第一篇：長途轉運病人協議書

長途轉運病人服務協議書

根據患者和患者家屬的請求，甲方為乙方提供救護車轉運患者的便利服務，雙方經協商簽訂以下協議：

一、患者姓名_____________性別_____ 年齡________ 隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。

二、起始地和目的地：從_________________轉送到________________，預計單程_________________公里，往返_____________公里。最終以救護車里程表為準。

三、長途轉送病人收費標準如下：

1、救護車費：5元/公里，（均往返計費）。

2、其他項目費用：需要甲方委派護送醫護人員，按醫生200元/天，護士100元/天收取人員費用。按物價局規定的收費標準執行。

3、轉運途中的過路過橋等費用另行收費。

4、花都區內轉送：車費每次200元，其它費用如醫護人員、氧氣藥品等按實際發生收取。

四、乙方患者或家屬已經知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：

1、已知曉患者病情危重，轉送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出現以上情況與甲方無任何責任和關系。

2、甲方救護車只配備氧氣和常規急救藥品等醫用材料，每次出車前由甲方專人負責清點和管理。乙方中途使用，按國家規定收取基本費用。

3、轉運前先簽訂轉運協議，并按規定預先收取預算費用的80%，到達目的地后，根據實際里程結算，同時填寫結算單（結算單附后）。

預收人民幣大寫____________￥ ____________。

4、協議內容患者或家屬已充分了解，同意履行該協議。

五、乙方必須實際轉運病人，不得以轉送病人的名義進行任何其它運輸，特別是不得從事涉嫌違法運輸。甲方司機或隨車人員如發現乙方涉嫌違法，有權隨時終止協議，并向門診部領導和公安機關匯報，所收取的預付款不予退回。

六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業，如因此對患者帶來損傷或發生與第三方的糾紛，甲方概不負，乙方還應賠償甲方相關損失。但如果因為甲方司機違章駕駛和違章作業帶來的一切后果由甲方承擔。

七、違約責任

1、甲方未按規定履行責任，應賠償乙方受到的損失。

2、乙方未按規定履行責任，應賠償甲方受到的損失，還應承擔自身損失部分。

八、本協議一式兩份，雙方各執一份。到達目的地后協議終止。

甲方：

負責人：

司機：

聯系電話：

乙方：患者________或家屬簽名____________與病人關系_________

聯系電話： 身份證復印件： 年

月

日

結算清單：

本次轉送任務已完成，實際單程______________公里，往返___________公里。費用結算如下：

本次轉運費用應收_______________元，預收________________元，最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________

最終退回乙方人民幣大寫_________________________￥_________

以上費用全部結清無異議。

患者或家屬簽字_________，司機簽字_______。

****年**月**日

第二篇：長途轉運病人協議書

長途轉運病人協議書

一、患者姓名性別年齡。

二、患者或家屬須知以下情況，同意轉運請簽字。

1、我要求此車將我患者送往。

2、已知曉患者危重，轉運途中由于條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔責任，與此車及醫護人員無關。

3、其它：在車內死亡加收貳仟元，此車負責拉回。

4、轉運前先簽轉運協議，并繳納轉運費用。

5、協議內容患者家屬已充分了解，同意履行該協議。

患者或家屬簽名與病人關系。

年月日

第三篇：克山縣中醫院長途轉運病人協議書

克山縣中醫院長途轉運病人協議書

根據黑龍江省物價局相關規定并參照黑龍江省急救中心和齊齊哈爾市急救車輛收費標準，長途轉運患者收費本著協商、自愿的原則，制定本協議。

一、患者姓名性別年齡歲，從轉送到，自患者上車到下車為止，以救護車里程表為準：起始里程表數公里，到達里程表數公里，單程公里。

二、長途轉送病人收費標準如下：

1、救護車費：元。

2、長途護理費（含醫生、護士各一名）：每公里2元，收單程，本次收費元。

2、其他項目費用：按物價局規定的收費標準執行。

3、轉運途中的過路過橋等費用折合在救護車收費中，不再另行收費。

三、患者或家屬須知以下情況，同意轉運請簽字

患者因病，已出現不穩定病癥，需克山縣中醫院120急救車轉 到醫院。鑒于患者在轉運途中可能發生如下情況，特告知如下：

1、□呼吸心跳驟停、室顫患者，因發病時間較長失去搶救意義；或經搶救，現場搶救癥 狀體征好轉，轉運途中仍危及生命。

2、□昏迷患者因病情重，生命體征不平穩，轉運途中危及生命。

3、□心律失常、心絞痛、心肌梗死等，因病情危重，生命體征不平穩，轉運途中危及生命。

4、□心力衰竭，雖經搶救癥狀體征好轉，轉運途中仍危及生命。

5、□腦血管意外患者，病情變化大，轉運途中危及生命。

6、□呼吸困難，哮喘發作等，因患者本身疾病重，雖經搶救癥狀體征好轉，轉運途中仍危及生命。

7、□休克患者（車禍、大咯血，上消化道出血，產后出血等），因病情變化大，病情重，雖經現場搶救及沿途搶救，轉運途中仍危及生命。

8、□顱腦外傷，原發性腦干傷，生命體征不平穩，轉運途中危及生命。

9、□中毒（CO,農藥、藥物或酒精過量或其它化學品）中毒時間長失去搶救意義，或經現場搶救，癥狀體征好轉，轉運途中仍危及生命。

10、□轉運入院過程中，因車輛機械故障、意外交通事故或其他不可抗力因素，導致的轉運時間延誤危及生命。

以上情況之一均可能導致患者在搶救過程及轉運途中病情繼續加重，惡化及至死亡，克山縣中醫院120急救本著“救死扶傷”之精神，竭力做好搶救、轉運工作，如途中發生以上意外情況，我院120急救不負任何形式的責任，請家屬表示理解并同意搶救、轉運。轉運前先簽訂轉運協議，并按規定收取押金。

人民幣大寫____________￥ ____________

我已知曉患者病情危重，轉送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，本人或家屬表示理解。患者或家屬（簽字或印章）與病人關系

四、結算記錄：本次轉送任務已完成，費用結算如下：

本次轉運費用應收_____元，預收_____元，實收人民幣大寫________￥_________元。以上費用全部結清無異議。

急救醫生：急救護士：司機：患者或家屬：

年月日

第四篇：轉運病人協議書

轉運病人服務協議書

甲方：衛固中心衛生院

乙方：

根據乙方由轉回至繼續治療，需要救護車輛轉運的請求，甲方為乙方提供救護車輛轉運患者的便利服務，經雙方協商一致，簽訂以下協議：

一、乙方患者姓名性別年齡

二、轉運起始地和目的地：從轉送至，預計單程公里，往返公里。

三、轉送別人收費標準：

1、甲方一次性收取乙方救護車輛轉運費元，轉運過程中發生的高速路通行費、過路過橋費均由乙方承擔。

2、若在患者轉運過程中發生其他收費項目，由甲、乙雙方按照衛生、物價等部門規定協商解決。

四、乙方患者和家屬已知患者病情，轉送過程由乙方患者家屬陪同，不需要甲方提供醫護人員陪同轉運。轉運過程中若出現患者病情加重或其他不良后果，甲方不承擔任何責任。

五、乙方必須實際轉運病人，不得以轉運病人的名義進行任何其他運輸。甲方司機若發現乙方不按規定使用救護車輛，有權隨時終止協議，并向甲方和有關部門報告。

六、甲方司機應嚴格遵守道路交通規則，做到安全駕駛，按照規定使用警燈、警笛。若因甲方司機違章駕駛，造成的各類收

費和責任均由甲方承擔。

七、本協議一式兩份，雙方各執一份。甲、乙雙方應嚴格遵守此協議，若一方未按規定履行協議，應承擔全部責任，并賠償給對方造成的損失。

八、此協議自轉運患者到達目的地后自行終止。

甲、乙雙方簽字：

甲方：衛固中心衛生院乙方：

（蓋章）代理人：

代理人：身份證號：

聯系電話：聯系電話：

年月日年

日 月

第五篇：醫院急救中心轉運病人協議書

醫院急救中心轉運病人協議書

患者姓名______________ 委托人______________

一、委托事項：委托急救中心救護車將患者從________________轉送到_________________。

二、服務內容：轉運途中的病情觀察及醫療救護。

三、轉送病人收費標準如下：

本委托事項的用車服務超出120救護車的服務區域及服務范圍，系特需服務，所產生的費用按浙江省物價局關于急救中心救護車收費問題的批復（浙價醫﹝2012﹞303號）相關精神執行，雙方按照協商確定價格的精神達成如下協議：

1、救護車費：普通監護型：4元/公里（均往返計費）。

醫生費用：每小時100元，不足一小時按一小時計算，超過一小時按二小時計算

2、其他項目費用：按物價局規定的收費標準執行。

3、轉運途中的過路過橋等費用折合在救護車收費中，不再另行收費。

四、患者或家屬須知以下情況，同意轉運請簽字

1、（）我要求送往__________醫院救治。（）我要求放棄治療回家。

2、已知曉患者病情危重，轉送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解。

3、轉運前先簽訂轉運協議。

五、救護車費用：人民幣大寫____________￥ ____________

醫生護送費用：人民幣大寫____________￥ ____________

六、協議內容患者家屬已充分了解，對以上費用無異議，同意履行該協議

委托人簽名_________________病人關系_____________ 年 月 日

醫生簽名

_________________

年 月 日