第一篇：醫院年度質量與安全主要監測指標分析報告2

六月份，我們針對抗菌藥物使用超標問題，我們從醫務人員、科室管理、醫院因素、社會因素四大方面進行了分析，發現我院可控的因素有適應癥把握不嚴、監管不力、培訓不足、Ⅰ類切口分類不準確，我院可以從加強抗菌藥物合理應用知識培訓、手術切口分類培訓、加強監管及出臺相應的處罰措施等方面來加強我院抗菌藥物的管理。具體整改措施如下：①加強學習，持續改進。持續加強對相關人員的培訓，使各級臨床醫師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應證、不良反應等，以便根據上述特點，結合患者臨床表現正確選用抗菌藥物；②規范Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物，掌握預防用藥的適應癥和用藥時間，明確預防用藥的用藥時間及療程。相關科室要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應癥用藥、聯合用藥的不良習慣；③盡早確立感染病學診斷，進行細菌培養和藥敏試驗。住院患者使用抗菌藥物前應盡量作細菌培養和藥敏試驗，藥敏結果出來后應認真參考試驗結果結合臨床合理選用抗菌藥物；④加強對合理應用抗菌藥物的宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應用。

通過以上整改措施，使我院抗生素應用日趨基本合理。

6、門診與出院診斷符合率11、12月份分別達到了90.20%、90.30%，達到了我院的目標要求。

上半年門診與出院診斷符合率未達標的原因分析如下：①我院統計的指標主要是通過信息系統中疾病編碼進行核對，編碼診斷與傳統的診斷存在不一致現象，因部分醫務人員未按照要求選擇正確的疾病診斷；②部分疾病較疑難，初次診斷較難確定或需要住院后進行鑒別診斷；③門診信息系統中就診的病人，若不填寫診斷就無法開具各種檢查申請，部分醫務人員門診診斷填寫不規范，明確診斷后未及時填寫正確診斷。通過信息管理處和醫務科加強督導檢查與培訓，2014年11、12月達到了。

7.病床使用率

2014年度病床使用率平均為57.48%，各月份變化趨勢較為穩定。

8、患者滿意度

患者反映的問題：上半年住院患者反映的問題，主要集中在醫院保潔服務、醫師技術服務、就醫環境和醫療費用等方面。下半年住院患者反映的問題主要集中在就醫環境、衛生保潔、溝通宣教等方面。

二、不足之處

雖然2014年主要監測指標均達到了目標值，但部分指標還有進一步的提升空間，如藥占比、平均住院日等；部分指標的信息支持還需進一步加強，包括準確度和及時性，如I類切口預防使用抗菌藥物比例、接受抗菌藥

物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率等，建議醫院完善質量管理軟件實現相應指標的自動提取，提高結果的準確性和及時性；抗生素的合理應用方面需進一步加強監管，持續降低住院患者抗生素的使用率等指標，確保2014年抗生素的應用不反彈。

三、2014年重點監控的指標

根據2014年各項監測指標運行、匯總及各個科室達標情況，我院擬對部分指標進行修訂，同時對部分指標目標進行修訂，如擬刪除部分重復指標，對平均住院日、藥占比提出更高要求等。2014點重點監測指標主要包括，如平均住院日、藥占比、抗菌藥物合理應用指標、臨床路徑管理、住院單病種管理、重點疾病、重點手術、手術前后診斷符合率、門診出院診斷符合率、病案回收率、滿意度等指標的監測。

正鑲白旗醫院質量管理辦公室

二〇一四年一月四日

第二篇：2013 第二季度 質量與安全監測指標匯總分析

2013年第二季度 醫療質量和安全監測指標匯總及分析 為給患者提供優質、高效、便捷、安全的醫療服務，提升醫院規范化和科學化管理水平，推動醫院內涵質量的改進與提高，強化科室質量意識，根據衛生部《二級綜合醫院評價標準實施細則》，結合醫院的實際情況，制定臨床科室日常工作的質量與安全指標，動態監管和科學評價，要求科室認真組織學習并嚴格落實。

一、臨床住院科室質量與安全量化指標：

1、住院重點疾病的總數逐年上升。

2、住院重點疾病的死亡例數同比下降或合理。

3、兩周或一個月內再住院同比下降或合理。

4、患者安全類指標：(1)手術安全核查率100%。(2)醫療(安全)不良事件漏報率0。(3)各類患者知情同意書簽署率100%.5、合理用藥監測指標:(1)全院藥占比≤30%，各科藥占比不超過醫院定標。(2)1類切口手術抗菌藥物預防使用率委30%。(3)住院患者抗菌藥物使用率呈60%。住院重點疾病總例數、死亡例數、二周與一月內再住院例數

總例數 死亡例數 二周內再 一月內再 住院例數 住院例數 50 2 3 1.急性心肌梗塞 l2 2.充血性心力衰竭 371 3 3 3.腦出血和腦梗塞 156 l.4.創傷性顱腦損傷 23 5.消化道出血(無并發癥)7 6.累及身體多個部位的損傷 0 7.細菌性肺炎(成人、無并發癥)158 4 8慢性阻塞性肺疾病 62 3 9.糖尿病伴短期與長期并發癥 0 10.結節性甲狀腺腫

11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及 膿腫 l2 12.前列腺增生 6 13.’腎功能衰竭 l 14.敗血癥(成人)} l0 15.高血壓病〔成人)10 16.急性胰腺炎 127 0 7 31 17.惡性腫瘤術后化療 25 8 18.惡性腫瘤維持性化學治療 綜上所述，2013年第二季度住院重點疾病總例數呈下降趨勢，考慮與病種季節性發病有關，死亡例數和一月內在住院例數均在正常浮動范圍內，符合臨床住院科室質量與安全量化指標。

二、手術科室質量與安全量化指標

1、住院重點手術總例數逐年上升。

2、住院重點手術死亡例數同比下降或合理。

3、術后非計劃重返手術例數同比下降或合理。

4、手術后并發癥例數同比下降或合理。

5、手術后感染例數同比下降或合理。

6、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。(一)住院重點手術*總例數、死亡例數、術后非預期的重返手術室再手術例數

總例數 死亡例數 術后非預期的重返手 術室再手術例數 1.髓、膝關節置換術 l2 2.椎板切除術或脊柱融合術 3 3.胰腺手術 O 4.食管手術 l 5.腹腔鏡下膽囊切除術 3O 6.冠狀動脈旁路移植術 0 7.經皮冠狀動脈介入治療 0 8.顱、腦手術 29 9。子宮切除術

4l 10.剖宮產

536

11.陰道分娩 884 :12·乳腺手術 69 13.肺切除術 I 14.胃切除術 l 15.直腸切除術 9 16.腎與前列腺相關手術 14 17.血管內修補術 0 8.惡性腫瘤(乳藤，:’肺、胃、22 直腸、結腸、甲狀腺癌)手術 700 600500400住院重點手術例數300死亡例數200術后非預期再次手術1000

1月2月3月4月5月6月綜上所述，2013年第二季度住院重點手術總例數呈上升趨勢，術后非預期

的重返手術室再手術例數僅I例，死亡例數為零，符合臨床住院科室質量與安全 量化指標要求。相關科室要對非計劃再手術原因進行分析、總結、并制定改進措 施，降低非計劃再手術率，切實提高醫療質量，保障醫療安全。(二)手術并發癥與病人安全監測指標 并發癥與安全事件 例數 發生率(%)* 1.壓瘡 l 2.醫源性氣胸

0 3.醫源性意外穿刺傷或撕裂伍(第二診斷)0 4.輸血反應 l 5.產傷一新生兒 O 6.產傷一器械輔助陰道分娩 O 7.產傷一非器械輔助陰道分娩 O 8.手術并發癥(嚴重但可治療)導致的死亡

0 9.手術后傷口裂開

10.手術后肺栓塞或深靜脈血栓

l 11.手術后出血或血腫 O 12.手術后骸關節骨折 0 13.手術后生理與代謝紊亂 0 14.手術后呼吸衰竭 O 15.手術后敗血癥

O

16.手術/操作過程中異物遺留

0 17.心導管相關血行感染 0 }l8.手術后病人非計劃重返手術室(再次手術).l

三、醫療質量與安全指標整改措施 目前醫療質量與安全有所提高，醫療質量與服務都有了較大的改觀。但個別科室在內涵質量上仍存在一定的問題與缺陷，為進一步提升醫院規范化和科學化管理水平，推動醫院內涵質量的改進與提高，應做到

1、進一步落實各項規章制度、診療指南、操作規程，規范醫務人員醫療行 為。

2、要充分發揮院科兩級質控體系作用，尤其是科室質控小組要充分履行其 職責，并積極調動全科醫務人員的工作熱情，使各項工作有條不紊的進行。

3、規范臨床醫技科室日常工作的質量與安全指標，動態監管和科學評價。

4、要求科室按報表內容每月進行一次自查自糾，按時上報到醫務科。(注意:數據上報時務必認真核對)監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評 價，及時發現和解決臨床醫療工作中存在的問題，對醫療質量持續改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

抗菌藥物合理應用管理情況匯總反饋

我院按規定開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析臨床

各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性;對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取有效干預措施。6月份醫院門診患者抗菌藥物合理使用監測表

統計時間:20 13一05一26 00:00:00至2013年6月25日23:59:59 科室名稱

患者人數 抗菌藥物使用人數 抗菌藥物使用率 內一科 817 163 19.95 內二科 705 118 16.73 內三科

922 174 18.87 內四科

576 43 7.4 外一科 943 211 22.37 外二科 627 121 19.29 外三科 648 105 16.2

婦產科 1042 214 20.53 兒科 629 120 190.7 眼科 914 196 21.44 口腔科 234 51 21.79 中醫科 241 13 5.3 康復科 277 24 8.6 皮膚科 238 41 17.22 合計： 8813 1594 18.09 住院患者抗菌藥物使用率 在院使出院使科室名稱

在院人數 出院人數

在院使用率

出院使用率

用人數 用人數 內一科 18 10 109 67 61.11 61.46 內二科 12 7 98 53 58.33 54.08 內三科 19 11 134 86 57.89 64.17 內四科 26 4 6 1 15.38 16.67 外一科 33 21 158 96 63.63 60.75 外二科 19 12 125 74 63.15 59.92 外三科 15 8 97 52 53.33 53.61 婦產科16 149 77 55.17 51.68 兒科9 103 61 60 59.22 眼科 8 5 139 83 62.5 59.71 ICU 4 2 34 18 50 52.94 3 49 25 60 51.02 急診科 5

合計： 203 108 1201 693 53.2 57.7 抗菌藥物使用強度

統計時問:2013-05-26 00:00:00至2013-06-25 23:59:59 科室名稱 同期出院同期患者平同期收治患累計抗菌抗菌藥物使患者人數 均住院天數 者人天數 藥物 用強度 內一科 109 5.27 574.43 211.62 36.84 內二科 98 6.94 680.12 244.63 35.97 內三科

5.83 781.22 332.4 42.55 內四科 6 22 132 15.6 11.82 外一科

158 5.64 891.12 325.26 36.5 外二科 125 6.18 772.5 296.56 38.39 外三科

7.53 730.41 298.29 40.84 婦產科

4.41 657.09 201.72 30.7 兒科 103 6.59 678.77 293.77 43.28 眼科 139 4.17 579.63 175.05 30.2 ICU 34 6.28 213.52 98.49 46.13 1.95 95.55 29.87 31.26 急診科 49

6.02 合計 1201 6787.91 2522.39 37.16 抗菌藥物臨床應用制度規定:外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30分鐘至2小時內，清潔手術用藥時間不得超過24小時。根據衛生部要求，I類切口手術預防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不得超過60%，門

診抗菌藥物使用率不超過20%，急診抗菌藥物使用率不超過40%。逐步達到全院抗菌藥物使用強度不超過

40DDD值的目標。我院在幾個月的調整后，現在已全部達到二級綜合醫院評審標準，希望各科室保持下去，控制好抗菌藥使用率使用強度。急診患者抗菌藥物使用率

統計時間:2013一05一26 00:00:00至2013一06一25 23:59:59 科室名稱 患者人數 抗菌藥物使用人數 抗菌藥物使用率(%)1483 24，25977425 急診科一組門診 6 1 13 0 0 急診科一組 17 1483 24，19 2從華4j_ 6 1 30 ‘習護.;合理使用抗菌藥物質量管理指標統計表

監測指標

監測值 1月 ‘2月 3月 4月 5月 6月 l、門診患者抗菌藥物使用28.22 23.46 17.99 17.15 1 8.34 18.97 率(%)

2、住院患者抗菌藥物使用7 1.28 70.14 64.92 48.71 47.40 5 1.44 率(%)

3、抗菌藥物使用強度59.23 56.77 42.64 29.69 29.41 35.00(DDD)

4、急診患者抗菌藥物使用30.55 28.26 22.36 22.56 16.66 24.19 率(%)}

抗菌藥物使用率上升超過20%科室: 科室 五月 六月 急診 16.66% 24.19% 婦科 39.36% 54.55% 兒科 54.85 70.31% 內一 16.33% 22.30% 外三 37.50% 54.55% 抗菌藥物臨床應用制度規定:外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30分鐘至2小時內，清潔手術用藥時間不得超過24小時。根據衛生部要求，I類切口手術預防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不得超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%。逐步達到全院抗菌藥物使用強度不超過4ODDD值的目標。綜上所述，我院1-5月抗菌藥物的使用率和使用強度整體呈下降趨勢，至4月份門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強度均達到要求，6月份上述監測指標均增高，但仍在正常范圍內。望各科室認真分析總結本科室6月份抗菌藥物各項監測指標回升的原因，尤其是急診、婦科、兒科、外三科、內一科，要提出切實有效的整改措施并認真落實。各科室質控小組加強對抗菌藥物監管的力度，不可使我院在合理使用抗菌藥物方面的努力付諸東流。

第三篇：住院患者醫療質量與安全監測指標

第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標

一、解讀

為了解住院患者醫療質量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三類結果質量為重點

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全類指標

在本標準中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

以下每一項目與數據指標可通過住院病歷首頁采集，現分別作簡要說明。

二、監測指標

（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

【解讀】

按每季、每年，統計每種病種期內總例數、死亡例數、15日內再住院率、31日內再住院率等監測指標，了解住院患者醫療質量的總體情況。

分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數。

分子（符合分母的標準，且符合以下一項者）：①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內再住院患者。

有以下十八種重點疾病及ＩＣＤ10編碼：

1．急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。

2．充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作的患者。

4．創傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創傷性顱腦損傷的非產婦出院患者。

5．消化道出血（無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發癥）的非產婦出院患者。

6．累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產婦出院患者。

7．細菌性肺炎（成人、無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發癥）的非產婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產婦、非創傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發癥（腎臟、眼睛、神經、循環或其他未特指并發癥）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產婦出院患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產婦出院患者。

10．結節性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結節性甲狀腺腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產婦/非新生兒出院

患者。

14．敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓病（成人）主要診斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓病（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術后化療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學治療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

第四篇：ICu監測指標分析

扎旗人民醫院

ICU醫院感染質量控制監測指標與分析

2014 為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求。指導醫院加強日常管理與持續質量改進。現將醫院重癥病房醫院感染質量控制監測指標分析如下：

一、ICU質量監測指標

1、ICU質量監測指標 按每季、每年，統計每類重癥醫學（ICU）單元的重點質量與安全監測指標，了解醫院ICU質量與患者安全的總體情況。

2、呼吸機相關肺炎(VAP)的預防率對象選擇：過程監測指標 指標改善：比率升高設置理由：在ICU接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無禁忌，應提高床頭至30度或更大，有助于防止和降低發生院內獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風險。

3、中心靜脈置管相關血液感染定義：

導管相關血流感染是指感染前48小時內使用過中心靜脈臵管。留臵中心靜脈臵管患者的細菌血癥，具備感染的臨床表現（如發熱、寒戰和/低血壓），除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。

4、留置導尿管相關泌尿系統感染發生率，留臵導尿管相關泌尿系統感染定義： 顯性尿路感染：有尿路感染癥狀、體征，尿培養陽性，細菌數>10，患者方面的危險因素主要包括：患者年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等。

維護方面的危險因素主要包括：導尿管留臵時間、方法、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等。導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染。醫療機構和醫務人員應當針對危險因素，加強導尿管相關尿路感染的預防與控制工作。

二、監測對象：全部住院手術患者或部分種類手術的患者。指標類型：結果指標。指標改善：比率下降。

1、重癥醫學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）

2、手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。

3．相關人員對醫院感染暴發報告流程和處臵預案知曉率達100%

4、醫務人員手衛生知識知曉率100%。

5、洗手方法正確率≥95%。

6、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析。

7、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統計分析。

8、有上述細菌耐藥監測變化趨勢圖。

9、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。

10、有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯合干預措施，全院預防性抗生素使用均符合規定。

11、定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監測

12、消毒供應中心質量達到相關規范，滅菌合格率100%。

感染管理科 二0一四年

第五篇：醫院醫療質量與安全控制指標.方案

醫院醫療質量與安全控制指標

一、所有科室：安全指標

（一）醫囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫療安全不良事件（或隱患）報告例數：每百張開放床位年報告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報率：100%。

（五）傳染病漏報率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規范，每季度投訴發生次數不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（見附表一）；

（四）住院時間超30日患者例數；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。

（九）手術知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標（另行下發）

（十三）抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度控制指標（另行下發）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業務收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質量管理：

（一）醫院開展7個病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質量與安全指標：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。

（二）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。

（三）各類術后患者自控鎮痛例數（PCA）。

六、ICU質量與安全指標:

抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。

七、急診科質量與安全指標： 1.急救設備完好率100%； 2.急診留觀時間≤72小時； 3.統計數據：

（1）接受急診診療總例數與死亡的例數；（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數；（3）急診分診與急診就診患者例數之比；

（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率；（5）實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數；（6）急診患者中收入住院例數與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質量與安全指標：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質量進行抽檢，合格率達 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗科質量與安全指標：

（一）臨檢常規項目≤30分鐘出報告;生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告;微生物常規項目≤4個工作日。

（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

（三）特殊項目的檢測，原則上不應超過2周時間；

（四）檢驗報告合格率≥95%；

（五）標本合格率≥95%；

（六）儀器設備規范操作合格率≥95%；

（七）POCT項目比對≥95%；

十、輸血科質量與安全指標：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復查率為100%。

（三）血液有效期內使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質量與安全指標：

（一）病理常規診斷報告準確率≥95%；

（二）病理診斷報告在5個工作日內發出≥85%；

（三）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，抽查達到規定要求≥90%。

（四）常規制片應在取材后1～2個工作日內完成。

（五）常規切片的優良率應≥90%。

（六）術中快速病理：單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成；病理診斷報告在30分鐘內完成。術中快速病理診斷準確率應≥ 90%。

十二、影像科質量與安全指標：

（一）大型X線設備檢查陽性率≥50%，（二）CT檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設備運行完好率≥95%；

（五）醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質量與安全指標：（1）血液透析機臺數/專職醫師/專職護士。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內死亡率。

（5）血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發癥發生例次。

（6）可復用透析器復用率與平均復用次數。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。

（9）維持性血透患者的死亡例數、血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。

（10）血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數。（12）平均每名患者透析時間例數。（13）患者主觀舒適度評價。（14）腹膜透析例次。

十四、中醫質量與安全指標：

（一）中醫臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復科質量與安全指標：

（一）康復治療有效率≥90%；

（二）年技術差錯率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復功能評定率>98%；

（五）設備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護理質量與安全指標：

（一）、基礎護理合格率≥95%；

（二）、分級護理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護理工作的滿意度≥95%；

（七）、護理技術操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護理差錯發生率“0”；

（十）、壓瘡發生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優質護理服務覆蓋率≥50%；

（十三）、病區管理合格率100%。

十七、院感質量與安全指標：

（一）、醫院感染監控率為100%

（二）、醫院感染現患率≤10%，實查率≥96%，醫院感染率≤8%

（三）、醫院感染漏報率≤20%

（四）、清潔手術切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫院感染流行和暴發，暴發報告流程與處置預案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預防控制執行率100%；

（十一）、醫務人員手衛生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規定進行監測，合格率100%（十七）、在職醫務人員培訓≥6學時/年，新進人員崗前培訓≥3學時。