第一篇：住院病人請假條

解放營子鄉中心衛生院

住院患者請假條

病房 患者姓名性別年齡歲住院號床號 科

醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與衛生院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。特此申請.患者本人（簽名+指模）：科同意醫生：

時間：年月日時時間：年月日時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

解放營子鄉中心衛生院

住院患者請假條

科病房 患者姓名性別年齡歲住院號床號 醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與衛生院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請.患者本人（簽名+指模）：科同意醫生：

時間：年月日時時間：年月日時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

解放營子鄉中心衛生院

住院患者請假條

科病房 患者姓名性別年齡歲住院號床號 醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與衛生院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請.患者本人（簽名+指模）：科同意醫生：時間：年月日時時間：年月日時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

第二篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

第三篇：衛生院住院病人外出請假協議書

***衛生院

患者請假外出、外檢協議書

甲方：（患者及其家屬【或監護人】）乙方：（醫院名稱）***衛生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩定，但離院后由于脫離醫院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協議并履行以下提醒義務：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫療服務合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監護人陪同，如甲方出現病情不穩定時及時回院或送醫院急診救治，甲方及家屬或監護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯系人及聯系方式；

5、甲方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協議自雙方簽字后發生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛生院

甲方指定聯系人簽名：乙方醫生（或護士）簽名：

聯系方式：聯系方式：

時間：年月日時分時間：年月日時分

第四篇：住院病人請假外出勸告書

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名： 性別 ： 年齡 ： 住院號： 尊敬的患者、家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好！醫院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療。患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現特告知如下： 1)患者的病情將加重或者出現病情惡化的不良后果；

2)由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經取得的效果可能會喪失；

3)患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現變化而不能得到及時的診治； 4)患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；

5)患者在住院期間外出，可能出現醫療以外的其他的無法預計的意外；

6)患者在離院期間醫療服務合同是暫時中止的，在患者按約定期間返回醫院并向值班人員報告簽字時，醫療服務合同自動恢復履行；如患者未按約定返回醫院，醫療服務合同終止，醫院將視患者自動出院； 7)患者在離院期間若遇到農保、醫保中心檢查，有可能作為掛床病人取消報銷資格，患者及家屬必須自行到農保或醫保中心做好解釋工作，否則將自負所有費用。鑒于上述原因，醫護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫院的規定。

醫護人員陳述：我已經將患者住院期間外出可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題、注意事項等。醫護人員簽名： 日期： 年 月 日 患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

醫護人員已將住院期間患者外出可能發生的風險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現上述風險及其他不可預知的風險以及不良后果，但我仍然堅持外出，在離院期間暫時中止醫療服務合同，并且自愿承擔一切風險和不良后果。

外出時間： 年 月 日 時 分；聯系電話： ； 預計回院時間： 年 月 日 時 分。

患者或者授權的親屬（或法定監護人）簽名： 時間： 年 月 日 時 分 實際回院時間： 年 月 日 時 分 簽名：

第五篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫、護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔離院后可能發生的一切后果并與科室及醫院無關。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監護人簽字：聯系電話：與病員的關系：

醫生簽字：科主任簽字：經辦護士簽字：

月日 時