第一篇：四川省衛(wèi)生廳關于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法(試行)的通知

四川省衛(wèi)生廳關于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法（試行）的通知

川衛(wèi)辦發(fā)〔2008〕147號

各市、州衛(wèi)生局，綿陽科學城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位：

為進一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，推進醫(yī)院建設與發(fā)展，促進醫(yī)療服務能力逐步提高，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機構評審辦法》的有關規(guī)定，現(xiàn)制定《四川省醫(yī)院評審辦法（試行）》并印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省醫(yī)院評審辦法

（試 行）

第一章 總

則

第一條 依照國務院《醫(yī)療機構管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機構評審辦法》，為進一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，強化醫(yī)院管理，促進內(nèi)涵建設，增進醫(yī)患溝通，為患者提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是在衛(wèi)生行政部門領導下，由有關專家組成的醫(yī)院評審委員會，依照本辦法和醫(yī)院評審標準及《醫(yī)療機構基本標準（試行）》，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務質量和管理水平等進行綜合評價的專業(yè)技術性活動。

第三條 四川省各級各類醫(yī)院申請等次評審均應按本辦法參加評審。凡申請評審醫(yī)院等次的醫(yī)療機構必須是綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院。

第四條 醫(yī)院評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效的原則。

第五條 醫(yī)院評審包括周期性等級評審、等級復查和抽查。

醫(yī)院評審制度、醫(yī)院目標考核制度、醫(yī)院院務公開制度和醫(yī)院誠信服務評價制度共同構成四川省醫(yī)院評價體系。

第二章 評審規(guī)劃

第六條 醫(yī)院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條

醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構設臵規(guī)劃設臵。各市州衛(wèi)生行政部門應將醫(yī)院級別納入當?shù)亍夺t(yī)療機構設臵規(guī)劃》，并報省衛(wèi)生廳審核同意后實施。

醫(yī)院等次由醫(yī)院申請，衛(wèi)生行政部門審查，通過醫(yī)院評審評定。

第三章 評審權限

第八條 省衛(wèi)生廳組建醫(yī)院評審委員會，負責二級甲等以上醫(yī)院（含二級甲等）的評審工作，并對市州評定的醫(yī)院進行抽查。

各市州組建市州醫(yī)院評審委員會，負責其余等級醫(yī)院的評審工作。

第九條

省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定三級醫(yī)院和二級醫(yī)院評審標準；一級醫(yī)院評審標準由各市州衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準（試行）》、《四川省醫(yī)院評審標準》和當?shù)貙嶋H情況制定，報省衛(wèi)生廳備案。

評審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務、診療效果、技術水平、社會責任和持續(xù)改進等方面。第四章

申報及受理

第十條

醫(yī)院申報二級甲等以上等次的，應在自查合格的基礎上，經(jīng)其主管衛(wèi)生行政部門同意后，上報所在市州衛(wèi)生行政部門，并提交如下材料：

（一）評審申請，應說明醫(yī)院基本情況、等級沿革、申請理由、評審目的、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準（試行）》和醫(yī)院評審標準的自查情況；

（三）醫(yī)院評審自查評分表；

（四）醫(yī)院運營、管理架構、人員結構、醫(yī)療費用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）上級主管部門對醫(yī)院目標考核情況；

（六）醫(yī)院及其職工因重大違紀違規(guī)接受處理情況；

（七）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；

（八）醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（九）醫(yī)院干部職工對申請等級評審的支持率（醫(yī)院調(diào)查覆蓋率不得低于在職職工總數(shù)的60%）；

（十）其他相關材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審年度）。

第十一條

市州衛(wèi)生行政部門應對申報醫(yī)院進行審查，審查同意的，應于每年3月1日前統(tǒng)一匯總后上報省衛(wèi)生廳，并提交如下材料：

（一）市州衛(wèi)生局申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結論；

（二）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機構設臵規(guī)劃》的審查意見；

（三）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機構基本標準（試行）》的審查意見；

（四）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院評審標準中一票否決條款的審查意見；

（五）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；

（六）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；

（七）各市州《醫(yī)療機構設臵規(guī)劃》；

（八）其他相關材料。

第十二條

省衛(wèi)生廳收到各市州申請后，在45日內(nèi)對申報材料進行審查。審查合格的向市州衛(wèi)生行政部門及申請醫(yī)院出具受理通知，并安排省醫(yī)院評審委員會組織評審；審查不合格的向申請市州衛(wèi)生行政部門及申報醫(yī)院說明理由，出具審查不合格通知。

有下列情況之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達到規(guī)定要求的；

（三）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（四）評審材料及有關工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫(yī)療機構設臵規(guī)劃》的；

（六）不符合《醫(yī)療機構基本標準（試行）》的；

（七）因故處于紀檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評審工作的。

第十三條

省衛(wèi)生廳書面受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十二條規(guī)定情況之一，或重大違紀違規(guī)事件、重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故或假借評審名義違反相關規(guī)定盲目擴大醫(yī)院規(guī)模、濫購設備的，可以立即中止醫(yī)院評審程序，并書面告知市州衛(wèi)生行政部門和申報醫(yī)院。

第十四條

醫(yī)院若發(fā)生自然災害、重大突發(fā)事件等不可控因素導致評審無法進行的，應經(jīng)所在市州衛(wèi)生行政部門同意后及時報省衛(wèi)生廳核準。

第十五條

二級乙等及以下醫(yī)院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第五章 組織實施

第十六條 醫(yī)院評審工作由衛(wèi)生行政部門負責組織與領導，由醫(yī)院評審委員會根據(jù)同級衛(wèi)生行政部門安排負責具體實施。

第十七條 衛(wèi)生行政部門認為必要時，可請轄區(qū)外的醫(yī)院評審委員會實施對轄區(qū)內(nèi)特定醫(yī)院的評審工作。

第十八條 醫(yī)院申請評審等次被受理后，應隨時做好接受評審的準備，衛(wèi)生行政部門不安排評審前的輔導檢查。

評審委員會在正式評審前1天告知被評醫(yī)院正式評審時間。

第十九條 醫(yī)院評審委員會應組建評審專家組進行評審。

評審專家組應包括醫(yī)院管理、行政執(zhí)法、臨床醫(yī)療、護理院感、臨床藥事等專業(yè)的專家。專家組成員可來自評審委員會，也可從二級甲等以上醫(yī)院中抽調(diào)，抽調(diào)專家應符合下列條件：

（一）作風正派、堅持原則、責任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質好；

（三）原則上具備高級技術專業(yè)職務任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評醫(yī)院泄露。

第二十條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。醫(yī)院也有權要求其回避。評審委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十一條 評審專家組現(xiàn)場評審時應采取聽取匯報、與醫(yī)務人員座談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術項目評估、突擊檢查、明察暗訪等方式。

第二十二條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實，嚴禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應取消本次評審資格。

在評審中發(fā)現(xiàn)一票否決事項的，應準確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十三條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評分情況，不得向醫(yī)院透露評分情況。

第二十四條 現(xiàn)場評審結束時，應在評審組長、醫(yī)院紀委書記的監(jiān)督下現(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審專家組在評審結束后應向醫(yī)院通報評審中發(fā)現(xiàn)的問題和工作建議。

第二十五條

評審專家組應在現(xiàn)場評審結束后一周內(nèi)向評審委員會辦公室提交評審工作報告，主要包括：

（一）評審工作概況；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應當說明的其他問題；

上述材料應由評審專業(yè)組組長及專家簽字。

第二十六條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后一周內(nèi)，應組織人員在同級紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后應呈報評審委員會。

評審委員會認為必要時，可要求評審專家組說明相關情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第二十七條 未經(jīng)評審委員會授權，任何人不得透露評審得分。

第二十八條

評審工作有關的各種原始材料由評審委員會存檔，保存期至少五年。第六章 結論與周期

第二十九條 醫(yī)院評審的基本結論是“合格”與“不合格”。

醫(yī)院評審實行1500分制。三級甲等綜合醫(yī)院評分不得低于1300分，三級乙等綜合醫(yī)院不得低于1200分，二級甲等綜合醫(yī)院不得低于1100分，二級乙等綜合醫(yī)院不得低于1000分，且無一項一票否決。

民族地區(qū)、少數(shù)民族自治縣醫(yī)院合格標準在上述合格標準基礎上降低50分。

一級綜合醫(yī)院合格標準由各市州劃定，報省衛(wèi)生廳備案。

醫(yī)院評審沒有達到申報等次合格線的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第三十條

醫(yī)院評審委員會辦公室根據(jù)工作需要，應提請召開評審委員會全體委員會議，審定醫(yī)院評審結論或議定相關工作。

第三十一條

醫(yī)院評審沒有達到合格標準或被一票否決的，只向醫(yī)院評審委員會全體會議報告結果，不再提請表決。醫(yī)院評審達到合格標準的，提交醫(yī)院評審委員會全體會議審定和表決。醫(yī)院評審委員會全體會議的表決結論為最終結論。

第三十二條

醫(yī)院評審委員會全體會議實到委員數(shù)不低于全體委員三分之二（≥2/3）為有效，評審結論以實到委員總數(shù)一半以上（≥1/2）通過為有效。

第三十三條

醫(yī)院評審委員會審定評審結論后，應及時將評審結論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應發(fā)出醫(yī)院等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關衛(wèi)生行政部門和被評審醫(yī)院，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認通知。

第三十四條 醫(yī)院評審周期為五年。評審結論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同。評審結論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結論。

第七章

復查與抽查

第三十五條

醫(yī)院在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛(wèi)生行政部門申請復查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對醫(yī)院等級進行抽查。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條

復查及抽查結論與評審相同的，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)復查或抽查專家組的結論，以及第二十九條的標準直接確定結論。

第三十七條

評審、復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。

第三十八條

當醫(yī)院隸屬關系、機構類別或經(jīng)營性質發(fā)生變化時，應在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審衛(wèi)生行政部門，并申請復查。超過三個月未按時申請復查的，衛(wèi)生行政部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。

第三十九條 醫(yī)院等級實行浮動制。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復查或抽查未達到《醫(yī)院評審標準》的，衛(wèi)生行政部門應對其進行降等。

被降低的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審。第八章 監(jiān)督管理

第四十條 上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。

第四十一條 在評審結論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評審衛(wèi)生行政部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論。

第四十二條 未經(jīng)被評審醫(yī)院的書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十三條

衛(wèi)生行政部門工作人員、醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴格堅持評審標準，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準、收受錢物。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，移送司法部門。

第四十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，醫(yī)院評審委員會應立即終止評審并取消本周期醫(yī)院評審資格，并追究醫(yī)院領導和直接責任人的責任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結論。

第四十五條

衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審進行總結，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進對策與措施，合理利用醫(yī)院評審結果，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機制。

第四十六條 衛(wèi)生行政部門及受評審醫(yī)院在評審期間應設臵舉報箱和舉報電話，接受醫(yī)院干部職工、大眾媒體和社會群眾的監(jiān)督。

第九章 附則

第四十七條 本辦法的解釋權由省衛(wèi)生廳負責解釋。

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第二篇：四川省衛(wèi)生廳關于印發(fā)四川省綜合醫(yī)院評審標準綱要(2010年)的通知

四川省衛(wèi)生廳關于印發(fā)四川省綜合醫(yī)院評審標準綱要（2010年）的通知

川衛(wèi)辦發(fā)[2010]390號

各市州衛(wèi)生局，科學城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療機構: 為進一步加快我省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足社會醫(yī)療需求，提高醫(yī)療服務質量，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要、衛(wèi)生部下發(fā)的各種技術規(guī)范，以及我省醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，經(jīng)認真研究并征求各方意見，我廳對2008年版《四川省綜合醫(yī)院評審標準綱要》進行了修改，現(xiàn)將《四川省綜合醫(yī)院評審標準綱要（2010年）》（見附件）印發(fā)你們，請各地、各單位認真組織學習并貫徹落實。

新的評審標準將依據(jù)本《綱要》精神由我廳盡快制定下發(fā)，本醫(yī)院等級評審和復查工作將于8月啟動，各地、各單位若還有申請評審或復查的，應于7月31日前向省衛(wèi)生廳申報。

附件：四川省綜合醫(yī)院評審標準綱要（2010年）

附件

四川省綜合醫(yī)院評審標準綱要（2010年）

一、醫(yī)院管理（370分）

（一）規(guī)劃發(fā)展（60分）

1、制定中長期發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院依照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，根據(jù)當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療服務需求、疾病流行情況、社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況，結合醫(yī)院自身實際情況，制定中長期發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃應有明確的目標（功能、規(guī)模、技術、空間、人力、學科、服務等）、時限和路線圖，有明確的資源支持，有明確的評估方法。對實施中的發(fā)展規(guī)劃應有明確的評估報告，并能根據(jù)實施情況及時調(diào)整。規(guī)劃應科學、合理，有前瞻性和可行性。醫(yī)院對醫(yī)院實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位、全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）、醫(yī)院業(yè)務用房建筑面積、年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日、年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)、出院患者實際占用總床日、出院患者平均住院日、平均每張床位工作日、每門診人次費用及其門診藥費、每住院人次費用及其住院藥費等管理運營指標進行監(jiān)測和評價。

2、醫(yī)院發(fā)展納入當?shù)卣?guī)劃。政府和相關部門對醫(yī)院發(fā)展有明確的支持措施，重點包括人員編制、土地劃撥、資金投入、政策支持等。新建醫(yī)院建設應符合國家《綜合醫(yī)院建設標準》。

3、按要求配備醫(yī)院資源。原則上每千人口床位市級以上醫(yī)院1張，縣級醫(yī)院1.5—1.8張。醫(yī)院每病床占用建筑面積與病房內(nèi)每床凈使用面積應符合國家《綜合醫(yī)院建設標準》。

縣級以上醫(yī)院每千人口應該配臵醫(yī)務人員4—6人。設施設備應滿足醫(yī)療工作需求。

（二）組織管理（60分）

1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范；醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

2、組織架構。建立健全規(guī)章制度，各級各類人員崗位職責和科室、部門職責清楚。實行院長負責制，建立院、科兩級管理責任制和醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。醫(yī)院管理組織機構和設臵合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

3、人力資源。制定人力資源發(fā)展規(guī)劃。把人才作為醫(yī)院發(fā)展的第一資源擺在突出位臵，按照“服務發(fā)展、人才優(yōu)先、以用為本、創(chuàng)新機制、高端引領、整體開發(fā)”的人才發(fā)展指導方針，結合本地區(qū)本單位實際，編制本單位人力資源發(fā)展規(guī)劃，并抓好落實。加強人力資源引進。充分利用好醫(yī)院人員編制，加大優(yōu)質人力資源引進力度，空編率應低于10%。實施和完善聘用制度和崗位管理制度，合理設臵崗位職責并配臵人員。二級以上醫(yī)院衛(wèi)技人員與床位比、病房床位與護士比、ICU床護比、CCU床護比數(shù)量達到規(guī)定要求，經(jīng)專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求，醫(yī)師數(shù)量滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數(shù)的比例符合規(guī)定要求。

（三）醫(yī)療管理（40分）

1、醫(yī)療管理組織架構滿足醫(yī)院管理與質量控制工作需要，職責任務清楚，人員配備合理，認真履行職責。

2、為患者提供滿足臨床診療需求的服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。由被授權的具備法

定資質的衛(wèi)生技術人員實施。建立質量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質的人員進行質量控制活動，解讀檢查結果。重點檢查特殊檢查、特殊治療項目。

3、開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。

4、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。“三基三嚴”有明確要求，加強“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。

5、建立并完善醫(yī)療風險管理措施和工作機制，有效防范和應對醫(yī)療風險，處臵醫(yī)療損害。

6、制定有明確的醫(yī)療糾紛控制目標并實施。建立健全醫(yī)療糾紛（事故）檔案管理制度。

（四）信息管理（40分）

1、具有符合國家和省衛(wèi)生信息規(guī)范和標準的信息化建設整體方案，并依照規(guī)定備案。

2、逐步建立較完善的HIS（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）醫(yī)院信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間實現(xiàn)無縫聯(lián)接。

3、具有滿足電子健康檔案、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療保險，新農(nóng)合費用報銷、監(jiān)測和區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務的外部接口，能夠適應于新形勢下外部信息化發(fā)展的新要求。

4、具有服務于醫(yī)院決策分析和醫(yī)療質量監(jiān)測，醫(yī)院成本、績效分析的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，服務于醫(yī)院管理。

5、電子病歷建設符合衛(wèi)生部頒發(fā)的電子病歷規(guī)范。

6、具有專業(yè)化信息管理部門，承擔醫(yī)院信息系統(tǒng)軟硬件設施維護，數(shù)據(jù)挖掘與分析，保證醫(yī)院信息安全。

7、建立計算機系統(tǒng)應急預案，必須具有雙機熱備份和災難備份，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)正常運行。

8、根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

（五）財務管理（30分）

1、堅持財務工作“統(tǒng)一領導、集中管理”運行機制，一切財務收支活動必須納入財務部門統(tǒng)一管理；設臵與醫(yī)院業(yè)務運行和管理服務相適應、具備執(zhí)業(yè)素質、職稱結構合理的財務會計機構，按專業(yè)要求配足財務人員，分工應符合財務會計內(nèi)控管理要求，強化和落實財務部門管理職能及財會人員崗位職責；建立健全醫(yī)院財會管理制度并認真執(zhí)行，加強財務風險防范；有效組織開展預（決）算管理、財務內(nèi)控、會計監(jiān)督、成本控制、財務分析、經(jīng)濟決策等工作；配臵技術平臺先進、集成功能強大、業(yè)務與財務一體的財務管理信息系統(tǒng)；建立規(guī)范的財務管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。財務管理指標主要包括流動比率、速動比率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)、業(yè)務支出/百元業(yè)務收入、資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)總值、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入筆錄等。

2、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，真實、準確、及時計算和反映醫(yī)院的成本費用和消耗水平，有效配臵醫(yī)療資源，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗，不斷提高醫(yī)院經(jīng)營質效。

3、完善績效考核，規(guī)范收入分配辦法，建立與提高運營質效和增加服務數(shù)量相適應的激勵約束機制，鼓勵多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。嚴禁科室承包，嚴禁醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。

4、建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。

（六）保障管理（50分）

1、設備管理。建立設備管理委員會。大型設備購臵經(jīng)過嚴格的可行性論證。規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備按照規(guī)定申請配臵許可。建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修、更新與巡檢制度，建立完善的臺帳和設備檔案制度，設備完好率符合規(guī)定要求。計量強檢目錄設備實施強制檢定。建立醫(yī)療器械不良事件報告制度。高風險的植入、介入材料的溯源性使用記錄完善，使用后醫(yī)療耗材處理符合規(guī)定。加強一次性醫(yī)療用品、耗材、消毒藥械管理。

2、藥品管理。藥學部門認真貫徹執(zhí)行藥品管理的法律法規(guī)，布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。建立藥品質量監(jiān)控體系有效控制藥品質量，確保藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

3、后勤管理。后勤保障滿足臨床工作需要。有健全、規(guī)范的物資采購、供應制度。加強電力系統(tǒng)、供氧系統(tǒng)、負壓系統(tǒng)、食品和水的管理。

4、基建管理。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。

（七）科教管理（70分）

1、醫(yī)學教育

醫(yī)院有教學組織管理機構和專兼職人員從事教學管理工作。有教學質量保證體系和管理制度，具備相應的教學條件。建立完整的繼續(xù)醫(yī)學教育管理體系。開展住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，制定專科醫(yī)師培訓的送培計劃。認真貫徹落實對口支援基層衛(wèi)生單位和接收進修培訓人員工作；加強健康促進與教育。

三級醫(yī)院：專業(yè)技術人員參加繼教的覆蓋率達到100％，學分達標率達到90％以上；醫(yī)院每年應獲得省級以上繼續(xù)醫(yī)學教育項目。建立四川省普通專科醫(yī)師培訓基地，新進人員送培率達到100％。

二級醫(yī)院：專業(yè)技術人員參加繼教的覆蓋率達到100%，學分達標率達到85%以上。制定并實施住院醫(yī)師/專科醫(yī)師送培計劃。

2、醫(yī)學科研

醫(yī)院制定有科研工作的目標、方向、思路和計劃（規(guī)劃），院科管職能部門設臵和人員結構合理。

三級醫(yī)院每年應獲得省、廳級以上科研課題，應有新技術的引進、應用和推廣項目，5年內(nèi)應獲得市州級科技進步獎。三級甲等醫(yī)院應有省級重點專科（重點實驗室），近5年內(nèi)應獲得四川省醫(yī)學科技獎或四川省科技進步獎。

（八）應急管理（20分）

成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。合理進行應急物資和設備的儲備。建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

二、醫(yī)療質量（530分）

（一）基礎質量（50分）

1、醫(yī)院質量管理規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作規(guī)程健全，能及時更新和調(diào)整，并具有可操作性。

2、制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，監(jiān)控醫(yī)療質量，實施技術管理，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。

3、院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人。醫(yī)院建立院、科二級質量管理組織體系，組建醫(yī)療質量、藥事、醫(yī)院感染、輸血、病案等質量管理組織和倫理委員會，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作。科室主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人，與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。

4、病歷質量管理。建立院、科兩級管理體制，落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓臨床醫(yī)師和相關技術人員，加強環(huán)節(jié)質量監(jiān)控（運行病歷）和終末質量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月應有病歷質量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表。疾病診斷分類和手術分類符合規(guī)定要求。病歷質量的具體評分標準（門診病歷質量評分標準、急診病歷質量評分標準、急診留觀病歷質量評分標準和住院病歷質量評分標準）另發(fā)。

5、將臨床路徑和單病種質量控制理念與方法引入質量控制工作中。臨床路徑和單病種質量控制試點單位要按照衛(wèi)生部的要求開展試點工作。

（二）環(huán)節(jié)質量（280分）

1、核心醫(yī)療制度。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術安全核查等，有效防范、控制醫(yī)療風險，提高診斷、治療質量。

2、門診。醫(yī)院門診診療流程規(guī)范、簡化、高效。合理安排專業(yè)技術人員。三級醫(yī)院普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥６０％，門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

3、急診。執(zhí)行《急診科建設管理指南（試行）》。急診科獨立設臵，設立急診工作流程和急診質量控制標準，健全急診工作制度，急診專業(yè)設臵合理，人員相對固定（>75%）。急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，達到《急診醫(yī)師、護士技術和技能要求》。急救設備、藥品達到《急診科儀器設備及藥品配臵基本標準》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。定期評價對緊急事件處理的反應性。建立急診、急救“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。對急診危重患者應及時收入住院。按照病歷書寫規(guī)范和質量控制要求為每一位急診與留觀患者書寫病歷。急診及觀察病歷書寫規(guī)范。急救呼叫統(tǒng)一規(guī)范，完成院前急救突發(fā)事件醫(yī)療衛(wèi)生救援任務。

4、住院。應用診療指南和診療常規(guī)指導臨床診療工作，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。采取有效措施縮短患者平均住院日。對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。住院重點疾病及其監(jiān)測指標見附件一。

5、手術。實行手術醫(yī)師資格準入、手術分級管理、重大手術審批、患者病情評估與術前討論制度制度。有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。手術室設臵與管理符合要求。患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。手術記錄準確、全面。手術的離體組織必須做病理學檢查。加強圍手術期管理。建立“非計劃再次手術”監(jiān)測及管理制度。重點

考核17種手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)（附件二）。

6、重癥治療。執(zhí)行《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》，重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設臵及醫(yī)院感染控制符合要求。診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。醫(yī)師與護士達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，設備、藥品配臵達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。嚴格執(zhí)行患者入、出ICU標準。實行“危重程度評分”。相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染等有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。質量監(jiān)測指標見附件三

7.麻醉與鎮(zhèn)痛治療。以《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》為藍本，實行醫(yī)師資格分級授權管理制度；實行麻醉和鎮(zhèn)痛前認真評估并簽署知情同意；規(guī)范麻醉與鎮(zhèn)痛治療操作前安全核查、相關準備和操作全程的監(jiān)測與完整記錄；麻醉后復蘇監(jiān)測、交接班和術后隨訪管理到位并完成相關記錄；積極處理嚴重并發(fā)癥和心肺復蘇并實施全程觀察和記錄；嚴格輸血指針，合理、安全輸血；建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療的管理規(guī)范和程序并有效執(zhí)行；科室有保證麻醉和鎮(zhèn)痛治療工作質量和安全的管理團隊并制定相應規(guī)章制度。

8、血液凈化。專業(yè)設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，結合醫(yī)院實際制定本院操作規(guī)程，滿足醫(yī)院功能任務要求。有質量管理制度落實措施保障安全。執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。血液透析機與水處理設備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。執(zhí)

行《血液透析器復用操作規(guī)范》。透析中并發(fā)癥緊急處理預案，醫(yī)師與護士均能熟練掌握。按照規(guī)定上報血液透析數(shù)據(jù)。應該建立針對患者的透析質量評估體系，提高患者生存率和生活質量。建立完整的儀器設備維護制度，保證設備使用安全。嚴格按照衛(wèi)生部相關要求開展腹膜透析技術。

9、康復治療。參照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》，康復醫(yī)學科獨立設臵，具備與所在醫(yī)院級別相適應的治療室（物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、傳統(tǒng)康復治療室）、治療設備、床位（三級醫(yī)院康復醫(yī)學科床位數(shù)應不少于醫(yī)院總床位數(shù)的3%，二級醫(yī)院康復醫(yī)學科床位數(shù)應不少于醫(yī)院床位總數(shù)的2.5%，一級暫不要求）和人員配備（包括康復醫(yī)師、治療師和護士的比例。康復醫(yī)師人數(shù)與康復醫(yī)學科床位數(shù)之比應≥1：4，康復治療師人數(shù)與床位數(shù)之比應≥1：2，康復護士人數(shù)與床位數(shù)之比應≥1：3.5）。康復治療的對象包括各種傷病導致的功能與結構異常、活動能力受限及社會參與受限.康復治療應堅持早期康復的原則,對擬參與康復治療的病人進行康復治療必要性的評定，對康復治療的病人給予規(guī)范康復治療、定期康復評定和康復宣教與指導。向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。記錄功能康復的過程與訓練的效果。評估康復治療效果。實施臨床康復治療的人員必須是康復醫(yī)學科具備相應資質的康復醫(yī)師、康復治療師，其他科室人員和未獲得康復治療師資質的護士不得從事康復治療。

10、介入診療。專業(yè)設臵、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。掌握介入診療技術的適應癥（應有與臨床討論或會診記錄），規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。有介入診療器材登記制度，器材來源可

追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。按規(guī)定上報介入治療數(shù)據(jù)。

11、臨床營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，嚴格執(zhí)行《食品安全法》、衛(wèi)生部《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》等相關法律法規(guī)。對住院患者實施營養(yǎng)風險篩查和評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。有“醫(yī)院基本膳食和各類疾病膳食應用指南”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務。營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床需要提供治療飲食。

12、醫(yī)用氧艙。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準。依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備案表》。有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

13、放射治療。依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配臵許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》。人員配臵符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質。有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。有放射防護制度、措施，并得到執(zhí)行。有放射治療意

外應急預案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。有專人定期對放療設備進行維修并負責設備質量控制。

14、傳染病管理。執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律法規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。感染性疾病科或傳染病分診點設臵和預檢分診工作符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，采取標準防護措施,按照規(guī)范嚴格消毒,并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。根據(jù)國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，開展對監(jiān)測管理的傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報（重點檢查法定傳染病的報告率、及時報告率、報告信息準確率）。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

15、臨床檢驗。執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定,建立健全質量管理體系，開展室內(nèi)質控、參加室間質評。臨床檢驗實驗室集中設臵，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。遵守設備操作規(guī)程，定期校準，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設備與試劑。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告。

16、醫(yī)學影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行技術操作規(guī)范和科學的質量控制標準，專業(yè)設臵及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質（大型醫(yī)療設備診斷及技術上崗證）。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫(yī)學影像資

料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。環(huán)境保護與個人防護符合要求。

17、病理。執(zhí)行《病理科建設與管理指南（試行）》和《臨床技術操作規(guī)范-病理分冊》,建立病理質量管理制度，病理報告及時、準確、規(guī)范，病理醫(yī)師具有所規(guī)定的資質，有審核制度，建立臨床回訪制度及誤診分析制度并有效實施。病理工作能滿足臨床工作需要。病理科工作用房、設施及設臵滿足病理工作和生物安全與醫(yī)院感染控制需要。常規(guī)組織技術和特殊染色，以及實驗室生物安全符合相關技術的基本要求。

18、臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等有關規(guī)定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質量管理規(guī)范和考核辦法，發(fā)揮藥師指導合理用藥與藥品質量管理方面的作用，規(guī)范處方點評工作，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作（合理用藥監(jiān)測指標見附件四）。加強抗菌藥物合理使用的管理。規(guī)范高危藥品的使用和管理，加強對特殊管理藥品的管理，包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學品的購臵、使用與安全保管。建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。逐步降低藥品使用比例。

19、臨床用血。執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，二級以上醫(yī)院應設臵獨立的輸血科（血庫），輸血科布局合理（三級醫(yī)院不得少于100m，二級醫(yī)院不得少于40 m），并符合生物安全和和醫(yī)院感染控制的要求。專業(yè)技術人員滿足業(yè)務工作需要，任職資格符合《四川省輸血科基本標準》要求。血液管理制度（血液來源及計劃用血、應急用血管理、血液儲備管理、血液出入庫驗收管理、血液發(fā)放管理、報廢血液管理等）完善，生

2物安全管理符合要求。定期進行內(nèi)部質量審核，參加省級以上的室間質評。

20、醫(yī)院感染。執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》以及醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等相關規(guī)定和技術規(guī)范，建立醫(yī)院感染管理組織，健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓，執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。醫(yī)院的布局、設施，及工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。醫(yī)院重點科室部門（如手術室、供應室、監(jiān)護室、新生兒室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、介入治療室等）符合醫(yī)院感染管理要求。醫(yī)院感染指標符合規(guī)定要求。監(jiān)測指標見附件五。

（三）護理質量（200分）

1、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確，逐步達到護理垂直管理。

2、護理人力資源管理 對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求； 床護比達到規(guī)定要求；對各護理單元護士人力的配臵有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要； 有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案；制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃；建立完善專科護士培訓制度，相關專業(yè)領域護士培訓比例按培訓要求從5%開始逐年遞增；在編護士與聘用制護士同工同酬。

3、護理質量與安全管理 及時更新和調(diào)整護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，并具有可操作性。建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。制定并實施不良事件報告和管理制度。有護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程。

4、建立護理質量管理委員會，有專兼職質量控制人員組成的質量管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進措

施，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄；有質量可追溯機制。

5、臨床護理工作以病人為中心，實行責任包干，為患者提供優(yōu)質的基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。保證對危重病人的護理質量。

6、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測符合要求 重癥監(jiān)護室、手術室、消毒供應中心、新生兒室、血液凈化室、介入治療室、急診科等有護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，并有監(jiān)測改進效果的記錄。

三、醫(yī)院服務（200分）

（一）醫(yī)德醫(yī)風。有制度與相關措施確保《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》執(zhí)行。醫(yī)德醫(yī)風建設制度、獎懲措施健全并認真執(zhí)行。開展醫(yī)德查房、醫(yī)師定期考核和醫(yī)務人員醫(yī)德考評工作。落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，及時、妥善處理和反饋患者的投訴，并根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。

（二）服務信息。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求規(guī)范開展院務公開工作，并依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》開展內(nèi)部監(jiān)督和接受外部監(jiān)督。適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。

（三）服務行為。患者及其家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務，開展知情同意和告知培訓。醫(yī)務人員應尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，尊重、關愛患者，服務熱情、周到，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語

言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。尊重民族習慣和宗教信仰。

（四）服務流程。開展預約診療服務，提高患者預約就診比例。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。門診提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。優(yōu)化門診布局結構，服務環(huán)境和設施舒適、溫馨，標識規(guī)范、清楚、醒目。入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)會診、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。急診入院實行患者由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。

（五）服務收費。堅持因病施治、合理檢查、合理用藥原則，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療服務和藥品價格管理政策，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。向社會公示醫(yī)療服務、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的收費價格，提高收費透明度。為患者提供醫(yī)藥價格及費用查詢服務，明確告知住院患者醫(yī)療費用查詢方式，在患者出院時須提供全部費用明細清單。接受患者和社會對醫(yī)藥價格及收費的監(jiān)督，認真解答和處理患者對醫(yī)藥價格的咨詢或投訴。不得向患者收

取有關臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。

（六）醫(yī)保管理。設臵醫(yī)院醫(yī)保管理機構，建立醫(yī)療保險管理制度和相應保障措施，重視醫(yī)保合同管理，加強醫(yī)保病人醫(yī)療費用審核，努力減少醫(yī)保患者醫(yī)藥費用預付，方便醫(yī)保患者就醫(yī)結算。公開醫(yī)療價格收費標準，公示醫(yī)療保險支付項目。保障各類參加醫(yī)療保險人員的權益，強化參保患者知情同意。

（七）社會評價。醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。建立社會評價的質量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。

四、醫(yī)療安全（200分）

（一）醫(yī)院制定有明確的病人安全目標，主要包括嚴格查對，醫(yī)務人員之間有效溝通，手術安全核查，手衛(wèi)生規(guī)范，用藥安全性，臨床危急值報告，防范和減少病人跌倒、墜床與壓瘡，主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵病人參與醫(yī)療安全等方面。醫(yī)院和科室制定有落實病人安全目標的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入到對科室和人員考核中。醫(yī)院建立有醫(yī)療安全（不良）事件報告體系，醫(yī)療質量監(jiān)控部門對報告的醫(yī)療安全（不良）事件能及時分析、及時預警、及時處臵、及時糾正。醫(yī)療安全指標見附件六。

（二）醫(yī)院基礎設施和基本功能完備。開展全員性醫(yī)療服務安全培訓、監(jiān)督、評價與改進，樹立醫(yī)療服務安全意識，努力減少醫(yī)療安全隱患。

（三）制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

（四）制定防范非醫(yī)療因素引起的患者意外傷害事件的措施和保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

（五）制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練；承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務；消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。

（六）建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實；有處理放射事故等意外事件的預案。放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序。

（七）建立警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)務人員和廣大就醫(yī)患者的合法權益。

五、診療效果（150分）

（一）診療指標。

1、入出院診斷符合率≥９５％；手術前后診斷符合率：三級醫(yī)院≥95％；二級醫(yī)院≥90％。

2、ＣＴ檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％；ＭＲＩ檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％；大型Ｘ光機檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％。

3、臨床主要診斷與病理診斷的符合率：三級醫(yī)院≥60％；二級醫(yī)院≥50％。

4、患者治愈好轉率。

5、病房危重病人搶救成功率：三級醫(yī)院≥84％，二級醫(yī)院≥80％。

6、住院產(chǎn)婦死亡率≤0、02%；活產(chǎn)新生兒死亡率≤0、5%。

7、麻醉死亡率≤0.02%。

8、手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

9、惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。

10、住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

11、住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。

12、住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

13、急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

14、新生兒患者住院死亡率。

15、甲級病案率≥90%，無丙級病歷。

16、醫(yī)療事故及其賠付。

17、醫(yī)療糾紛及其賠付。

注：凡有標值的按標值評價。沒有標值的醫(yī)院要建立的數(shù)據(jù)庫，啟動數(shù)據(jù)收集與分析工作，并運用于醫(yī)院管理中。

（二）檢驗、藥劑及護理指標

1、三級醫(yī)院臨床化學室間質評全年平均ＶＩＳ≤１２０或90%以上參加質評項目PT成績100分。二級醫(yī)院臨床化學室間質評全年平均ＶＩＳ≤１5０或80%以上參加質評項目PT成績100分。

2、三級醫(yī)院血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）或90%以上參加質評項目PT成績100分。二級醫(yī)院血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）或80%以上參加質評項目PT成績100分。

3、三級醫(yī)院免疫室間質評全年平均成績90%以上參加質評項目PT成績100分。二級醫(yī)院免疫室間質評全年平均成績80%以上參加質評項目PT成績100分。

4、三級醫(yī)院細菌室間質評全年鑒定正確率≥9０％。二級醫(yī)院細菌室間質評全年鑒定正確率≥8０％。

5、處方合格率三級醫(yī)院≥95%，二級醫(yī)院≥90%。

6、麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%；第二類精神藥品處方合格率：三級醫(yī)院≥95%；二級醫(yī)院≥90%。

7、發(fā)藥出門差錯率：三級醫(yī)院≤1/10000；二級醫(yī)院≤2/10000。

8、基礎護理合格率≥９０％。

9、特、一級護理合格率≥９０％。

10、急救物品完好率100%。

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

12、成分輸血率三級醫(yī)院≥85%，二級醫(yī)院≥60%。注：按標值評價。

（三）效率指標

1、病床使用率三級醫(yī)院≥90％，二級醫(yī)院≥85％

2、病床周轉次數(shù)≥29次／年

3、平均住院日≤12天；擇期手術患者術前平均住院日≤3天

注：按標值評價。醫(yī)院加床應有控制措施，逐步減少加床。

六、技術水平（300分）

1、三級醫(yī)院整體技術水平應處于全省領先或先進水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標準所列相應級別醫(yī)院技術項目的比例符合規(guī)定要求。甲等醫(yī)院部分項目能達到國內(nèi)先進水平，乙等醫(yī)院部分項目能達到省內(nèi)先進水平。三級甲等醫(yī)院能開展至少2項三類技術（附件七），能開展所有二類技術中規(guī)定由三級醫(yī)院開展的技術；三級乙等醫(yī)院開展的二類技術中規(guī)定由三級醫(yī)院開展的技術的數(shù)量不得低于該總數(shù)的80%。

二級醫(yī)院整體技術水平應處于全市（州）領先或先進水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標準所列相應級別醫(yī)院技術項目的比例符合規(guī)定要求。二級甲等開展二類技術（附件八）數(shù)量不得低于二級醫(yī)院應該開展的二類技術總數(shù)的75%（其中申報三級醫(yī)院的不得低于90%），二級乙等醫(yī)院不得低于60%。

2、三級醫(yī)院重癥監(jiān)護室能全面開展復蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂的診斷、監(jiān)測與治療。二級醫(yī)院參照上述標準執(zhí)行。

3、檢驗、放射、藥劑等醫(yī)技科室技術能力滿足臨床工作需要，其中三級醫(yī)院能開展本標準所列相應級別醫(yī)院技術項目的比例符合規(guī)定要求，甲等醫(yī)院部分項目能達到國內(nèi)先進水平，乙等醫(yī)院部分項目能達到省內(nèi)先進水平。二級醫(yī)院能開展本標準所列相應級別醫(yī)院技術項目的比例符合規(guī)定要求。

4、醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，健全分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。臨床應用新技術按規(guī)定報批，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。對實施手術、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。評審前三年以來獨立開展的、并且目前仍然繼續(xù)開展的技術項目有完整的準入、監(jiān)督、評價資料。

5、學科帶頭人專業(yè)水平在省內(nèi)領先。

七、社會公益性（200分）

1、積極推進醫(yī)療體制改革，按照當?shù)卣囊蠛歪t(yī)院實際情況，主動開展改革試點，落實相關的醫(yī)療體制改革工作。

2、在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)院始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。不得發(fā)生主要由于醫(yī)院在醫(yī)療質量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務等方面的問題，且醫(yī)院處理不積極，造成嚴重后果（影響或可能影響社會穩(wěn)定）的群體性事件。

3、積極開展外延服務，通過技術支持、人員培訓等方式，帶動基層醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制，建立雙向轉診制度，加強縱向聯(lián)系或整合。

4、按照衛(wèi)生部對口支援管理辦法和省衛(wèi)生廳對口支援工作相關規(guī)定及方案要求，認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)和援外醫(yī)療等援助、幫扶工作。

6、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務，完成組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務。

7、積極參加政府組織的社會公益性活動。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

8、發(fā)揚救死扶傷的社會主義人道主義，開展醫(yī)療救助，堅持先救治再收費。

9、根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

八、持續(xù)改進（50分）

前次評審、復查或評價后，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術水平和社會公益性方面有明顯進步。

四川省綜合醫(yī)院評審新標準綱要附件（2010年）

附件一 住院質量監(jiān)測指標

住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 2.充血性心力衰竭ICD10: I50.0 3.腦出血和腦梗塞ICD10: I60-I63 4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S06 5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2 6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07 7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD10: E10-E14 10.結節(jié)性甲狀腺腫ICD10: E04 11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: K35.0，K35.1 12.前列腺增生ICD10: N40 13.腎功能衰竭ICD10: N17-N19 14.敗血癥（成人）ICD10: A40-A41 15.高血壓病（成人）ICD10: I10-I15 16.急性胰腺炎ICD10: K85 17.惡性腫瘤術后化療ICD10: Z51.101 18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD10: Z51.201、Z51.103 注：醫(yī)院應將上述指標納入到醫(yī)療質量控制中。

附件二 手術質量監(jiān)測指標

住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)。

1、髖、膝關節(jié)臵換術ICD-9-CM-3：81.5

2、脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7

3、胰腺切除術ICD 9-CM-3：52.5-52.7

4、食管切除術ICD 9-CM-3：42.4

5、腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23

6、冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1

7、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07顱腦手術ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5

8、子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7

9、剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

10、陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者

11、乳腺手術ICD-9-CM-3： 85.4

12、肺切除術ICD-9-CM-3：32.4、32.5

13、胃切除術ICD-9-CM-3：43.5-43.9

14、直腸切除術ICD-9-CM-3： 48.4-48.6

15、腎與前列腺相關手術ICD 9-CM-3：55.4-55.6，60.3-

16、血管內(nèi)修補術ICD 9-CM-3：39.71-74

17、惡性腫瘤根治術ICD 10 C00-C97，伴ICD-9-CM-3“某器官全切除術”、或大部分（或部分）切除術。

注：醫(yī)院應將上述指標納入到手術質量控制中。

附件三 ICU質量監(jiān)測指標

1.入ICU時的危重度評分（如：APACHE-II評分）2.ICU核心治療措施的常規(guī)（如：休克糾治、機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血糖控制等）

3.ICU常見重癥疾病診療路徑（如：感染性休克、ARDS/ALI、AECOPD、急性重癥胰腺炎等），需按照指南或共識建立并定時更新。

4.非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率% 5.呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防 6.呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率‰ 7.中心靜脈導管相關性血行性感染率‰ 8.導尿管相關的泌尿系感染率‰ 9.重癥患者死亡率% 10.11.12.附件四

合理用藥監(jiān)測指標

（一）抗菌藥物處方數(shù)和抗生素處方數(shù)分別占每百張門診處方比例

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方 重癥患者壓瘡發(fā)生率% 各類導管管路滑脫與再插率% 人工氣道脫出例數(shù)

注：醫(yī)院應將上述指標納入到ICU質量控制中。

（三）藥品收入占醫(yī)療總收入比例

（四）抗菌藥物分別占藥品出庫總金額和西藥出庫總金額比例

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗藥物種類比例

（六）I類切口手術預防使用抗菌藥物（10項擇期I類手術）

1、抗菌藥物的選擇。

2、手術前0.5~2小時或麻醉開始時首次使用抗菌藥物。

3、手術時間超過3小時或失血量大于1500ml時加用抗菌藥物一劑。

4、在手術結束后24、48、72、96、120小時內(nèi)停止預防使用抗菌藥物。

注：醫(yī)院應將上述指標納入到臨床藥事管理中。

附件五 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2、呼吸機相關肺炎感染‰

3、留臵導尿管所致泌尿系感染‰

4、血管導管所致血行感染‰

5、手術部位感染%（按手術風險分類）

6、耐藥菌監(jiān)測

注：醫(yī)院應將上述指標納入到醫(yī)院感染管理中。

附件六 病人安全指標

1、擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折生理/代謝紊

亂）發(fā)生率。

2、擇期手術麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。

3、住院患者壓瘡發(fā)生率。

4、產(chǎn)傷-新生兒患者損傷發(fā)生率。

5、產(chǎn)傷-陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生率。

6、產(chǎn)傷-剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生率。

7、因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。

8、輸血∕輸液反應發(fā)生率。

9、手術過程中異物遺留發(fā)生率。

10、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

11、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

12、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。注：醫(yī)院應將上述指標納入到病人安全管理中。

附件七

衛(wèi)生部第三類臨床技術目錄

1、同種器官移植技術（衛(wèi)生部審批）

2、變性手術（衛(wèi)生部審批）

3、心室輔助裝臵應用技術（衛(wèi)生部審批）

4、自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術（衛(wèi)生部審批）

5、質子和重離子加速器放射治療技術（衛(wèi)生部審批）

6、人工智能輔助診斷技術（衛(wèi)生部審批）

7、人工智能輔助治療技術（衛(wèi)生部審批）

8、基因芯片診斷技術（衛(wèi)生部審批）

9、顏面同種異體器官移植技術（衛(wèi)生部審批）

10、口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術（衛(wèi)生部審批）

11、顱頜面畸形顱面外科矯治術（衛(wèi)生部審批）

12、口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術（衛(wèi)生部審批）

13、細胞移植治療技術（干細胞除外）（衛(wèi)生部審批）

14、臍帶血造血干細胞治療技術（省衛(wèi)生廳審批）

15、腫瘤消融治療技術（省衛(wèi)生廳審批）

16、造血干細胞（臍帶血干細胞除外）治療技術（省衛(wèi)生廳審批）

17、放射性粒子植入治療技術（口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術除外）（省衛(wèi)生廳審批）

18、腫瘤深部熱療和全身熱療技術（省衛(wèi)生廳審批）

19、組織工程化組織移植治療技術（省衛(wèi)生廳審批）

附件八

四川省第二類臨床技術目錄

1、冠心病介入診療技術；（限三級醫(yī)院）

2、先天性心臟病介入診療技術；（限三級醫(yī)院）

3、心臟導管消融技術；（限三級醫(yī)院）

4、起搏器介入診療技術；（限三級醫(yī)院）

5、全胰腺切除術；

6、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術；

7、髖、膝關節(jié)臵換翻修技術；

8、頸、腰椎間盤臵換技術；

9、全椎體切除技術；

10、足趾移位拇指再造技術；

11、角膜移植技術；

12、白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入技術；

13、口腔頜面復雜種植診療技術；

14、輸尿管鏡診療技術；

15、面目輪廓整形技術；

16、臨床基因擴增檢驗技術；

17、經(jīng)皮腎鏡技術；

18、內(nèi)鏡超聲介入治療技術；

19、超聲引導下的腫瘤介入治療技術； 20、胎兒先天性畸形超聲診斷技術；

21、海扶刀治療技術；

22、耳整形術；

23、乳房整形技術（除隆乳術）；

24、男女外生殖器整形技術（除變性術）；

25、并指（趾）整形技術；

26、本省首次開展的醫(yī)療技術（不含衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術目錄中的技術）。

第三篇：四川省衛(wèi)生廳新社會組織管理辦法(試行)

四川省衛(wèi)生廳新社會組織管理辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為加強和規(guī)范對省衛(wèi)生廳新社會組織的管理，促進其健康發(fā)展，根據(jù)國務院《社會團體登記管理條例》、《基金會管理條例》、《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》和《衛(wèi)生部業(yè)務主管社會團體登記管理辦法》的有關規(guī)定，結合我省衛(wèi)生行業(yè)實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于經(jīng)省衛(wèi)生廳審查同意成立、并經(jīng)省民政廳登記的具有法人資格的衛(wèi)生行業(yè)社會團體、基金會、民辦非企業(yè)單位等民間性組織，統(tǒng)稱新社會組織。

第三條

新社會組織要嚴格遵守國家有關法律法規(guī)，執(zhí)行衛(wèi)生工作的方針、政策，努力發(fā)揮作用，積極承擔省衛(wèi)生廳及其他有關行政部門委托的工作。

第四條 新社會組織實行省衛(wèi)生廳、掛靠單位、新社會組織內(nèi)部三級管理。

第五條 省衛(wèi)生廳是經(jīng)審批同意的衛(wèi)生行業(yè)全省性新社會組織的業(yè)務主管單位，省衛(wèi)生廳人事處承擔新社會組織綜合指導職能。成立新社會組織管理工作辦公室，設于四川省醫(yī)療衛(wèi)生技術咨詢所，具體承擔新社會組織的日常監(jiān)督管理工作。省衛(wèi)生廳相關處室對新社會組織有業(yè)務指導職責。

第六條 掛靠單位是新社會組織的依托單位，應為國家在川部級、省級醫(yī)療衛(wèi)生機構及相關單位。其主要職責為：

（一）指導掛靠新社會組織的業(yè)務工作，并對重大學術活動及經(jīng)營性活動的合法性、安全性進行審核、監(jiān)督；

（二）指導換屆及檢查工作；

（三）指導掛靠新社會組織黨的建設、思想政治建設和黨風廉政建設工作；

（四）對掛靠新社會組織的業(yè)務活動提供必要的支持；

（五）協(xié)助有關部門查處掛靠新社會組織的違法違紀行為及清算等事宜。

第七條 新社會組織法定代表人是本組織的直接責任人，承擔本組織的內(nèi)部管理職責。

第二章

成立、變更及注銷

第八條 省衛(wèi)生廳負責對新社會組織籌備申請、成立登記、變更登記、注銷登記等進行審查。

第九條

成立社會團體，應符合下列條件：

（一）符合國家有關法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)定、發(fā)展規(guī)劃，在全省范圍內(nèi)沒有業(yè)務范圍相同或相似的社會團體；

（二）50個以上的個人會員或30個以上的單位會員，個人、單位會員混合組成的，會員總數(shù)不得少于50個；

（三）規(guī)范的名稱、章程，相應的組織機構和固定的住所；

（四）合法的資產(chǎn)和經(jīng)費來源，有3萬元以上的注冊資金；

（五）與其業(yè)務活動相適應的專職工作人員，發(fā)起人、擬任負責人有獨立承擔民事責任的能力，領導成員有三分之二以上為本專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生技術人員，并在本領域具有較高的學術水平；

（六）符合要求的掛靠單位。第十條 申請籌備成立社會團體，發(fā)起人應當向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）發(fā)起人聯(lián)名簽署或加蓋發(fā)起單位印章的籌備成立申請書（包括成立的可行性、必要性、宗旨、業(yè)務范圍、活動地域、活動方式、經(jīng)費來源、會員組成情況等）；

（二）《籌備成立社會團體申請表》；

（三）驗資報告；

（四）辦公場所的產(chǎn)權或使用權證明（包括使用面積、使用期限、地點、郵編、聯(lián)系電話）；

（五）發(fā)起人和擬任負責人所在單位的人事部門出具的基本情況、身份證明；

（六）章程草案；

（七）擬掛靠單位證明材料。

省衛(wèi)生廳自收到上述全部有效材料之日起60日內(nèi)完成審查工作，作出同意或者不同意籌備成立的決定。不同意的，應當向發(fā)起人書面說明理由；經(jīng)同意籌備成立的社會團體，應到登記管理機關申請籌備成立，并在登記管理機關批準籌備之日起6個月內(nèi)完成籌備工作，籌備期間不得開展籌備工作以外的其他活動。

第十一條 社會團體申請成立登記，需向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）負責人簽署的成立登記申請書；

（二）會員大會或會員代表大會通過的章程及會議紀要；

（三）秘書長以上負責人、常務理事、理事名單及簡歷，會員名冊（單位會員需加蓋單位公章）；

（四）專職工作人員簡歷（所在單位人事部門審查蓋章）；

（五）驗資報告；

（六）辦公場所的產(chǎn)權或使用權證明（包括使用面積、使用期限、地點、郵編、聯(lián)系電話）；

（七）《社會團體法人登記申請表》；

（八）《社會團體法定代表人登記表》、法定代表人身份證明；

（九）《社會團體負責人備案表》、負責人身份證明；

（十）其他需要說明的材料。

省衛(wèi)生廳自收到上述全部有效材料之日起30日內(nèi)完成審查工作，作出同意或者不同意成立登記的決定。不同意的書面說明理由；經(jīng)同意成立登記的社會團體，應到登記管理機關申請成立登記。

第十二條 設立基金會，應符合下列條件：

（一）符合國家相關法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)定、發(fā)展規(guī)劃，在全省范圍內(nèi)沒有業(yè)務范圍相同或相似的基金會；

（二）為衛(wèi)生行業(yè)特定的公益目的而設立；

（三）公募基金會的原始基金不低于400萬元人民幣，非公募基金會的原始基金不低于200萬元人民幣，原始基金必須為到賬貨幣資金；

（四）規(guī)范的名稱、章程，相應的組織機構和固定的住所；

（五）與其業(yè)務活動相適應的專職工作人員，發(fā)起人、擬任負責人有獨立承擔民事責任的能力，領導成員有二分之一以上為本專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生技術人員，并在本領域具有較高的學術水平；

（六）符合要求的掛靠單位。

第十三條 申請設立基金會，發(fā)起人應當向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）發(fā)起人聯(lián)名簽署或加蓋發(fā)起單位印章的設立申請書（包括設立的可行性、必要性、宗旨、業(yè)務范圍、活動地域、活動方式、經(jīng)費來源、理事組成情況等）；

（二）《基金會設立申請書》、《基金會登記事項表》；

（三）驗資報告；

（四）辦公場所的產(chǎn)權或使用權證明（包括使用面積、使用期限、地點、郵編、聯(lián)系電話）；

（五）發(fā)起人和擬任負責人所在單位的人事部門出具的基本情況、身份證明；

（六）秘書長以上負責人名單及簡歷，理事名單及身份證明；

（七）章程草案；

（八）擬掛靠單位證明材料；

（九）其他需要說明的材料。

省衛(wèi)生廳自收到上述全部有效材料之日起60日內(nèi)完成審查工作，作出同意或者不同意設立的決定。不同意的，應當向發(fā)起人書面說明理由；經(jīng)同意設立的基金會，應到登記管理機關辦理相關手續(xù)。

第十四條 成立民辦非企業(yè)單位，應符合下列條件：

（一）符合國家有關法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)定、發(fā)展規(guī)劃；

（二）規(guī)范的名稱、章程，相應的組織機構和固定的住所；

（三）與其業(yè)務活動相適應的合法資產(chǎn)；

（四）與其業(yè)務活動相適應的專職工作人員，發(fā)起人、擬任負責人有獨立承擔民事責任的能力；

第十五條 申請成立民辦非企業(yè)單位，發(fā)起人應當向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）發(fā)起人聯(lián)名簽署或加蓋發(fā)起單位印章的成立申請書（包括成立的可行性、必要性、宗旨、業(yè)務范圍、活動地域、活動方式、經(jīng)費來源等）；

（二）驗資報告；

（三）辦公場所的產(chǎn)權或使用權證明（包括使用面積、使用期限、地點、郵編、聯(lián)系電話）；

（四）發(fā)起人和擬任負責人所在單位的人事部門出具的基本情況、身份證明；

（五）章程草案；

（六）擬掛靠單位證明材料；

（七）其他需要說明的材料。

省衛(wèi)生廳自收到上述全部有效材料之日起60日內(nèi)完成審查工作，作出同意或者不同意成立的決定。不同意的，應當向發(fā)起人書面說明理由；經(jīng)同意成立的民辦非企業(yè)單位，應到登記管理機關辦理相關手續(xù)。

第十六條 新社會組織登記、備案事項需要變更的，需向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）法定代表人簽字和單位簽章，并經(jīng)掛靠單位同意的變更申請書；

（二）法定代表人簽字和單位簽章的議事決策會議審議通過的會議紀要；

（三）《變更登記表》；

（四）《法人登記證書》正副本復印件、法定代表人身份證復印件、組織機構代碼證復印件；

（五）根據(jù)不同變更事項所需的其他證明材料。新社會組織的登記、備案事項變更，應當自省衛(wèi)生廳審查同意之日起30日內(nèi)，向登記管理機關申請變更登記、備案。

第十七條 新社會組織（不含民辦非企業(yè)單位）設立分支（代表）機構，應經(jīng)掛靠單位、省衛(wèi)生廳審查同意，報登記管理機關批準。

設立分支（代表）機構，需向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）法定代表人簽字和單位簽章，并經(jīng)掛靠單位同意的設立分支（代表）機構申請書（須載明設立的理由、業(yè)務范圍和工作任務）；

（二）法定代表人簽字和單位簽章的議事決策會議審議通過的會議紀要；

（三）擬任分支（代表）機構負責人簡歷（所在單位人事部門審查蓋章）；

（四）分支（代表）機構辦公場所的產(chǎn)權或使用權證明（包括使用面積、使用期限、地點、郵編、聯(lián)系電話）；

（五）《分支（代表）機構登記表》、《負責人備案表》、負責人身份證明；

（六）其他需要說明的材料。

未經(jīng)省衛(wèi)生廳審查同意、登記管理機關核準登記，不得擅自設立分支（代表）機構并開展活動。分支（代表）機構是新社會組織的組成部分，不具有法人資格，分支（代表）機構名稱前必須冠以相應的新社會組織名稱，并在業(yè)務許可范圍內(nèi)開展活動。

第十八條 新社會組織及其分支（代表）機構辦理注銷登記，需向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）法定代表人簽字和單位簽章，并經(jīng)掛靠單位同意的注 銷登記申請書；

（二）法定代表人簽字和單位簽章的議事決策會議審議通過的會議紀要；

（三）清算報告書（擬注銷的新社會組織，在省衛(wèi)生廳及有關單位的指導下，成立清算小組，并委托審計機構進行審計，根據(jù)審計報告出具清算報告書，清算期間，不得開展清算工作以外的其他活動）；

（四）注銷新社會組織提供《法人登記證書》正副本、《法人注銷登記表》，注銷分支（代表）機構提供《分支（代表）機構登記證書》正副本、《分支（代表）機構注銷登記表》；

（五）其他所需材料。

省衛(wèi)生廳自收到上述全部有效材料之日起60日內(nèi)完成審查工作，作出同意或者不同意注銷的決定。新社會組織應當自省衛(wèi)生廳同意注銷之日起15日內(nèi)，到登記管理機關辦理注銷登記。新社會組織注銷后，所屬分支（代表）機構同時注銷。

第三章 監(jiān)督管理

第十九條 新社會組織必須堅持民主決策的原則，根據(jù)章程規(guī)定，按期召開會員代表大會、理事會議、常務理事會議、監(jiān)事會議等議事決策會議。

新社會組織每4-5年進行一次換屆，因特殊情況需要提前或延期換屆，須經(jīng)議事決策會議討論通過，掛靠單位同意，并報省衛(wèi)生廳批準。延期換屆一般最長不超過一年。

新社會組織換屆，須提前3個月向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）法定代表人簽字和單位簽章，并經(jīng)掛靠單位同意的換 屆申請書；

（二）法定代表人簽字和單位簽章的議事決策會議審議通過的會議紀要；

（三）推薦的擬任下一屆領導成員候選人名單（含姓名、性別、年齡、所在單位、職務職稱、擬任領導職務等）；

（四）由省衛(wèi)生廳指定審計機構出具的財務審計報告；

（五）修訂的章程草案；

（六）其他需要說明的材料。

第二十條 新社會組織在召開換屆會議前15日，應向省衛(wèi)生廳報送本屆議事決策會議審議通過的會議方案及有關文件。會議閉幕后30日內(nèi)，應將大會通過的工作報告、章程、選舉產(chǎn)生的新一屆領導成員名單、會議紀要等有關資料報送省衛(wèi)生廳備案，并到登記管理機關辦理相關手續(xù)。

第二十一條 新社會組織制訂或修改章程，必須符合民政部相關章程示范文本格式要求，報省衛(wèi)生廳審議后，提交議事決策會議討論通過，并經(jīng)登記管理機關核準后實施。

制訂或修改章程，需向省衛(wèi)生廳提交下列材料：

（一）法定代表人簽字和單位簽章的申請書；

（二）法定代表人簽字和單位簽章的議事決策會議審議通過的會議紀要；

（三）修改后的章程草案及修改說明。

第二十二條 新社會組織召開議事決策會議和其他重要會議的決議、紀要，應及時在組織內(nèi)部公開，并報省衛(wèi)生廳備案。

第二十三條 新社會組織設立辦事機構，需經(jīng)省衛(wèi)生廳批準，并報登記管理機關審批，辦事機構須配備2名以上專職工作人員。第二十四條 在非換屆期間，如需對領導成員進行調(diào)整、撤換，應經(jīng)省衛(wèi)生廳審核同意后，按章程規(guī)定程序產(chǎn)生，并在下一次會員代表大會或理事會上選舉通過。

省衛(wèi)生廳可根據(jù)對新社會組織的審查情況，建議召開議事決策會議，討論決定新社會組織的個別重大事宜，對新社會組織負責人提出調(diào)整、撤換意見，再經(jīng)民主程序決定。

第二十五條 新社會組織專職工作人員的工資待遇參照國家事業(yè)單位的有關規(guī)定和屬地管理原則執(zhí)行，要健全工資、職稱評定等配套政策，落實職工“五險一金”，維護職工合法權益。兼職人員不得在新社會組織中領取報酬。

第二十六條 新社會組織負責人的管理應遵循下列原則：

（一）新社會組織的法定代表人一般應由會長（理事長）擔任，如因特殊情況需由其他領導成員擔任，應報省衛(wèi)生廳審查，經(jīng)登記管理機關審批同意后，方可擔任，并在章程中寫明。不得同時兼任其他新社會組織的法定代表人。

新社會組織法定代表人如有調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)、年齡超過70歲、長期不組織活動、身體不能勝任工作等情況之一的，應按有關程序及時調(diào)整。

（二）新社會組織領導成員應身體健康，能夠堅持正常工作，任職年齡不超過70歲，連續(xù)任期不超過兩屆，秘書長應為專職。新當選的領導成員年齡不超過65歲。若在任期中到達任職年齡，可以放寬工作到換屆為止。會長（理事長）原則上只能擔任一個新社會組織的主要領導。

（三）各級衛(wèi)生行政機關在職縣（處）級以上領導干部，不得兼任新社會組織領導職務（含分支機構負責人），因特殊情況確 需兼任的，必須按干部管理權限進行審批，不得在新社會組織中領取報酬；新社會組織領導職務是指新社會組織會長（理事長）、副會長（副理事長）、秘書長，分會會長（主任委員）、副會長（副主任委員）等，不包括名譽職務、常務理事、理事等。

第二十七條 新社會組織要不斷建立健全人事管理、財務管理、學術活動管理、印章管理、接受捐贈、企業(yè)資助或共同舉辦學術活動、重大事項報告、勞動保障等各項管理制度，規(guī)范管理行為。

第二十八條

新社會組織要在章程規(guī)定的業(yè)務范圍內(nèi)開展活動，不得擅自開展表彰活動，不得使用省衛(wèi)生廳的名義或與省衛(wèi)生廳相關的誤導性語言、文字等。

第二十九條 新社會組織開展下列活動，須經(jīng)議事決策會議討論通過、掛靠單位同意、并報省衛(wèi)生廳審批同意后方可實施。

（一）涉及重大政治、經(jīng)濟、理論等社會科學方面或跨組織的學術活動；

（二）活動范圍廣，跨數(shù)個省（市、自治區(qū)），影響較大的活動（學術年會除外）；

（三）承擔部分行政部門職能的活動；

（四）涉外學術活動；

（五）與企事業(yè)單位聯(lián)合組織大型科普宣傳咨詢活動，新技術、新產(chǎn)品開發(fā)等重大業(yè)務活動；

（六）接受境外捐款（救災、扶貧等正常捐款除外）設立基金；

（七）其他重大活動。

第三十條 新社會組織舉辦第二十九條所列活動，需向省衛(wèi) 生廳提交下列材料：

（一）法定代表人簽字和單位簽章，并經(jīng)掛靠單位同意的活動申請書（含開展該活動的必要性、可行性、安全性及具體安排）；

（二）法定代表人簽字和單位簽章的議事決策會議審議通過的會議紀要；

（三）開展該活動的主辦單位、承辦單位名單；

（四）其他相關材料。

第三十一條 新社會組織不得從事以營利為目的的經(jīng)營活動，不得以科技推廣為名為企業(yè)推廣產(chǎn)品，確需委托企業(yè)開展咨詢服務的，應對企業(yè)進行資格審查，履行相關協(xié)議，并嚴格監(jiān)督管理。

第三十二條 新社會組織創(chuàng)辦報紙、雜志和發(fā)行其他刊物，須按有關規(guī)定，經(jīng)新聞出版管理部門審批，報省衛(wèi)生廳備案。

第三十三條 省衛(wèi)生廳定期或不定期對新社會組織執(zhí)行本辦法情況進行檢查，對違反本辦法規(guī)定的，分別給予警告、通報批評、限期整改等處罰，情節(jié)嚴重的予以解除業(yè)務主管關系。

第三十四條 新社會組織應嚴格執(zhí)行以下財務管理規(guī)定：

（一）嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的財政法律、法規(guī)、政策及相關財務制度，依法籌集和使用資金，建立健全內(nèi)部財務管理與會計核算制度，并接受省衛(wèi)生廳和審計部門的監(jiān)督檢查；

（二）實行統(tǒng)一管理、集中核算的財務管理體制，建立獨立賬戶，配備具有會計從業(yè)資格的財會人員，對日常辦事機構、分支（代表）機構等實行統(tǒng)一財務管理和會計核算;

（三）嚴格執(zhí)行民政部、財政部關于新社會組織收取會費的規(guī)定，會費收取標準須經(jīng)全體會員或理事半數(shù)以上同意后方能生 效，并按有關規(guī)定履行備案程序，會費應由新社會組織統(tǒng)一收取；

（四）經(jīng)費應用于開展章程規(guī)定范圍內(nèi)的業(yè)務活動所需開支，包括支付工作人員工資、福利和辦公經(jīng)費等，不得挪作他用，不得在會員中分配；

（五）依法接受的捐贈、資助，必須根據(jù)與捐贈人、資助人約定的期限、方式在章程規(guī)定的業(yè)務范圍內(nèi)合法使用，并以適當?shù)姆绞较蛏鐣_；

（六）定期對內(nèi)報告本組織財務狀況。

第三十五條 新社會組織在換屆、法定代表人變更或離任、機構注銷等情況時，由省衛(wèi)生廳組織人員或委托中介審計機構對其進行審計。省衛(wèi)生廳也可在新社會組織出現(xiàn)問題較多、社會不良反映較強或省衛(wèi)生廳認為有審計必要時，提出審計要求，并組織對其審計，審計費用由被審計的新社會組織承擔。

第三十六條 新社會組織應于每年3月31日前分別向掛靠單位和省衛(wèi)生廳書面報送上一工作總結和下一工作計劃，并接受檢查。工作報告內(nèi)容包括遵守法律法規(guī)和國家政策、按照章程開展活動、人員和機構變動、審計報告等情況。省衛(wèi)生廳對新社會組織存在的突出問題提出整改意見，并視整改情況決定是否延遲年檢、不受理年檢或不予以通過年檢。新社會組織無正當理由又不按規(guī)定報送工作總結、計劃及相關材料的，省衛(wèi)生廳不予以受理其年檢工作。

第四章 黨建工作

第三十七條 新社會組織應按照《中國共產(chǎn)黨黨章》等有關規(guī)定，建立健全黨的基層組織。凡辦事機構中有3名及以上黨員的 新社會組織，應成立黨支部；黨員人數(shù)不足3名的可以與同一掛靠單位的新社會組織或與其他新社會組織成立聯(lián)合黨支部。新社會組織黨組織由掛靠單位的黨組織管理。

新社會組織黨組織應全面貫徹執(zhí)行黨章規(guī)定的基層黨組織的基本任務，積極發(fā)展新黨員，加強和改進新社會組織黨建工作，發(fā)揮政治核心作用。

第三十八條 新社會組織要加強黨風廉政建設，認真學習《中國共產(chǎn)黨黨內(nèi)監(jiān)督條例（試行）》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》和黨紀政紀規(guī)定，堅持黨要管黨、從嚴治黨的方針，圍繞加強黨的執(zhí)政能力建設和構建社會主義和諧社會，建立健全懲治和預防腐敗體系，進一步提高拒腐防變的能力。

第五章 附 則

第三十九條 省中醫(yī)藥管理局、省食品藥品監(jiān)督管理局參照制訂所主管新社會組織管理辦法。

第四十條

本辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。

第四十一條

本辦法自發(fā)布之日起十五日后施行。

第四篇：四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法(精)

四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法

（試行）

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評審工作，加強對我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院。下同）的監(jiān)督管理，逐步建立和完善我省中醫(yī)醫(yī)院評價體系，促進中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療質量和服務水平，為人民群眾提供以中醫(yī)藥技術為主的醫(yī)療、預防、保健服務，依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008）版》等，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是在中醫(yī)藥行政管理部門領導下，由有關專家組成的中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，依照本辦法和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（試行），對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務質量、管理水平和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等進行綜合評價的專業(yè)技術性活動。

第三條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院等級評審、等級復查和抽查。

第四條 四川省各級各類中醫(yī)醫(yī)院申請等級評審均應按本辦法參加評審。

第五條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效、促進中醫(yī)醫(yī)院堅持中醫(yī)辦院方向的原則。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條 省中醫(yī)藥管理局組建四川省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，負責二級甲等（含二級甲等）以上中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院的評審工作。

各市州中醫(yī)藥行政管理部門組建市州中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，負責其余等級中醫(yī)醫(yī)院的評審工作，并報省醫(yī)藥管理局備案。

第八條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為五年。評審結論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同。評審結論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結論。

第二章 申報及受理

第九條 中醫(yī)醫(yī)院申報二級甲等（含二級甲等）以上等級醫(yī)院的，應按照《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準》進行自查，在自查合格的基礎上，經(jīng)其主管中醫(yī)藥行政管理部門同意后，逐級上報省中醫(yī)藥行政管理部門，并提交如下材料：

（一）《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書》；

（二）《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準》和《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級評審中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準入指標》自查評分表；

（三）醫(yī)院自查報告。內(nèi)容為醫(yī)院運營、管理架構、人員結構、醫(yī)療費用、中醫(yī)特色優(yōu)勢、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（四）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況及醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（五）其他相關材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審）的情況和數(shù)據(jù)。

第十條 市州中醫(yī)藥行政管理部門應對申報醫(yī)院進行審查，審查同意的，于每年3月1日前統(tǒng)一匯總后上報省中醫(yī)藥管理局，并提交如下材料：

（一）各市州《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》文件；

（二）市州中醫(yī)藥行政管理部門申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結論；

（三）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報醫(yī)院評審標準中一票否決條款的審查意見；

（四）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；

（五）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；

（六）其他相關材料。第十一條 省中醫(yī)藥管理局收到各市州申請后，在45日內(nèi)對申報材料進行審查。審查合格的安排省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會組織評審。

有下列情況之一的，審查為不合格。

（一）申報材料未達到規(guī)定要求的；

（二）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（三）評審材料及有關工作有弄虛作假的；

（四）不符合《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的；

（五）因故處于紀檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評審工作的。第十二條 省中醫(yī)藥管理局受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十一條規(guī)定情況之一，或重大違紀違規(guī)事件、重大醫(yī)療事故的，可以立即中止醫(yī)院評審程序，并告知市州中醫(yī)行政管理部門和申報醫(yī)院。

第十三條 醫(yī)院若發(fā)生自然災害、重大突發(fā)事件等不可控因素導致評審無法進行的，應經(jīng)所在市州中醫(yī)藥行政管理部門同意后及時報省中醫(yī)藥管理局核準。

第十四條 二級乙等及以下中醫(yī)醫(yī)院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第三章 評審

第十五條 中醫(yī)醫(yī)院評審申請被受理后，應隨時做好接受評審的準備，中醫(yī)藥行政管理部門不安排評審前的輔導檢查。

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審委員會應組建評審專家組進行評審。

評審專家組應包括醫(yī)院管理、行政執(zhí)法、中醫(yī)醫(yī)療、護理、院感、臨床藥事等專業(yè)的專家。專家組成員可來自評審委員會，也可從二級甲等以上中醫(yī)醫(yī)院中抽調(diào)，抽調(diào)專家應符合下列條件：

（一）作風正派、堅持原則、責任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質好；

（三）原則上具備高級技術專業(yè)職務任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評審醫(yī)院泄露。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。醫(yī)院也有權要求其回避。評審專家的回避由中醫(yī)藥行政管理部門決定。

第十八條 評審專家組現(xiàn)場評審時應采取聽取匯報、與醫(yī)務人員座談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術項目評估、突擊檢查等方式進行評審。

第十九條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實，嚴禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應取消本次評審資格。

第二十條 評審結束時，評審專家組應召開會議，評議被評審醫(yī)院取得的主要成效、存在的問題和工作建議并向醫(yī)院通報。現(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

第二十一條 評審專家組應在現(xiàn)場評審結束后向評審委員會辦公室提交評審工作報告，主要包括：

（一）評審工作概況；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應當說明的其他問題；

上述材料應由評審專家組組長及專家簽字。

第二十二條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后，應組織人員匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后呈報評審委員會。評審委員會審議后，將評審結果報省中醫(yī)藥管理局。

第二十三條 評審工作有關的各種原始材料由評審委員會辦公室存檔，保存期至少五年。

第四章 評審結論

第二十四條 中醫(yī)醫(yī)院評審的基本結論是“合格”與“不合格”。

中醫(yī)醫(yī)院評審實行1000分制。各級中醫(yī)醫(yī)院評審合格分值劃分如下：三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評分不得低于900分，三級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于850分，二級甲等中醫(yī)醫(yī)院不得低于800分，二級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于750分。

一級中醫(yī)醫(yī)院合格標準由各市州劃定，報省中醫(yī)藥管理局備案。醫(yī)院評審沒有達到申報等次合格線的，由中醫(yī)藥行政管理部門根據(jù)實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第二十五條 中醫(yī)藥行政管理部門應及時審核醫(yī)院評審結論，對合格者予以公示，公示期15天。公示無異議的，中醫(yī)藥行政管理部門應發(fā)出醫(yī)院等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關中醫(yī)藥行政部門和被評審醫(yī)院，同時報送上級中醫(yī)藥行政管理部門備案。公示有異議并經(jīng)調(diào)查核實確有問題的，應暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認通知。

第五章 復查與抽查

第二十六條 醫(yī)院在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審中醫(yī)藥行政管理部門申請復查。中醫(yī)藥行政管理部門也可以不定期對醫(yī)院等級進行抽查。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 復查及抽查結論與評審相同的，中醫(yī)藥行政管理部門可根據(jù)復查或抽查專家組的結論，以及第二十四條的標準直接確定結論。

第二十八條 評審、復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。

第二十九條 當醫(yī)院隸屬關系、機構類別或經(jīng)營性質發(fā)生變化時，應在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審中醫(yī)藥行政管理部門，并申請復查。超過三個月未按時申請復查的，中醫(yī)藥行政管理部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。

第三十條 醫(yī)院等級實行浮動制。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復查或抽查未達到《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準》的，中醫(yī)藥行政管理部門應對其進行降等。

被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審。

第六章 監(jiān)督管理

第三十一條 上級中醫(yī)藥行政管理部門應對下級中醫(yī)藥行政管理部門的評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。

第三十二條 在評審結論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評審中醫(yī)藥行政管理部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論。

第三十三條 中醫(yī)藥行政管理部門工作人員、中醫(yī)醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，堅持評審標準，客觀、公正、廉潔評審，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，移送司法部門。

第三十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，評審委員會應立即終止評審并取消醫(yī)院評審資格，并追究醫(yī)院領導和直接責任人的責任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結論。

第三十五條

中醫(yī)藥行政管理部門應建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審工作進行總結，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進對策與措施，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機制。

第七章 附則

第三十六條 本辦法的解釋權由省中醫(yī)藥管理局負責解釋。第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第五篇：無公害四川省畜產(chǎn)品管理試行辦法

無公害四川省畜產(chǎn)品管理試行辦法 005年05月20日 13:23

四川省畜牧食品局文件 川畜食發(fā)［２００２］３２號

四川省畜牧食品局關于印發(fā)《四川省無公害畜產(chǎn)品管理試行方法》的通知

各市、州縣畜牧食品（畜牧、農(nóng)牧）局：

為加強我省無公害畜產(chǎn)品管理、保障人民身體健康，根據(jù)川府辦發(fā)［２００１］８９號文件精神，我局制定了《四川省無公害畜產(chǎn)品管理試行辦法》，現(xiàn)發(fā)給你們。請遵照執(zhí)行。

四川省畜牧食品局

二００二年四月十二日 無公害四川省畜產(chǎn)品管理試行辦法 第一章 總則

第一條 為加強我省無公害畜產(chǎn)品的管理，保障人民身體健康，促進畜牧業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)有關法律法規(guī)和《四川省人民政府辦公廳關于發(fā)展無公害農(nóng)產(chǎn)品的通知》（川府辦發(fā)（2001）89號）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱無公害畜產(chǎn)品，是指有毒有害物質殘留量控制在質量安全允許范圍內(nèi)，經(jīng)省無公害畜產(chǎn)品認定機構認定，符合我國無公害畜產(chǎn)品行業(yè)標準和四川省地方標

準，并經(jīng)許可使用認定專用標志的畜產(chǎn)品。

第三條 省、市、州、縣畜牧管理部門負責本轄區(qū)內(nèi)的無公害畜產(chǎn)品管理和指導工作。

第四條 四川省無公害畜產(chǎn)品質量標準由四川省畜牧食品局制定，四川省質量技術監(jiān)督局發(fā)布實施。

第五條 對無公害畜產(chǎn)品實行認定制度。四川省畜牧食品局負責全省無公害畜產(chǎn)品的認定工作，省畜產(chǎn)品安全檢測中心具體承辦。

第六條 在四川省范圍內(nèi)，凡從事與無公害畜產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營有關的單位或個人，應當遵守本辦法。

第七條 任何單位和個人都有權對違反本辦法的行為進行檢舉。

第二章 無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場及無公害畜產(chǎn)品的認定

第八條 申報無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場的條件：

（一）無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場應當建立在無廢氣、廢水、固體廢棄物污染的地點。畜禽飲用水經(jīng)檢測應當符合我國農(nóng)業(yè)行業(yè)標準《無公害食品 畜禽飲用水水質》（NY 5027--2001）規(guī)定。

（二）無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場應認真貫徹《動物防疫法》和《四川省〈動物防疫法〉實施辦法》，并取得《動物防疫合格證》。

（三）根據(jù)《無公害畜產(chǎn)品》行業(yè)標準和四川省地

方標準制定了相應的產(chǎn)品生產(chǎn)技術規(guī)范。

（四）無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場應實施從飼料、獸藥使用、疫病防制到屠宰的全程監(jiān)控。使用的飼料和飼料添加劑、獸藥等必須符合《飼料和飼料添加劑管理條例》、《獸藥管理條例》及其配套規(guī)章的規(guī)定。

第九條 申報無公害畜產(chǎn)品的條件：經(jīng)四川省畜牧食品局審查認定為無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場生產(chǎn)的畜產(chǎn)品，并經(jīng)抽樣檢測，符合我國《無公害畜產(chǎn)品》行業(yè)標準或四川省地方標準。

第十條 無公害畜產(chǎn)品由生產(chǎn)單位和個人自愿申報。縣以上畜牧管理部門受理本轄區(qū)內(nèi)單位和個人無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場和無公害畜產(chǎn)品的申報，并進行初步審核。初審合格后，報四川省畜牧食品局認定。

第十一條 經(jīng)四川省畜牧食品局認定的無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場和無公害畜產(chǎn)品，由四川省畜牧食品局頒發(fā)無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場證書和無公害畜產(chǎn)品證書及圖形標志，并向社會公告。

第三章 證書與標志管理

第十二條 無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場和無公害畜產(chǎn)品證書及圖形標志式樣，由四川省畜牧食品局制定。

第十三條 無公害畜產(chǎn)品標志有效期一般為三年。三年期滿要求繼續(xù)使用的，須在期滿前三個月內(nèi)重新申請認定。

符合條件的，方可繼續(xù)使用。未重新申請的視為自動放棄使用權。

第十四條 無公害畜產(chǎn)品包裝上應當標示無公害畜產(chǎn)品證書號及圖形標志，同時注明生產(chǎn)單位名稱和地址；圖形標志應當按照標準圖樣的比例放大和縮小，不得變形。

第十五條 無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場證書和無公害畜產(chǎn)品證書及圖形標志的使用范圍以核準使用的養(yǎng)殖場和畜產(chǎn)品為限。

持有無公害畜產(chǎn)品證書的單位和個人允許在被認定的產(chǎn)品以及產(chǎn)品包裝、產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品廣告宣傳中使用無公害畜產(chǎn)品圖形標志和字樣。

任何單位和個人不得將自己享有的無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖場證書和無公害畜產(chǎn)品證書及圖形標志的使用權轉讓或租借給其他單位和個人，也不得用于尚未認定的其他產(chǎn)品或核準的生產(chǎn)基地范圍以外的同類產(chǎn)品。

第十六條 有下列情形之一的，應當按照有關規(guī)定變更無公害畜產(chǎn)品證書：

（一）使用新商標的；

（二）無公害畜產(chǎn)品證書持有人變更的。

第十七條 有下列情形之一的，應當重新申請無公害畜產(chǎn)品證書：

（一）產(chǎn)品的型號、規(guī)格發(fā)生變化的；

（二）改變生產(chǎn)條件、工藝和產(chǎn)品標準的。

第十八條 未經(jīng)認定，任何單位和個人不得在產(chǎn)品包裝或標簽上、廣告宣傳中使用無公害畜產(chǎn)品標志或字樣。第四章 監(jiān)督管理

第十九條 各級畜牧管理部門要加強對無公害畜產(chǎn)品生產(chǎn)的監(jiān)督管理，對養(yǎng)殖場使用的飼料、獸藥和其畜產(chǎn)品進行定期或不定期抽檢。

畜產(chǎn)品檢測單位必須是出具公證數(shù)據(jù)的檢測機構。被抽檢單位和個人應當如實反映無公害畜產(chǎn)品生產(chǎn)全程監(jiān)控的情況，提供生產(chǎn)過程全程監(jiān)控的記錄檔案等有關資料。

第二十條 由于生產(chǎn)場地環(huán)境污染或在生產(chǎn)過程中操作失誤等原因暫時喪失無公害畜產(chǎn)品生產(chǎn)條件的，生產(chǎn)者必須立即停止使用無公害畜產(chǎn)品圖形標志。待生產(chǎn)條件恢復后，由無公害畜產(chǎn)品批準單位審核，方可恢復使用無公害畜產(chǎn)品圖形標志。

第二十一條 有下列情形之一的，暫停使用或撤銷無公害畜產(chǎn)品證書和圖形標志，并向社會公告。

（一）復檢、抽檢不合格或者拒絕復檢、抽檢的；

（二）發(fā)生產(chǎn)品質量事故造成嚴重影響的；

（三）發(fā)生重大動物疫情等喪失生產(chǎn)條件的；

（四）發(fā)現(xiàn)在養(yǎng)殖過程中使用鹽酸克倫特羅、激素等違禁添加物的；

（五）在養(yǎng)殖過程中使用國家已經(jīng)停用的氯霉素、呋喃唑酮等獸藥的；

（六）圖形標志使用不符合規(guī)定的；

（七）擅自轉讓無公害畜產(chǎn)品證書與圖形標志的。撤銷或暫停使用無公害畜產(chǎn)品證書和圖形標志的單位在暫停期內(nèi)應對其存在問題進行整改，暫停期限不超過半年；暫停期滿，整改不達標的，撤銷其證書。

第二十二條 外省的無公害畜產(chǎn)品，應經(jīng)產(chǎn)品所在地省級無公害畜產(chǎn)品認定部門認定，并報我省縣以上畜牧主管部門備案后，方能在轄區(qū)內(nèi)銷售及從事廣告宣傳活動。

第二十三條 無公害畜產(chǎn)品經(jīng)銷者應向生產(chǎn)者或經(jīng)營者索取無公害畜產(chǎn)品證書等相關證明文件。不得以無公害畜產(chǎn)品名義銷售其他畜產(chǎn)品。

第二十四條 經(jīng)營（包括定點或專柜）銷售無公害畜產(chǎn)品的，必須持有該畜產(chǎn)品生產(chǎn)單位的委托書和認定證書復印件。

第二十五條 經(jīng)銷者對無公害畜產(chǎn)品進行廣告宣傳時，其內(nèi)容必須真實。未經(jīng)批準的畜產(chǎn)品及生產(chǎn)基地，不得以無公害畜產(chǎn)品或以無公害畜產(chǎn)品養(yǎng)殖基地名義在報刊、電臺、電視臺等新聞媒體上進行宣傳。第五章 附 則

第二十六條 違反上述規(guī)定的，縣級以上畜牧主管部門

將會同工商等有關部門，依照國家和省有關法律、法規(guī)處理。

第二十七條 本辦法由四川省畜牧食品局負責解釋。

第二十八條 本辦法從發(fā)布后30日起施行。