第一篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

第二篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外

出走向，聯系電話，預計回院時間年月日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔

外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可

以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：病區：床號：病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外出走向，聯系電話，預計回院時間年月日時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔

外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可

以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

第三篇：住院病人外出申請單

淮南新華醫療集團北方醫院

住院病人外出申請單

科室： 姓名 床號: 住院號: 本人因

事，特申請外出，外出去向

，聯系電話：

，預計回院時間：200

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險與后果。如外出期間發生不良后果，本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與新華醫療集團北方醫院

聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯系電話： 申請人簽名：

時間：

****年**月**日

時

分

值班醫生簽名：

值班護士簽名： 時間：

****年**月**日

時

分 科主任簽名：

時間：

****年**月**日

時

分 見證人：

本人

見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：

聯系方式： 有效證件號碼：

時間：200 年

月

日

時

分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出。實際回院時間：200

****年**月**日

時

分 值班護士簽名：

第四篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫、護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔離院后可能發生的一切后果并與科室及醫院無關。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監護人簽字：聯系電話：與病員的關系：

醫生簽字：科主任簽字：經辦護士簽字：

月日 時

第五篇：衛生院住院病人外出請假協議書

***衛生院

患者請假外出、外檢協議書

甲方：（患者及其家屬【或監護人】）乙方：（醫院名稱）***衛生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩定，但離院后由于脫離醫院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協議并履行以下提醒義務：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫療服務合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監護人陪同，如甲方出現病情不穩定時及時回院或送醫院急診救治，甲方及家屬或監護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯系人及聯系方式；

5、甲方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協議自雙方簽字后發生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛生院

甲方指定聯系人簽名：乙方醫生（或護士）簽名：

聯系方式：聯系方式：

時間：年月日時分時間：年月日時分