第一篇：病人請假外出協議書

病人請假外出協議書

甲方：

乙方： 床號： 住院號： 聯系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，并遵醫囑服藥等。

4、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

5、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

甲方： 醫生簽名： 年 月 日 時 分 乙方（病人或監護人簽名）： 年 月 日 時 分 病人離開時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名： 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名： 病人離開時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名： 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名：

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第二篇：病人請假外出協議書

病人請假外出協議書

甲方：

乙方： 床號： 住院號： 聯系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院時間從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

甲方： 醫生簽名： 年 月 日 時 分 乙方（病人或監護人簽名）： 年 月 日 時 分 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 年 月 日 時 分 病人或監護人簽名： 年 月 日 時 分 請假書里沒有提到醫保病人離開醫院，費用將不能被醫保中心報銷，必須要把這點也講清楚。否則病例就成了作假

合同法：第五十三條 合同中的下列免責條款無效：

（一）造成對方人身傷害的；

第三篇：病人請假協議書

病人請假外出協議書

甲方： 錫盟婦幼保健院兒科

乙方：床號：住院號：聯系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙

方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員

報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求

救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，并遵醫囑服藥等。

4、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其

家屬（或監護人）承擔。

5、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

甲方：醫生簽名：年月日時分

乙方（病人或監護人簽名）：年月日時分

病人離開時間：年月日時分

值班醫生或護士簽名：病人或監護人簽名：

病人返回時間：年月日時分

值班醫生或護士簽名：病人或監護人簽名：

病人離開時間：年月日時分

值班醫生或護士簽名：病人或監護人簽名：

病人返回時間：年月日時分

值班醫生或護士簽名：病人或監護人簽名：

第四篇：病人外出未執行請假流程

病人外出未執行請假流程

1.患者住院期間不外出得私自離院外出。各科室在患者入院時必須詳細告知患者《入院須知》，并由患者或家屬、監護人簽字。2.各科室對病情危重、不穩定患者，離院后有意外發生的高危因素患者，應絕對禁止離院外出，如私自外出，按自動出院處理。3.患方（患者或監護人）提出離院外出申請，住院科室醫師需審核患者病情，告知患者病情及離院風險，勸阻患者留院觀察治療，勸阻無效堅持離院者，必須簽署《住院患者請假外出協議書》，約定離院時間、返回時間（具體到時分）、聯系人，交代離院注意事項，雙方簽名后在值班護士處辦理離院。

4.告知外出期間病情變化，按就近搶救原則向120或醫院求救，同時及時通知科室。

5.值班護士在患者外出之前將所需繼續服用的藥物交給患方，指導患方按照醫囑按時服藥，不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。護士在協議書上簽名，協議留存病歷。

6.告知外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

7.患者回院向值班護士報告，值班護士在《住院患者請假外出協議書》中記錄返院時間并簽字。協議書原件留存病歷歸檔。

8.值班醫生或護士發現患者私自外出，按照患者病歷中聯系方式及時與患方取得聯系，告知歸院時限，逾期自動出院。

9.護士發現患者私自外出及逾期未歸2小時未取得聯系時，報告值班醫生，做好病程記錄；

6小時內未取得聯系報告科主任；8小時報保衛科、總值班及帶班領導，辦理自動出院；

24小時未取得聯系報公安機關。

10.各科室醫生、護士做好患者外出請假相關告知，病程記錄、體溫單、巡回等醫療文書如實記錄。

11.各科室人員未按照本制度執行，造成醫療糾紛的承擔其責任。

第五篇：衛生院住院病人外出請假協議書

***衛生院

患者請假外出、外檢協議書

甲方：（患者及其家屬【或監護人】）乙方：（醫院名稱）***衛生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩定，但離院后由于脫離醫院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協議并履行以下提醒義務：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫療服務合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監護人陪同，如甲方出現病情不穩定時及時回院或送醫院急診救治，甲方及家屬或監護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯系人及聯系方式；

5、甲方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協議自雙方簽字后發生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛生院

甲方指定聯系人簽名：乙方醫生（或護士）簽名：

聯系方式：聯系方式：

時間：年月日時分時間：年月日時分