第一篇：住院病人外出保證書（模版）
某某衛生院
住院病人外出保證書
我對自己的病情及注意事項已經了解，醫護人員也反復講明
外出的危害性，但確因事需離開病房。離院期間若發生一切意外，均與醫院無關，后果自負。
患者（或家屬）：
病人離院起止時間：
離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）
離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）離院月日時分；回院月日時分患者（或家屬）
第二篇：住院病人外出申請單
淮南新華醫療集團北方醫院
住院病人外出申請單
科室： 姓名 床號: 住院號: 本人因
事，特申請外出，外出去向
，聯系電話：
，預計回院時間：200
****年**月**日
時
分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險與后果。如外出期間發生不良后果，本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。
本人也被告知外出期間如有意外時應立即與新華醫療集團北方醫院
聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯系電話： 申請人簽名：
時間：
****年**月**日
時
分
值班醫生簽名：
值班護士簽名： 時間：
****年**月**日
時
分 科主任簽名：
時間：
****年**月**日
時
分 見證人：
本人
見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：
聯系方式： 有效證件號碼：
時間：200 年
月
日
時
分
注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出。實際回院時間：200
****年**月**日
時
分 值班護士簽名：
第三篇：住院病人外出請假條
住院病人外出請假條
排綢鄉衛生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批準。
請假人：
年月 日 時 分
住院病人外出請假條
排綢鄉衛生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批準。
請假人：
年月 日 時 分
住院病人外出請假條
排綢鄉衛生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批準。
請假人：
年月 日 時 分
第四篇：住院病人外出管理制度
住院病人外出管理制度
1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。
2、外出須經醫生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。
3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。
4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。
5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。
6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。附：住院患者規范請假文書
住院患者規范請假文書
（第次）
患者＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證＿＿年＿ 月＿ 日＿ 時準時回歸病房。并同意：
1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；
2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；
3、外出期間不做違法亂紀之事；
4、超時未歸，或發生 2、3 條的行為，科室有權開除出院；
5、外出期間影響疾病診療，責任自負；
6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意；
7、凡病情危重者一律不得請假。
同意上述約定，請簽字：＿＿ 有效聯系電話：
請假時間 ＿＿ 年＿月＿日
準假醫師簽字：
第五篇：住院病人外出請假條
住院病人外出請假條
*******醫院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。
值班醫生：
值班護士：請假人：年月
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