第一篇：住院病人外出請(qǐng)假條

住院病人外出請(qǐng)假條

*******醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

值班醫(yī)生：

值班護(hù)士：請(qǐng)假人：年月

第二篇：住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

住院病人外出請(qǐng)假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號(hào) 病案號(hào)：

本人因

一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

患者姓名：

病區(qū)：

床號(hào)：

病案號(hào)：

本人因

一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

第三篇：衛(wèi)生院住院病人外出請(qǐng)假協(xié)議書

***衛(wèi)生院

患者請(qǐng)假外出、外檢協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護(hù)人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請(qǐng)假回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；

2、雙方約定請(qǐng)假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。

4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。

甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛(wèi)生院

甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間：年月日時(shí)分

第四篇：住院病人請(qǐng)假外出勸告書

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名： 性別 ： 年齡 ： 住院號(hào)： 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場(chǎng)所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療。患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下： 1)患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2)由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失；

3)患者在住院期間外出，患者的病情可能會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治； 4)患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；

5)患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計(jì)的意外；

6)患者在離院期間醫(yī)療服務(wù)合同是暫時(shí)中止的，在患者按約定期間返回醫(yī)院并向值班人員報(bào)告簽字時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行；如患者未按約定返回醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)合同終止，醫(yī)院將視患者自動(dòng)出院； 7)患者在離院期間若遇到農(nóng)保、醫(yī)保中心檢查，有可能作為掛床病人取消報(bào)銷資格，患者及家屬必須自行到農(nóng)保或醫(yī)保中心做好解釋工作，否則將自負(fù)所有費(fèi)用。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請(qǐng)患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題、注意事項(xiàng)等。醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果，但我仍然堅(jiān)持外出，在離院期間暫時(shí)中止醫(yī)療服務(wù)合同，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

外出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分；聯(lián)系電話： ； 預(yù)計(jì)回院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分。

患者或者授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護(hù)人）簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 實(shí)際回院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽名：

第五篇：住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

住院病人外出請(qǐng)假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號(hào) 病案號(hào)：本人因一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間年月日時(shí)分，外

出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)

外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當(dāng)場(chǎng)

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字時(shí)間年月日時(shí)

值班醫(yī)生簽字值班護(hù)士簽字時(shí)間年月日時(shí)

科主任簽字魏建英時(shí)間年月日時(shí)

住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

患者姓名：病區(qū)：床號(hào)：病案號(hào)：本人因一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間年月日時(shí)分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)

外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當(dāng)場(chǎng)

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字時(shí)間年月日時(shí)

值班醫(yī)生簽字值班護(hù)士簽字時(shí)間年月日時(shí)

科主任簽字魏建英時(shí)間年月日時(shí)