第一篇：中醫內科學講稿肝膽第八節 癭病

中醫內科學講稿肝膽第八節 癭病

癭病 【概說】

一、概念

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。

二、沿革

（一）早在公元前三世紀，我國已有關于癭病的記載。戰國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。

而《呂氏春秋·季春紀》所說的“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發病與地理環境密切有關。《三國志·魏書》引《魏略》有“發憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當時已經認識到本病的發生與情志因素有關，并有手術治療癭病的探索。

（二）晉隋唐時期指出病因主要是情志內傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當認識。晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。

《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內傷及水土因素。

《千金要方》及《外臺秘要》記載了數十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。

（三）宋金元時期對病因病機認識較完善，積累了豐富的治療經驗。

《圣濟總錄·癭瘤門》指出癭病以山區發病較多，“山居多癭頸，處險而癭也”，并從病因的角度進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。

《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法：“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。”并謂“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉。”其對本病的分類更切合臨床實際，治療以內服藥物為主，不可輕易施以刀針。《儒門事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。

（四）明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結外增加了許多有效的治法方藥。《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。《外科正宗·癭瘤論》認為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結而成，發展了本病的病機，采用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血散堅”，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所習用。

三、討論范圍

現代醫學的以甲狀腺腫大為主要臨床表現的疾病可參照本篇辨證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。【病因病機】

一、病因

癭病的病因主要是情志內傷、飲食及水土失宜，但也與體質因素有密切關系。

（一）情志內傷

忿郁惱怒或憂愁思慮日久——肝氣失于條達，氣機郁滯——津液不得正常輸布——凝聚成痰，氣滯痰凝——壅結頸前，則形成癭病

（二）飲食及水土失宜

飲食失調

脾失健運

氣滯、痰凝、血瘀——壅結頸前則發為癭病 水土失宜

氣血運行失常

（三）體質因素

婦女的經、孕、產、乳等生理特點與肝經氣血有密切關系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。

另外，素體陰虛之人，痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病機復雜，病程纏綿。

二、病機

（一）氣滯痰凝血瘀壅結頸前是癭病的基本病機 初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。

（二）本病的病變部位主要在肝脾，與心有關。

肝郁則氣滯，脾傷則氣結，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時，也會傷及心陰，出現心悸、煩躁、脈數等癥。

（三）癭病的病理性質以實證居多，久病由實致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。

在本病的病變過程中,常發生病機轉化，如痰氣郁結日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內盛，耗傷陰津，導致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣郁結日久，則深入血分，血液運行不暢，形成痰結血瘀之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重，當出現煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現。病因病機示意圖 飲食失調

內生濕痰

情志不暢

心肝氣郁

痰結血瘀

實

肝（心）火旺盛

癭病

體質因素

陰血虧耗

心肝（腎）陰虛

虛

【診查要點】

一、診斷依據

（一）癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質地較硬，或可捫及結節。

（二）多發于女性，常有飲食不節，情志不舒的病史，發病有一定的地區性。

（三）早期多無明顯的伴隨癥狀，發生陰虛火旺的病機轉化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數等表現。

二、病證鑒別

（一）癭病與瘰疬的鑒別

癭病與瘰疬均可在頸項部出現腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項的兩側或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說：“夫瘰疬者，經所謂結核是也。或在耳前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬。”《外科正宗·瘰疬論》言：“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。

（二）癭病與消渴的鑒別 癭病中的陰虛火旺證型，應注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數等癥。

（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣

癭囊頸前腫塊較大，兩側比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內停者，局部可出現結節。癭瘤表現為頸前腫塊偏于一側，或一側較大，或兩側均大，癭腫大小如桃核，質較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結、血瘀。癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見陰虛火旺表現。嚴重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。

三、相關檢查

血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，TSH不升高，甲狀腺攝131碘率增高，可確定為甲狀腺機能亢進癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節性質。【辨證論治】

一、辨證要點

本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。

（一）辨在氣與在血

頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；

病久腫塊質地較硬，甚則質地堅硬，表面高低不平，屬痰結血瘀，病在血分。

（二）辨火旺與陰傷

煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數者，為火旺；

如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈目眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數者，為陰虛。

（三）辨病情的輕重

若腫塊在短期內迅速增大，質地堅硬，表現有結節，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕者，均為重癥。

二、治療原則

理氣化痰，消癭散結為基本治則，癭腫質地較硬及有結節者，配合活血化瘀； 火郁陰傷而表現陰虛火旺者，以滋陰降火為主。

三、證治分類

（一）氣郁痰阻證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，頸部覺脹。兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。舌脈：苔薄白，脈弦。

2、證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。

3、治法：理氣舒郁，化痰消癭。

4、主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結，適用于癭病早期由痰氣郁結所致者。

5、常用藥：

昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結

郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣

6、加減：

肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；

咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。

（二）痰結血瘀證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結兩旁結塊腫大，按之較硬或有結節，腫塊經久未消。

兼癥：胸悶，納差。

舌脈：舌質暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

2、證機概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。

3、治法:理氣活血，化痰消癭。

4、主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結頸前所致的癭病。

5、常用藥： 海藻、昆布、海帶——化痰軟堅，消癭散結

青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結

當歸、赤芍、川芎、丹參——養血活血

6、加減：

胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；

郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；

納差、便溏者，加白術、茯苓、懷山藥健脾益氣； 結塊較硬或有結節者，可酌加黃藥子、三棱、莪術、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結的作用； 若結塊堅硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡，解毒消腫。

（三）肝火旺盛證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。

舌脈：舌質紅，苔薄黃，脈弦數。

2、證機概要：氣郁化火，肝火旺盛。

3、治法:清肝泄火，消癭散結。

4、主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭病；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結，適用于痰結化熱之癭病。

5、常用藥：

柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火 當歸——養血活血 白芍——柔肝

牛蒡子——散熱利咽消腫

生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅散結 玄參——滋陰降火

6、加減：

肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；

手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風； 兼見胃熱內盛而見多食易饑者，加生石膏、知母； 火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細數等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。4.心肝陰虛

頸前喉結兩旁結塊或大或小、質軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數。證機概要：氣火內結，心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火，寧心柔肝。代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結者。

常用藥：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當歸、枸杞子養肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養心安神；川楝子疏肝理氣。虛風內動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運化失調致大便稀溏、便次增加者，加白術、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經量少或經閉，男子陽萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。【預防調護】

一、因水土失宜所致者，應注意飲食調攝，在容易發生癭病的地區，可經常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。

二、患者應保持精神愉快，防止情志內傷。

三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態、大小、質地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經治不消，增大變硬，應高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時，需中西醫結合進行治療。【結語】

一、癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為基本臨床特征。

二、要由情志內傷，飲食及水土失宜引起，并與體質有密切關系。氣滯痰凝血瘀壅結頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結血瘀，部分病例痰氣郁結化火，出現肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。

三、治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結，活血軟堅，滋陰降火，可針對不同的證候選用適當的方藥。對本病的預防應防止情志內傷并注意飲食調攝。【臨證備要】

一、癭病與現代醫學的甲狀腺疾病有關，臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大，皆可參照本章辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺并不腫大，但表現為肝火亢盛證，后期表現為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。

二、癭病的病程是一個動態變化的過程，隨著病機的轉化，在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此，在治療上應根據不同的病機施以相應的治法及用藥。如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結，藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現由實轉虛，如陰傷，宜養陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。

三、癭病早期出現眼突者，證屬肝火痰氣凝結，應治以化痰散結，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現眼突者，為諸絡澀滯，瘀血內阻所致，應治以活血散瘀、益氣養陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子、谷精草等。

四、傳統醫學的許多消癭散結的藥物，如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼等藥中，許多藥物的含碘量都較高，臨證時須注意，若患者確系碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大，此類藥物可以大量使用，若屬甲狀腺功能亢進之癥，則使用時需慎重。

五、黃藥子具有消癭散結，涼血降火之功效，治療痰結血瘀證和肝火旺盛證時可配合應用。但黃藥子有小毒，長期服用對肝臟損害較大，必須慎用。用量一般不宜超過10克。

六、治療本病時應針對不同的證候選擇適當的療程，若癭腫小、質軟、病程短、治療及時者，多可治愈。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時間也要求較長，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用。若腫塊堅硬、移動性差、而增長又迅速者，須排除惡性病變的可能；肝火旺盛及心肝陰虛的輕中癥患者，療效較好，多數可在短期中迅速緩解。【復習思考題】

一、我國古代醫家在對癭病的認識上有何突出成就？

二、癭病的發病與氣滯、痰凝、血瘀有何關系？

三、氣郁痰阻、痰結血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種癥候的癭病，在臨床上各有哪些特點，如何鑒別？

四、試述癭病的治療原則。

五、試述痰結血瘀及肝火旺盛兩種證候癭病的治法及代表方藥，兩者在治療上有何不同？

第二篇：中醫內科學講稿肝膽 頭痛

中醫內科學講稿肝膽 頭痛

頭

痛 【概述】

一、概念：

頭痛——是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現的一類病證。

★是一種常見的自覺癥狀，頭痛是以癥狀命名，頭痛既可單獨出現，亦可并見于多種急慢性疾病中。

二、沿革：

（一）《內經》中有“首風”“腦風”之名。

《素問﹒風論》言“新沐中風，則為首風”,“風氣循風府而上，則為腦風”，描述了“首風”與“腦風”的臨床特點，頭痛病因由風寒侵犯所致。并且《內經》中認為，六經病變皆可導致頭痛。指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。

腦風——因風邪入腦所致，見項背怯寒，腦戶極冷，痛不可忍者。

首風——指頭痛因洗頭受風所致，見頭面多汗，惡風頭痛，遇風易發者。

（二）《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。如厥陰頭痛：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”

（三）《東垣十書》中，將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。根據病因癥狀不同而有“傷寒頭痛”、“濕熱頭痛”、“偏頭痛”、“真頭痛”、“氣虛頭痛”、“血虛頭痛”、“厥逆頭痛”等，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。

偏頭痛——頭痛偏于一側，或左或右，或連及目齒，其痛暴發劇烈，痛止如常人，又稱“偏頭風”。

真頭痛——頭痛劇烈，引腦及巔，手足逆冷至肘膝關節，系寒邪入腦所致，病情多屬危重。

厥頭痛——寒邪犯腦所致，病見頭痛劇烈，連及眼齒，治宜溫散寒邪。

（四）《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并引經藥的使用。

“頭痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。” “頭痛需用川芎，如不愈各加引經藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸。”

（五）《證治準繩》有頭痛、頭風之分。

“醫書多分頭痛、頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而遠者為頭風，其病作止不常，愈后遇觸復發也。皆當驗其邪所以來而治之。”

頭風——指病程較長，病情較重，反復發作的頭痛。

（六）《醫林改錯》補充瘀血頭痛。

三、討論范圍：

頭痛一癥范圍甚廣，涉及內、外、神經、精神、五官等各科疾病，本篇重點討論內科疾病以頭痛為主癥的疾患。涉及西醫學疾病范圍：

（一）顱外疾患：如三叉神經痛、枕神經痛、眼源性頭痛、耳源性頭痛（中耳炎）、鼻源性頭痛（鼻竇炎、副鼻竇炎）、齒源性頭痛等。

（二）顱內病變：血管性頭痛（動脈硬化、高血壓腦病）、顱內占位性病變、顱腦損傷等。

（三）其他：全身疾病性頭痛（如中暑、中毒）、血管神經性頭痛、以及腦震蕩后遣癥、神經官能癥等。凡表現以頭痛為主癥者，均可參考本篇辨證施治。

（四）排除：在急性熱病過程中引起的頭痛，如化膿性腦膜炎、流行性腦膜炎、乙型腦炎等急性傳染性疾病，則屬溫熱病范疇；當作別論。

【病因病機】

一、病因：

（一）．外感：以風為主，多夾它邪致病

寒——風寒阻遏 風

濕——風濕上蒙

清宮失司

頭痛

熱——風熱侵擾

故《醫碥·頭痛》云：“六淫外邪，唯風寒濕三者最能郁遏陽氣。火暑燥三者皆屬熱……熱甚亦氣壅脈滿，而為痛矣。”

（二）．內傷：多與情志、體質，飲食和生活起居等有關。1．情志失調：郁怒傷肝，肝氣郁結，氣郁化火，肝陽獨亢，上擾頭目而引起頭痛。憂思傷脾，脾失健運，痰濕阻遏，清陽不升，濁陰不降，清陽被蒙。

2．久病體虛：患有慢性消耗性疾病，日久體質虛弱，或失血之后，氣血耗傷，不能上榮于腦髓脈絡，或素質陰虛，肝失涵養，肝氣有余，稍遇情志抑郁，陽亢于上，擾及頭目，發為頭痛。

3．飲食不節：嗜食肥甘，或辛辣炙煿；或饑飽失常，傷及脾胃，運化不健，痰濕內生，上蒙清陽，發生頭痛。4．攝生不當：生活起居失常，如煩勞太過，或房室不節，損傷精氣，精血不足，髓海空虛，或陽氣不足，清陽不升，腦失所養而致頭痛。

（三）外傷：外傷跌仆，腦髓受到嚴重震傷，絡脈瘀阻，亦每易導致頭痛。

二、病機

（一）．外感頭痛因邪氣乘客，經脈阻滯 因于風寒者——阻遏經脈，清竅失宣 外感六淫

因于風熱者——邪壅絡脈，清空失曠

絡脈氣血不暢，發為頭痛。

因于風濕者——上蒙清陰，經脈阻滯

（二）．內傷頭痛，肝病為多，涉及脾腎 肝失疏泄——氣郁化火

肝陰不足——肝陽上亢

上擾清竅

脾失健運——痰濁內生——上蒙清陽

中氣不足——氣血虧虛——清竅失榮

內傷頭痛 腎精虧虛——髓海空虛——清竅失榮

水不涵木——肝陽上亢

（三）．頭痛日久，可致瘀阻于絡，絡脈不通： 久痛入絡，絡脈不通，瘀血停滯

跌仆損傷，腦髓受震，氣血運行失暢

瘀阻于絡，引起頭痛。

（四）．外感頭痛以實為主，內傷頭痛以虛實相兼為多： 外感頭痛，系外邪上干所致，病程較短，頭痛暴起，故以實證為主。內傷頭痛，起因較多，由肝脾腎三臟功能失調所致，病程較長，且常反復發作，既有痰、火、瘀等實邪的存在，又有陰血虧虛，或陽虛氣弱等正虛表現，故以虛實相兼為多。虛實之間且可轉化兼夾，如肝陽頭痛，化火傷陰，可出現肝腎陰虛，或陰虛兼有陽亢。

（五）外傷所致，初期多實，病久則虛實夾雜居多。跌仆損傷初期，瘀阻于絡（實）——久則留瘀不去，新血不生，血虛絡阻（虛實夾雜）

頭痛病因病機示意如下：外感

邪襲三陽，上擾清空

內傷

情志失調

肝郁化火，肝陽上擾

頭痛

飲食不節

脾虛失運，濕痰上蒙久病體虛

氣血虧虛，清宮失養

虛

攝生不當

精氣耗傷，髓海不充外傷

瘀阻絡道，清竅不利

實

第三篇：中醫內科學講稿肝膽第一節 脅痛

中醫內科學講稿肝膽第一節 脅痛

脅

痛

【概說】

一、概念

脅痛是一側或兩側脅肋部位疼痛為主要表現的病證。“腋以下謂之脅，其骨為肋”

二、沿革

（一）《內經》明確指出脅痛屬肝膽病變。

（二）后世醫家對脅痛認識逐趨完善。

三、討論范圍

多見于現代醫學急慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、神經官能癥、肋間神經痛、軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。黃疸型肝膽疾病、肝硬化腹水、肝癌等病癥雖伴見脅痛，但病情復雜，宜參照有關篇章辨治。【病因病機】

一、病因

1．情志不遂——肝郁氣滯——絡脈失和 2．跌仆損傷——瘀血停留——阻塞脅絡 3．飲食所傷——積濕生熱——肝膽失疏 4．外感濕熱——邪郁少陽——經氣失疏 5．勞欲久病——陰血不足——肝絡失養

二、病機

（一）基本病機為肝絡失和，病理變化有“不通則痛”與“不榮則痛”之分。

（二）病理因素以氣滯、濕熱、血瘀為主，三者常以氣滯為先，各種病理因素常相互兼夾，相為因果。

（三）病位以肝膽為主，可涉及脾胃、腎。

（四）病理性質有虛實之別，然以實證屬多。

病因病機示意圖 情志不遂——肝郁氣滯

跌仆損傷——瘀血停留

氣滯、血瘀、濕熱內蘊 肝膽絡脈失疏（實證）

飲食所傷——積濕生熱

脅痛 外感濕熱——邪郁少陽

勞欲久病——陰血不足

肝膽絡脈失養（虛證）

【診查要點】

一、診斷依據

（一）以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現。

（二）可兼胸悶、腹脹、噯氣、急躁、易怒、口苦納呆等癥。

（三）常用情志失調、跌仆損傷、飲食不節、外感濕熱或勞欲久病等病史。

二、病證鑒別：與懸飲鑒別。

懸飲脅痛為飲留脅下，胸脅脹痛，持續不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸時疼痛加重，喜向病側睡臥，患側脅間飽滿，叩扣濁音，或兼發熱，一般不難鑒別。

三、相關檢查。

檢測肝功能以了解肝損害情況；檢測肝炎病毒指標，有助于肝炎的診斷和分型。B超、CT、MRI是肝膽結石、肝硬化、膽囊炎、脂肪肝等疾病重要診斷依據，血脂、血漿蛋白等是脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標。血脂甲球蛋白、堿性磷酸酶等是篩查肝膽腫瘤的參考依據。【辨證論治】

一、辨證要點

（一）辨在氣在血

氣郁多見脹痛，痛處不定，癥狀波動與情緒有關；血瘀多見刺痛，痛處不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜痛甚。

（二）辨屬虛屬實

實證以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢重，疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，其痛隱隱，綿綿不休，病程長，來勢緩，伴陰血虧耗之證。

二、治療原則

以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血，清熱化濕通絡；虛者滋陰柔肝，補中寓通。

三、證治分類

（一）肝氣郁結證 1．癥狀

主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。

兼癥：胸悶腹脹，噯氣，納減，口苦。舌脈：舌苔薄白，脈弦。

2．病機：肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。3．治法：疏肝理氣。

4．代表方：柴胡疏肝散加減。5．常用藥：

柴胡、枳殼、香附、川棟子——疏肝理氣止痛 白芍、甘草——養血柔肝，緩急止痛 川芎、郁金——活血行氣通絡 6．加減：

脅痛甚，可加青皮、延胡增強理氣止痛之力。氣郁化火，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。郁火傷陰、酌配枸杞、菊花、丹皮、山梔。胃失和降，加半夏、陳皮、旋復花。

（二）肝膽濕熱證 1．癥狀

主癥：脅痛脹痛或灼熱疼痛。

兼癥：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，或身目發黃，身熱惡寒。

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。

2．病機：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和。3．治法：清熱利濕。

4．代表方：龍膽瀉肝湯加減。5．常用藥

龍膽草——清利肝膽濕熱 山梔、黃芩——清肝瀉火

川棟子、枳殼、延胡索——疏肝理氣止痛 澤瀉、車前子——滲濕清熱 6．加減

兼發熱、黃疸，加茵陳、黃柏。腹脹便溏，加大黃、芒硝。砂石滯膽，加金錢草、海金砂、郁金、硝石礬石散。嘔吐蛔蟲、烏梅丸安蛔，再予驅蟲。

（三）瘀血阻絡證 1．癥狀

主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。兼癥：脅下或見癥塊。舌脈：舌質紫暗，脈沉澀。

2．病機：瘀血停著，肝絡痹阻。3．治法：祛瘀通絡。

4．代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。5．常用藥：

當歸、川芎、桃仁、紅花——活血化瘀，消腫止痛。柴胡、枳殼——疏肝理氣止痛。五靈脂、延胡索——散瘀活血止痛。三七——活血通絡、去瘀生新。6．加減：

跌打損傷積瘀腫痛，加炮山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結止痛。脅下積塊，酌加三棱、莪術、地鱉蟲破瘀散結消積，或配用鱉甲煎丸。

（四）肝絡失養 1．癥狀：

主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。兼癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩。舌脈：舌紅少苔，脈細弦數。2．病機：肝腎陰虧，精血耗傷。3．治法：養陰柔肝。4．代表方：一貫煎加減。5．常用藥：

生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬——滋陰柔肝。當歸、白芍、甘草——養血柔肝、緩急止痛。川棟子、延胡索——理氣和絡止痛。6．加減：

心煩不寐，加酸棗仁、炒梔子、合歡皮。頭昏目眩，加菊花、女貞子、熟地。陰虛火旺，加黃柏、知母、地骨皮。【預防調護】

一、預防

調節情志，保持心情舒暢；調理飲食，勿過食甘肥辛辣酒熱；避免外邪，防止濕熱乘客；增強體質，避免外傷。

二、調護

已患脅痛者注意休息，防止過勞；飲食清淡，忌食甘肥酒熱；舒達情志，以使肝氣流暢；積極治療，促使早日康復。【結語】

一、脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主的病證。

二、病因有情志不遂，跌仆損傷，飲食不節，外感濕熱，勞欲久病。基本病機為肝絡失和，實證為肝氣郁結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡，不通則痛；虛證為陰血不足，肝絡失養，不榮則痛。病位主要在肝膽，與脾胃腎相關。

三、辨證應辨在氣、在血，屬虛屬實。治療以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血、清熱化濕通絡；虛者滋陰柔肝，補中寓通。

四、臨證常分肝氣郁結、肝膽濕熱、瘀血阻絡、肝絡失養四個證型治療，各證型之間可以兼夾轉化。【臨證備要】

一、脅痛治療宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。

二、辨證結合辨病，配合針對性藥物。【附】

膽道病證一般辨病用藥知識

一、膽道病證的診斷。

二、常用治法方藥。【復習思考題】

一、如何鑒別脅痛肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡證、肝絡失養證？分述以上各證型的治法方藥。

二、試述脅痛的辨證治療原則。

第四篇：中醫內科學講稿

中醫內科學講稿

中醫內科學講稿 第八章

經絡肢體病證

第二節

痹

病（第351～358頁）

教

材：中醫內科學（普通高等教育中醫藥類規劃教材第六版）講

授：林壽寧教授 【概述】 一．定義

⒈定義：痹病指因機體正氣不足，衛外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經絡痹阻，引起以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現的病證。⒉別名：痹證（現多數書籍為此名）、歷節風（關節腫，游走不定）、痛風（李杲、朱丹溪言）。

⒊病名解釋：痹者，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體或內臟的經絡而引起的病證。但通常指風、寒、濕三種邪氣侵犯肌表經絡和骨節，發生關節或肌肉疼痛、腫大、重著等一類疾患。本節討論的也是此類病證。臟腑痹病（五臟痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本節討論之列。二．歷代文獻簡介 痹病首論于《內經》。《素問．痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著（著）痹也。” 《金匱要略．中風歷節病脈證并治》記述“歷節”一病，創有桂枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。

后世如隋．巢元方《諸病源候論》，唐．孫思邈《千金要方》，宋《濟生方》，金《蘭室秘藏》，元《格致余論》，明《景岳全書》，清《臨證指南醫案》、《醫林改錯》等對痹病都多有論述。三．范圍（西醫病名）

風濕性關節炎、類風濕性關節炎、退行性關節炎（骨質增生）、痛風等風濕性及一些代謝性疾病。【病因病機】 一．病因

⒈素體虛弱，腠理疏松，營衛不固，是為內因。

⒉風、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。

因于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯而感邪。濕邪也有因于脾虛失運，濕從內生而傷于肌肉筋骨者。二．病機

⒈風寒濕邪特性

風為陽邪，善行數變，具開發腠理，穿透肌膚之力；濕性粘滯重著；寒氣凝澀，阻滯經絡氣血；火熱之邪，傷津迫血。寒借風性內犯，風借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夾雜而病 風邪疏泄之力，寒邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性本相互為用，使經絡壅塞，氣血運行不暢，致筋脈失養，絀（chu音畜，伸屈之屈，今引伸為不足，相形見絀）急而痛。絀急現多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊風濕熱邪致病

或有感受風熱之邪，與濕邪相并，而致風濕熱合邪為患。或素體陽盛、陰虛內熱，感受外邪后易從熱化，或風寒濕痹日久化熱而病為熱痹。因此，上述各種外邪是共同侵襲肌體而

致病的，說其共同，常是風寒濕邪，或是風濕熱邪侵襲肌體。由于感受外邪種類的輕重不同，所以表現的證候各有特點，但這并不是說其他病邪不存在。◆ 痹病病因病機示意圖：

風邪善行數變

風借寒性附邪

風氣勝為行痹

寒邪凝澀

雜

至

寒借風性內犯

痹阻經絡，氣血凝滯，合而為病

寒氣勝為痛痹

濕邪粘滯重著

濕邪粘著膠固

風寒濕痹化熱

濕氣勝為著痹

熱邪傷津迫血

風濕熱邪侵襲

熱痹 正氣

不足

另有藥物所傷

略。【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

⒈臨床表現：以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現。⒉病史：本病常有反復發作史。

⒊輔助檢查：實驗室及Ｘ線檢查有助于痹病的診斷。

（二）鑒別診斷

痿病：痹病久治不愈，可漸見痿瘦，而以痿病相似。痿病表現為肢體痿弱，羸（Lei）瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床，但肢體多無疼痛，而痹病卻以疼痛突出。

風濕熱之關節病變、痛風性關節炎、膝眼風（鶴膝風）亦從痹病辨治。課本講的不對。【辨證論治】

一．辨證要點（每個證的辨證）

行痹

著痹

痛痹

熱痹

尪痹

氣血兩虛 主

癥

游走、酸痛

重著麻木

劇痛不移

紅腫熱痛

僵痛變形

綿綿而痛

緊痛 病

邪

風邪勝

濕邪勝

寒邪勝

熱邪勝

痰瘀勝、腎虛

氣血虛

虛

實

實證多

實證多

實證多

實證

虛實夾雜

虛證

或夾脾虛

或夾虛證 二．治療原則

以祛邪活絡，緩急止痛為大法。根據其邪勝之不同具體施治，并適時以扶正之品。如行痹以散風為主。

濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。痛痹以散寒活血為主，適予助陽之品。熱痹以清泄郁熱為主。尪痹以祛痰瘀，益肝腎為主。氣血不足以補益氣血為主。

痹證的治療因地域不同、季節變化而用藥寒溫補瀉有異。三．分證論治 ⒈行痹 ※證候：

特點：肢體關節酸痛，游走不定，不局限于一處，關節屈伸不利。急發者可見局部紅腫，觸之熱感。或軀干及關節端見環狀紅斑。伴外感風邪之證：惡風或惡寒，舌質淡紅（課本說舌紅不妥），苔白，脈浮或浮緊。結合圖片講解證候特點。※治法：宣痹通絡疏風。

※方藥：宣痹達經湯（該方出處不詳，以下組成以課本為準，未經審對）

威靈仙、羌活、防風、秦艽、豨薟草

、清風藤：疏風祛邪； 蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲、螳螂：通經活血宣痹； 當歸、穿山甲：活血導滯。運用：

本證也可用防風湯：防風、當歸、茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風通絡，散寒除濕功效。疼痛以上肢關節為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎等疏風通絡止痛。

疼痛以下肢關節為主，酌選獨活、牛膝、防己、萆薢等通活絡止痛。評價與經驗。

常見證候。本證用西藥控制癥狀較好，中醫對治標治本均有良好效果。前版教材用防風湯，故列之參考。治驗舉例。⒉痛痹 ※證候：

特點：肢體關節緊（劇）痛不移，局限一處，痛處喜溫惡寒，甚至關節屈伸不利，局部皮色不紅（課本說關節不腫不妥，應為可腫），觸之不熱。

見寒證之象：舌質紅潤或淡紅，舌苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。

※治法：溫經散寒和營。※方藥：烏頭湯。

制烏頭（先煎）、麻黃、白芍（大量）、黃芪、甘草。運用：

注意制烏頭的用法，必須久煎，最好為２小時以上，以減其毒性。用量可視病人情況而定，一般為10克，多不超過20克。

可加蒼術、白術健脾祛濕。

可加姜黃、當歸，或合黃芪桂枝五物湯活血養血通絡。

腰痛為主，多以腎虛有關，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續斷等。

舌苔黃，有化熱象，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯合之。其他可參考行痹之運用項。

評價與經驗。

常見證候。本證中醫治療有長處。

驗案舉例。

⒊著痹 ※證候：

特點：肢體關節酸脹、疼痛，重著不移，局部不紅，重則關節腫脹，甚至屈伸不利。

寒濕：顏面蒼黃而潤，舌質淡紅，舌苔白厚而膩，脈濡緩。濕熱：關節局部腫熱，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈滑或滑數。※治法：滲濕通經活絡，佐以健脾。※方藥：薏苡仁湯加減。

薏苡仁、川芎、當歸、麻黃、桂枝、羌活、獨活、防風、制烏頭、蒼術、生姜、甘草。

運用：

以寒濕為主者，酌加干姜、細辛。

濕熱明顯者，酌去制烏頭、桂枝、麻黃、當歸等溫燥之品，加黃柏與蒼術為二妙散。

濕氣盛，關節腫脹明顯者，可加萆薢、木通、姜黃利水通絡。肌膚不仁，可加海桐皮，豨薟草祛風除濕通絡。

本證也可用蠲（juan 音娟）痹湯治療：羌活、獨活、桂枝、秦艽、當歸、海風藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（課本無此方組成，此補）評價與經驗。

本證常不獨立存在，而是與其他證候兼夾出現。蠲痹湯是個好方劑，有祛風散寒除濕，活

血通絡，扶正祛邪之功。對于風寒濕偏盛不明顯的，可作為痹病基本方化裁治療。⒋熱痹 ※證候：

特點：肢體關節疼痛，痛處焮（xin 音新）紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷稍好筋脈拘急。（紅腫熱痛）

伴實熱證：發熱，口渴，喜冷惡熱，煩悶不安，舌質紅，苔黃燥，脈洪數。

結合圖片講解證候特點。

※治法：清熱解毒通絡，佐以疏風。※方藥：白虎加桂枝湯。石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。運用：

可酌加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒；海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡，祛風除濕。

也可用宣痹湯（《溫病條辨》）加減治療：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆、姜黃、生姜。

化火傷津，見關節紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數者，治宜清熱解毒，涼血止痛。可用犀角散（《備急千金要方．卷八諸風．賊風第三歷節》）治療（犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升麻、淡豆豉。本方經查對原文如此，第五、六版教材所錄均錯。）

可酌加生地、玄參、麥冬養陰涼血。

評價與經驗。

西醫西藥可迅速控制病情，可中西醫結合治療。驗案舉例。

⒌尪痹 ※證候：

特點：肢體關節疼痛、腫大、僵硬、變形，屈伸不利，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭。但早期病變者多無關節關節變形，而以疼痛、腫大、屈伸不利。早晨關節僵硬疼痛是其特征性癥狀。

常見舌脈象：舌質暗紅，脈細澀，或弦虛。結合圖片重點講解尪痹的證候特點。※治法：補腎祛寒，活血通絡。

※方藥：補腎祛寒治尪湯。（遼寧中醫學院候平璽方）

續斷、補骨脂、熟附子、熟地黃、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍。運用：

瘀血證明顯者酌加桃仁、紅花、血竭、牛膝，乳香、沒藥。痰證明顯才酌加白芥子、膽南星。

兼有熱證者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黃柏、知母、忍冬藤。

評價與經驗。

疑難、常見病證。

1999年暑假在學院的組織下，與同學們到廣西天鵝縣向陽鄉進行社會實踐活動曾見此證典型病例并進行了論治和攝有照片。（引導同學們回顧當時診治情況并結合貧困山區缺醫少藥的癥狀狀況開展簡短討論。）

通過對社會實踐所見所聞的回顧與討論，同學們應該對貧困山區缺醫少藥的情況有進一步的了解，大家都是新時代的醫學生，肩負著為人民服務的責任與義務。

治療本證要注意攻補結合，寒溫并用。

尪痹并非都為此類證候，也有表現熱證、寒證的，治療方法不同。（扼要介紹相關證候的證治。）驗案舉例 ⒍氣血虧虛證 ※證候：

特點：四肢乏力，關節酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚。多為久病，長期服用驅風活絡之劑者。

伴氣血兩虛象：汗出畏寒，心悸時作，納呆，面色無華，形體虛弱，舌質淡紅，舌苔薄白或黃，脈多沉虛面緩。※治法：益氣養血，活絡舒筋。※方藥：氣血并補榮筋湯。（出處不詳）

生薏苡仁、茯苓、白術、首烏、當歸、熟地黃、黃精、蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡石藤、狗脊、秦艽、菟絲子。運用：

本證有偏于氣虛或血虛之不同，臨證可相機處置。本證又常夾肝腎不足或營衛失調的。或相應治之。

本證也可用獨活寄生湯、黃芪桂枝五物湯化裁治療。前者為兼腎虛者用之，后者的營衛不和者用用之。并血瘀者酌合用桃紅四物湯。

可參照前一證之運用項。

評價與經驗。

常見證候。許多痹病氣血兩虛證者理化檢驗并無異常。本證的治療為中醫的特長。

驗案舉例。

【現代中醫治療與名老中醫經驗】 １．中醫單味藥治療研究概況：

雷公藤。主要適應癥為尪痹。介紹雷公藤煎及其制法。青風藤。主要適應癥為尪痹。介紹中成藥風痛寧。制烏頭。主要適應癥為痛痹。介紹制烏頭煎及其制法。馬錢子。主要適應癥為痛痹。

以上除青風藤外均為毒付作用較大的藥物，運用時務必要久煎，并注意用量不要過量使用。

２．名老中醫經驗：簡介以下各位名老中醫治療痹病的經驗。

焦樹德補腎祛寒活血治尪痹經驗。

朱良春用蟲類藥治療痹病經驗。

顏德馨活血化瘀治療痹病經驗。

林沛湘和營補腎，活血通絡治療痹病經驗及通經行痹湯。【轉歸與調護】

※痹病的轉歸因其所病的性質有關。

風濕熱之關節炎，有可能損害心臟，所謂“風心”是也；

類風濕性關節炎雖說可關節畸形，以致不艱行走，但對身體重要器官的影響相對較少；

許多結締組織病所見的關節損害，只是其病的表現之一，預后一般不佳。

一般的風濕性關節炎或關節、周圍結締組織炎預后則較好。※痹病的調護應注意：適溫寒，防寒保曖；久病者須防外感。【結語】

痹病的病因有內在的因素和外邪侵襲。內因為正氣虧虛；外因以風寒濕邪為主。

痹病各種證候的臨床特點有所不同。祛邪活絡，緩急止痛為治療痹病的大法。

痹病的各種證候治法有所不同，即要注意正確運用，又要防止用藥太過而生他證。復習思考題

１.痹病的病因病機是什么？如何理解正邪兩方面的病因對痹病發病的影響及

外邪“雜至”和“合而為病”的含義？ ２.痹病的辨證要點有哪些？

３.痹病各個證型的辨證論治方法是什么？

第五篇：中醫內科學(講稿)

中醫內科學（講稿）

腹 痛

教材：21世紀課程教材《中醫內科學》（第205～210頁）講授：黃貴華副教授

一、概述

（一）定義：腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發生疼痛為主要表現的一種病證，多由臟腑氣機不利，經脈失養而成。

腹部分為大腹，恥骨以下，臍以上；小腹，臍下正中；少腹，臍下左右部；臍腹，臍周

（二）文獻簡史：

1、腹痛來源于《內經》，延伸于《金匱》；

2、《素問.舉痛論》認為，腹痛的發生是由于“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。”；

3、《金匱要略》根據腹痛的不同病因，擬定了大柴胡湯、附子粳米湯、厚樸三物湯等方劑治療；

4、《諸病源侯論.腹痛病諸侯》中認為“正氣與邪氣交爭相擊故痛。”；

5、張仲景對腹痛已有了較為全面的論述，在診法上提出：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實。”

（三）范圍

腹痛是臨床上常見的癥狀，西醫學的急慢性腸炎、急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道激惹綜合癥、消化不良性腹痛、輸尿管結石等；應注意排外外科、婦科疾病者。

二、病因病機

1、外感時邪，內傳于里——寒凝熱結

2、飲食不節（暴飲暴食、咨食肥甘辛辣、飲食不潔，過食生冷）——病邪郁結——氣機郁滯—腹痛

3、情志失調——肝脾不和，氣滯血淤——腹痛

4、久病損陽或陽氣素虛，臟腑失煦——臟腑脈絡不得舒展——腹痛

病機概要

1、總言之病機離不開“不通則痛”

2、腹痛有寒熱虛實四端

3、寒熱虛實互相兼挾、互相轉化

（1）寒邪日久，郁而化熱，郁熱內結。（2）氣滯日久，血行不暢，瘀血內停。（3）內傷飲食，復感外邪，內外合邪。

三、診斷

1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現者，即為腹痛。其疼痛性質各異，但一般不甚劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛；

2、起病多緩慢，其痛發或加劇常與飲食、情志、受涼等因素有關；

3、腹部X線檢查、B超檢查以及有關實驗室檢查有助于診斷及鑒別診斷；

4、應排除外科、婦科腹痛，以及其他內科病證中出現的腹痛癥狀。

四、鑒別診斷

1、胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有惡心、噯氣等胃病的常見癥；

2、與其他內科疾病中的腹痛癥狀鑒別：痢疾腹痛常伴里急后重；霍亂腹痛伴上吐下瀉；積聚腹痛以腹有包塊。

3、與外科腹痛相鑒別：一般的外科腹痛病勢多較重，先腹痛，后發熱，疼痛劇烈，且壓痛點明顯，腹膜炎合并有急腹癥者，伴有肌緊張和反跳痛；婦科腹痛常伴有經、帶、胎、產的異常。

五、辨證論治

（一）辨證要點

1、辨性質

? 實痛——痛勢急劇，痛時拒按，痛勢不減，痛而有形，得食痛甚； ? 虛痛——痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑時痛甚； ? 寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，遇寒痛劇，得熱痛減； ? 熱痛——腹痛急迫，痛處灼熱，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍周；

? 氣滯——腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得矢氣痛減； ? 血瘀——腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜痛甚； ? 傷食——脘腹脹滿，噯氣頻作，噯后稍舒，痛而欲便，便后痛減；

2、辨部位

? 大腹疼痛——多為脾胃，大小腸受病 ? 臍腹疼痛——多為蟲積

? 脅腹、少腹疼痛——厥陰肝經受病 ? 小腹疼痛——膀胱經病變

（二）治療原則：

? 實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，郁者散之，審證求因，審因求證。

（三）分證論治

1、寒邪內阻

? 主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒 尤甚； ? 兼次癥：惡寒身倦，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便尚調； ? 舌象：苔白膩； ? 脈象：沉緊； ? 治法：溫里散寒；

? 方藥：良附丸合正氣天香散； 方藥應用：

（1）腹中雷鳴切痛者，胸脅逆滿，嘔吐，為寒氣上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、棗）

（2）若腹中冷痛，身體疼痛，內外皆寒者，用烏頭桂枝溫里散寒；（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脈者，用暖肝煎暖肝散寒；

（4）若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積（大黃、附子、細辛）；

（5）若臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不足，寒邪內侵，用通脈四逆湯。

2、濕熱壅滯

? 主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結，或溏滯不爽； ? 兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤； ? 舌象：苔黃燥或黃膩； ? 脈象：滑數； ? 治法：通腑瀉熱； ? 方藥：大承氣湯； 方藥應用

（1）若燥結不甚，濕熱較重，大便不爽者，可 去芒硝，加梔子、黃岑、黃柏；

（2）若少陽陽明合病，兩脅脹痛，大便秘結者,可用大柴胡湯加紅藤、敗醬草、公英（多見于急性胰腺炎患者）

（3）若小腹右側疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹湯（大黃、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外還可用厚樸三物湯、枳實導滯丸等。

3、中腑虛寒

? 主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按；

? 兼次癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色無華，大便溏薄 ? 舌象：舌質淡，苔薄白； ? 治法：溫中補虛，緩急止痛；

? 方藥：小建中湯；（桂枝、飴糖、生姜、大棗、芍藥、甘草）方藥應用：

（1）可加黃芪、茯苓、人參、白術等助益氣之力，加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功；

（2）若腹中大寒痛，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒（蜀椒、干姜、人參、飴糖）；（3）若腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯；（4）若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；（5）若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯等。

4、飲食停滯

? 主癥：脘腹脹滿，疼痛拘按，噯腐吞酸；

? 兼次癥:厭食,痛而欲瀉,瀉后痛減,糞便奇臭,或大便秘結;? 舌象:苔厚膩;? 脈象:滑;? 治法:消食導滯;? 方藥:枳實導滯丸;? 應用:若食滯較輕,脘腹滿悶者,可用保和丸.5、氣機郁滯

? 主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅

? 兼次癥：常痛引少腹，時聚時散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇； ? 舌象：苔薄白

脈象：弦

? 治法：疏肝解郁，理氣止痛 ? 方藥：柴胡疏肝散

方藥應用：

（1）若氣滯較重，脅肋脹痛者，加川楝子、郁金；（2）若痛引少腹睪丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；

6（3）若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；（4）若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散。

6、瘀血阻滯

? 主癥：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺； ? 兼次癥：甚則腹中有包塊，經久不愈； ? 舌象：舌質紫黯 ? 脈象：細澀； ? 治法：活血化瘀； ? 方藥：少腹逐瘀湯；

方藥應用：

（1）若腹部術后作痛，可加澤蘭、紅花；

（2）若跌撲損傷作痛，可加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；

（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承氣湯；（4）若脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯。

六、轉歸預后

1、體質好，病程短，正氣尚足者預后良好；

2、體質較差，病程較長，正氣不足者預后較差；

3、身體日漸嬴瘦，正氣日衰者難治；

4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者為虛脫之象，若不及時搶救則危殆立至。

七、預防及護理措施

1、寒痛者要注意保溫；

2、虛痛者要注意進食易消化食物；

3、熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食積者注意節制飲食；

4、氣滯者要保持心情舒暢。