第一篇：《河南省醫院評審辦法(試行)》

河南省衛生廳文件

豫衛醫?2012?150號

河南省衛生廳關于印發

《河南省醫院評審辦法（試行）》的通知

各省轄市衛生局，省直各醫療機構：

為積極穩妥推進我省醫院評審工作，逐步建立科學、規范的醫院評審評價制度，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院評審暫行辦法》等有關規定，我廳制訂了《河南省醫院評審辦法（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。

執行過程中的意見或建議，請及時反饋我廳醫政處。聯 系 人：河南省衛生廳醫政處 王秀萍 聯系電話：0371—65897865 傳 真：0371—65942309 電子郵箱：yzcwxp@163.com

河南省衛生廳

二〇一二年七月十八日 河南省醫院評審辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為深化醫藥衛生體制改革，做好醫院評審工作，逐步建立科學、規范的醫院評審制度，加強醫院內涵建設，提高管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《醫院評審暫行辦法》等相關規定，制定本辦法。

第二條 醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》和本辦法有關要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，持續改進醫院管理，加強醫療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛生行政部門對其規劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

第三條 醫院評審以構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系為目的，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。

第四條 醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，評審過程要圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

第五條 河南省轄區內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類綜合醫院和專科醫院均應參加醫院評審。

第六條 省轄市級以上衛生行政部門應建立評審組織。評審組織可以由衛生行政部門直接組建，或是受衛生行政部門委托的第三方機構。評審組織在衛生行政部門的領導下，具體負責醫院評審的技術性工作。

第七條 各級醫院評審標準實施細則由省衛生廳以衛生部各級各類醫院評審標準為依據，結合我省醫院管理實際，遵循“內容只增不減、標準只升不降”的原則，及時調整、修訂并報衛生部備案后公布實施。

第八條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

第二章 評審權限與組織機構

第九條 省衛生廳成立河南省醫院評審領導小組，負責領導、組織全省醫院評審工作。河南省醫院評審領導小組下設評審辦公室，作為河南省醫院評審工作的評審組織。

第十條 河南省醫院評審辦公室在省衛生廳和河南省醫院評審領導小組的領導下，負責以下事項的具體事務性工作：

（一）依據衛生部醫院評審標準實施細則及有關規定，研究制定河南省醫院評審的政策、標準及實施細則；

（二）研究制定河南省醫院評審工作制度、工作程序、工作紀律等；

（三）研究提出河南省醫院評審專家庫的建設和管理辦法，組建和管理省級醫院評審專家庫，組織開展評審專家培訓與考核；

（四）具體負責全省三級醫院評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（五）研究提出確定、降低或撤銷三級醫院等次等重大事項的建議；

（六）對一級、二級醫院評審結果進行必要的抽驗、復核；

（七）對各省轄市上報的二級甲等醫院評審結論進行審核并提出終審認定意見；

（八）對全省醫院評審開展質量控制和監督管理；

（九）完成省衛生廳和河南省醫院評審領導小組交辦的其他事項。

第十一條 各省轄市衛生行政部門成立醫院評審領導小組，負責本轄區二級和一級醫院的評審工作。領導小組組長由省轄市衛生行政部門的主要負責同志兼任。

第十二條 省轄市衛生行政部門可指定縣級衛生行政部門或有關評審組織負責轄區內一級醫院的評審工作。

第十三條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審工作進行監督和指導，有責任和權力糾正下級衛生行政部門做出的不當評審結果。

第十四條 省轄市級以上衛生行政部門應當組建由衛生行政部門、醫療機構、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家庫。全省醫院評審專家庫管理的有關規定由省衛生廳根據衛生部《醫院評審專家庫管理辦法（試行）》制訂實施。

第十五條 醫院評審專家由衛生行政部門選聘。評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加醫院評審工作。

第十六條 嚴格評審專家資格。入選評審專家庫的專家，應當具備下列條件：

（一）具有高度的責任心，能夠堅持客觀、公正、實事求是的科學態度，認真、誠實、廉潔地履行職責；

（二）熟悉醫療衛生有關法律、法規、規章和相關政策，掌握衛生管理和（或）現代醫院管理理論，熟悉醫院行政管理，擔任醫院中層以上管理職務或在本專業或本行業有較深造詣，熟悉本專業或本行業的國內、國外情況和動態，具有副高以上專業技術職務任職資格；

（三）能夠深刻領會醫院評審工作內涵，準確把握醫院評審標準、方法及相關要求，具備一定的醫院評審工作經驗；

（四）身體健康，能夠承擔評審工作。

第十七條 衛生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強評審工作監督管理，確保評審工作質量。

第三章 評審申請與受理

第十八條 醫院評審周期為4年。

第十九條 衛生行政部門應當制訂年度評審計劃，在評審計劃規定的時間內完成評審計劃。

醫院評審計劃應包括以下內容：

（一）本年度納入評審計劃的醫院名單；

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）本年度評審重點和組織實施方案；

（四）對醫院評審標準及相關指標的調整計劃；

（五）評審工作其他相關內容。

年度評審計劃應在每年2月底前印發各有關醫院，并報上級衛生行政部門備案。

第二十條 符合條件申請評審的醫院應于本辦法下發之日起1年內向相關衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料。等級證書有效期滿申請復核的醫院，應在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫院評審申請材料應包括以下內容：

（一）《河南省醫院評審申請書》；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息；

（五）評審周期內各年度反映醫療質量、安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（六）其他需要特殊說明的材料。

《河南醫院評審申請書》的格式和內容由省衛生廳制定下發，并根據評審工作需要及時調整、公布。

第二十一條 申請評審的醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的達標建設和自評工作。

第二十二條 衛生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限。

（二）有下列情形之一的，不予受理：

1、根據衛生部《醫療機構設置規劃指導原則》和本地區的醫療機構設置規劃，申請醫院不符合醫院級別要求的；

2、醫院評審結論為不合格，整改期限未到的；

3、撤銷醫院等次或再次評審結論為不合格，未滿4年的；

4、申報材料弄虛作假的；

5、接到衛生行政部門補正材料通知，逾期不補正或者補正不完全的。

（三）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，衛生行政部門應當在10個工作日內做出予以受理的決定。

第二十三條 衛生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十四條 醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請，并通知相關衛生行政部門根據有關規定做出降低級別等相應處理。

第二十五條 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》、執業滿3年后方可申請首次評審。

第二十六條 醫院可根據當地衛生行政部門的醫療機構設置規劃情況申請開展相應級別、等次的醫院評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審實施

第二十七條 衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十八條 評審專家與被評審醫院存在一定的關系，并可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由衛生行政部門做出決定。

第二十九條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第三十條 書面評價的內容和項目包括：

（一）醫院評審申請材料；

（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；

（三）醫院接受省轄市級以上衛生行政部門組織的綜合檢查、專科評價、技術評估等的評價結果；

（四）醫院接受省轄市級以上衛生行政部門設立的醫療質量控制組織檢查評價結果及整改情況；

（五）醫院不良行為記錄情況；

（六）衛生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、衛生支農、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（七）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況；

（八）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他內容和項目。

第三十一條 醫療信息統計評價的內容和項目包括：

（一）醫院各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（四）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他相關內容和項目。

第三十二條 現場評價的主要內容包括：

（一）醫院基本標準符合情況；

（二）醫院評審標準符合情況；

（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與醫藥衛生體制改革相關工作開展情況；

（五）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他相關內容。

第三十三條 社會評價的主要內容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；

（三）在評審周期內省轄市級以上主流媒體相關報導、調查情況；

（四）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他相關內容和項目。

第三十四條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內完成評審報告，并經評審專家組所有成員簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院醫院周期性評審和不定期重點檢查的總體情況及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）其他需要說明的問題。

第三十五條 評審工作報告經評審組織審核同意后報河南省醫院評審領導小組。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由衛生行政部門制定。

第三十六條 與評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十七條 評審領導小組在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論，并報衛生行政部門。

評審結論應由衛生行政部門以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

第三十八條 評審周期內，衛生行政部門應當組織對醫院的管理、專科技術水平等進行不定期重點檢查，分值應當不低于下次周期性評審權重的30%。

第五章 評審結論

第三十九條 醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格三個等次。

第四十條 甲等、乙等醫院，由省衛生廳發給衛生部統一格式的等級證書及標識。醫院的等級標識要與等級證書相符。

第四十一條 等級證書及標識的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書及標識。

第四十二條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第四十三條 醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第四十四條 醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第四十五條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十六條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第四十七條 衛生行政部門應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第四十八條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門書面報告，由衛生行政部門審查評審結論是否繼續有效：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（含牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）醫院出現合并、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發生重大變更的；

（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平情形的。

衛生行政部門審查評審結果仍有效的，保持醫院原有等次不變；衛生行政部門審查評審結果無效的，通知醫院申請提前評審。

第六章 監督管理

第四十九條 衛生行政部門應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第五十條 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第五十一條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第五十二條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時予以糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第五十三條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）評審過程中醫院違反評審紀律，采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（三）評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（四）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他情形。

第五十四條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）以評審為借口盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”以下情況的：

1、《醫療機構執業許可證》未在校驗期內的；

2、診療項目超出《醫療機構執業許可證》核準的診療項目范圍執業的；

3、評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件的；

4、評審周期有衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄的；

5、年度內發生一級主要責任以上醫療事故（負完全責任或主要責任）的；

6、核準有衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動的；

7、發布虛假、違規醫療廣告和醫療信息的；

8、在基本建設、重大項目實施中發現被查實的違規、違紀、違法案件的；

9、核準病房護士與病房實際開放床位之比低于0.4︰1的；

10、優質護理服務未覆蓋100%病區的；

11、不能提供在校驗期內的醫療機構消毒供應中心（室）驗收（校驗）合格文件的；

12、年度內發生放射安全事件或環保安全事故的；

13、年度內發生安全生產事故（爆炸、火災等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的； 14、2年內發生重大醫院感染暴發責任事件的；

15、評審周期內有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；

16、抗菌藥物應用管理不符合衛生部和省衛生廳規定的；

17、醫院信息系統（Lis、His、Pacs）未能聯網運行，不能為醫院管理、臨床醫療和服務提供技術支撐的；

18、未實現與省衛生廳醫療服務監管信息平臺聯網的（二、三級醫院）；

19、政府指令性任務未完成的。

（五）評審過程中醫院發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；

（六）有其他嚴重違法、違紀、違規行為的。

第五十五條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面發生重大事故或存在嚴重缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務等政府指令性任務的；

（五）未按照本辦法第四十八條的規定，報告醫院變更有關事項或申請提前評審的。

第五十六條 醫院評審結論為不合格的，衛生行政部門應當依法、依紀給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第五十七條 衛生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結報送上級衛生行政部門。

第七章 附則

第五十八條 各省轄市衛生行政部門可根據本辦法制定本地區的醫院評審工作細則。

第五十九條 本辦法自發布之日起執行。2009 年省衛生廳印發的《河南省第二周期醫院評審辦法（試行）》（豫衛醫?2009?25號）予以廢止。

第六十條 本辦法由省衛生廳負責解釋。

第二篇：《江蘇省醫院復核評價和評審辦法(試行)》

《江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）》

省衛生廳關于印發《江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）》的通知

蘇衛醫〔2007〕56號

各市衛生局、廳直屬有關醫院：

為科學、規范地開展醫院復核評價和評審工作，全面提升我省醫院辦院水平，增強綜合實力，更好地為人民健康服務，根據國務院《醫療機構管理條例》及其實施細則、衛生部《醫療機構評審辦法》等，我廳研究制定了《江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）》（見附件），作為今后一段時期全省醫院復核評價和評審工作的準則。現予以印發，請各地、各有關單位遵照執行。

附件：江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）

二○○七年十一月九日

抄送：無錫市醫管中心、中大醫院、省口腔醫院、江大附院。

附件：

江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范服務行為，提升醫院綜合水平，促進醫院科學發展，根據國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構評審辦法》等法律法規，制定本辦法。

第二條 醫院復核評價是衛生行政部門對已確定等級的醫院，在評審周期內進行檢查、指導和監督等日常動態管理的主要形式，是履行衛生全行業監管職責的重要措施。包括全面復核評價和專項檢查、考核等多種形式。

醫院評審是衛生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫院的管理、醫療服務質量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風及其他執業活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業技術性活動。醫院級別由衛生行政部門依據區域醫療機構設置規劃確定，不屬醫院評審的范圍。

第三條 復核評價和評審的主要依據是衛生部制定印發的《醫療機構基本標準》、《醫院管理評價指南（試行）》，各級衛生行政部門制定的《醫院評價標準與細則》和專項工作或活動的檢查、考核、評分標準與細則等。

省級衛生行政部門可根據各評審周期內衛生政策導向、醫療衛生工作重點、醫院運行中的實際情況等，調整、修訂復核評價和評審指標與權重。

第四條 全省取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院（不含中醫、中西醫結合醫療機構）均應按本辦法參加復核評價和評審。

第五條 各級衛生行政部門負責制定相應的醫院評價、評審的標準與細則，負責醫院復核評價和評審的組織領導和管理。

第二章 組織機構

第六條 省衛生廳成立江蘇省醫院復核評價和評審委員會（以下簡稱省評委會），下設辦公室、建立專家庫。省評委會是全省醫院復核評價和評審專業性組織，在省衛生廳領導下開展工作。各級衛生行政部門應成立相應的復核評價和評審組織、辦事機構及專家庫。

第七條 省評委會的主要職責是接受省衛生廳委托，開展調查研究，對醫院復核評價和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生行政部門決策提供依據；組織實施對授權范圍內的醫院進行復核評價和等級評審；對復核評價和評審結果提出處理意見；對省轄市醫院復核評價和評審結果進行抽查復核，實行復核評價和評審質量控制。確定、降低或撤銷醫院等次等重大事項應經由常務委員會議研究。

省評委會辦公室負責制定復核評價和評審工作計劃、受理醫院申請、組織協調落實復核評價和評審事務、總結復核評價和評審情況等日常工作。

第八條 省評委會委員主要由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技等方面有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取省衛生廳提名與各省轄市衛生行政部門、各有關醫院推薦相結合的方式產生。

第九條 省評委會設名譽主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員由省衛生廳分管領導兼任，名譽主任委員、副主任委員和常務委員由省衛生廳指定。

省評委會辦公室設在省衛生廳醫政處。辦公室設主任1名，副主任1—2名，秘書1—2名，一般由省衛生廳醫政處工作人員兼任。辦公室可根據工作需要聘用相應的工作人員。

第十條 省評委會委員必須具備以下條件：

（一）熱愛醫院管理工作。

（二）堅持原則，公道正直，清廉無私，保守秘密。

（三）具有主任科員以上行政職務或高級專業技術職務。

（四）有15年以上醫療衛生行政管理或專業技術工作經歷。有較豐富的工作經驗，較高的業務水平，熟悉醫院行政管理和專業技術。

（五）身體健康，能勝任醫院復核評價和評審工作。

第十一條 省評委會建立省醫院復核評價和評審專家庫。專家庫成員由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技、財務等方面具有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取衛生行政部門提名與有關醫院推薦相結合的方式產生。

第十二條 省評委會專家庫成員應接受醫院復核評價和評審業務培訓，并具備下列條件：

（一）有良好的職業道德和業務素質，原則性強，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策；

（三）管理人員應具有10年以上醫院管理工作經驗；

（四）專業技術人員應具有高級專業技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復核評價和評審工作。

第十三條 省醫院復核評價和評審的組織機構由省衛生廳負責管理。

第十四條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復核評價和評審工作有序開展。

第三章 權限劃分

第十五條 醫院復核評價和評審實行分級負責制度。

省衛生廳負責制定全省三級綜合醫院、三級專科醫院、二級綜合醫院、各級婦幼保健機構的評價標準與細則。組織領導三級醫院、各級婦幼保健機構的復核評價和評審工作，確認三級醫院、各級婦幼保健機構等次。省評委會負責具體實施。

省轄市衛生行政部門負責制定二級以下（含二級）專科醫院、一級醫院評價標準與細則，并報省衛生廳備案。組織領導轄區內二級醫院的復核評價和評審工作，確認二級醫院等次。

同級復核評價和評審委員會負責具體實施。二級甲等醫院報省衛生廳審核后認定。省轄市衛生行政部門也可對所屬的三級醫院進行專項檢查、考核等。

縣（市）衛生行政部門負責組織實施轄區內一級醫院的復核評價和評審工作，確認一級醫院等次。同級復核評價和評審委員會負責具體實施。

第四章 周期與計劃

第十六條 100張床位（含100張）以上的醫院、口腔專科醫院評審周期原則上為4年。

其他醫療機構的評審周期為2—3年。

第十七條 在評審周期內，衛生行政部門應對已明確等級的醫院實行全面復核評價和不定期專項檢查、考核與評價等，醫院等級確認后，每2年至少應對其全面復核評價1次。

不定期專項檢查、考核與評價等可每年進行。

第十八條 全面復核評價后，醫院的等次如發生改變，則評審周期從改變之日起重新計算。對同一醫院的全面復核評價和評審不在同一進行。

第十九條 各級醫院復核評價和評審委員會應在每年年底前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，分別制訂下一的醫院復核評價和評審計劃，報經相應的衛生行政部門同意后，將計劃印發各有關醫院。計劃內容包括：開展復核評價和評審的醫院數量和名單；各相關醫院提交評審申請的時間，開展醫院復核評價和評審的時間及初步安排；醫院復核評價和評審的重點等。

各級醫院復核評價和評審委員應在評審計劃規定的時間內完成復核評價和/或評審工作。

第五章 組織實施

第二十條 醫院復核評價和評審工作堅持科學合理、導向正確、實事求是、嚴格嚴謹、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫院復核評價的組織實施：

（一）醫院復核評價的主要內容包括依法執業、醫療服務質量、醫療安全、醫藥費用、履行社會責任、實現公益性質、落實政府部門的指令性任務等。

（二）醫院全面復核評價及各種專項檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結合的辦法進行。專項檢查、考核包括醫療質量、三基抽考、整體護理質量、醫院感染控制、藥事管理、檢驗質控、行風建設等醫院工作的各個方面。

（三）醫院復核評價由衛生行政部門按權限劃分，根據計劃直接安排，明查應提前通知醫院，暗訪不得事先通知。

（四）醫院復核評價和評審委員會根據復核評價的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成專家組負責現場復核評價工作。專家組組長原則上由醫院復核評價和評審委員會委員擔任，衛生行政部門醫政處（科）工作人員擔任聯絡員兼秘書。

（五）委員和專家與被復核評價單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫院復核評價和評審委員會或相應的衛生行政部門決定。

（六）復核評價結束，各專家組應在7日內將復核評價情況形成書面總結提交醫院復核評價和評審委員會，經審核后報同級衛生行政部門。

（七）各級衛生行政部門應建立醫院復核評價的反饋制度，將醫院復核評價情況以整改建議書的形式反饋被復核評價醫院。整改建議書內容包括復核評價結果和被復核評價醫院存在的主要問題、整改意見和時限等。

（八）被復核評價醫院應根據整改建議書的要求，及時認真進行整改，并在收到整改建議書之日起10日內將整改措施和落實情況書面報告相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室和衛生行政部門。

（九）醫院復核評價和評審委員會應對醫院整改的情況進行跟蹤督查，促進整改落實。

第二十二條 醫院評審的組織實施：

（一）未確定等級的醫院應首先由相應的衛生行政部門根據區域醫療機構設置規劃，對照衛生部下發的《醫療機構基本標準》，組織專家論證，確定級別，再按照衛生行政部門下發的醫院評價標準與細則進行自評合格后，于每年年底前向相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室提交《醫院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫院（含民辦醫院、中外合資合作醫療機構等）、資源重組后擬改變等次的醫院須在運行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1、申請醫院未進行自評或根據醫院等次確定標準自評不合格的；

2、醫院復核評價不合格的單位，整改期限不到的；

3、撤銷醫院等次或評審結論為不合格未滿3年的；

4、發現申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛生行政部門根據評審計劃，將確定的評審時間書面通知申請單位。

（四）醫院評審分自評、調研初評和正式現場評審三個階段，并在規定的時間內完成。自評由醫院自行組織安排。調研初評由醫院復核評價和評審委員會辦公室報經衛生行政部門同意后安排。調研初評結束后，應在7個工作日內向醫院復核評價和評審委員會提交調研初評情況總結和相關資料。調研初評報告內容包括：醫療機構基本情況、調研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現場評審的建議等。醫院評審委員會根據調研初評的總結和相關資料，對有疑義的進行復核，具備條件后方可安排正式現場評審。

（五）醫院復核評價和評審委員會根據評審的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成評審專家組負責現場評審工作。專家組組長原則上由醫院復核評價和評審委員會委員擔任，衛生行政部門醫政處（科）工作人員擔任聯絡員兼秘書。

（六）委員和專家與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫院復核評價和評審委員會或相應的衛生行政部門決定。

（七）現場評審采取聽取匯報、醫院主要負責人答辯、組織醫院黨政領導班子全體人員和部分職能部門負責人考試、實地察看和調查、檢查病案與相關資料、專業理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。

（八）現場評審工作結束后，專家組應在7個工作日內將評審總結和結果密封后提交醫院復核評價和評審委員會。

評審總結和結果應包括以下內容：

1、評審工作概況；

2、《醫療機構基本標準》的符合情況；

3、醫院評價標準和細則評分表，包括總得分、各項指標得分、扣分情況及相關依據；

4、被評審醫院存在的主要問題及改進意見和建議；

5、需要說明的其他問題；

6、評審專家組組長及全體成員簽字。

（九）醫院復核評價和評審委員會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執行回避制度。

（十）衛生行政部門在收到醫院復核評價和評審委員會提交的報告和相關材料后，應在20個工作日作出評審結論，并通知委員會、被評審的醫院，同時報送上一級衛生行政部門備案。對評審不合格的醫院應提出整改意見。

（十一）評審過程中發現有下列情況之一者，應終止評審：

1、提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2、有人民來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

3、違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4、衛生行政部門規定的其他情形。

第二十三條 醫院復核評價和評審工作有關的各種原始材料由醫院復核評價和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結果處理及確認

第二十四條 醫院復核評價的結果處理：

（一）全面復核評價結論針對醫院既定等級，根據醫院評審確定等次的標準作出，分為合格、不合格。

（二）在評審周期內，在全面復核評價前有下列情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格：

1、社會評價綜合滿意度≤80%的；

2、在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；

3、發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；

4、發生重大違法、違規、違紀事件，造成嚴重社會影響的；

5、衛生行政部門規定的其他情形。

（三）對全面復核評價結論為不合格醫院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復核評價的結論和處理意見應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛生行政部門核準公布。對不合格醫院，衛生行政部門應根據醫院復核評價和評審委員會的研究結果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫院等次的處理。

（五）衛生行政部門應將結論和處理意見及時通知相應的醫院復核評價和評審委員會和被復核評價醫院，并報上一級衛生行政部門備案。

（六）衛生行政部門應將全面復核評價結果向社會公布，并作為醫療機構校驗的依據之一。

（七）屬于不定期專項檢查、考核等形式的復核評價，則根據具體的檢查、考核評分細則，以評分為主，并將檢查、考核結果在一定范圍內進行通報。

第二十五條 醫院評審的結果處理和確認：

（一）醫療機構等級分為三級六等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等。

（二）醫院評審最終得分由周期性一次綜合評審、評審周期內復核評價及下一級衛生行政部門檢查考核等三部分評分結果組成。其中一次性綜合評審得分占70%，復核評價得分占20%，下一級衛生行政部門檢查考核評分結果占10%。如下一級衛生行政部門無檢查考核評分結果，則復核評價得分占30%。原未定等次新申報評審的醫院的評審最終得分構成由相應的衛生行政部門結合實際確定。

（三）醫院評審結論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于規定滿分的90%為甲等，小于90%、大于或等于75%為乙等，小于75%為不合格。

（四）在評審周期內，出現第二十四條第（二）項情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格。

（五）醫院評審結論和等次應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛生行政部門審批確認。

（六）衛生行政部門在正式批準醫院等次前，應將醫院等次評審結果通過報紙、網絡等媒體進行公示，公示時間為7日，無疑義后再正式批準，同時向社會公告。

（七）評審合格的醫院，由衛生行政部門按評審權限發給省衛生廳統一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標識，原衛生部等級醫院的標識不得繼續懸掛使用。評審證書須標明有效期，有效期應與醫院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個月，醫院應重新申報，到期不申報則自動取消等次，并不得再繼續使用原證書和標識，原證書和標識應由發證的衛生行政部門收回。醫院的等級標識必須與證書相符。

（八）在評審證書有效期內，經查實確在接受評審過程中弄虛作假，發證機關有權撤銷原評審結論，并收回所發證書和標識。

第二十六條 被復核評價或評審的醫院對結論有異議的，可在接到衛生行政部門下發的結論后30日內，向所屬衛生行政部門或上一級衛生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關材料，說明充分理由。

受理申請的衛生行政部門可以委托合適的醫院復核評價和評審委員會實施。重新審核結論由受理的衛生行政部門作出，并作為最終結論。

第二十七條 醫院在平時工作中發生重大事故、事件及違法、違規、違紀案件等，造成嚴重社會影響的，相應的衛生行政部門應及時委托醫院復核評價和評審委員會嚴肅認真進行核查，一經查實，則應視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫院等次應經相應的醫院復核評價和評審委員會研究通過后，由發證的衛生行政部門予以處理。

第七章 監督管理

第二十九條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院復核評價和評審工作的公正公平，維護醫院復核評價和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作實施方案、人員組成、回避制度的執行情況、程序、紀律執行情況等方面的審查和監督，貫徹落實本辦法所規定的醫院復核評價和評審的原則。

第三十一條 參加復核評價和評審專家的勞務費用由相應的衛生行政部門統一發放。被復核評價或評審的醫院不得以任何名義向專家組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。

第三十二條 各級衛生行政部門工作人員和參加醫院復核評價或評審的人員在醫院復核評價或評審過程中，應嚴格遵守國家法律、法規和廉潔自律的規定，不得利用職務或工作之便收受財物或謀取不正當利益。對有上述行為者，應依法依規嚴肅處理。醫院復核評價和評審委員會成員、專家庫成員發生上述行為者，相應的衛生行政部門應取消其委員或專家庫成員資格。

第三十三條 各級衛生行政部門應將醫院復核評價和評審結果定期進行公布，主動接受社會監督。

第三十四條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審工作進行監督、檢查和指導。上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審結論進行抽查復審。如發現原結論與實際情況不符，上級衛生行政部門有權變更下級衛生行政部門的評審結論。

第三十五條 各市、縣（市）衛生行政部門應在每年底前將本地區開展醫院復核評價和評審工作的總結逐級上報上一級衛生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市、縣（市）衛生行政部門應根據本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第三十七條 城市社區衛生服務中心、按照規劃擬轉型為社區衛生服務中心的區級醫院、鄉鎮衛生院等不參加醫院復核評價和評審。其他醫療機構復核評價和評審參照本辦法執行。

第三十八條 本辦法由江蘇省衛生廳負責解釋。

第三十九條 本辦法自頒布之日起施行。

第三篇：職稱評審試行辦法

第二章

申報條件

第五條

基本條件

（一）擁護中國共產黨的領導，胸懷祖國，熱愛人民，遵守憲法和法律，貫徹黨和國家的教育方針，忠誠于人民教育事業。

（二）遵守《中小學教師職業道德規范》，具有高尚的師德修養和良好的職業道德，牢固樹立愛與責任的意識，愛崗敬業，關愛學生，為人師表，教書育人。

（三）具備相應的教師資格，符合中小學、幼兒園教師或校（園）長專業標準要求，具備相應的專業知識和教育教學能力，在教育教學一線工作，身心健康，切實履行教師崗位職責和義務。

（四）任現職以來專業技術人員考核均為合格及以上等次。

（五）按規定參加繼續教育培訓，完成規定的繼續教育任務，并經審驗合格。

第六條

學歷、任職年限條件

（四）申報高級教師任職資格，應符合下列條件之一：

1．博士研究生畢業并獲博士學位，取得一級教師任職資格并擔任一級教師職務2年以上；

2．研究生畢業并獲碩士學位，取得一級教師任職資格并擔任一級教師職務4年以上；

3．具備大學本科學歷或取得碩士學位，取得一級教師任職資格并擔任一級教師職務6年以上；

4．具備大學專科學歷，在小學、幼兒園、初中任教，取得一級教師任職資格并擔任一級教師職務8年以上。

截至申報當年年底，35周歲以下人員申報高級教師任職資格，應具備碩士學位，否則按破格申報。

第五章

高級教師水平評價標準

第十二條

高級教師能力和經歷要求

（一）專業知識和能力。具有符合素質教育要求的教育價值觀，具有本學科堅實的理論基礎、學科知識和學科教學知識；掌握現代教育技術，并在教學中熟練運用；教學經驗豐富，教學業績顯著，形成一定的教學特色。

（二）教育教學工作量完成情況。完成教育部門和學校規定的教育教學工作量，中學教師每學年完成教學工作量不少于320課時，小學、幼兒園教師不少于400課時；兼任管理工作的教師不少于專任教師的1／2，且每學年聽課評課不少于60節；校（園）長每學年聽課評課不少于60節（學校規模少于12個教學班的校園長每學年任課不少于120課時，且每學年聽課評課不少于40節）。因課程計劃、學校性質、規模等原因而課時偏少的學科，任課教師須有其他與教育教學有關的工作量作為補充。

職業中學專業課教師能夠熟練掌握一門專業技能，獨立承擔一門專業技術課的理論教學和對學生的實習實訓指導任務，專業課教師每學年不少于200課時。

教研人員從教以來，在中小學從事教育教學工作累計5年以上，有豐富的教學經驗。系統承擔并完成1門學科的教學指導和教學研究任務。有計劃地深入學校指導教學，每學年縣教研員不少于60次，聽課、評課不少于60節；市教研員不少于50次，聽課、評課不少于50節；省教研員不少于40次，聽課、評課不少于40節。

（三）教學經歷。勝任本學科各級段的教學工作，任現職以來能夠根據學科特點和學校實際進行本學科的循環教學，或擔任過3屆畢業班的教學工作（校園長、教研員可不作要求）。

（四）學生管理。能夠根據所教學段學生的身心發展規律，有效進行班級（團隊）管理和思想教育，積極引導學生健康成長。從教以來擔任班主任工作5年以上且任現職以來擔任班主任工作３年以上（博士研究生學歷人員要求２年），或從教以來擔任班主任等學生管理工作（具體范圍見附則）合計8年以上且任現職以來擔任班主任等學生管理工作５年以上（博士研究生學歷人員要求4年），教書育人成效顯著。

（五）教育教學效果。教師課堂教學受到學生廣泛歡迎，同行評價普遍較高，是學校公認的教學骨干，每學年開展（講授）過校級達標課、研討課等公開課１次。教學理念有利于學生終身發展，所教學生課業負擔輕，教學效果顯著，任現職或近5年來每學年教學效果評估均獲優秀等次，學生評價滿意度高；校（園）長辦學理念先進，辦學效果顯著，任現職以來學校持續發展良好；教研員任現職以來，能較好地組織開展本區域教學研究工作，得到本學科教師的一致認可，所指導的教師取得優異成績。

（六）教科研工作。具有較強的教科研能力，在課程建設、教學方式創新等方面取得顯著成果。

能夠認真進行教學反思，自2013年起，每年撰寫1篇有較高價值的教學心得或教科研論文，在單位舉辦的學術活動中交流并獲得好評。

能夠結合教育教學實際問題開展針對性研究，城市學校教師主持或參與過市級教科研課題研究，農村學校教師主持或參與過縣級教科研課題研究。校（園）長主持過市級教科研課題研究。

(七)素質教育。積極實施素質教育，重視培養學生的創新精神、實踐能力和社會責任感，在教學中面向全體學生，發展學生特長，促進學生全面發展，取得突出成績。

（八）課程改革。按照課程改革要求，能夠結合學科特點指導學生進行綜合實踐，為學生開設相應的校本課程、開設專題知識講座或開展體育、藝術、科技等課外活動。

（九）示范引領。積極發揮傳幫帶作用，經單位統一安排，結對培養青年教師，共同實現專業成長。培養、指導2名青年教師提高專業素養和教育教學能力，所培養、指導的教師獲得縣級教育主管部門表彰、獎勵。

（十）支教。按照國家要求，城市中小學教師（當年年底男滿55周歲、女滿50周歲教師及特殊教育學校除外）須有1年以上在農村學校或薄弱學校任教、支教的經歷，或者任現職以來完成教育行政部門規定的對口支援、結對指導、送課下鄉等支教任務不少于60天（次）。

第十三條

高級教師工作業績要求

申報高級教師任職資格人員，須具備下列條件，經專家綜合評價，達到高級教師水平。

（一）學校教師

1．任現職以來講授過市級及以上教研部門組織的優質課（獲市二等獎或省三等獎）、示范課或觀摩課，獲得好評；

2．長期從事中小學教學工作，獲得市級政府綜合表彰；或者教師節期間獲得市級政府綜合表彰的優秀教師、先進教育工作者稱號；

或者在教育教學工作的某一方面做出突出成績，受到省級教育行政部門表彰1次或市級教育行政部門表彰2次；

或者擔任班主任、共青團、少先隊輔導員等學生管理工作3年以上，所帶班級或共青團、少先隊被評為市級文明班集體、先進團支部、先進少先隊，或者本人被評為市級優秀班主任、優秀團隊輔導員。

農村學校教師獲獎降低一個級別。

3．在實施素質教育、推行課程改革、開展教育教學研究等方面取得突出成績：

積極實施綜合實踐活動，指導學生開展研究性學習、社區服務和社會實踐，取得良好效果，受到市級教育行政部門表彰或組織觀摩學習；

或者開發、實施校本課程，取得良好效果，受到市級教育行政部門表彰或組織觀摩學習；

或者主持輔導學生社團活動3年以上，取得良好效果，受到市級教育行政部門表彰或組織觀摩學習；

或者主持、參與并完成省級教科研課題研究（限前3名），專家評價較高，具有一定的推廣應用價值。（2013年，作為過渡，在教育教學類CN期刊上獨立發表本學科學術論文2篇，經專家鑒定具有較高的學術水平，可視為符合教科研課題要求）

農村學校教師獲獎降低一個級別。

第十四條

高級教師破格評審條件

不具備規定學歷或專業，任職年限達到相應要求，且當年年底年滿40周歲的人員可破格申報評審高級教師。破格申報評審高級教師人員，除符合高級教師正常晉升條件外，還須符合以下要求：

（一）超額完成單位規定的教育教學和研究工作任務,效果顯著,成績突出。

（二）近5年專業技術人員考核獲得優秀等次2次。

（三）說課講課面試答辯獲優秀等次。

（四）具備下列條件中的2條（其中第1條為學校教師必備條件，第2條為教研人員必備條件），經專家綜合評價，達到高級教師水平。

1．講授過市級及以上教研部門組織的優質課（獲市級一等獎或省級二等獎）、示范課或觀摩課，獲得好評。

2．主持完成的相應級別的教科研課題中至少有１項獲一等獎。

3．獲得市級政府綜合表彰,或教師節期間獲得市級及以上政府綜合表彰的優秀教師或先進教育工作者稱號。

附

則

第十八條

本標準中工作業績等除有特殊規定外，均指專業技術人員任現職以來本專業或本學科領域的工作、業績情況。申報人員的各項工作業績應經過單位推薦、核實后取得，凡未經過單位推薦、核實所取得的業績一律不予認可。

第十九條

本標準中所稱“市”指“省轄市”，“縣”指“縣和縣級市、區”，“鄉”指“鄉、鎮”。

第二十條

城市學校指駐地在縣城及以上的學校（含地處農村的高中），農村學校指駐地在鄉、鎮（不含縣城所在鎮）以下的學校。按農村學校教師申報的人員須近3年以來在鄉、鎮及以下學校任教。

第二十一條

本標準中有級別要求的內容為基本要求，如獲得更高級別的符合相應要求。

第二十二條

本標準中同一內容的業績不重復使用。

第二十三條

擔任班主任等學生管理工作指擔任班主任、團隊輔導員、年級組長、學校社團負責人、學校藝體及綜合實踐活動負責人、心理健康教育專職教師等，校領導、教務主任、政教主任工作可視同于學生管理工作。

第二十四條

論文發表的刊物不含增刊、特刊、專刊、專輯、論文匯集等。綜述、通訊報道等不作為評審論文對待。

在單位內部交流的論文須加蓋單位公章，并出具評價意見。

第二十五條

有關課時量以教育部門要求為準，列入教學計劃的活動課應計算為課時。

第二十六條

循環教學工作要根據學科特點掌握，小學分低學段和高學段，高中、初中有關學科根據課程設置方案循環。

第二十七條

本標準中“能力和經歷要求”部分單位應嚴格把關并出具有關材料，評委會將根據其規范程度予以認定。

第二十八條

有關業績成果凡在人社、教育部門聯合建立的中小學教師職稱評審業績庫中檢索不到又不能提供有關證明材料的一律不予認可。

第二十九條

教師資格證問題。申報中小學教師任職資格，必須取得相應的教師資格證，具體專業不做要求；取得較高級別學校教師資格證人員，到較低級別學校任教，可視為具備相應資格；幼兒園教師須具備幼兒園教師資格證。

第三十條

學歷與申報專業有關問題。

本標準中所指學歷為國家有關部門承認的學歷。參加工作后取得的非全日制普通本科及以下學歷須滿2年后，達到相應任職年限要求，方可按正常申報高一級專業技術職務。參加工作后取得的碩士研究生及以上學歷或碩士及以上學位，達到相應任職年限要求，可按正常申報高一級專業技術職務。

本標準中申報英語、體育、音樂、美術、信息技術、心理健康教育等特殊專業的人員，所學專業應與申報專業一致（大學本科畢業并獲學士或以上學位，在小學和農村初中從事英語教學，申報英語專業可視為合格學歷）。

高中、初中申報人員除以上特殊專業外，原則上按照“大文大理”掌握（“地理”專業按文、理科均可）。

小學、幼兒園除以上特殊專業外，專業可不做要求。

農村學校教師所學專業與所教學科不一致或不相近，取得規定的相應層次學歷并從事教育教學工作累計15年申報一級教師，或者取得相應規定學歷并從事教育教學工作累計20年申報高級教師，視為符合學歷要求。

不符合有關學歷層次或專業要求，但任職年限達到最低合格學歷任職年限要求的人員可以按破格申報。

第三十一條

從事專業與申報專業問題。

申報中小學教師任職資格的人員，除以上規定的特殊專業外，可按“大文大理”掌握。文、理科內同類專業不需轉評可直接申報高一級職務；因工作需要，在文、理科之間轉換工作崗位的人員，須先進行專業轉評，滿1年后方可按新的專業申報高一級職務。轉評前后的任職年限累計計算，工作業績合并計算，但優質課、示范課、觀摩課專業須與申報專業一致。

第三十二條

有關人員申報身份問題。

1．“教育管理”專業僅限校（園）長正職申報，其他人員應選擇所主要從事專業申報。擔任校（園）長職務的申報人員，須取得校（園）長培訓合格證，并在《評審表》和《評審簡表》相應欄目中注明所擔任職務及時間。

2．申報人員應按現所在崗位申報，并在“單位類型”中如實填寫有關項目，如“城市高中”、“城市初中”、“農村初中”、“農村小學”等。在中學、小學、幼兒園等不同崗位工作過的人員，應在工作經歷中予以體現。其中取得較高級別學校教師專業技術職務，到較低級別學校任教可以直接申報高一級職務；取得小學、幼兒園教師專業技術職務，到中學任教1年以上，如已經過渡為統一的中小學教師職務，則不需要轉評可以直接申報高一級職務，如果沒有過渡為統一的中小學教師職務，則需要由小學教師先轉評為中學教師職務，滿１年后方可申報高一級職務，轉評前后的任職年限累計計算，轉評前后的工作業績合并計算，但優質課、示范課、觀摩課證書須與現崗位一致。

3．在中小學校兼任教學管理和教學工作的人員，如課時量達到相應要求，可按一線教師申報；課時量達不到相應要求的人員，單位類型按“其他教學機構”申報，申報評審條件按相應層次教研員執行。其中，省屬學校按省教研員、市屬學校按市教研員、縣（市、區）屬學校按縣教研員、鄉鎮學校按鄉鎮中心校教研員申報評審。兼任教學管理和教學工作的人員，應在《評審表》和《評審簡表》相應欄目中注明所擔任職務及時間。

4．在各級教研室、電化教育館等校外教育機構中專門從事中小學教育、學前教育和教研工作的在職在崗專業技術人員、在鄉鎮中心校從事教學管理工作的人員，單位類型按“其他教學機構”申報，申報評審條件按相應層次教研員執行。

第三十三條

有關表彰問題。

各類表彰獎勵以政府部門組織的為準，非政府部門組織的一般不予認可。

以各級政府名義開展的表彰按本級政府綜合表彰對待，由政府授權人事部門組織的，按同級政府綜合表彰對待。教師節期間由政府或經政府授權由人社部門與教育部門聯合表彰的優秀教師、優秀教育工作者按本級政府綜合表彰對待。

“在教育教學工作的某一方面成績突出，受到教育行政部門表彰”，強調是與教育教學工作直接相關的表彰，如教育行政部門授予的“百千萬人才工程”人選、學科帶頭人、骨干教師、拔尖人才、名師工程人選、文明教師、師德標兵、五一勞動獎章等稱號，按單項表彰對待。

對于個別專業性較強的專業，由業務主管行政部門進行的表彰可根據其規范程度予以認定。

其它未列入的表彰，由評委會根據其規范程度經集體討論達成共識后予以認可，凡未經評委會達成共識的一律不予認可。

第三十四條

需要提交的有關材料說明：

1．能力經歷要求的專業知識和能力，由單位提供證明材料。

2．教育教學工作量提供課程安排表及學校有關證明。聽課、評課附任現職或近5年以來的聽課、評課記錄等證明材料。

3．循環教學提供學校教學計劃、教案等。

4．學生管理工作須附單位有關證明材料、工作計劃、工作總結、考核材料和獎勵證書等。

5．教育教學效果附學校原始教學效果評估材料及評價意見。

6．優質課、示范課、觀摩課以教研部門（教育行政部門所屬的基礎教研室、職業、成人教研室）組織的為準。附本人教案、主辦單位證明和專家評價意見，獲獎附獎勵證書，同時須在評審簡表中標明主辦部門、獲獎等級、文件號、獎勵證書編號等。

教育行政部門下屬的電教部門可視為信息技術課程的教研部門，裝備中心可視為物理、化學、生物及科學實驗課的教研部門，其分別組織的信息技術優質課和物理、化學、生物、科學實驗優質課可由專家根據其規范程度予以認定。

7．教科研課題指教育行政部門組織鑒定的教科研課題。課題要通過結項驗收或成果鑒定，附立項報告、研究報告、鑒定證書等。

8．專題講座須提供主辦方邀請函、有關會議通知、講座有關的視頻等影像資料、講稿等。

由教育行政部門委托有關高校舉辦的培訓、學術交流活動等可以由評委會根據其規范程度予以認定，但須提供教育行政部門所發的有關通知及有關視頻等影像資料、講稿等。

9．教育行政部門組織的觀摩學習，須提供教育行政部門會議通知原件、有關活動的視頻等影像資料。

10．表彰、獎勵等提供有關證書原件。

11．培養、指導青年教師提供經單位批準的有關證明材料、被輔導教師的獲獎證書等。

12．支教經歷須附縣級及以上教育行政部門認可的證明材料。

13．社團活動、校本課程、綜合實踐活動需提供以下材料：

（1）社團活動。社團要求制度完善，有完整的章程、加入、退出機制，定期開展活動制度，每學年一次的校級展示活動；列入學校校本課程體系，有計劃、有活動實施方案、有評價。

（2）校本課程。按照《學校校本課程規劃方案》的要求開發、實施校本課程，教師撰寫的校本課程《課程綱要》通過學校課程審議委員會審議，校本課程教學活動設計方案、課程學習結果評價等材料齊全。

（3）綜合實踐活動。指導學生選題、設計方案、開展研究、進行成果展示交流，提供完整的過程性材料。其他有關材料按要求提供。

第三十五條

各市可在不低于本標準的前提下，制定符合本地實際的實施細則，經省職稱工作職能部門備案同意后實施。

第八章

罰則

有關人員和組織在職稱申報、評審工作中如有違紀行為的，按照河南省紀委、河南省監察廳、河南省人事廳《關于進一步嚴肅職稱工作紀律的通知》（豫人〔2002〕30號）嚴肅處理。

第三十六條

有下列情況之一的人員，不得申報，或在規定年限內延期申報：

（一）出現違反《中小學教師職業道德規范》規定的，取消當年申報資格。

（二）拒絕承擔教學、教研任務和班主任等工作，或不能履行現崗位職責者，當年不得申報。

（三）工作嚴重失職，造成惡劣影響，受到上級相關部門通報批評者，當年及下一不得申報。

（四）已定性為人為教育教學事故的直接責任人，取消當年申報資格，并從下一起2年內不得申報。

（五）受到黨紀、政紀處分者，處分期內及從處分期結束起2年內不得申報。

（六）有偽造學歷、資歷、業績，剽竊他人成果等弄虛作假行為者，取消當年申報資格，并從下一起3年內不得申報；評審通過的評審結果一律無效，已取得資格的予以撤消，并自查實之日起3年內不得晉升高一級專業技術職務。

第三十七條

中小學教師職稱申報評審應根據國家和我省有關規定，嚴格按照“公開、展示、考核、評議、監督”的要求進行推薦，推薦工作中要按照“五公開”的要求在本單位公開展示不少于一周。凡是未按要求公開的，推薦結果一律無效。

第三十八條

單位在職稱申報評審中出現蓄意弄虛作假、集體串通舞弊的，停止該單位兩年職稱評聘工作，并按照有關規定由有關紀檢監察部門給予單位主要責任人黨紀或政紀處分；有關組織和經辦人員蓄意隱瞞事實，為申報人員虛假材料提供證明的，責令予以糾正，并由有關紀檢監察部門視情節輕重對直接責任人給予黨紀政紀處分，直接責任人是專業技術人員的，三年內不得晉升高一級專業技術職務。

第三十九條

出現其他違紀行為的，按照國家和我省有關規定嚴肅處理。

本評價標準自下發之日實施，原《河南省試點市中小學教師水平評價標準條件（試行）》（豫人社職稱〔2012〕16號）不再執行。

抄送：各省轄市、省直管試點縣（市）人力資源和社會保障局，省直有關單位。

河南省職稱改革領導小組辦公室2013年8月20日印發

第四篇：甘肅省醫院復核評價與評審辦法(試行)

甘肅省醫院復核評價與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范服務行為，提升醫院綜合水平，促進醫院科學發展，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構評審辦法》、《醫院管理評價指南（2008版）》、《甘肅省實施<醫療機構管理條例>細則》、《甘肅省衛生廳關于對全省醫療機構實行分級分工管理的意見》、《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》等法律法規、制度，制定本辦法。

第二條 醫院復核評價是衛生行政部門對已確定等級的醫院，在評審周期內進行檢查、指導和監督等日常動態管理的主要形式，是履行衛生全行業監管職責的重要措施。包括全面復核評價和專項檢查、考核等多種形式。

醫院評審是衛生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫院的管理、醫療服務質量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風及其他執業活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業技術性活動。醫院級別由衛生行政部門依據區域醫療機構設置規劃確定。

第三條 復核評價和評審的主要依據是衛生部制定印發的《醫療機構基本標準》、《醫院管理評價指南》和《甘肅省綜合醫院等級評審標準》、《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）》（另行制定下發）。省級衛生行政部門可根據各評審周期內衛生政策導向、醫療衛生工作重點、醫院運行中的實際情況等，調整、修訂復核評價和評審指標與權重。

第四條 全省取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院（不含中醫、中西醫結合、民族醫醫療機構）均應按本辦法參加復核評價和評審。

第五條 各級衛生行政部門按照職責劃分，負責醫院復核評價和評審的組織領導和管理。

第二章 組織機構

第六條 省衛生廳成立甘肅省醫院復核評價和評審委員會（以下簡稱省評委會），由分管廳領導負責。評委會下設辦公室和專家庫。省評委會是全省醫院復核評價和評審專業性組織，在省衛生廳領導下開展工作。各級衛生行政部門應成立相應的復核評價和評審組織、辦事機構及專家庫。

第七條 省評委會的主要職責是在省衛生廳領導下，開展調查研究，對醫院復核評價和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生行政部門決策提供依據；組織實施對授權范圍內的醫院進行復核評價和等級評審；對復核評價和評審結果提出處理意見；對市級衛生行政部門復核評價和評審結果進行抽查復核，實行復核評價和評審質量控制。

省評委會辦公室設在省衛生廳醫政處，負責制定復核評價和評審工作計劃、受理醫院申請、組織協調落實復核評價和評審事務、總結復核評價和評審情況等日常工作。確定、降低或撤銷醫院等次等重大事項須提交省衛生廳廳務會議研究決定。

第八條 省評委會委員主要由廳領導、有關處室負責人和部分衛生行政、醫療、護理、醫技等方面有一定工作經驗的管理人員及醫學專家組成，采取省衛生廳提名與各市、州衛生行政部門、有關醫院推薦相結合的方式產生。

第九條 省評委會設名譽主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員由省衛生廳分管領導兼任，名譽主任委員、副主任委員和常務委員由省衛生廳指定。

第十條 省評委會建立省醫院復核評價和評審專家庫。專家庫成員由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技、財務等方面具有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取衛生行政部門提名與有關醫院推薦相結合的方式產生。

第十一條 省評委會專家庫成員應接受醫院復核評價和評審業務培訓，并具備下列條件：

（一）有良好的職業道德和業務素質，原則性強，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策；

（三）管理人員應具有10年以上醫院管理工作經驗；

（四）專業技術人員應具有高級專業技術職稱；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復核評價和評審工作。

第十二條 省醫院復核評價和評審的組織機構由省衛生廳負責管理。

第十三條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復核評價和評審工作有序開展。

第三章 權限劃分

第十四條

醫院復核評價和評審實行分級負責制度。省衛生廳負責制定《甘肅省綜合醫院等級評審標準》、《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）》及其他專科醫療機構評價標準與細則。組織實施三級醫院的復核評價和評審工作。省評委會負責具體實施。

市、州衛生行政部門負責組織實施轄區內二級醫院的復核評價和評審工作，同級復核評價和評審委員會負責具體實施，初步確定二級醫院等次，并報省衛生廳審核后認定。其中，省衛生廳抽查不少于1/3。市、州衛生行政部門也可對轄區內的三級醫院進行專項檢查、考核等。

鄉鎮衛生院（一級醫療機構）由縣級衛生行政部門組織專家組負責評審。由省、市（州）衛生行政部門組織專家復核。其中：省衛生廳每年抽查不少于1/10，市、州衛生局每年抽查復核不少于1/3。

省衛生廳統一負責各級醫療機構等級的審批、發證和授牌。

第四章 周期與計劃

第十五條 全省各級綜合醫院和專科醫院均必須按本辦法參加每一周期的評審。不參加評審或評審不合格者，將根據情況撤銷其部分執業科目，取消參加有關醫院評比的資格，省衛生廳將會同有關部門降低醫院醫療收費標準，并于周期末在全省范圍內進行通報。

第十六條100張床位（含100張）以上的綜合醫院、專科醫院評審周期原則上為3年。

鄉鎮衛生院的評審周期為4年。

第十七條 在評審周期內，衛生行政部門應對已明確等級的醫院實行全面復核評價和不定期專項檢查、考核與評價等，醫院等級確認后，每2年至少應對其全面復核評價1次。

不定期專項檢查、考核與評價等可每年進行。第十八條 全面復核評價后，醫院的等次如發生改變，則評審周期從改變之日起重新計算。對同一醫院的全面復核評價和評審不在同一進行。

第十九條 各級醫院復核評價和評審委員會應在每年年底前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，分別制訂下一的醫院復核評價和評審計劃，報經相應的衛生行政部門同意后，將計劃印發各有關醫院。計劃內容包括：開展復核評價和評審的醫院數量和名單；各相關醫院提交評審申請的時間，開展醫院復核評價和評審的時間及初步安排；醫院復核評價和評審的重點等。

各級醫院復核評價和評審委員應在評審計劃規定的時間內完成復核評價和/或評審工作。

第五章 組織實施

第二十條 醫院復核評價和評審工作堅持科學合理、導向正確、實事求是、嚴格嚴謹、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫院復核評價的組織實施：

（一）醫院復核評價的主要內容包括依法執業、醫療服務質量、醫療安全、醫藥費用、履行社會責任、實現公益性質、落實政府部門的指令性任務等。

（二）醫院全面復核評價及各種專項檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結合的辦法進行。專項檢查、考核包括醫療質量、三基抽考、整體護理質量、醫院感染控制、藥事管理、檢驗質控、行風建設等醫院工作的各個方面。

（三）醫院復核評價由衛生行政部門按權限劃分，根據計劃直接安排，可采取明查或暗訪的形式進行。

（四）醫院復核評價和評審委員會根據復核評價的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成專家組負責現場復核評價工作。

（五）復核評價結束，專家組將復核評價情況形成書面總結提交醫院復核評價和評審委員會，經審核后報同級衛生行政部門。

（六）各級衛生行政部門應建立醫院復核評價的公示和反饋制度，將醫院復核評價情況及整改建議反饋被復核評價 醫院。整改建議包括復核評價存在的主要問題、整改意見和時限等。

（七）被復核評價醫院應根據整改建議書的要求，及時認真進行整改，并將整改措施和落實情況書面報告相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室和衛生行政部門。

（八）醫院復核評價和評審委員會應對醫院整改的情況進行跟蹤督查，促進整改落實。

第二十二條 醫院評審的組織實施：

（一）未確定等級的醫院應首先由相應的衛生行政部門根據區域醫療機構設置規劃，對照衛生部下發的《醫療機構基本標準》，組織專家論證，確定級別，再按照相應醫院評價標準與細則進行自評，符合區域規劃并達到相應等級者向醫院復核評價和評審委員會辦公室提交《醫院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫院（含民辦醫院、中外合資合作醫療機構等）、資源重組后擬改變等次的醫院須在運行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請： 1.申請醫院未進行自評或根據醫院等次確定標準自評不合格的；

2.醫院復核評價不合格的單位，整改期限不到的； 3.撤銷醫院等次或評審結論為不合格未滿3年的； 4.發現申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛生行政部門根據評審計劃，將確定的評審時間及時通知申請單位。

（四）醫院評審分自評、初評和正式現場評審三個階段，并在規定的時間內完成。自評由醫院自行組織安排。初評由醫院復核評價和評審委員會辦公室報經衛生行政部門同意后安排。初評結束后，應及時向醫院復核評價和評審委員會提交調研初評情況總結和相關資料。初評報告內容包括：醫療機構基本情況、調研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現場評審的建議等。醫院評審委員會根據調研初評的總結和相關資料，對有疑義的進行復核，具備條件后方可安排正式現場評審。

（五）醫院復核評價和評審委員會根據評審的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成評審專家組負責現場評審工作。

（六）現場評審采取聽取匯報、醫院主要負責人答辯、組織醫院黨政領導班子全體人員和部分職能部門負責人考試、實地察看和調查、檢查病案與相關資料、專業理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。

（七）現場評審工作結束后，專家組應于15日內將評審總結和結果提交醫院復核評價和評審委員會。

評審總結和結果應包括以下內容： 1.評審工作概況；

2.《醫療機構基本標準》的符合情況；

3.醫院評價標準和細則評分表，包括總得分、各項指標得分、扣分情況及相關依據；

4.被評審醫院存在的主要問題及改進意見和建議； 5.需要說明的其他問題。

（八）醫院復核評價和評審委員會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執行回避制度。

（九）衛生行政部門在收到醫院復核評價和評審委員會提交的報告和相關材料后，應在20個工作日作出評審結論，并按照程序報送上一級衛生行政部門。對評審不合格的醫院應提出整改意見。

（十）評審過程中發現有下列情況之一者，應終止評審： 1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

3.違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4.衛生行政部門規定的其他情形。

第二十三條 醫院復核評價和評審工作有關的各種原始材料由醫院復核評價和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結果處理及確認

第二十四條 醫院復核評價的結果處理：

（一）全面復核評價結論針對醫院既定等級，根據醫院評審確定等次的標準作出，分為優秀、合格、不合格。甲等分值大于930分為優秀，乙等分值大于850分為優秀。

（二）在評審周期內，在全面復核評價前有下列情形之一者，當年不得參加復核：

1.社會評價綜合滿意度≤80%的；

2.在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；

3.發生重大違法、違規、違紀事件，造成嚴重社會影響的；

4.評審周期內，依照《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》有兩次不良執業記錄記分在6分以上或者有一次累計不良記分超過30分者；

5.除上述情況外，評審周期內，依照《甘肅省醫務人員考核管理辦法（試行）》有三人不良執業記錄記分在6分以上者；

7.衛生行政部門認為影響評價的其他情形。

（三）對全面復核評價結論為不合格醫院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復核評價的結論和處理意見應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，提交省衛生廳廳務會研究決定。對不合格醫院，應根據醫院復核評價和評審委員會的研究結果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫院等次的處理，主管衛生行政部門應加強管理。

（五）省衛生廳將全面復核評價結果向社會公布，并作為醫療機構校驗的依據之一。

（六）屬于不定期專項檢查、考核等形式的復核評價，則根據具體的檢查、考核評分細則，以評分為主，并將檢查、考核結果在一定范圍內進行通報。

第二十五條 醫院評審的結果處理和確認：

（一）醫療機構等級分為三級七等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等、一級丙等。

（二）醫院評審結論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于900分為甲等，得分大于或等于750分而小于900分者為乙等，小于750分為不合格。

（三）在評審周期內，連續兩年出現第二十四條第（二）項情形之一者，不受理其申請。

（四）醫院評審結論和等次應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，逐級上報省衛生廳審批確認。

（五）縣區級在正式批準醫院等次前，將通過網絡向社會公示醫院等次評審結果，公示時間為10日，無疑義后再正式批準，同時向社會公告。

（六）評審合格的醫院，由衛生行政部門按評審權限發給省衛生廳統一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標識，原衛生部等級醫院的標識不得繼續懸掛使用。評審證書須標明有效期，有效期應與醫院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個月，醫院應重新申報，到期不 申報則自動取消等次，并不得再繼續使用原證書和標識，原證書和標識應由發證的衛生行政部門收回。醫院的等級標識必須與證書相符。

（七）在評審證書有效期內，經查實確在接受評審過程中弄虛作假，發證機關有權撤銷原評審結論，并收回所發證書和標識。

第二十六條 被復核評價或評審的醫院對結論有異議的，可在接到衛生行政部門下發的結論后30日內，向有權限的衛生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關材料，說明充分理由。

受理申請的衛生行政部門審查后認為，符合重新評審條件的，可以適時組織重新評審。

第二十七條 醫院在平時工作中發生重大事故、事件及違法、違規、違紀案件等，造成嚴重社會影響的，相應的衛生行政部門應及時委托醫院復核評價和評審委員會嚴肅認真進行核查，一經查實，則應視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫院等次應經相應的醫院復核評價和評審委員會研究通過后，由發證的衛生行政部門予以處理。

第七章 監督管理

第二十九條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院復核評價和評 審工作的公正公平，維護醫院復核評價和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作實施方案、人員組成、回避制度的執行情況、程序、紀律執行情況等方面的審查和監督，貫徹落實本辦法所規定的醫院復核評價和評審的原則。

第三十一條 參加復核評價和評審專家的勞務費用由相應的衛生行政部門統一發放。被復核評價或評審的醫院不得以任何名義向專家組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。

第三十二條 各級衛生行政部門工作人員和參加醫院復核評價或評審的人員在醫院復核評價或評審過程中，應嚴格遵守國家法律、法規和廉潔自律的規定，不得利用職務或工作之便收受財物或謀取不正當利益。對有上述行為者，應依法依規嚴肅處理。醫院復核評價和評審委員會成員、專家庫成員發生上述行為者，相應的衛生行政部門應取消其委員或專家庫成員資格。

第三十三條 各級衛生行政部門應將醫院復核評價和評審結果定期進行公布，主動接受社會監督。

第三十四條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審工作進行監督、檢查和指導。上級衛生行政部門抽查發現下級衛生行政部門的評價和評審結論論與實際情況不符的，上級衛生行政部門有權變更下級衛生行政部門的評審結論。第三十五條 各市（州）、縣（市、區）衛生行政部門應在每年底前將本地區開展醫院復核評價和評審工作的總結逐級上報上一級衛生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市（州）、縣（市、區）衛生行政部門可以根據本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第三十七條 本辦法由甘肅省衛生廳負責解釋。第三十八條 本辦法自頒布之日起施行。

第五篇：四川省衛生廳關于印發四川省醫院評審辦法(試行)的通知

四川省衛生廳關于印發四川省醫院評審辦法（試行）的通知

川衛辦發〔2008〕147號

各市、州衛生局，綿陽科學城衛生局，廳直屬醫療單位，衛生部駐川醫療單位：

為進一步規范醫院評審工作，推進醫院建設與發展，促進醫療服務能力逐步提高，根據《醫療機構管理條例》、《醫院管理評價指南（試行）》和《醫療機構評審辦法》的有關規定，現制定《四川省醫院評審辦法（試行）》并印發你們，請遵照執行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省醫院評審辦法

（試 行）

第一章 總

則

第一條 依照國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》和《醫療機構評審辦法》，為進一步規范醫院評審工作，強化醫院管理，促進內涵建設，增進醫患溝通，為患者提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，推進醫療衛生事業又好又快發展，制定本辦法。

第二條 醫院評審是在衛生行政部門領導下，由有關專家組成的醫院評審委員會，依照本辦法和醫院評審標準及《醫療機構基本標準（試行）》，對醫院的執業活動、服務質量和管理水平等進行綜合評價的專業技術性活動。

第三條 四川省各級各類醫院申請等次評審均應按本辦法參加評審。凡申請評審醫院等次的醫療機構必須是綜合醫院或專科醫院。

第四條 醫院評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效的原則。

第五條 醫院評審包括周期性等級評審、等級復查和抽查。

醫院評審制度、醫院目標考核制度、醫院院務公開制度和醫院誠信服務評價制度共同構成四川省醫院評價體系。

第二章 評審規劃

第六條 醫院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條

醫院級別由衛生行政部門根據醫療機構設臵規劃設臵。各市州衛生行政部門應將醫院級別納入當地《醫療機構設臵規劃》，并報省衛生廳審核同意后實施。

醫院等次由醫院申請，衛生行政部門審查，通過醫院評審評定。

第三章 評審權限

第八條 省衛生廳組建醫院評審委員會，負責二級甲等以上醫院（含二級甲等）的評審工作，并對市州評定的醫院進行抽查。

各市州組建市州醫院評審委員會，負責其余等級醫院的評審工作。

第九條

省衛生廳統一制定三級醫院和二級醫院評審標準；一級醫院評審標準由各市州衛生行政部門根據《醫療機構基本標準（試行）》、《四川省醫院評審標準》和當地實際情況制定，報省衛生廳備案。

評審的主要內容包括醫院管理、醫療質量、醫療安全、醫院服務、診療效果、技術水平、社會責任和持續改進等方面。第四章

申報及受理

第十條

醫院申報二級甲等以上等次的，應在自查合格的基礎上，經其主管衛生行政部門同意后，上報所在市州衛生行政部門，并提交如下材料：

（一）評審申請，應說明醫院基本情況、等級沿革、申請理由、評審目的、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據《醫療機構基本標準（試行）》和醫院評審標準的自查情況；

（三）醫院評審自查評分表；

（四）醫院運營、管理架構、人員結構、醫療費用、惠民醫療、支援基層、醫療救援、醫療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）上級主管部門對醫院目標考核情況；

（六）醫院及其職工因重大違紀違規接受處理情況；

（七）正在調查處理過程中的醫療糾紛、鑒定中的醫療事故爭議、司法訴訟中的醫療糾紛情況；

（八）醫療糾紛（含醫療事故）賠償情況；

（九）醫院干部職工對申請等級評審的支持率（醫院調查覆蓋率不得低于在職職工總數的60%）；

（十）其他相關材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審）。

第十一條

市州衛生行政部門應對申報醫院進行審查，審查同意的，應于每年3月1日前統一匯總后上報省衛生廳，并提交如下材料：

（一）市州衛生局申請醫院等級評審的請示及審查結論；

（二）市州衛生局對申報醫院符合《醫療機構設臵規劃》的審查意見；

（三）市州衛生局對申報醫院符合《醫療機構基本標準（試行）》的審查意見；

（四）市州衛生局對申報醫院評審標準中一票否決條款的審查意見；

（五）市州衛生局對申報醫院醫療事故發生情況的審查意見；

（六）市州衛生局對申報醫院接受行政處罰情況的審查意見；

（七）各市州《醫療機構設臵規劃》；

（八）其他相關材料。

第十二條

省衛生廳收到各市州申請后，在45日內對申報材料進行審查。審查合格的向市州衛生行政部門及申請醫院出具受理通知，并安排省醫院評審委員會組織評審；審查不合格的向申請市州衛生行政部門及申報醫院說明理由，出具審查不合格通知。

有下列情況之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達到規定要求的；

（三）審查發現有一票否決的；

（四）評審材料及有關工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫療機構設臵規劃》的；

（六）不符合《醫療機構基本標準（試行）》的；

（七）因故處于紀檢監察部門或司法部門調查期間，并將影響評審工作的。

第十三條

省衛生廳書面受理后，發現醫院有第十二條規定情況之一，或重大違紀違規事件、重大涉穩事件、重大醫療事故或假借評審名義違反相關規定盲目擴大醫院規模、濫購設備的，可以立即中止醫院評審程序，并書面告知市州衛生行政部門和申報醫院。

第十四條

醫院若發生自然災害、重大突發事件等不可控因素導致評審無法進行的，應經所在市州衛生行政部門同意后及時報省衛生廳核準。

第十五條

二級乙等及以下醫院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第五章 組織實施

第十六條 醫院評審工作由衛生行政部門負責組織與領導，由醫院評審委員會根據同級衛生行政部門安排負責具體實施。

第十七條 衛生行政部門認為必要時，可請轄區外的醫院評審委員會實施對轄區內特定醫院的評審工作。

第十八條 醫院申請評審等次被受理后，應隨時做好接受評審的準備，衛生行政部門不安排評審前的輔導檢查。

評審委員會在正式評審前1天告知被評醫院正式評審時間。

第十九條 醫院評審委員會應組建評審專家組進行評審。

評審專家組應包括醫院管理、行政執法、臨床醫療、護理院感、臨床藥事等專業的專家。專家組成員可來自評審委員會，也可從二級甲等以上醫院中抽調，抽調專家應符合下列條件：

（一）作風正派、堅持原則、責任心強；

（二）有醫院管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

（三）原則上具備高級技術專業職務任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評醫院泄露。

第二十條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。醫院也有權要求其回避。評審委員的回避由衛生行政部門決定。

第二十一條 評審專家組現場評審時應采取聽取匯報、與醫務人員座談、現場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術項目評估、突擊檢查、明察暗訪等方式。

第二十二條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實，嚴禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應取消本次評審資格。

在評審中發現一票否決事項的，應準確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十三條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內不得統分，各專業組之間不得交流評分情況，不得向醫院透露評分情況。

第二十四條 現場評審結束時，應在評審組長、醫院紀委書記的監督下現場封存評審評分表，騎縫加蓋醫院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審專家組在評審結束后應向醫院通報評審中發現的問題和工作建議。

第二十五條

評審專家組應在現場評審結束后一周內向評審委員會辦公室提交評審工作報告，主要包括：

（一）評審工作概況；

（二）被評醫院取得的主要成績、問題及改進意見；

（三）各專業組意見；

（四）應當說明的其他問題；

上述材料應由評審專業組組長及專家簽字。

第二十六條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后一周內，應組織人員在同級紀檢監察部門監督下拆封評分表，匯總統計評審得分，核對無誤后應呈報評審委員會。

評審委員會認為必要時，可要求評審專家組說明相關情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第二十七條 未經評審委員會授權，任何人不得透露評審得分。

第二十八條

評審工作有關的各種原始材料由評審委員會存檔，保存期至少五年。第六章 結論與周期

第二十九條 醫院評審的基本結論是“合格”與“不合格”。

醫院評審實行1500分制。三級甲等綜合醫院評分不得低于1300分，三級乙等綜合醫院不得低于1200分，二級甲等綜合醫院不得低于1100分，二級乙等綜合醫院不得低于1000分，且無一項一票否決。

民族地區、少數民族自治縣醫院合格標準在上述合格標準基礎上降低50分。

一級綜合醫院合格標準由各市州劃定，報省衛生廳備案。

醫院評審沒有達到申報等次合格線的，由衛生行政部門根據實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第三十條

醫院評審委員會辦公室根據工作需要，應提請召開評審委員會全體委員會議，審定醫院評審結論或議定相關工作。

第三十一條

醫院評審沒有達到合格標準或被一票否決的，只向醫院評審委員會全體會議報告結果，不再提請表決。醫院評審達到合格標準的，提交醫院評審委員會全體會議審定和表決。醫院評審委員會全體會議的表決結論為最終結論。

第三十二條

醫院評審委員會全體會議實到委員數不低于全體委員三分之二（≥2/3）為有效，評審結論以實到委員總數一半以上（≥1/2）通過為有效。

第三十三條

醫院評審委員會審定評審結論后，應及時將評審結論報送衛生行政部門，衛生行政部門對評審結論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛生行政部門應發出醫院等級確定通知，授予全省統一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關衛生行政部門和被評審醫院，同時報送上級衛生行政部門備案。公示有異議的，應暫緩發放醫院等級確認通知。

第三十四條 醫院評審周期為五年。評審結論的有效期與醫院的評審周期相同。評審結論有效期滿后，醫院不得繼續使用原評審結論。

第七章

復查與抽查

第三十五條

醫院在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛生行政部門申請復查。衛生行政部門也可以不定期對醫院等級進行抽查。

申請材料按照第十條規定執行。

第三十六條

復查及抽查結論與評審相同的，衛生行政部門可根據復查或抽查專家組的結論，以及第二十九條的標準直接確定結論。

第三十七條

評審、復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。

第三十八條

當醫院隸屬關系、機構類別或經營性質發生變化時，應在變更登記之日起3個月內報告評審衛生行政部門，并申請復查。超過三個月未按時申請復查的，衛生行政部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。

第三十九條 醫院等級實行浮動制。醫院取得等次以后，經復查或抽查未達到《醫院評審標準》的，衛生行政部門應對其進行降等。

被降低的醫院一年內不得申請醫院等次評審。第八章 監督管理

第四十條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審工作進行監督、檢查和指導。

第四十一條 在評審結論有效期間，如發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，評審衛生行政部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論。

第四十二條 未經被評審醫院的書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十三條

衛生行政部門工作人員、醫院評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規和廉潔自律的規定，嚴格堅持評審標準，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準、收受錢物。凡發現有違法違紀違規行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，移送司法部門。

第四十四條

參評醫院不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，醫院評審委員會應立即終止評審并取消本周期醫院評審資格，并追究醫院領導和直接責任人的責任，已經完成評審的，撤銷評審結論。

第四十五條

衛生行政部門應建立醫院評審檔案，定期對醫院評審進行總結，對醫院評審中發現的問題提出改進對策與措施，合理利用醫院評審結果，不斷完善醫院管理評審工作，建立醫院管理長效機制。

第四十六條 衛生行政部門及受評審醫院在評審期間應設臵舉報箱和舉報電話，接受醫院干部職工、大眾媒體和社會群眾的監督。

第九章 附則

第四十七條 本辦法的解釋權由省衛生廳負責解釋。

第四十八條 本辦法自發布之日起施行。