住院病人請假條

住院病人請假條1

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出，懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件(故)責任自負;

2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的.檢查，否則后果自負;

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院;

6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;

7.患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫院無關

8.本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：xx

聯系電話：xxxx

請假時間xx年月日

準假醫師簽名：xx

住院病人請假條2

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號 請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分

可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）

簽名： 與患者關系 聯系電話

值班醫師： 護士簽名： 時間：年月日時分

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的.健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

住院病人請假條3

住院部：

患者xxx因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的`不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

xxx

20xx年x月x日

住院病人請假條4

醫生給患者的.請假條

______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。請批準!主治醫生：___醫院20_年_月_日

住院病人請假條5

住院部：

患者xx(住xx床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他xx)，請假時間為：xx年xx月xx日xx點xx分至xx年xx月xx日xx點xx分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的'意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

請假人：xx

與患者關系：xxx

聯系電話：xxxxx

20xx年xx月xx日

住院病人請假條6

患者：xx

性別：xx

年齡：xx

科別：xx

床號：xx

住院號：xx

請假外出事由：xx；

外出去向：xx

外出時間：月日分

預計回院時間：日分

可聯系電話：xx

實際回院時間：xx年xx月xx日xx時xx分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的`不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。xx本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101xx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

值班醫師：xx

護士簽名：xx

時間：年月日

住院病人請假條7

醫院名稱： 盤縣圣光醫院

患者姓名： 病區： 床號： 請假事由： 請假時間： 年 月 日 時 分

擬歸院時間： 月 日 時 分

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發生1、2、3條行為，醫院有權按自動出院處理。

6.請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯系電話：

歸院時間（歸院后填寫）： 月 日 時 分

準假醫師簽字：

住院病人外出管理制度

1.患者住院期間未經醫生許可不得私自離開醫院，如擅自外出，醫院將按自動出院處理，外出期間發生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條并經醫生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫生簽字。

3.外出之前護士將需繼續服用的'藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫院治療或就近醫療機構急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房，否則后果由患者本人負責。

6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫院轄區正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。

盤縣圣光醫院

20x年10月10日

住院病人請假條8

x醫師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的'醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請

患者本人(簽名+指模)：xxx

時間：xx年xx月xx日

住院病人請假條9

住院部： 患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的'意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關系： 聯系電話：年月日 武漢方泰醫院住院病人請假條 住院部： 患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年月 日 點 分。當班醫生或當班護士已向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

住院病人請假條10

x醫師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的'醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。

xxx

20xx年x月x日

住院病人請假條11

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號

醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。

請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的.醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生： 時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）

住院病人請假條12

領導：

本人妻子分娩在即，生育年齡為 周歲，根據《廣東省人口與計劃生育條例》的相關規定，屬于晚育，且為計劃內合法生育，男方可享受10日的'看護假。為了便于照顧妻子和孩子，現特申請休看護假，自 20xx年xx月xx日到 月 日共10個工作日，請予以批準。 特此申請

申請人：

20xx年xx月xx日

附：準生證 （復印件） 所屬部門意見：

人事部門意見：

領導意見：

住院病人請假條13

領導：

本人妻子分娩在即，生育年齡為 周歲，根據《廣東省人口與計劃生育條例》的相關規定，屬于晚育，且為計劃內合法生育，男方可享受10日的`看護假。為了便于照顧妻子和孩子，現特申請休看護假，自 年 月 日到 月 日共10個工作日，請予以批準。 特此申請

申請人：

年 月 日

附：準生證 （復印件） 所屬部門意見： 人事部門意見： 領導意見：

住院病人請假條14

患者姓名：xx病區xx床號xx病案號：xx本人因xx一事，特申請外出，外出時間xx年xx月xx日xx時xx分，外出走向xx，聯系電話xx，預計回院時間xx年xx月xx日xx時xx分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康，甚至生命的危害。

本人明白外出的.危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字：

時間：xx年xx月xx日xx時

值班醫生簽字：

值班護士簽字：

時間xx年xx月xx日xx時

科主任簽字：

時間xx年xx月xx日xx時

住院病人請假條15

1、外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

3、外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

4、外出期間未經許可不得做影響疾病診療的'檢查，否則后果自負;

5、外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院;

6、病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;

7、患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理。

8、本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：

聯系電話：

請假時間：20xx年x月x日

準假醫師簽名：

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時