療機構管理條例》及衛生部《醫療機構管理條例實施細則》和《醫院評審暫行辦法》等制

定本細則。

第二條 本省轄區內的各級各類醫院（含綜合醫院、婦幼保健院、中醫院、?？漆t院）按本細則申請

評審。

未制定標準的專科醫院不納入評審范圍。

第三條 醫院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫院取得《醫療機構執業許可證》三年后方可

申請評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛生行政部門根據本行政區域的服務人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布情況制定《醫療機構設置規劃》，明確醫院的數量、規模、布局和功能。

第六條 《醫療機構設置規劃》須報省級衛生行政部門審核同意后報當地政府批準。

第七條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛生行政部門負責醫院評審的組織領導、監督管理等工作，成立醫院評審領導小組，并建立

專家庫。

醫院評審領導小組根據綜合性醫院、婦幼保健院、中醫院及?？漆t院的性質，設置評審辦公室，負責

受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

第九條 醫院評審實行分級負責制度。省級評審領導小組負責評審三級醫院；地級市評審領導小組負責評審二級及以下的醫院，評審結果報省級衛生行政部門審核。上級醫院評審領導小組對下級醫院評審領導小組的工作進行監督和指導，對下級評審工作進行抽查。

第十條 省級評審領導小組設組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛生廳有關職能部門擔任。

第十一條 醫院評審專家庫由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛生行政部門提名與醫院、社會推薦相結合的方式產生，由

衛生行政部門選聘。

第十二條 醫院評審專家庫成員應具備以下條件：

（一）堅持原則，作風正派，責任心強；

（二）有醫院管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

（三）臨床專家應具備高級專業技術職稱，管理專家應為從事醫院管理工作三年以上的科級以上管理

干部；

（四）社會保險機構、評價機構和群眾代表由熟悉醫療衛生情況的有關人員參加；

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇?/p>

參加評審工作。

第十四條 醫院評審專家由衛生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規及廉政建設的規定，按醫院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。

第十五條 衛生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門備案。評審計劃包括：本參加評審的醫院名冊；本評審工作的時間安排；評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫院根據各醫院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經同級衛生行政部門審核同意，向負責評審的衛生行政部門提交申請材料，包括：

1．醫院評審申請書；

2．醫院自評報告；

3．評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4．評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據

信息。

（二）資格審查。負責評審的衛生行政部門對醫院提交的材料進行資格審核后，根據下列情況作出是

否受理評審申請的處理意見：

1．申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

2．申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

（三）資格審查合格的醫院，衛生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內向醫院發出受理評審

通知，明確評審時間和日程安排。

（四）衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質

量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（二）醫療信息統計評價的內容和項目包括：各出院患者病案首頁等診療信息；醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（三）現場評價的主要內容包括：醫院基本標準符合情況；醫院評審標準符合情況；醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫院改革相關工作開展情況；

（四）社會評價的主要內容和項目包括：地方政府開展的醫療機構行風評議結果；衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果。

第十九條 現場評價采取聽取醫院匯報、醫務人員座談、現場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫院應向評審小組提供所需的各

種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領導小組提交評審報告。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題。

第二十一條 評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛生行政部門根據評審意見，在30個工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛生行政部門審核。

評審結論經上級衛生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

第二十二條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為

不合格。

第二十三條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛生行政部門應當

結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第二十四條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政

復議或者提起行政訴訟的權利。

第二十五條 評審過程發現醫院有弄虛作假的，評審領導小組有權作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫院由省級衛生行政部門頒發衛生部統一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫院，每年自查一次，并將結果報審批的衛生行政部門。在評審證書有效期內，評審領導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。

第二十八條 醫療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛生行政部門提交申請復審材料，醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補

辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第三十條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十一條 評審領導小組及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十二條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查

核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規定相違背的情形。

第三十三條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第三十五條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消

評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規定按時申請評審的。

第三十六條 衛生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛生行政部門。

第三十七條 省級衛生行政部門根據《醫療機構基本標準》、衛生部制定的各級各類醫院評審標準和國家其它相關政策，制定各級各類醫院評審標準和評價細則；中醫院評審標準和評價細則由廣東省中醫藥

局根據國家中醫藥管理局的有關要求制定下發。

第三十八條 本細則由廣東省衛生廳根據國家有關政策作相應調整。

第三十九條 本細則由廣東省衛生廳負責解釋。

第四十條 本細則下發之日起施行，《廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則》（粵衛〔2010〕

35號）同時廢止。

第三篇：[最新]廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則(實行)

關于印發廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則（試行）的通知

2012-08-15 17:30:23 廣東省衛生廳

粵衛〔2012〕112號

各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區人口和衛生藥品監督局，部屬、省屬醫藥院校附屬醫院及廳直屬有關單位：

為加強醫療機構管理，貫徹落實衛生部《醫院評審暫行辦法》，我廳制訂了《廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。

廣東省衛生廳

二〇一二年八月八日

（信息公開形式：主動公開）

廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則（試行）

第一條 為加強對醫院的監督管理，提高服務水平，保證醫療質量和醫療安全，促進醫院可持續發展，根據國務院《醫療機構管理條例》及衛生部《醫療機構管理條例實施細則》和《醫院評審暫行辦法》等制定本細則。

第二條 本省轄區內的各級各類醫院（含綜合醫院、婦幼保健院、中醫院、?？漆t院）按本細則申請評審。

未制定標準的?？漆t院不納入評審范圍。

第三條 醫院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條 醫院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫院取得《醫療機構執業許可證》三年后方可申請評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

第五條 地級以上市衛生行政部門根據本行政區域的服務人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布情況制定《醫療機構設置規劃》，明確醫院的數量、規模、布局和功能。

第六條 《醫療機構設置規劃》須報省級衛生行政部門審核同意后報當地政府批準。

第七條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第八條 衛生行政部門負責醫院評審的組織領導、監督管理等工作，成立醫院評審領導小組，并建立專家庫。醫院評審領導小組根據綜合性醫院、婦幼保健院、中醫院及專科醫院的性質，設置評審辦公室，負責受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

第九條 醫院評審實行分級負責制度。省級評審領導小組負責評審三級醫院；地級市評審領導小組負責評審二級及以下的醫院，評審結果報省級衛生行政部門審核。上級醫院評審領導小組對下級醫院評審領導小組的工作進行監督和指導，對下級評審工作進行抽查。

第十條 省級評審領導小組設組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛生廳有關職能部門擔任。

第十一條 醫院評審專家庫由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛生行政部門提名與醫院、社會推薦相結合的方式產生，由衛生行政部門選聘。

第十二條 醫院評審專家庫成員應具備以下條件：

（一）堅持原則，作風正派，責任心強；

（二）有醫院管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

（三）臨床專家應具備高級專業技術職稱，管理專家應為從事醫院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

（四）社會保險機構、評價機構和群眾代表由熟悉醫療衛生情況的有關人員參加。

（五）年齡在65歲以下。

第十三條 評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 醫院評審專家由衛生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規及廉政建設的規定，按醫院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。

第十五條 衛生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門備案。評審計劃包括：本參加評審的醫院名冊；本評審工作的時間安排；評審重點和組織實施方案等。

第十六條 評審采取醫院自行申報，評審組織考核評審的方式。

（一）自查自評申報。醫院根據各醫院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經同級衛生行政部門審核同意，向負責評審的衛生行政部門提交申請材料，包括：

1.醫院評審申請書；

2.醫院自評報告；

3.評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4.評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息。

（二）資格審查。負責評審的衛生行政部門對醫院提交的材料進行資格審核后，根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

1.申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

2.申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

（三）資格審查合格的醫院，衛生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

（四）衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第十七條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

第十八條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（二）醫療信息統計評價的內容和項目包括：各出院患者病案首頁等診療信息；醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（三）現場評價的主要內容包括：醫院基本標準符合情況；醫院評審標準符合情況；醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫院改革相關工作開展情況；

（四）社會評價的主要內容和項目包括：地方政府開展的醫療機構行風評議結果；衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果。

第十九條 現場評價采取聽取醫院匯報、醫務人員座談、現場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫院應向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。

第二十條 評審小組根據評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領導小組提交評審報告。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題。第二十一條 評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛生行政部門根據評審意見，在30個工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛生行政部門審核。

評審結論經上級衛生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

第二十二條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

第二十三條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第二十四條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第二十五條 評審過程發現醫院有弄虛作假的，評審領導小組有權作出停止評審的決定。

第二十六條 評審合格的醫院由省級衛生行政部門頒發衛生部統一格式的證書及牌匾。

第二十七條 通過評審的醫院，每年自查一次，并將結果報審批的衛生行政部門。在評審證書有效期內，評審領導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。

第二十八條 醫療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛生行政部門提交申請復審材料，醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十九條 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第三十條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十一條 評審領導小組及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第三十二條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）其它與此規定相違背的情形。

第三十三條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的。

第三十四條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第三十五條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）未按照第三十條的規定按時申請評審的。

第三十六條 衛生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛生行政部門。

第三十七條 省級衛生行政部門根據《醫療機構基本標準》、衛生部制定的各級各類醫院評審標準和國家其它相關政策，制定各級各類醫院評審標準和評價細則；中醫院評審標準和評價細則由廣東省中醫藥局根據國家中醫藥管理局的有關要求制定下發。

第三十八條 本細則由廣東省衛生廳根據國家有關政策作相應調整。

第三十九條 本細則由廣東省衛生廳負責解釋。

第四十條 本細則下發之日起施行，《廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則》（粵衛〔2010〕35號）同時廢止。

第四篇：試行)廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則(.

【法規名稱】廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則(試行 【頒布部門】廣東省衛生廳 【發文字號】粵衛[2010]35號 【頒布時間】 2010-03-15 【實施時間】 2010-03-25 【效力屬性】有效 【正文】

廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則(試行

第一條為加強對醫院的監督管理,提高服務水平,保證醫療質量和醫療安全,促進醫院可持續發展,根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《醫療機構評審辦法》等制定本細則。

第二條本省轄區內的各類醫院(含綜合醫院、中醫院、婦幼保健院、?？漆t院等按本細則申請評審。

未制定標準的?？漆t院不納入評審范圍。第三條醫院評審堅持公正、公平、公開的原則。

第四條醫院評審有效期五年,實行不定期考核管理。醫院取得《醫療機構執業許可證》三年后方可申請評審。

第五條地級以上市衛生行政部門根據本行政區域的服務人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布情況制定《醫療機構設置規劃》,明確醫院的數量、規模、布局和功能。

第六條《醫療機構設置規劃》須報省級衛生行政部門審核同意后報當地政府批準。

第七條我省醫院評審工作在二、三級醫院中開展。

三級醫院:是向多個地區提供高水平醫療衛生服務和承擔一定的醫學教學、科研任務的區域性以上的醫院。

二級醫院:是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定預防、保健、教學、科研任務的醫院(區縣級醫院、部分鎮級醫院或中心衛生院等。

企事業單位及民營的醫院級別由衛生行政部門比照規定。第八條二級、三級醫院評審各分甲、乙兩個等次。

第九條衛生行政部門負責醫院評審的組織領導、監督管理等工作,成立醫院評審委員會、建立專家庫。

醫院評審委員會根據綜合性醫院、婦幼保健院、中醫院及專科醫院的性質,設置評審委員會辦公室,負責受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

醫院評審委員會可委托相應的社會團體負責評審中的具體事務性工作。第十條醫院評審實行分級負責制度,共二級評審。

省級評審委員會負責評審三級醫院;地級市評審委員會負責評審二級醫院,報省級衛生行政部門備案。上級醫院評審委員會對下級醫院評審委員會的工作進行監督和指導,對下級評審工作進行抽查。

第十一條省級評審委員會設主任委員1名,副主任委員、委員若干人。主任委員由省衛生廳廳長兼任,副主任委員由主管副廳長兼任,委員由省衛生行政部門指定。

第十二條評審委員會委員必須具備以下條件:

(一堅持原則,公道正直,清廉無私,保守秘密。

(二具有主任科員以上行政職務或高級專業技術職務。

(三有醫療衛生行政管理或專業技術工作經歷。有較豐富的工作經驗,較高的業務水平,熟悉醫院行政管理和專業技術。

(四身體健康,能勝任醫院評審工作。

第十三條醫院評審委員會專家庫成員由在職和部分退休的行政、醫療(含中醫、護理、婦幼保健、醫技、財務等方面具有豐富經驗的管理人員和醫學專家組成,采取各級衛生行政部門提名與醫院推薦相結合的方式產生。

第十四條醫院評審委員會專家庫成員應具備以下條件:(一堅持原則,作風正派,責任心強;(二有醫院管理經驗或較高專業技術水平,綜合素質好;(三臨床專家應具備高級專業技術職稱,管理專家應為從事醫院管理工作三年以上的科級以上管理干部;(四年齡在65歲以下。

第十五條醫院評審委員和專家由衛生行政部門聘任,聘期為五年。評審專家應遵守國家法律法規及廉政建設的規定,按醫院評審的實施細則和評審標準,做好評審工作。醫院評審委員和專家如有違反評審紀律,工作不負責任應終止聘任,情節嚴重的交由其單位紀律監察部門處理;一級醫療事故中負主要責任的責任人應終止聘任;無特殊情況多次不參加評審工作或因身體健康原因不能勝任評審工作的可終止聘任。

第十六條評審采取醫院自行申報,評審委員會組織考核評審的方式。

(一自查申報。醫院根據《廣東省醫院評審標準和評價細則(三級、二級》先行自查自評,自評得分達到申請等級標準的,經同級衛生行政部門審核同意,向醫院評審委員會辦公室提交申請材料,包括:(1自查評審報告。(2自查評分結果。(3《評審申請書》。

(二資格審查。醫院評審委員會辦公室對醫院提交的材料在兩個月內進行資格審查。

資格審查合格的醫院,由醫院評審委員會辦公室在專家庫中隨機抽取行政管理、醫院管理和相關臨床約7-9名專家組成評審組。評審時間提前七天通知申請評審醫院。

第十七條評審采取聽取醫院匯報、醫務人員座談、現場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫院應向評審組提供所需的各種真實資料和情況。

第十八條評審組根據評審標準進行考核評審,提出評審意見和建議,對存在問題應客觀、詳細注明情況,并向評審委員會提交評審報告。

第十九條評審委員會根據申請資料、評審報告等對被評醫院作出甲、乙等的評審結論,以正式書面報告形式報同級衛生行政部門,由衛生行政部門審批。評審結果由審批機構進行公示。

第二十條經評審,不達到申報等次的醫院,醫院可提出復審申請,說明理由和依據,由評審委員會提出是否復審的建議,衛生行政部門作出決定。

第二十一條評審過程發現醫院有弄虛作假的,評審委員會有權作出停止評審的決定。

第二十二條評審合格的醫院由審批機關頒發全省統一格式的證書及牌匾。第二十三條通過評審的醫院,每年自查一次,并將結果報審批的衛生行政部門。在評審證書有效期內,評審委員會可定期或不定期進行專項抽查、考核,對發現醫療機構在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷或經查實確在評審過程中弄虛作假的,報告衛生行政部門。衛生行政部門可根據情況組織評審委員會重新評審或撤銷原評審結論,并收回原證書和標識。

第二十四條醫療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛生行政部門提交申請復審材料,到期不申報自動取消等次。

第二十五條衛生行政部門根據《醫療機構基本標準》、《醫院管理評價指南(試行》和國家其它相關政策,制定醫院評審標準和評價細則;中醫院評審標準和評價細則由廣東省中醫藥局根據國家中醫藥管理局的有關要求制定下發。

第二十六條本細則由廣東省衛生廳根據國家有關政策作相應調整。第二十七條本細則由廣東省衛生廳負責解釋。第二十八條本細則自3月25日起施行。

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第五篇：四川省衛生廳關于印發四川省醫院評審辦法(試行)的通知

四川省衛生廳關于印發四川省醫院評審辦法（試行）的通知

川衛辦發〔2008〕147號

各市、州衛生局，綿陽科學城衛生局，廳直屬醫療單位，衛生部駐川醫療單位：

為進一步規范醫院評審工作，推進醫院建設與發展，促進醫療服務能力逐步提高，根據《醫療機構管理條例》、《醫院管理評價指南（試行）》和《醫療機構評審辦法》的有關規定，現制定《四川省醫院評審辦法（試行）》并印發你們，請遵照執行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省醫院評審辦法

（試 行）

第一章 總

則

第一條 依照國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》和《醫療機構評審辦法》，為進一步規范醫院評審工作，強化醫院管理，促進內涵建設，增進醫患溝通，為患者提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，推進醫療衛生事業又好又快發展，制定本辦法。

第二條 醫院評審是在衛生行政部門領導下，由有關專家組成的醫院評審委員會，依照本辦法和醫院評審標準及《醫療機構基本標準（試行）》，對醫院的執業活動、服務質量和管理水平等進行綜合評價的專業技術性活動。

第三條 四川省各級各類醫院申請等次評審均應按本辦法參加評審。凡申請評審醫院等次的醫療機構必須是綜合醫院或?？漆t院。

第四條 醫院評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效的原則。

第五條 醫院評審包括周期性等級評審、等級復查和抽查。

醫院評審制度、醫院目標考核制度、醫院院務公開制度和醫院誠信服務評價制度共同構成四川省醫院評價體系。

第二章 評審規劃

第六條 醫院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條

醫院級別由衛生行政部門根據醫療機構設臵規劃設臵。各市州衛生行政部門應將醫院級別納入當地《醫療機構設臵規劃》，并報省衛生廳審核同意后實施。

醫院等次由醫院申請，衛生行政部門審查，通過醫院評審評定。

第三章 評審權限

第八條 省衛生廳組建醫院評審委員會，負責二級甲等以上醫院（含二級甲等）的評審工作，并對市州評定的醫院進行抽查。

各市州組建市州醫院評審委員會，負責其余等級醫院的評審工作。

第九條

省衛生廳統一制定三級醫院和二級醫院評審標準；一級醫院評審標準由各市州衛生行政部門根據《醫療機構基本標準（試行）》、《四川省醫院評審標準》和當地實際情況制定，報省衛生廳備案。

評審的主要內容包括醫院管理、醫療質量、醫療安全、醫院服務、診療效果、技術水平、社會責任和持續改進等方面。第四章

申報及受理

第十條

醫院申報二級甲等以上等次的，應在自查合格的基礎上，經其主管衛生行政部門同意后，上報所在市州衛生行政部門，并提交如下材料：

（一）評審申請，應說明醫院基本情況、等級沿革、申請理由、評審目的、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據《醫療機構基本標準（試行）》和醫院評審標準的自查情況；

（三）醫院評審自查評分表；

（四）醫院運營、管理架構、人員結構、醫療費用、惠民醫療、支援基層、醫療救援、醫療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）上級主管部門對醫院目標考核情況；

（六）醫院及其職工因重大違紀違規接受處理情況；

（七）正在調查處理過程中的醫療糾紛、鑒定中的醫療事故爭議、司法訴訟中的醫療糾紛情況；

（八）醫療糾紛（含醫療事故）賠償情況；

（九）醫院干部職工對申請等級評審的支持率（醫院調查覆蓋率不得低于在職職工總數的60%）；

（十）其他相關材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審）。

第十一條

市州衛生行政部門應對申報醫院進行審查，審查同意的，應于每年3月1日前統一匯總后上報省衛生廳，并提交如下材料：

（一）市州衛生局申請醫院等級評審的請示及審查結論；

（二）市州衛生局對申報醫院符合《醫療機構設臵規劃》的審查意見；

（三）市州衛生局對申報醫院符合《醫療機構基本標準（試行）》的審查意見；

（四）市州衛生局對申報醫院評審標準中一票否決條款的審查意見；

（五）市州衛生局對申報醫院醫療事故發生情況的審查意見；

（六）市州衛生局對申報醫院接受行政處罰情況的審查意見；

（七）各市州《醫療機構設臵規劃》；

（八）其他相關材料。

第十二條

省衛生廳收到各市州申請后，在45日內對申報材料進行審查。審查合格的向市州衛生行政部門及申請醫院出具受理通知，并安排省醫院評審委員會組織評審；審查不合格的向申請市州衛生行政部門及申報醫院說明理由，出具審查不合格通知。

有下列情況之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達到規定要求的；

（三）審查發現有一票否決的；

（四）評審材料及有關工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫療機構設臵規劃》的；

（六）不符合《醫療機構基本標準（試行）》的；

（七）因故處于紀檢監察部門或司法部門調查期間，并將影響評審工作的。

第十三條

省衛生廳書面受理后，發現醫院有第十二條規定情況之一，或重大違紀違規事件、重大涉穩事件、重大醫療事故或假借評審名義違反相關規定盲目擴大醫院規模、濫購設備的，可以立即中止醫院評審程序，并書面告知市州衛生行政部門和申報醫院。

第十四條

醫院若發生自然災害、重大突發事件等不可控因素導致評審無法進行的，應經所在市州衛生行政部門同意后及時報省衛生廳核準。

第十五條

二級乙等及以下醫院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第五章 組織實施

第十六條 醫院評審工作由衛生行政部門負責組織與領導，由醫院評審委員會根據同級衛生行政部門安排負責具體實施。

第十七條 衛生行政部門認為必要時，可請轄區外的醫院評審委員會實施對轄區內特定醫院的評審工作。

第十八條 醫院申請評審等次被受理后，應隨時做好接受評審的準備，衛生行政部門不安排評審前的輔導檢查。

評審委員會在正式評審前1天告知被評醫院正式評審時間。

第十九條 醫院評審委員會應組建評審專家組進行評審。

評審專家組應包括醫院管理、行政執法、臨床醫療、護理院感、臨床藥事等專業的專家。專家組成員可來自評審委員會，也可從二級甲等以上醫院中抽調，抽調專家應符合下列條件：

（一）作風正派、堅持原則、責任心強；

（二）有醫院管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

（三）原則上具備高級技術專業職務任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評醫院泄露。

第二十條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。醫院也有權要求其回避。評審委員的回避由衛生行政部門決定。

第二十一條 評審專家組現場評審時應采取聽取匯報、與醫務人員座談、現場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術項目評估、突擊檢查、明察暗訪等方式。

第二十二條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實，嚴禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應取消本次評審資格。

在評審中發現一票否決事項的，應準確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十三條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內不得統分，各專業組之間不得交流評分情況，不得向醫院透露評分情況。

第二十四條 現場評審結束時，應在評審組長、醫院紀委書記的監督下現場封存評審評分表，騎縫加蓋醫院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審專家組在評審結束后應向醫院通報評審中發現的問題和工作建議。

第二十五條

評審專家組應在現場評審結束后一周內向評審委員會辦公室提交評審工作報告，主要包括：

（一）評審工作概況；

（二）被評醫院取得的主要成績、問題及改進意見；

（三）各專業組意見；

（四）應當說明的其他問題；

上述材料應由評審專業組組長及專家簽字。

第二十六條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后一周內，應組織人員在同級紀檢監察部門監督下拆封評分表，匯總統計評審得分，核對無誤后應呈報評審委員會。

評審委員會認為必要時，可要求評審專家組說明相關情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第二十七條 未經評審委員會授權，任何人不得透露評審得分。

第二十八條

評審工作有關的各種原始材料由評審委員會存檔，保存期至少五年。第六章 結論與周期

第二十九條 醫院評審的基本結論是“合格”與“不合格”。

醫院評審實行1500分制。三級甲等綜合醫院評分不得低于1300分，三級乙等綜合醫院不得低于1200分，二級甲等綜合醫院不得低于1100分，二級乙等綜合醫院不得低于1000分，且無一項一票否決。

民族地區、少數民族自治縣醫院合格標準在上述合格標準基礎上降低50分。

一級綜合醫院合格標準由各市州劃定，報省衛生廳備案。

醫院評審沒有達到申報等次合格線的，由衛生行政部門根據實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第三十條

醫院評審委員會辦公室根據工作需要，應提請召開評審委員會全體委員會議，審定醫院評審結論或議定相關工作。

第三十一條

醫院評審沒有達到合格標準或被一票否決的，只向醫院評審委員會全體會議報告結果，不再提請表決。醫院評審達到合格標準的，提交醫院評審委員會全體會議審定和表決。醫院評審委員會全體會議的表決結論為最終結論。

第三十二條

醫院評審委員會全體會議實到委員數不低于全體委員三分之二（≥2/3）為有效，評審結論以實到委員總數一半以上（≥1/2）通過為有效。

第三十三條

醫院評審委員會審定評審結論后，應及時將評審結論報送衛生行政部門，衛生行政部門對評審結論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛生行政部門應發出醫院等級確定通知，授予全省統一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關衛生行政部門和被評審醫院，同時報送上級衛生行政部門備案。公示有異議的，應暫緩發放醫院等級確認通知。

第三十四條 醫院評審周期為五年。評審結論的有效期與醫院的評審周期相同。評審結論有效期滿后，醫院不得繼續使用原評審結論。

第七章

復查與抽查

第三十五條

醫院在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛生行政部門申請復查。衛生行政部門也可以不定期對醫院等級進行抽查。

申請材料按照第十條規定執行。

第三十六條

復查及抽查結論與評審相同的，衛生行政部門可根據復查或抽查專家組的結論，以及第二十九條的標準直接確定結論。

第三十七條

評審、復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。

第三十八條

當醫院隸屬關系、機構類別或經營性質發生變化時，應在變更登記之日起3個月內報告評審衛生行政部門，并申請復查。超過三個月未按時申請復查的，衛生行政部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。

第三十九條 醫院等級實行浮動制。醫院取得等次以后，經復查或抽查未達到《醫院評審標準》的，衛生行政部門應對其進行降等。

被降低的醫院一年內不得申請醫院等次評審。第八章 監督管理

第四十條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審工作進行監督、檢查和指導。

第四十一條 在評審結論有效期間，如發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，評審衛生行政部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論。

第四十二條 未經被評審醫院的書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十三條

衛生行政部門工作人員、醫院評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規和廉潔自律的規定，嚴格堅持評審標準，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準、收受錢物。凡發現有違法違紀違規行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，移送司法部門。

第四十四條

參評醫院不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，醫院評審委員會應立即終止評審并取消本周期醫院評審資格，并追究醫院領導和直接責任人的責任，已經完成評審的，撤銷評審結論。

第四十五條

衛生行政部門應建立醫院評審檔案，定期對醫院評審進行總結，對醫院評審中發現的問題提出改進對策與措施，合理利用醫院評審結果，不斷完善醫院管理評審工作，建立醫院管理長效機制。

第四十六條 衛生行政部門及受評審醫院在評審期間應設臵舉報箱和舉報電話，接受醫院干部職工、大眾媒體和社會群眾的監督。

第九章 附則

第四十七條 本辦法的解釋權由省衛生廳負責解釋。

第四十八條 本辦法自發布之日起施行。