第一篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫、護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔離院后可能發生的一切后果并與科室及醫院無關。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監護人簽字：聯系電話：與病員的關系：

醫生簽字：科主任簽字：經辦護士簽字：

月日 時

第二篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

第三篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外

出走向，聯系電話，預計回院時間年月日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔

外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可

以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：病區：床號：病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外出走向，聯系電話，預計回院時間年月日時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔

外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可

以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

第四篇：住院病人外出申請單

淮南新華醫療集團北方醫院

住院病人外出申請單

科室： 姓名 床號: 住院號: 本人因

事，特申請外出，外出去向

，聯系電話：

，預計回院時間：200

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險與后果。如外出期間發生不良后果，本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與新華醫療集團北方醫院

聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯系電話： 申請人簽名：

時間：

****年**月**日

時

分

值班醫生簽名：

值班護士簽名： 時間：

****年**月**日

時

分 科主任簽名：

時間：

****年**月**日

時

分 見證人：

本人

見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：

聯系方式： 有效證件號碼：

時間：200 年

月

日

時

分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出。實際回院時間：200

****年**月**日

時

分 值班護士簽名：

第五篇：住院病人離院責任書

肇 慶 市 中 亞 醫 院

姓名:性別:年齡:科別:床號:住院號:住院病人離院責任書

我于年月日入住xxxxx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

聯系電話：病員簽字：家屬與監護人簽字：與病員的關系：年月日時