住院病人請假條

住院病人請假條1

尊敬的：

我是xx科，xx患者，xx住院號，因個人原因要求請假，離院后發生一切意外與院方無關，后果自負。

患者家屬簽名：

醫護人員簽名：

患者簽名：

返院時間：20xx年xx月xx日xx時xx分

離院時間：20xx年xx月xx日xx時xx分

住院病人請假條2

尊敬的醫師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人：xx

時間：xx年xx月xx日xx時

住院病人請假條3

患者姓名：病區床號病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間xx年xx月xx日時分，外出走向，聯系電話，預計回院時間xx年xx月xx日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康，甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的`一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

申請人簽字：

時間：xx年xx月xx日時

值班醫生簽字：

值班護士簽字：

時間xx年xx月xx日時

科主任簽字：

時間xx年xx月xx日時

住院病人請假條4

患者：xx

性別：xx

年齡：xx

科別：xx

床號：xx

住院號：xx

請假外出事由：xx；

外出去向：xx

外出時間：月日分

預計回院時間：日分

可聯系電話：xx

實際回院時間：xx年xx月xx日xx時xx分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。xx本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101xx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的.一切責任，并簽字負責。

值班醫師：xx

護士簽名：xx

時間：年月日

住院病人請假條5

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的'一切后果責任自負，與醫院無關。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

住院病人請假條6

本人因住院治療，今因：

1、生活不便無人照料；2、外出檢查；3、）需請假外出，懇請同意。

1、外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件（故）責任自負；

2、外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負；

3、外出期間不做違法亂紀的事件；（公司收購合同）

4、外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負；

5、外出超期未歸或者有2、3行為的'醫院有權將患者視為自動出院；

6、病情危重（除自動出院或者轉院）患者不可以請假；

7、患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫院無關。

8、本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：

聯系電話：

請假時間： 年 月 日

準假醫師簽名：

住院病人請假條7

住院部：

患者 (床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：xx年xx月xx日xx點xx分至xx年xx月xx日xx點xx分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的.一切后果責任自負，與醫院無關。

請假人：

xx年xx月xx日

住院病人請假條8

尊敬的醫師：

您好！鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至________月________日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。（公司收購合同）

患者本人（簽名）：________

電話：________

同意醫生：________

時間：________年________月________日時

住院病人請假條9

患者姓名：xx病區xx床號xx病案號：xx本人因xx一事，特申請外出，外出時間xx年xx月xx日xx時xx分，外出走向xx，聯系電話xx，預計回院時間xx年xx月xx日xx時xx分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康，甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的'一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字：

時間：xx年xx月xx日xx時

值班醫生簽字：

值班護士簽字：

時間xx年xx月xx日xx時

科主任簽字：

時間xx年xx月xx日xx時

住院病人請假條10

***醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：

值班護士：

請假人：年月

住院病人請假條11

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號

醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。

請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生： 時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）

住院病人請假條12

本人＿＿＿＿ 因 ＿＿＿＿＿＿＿＿住院治療，今因＿＿＿（具體請假原因

1．生活不便無人照料；2.外出檢查；3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需請假外出，懇請同意。

（請假人請認真閱讀后方可簽名）

1．外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件（故）責任自負；

2．外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負；

3．外出期間不做違法亂紀的事件；

4．外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負；

5．外出超期未歸或者有2、3行為的`醫院有權將患者視為自動出院；

6．病情危重（除自動出院或者轉院）患者不可以請假；

7．患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫院無關。

8．本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：＿＿＿＿＿聯系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿ 請假時間＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。

準假醫師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

住院病人請假條13

住院部：

患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的.一切后果責任自負，與醫院無關。

請假人：xxx

xx年xx月xx日

住院病人請假條14

新豐鄉衛生院住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間月日分 預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的`一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關系 聯系電話

值班醫師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

住院病人請假條15

醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：xx

值班護士：xx

請假人： xx年 xx月

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時