第一篇：住院病人離院責(zé)任書

田心衛(wèi)生院住院病人離院責(zé)任書

姓名科室床號住院號

診斷

我于年月日入住田心衛(wèi)生院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守

醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：

病員簽字：

家屬與監(jiān)護(hù)人簽字：

與病員的關(guān)系：

年月日時

第二篇：住院病人離院責(zé)任書

肇 慶 市 中 亞 醫(yī) 院

姓名:性別:年齡:科別:床號:住院號:住院病人離院責(zé)任書

我于年月日入住xxxxx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：病員簽字：家屬與監(jiān)護(hù)人簽字：與病員的關(guān)系：年月日時

第三篇：住院病人離院告知書

古浪縣中醫(yī)醫(yī)院

住院病人離院告知書

患者姓名：性別：年齡：科別：住院號：

告知內(nèi)容：

1、我院住院病人管理規(guī)定：住院期間，病人不得擅自離開病房或醫(yī)院。

2、病人在住院期間醫(yī)院為順利完成疾病治療，有權(quán)對患者進(jìn)行必要的約束管理；病人有服從醫(yī)院管理，配合醫(yī)生治療之義務(wù)。

3、離院后照常收取住院費等有關(guān)費用。

4、離院后可能產(chǎn)生的不良后果：

①．人身意外傷害。

②．病情惡化得不到及時的治療及護(hù)理，導(dǎo)致各臟器功能喪失、衰竭、死亡。③．病情突變或突發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致殘疾、死亡。

④．其他意外情況。

5、病人（家屬/監(jiān)護(hù)人）陳述：

本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，通過 醫(yī)生用通俗的語言詳細(xì)了解以上各條內(nèi)容。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已知悉本患者所患疾病、目前的病情及患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）仍然要求離院，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

病人簽字 ：

病人家屬/監(jiān)護(hù)人/代理人簽字：

醫(yī)師簽字：患者離院時間 ：年月日時分

第四篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔(dān)離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關(guān)。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監(jiān)護(hù)人簽字：聯(lián)系電話：與病員的關(guān)系：

醫(yī)生簽字：科主任簽字：經(jīng)辦護(hù)士簽字：

月日 時

第五篇：離院責(zé)任書（精選）

榮縣來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院

住院病人離院責(zé)任書

我于 20年月日入住來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院科床，現(xiàn)正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的家屬告知醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間病人不能外出或者外宿，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1.院外意外傷害危及生命；

2.病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3.猝死；

4.其他嚴(yán)重的不可預(yù)料的意外事故；

5.醫(yī)保病人因離院造成的住院費用不報銷等。

上訴情況經(jīng)本人及其家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：

病員簽字：

家屬及其監(jiān)護(hù)人簽字：

與病員的關(guān)系：

來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院年月日時 科室：姓名：住院號：診斷：