第一篇：《江蘇省醫院復核評價和評審辦法(試行)》

《江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）》

省衛生廳關于印發《江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）》的通知

蘇衛醫〔2007〕56號

各市衛生局、廳直屬有關醫院：

為科學、規范地開展醫院復核評價和評審工作，全面提升我省醫院辦院水平，增強綜合實力，更好地為人民健康服務，根據國務院《醫療機構管理條例》及其實施細則、衛生部《醫療機構評審辦法》等，我廳研究制定了《江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）》（見附件），作為今后一段時期全省醫院復核評價和評審工作的準則?，F予以印發，請各地、各有關單位遵照執行。

附件：江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）

二○○七年十一月九日

抄送：無錫市醫管中心、中大醫院、省口腔醫院、江大附院。

附件：

江蘇省醫院復核評價與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范服務行為，提升醫院綜合水平，促進醫院科學發展，根據國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構評審辦法》等法律法規，制定本辦法。

第二條 醫院復核評價是衛生行政部門對已確定等級的醫院，在評審周期內進行檢查、指導和監督等日常動態管理的主要形式，是履行衛生全行業監管職責的重要措施。包括全面復核評價和專項檢查、考核等多種形式。

醫院評審是衛生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫院的管理、醫療服務質量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風及其他執業活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業技術性活動。醫院級別由衛生行政部門依據區域醫療機構設置規劃確定，不屬醫院評審的范圍。

第三條 復核評價和評審的主要依據是衛生部制定印發的《醫療機構基本標準》、《醫院管理評價指南（試行）》，各級衛生行政部門制定的《醫院評價標準與細則》和專項工作或活動的檢查、考核、評分標準與細則等。

省級衛生行政部門可根據各評審周期內衛生政策導向、醫療衛生工作重點、醫院運行中的實際情況等，調整、修訂復核評價和評審指標與權重。

第四條 全省取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院（不含中醫、中西醫結合醫療機構）均應按本辦法參加復核評價和評審。

第五條 各級衛生行政部門負責制定相應的醫院評價、評審的標準與細則，負責醫院復核評價和評審的組織領導和管理。

第二章 組織機構

第六條 省衛生廳成立江蘇省醫院復核評價和評審委員會（以下簡稱省評委會），下設辦公室、建立專家庫。省評委會是全省醫院復核評價和評審專業性組織，在省衛生廳領導下開展工作。各級衛生行政部門應成立相應的復核評價和評審組織、辦事機構及專家庫。

第七條 省評委會的主要職責是接受省衛生廳委托，開展調查研究，對醫院復核評價和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生行政部門決策提供依據；組織實施對授權范圍內的醫院進行復核評價和等級評審；對復核評價和評審結果提出處理意見；對省轄市醫院復核評價和評審結果進行抽查復核，實行復核評價和評審質量控制。確定、降低或撤銷醫院等次等重大事項應經由常務委員會議研究。

省評委會辦公室負責制定復核評價和評審工作計劃、受理醫院申請、組織協調落實復核評價和評審事務、總結復核評價和評審情況等日常工作。

第八條 省評委會委員主要由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技等方面有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取省衛生廳提名與各省轄市衛生行政部門、各有關醫院推薦相結合的方式產生。

第九條 省評委會設名譽主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員由省衛生廳分管領導兼任，名譽主任委員、副主任委員和常務委員由省衛生廳指定。

省評委會辦公室設在省衛生廳醫政處。辦公室設主任1名，副主任1—2名，秘書1—2名，一般由省衛生廳醫政處工作人員兼任。辦公室可根據工作需要聘用相應的工作人員。

第十條 省評委會委員必須具備以下條件：

（一）熱愛醫院管理工作。

（二）堅持原則，公道正直，清廉無私，保守秘密。

（三）具有主任科員以上行政職務或高級專業技術職務。

（四）有15年以上醫療衛生行政管理或專業技術工作經歷。有較豐富的工作經驗，較高的業務水平，熟悉醫院行政管理和專業技術。

（五）身體健康，能勝任醫院復核評價和評審工作。

第十一條 省評委會建立省醫院復核評價和評審專家庫。專家庫成員由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技、財務等方面具有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取衛生行政部門提名與有關醫院推薦相結合的方式產生。

第十二條 省評委會專家庫成員應接受醫院復核評價和評審業務培訓，并具備下列條件：

（一）有良好的職業道德和業務素質，原則性強，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策；

（三）管理人員應具有10年以上醫院管理工作經驗；

（四）專業技術人員應具有高級專業技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復核評價和評審工作。

第十三條 省醫院復核評價和評審的組織機構由省衛生廳負責管理。

第十四條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復核評價和評審工作有序開展。

第三章 權限劃分

第十五條 醫院復核評價和評審實行分級負責制度。

省衛生廳負責制定全省三級綜合醫院、三級?？漆t院、二級綜合醫院、各級婦幼保健機構的評價標準與細則。組織領導三級醫院、各級婦幼保健機構的復核評價和評審工作，確認三級醫院、各級婦幼保健機構等次。省評委會負責具體實施。

省轄市衛生行政部門負責制定二級以下（含二級）?？漆t院、一級醫院評價標準與細則，并報省衛生廳備案。組織領導轄區內二級醫院的復核評價和評審工作，確認二級醫院等次。

同級復核評價和評審委員會負責具體實施。二級甲等醫院報省衛生廳審核后認定。省轄市衛生行政部門也可對所屬的三級醫院進行專項檢查、考核等。

縣（市）衛生行政部門負責組織實施轄區內一級醫院的復核評價和評審工作，確認一級醫院等次。同級復核評價和評審委員會負責具體實施。

第四章 周期與計劃

第十六條 100張床位（含100張）以上的醫院、口腔?？漆t院評審周期原則上為4年。

其他醫療機構的評審周期為2—3年。

第十七條 在評審周期內，衛生行政部門應對已明確等級的醫院實行全面復核評價和不定期專項檢查、考核與評價等，醫院等級確認后，每2年至少應對其全面復核評價1次。

不定期專項檢查、考核與評價等可每年進行。

第十八條 全面復核評價后，醫院的等次如發生改變，則評審周期從改變之日起重新計算。對同一醫院的全面復核評價和評審不在同一年度進行。

第十九條 各級醫院復核評價和評審委員會應在每年年底前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，分別制訂下一年度的醫院復核評價和評審計劃，報經相應的衛生行政部門同意后，將計劃印發各有關醫院。計劃內容包括：年度開展復核評價和評審的醫院數量和名單；各相關醫院提交評審申請的時間，開展醫院復核評價和評審的時間及初步安排；年度醫院復核評價和評審的重點等。

各級醫院復核評價和評審委員應在評審計劃規定的時間內完成復核評價和/或評審工作。

第五章 組織實施

第二十條 醫院復核評價和評審工作堅持科學合理、導向正確、實事求是、嚴格嚴謹、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫院復核評價的組織實施：

（一）醫院復核評價的主要內容包括依法執業、醫療服務質量、醫療安全、醫藥費用、履行社會責任、實現公益性質、落實政府部門的指令性任務等。

（二）醫院全面復核評價及各種專項檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結合的辦法進行。專項檢查、考核包括醫療質量、三基抽考、整體護理質量、醫院感染控制、藥事管理、檢驗質控、行風建設等醫院工作的各個方面。

（三）醫院復核評價由衛生行政部門按權限劃分，根據年度計劃直接安排，明查應提前通知醫院，暗訪不得事先通知。

（四）醫院復核評價和評審委員會根據復核評價的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成專家組負責現場復核評價工作。專家組組長原則上由醫院復核評價和評審委員會委員擔任，衛生行政部門醫政處（科）工作人員擔任聯絡員兼秘書。

（五）委員和專家與被復核評價單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫院復核評價和評審委員會或相應的衛生行政部門決定。

（六）復核評價結束，各專家組應在7日內將復核評價情況形成書面總結提交醫院復核評價和評審委員會，經審核后報同級衛生行政部門。

（七）各級衛生行政部門應建立醫院復核評價的反饋制度，將醫院復核評價情況以整改建議書的形式反饋被復核評價醫院。整改建議書內容包括復核評價結果和被復核評價醫院存在的主要問題、整改意見和時限等。

（八）被復核評價醫院應根據整改建議書的要求，及時認真進行整改，并在收到整改建議書之日起10日內將整改措施和落實情況書面報告相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室和衛生行政部門。

（九）醫院復核評價和評審委員會應對醫院整改的情況進行跟蹤督查，促進整改落實。

第二十二條 醫院評審的組織實施：

（一）未確定等級的醫院應首先由相應的衛生行政部門根據區域醫療機構設置規劃，對照衛生部下發的《醫療機構基本標準》，組織專家論證，確定級別，再按照衛生行政部門下發的醫院評價標準與細則進行自評合格后，于每年年底前向相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室提交《醫院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫院（含民辦醫院、中外合資合作醫療機構等）、資源重組后擬改變等次的醫院須在運行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1、申請醫院未進行自評或根據醫院等次確定標準自評不合格的；

2、醫院復核評價不合格的單位，整改期限不到的；

3、撤銷醫院等次或評審結論為不合格未滿3年的；

4、發現申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛生行政部門根據年度評審計劃，將確定的評審時間書面通知申請單位。

（四）醫院評審分自評、調研初評和正式現場評審三個階段，并在規定的時間內完成。自評由醫院自行組織安排。調研初評由醫院復核評價和評審委員會辦公室報經衛生行政部門同意后安排。調研初評結束后，應在7個工作日內向醫院復核評價和評審委員會提交調研初評情況總結和相關資料。調研初評報告內容包括：醫療機構基本情況、調研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現場評審的建議等。醫院評審委員會根據調研初評的總結和相關資料，對有疑義的進行復核，具備條件后方可安排正式現場評審。

（五）醫院復核評價和評審委員會根據評審的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成評審專家組負責現場評審工作。專家組組長原則上由醫院復核評價和評審委員會委員擔任，衛生行政部門醫政處（科）工作人員擔任聯絡員兼秘書。

（六）委員和專家與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫院復核評價和評審委員會或相應的衛生行政部門決定。

（七）現場評審采取聽取匯報、醫院主要負責人答辯、組織醫院黨政領導班子全體人員和部分職能部門負責人考試、實地察看和調查、檢查病案與相關資料、專業理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。

（八）現場評審工作結束后，專家組應在7個工作日內將評審總結和結果密封后提交醫院復核評價和評審委員會。

評審總結和結果應包括以下內容：

1、評審工作概況；

2、《醫療機構基本標準》的符合情況；

3、醫院評價標準和細則評分表，包括總得分、各項指標得分、扣分情況及相關依據；

4、被評審醫院存在的主要問題及改進意見和建議；

5、需要說明的其他問題；

6、評審專家組組長及全體成員簽字。

（九）醫院復核評價和評審委員會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執行回避制度。

（十）衛生行政部門在收到醫院復核評價和評審委員會提交的報告和相關材料后，應在20個工作日作出評審結論，并通知委員會、被評審的醫院，同時報送上一級衛生行政部門備案。對評審不合格的醫院應提出整改意見。

（十一）評審過程中發現有下列情況之一者，應終止評審：

1、提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2、有人民來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

3、違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4、衛生行政部門規定的其他情形。

第二十三條 醫院復核評價和評審工作有關的各種原始材料由醫院復核評價和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結果處理及確認

第二十四條 醫院復核評價的結果處理：

（一）全面復核評價結論針對醫院既定等級，根據醫院評審確定等次的標準作出，分為合格、不合格。

（二）在評審周期內，在全面復核評價前有下列情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格：

1、社會評價綜合滿意度≤80%的；

2、在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；

3、發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；

4、發生重大違法、違規、違紀事件，造成嚴重社會影響的；

5、衛生行政部門規定的其他情形。

（三）對全面復核評價結論為不合格醫院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復核評價的結論和處理意見應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛生行政部門核準公布。對不合格醫院，衛生行政部門應根據醫院復核評價和評審委員會的研究結果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫院等次的處理。

（五）衛生行政部門應將結論和處理意見及時通知相應的醫院復核評價和評審委員會和被復核評價醫院，并報上一級衛生行政部門備案。

（六）衛生行政部門應將全面復核評價結果向社會公布，并作為醫療機構校驗的依據之一。

（七）屬于不定期專項檢查、考核等形式的復核評價，則根據具體的檢查、考核評分細則，以評分為主，并將檢查、考核結果在一定范圍內進行通報。

第二十五條 醫院評審的結果處理和確認：

（一）醫療機構等級分為三級六等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等。

（二）醫院評審最終得分由周期性一次綜合評審、評審周期內復核評價及下一級衛生行政部門檢查考核等三部分評分結果組成。其中一次性綜合評審得分占70%，復核評價得分占20%，下一級衛生行政部門檢查考核評分結果占10%。如下一級衛生行政部門無檢查考核評分結果，則復核評價得分占30%。原未定等次新申報評審的醫院的評審最終得分構成由相應的衛生行政部門結合實際確定。

（三）醫院評審結論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于規定滿分的90%為甲等，小于90%、大于或等于75%為乙等，小于75%為不合格。

（四）在評審周期內，出現第二十四條第（二）項情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格。

（五）醫院評審結論和等次應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛生行政部門審批確認。

（六）衛生行政部門在正式批準醫院等次前，應將醫院等次評審結果通過報紙、網絡等媒體進行公示，公示時間為7日，無疑義后再正式批準，同時向社會公告。

（七）評審合格的醫院，由衛生行政部門按評審權限發給省衛生廳統一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標識，原衛生部等級醫院的標識不得繼續懸掛使用。評審證書須標明有效期，有效期應與醫院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個月，醫院應重新申報，到期不申報則自動取消等次，并不得再繼續使用原證書和標識，原證書和標識應由發證的衛生行政部門收回。醫院的等級標識必須與證書相符。

（八）在評審證書有效期內，經查實確在接受評審過程中弄虛作假，發證機關有權撤銷原評審結論，并收回所發證書和標識。

第二十六條 被復核評價或評審的醫院對結論有異議的，可在接到衛生行政部門下發的結論后30日內，向所屬衛生行政部門或上一級衛生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關材料，說明充分理由。

受理申請的衛生行政部門可以委托合適的醫院復核評價和評審委員會實施。重新審核結論由受理的衛生行政部門作出，并作為最終結論。

第二十七條 醫院在平時工作中發生重大事故、事件及違法、違規、違紀案件等，造成嚴重社會影響的，相應的衛生行政部門應及時委托醫院復核評價和評審委員會嚴肅認真進行核查，一經查實，則應視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫院等次應經相應的醫院復核評價和評審委員會研究通過后，由發證的衛生行政部門予以處理。

第七章 監督管理

第二十九條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院復核評價和評審工作的公正公平，維護醫院復核評價和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作實施方案、人員組成、回避制度的執行情況、程序、紀律執行情況等方面的審查和監督，貫徹落實本辦法所規定的醫院復核評價和評審的原則。

第三十一條 參加復核評價和評審專家的勞務費用由相應的衛生行政部門統一發放。被復核評價或評審的醫院不得以任何名義向專家組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。

第三十二條 各級衛生行政部門工作人員和參加醫院復核評價或評審的人員在醫院復核評價或評審過程中，應嚴格遵守國家法律、法規和廉潔自律的規定，不得利用職務或工作之便收受財物或謀取不正當利益。對有上述行為者，應依法依規嚴肅處理。醫院復核評價和評審委員會成員、專家庫成員發生上述行為者，相應的衛生行政部門應取消其委員或專家庫成員資格。

第三十三條 各級衛生行政部門應將醫院復核評價和評審結果定期進行公布，主動接受社會監督。

第三十四條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審工作進行監督、檢查和指導。上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審結論進行抽查復審。如發現原結論與實際情況不符，上級衛生行政部門有權變更下級衛生行政部門的評審結論。

第三十五條 各市、縣（市）衛生行政部門應在每年底前將本地區開展醫院復核評價和評審工作的總結逐級上報上一級衛生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市、縣（市）衛生行政部門應根據本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第三十七條 城市社區衛生服務中心、按照規劃擬轉型為社區衛生服務中心的區級醫院、鄉鎮衛生院等不參加醫院復核評價和評審。其他醫療機構復核評價和評審參照本辦法執行。

第三十八條 本辦法由江蘇省衛生廳負責解釋。

第三十九條 本辦法自頒布之日起施行。

第二篇：甘肅省醫院復核評價與評審辦法(試行)

甘肅省醫院復核評價與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范服務行為，提升醫院綜合水平，促進醫院科學發展，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構評審辦法》、《醫院管理評價指南（2008版）》、《甘肅省實施<醫療機構管理條例>細則》、《甘肅省衛生廳關于對全省醫療機構實行分級分工管理的意見》、《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》等法律法規、制度，制定本辦法。

第二條 醫院復核評價是衛生行政部門對已確定等級的醫院，在評審周期內進行檢查、指導和監督等日常動態管理的主要形式，是履行衛生全行業監管職責的重要措施。包括全面復核評價和專項檢查、考核等多種形式。

醫院評審是衛生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫院的管理、醫療服務質量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風及其他執業活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業技術性活動。醫院級別由衛生行政部門依據區域醫療機構設置規劃確定。

第三條 復核評價和評審的主要依據是衛生部制定印發的《醫療機構基本標準》、《醫院管理評價指南》和《甘肅省綜合醫院等級評審標準》、《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）》（另行制定下發）。省級衛生行政部門可根據各評審周期內衛生政策導向、醫療衛生工作重點、醫院運行中的實際情況等，調整、修訂復核評價和評審指標與權重。

第四條 全省取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院（不含中醫、中西醫結合、民族醫醫療機構）均應按本辦法參加復核評價和評審。

第五條 各級衛生行政部門按照職責劃分，負責醫院復核評價和評審的組織領導和管理。

第二章 組織機構

第六條 省衛生廳成立甘肅省醫院復核評價和評審委員會（以下簡稱省評委會），由分管廳領導負責。評委會下設辦公室和專家庫。省評委會是全省醫院復核評價和評審專業性組織，在省衛生廳領導下開展工作。各級衛生行政部門應成立相應的復核評價和評審組織、辦事機構及專家庫。

第七條 省評委會的主要職責是在省衛生廳領導下，開展調查研究，對醫院復核評價和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生行政部門決策提供依據；組織實施對授權范圍內的醫院進行復核評價和等級評審；對復核評價和評審結果提出處理意見；對市級衛生行政部門復核評價和評審結果進行抽查復核，實行復核評價和評審質量控制。

省評委會辦公室設在省衛生廳醫政處，負責制定復核評價和評審工作計劃、受理醫院申請、組織協調落實復核評價和評審事務、總結復核評價和評審情況等日常工作。確定、降低或撤銷醫院等次等重大事項須提交省衛生廳廳務會議研究決定。

第八條 省評委會委員主要由廳領導、有關處室負責人和部分衛生行政、醫療、護理、醫技等方面有一定工作經驗的管理人員及醫學專家組成，采取省衛生廳提名與各市、州衛生行政部門、有關醫院推薦相結合的方式產生。

第九條 省評委會設名譽主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員由省衛生廳分管領導兼任，名譽主任委員、副主任委員和常務委員由省衛生廳指定。

第十條 省評委會建立省醫院復核評價和評審專家庫。專家庫成員由在職和部分退休的衛生行政、醫療、護理、醫技、財務等方面具有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成，采取衛生行政部門提名與有關醫院推薦相結合的方式產生。

第十一條 省評委會專家庫成員應接受醫院復核評價和評審業務培訓，并具備下列條件：

（一）有良好的職業道德和業務素質，原則性強，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策；

（三）管理人員應具有10年以上醫院管理工作經驗；

（四）專業技術人員應具有高級專業技術職稱；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復核評價和評審工作。

第十二條 省醫院復核評價和評審的組織機構由省衛生廳負責管理。

第十三條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復核評價和評審工作有序開展。

第三章 權限劃分

第十四條

醫院復核評價和評審實行分級負責制度。省衛生廳負責制定《甘肅省綜合醫院等級評審標準》、《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）》及其他?？漆t療機構評價標準與細則。組織實施三級醫院的復核評價和評審工作。省評委會負責具體實施。

市、州衛生行政部門負責組織實施轄區內二級醫院的復核評價和評審工作，同級復核評價和評審委員會負責具體實施，初步確定二級醫院等次，并報省衛生廳審核后認定。其中，省衛生廳抽查不少于1/3。市、州衛生行政部門也可對轄區內的三級醫院進行專項檢查、考核等。

鄉鎮衛生院（一級醫療機構）由縣級衛生行政部門組織專家組負責評審。由省、市（州）衛生行政部門組織專家復核。其中：省衛生廳每年抽查不少于1/10，市、州衛生局每年抽查復核不少于1/3。

省衛生廳統一負責各級醫療機構等級的審批、發證和授牌。

第四章 周期與計劃

第十五條 全省各級綜合醫院和?？漆t院均必須按本辦法參加每一周期的評審。不參加評審或評審不合格者，將根據情況撤銷其部分執業科目，取消參加有關醫院評比的資格，省衛生廳將會同有關部門降低醫院醫療收費標準，并于周期末在全省范圍內進行通報。

第十六條100張床位（含100張）以上的綜合醫院、專科醫院評審周期原則上為3年。

鄉鎮衛生院的評審周期為4年。

第十七條 在評審周期內，衛生行政部門應對已明確等級的醫院實行全面復核評價和不定期專項檢查、考核與評價等，醫院等級確認后，每2年至少應對其全面復核評價1次。

不定期專項檢查、考核與評價等可每年進行。第十八條 全面復核評價后，醫院的等次如發生改變，則評審周期從改變之日起重新計算。對同一醫院的全面復核評價和評審不在同一進行。

第十九條 各級醫院復核評價和評審委員會應在每年年底前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，分別制訂下一的醫院復核評價和評審計劃，報經相應的衛生行政部門同意后，將計劃印發各有關醫院。計劃內容包括：開展復核評價和評審的醫院數量和名單；各相關醫院提交評審申請的時間，開展醫院復核評價和評審的時間及初步安排；醫院復核評價和評審的重點等。

各級醫院復核評價和評審委員應在評審計劃規定的時間內完成復核評價和/或評審工作。

第五章 組織實施

第二十條 醫院復核評價和評審工作堅持科學合理、導向正確、實事求是、嚴格嚴謹、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫院復核評價的組織實施：

（一）醫院復核評價的主要內容包括依法執業、醫療服務質量、醫療安全、醫藥費用、履行社會責任、實現公益性質、落實政府部門的指令性任務等。

（二）醫院全面復核評價及各種專項檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結合的辦法進行。專項檢查、考核包括醫療質量、三基抽考、整體護理質量、醫院感染控制、藥事管理、檢驗質控、行風建設等醫院工作的各個方面。

（三）醫院復核評價由衛生行政部門按權限劃分，根據計劃直接安排，可采取明查或暗訪的形式進行。

（四）醫院復核評價和評審委員會根據復核評價的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成專家組負責現場復核評價工作。

（五）復核評價結束，專家組將復核評價情況形成書面總結提交醫院復核評價和評審委員會，經審核后報同級衛生行政部門。

（六）各級衛生行政部門應建立醫院復核評價的公示和反饋制度，將醫院復核評價情況及整改建議反饋被復核評價 醫院。整改建議包括復核評價存在的主要問題、整改意見和時限等。

（七）被復核評價醫院應根據整改建議書的要求，及時認真進行整改，并將整改措施和落實情況書面報告相應的醫院復核評價和評審委員會辦公室和衛生行政部門。

（八）醫院復核評價和評審委員會應對醫院整改的情況進行跟蹤督查，促進整改落實。

第二十二條 醫院評審的組織實施：

（一）未確定等級的醫院應首先由相應的衛生行政部門根據區域醫療機構設置規劃，對照衛生部下發的《醫療機構基本標準》，組織專家論證，確定級別，再按照相應醫院評價標準與細則進行自評，符合區域規劃并達到相應等級者向醫院復核評價和評審委員會辦公室提交《醫院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫院（含民辦醫院、中外合資合作醫療機構等）、資源重組后擬改變等次的醫院須在運行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請： 1.申請醫院未進行自評或根據醫院等次確定標準自評不合格的；

2.醫院復核評價不合格的單位，整改期限不到的； 3.撤銷醫院等次或評審結論為不合格未滿3年的； 4.發現申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛生行政部門根據評審計劃，將確定的評審時間及時通知申請單位。

（四）醫院評審分自評、初評和正式現場評審三個階段，并在規定的時間內完成。自評由醫院自行組織安排。初評由醫院復核評價和評審委員會辦公室報經衛生行政部門同意后安排。初評結束后，應及時向醫院復核評價和評審委員會提交調研初評情況總結和相關資料。初評報告內容包括：醫療機構基本情況、調研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現場評審的建議等。醫院評審委員會根據調研初評的總結和相關資料，對有疑義的進行復核，具備條件后方可安排正式現場評審。

（五）醫院復核評價和評審委員會根據評審的形式、內容、重點及要求，從所設的專家庫成員中抽取相關專家組成評審專家組負責現場評審工作。

（六）現場評審采取聽取匯報、醫院主要負責人答辯、組織醫院黨政領導班子全體人員和部分職能部門負責人考試、實地察看和調查、檢查病案與相關資料、專業理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。

（七）現場評審工作結束后，專家組應于15日內將評審總結和結果提交醫院復核評價和評審委員會。

評審總結和結果應包括以下內容： 1.評審工作概況；

2.《醫療機構基本標準》的符合情況；

3.醫院評價標準和細則評分表，包括總得分、各項指標得分、扣分情況及相關依據；

4.被評審醫院存在的主要問題及改進意見和建議； 5.需要說明的其他問題。

（八）醫院復核評價和評審委員會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執行回避制度。

（九）衛生行政部門在收到醫院復核評價和評審委員會提交的報告和相關材料后，應在20個工作日作出評審結論，并按照程序報送上一級衛生行政部門。對評審不合格的醫院應提出整改意見。

（十）評審過程中發現有下列情況之一者，應終止評審： 1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

3.違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4.衛生行政部門規定的其他情形。

第二十三條 醫院復核評價和評審工作有關的各種原始材料由醫院復核評價和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結果處理及確認

第二十四條 醫院復核評價的結果處理：

（一）全面復核評價結論針對醫院既定等級，根據醫院評審確定等次的標準作出，分為優秀、合格、不合格。甲等分值大于930分為優秀，乙等分值大于850分為優秀。

（二）在評審周期內，在全面復核評價前有下列情形之一者，當年不得參加復核：

1.社會評價綜合滿意度≤80%的；

2.在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；

3.發生重大違法、違規、違紀事件，造成嚴重社會影響的；

4.評審周期內，依照《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》有兩次不良執業記錄記分在6分以上或者有一次累計不良記分超過30分者；

5.除上述情況外，評審周期內，依照《甘肅省醫務人員考核管理辦法（試行）》有三人不良執業記錄記分在6分以上者；

7.衛生行政部門認為影響評價的其他情形。

（三）對全面復核評價結論為不合格醫院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復核評價的結論和處理意見應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，提交省衛生廳廳務會研究決定。對不合格醫院，應根據醫院復核評價和評審委員會的研究結果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫院等次的處理，主管衛生行政部門應加強管理。

（五）省衛生廳將全面復核評價結果向社會公布，并作為醫療機構校驗的依據之一。

（六）屬于不定期專項檢查、考核等形式的復核評價，則根據具體的檢查、考核評分細則，以評分為主，并將檢查、考核結果在一定范圍內進行通報。

第二十五條 醫院評審的結果處理和確認：

（一）醫療機構等級分為三級七等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等、一級丙等。

（二）醫院評審結論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于900分為甲等，得分大于或等于750分而小于900分者為乙等，小于750分為不合格。

（三）在評審周期內，連續兩年出現第二十四條第（二）項情形之一者，不受理其申請。

（四）醫院評審結論和等次應經醫院復核評價和評審委員會研究討論后，逐級上報省衛生廳審批確認。

（五）縣區級在正式批準醫院等次前，將通過網絡向社會公示醫院等次評審結果，公示時間為10日，無疑義后再正式批準，同時向社會公告。

（六）評審合格的醫院，由衛生行政部門按評審權限發給省衛生廳統一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標識，原衛生部等級醫院的標識不得繼續懸掛使用。評審證書須標明有效期，有效期應與醫院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個月，醫院應重新申報，到期不 申報則自動取消等次，并不得再繼續使用原證書和標識，原證書和標識應由發證的衛生行政部門收回。醫院的等級標識必須與證書相符。

（七）在評審證書有效期內，經查實確在接受評審過程中弄虛作假，發證機關有權撤銷原評審結論，并收回所發證書和標識。

第二十六條 被復核評價或評審的醫院對結論有異議的，可在接到衛生行政部門下發的結論后30日內，向有權限的衛生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關材料，說明充分理由。

受理申請的衛生行政部門審查后認為，符合重新評審條件的，可以適時組織重新評審。

第二十七條 醫院在平時工作中發生重大事故、事件及違法、違規、違紀案件等，造成嚴重社會影響的，相應的衛生行政部門應及時委托醫院復核評價和評審委員會嚴肅認真進行核查，一經查實，則應視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫院等次應經相應的醫院復核評價和評審委員會研究通過后，由發證的衛生行政部門予以處理。

第七章 監督管理

第二十九條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院復核評價和評 審工作的公正公平，維護醫院復核評價和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛生行政部門應加強對醫院復核評價和評審工作實施方案、人員組成、回避制度的執行情況、程序、紀律執行情況等方面的審查和監督，貫徹落實本辦法所規定的醫院復核評價和評審的原則。

第三十一條 參加復核評價和評審專家的勞務費用由相應的衛生行政部門統一發放。被復核評價或評審的醫院不得以任何名義向專家組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。

第三十二條 各級衛生行政部門工作人員和參加醫院復核評價或評審的人員在醫院復核評價或評審過程中，應嚴格遵守國家法律、法規和廉潔自律的規定，不得利用職務或工作之便收受財物或謀取不正當利益。對有上述行為者，應依法依規嚴肅處理。醫院復核評價和評審委員會成員、專家庫成員發生上述行為者，相應的衛生行政部門應取消其委員或專家庫成員資格。

第三十三條 各級衛生行政部門應將醫院復核評價和評審結果定期進行公布，主動接受社會監督。

第三十四條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的醫院復核評價和評審工作進行監督、檢查和指導。上級衛生行政部門抽查發現下級衛生行政部門的評價和評審結論論與實際情況不符的，上級衛生行政部門有權變更下級衛生行政部門的評審結論。第三十五條 各市（州）、縣（市、區）衛生行政部門應在每年底前將本地區開展醫院復核評價和評審工作的總結逐級上報上一級衛生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市（州）、縣（市、區）衛生行政部門可以根據本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第三十七條 本辦法由甘肅省衛生廳負責解釋。第三十八條 本辦法自頒布之日起施行。

第三篇：江蘇省醫院評審辦法(征求意見稿)

江蘇省醫院評審辦法（征求意見稿）

第一章

總 則

第一條（目的依據）

為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范服務行為，提升醫院綜合水平，促進醫院科學發展，根據國務院《醫療機構管理條例》等法律法規以及國家衛生計生委有關規章、規范性文件，制定本辦法。

第二條（概念與周期）

醫院（含婦幼保健院，下同）評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生計生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況以及醫院管理、服務質量、技術水平、教學科研、醫德醫風等進行綜合評估、審定，以確定醫院等次的過程。

醫院評審周期原則上為4年。衛生計生行政部門在評審周期內適時對醫院進行不定期重點檢查、抽查納入醫院評審范圍。

第三條（評審對象）

全省取得衛生計生行政部門核發的《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院（中醫、中西醫結合醫療機構除外）均應遵照本辦法參加評審。

— 1 — 第四條（原則方針）

醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針；堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心的理念。

第五條（評審依據和制定權限）

醫院評審的主要依據是國家衛生計生委制定的各級各類醫院評審標準和實施細則。省、設區的市衛生計生委可根據國家衛生計生委規定，按相應權限分別制定本省、本地區醫院評審標準和實施細則、不定期重點檢查評分標準等。

省衛生計生委負責依據國家相關評審標準和實施細則，結合本省特點制定三級綜合醫院、三級?？漆t院、二級綜合醫院、各級婦幼保健機構評審標準和實施細則，并報國家衛生計生委備案后實施。其他級別、類別醫院評審標準和實施細則由設區的市衛生計生委制定，并報省衛生計生委備案后實施。

第二章

組織機構

第六條（醫院評審委員會設立）各級衛生計生行政部門應當組建本行政區域內的醫院評審委員會（以下簡稱評委會），設立評委會辦公室、建立評審員庫。評委會是各地醫院評審專業性組織，在所屬衛生計生行政部門領導下開展工作，衛生計生行政部門應當加強對評委會的監督與管理。

第七條（評委會委員構成）評委會委員主要由醫院管理、醫

— 2 — 療、醫技、護理、醫學教育、醫學科研、財務管理等方面有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成。

評委會委員由所屬衛生計生行政部門在醫院、行業學（協）會、醫療保險經辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由所屬衛生計生行政部門提名，全體委員選舉產生，原則上每4年選舉一次。

第八條（評委會及辦公室職責）

評委會的主要職責是接受所屬衛生計生行政部門委托，對醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生計生行政部門決策提供依據；組織實施對授權范圍內的醫院評審工作；對評審結果提出處理意見；對下級評委會醫院評審工作進行指導、對評審結果可抽查復核，實行評審質量控制；組織開展評審員培訓。確定、降低或撤銷醫院等次等重大事項應經由評委會常務委員會議研究，報所屬衛生計生行政部門審定。

評委會辦公室負責制定評審工作計劃、受理醫院申請、組織協調落實評審和總結評審情況等日常工作。

第九條（評委會委員條件）

評委會委員必須具備以下條件：

（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守保密紀律；

（二）熱愛醫院管理工作；

（三）具有主任科員以上行政職務或高級專業技術職務；

（四）有15年以上醫療衛生行政管理或專業技術工作經歷。有較豐富的工作經驗，較高的業務水平，熟悉醫院行政管理和專業技術，掌握醫院評審業務要求；

（五）身體健康，能勝任醫院評審工作。

第十條（評委會管理要求）

評委會應當建立健全制度和紀律，包括評審工作流程、評審員管理制度、回避制度、培訓制度、檔案管理制度等，確保評審工作規范、有序、公正、公平。

第十一條（評審員庫組建）

衛生計生行政部門可委托評委會組建評審員庫。評審員庫成員（以下得簡稱評審員）由醫院管理及醫療、護理、醫技、科研教育、財務、行風建設等方面具有一定工作經驗的管理人員和醫學專家組成。

第十二條（入選評審員庫條件）

入選評審員庫必須具備以下基本條件：

（一）有良好的職業道德和業務素質，原則性強，清廉公道，嚴守保密紀律，不徇私情；

（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策；能夠參加衛生計生行政部門組織的評審員培訓；

（三）管理人員應具有10年以上醫院管理工作經驗；

（四）專業技術人員應具有高級專業技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任醫院評審

— 4 — 工作；

（六）經過同級衛生計生行政部門認可的評審員或醫療機構內審員培訓并取得合格證書。

第十三條（評審員庫管理）

衛生計生行政部門應當監督指導評委會制定評審員庫管理制度，對評審員庫實施動態管理，加強對評審員監督與考核，根據考核結果適時調整、更新評審員庫。

第三章

權限劃分

第十四條（評審權限）

醫院評審工作實行分級負責制度。省衛生計生行政部門負責全省醫院評審工作的領導、監督與管理，組織開展全省三級醫院評審工作，確認三級醫院等次。省評委會負責具體實施。

設區的市衛生計生行政部門負責組織開展轄區內二級醫院評審工作，確認二級醫院、婦幼保健所（婦幼保健計劃生育技術服務中心）等次。同級評委會負責具體實施。評審結果報省衛生計生行政部門備案。設區的市衛生計生行政部門也可對所轄的三級醫院進行專項檢查、考核等。

縣（市、區）衛生計生行政部門負責組織開展轄區內一級醫院評審工作，確認一級醫院等次。同級評委會負責具體實施。評審結果報設區的市衛生計生行政部門備案。

第四章

申請與受理

— 5 — 第十五條（計劃要求）各級評委會應在每年年底前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，制訂下一的評審計劃，報經相應的衛生計生行政部門同意后，將計劃印發各有關醫院。計劃內容包括：開展評審的醫院數量和名單；各相關醫院提交評審申請的時間，開展醫院評審的時間及初步安排；醫院評審的重點等。

各級評委會應在評審計劃規定的時間內完成評審工作。第十六條

醫院評審申請按評審權限向相應衛生計生行政部門或評委會辦公室提出，具體由各級衛生計生行政部門確定。由于大型基建在建等原因影響評審的，醫院可向相應衛生計生行政部門提出延遲評審申請，經同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。

第十七條（執業年限要求）

新建醫院（含民辦醫院、中外合資合作醫療機構等）應當在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

資源重組后擬改變等次的醫院應當在運行滿3年后方可提出申請。

第十八條（滿周期申請時間）

即將滿評審周期的醫院，應在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫院在規定期限內沒有申請評審的，相應衛生計生行政部門

— 6 — 或評委會辦公室應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第十九條（申請材料要求）

申請評審的醫院應提交以下評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受衛生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）執業3年內或評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息（各級醫療服務綜合監管系統采集）；

醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第二十條（審核受理）

衛生計生行政部門或評委會辦公室對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內告知醫院需要補正的材料及提交期限；

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照要求進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內予以受理；

（三）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1、申請醫院未進行自評或根據醫院等次確定標準自評不合— 7 — 格的；

2、醫院信息系統不能滿足醫療服務綜合監管系統獲取數據要求的；

3、醫院逾期不補正或者補正不完全的；

4、未落實衛生計生行政部門布置的重點工作或不定期重點檢查不合格的，整改期限不到的；

5、撤銷醫院等次或評審結論為不合格未滿3年的；

6、申請材料等有弄虛作假行為的。

第二十一條（受理通知要求）

衛生計生行政部門或評委會辦公室在受理醫院評審申請后，應當在20個工作日內或按照評審計劃統一向各申請醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第五章

組織實施

第二十二條（評審階段）

醫院評審分自評、調研初評和現場評審三個階段，并在規定的時間內完成。

自評由醫院自行組織安排，且不少于6個月。

調研初評由評委會辦公室在受理通知下發后按計劃安排。調研初評結束后，應在7個工作日內向評委會提交調研初評報告和相關資料。調研初評報告內容包括：醫療機構基本情況、調研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現場評審的建議等。評委會根據調研初評報告和相關資料，對有疑義的進行

— 8 — 復核，具備條件后方可安排正式現場評審。

第二十三條（現場評審組織）

評委會根據評審的形式、內容、重點及要求，從所設的評審員庫中抽取相關評審員組成評審專家組負責現場評審工作。專家組組長原則上由評委會委員擔任。

委員和專家與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫院也有權要求其回避。委員和專家的回避由評委會或相應的衛生計生行政部門決定。

第二十四條（評審技術）

現場評審按照國家衛生計生委有關規定執行，采取聽取匯報、實地察看和調查、檢查病案與相關資料、專業理論與技術操作考核、技術項目評估、醫療服務綜合監管系統數據分析等方式。

第二十五條（評審報告）

現場評審工作結束后，專家組應在7個工作日內完成評審報告，并經組長和全體成員簽字密封后提交給評委會。

評審工作報告應當包括：

1、評審工作概況；

2、現場評審結果及評審結論建議；

3、被評審醫院存在的主要問題及整改意見；

4、應當說明的其他問題。

第二十六條（評委會審核）

評委會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛生計生行政部門。評委會如有疑

— 9 — 義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執行回避制度。

第二十七條（行政部門審定）

衛生計生行政部門在收到評委會提交的報告和相關材料后，應在30個工作日作出評審結論，報送上一級衛生計生行政部門備案，對評審不合格的醫院應提出整改意見。

第二十八條（中止情形）醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院有重大違法、違規、違紀行為（指單位行為），線索明確，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的。

評審中止之日起30個工作日內，經核實無上述情形的，恢復評審；經核實有群眾來信、來訪反映醫院有重大違法、違規、違紀行為（指單位行為），線索明確，但仍無法核實的，由相應衛生計生行政部門或評委會將其列入下一輪評審計劃內；符合第上述第（二）項情形的，評審結論為不合格，按照第三十四條處理。

第二十九條（終止評審）

醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）醫院有重大違法、違規、違紀行為（指單位行為），線索明確，已經查實的；

（三）社會評價綜合滿意度≤80%的；

（四）發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的。

終止評審后，該院2年內不得申請評審；如造成嚴重后果和社會影響的按照第三十七條或第三十八條處理。

第三十條（資料保存）

醫院評審工作有關的各種原始材料由評委會辦公室存檔，保存期限至少4年。

第三十一條（不定期檢查）

在評審周期內，各級衛生計生部門應每年對醫院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內容包括衛生計生中心工作、醫院工作重點、依法執業、醫療質量安全等，具體由各級衛生計生行政部門確定。

第六章

評審結論

第三十二條（評審結論劃分）

各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

根據國家衛生計生委各級各類醫院評審標準和實施細則規定的等次標準，綜合考慮現場評審結果、不定期重點檢查結果等確定。

出現第二十九條情形之一的，應當直接判定評審結論為不合格。

— 11 — 第三十三條（證書要求）

三級甲等、乙等醫院，由省衛生計生委發給統一格式的等級證書，其他等次醫院等級證書由具備相應權限的衛生計生行政部門頒發，等級標牌由醫院按照國家衛生計生委相關規定自行制定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識應與等級證書相符。

第三十四條（對不合格的處理）

衛生計生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3—6個月的整改期。

醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生計生行政部門或評委會辦公室申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。相應衛生計生行政部門或評委會辦公室原則上應受理再次評審申請，并納入下一輪評審計劃內。

醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由衛生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別，并追究醫院法人代表責任；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十五條（申訴權利）

衛生計生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工

— 12 — 作日內組織聽證。

衛生計生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

衛生計生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十六條（公示公告）

衛生計生行政部門在正式批準醫院等次前，應將醫院等次評審結果通過網絡等媒體進行公示，公示時間為7日，無疑義后再正式批準，同時報送上級衛生計生行政部門備案，并向社會公告。

以書面形式實名提出的疑義，由相應衛生計生行政部門或評委會組織人員在10個工作日內進行調查核實，經核實符合第二十八、二十九條相關情形的，按照第二十八條或第二十九條處理。

第三十七條（有效期內問題處理）

醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生計生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重后果和社會影響的；

（二）醫院發生重大事故、事件或重大違法、違規、違紀行為（指單位行為），造成嚴重社會影響的；

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒不配合評審工作安排的；

（五）拒絕接受或未完成政府部門指令性任務的；

（六）衛生計生行政部門規定的其他情形。

第三十八條（處理程序）

降低或撤銷醫院等次應經相應的評委會研究通過后，報由發證的衛生計生行政部門予以處理。

第七章

監督管理

第三十九條（監管總要求）

各級衛生計生行政部門應加強對醫院評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院評審工作的公正公平，維護醫院評審工作的公信力。

第四十條（監管內容）

衛生計生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十一條（廉潔紀律）

參加評審的專家的勞務費用由相應的衛生計生行政部門或評委會統一發放。被評審的醫院不得以任何名義向專家組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。

第四十二條（行政人員監管）

各級衛生計生行政部門工作人員和參加評審的人員在醫院評審過程中，違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法查處。

第四十三條（評委會評審員監管）

評委會委員及其工作人員、評審員、評審專家等違反規定，干預正常評審工作的，利用

— 14 — 職務之便或工作之便謀取不正當利益的，衛生計生行政部門、評委會應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作的資格，解除與相應衛生計生行政部門、評委會聘任關系；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法查處。

第四十四條（社會監督要求）

各級衛生計生行政部門應主動公布醫院評審結果，接受社會監督。

第四十五條（對下監督要求）

上級衛生計生行政部門應對下級衛生計生行政部門的醫院評審工作進行監督、檢查和指導。上級衛生計生行政部門可對下級衛生計生行政部門的評審結論組織抽查復審。如發現原結論與實際情況不符，上級衛生計生行政部門有權變更下級衛生計生行政部門的評審結論。

第四十六條（上報情況）

各設區的市、縣（市）衛生計生行政部門應在每年2月底前將本地區上一評審的醫院名單、評審結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上一級衛生計生行政部門。

第八章

附 則

第四十七條

各設區的市、縣（市）衛生計生行政部門應根據本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第四十八條

本辦法由江蘇省衛生計生委負責解釋。

第四十九條

本辦法自頒布之日起施行。原《江蘇省醫院復

— 15 — 核評價與評審辦法（試行）》同時廢止。

第四篇：醫院等級復核評價(評審)標準詮釋[范文]

醫院等級復核評價（評審）標準詮釋

1、醫院依法執業要求“相關法律、法規和規章必備，并制定相應的實施文件”，應怎樣執行？

醫院及職能部門、業務科室應備有相應的法律、法規、規章文本，可使用省衛生廳醫政處組織編印的《醫院評價（評審）相關法律法規規章匯編》；對醫院管理較密切相關的，如醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫院感染管理辦法、中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國護士管理辦法、醫師定期考核管理辦法、衛生部關于全面推行院務公開的指導意見、病歷書寫基本規范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、醫師外出會診管理暫行規定、醫院財務制度等，應制定實施文件，并抓好貫徹落實。

2、醫院應制定與貫徹執行哪些規章制度？

我省實施醫院評價（評審），以制度建設為重點，推進醫院管理法制化、標準化、規范化，從而提高醫療質量，確保醫療安全，貫徹落實以病人為中心的辦院宗旨。

制度建設的基本要求，是要實現醫院管理有章可循，有章必循。醫院必備的規章制度有：

（1）醫院工作制度，應成冊可用。其中衛生部提出的醫療質量和醫療安全的核心制度（13）項，是優先級制度。（2）崗位責任制，應成冊可用。

（3）醫療護理操作規程，國家制定或認可的，應成冊可用。（4）《吉林省醫院等級復核評價（評審）細則》要求的其他規章制度。

醫院規章制度，是醫院管理的依據，也是醫院管理的標準。制定的各項規章制度，應符合先進性、準確性、完整性和可操作性的要求，并以醫院的文件形式頒發。

建立健全各項規章制度固然重要，但更重要的是貫徹落實各項規章制度。一是要加強規章制度的教育與培訓，使醫務人員人人知曉相關的規章制度，提高貫徹執行的自覺性。二是要加強規章制度的監督與考核，不斷提高全院醫務人員對規章制度的執行力。三是要建立執行規章制度可追溯機制，做好各項規章制度的運行記錄，維護各項規章制度的運行軌跡，并注重持續改進的工作，以不斷完善制度建設，不斷改進醫院管理。

3、醫院各科室服務能力包含那些內容？

主要包括人員執業能力、技術發展和設施、設備改善三部分內容。醫院應有科室服務能力建設計劃、實施和成效。

4、院級領導把主要精力用于醫院管理工作，有何具體要求？（1）院級領導從事醫院管理工作與原專業工作的時間比例應達到4：1以上。

（2）其主要精力用于醫院管理的改善，用于醫院質量與安全的持續改進。

（3）院級領導不宜兼職科主任。

5、醫院領導及中層干部相關法律知識筆試范圍有無界定？

（1）參考人員包括醫院領導班子全體成員和20名中層干部（各科長、科主任、護士長，抽簽產生）。

（2）相關法規包括與醫院評價（評審）關系密切的法律、法規和規章，詳見省衛生廳醫政處編印的《醫院評價（評審）標準相關法律法規規章匯編》。重點為以下10部法規: 醫療機構管理條例 醫療事故處理條例 醫院感染管理辦法 中華人民共和國執業醫師法 中華人民共和國護士管理辦法 醫師定期考核管理辦法

衛生部關于全面推行院務公開的指導意見 病歷書寫基本規范 處方管理辦法

抗菌藥物臨床應用指導原則

6、要求醫院設立一些組織機構的政策依據？

（1）《醫院感染管理辦法》（衛生部令，2006年9月1日）規定：“住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門”。

（2）《衛生系統內部審計工作規定》（衛生部令，2006年8月16日）規定：“年收入3000萬元以上或擁有300張床位以上的醫療機構、年收入2000萬元以上或所屬單位多的企業、事業單位，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員。”

（3）《臨床輸血技術規范》（衛生部令，2000年10月1日）規定：“二級以上醫院應設置獨立的輸血科（血庫），負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學合理用血的措施的執行”。

7、怎樣理解院、科兩級管理責任制？

（1）醫院確定的管理目標及其要求，應逐項分解、責任到科室。（2）醫院管理責任制應以質量與安全為核心內容。

（3）明確院長是醫院管理第一責任人，科主任（科長）是科室管理第一責任人。

（4）制定并實施院、科兩級考核與獎懲制度，并實行責任追究制。

8、“建立完善的護理管理組織體系”，如何理解？（1）實行主管院長領導下的護理部主任負責制。

（2）有效落實垂直管理。三級醫院實行護理部主任、科護士長、病房護士長三級護理管理責任制；二級醫院可實行護理部主任、病房護士長二級護理管理責任制。

9、“對護士的管理有明確的規定”，如何理解？（1）對全院護士實行護理部統一管理。（2）有新護士錄用辦法。

10、“病房護士與床位比例達到0.4：1”，如何計算？

這是標準底線。按照衛生部要求，有條件的應達到0.6:1。病房護士指在病房上班的正式護士，不包括在職能部門、門診部、醫技科室等上班的護士；床位指病房實際開放的床位數。計算公式：病房護士與床位比=病房護士總數/病房病床總數。

11、怎樣理解及執行崗位職務聘任制？

（1）崗位職務包括崗位技術職務和崗位行政職務。

（2）崗位職務聘任制實行競爭上崗和崗位動態管理。其中對崗位技術職務實行評聘分開。（3）應實行全員聘任制。

（4）應建立健全崗位聘任制度，并有完善的考評辦法。

12、甲、乙類大型醫療設備目錄？

衛生部規定的甲、乙類大型醫用設備管理品目（第一批）甲類（國務院衛生行政部門管理）

（1）X線---正電子發射計算機斷層掃描儀（PET--CT，包括正 電子發射型斷層儀即PET）

（2）伽瑪射線立體定位治療系統（γ刀）（3）醫用電子回旋加速治療系統（MM50）（4）質子治療系統

（5）其它未列入管理品目、區域內首次配置的單價在500萬元以上的醫用設備

乙類（省級衛生行政部門管理）

（1）X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）（2）醫用磁共振成像設備（MRI）

（3）800毫安以上數字減影血管造影X線機（DSA）（4）單光子發射型電子計算機斷層掃描儀（SPECT）（5）醫用電子直線加速器（LA）

13、加強對大中型醫療設備合理應用情況分析，應怎樣理解并執行？（1）二級醫院和三級醫院應當分別對整套單價在10萬元以上和50萬元以上的醫療設備，至少每季度進行一次合理應用情況的分析、評價、反饋、改進，以提高大中型醫療設備使用陽性率。

（2）有充分利用大中型設備功能的管理措施，以提高大中型醫療設備功能利用率。

（3）大中型醫療設備要有管理和操作責任人，并制作操作規程。

14、醫院質量管理組織有那些？應怎樣履行其職責？

醫院必備的質量管理組織（必備委員會）有：醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。要求各質量管理組織組織健全，人員組成合理，工作制度健全，管理職能明確，并能認真履行職能。具體要求詳見《吉林省醫院等級復核評價（評審）細則》相關內容。

15、應怎樣執行醫療質量與醫療安全的核心制度？

醫院應建立健全并全面貫徹執行各項規章制度。同時突出重點，認真貫徹執行衛生部規定的醫療質量與醫療安全的13項核心制度，如：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。（1）醫院應建立健全這些核心制度。

（2）應組織核心制度培訓，相關人員培訓率及知曉率均應達到100%。

（3）應有貫徹執行的有效措施。（4）應有貫徹執行的相應證據。

16、醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位有那些？

（1）醫療質量關鍵環節：危重患者管理，圍手術期管理，輸血，抗菌藥物使用，疑難、重大、新開展手術，病原微生物實驗室生物安全管理，病理診斷，放射診療，麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、醫療用****管理，血液透析，有創診療操作，醫護人員手部衛生，手術后廢棄物管理等。

（2）醫療質量重點部門：急診科，ICU，CCU，介入放射學科，放射科，核醫學科，檢驗科，輸血科，高壓氧科，氧氣供應室，新生兒病房，產房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手術室，內窺鏡室，導管室，消毒供應室等。

（3）醫療質量重要崗位：完成“關鍵環節”、“重點部門”工作的崗位。

17、“三基三嚴”怎樣考核？

各級各類醫院應切實加強“三基三嚴”訓練。在這次醫院等級復核評價（評審）中，主要考核常用的、應知應會的基本技能（基本技術操作）及相關基本知識，如徒手心肺復蘇、電擊除顫、氣管插管以及洗胃機、呼吸機、監護儀使用等。

18、衛生部要求“住院患者均有適宜的診療計劃”，應怎樣執行？（1）衛生部《病歷書寫基本規范》中指出：“首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等”。據此，診療計劃

應在患者入院后8小時內完成，并作為首次病程記錄的內容之一。（2）診療計劃包括檢查計劃與治療計劃。根據初步診斷，制訂檢查項目及完成日期與治療計劃。

（3）診療計劃中的各項檢查和主要治療項目應 符合“適宜性”要求。（4）主治醫師必須親自審定診療計劃，并監督實施。（5）對診療計劃變更或調整的原因應進行討論并記錄。（6）檢查結果和治療過程及效果應加以分析判斷。

19、急診觀察室留觀患者的病歷資料有何具體要求？

對收入急診觀察室的患者，應當在門（急）診病歷內書寫留觀期間的觀察記錄，包括病情變化、診療經過、留觀后的去向、交接班記錄等內容。各項輔助檢查報告單應附在門（急）診病歷內。同時應設立“急診觀察室留觀登記薄”，并逐項予以登記。

20、實行手術分級管理制度，并要求有手術分級授權資料，應怎樣執行？

醫院應建立健全手術分級管理制度，明確各?？剖中g分級標準，并根據本院實際確定各職級醫生的手術級別權限；鑒于同一職級醫師的技術水平及經驗不同，各專科主任應根據實際具體確定每位醫師的手術權限，并以書面形式報醫院醫務管理部門備案；在實際工作中，應嚴格執行手術分級管理制度，以保證手術質量和患者安全。

21、如何理解“沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告”？

臨床檢驗項目必須全部開展室內質控，沒有質控的臨床檢驗項目，不得向臨床出具檢驗報告。凡沒有成品質控品的檢驗項目，應采取有效措施予以解決——自制質控品實施室內質控，并采取有效措施保證其準確性。

22、臨床藥師任聘資格及主要職責？

臨床藥師任聘資格：應由具有藥學專業本科以上學歷并按《預防醫學、全科醫學、藥學、護理、其他衛生技術等專業技術資格考試暫行規定》和《臨床醫學、預防醫學、全科醫學、藥學、護理、其他衛生技術資格考試實施辦法》有關規定取得中級以上藥學專業技術資格的人員擔任。其主要職責是：

（1）深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見；（2）參與查房和會診，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；

（3）進行治療藥物檢測，設計個體化給藥方案；（4）指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作；

（5）協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察、收集。整理、分析、反饋藥物安全信息；

（6）提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識；（7）結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。

23、醫院應“具備雙路供電系統和自備發電配送能力”，如何執行？ 以上標準要求應同時具備，即具備雙路供電系統，并自備發電配送能力。在雙路供電同時中斷期間，醫院自備發電以保證手術室、導管室、產房、重癥監護室、急診科（搶救室）、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需求。

24、醫德醫風檔案應記載那些內容？

要求醫院建立全員醫德醫風檔案（職業道德檔案）。除記載個人的自然情況外，應以寫實的方式記載以下內容：

（1）接受醫德醫風教育情況；（2）參加醫德醫風建設活動情況；（3）接受醫德醫風獎懲情況；（4）患者評價和同行評議，及其他。

衛生部在《醫師定期考核管理辦法》中規定：“醫師定期考核包括業務水平測評、工作成績和職業道德評定?！币虼?，醫師的職業道德檔案是對醫師職業道德評定的重要依據。

醫院應制定完善的醫德醫風建設制度及醫德考評制度與獎懲措施，并堅持日?？己伺c評定相結合（評定結果可分為合格和不合格）。

醫德醫風檔案可全院統一管理，也可分層次管理。實行分層次管理時，凡中層以上干部（各科長、科主任、護士長及院級領導等）劃歸院級管理，其他人員由各科室管理。醫院主管職能部門應定期考核檢查科室管理的醫德醫風檔案。

25、“嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤”，應怎樣理解？ 其目的是為了防止醫務人員為了科室創收及個人收入，發生大檢查、濫用藥，不合理加大患者經濟負擔等趨利現象。因此，要求醫院嚴禁

將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。醫務人員收入應與工作效率、工作質量、工作成績、醫德醫風、成本消耗等綜合目標考核結果掛鉤。

26、怎樣理解與執行住院患者“費用清單制”？

各醫院應嚴格執行住院患者費用一日清（每日清）制度。將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等，通過電子查詢系統或清單等適當方式告知患者。患者可通過查詢了解每日的費用。如患者提出打印一日費用清單的要求，醫院應滿足其要求?；颊叱鲈簳r，應提供詳細的總費用清單。

27、應如何實行醫療服務價格公示制度？

醫院應在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

28、考核檢查各種資料，起始時間有何界定？

（1）醫院各種文字資料（含文件、病案和材料等，下同）必須符合實事求是的要求。

（2）考核檢查所涉及的文字資料，起始時間為2007年1月，即《吉林省醫院等級復核評價（評審）實施方案》下發之時。

（3）對病歷，重點考核檢查運行病歷。死亡病歷考核檢查2007年1月份以后的。

（4）對處方，考核檢查起始時間為2007年５月，即衛生部《處方管理辦法》正式實施時間。

（5）除以上規定外，在《吉林省醫院等級復核評價（評審）細則》

中有明確的規定的，應按規定執行。

29、形式主義與弄虛作假如何界定？

省衛生廳明確要求各級各類醫院在醫院等級復核評價（評審）中，必須堅持事實求是，反對一切形式主義與弄虛作假，并把形式主義與弄虛作假列入單項否決，并嚴肅追究院長的責任。

通俗理解，所謂形式主義，即只有形式而沒有內容；所謂弄虛作假，即虛而不實，假而不真。以下形式主義和弄虛作假應予以堅決杜絕：（1）制定規章制度而不貫徹執行。（2）設置各種組織而不履行職能。

（3）杜撰各種材料，包括文件、活動記錄、會議記錄等資料。（4）修改已歸檔的出院（死亡）病歷、處方等醫療文件。（5）對統計數據及資料進行所謂“技術處理”。（6）考核、考試時**及冒名頂替。（7）其他情形。

30、什么是標準化和標準化管理？

標準化：是在經濟、技術、科學和管理等社會實踐中，對可重復的事物和概念通過制訂標準、貫徹標準和修訂標準，達到統一有序，以獲得最佳秩序和社會效益目的，有組織的活動過程。標準化是一個相對的概念，它處在標準與非標準相互轉化的動態發展過程中，這一過程是一個不斷提高，不斷循環上升的過程，每完成一個循環，標準水平就提高一步。因此，一方面標準要配套系列、構成標準體系實現全面化、系統化；另一方面由非標準向標準轉化實現科學化、定量化。

標準化管理：是現代化科學管理的一種重要方法，是職能部門人員，對系統工作項目按照標準進行計劃、組織、協調、控制等管理活動過程，也是以標準的制定、實施、監督、修訂的反復螺旋式上升的過程。

31、什么是PDCA循環？

PDCA是英文Plan（計劃）、Do（實施）、Cheek（檢查）、Action（處理）四個詞的第一個字母，是美國管理學家戴明創造的一種科學方法，故又叫“戴明環”。他把管理工作程序概括為計劃、實施、檢查、處理四個有機聯系的階段。四個階段的循環一個接著一個，不得間斷。大循環中套有小循環，呈螺旋式上升。因此，說它是一個連續的、不斷前進的、不斷完善提高的管理過程，是一種有實用價值的科學管理方法。

32、什么是持續改進？

（1）定義：持續改進是增強滿足要求的能力的循環活動。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定義)（2）對持續改進的理解：制定改進目標和尋求改進機會的過程是一個持續過程，該過程使用審核發現和審核結論、數據分析、管理評審或其他方法，持續改進的結果通常是制訂和實施糾正措施或預防措施，以達到持續改進的目的。

第五篇：《河南省醫院評審辦法(試行)》

河南省衛生廳文件

豫衛醫?2012?150號

河南省衛生廳關于印發

《河南省醫院評審辦法（試行）》的通知

各省轄市衛生局，省直各醫療機構：

為積極穩妥推進我省醫院評審工作，逐步建立科學、規范的醫院評審評價制度，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院評審暫行辦法》等有關規定，我廳制訂了《河南省醫院評審辦法（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。

執行過程中的意見或建議，請及時反饋我廳醫政處。聯 系 人：河南省衛生廳醫政處 王秀萍 聯系電話：0371—65897865 傳 真：0371—65942309 電子郵箱：yzcwxp@163.com

河南省衛生廳

二〇一二年七月十八日 河南省醫院評審辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為深化醫藥衛生體制改革，做好醫院評審工作，逐步建立科學、規范的醫院評審制度，加強醫院內涵建設，提高管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《醫院評審暫行辦法》等相關規定，制定本辦法。

第二條 醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》和本辦法有關要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，持續改進醫院管理，加強醫療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛生行政部門對其規劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

第三條 醫院評審以構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系為目的，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。

第四條 醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，評審過程要圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

第五條 河南省轄區內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類綜合醫院和?？漆t院均應參加醫院評審。

第六條 省轄市級以上衛生行政部門應建立評審組織。評審組織可以由衛生行政部門直接組建，或是受衛生行政部門委托的第三方機構。評審組織在衛生行政部門的領導下，具體負責醫院評審的技術性工作。

第七條 各級醫院評審標準實施細則由省衛生廳以衛生部各級各類醫院評審標準為依據，結合我省醫院管理實際，遵循“內容只增不減、標準只升不降”的原則，及時調整、修訂并報衛生部備案后公布實施。

第八條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

第二章 評審權限與組織機構

第九條 省衛生廳成立河南省醫院評審領導小組，負責領導、組織全省醫院評審工作。河南省醫院評審領導小組下設評審辦公室，作為河南省醫院評審工作的評審組織。

第十條 河南省醫院評審辦公室在省衛生廳和河南省醫院評審領導小組的領導下，負責以下事項的具體事務性工作：

（一）依據衛生部醫院評審標準實施細則及有關規定，研究制定河南省醫院評審的政策、標準及實施細則；

（二）研究制定河南省醫院評審工作制度、工作程序、工作紀律等；

（三）研究提出河南省醫院評審專家庫的建設和管理辦法，組建和管理省級醫院評審專家庫，組織開展評審專家培訓與考核；

（四）具體負責全省三級醫院評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（五）研究提出確定、降低或撤銷三級醫院等次等重大事項的建議；

（六）對一級、二級醫院評審結果進行必要的抽驗、復核；

（七）對各省轄市上報的二級甲等醫院評審結論進行審核并提出終審認定意見；

（八）對全省醫院評審開展質量控制和監督管理；

（九）完成省衛生廳和河南省醫院評審領導小組交辦的其他事項。

第十一條 各省轄市衛生行政部門成立醫院評審領導小組，負責本轄區二級和一級醫院的評審工作。領導小組組長由省轄市衛生行政部門的主要負責同志兼任。

第十二條 省轄市衛生行政部門可指定縣級衛生行政部門或有關評審組織負責轄區內一級醫院的評審工作。

第十三條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審工作進行監督和指導，有責任和權力糾正下級衛生行政部門做出的不當評審結果。

第十四條 省轄市級以上衛生行政部門應當組建由衛生行政部門、醫療機構、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家庫。全省醫院評審專家庫管理的有關規定由省衛生廳根據衛生部《醫院評審專家庫管理辦法（試行）》制訂實施。

第十五條 醫院評審專家由衛生行政部門選聘。評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加醫院評審工作。

第十六條 嚴格評審專家資格。入選評審專家庫的專家，應當具備下列條件：

（一）具有高度的責任心，能夠堅持客觀、公正、實事求是的科學態度，認真、誠實、廉潔地履行職責；

（二）熟悉醫療衛生有關法律、法規、規章和相關政策，掌握衛生管理和（或）現代醫院管理理論，熟悉醫院行政管理，擔任醫院中層以上管理職務或在本專業或本行業有較深造詣，熟悉本專業或本行業的國內、國外情況和動態，具有副高以上專業技術職務任職資格；

（三）能夠深刻領會醫院評審工作內涵，準確把握醫院評審標準、方法及相關要求，具備一定的醫院評審工作經驗；

（四）身體健康，能夠承擔評審工作。

第十七條 衛生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強評審工作監督管理，確保評審工作質量。

第三章 評審申請與受理

第十八條 醫院評審周期為4年。

第十九條 衛生行政部門應當制訂評審計劃，在評審計劃規定的時間內完成評審計劃。

醫院評審計劃應包括以下內容：

（一）本納入評審計劃的醫院名單；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）本評審重點和組織實施方案；

（四）對醫院評審標準及相關指標的調整計劃；

（五）評審工作其他相關內容。

評審計劃應在每年2月底前印發各有關醫院，并報上級衛生行政部門備案。

第二十條 符合條件申請評審的醫院應于本辦法下發之日起1年內向相關衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料。等級證書有效期滿申請復核的醫院，應在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫院評審申請材料應包括以下內容：

（一）《河南省醫院評審申請書》；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各出院患者病案首頁信息；

（五）評審周期內各反映醫療質量、安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（六）其他需要特殊說明的材料。

《河南醫院評審申請書》的格式和內容由省衛生廳制定下發，并根據評審工作需要及時調整、公布。

第二十一條 申請評審的醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的達標建設和自評工作。

第二十二條 衛生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限。

（二）有下列情形之一的，不予受理：

1、根據衛生部《醫療機構設置規劃指導原則》和本地區的醫療機構設置規劃，申請醫院不符合醫院級別要求的；

2、醫院評審結論為不合格，整改期限未到的；

3、撤銷醫院等次或再次評審結論為不合格，未滿4年的；

4、申報材料弄虛作假的；

5、接到衛生行政部門補正材料通知，逾期不補正或者補正不完全的。

（三）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，衛生行政部門應當在10個工作日內做出予以受理的決定。

第二十三條 衛生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十四條 醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請，并通知相關衛生行政部門根據有關規定做出降低級別等相應處理。

第二十五條 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》、執業滿3年后方可申請首次評審。

第二十六條 醫院可根據當地衛生行政部門的醫療機構設置規劃情況申請開展相應級別、等次的醫院評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審實施

第二十七條 衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十八條 評審專家與被評審醫院存在一定的關系，并可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由衛生行政部門做出決定。

第二十九條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第三十條 書面評價的內容和項目包括：

（一）醫院評審申請材料；

（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；

（三）醫院接受省轄市級以上衛生行政部門組織的綜合檢查、專科評價、技術評估等的評價結果；

（四）醫院接受省轄市級以上衛生行政部門設立的醫療質量控制組織檢查評價結果及整改情況；

（五）醫院不良行為記錄情況；

（六）衛生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、衛生支農、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（七）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況；

（八）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他內容和項目。

第三十一條 醫療信息統計評價的內容和項目包括：

（一）醫院各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（四）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他相關內容和項目。

第三十二條 現場評價的主要內容包括：

（一）醫院基本標準符合情況；

（二）醫院評審標準符合情況；

（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與醫藥衛生體制改革相關工作開展情況；

（五）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他相關內容。

第三十三條 社會評價的主要內容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；

（三）在評審周期內省轄市級以上主流媒體相關報導、調查情況；

（四）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他相關內容和項目。

第三十四條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內完成評審報告，并經評審專家組所有成員簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院醫院周期性評審和不定期重點檢查的總體情況及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）其他需要說明的問題。

第三十五條 評審工作報告經評審組織審核同意后報河南省醫院評審領導小組。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由衛生行政部門制定。

第三十六條 與評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十七條 評審領導小組在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論，并報衛生行政部門。

評審結論應由衛生行政部門以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

第三十八條 評審周期內，衛生行政部門應當組織對醫院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點檢查，分值應當不低于下次周期性評審權重的30%。

第五章 評審結論

第三十九條 醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格三個等次。

第四十條 甲等、乙等醫院，由省衛生廳發給衛生部統一格式的等級證書及標識。醫院的等級標識要與等級證書相符。

第四十一條 等級證書及標識的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書及標識。

第四十二條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第四十三條 醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第四十四條 醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第四十五條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十六條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第四十七條 衛生行政部門應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第四十八條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門書面報告，由衛生行政部門審查評審結論是否繼續有效：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（含牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）醫院出現合并、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發生重大變更的；

（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平情形的。

衛生行政部門審查評審結果仍有效的，保持醫院原有等次不變；衛生行政部門審查評審結果無效的，通知醫院申請提前評審。

第六章 監督管理

第四十九條 衛生行政部門應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第五十條 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第五十一條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第五十二條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時予以糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第五十三條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）評審過程中醫院違反評審紀律，采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（三）評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（四）省轄市級以上衛生行政部門規定的其他情形。

第五十四條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）以評審為借口盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”以下情況的：

1、《醫療機構執業許可證》未在校驗期內的；

2、診療項目超出《醫療機構執業許可證》核準的診療項目范圍執業的；

3、評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件的；

4、評審周期有衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄的；

5、內發生一級主要責任以上醫療事故（負完全責任或主要責任）的；

6、核準有衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動的；

7、發布虛假、違規醫療廣告和醫療信息的；

8、在基本建設、重大項目實施中發現被查實的違規、違紀、違法案件的；

9、核準病房護士與病房實際開放床位之比低于0.4︰1的；

10、優質護理服務未覆蓋100%病區的；

11、不能提供在校驗期內的醫療機構消毒供應中心（室）驗收（校驗）合格文件的；

12、內發生放射安全事件或環保安全事故的；

13、內發生安全生產事故（爆炸、火災等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的； 14、2年內發生重大醫院感染暴發責任事件的；

15、評審周期內有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；

16、抗菌藥物應用管理不符合衛生部和省衛生廳規定的；

17、醫院信息系統（Lis、His、Pacs）未能聯網運行，不能為醫院管理、臨床醫療和服務提供技術支撐的；

18、未實現與省衛生廳醫療服務監管信息平臺聯網的（二、三級醫院）；

19、政府指令性任務未完成的。

（五）評審過程中醫院發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；

（六）有其他嚴重違法、違紀、違規行為的。

第五十五條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面發生重大事故或存在嚴重缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務等政府指令性任務的；

（五）未按照本辦法第四十八條的規定，報告醫院變更有關事項或申請提前評審的。

第五十六條 醫院評審結論為不合格的，衛生行政部門應當依法、依紀給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第五十七條 衛生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結報送上級衛生行政部門。

第七章 附則

第五十八條 各省轄市衛生行政部門可根據本辦法制定本地區的醫院評審工作細則。

第五十九條 本辦法自發布之日起執行。2009 年省衛生廳印發的《河南省第二周期醫院評審辦法（試行）》（豫衛醫?2009?25號）予以廢止。

第六十條 本辦法由省衛生廳負責解釋。