第一篇：手術醫師資質準入與分級授權管理規定

十五、廈中醫〔2012〕11號

廈門市中醫院關于手術醫師資質準入與分級授權管理規定的通知

各科室：

為進一步加強我院手術分級管理，促進手術科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，按照《三級中醫醫院評審細則》要求：實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行資格準入制和手術分級授權管理制度，定期手術醫師資格和能力評價與再授權，定期進行技術能力與質量績效的評價，制定我院《手術醫師資質準入與授權管理規定》。

一、成立手術醫師資質準入與授權管理委員會

1、由分管院長擔任主任委員，醫務科科長及各手術科室的主任擔任委員。主要職責為制定手術醫師資質準入制度及手術評價標準，監督管理手術醫師資質準入制度的執行，對實施手術人、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業人員進行授權批準，定期進行對相關專業技術人員的技術能力與質量績效進行評價。

2、委員會下設手術醫師資質準入評定專家組，組長為相應外科專科主任，成員為手術科室學科帶頭人和主任醫師。職責為負責手術醫師和麻醉師的技術考核，外科手術評價，手術醫師和麻醉師的手術分級審定，制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，定期對麻醉醫師進行能力評價與再授權審核。

3、委員會下設辦公室，辦公室設在醫務科。職責為組織手術醫師資質的審定，協調制定手術分類及手術醫師資質準入范圍和標準，定期和不定期考核麻醉科監督執行情況。

4、各科室成立本專科手術醫師資質評審小組，由科室主任擔任組長。

二、手術分級及醫師資質準入與授權審批范圍和標準

（一）手術分級

1、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

2、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

3、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

4、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

（二）各級醫師手術分級按廈衛醫[2005]453號（廈門市衛生局關于印發《廈門市醫療機構手術及高風險有創操作技術分級與分類管理參考規范（試行）》的通知）執行。

（三）手術醫師資質準入與授權審批標準

1、四級手術（特大型手術）：由該專業學科帶頭人和高年資主任醫師、副主任醫師承擔，有相應的外出進修過程并參加該類手術達5例以上；

2、三級手術9大型手術)：由主任醫師或高年資副主任醫師承擔，有參加該類手術5-10例經歷，手術操作規范，手術器械及設備使用熟練；

3、二級手術(中型手術)：由主治醫師承擔，有參加該類手術5-10例經歷，手術操作熟練；

4、一級手術(小型手術)：由住院醫師承擔，有參加該類手術5-10例經歷（作為一助完成5-10例，或在上級醫師指導下完成5例），手術操作熟練。

（四）常規手術授權審批

1、四級手術：科主任審批。

2、三級手術：科主任審批。

3、二級手術：副主任醫師以上審批。

4、一級手術：主治醫師以上醫師審批。

（五）特殊情況下的授權審批標準

1、因各種原因被降級處理的醫師，可在降級半年后申請該類手術資質；

2、外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行；

3、擬開展的新技術新業務，須按照醫院有關新技術新業務管理規定，經醫院審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。

三、手術醫師資格準入與授權審批程序

（一）手術醫師提出申請

醫師根據個人工作能力提出申請，填寫《手術醫師資質準入與授權審批表》一式兩份（附件1），包括姓名、年齡、學歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質等級和病種、擬申請的資質等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病種及手術例次）、科室意見、專家小組意見、管理委員會審批意見。

（二）科室評審小組意見

各專科結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。

（三）醫院管理專家小組審定

結合科室意見，由醫務科召集組織專家組進行手術技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種類，并報管理委員會審批。

（四）審定后的手術醫師資表格準入與授權審批表》一份反饋各手術科室和麻醉科方可開展，另一份由醫務科留存。

四、手術醫師資質準入與授權管理制度

（一）科主任安排手術時應按手術準入與授權安排手術人員，由麻醉科負責監督執行，不符合手術準入與授權資質的醫師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室和當事醫師負責。違反規定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若發生同類手術技術事故，相應責任人應進行手術資質降級處理。若麻醉科監管不力，造成違規事件發生，由麻醉科和相應責任人負責。

（二）定期手術醫師資格和能力評價與再授權制度：

1、醫院每二年對手術醫師進行專業技術人員的技術能力與質量績效進行評價資質認定一次，醫務科定期對手術醫師資質進行調整，對資格許可授權實施動態管理，對有資格許可授權診療項目進行考評與復評，并將調整后的資質情況進行公示并及時送交麻醉科。

2、評價標準：

（1）、對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限；（2）、操作危險性大、易于發生并發癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，各科制定考評標準，經醫院核準后，各臨床科室遵照執行。

（3）、預申請高一級別手術權限的醫師，除達到本級別手術種類完成80%以外，應同時具備以下條件：

①符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，手術者必須是已獲得相應專項手術的準入資格者；

②在參與高一級別手術中，依次從輔刀到主刀做起，分別完成該級別手術5例者； ③承擔本級別手術時間滿兩年的；

④承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故負主要責任的。

（4）當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的授權權力。①達不到操作許可授權所必需資格認定標準者。

②對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥發生率超過操作標準規定范圍者。③在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

（三）報告制度

手術中出現異常情況，主刀醫師不能繼續勝任手術時，應及時向上級醫師報告，如不請示上級醫師所造成的后果由手術醫師負責。手術發生意外，手術醫師應及時處理，并立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫務科，由醫務科組織相關科室會診處理。

（四）特殊情況的處理

1、預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自已手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據具體情況主持搶救手術。急診手術中如發現需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示。

2、由外院專家指導開展新技術、新業務的手術，若由較低資質醫師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。

3、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫務科或業務副院長審批。

4、高度風險手術：高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科或業務副院長審批。

5、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院審批向市衛生行政部門報備。

五、需要授權許可的高風險診療技術操作項目目錄

術科各級手術;經皮動脈置管術、各種途徑的中央靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復／除顫術、氣管內插管術、胸腔閉式引流術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術、心包穿刺術、經皮氣管切開置管術；診斷性腹腔灌洗術。腹膜置管透析術；機械通氣；持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術。

六、神經內科、心內科、消化內科，呼吸內科，重癥醫學科、介入室相關介入手術和內腔鏡等高風險技術操作專業技術人員資質準入、考核、授權參照本規定執行。

七、監督管理

（一）醫務科和質控科履行醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員，按《醫療質量責任追究管理辦法》廈中醫〔2011〕101號執行。

第二篇：手術分級授權總結

手術分級授權總結

為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療技術臨床應用與管理辦法》等規定，制定了手術分級授權管理制度。

根據衛生部關于《醫療技術臨床應用與管理辦法》的要求，醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級。所有手術醫師均為依法取得執業醫師資格。依據各科室醫療人員其受聘衛生技術資格、相應技術崗位工作的年限、技術能力、專業特長等，授予相應的手術權限。醫務科分期對手術科室的手術人員進行了動態監管，督查了現場和病案

例，手術人員均符合手術分級授權管理制度，無越級手術情況，無超范圍手術。重大手術有審批，我們將按照醫院職稱聘任的變更進行及時調整手術權限。

醫務科 2012-12-15

第三篇：手術醫師分級管理制度與程序

鹿泉市人民醫院

手術醫師資格分級授權管理制度與程序

為確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術和有創操作管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等規定，制定本制度。

一、手術分級

根據衛生部關于《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜、程度一般、有一定技術難度的手術。

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

獨立開展手術的醫師應當為持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》的本院執業醫師，經特別審批的除外。各級醫師按照其技術職稱和行醫年限分為如下級別：

（一）住院醫師

1、低年資住院醫師：擔任住院醫師3年以內。

2、高年資住院醫師：擔任住院醫師3年以上。

（二）主治醫師

低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內。

2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。

（三）副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

（四）主任醫師，受聘主任醫師崗位者。

三、各級醫師手術權限

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

7、主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

8、對于衛生行政部門有特殊資格準入規定的手術，除符合上述規定外，手術醫師還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

9、任何級別手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬實行不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

（一）常規手術：

1、四級手術：科主任主持進行術前討論，需填寫《手術審批單》簽署意見后報醫務科審核，分管副院長審批，醫務科備案，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

2、三級手術：科主任審批，由高年資主治醫師或副主任醫師及 以上醫師簽發手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

4、一級手術：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術；緊急搶救生命的手術，按照急診手術規定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續。

特殊手術：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象者如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘手術的；

4、存在醫療糾紛隱患的；

5、非計劃重返手術室的；

6、高風險手術；（是指手術科室經科主任認定的存在高風險的任何級別的手術）

7、外院專家來院手術的（填寫“邀請院外會診、手術申請單”即可）；（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）

8、器官移植；

9、屬于科室本新技術、新項目及科研項目手術；

10、年齡大于80歲的三級及以上的手術。

（三）急診手術：原則上應有具備實施手術的相應級別的醫師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫師口頭指示（病程記錄中體現）的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，術后24小時內完善相應的手術審批手續。

（四）外出會診手術：執業醫師被邀請外出會診手術，必須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》《執業醫師法》的規定執行，辦理相關審批手續，在醫務科備案，手術醫師所主持的手術不得超出本規定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫療機構開展超范圍的手術。

五、手術醫師資格分級授權程序

（一）手術醫師符合獨立承擔手術的資格時，或手術醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級手術時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《醫療技術臨床應用能力技術申請審核表》，交本科室主任。

（二）科主任組織科內專家小組對其技術能力進行討論評估后，提交醫務科。

（三）醫務科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院醫療質量管理委員會討論通過。

（四）醫務科復核認定后，提交醫療質量管理委員會討論通過。

（五）醫療質量管理委員會主任簽批。

（六）手術醫師資格分級授權結果院內公示。

（七）醫務科備案。

六、監督管理

醫務科履行管理、監督、檢查職責。

（一）按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理。

（二）不定期檢查執行情況，其檢查結果納入醫療質量考核項目中。

（三）對違反本規范超權限手術的科室和責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照《醫療質量考核標準》進行績效考核，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

（四）在審核與監督管理過程中發現下列情形的應給予復評和取消、降低操作權利的處理：

1、在手術與有創臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等法律、法規行為的。

超出其專業能力開展手術與有創技術操作，給患者造成損害的。

3、臨床使用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術的。

4、違反《醫療技術臨床應用管理辦法》規定擅自使用新的醫療技術的。

5、臨床應用未經醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的。

6、通過醫療技術臨床應用能力審核的醫師不具備醫療技術臨床應用能力的。

7、違反醫院其他相關規定的。

（五）手術（有創技術操作）醫師發生二級以下醫療事故，給予暫停或降低手術權限的處理，半年以后經醫院醫療技術臨床應用能力技術審核組重新認定、醫務科再予授權或取消其相應資職。

本規定自2014年10月1日起施行。附：

1、手術審批表

2、醫療技術臨床應用能力技術申請審核表

3、手術分級表在各科電腦桌面

2014-9-18

第四篇：手術醫師資格分級授權管理制度

商河縣人民醫院

手術醫師資格分級授權管理制度與程序

為確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術和有創操作管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等規定，制定本制度。

一、手術分級

根據衛生部關于《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

獨立開展手術的醫師應當為持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》的本院執業醫師，經特別審批的除外。各級醫師按照其技術職稱和行醫年限分為如下級別：

（一）住院醫師

1、低年資住院醫師：擔任住院醫師3年以內。

2、高年資住院醫師：擔任住院醫師3年以上。

（二）主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內。

2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。

（三）副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

（四）主任醫師，受聘主任醫師崗位者。

三、各級醫師手術權限

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

7、主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

8、對于衛生行政部門有特殊資格準入規定的手術，除符合上述規定外，手術醫師還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

9、任何級別手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬實行不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

（一）常規手術：

1、四級手術：科主任主持進行術前討論，需填寫《手術審批單》簽署意見后報醫務科審核，分管副院長審批，醫務科備案，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

4、一級手術：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術；緊急搶救生命的手術，按照急診手術規定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續。

（二）特殊手術：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象者如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘手術的；

4、存在醫療糾紛隱患的；

5、非計劃重返手術室的；

6、高風險手術；（是指手術科室經科主任認定的存在高風險的任何級別的手術）

7、外院專家來院手術的；（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）

8、器官移植；

9、屬于科室本新技術、新項目及科研項目手術；

10、年齡大于80歲的三級及以上的手術。

（三）急診手術：

原則上應有具備實施手術的相應級別的醫師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，術后24小時內完善相應的手術審批手續。

（四）外出會診手術：

執業醫師被邀請外出會診手術，必須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》、《執業醫師法》的規定執行，辦理相關審批手續，在醫務科備案，手術醫師所主持的手術不得超出本規定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫療機構開展超范圍的手術。

五、手術醫師資格分級授權程序

（一）手術醫師符合獨立承擔手術的資格時，或手術醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級手術時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《醫療技術臨床應用能力技術申請審核表》，交本科室主任。

（二）科主任組織科內專家小組對其技術能力進行討論評估后，提交醫務科。

（三）醫務科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院醫療質量管理委員會討論通過。

（四）醫務科復核認定后，提交醫療質量管理委員會討論通過。

（五）醫療質量管理委員會主任簽批。

（六）手術醫師資格分級授權結果院內公示。

（七）醫務科備案。

六、監督管理

（一）醫務科履行管理、監督、檢查職責。

（二）按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理。

（三）不定期檢查執行情況，其檢查結果納入醫療質量考核項目中。

（四）對違反本規范超權限手術的科室和責任人以經查實，將追究科室負責人的責任，并按照《質量管理控制方案》的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

(五)在審核與監督管理過程中發現下列情形的應給予復評和取消、降低操作權利的處理：

1、在手術與有創技術操作臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等法律、法規行為的。

2、超出其專業能力開展手術與有創技術操作，給患者造成損害的。

3、臨床使用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術的。

4、違反《醫療技術臨床應用管理辦法》規定擅自使用新的醫療技術的。

5、臨床應用未經醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的。

6、通過醫療技術臨床應用能力審核的醫師不具備醫療技術臨床應用能力的。

7、違反醫院其他相關規定的。

（六）手術（有創）醫師發生二級以下醫療事故，給予暫停或降低手術權限的處理，半年以后經醫院醫療技術臨床應用能力技術審核組重新認定、醫務科再予授權或取消其相應資職。

本制度自發文之日起開始執行，原制度同時廢止。

醫務科

二零一三年七月三十日

第五篇：2008年××市中醫醫院手術醫師、麻醉醫師準入授權工作總結

2008年××市中醫醫院手術醫師、麻醉醫師

準入授權工作總結

2008年5月，我院開展了手術醫師、麻醉醫師準入授權工作，現就兩年來的此項工作總結如下：

一、準入授權的法律法規及制度依據：

（一）衛生部、國家中醫藥管理局、云南省衛生廳、玉溪市衛生局等上級主管部門的有關手術及麻醉分級、手術及麻醉醫師分級管理、患者安全目標管理的有關文件。

（二）我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》及《手術分級、準入及授權審批管理制度》等。

二、準入授權的目的：

規范麻醉和手術操作管理，確保麻醉、手術質量與安全，防范醫療差錯事故，保障醫患雙方的合法權益。

三、準入授權的方式和程序：

個人提出申請，科室討論評估授權，院學術委員會審核。

四、準入授權對象：

我院取得執業醫師資格并注冊的手術科室醫師和麻醉醫師。

五、授權結果：

（一）手術醫師分級授權結果：

1、在上級醫師指導下，主持一級（Ⅰ類）手術的醫師（低年資住院醫師）2人。

2、主持一級（Ⅰ類），在上級醫師指導下逐步開展二級（Ⅱ類）手術的醫師（高年資住院醫師）9人。

3、支持二級（Ⅱ類），在上級醫師指導下逐步開展三級（Ⅲ類）手術的醫師（低年資主治醫師）2人。

4、主持二級（Ⅱ類）和部分三級（Ⅲ類）手術的醫師（高年資主治醫師）13人。

5、主持三級（Ⅲ類），在上級醫師指導下逐步開展四級（Ⅳ類）手術的醫師（低年資副主任醫師）6人。

6、主持三級（Ⅲ類）及部分四級（Ⅳ類），在上級醫師指導下，根據實際情況主持一般新手術、新項目手術及科研項目手術的醫師（高年資副主任醫師）15人。

7、主持四級（Ⅳ類）及新手術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術的醫師（主任醫師或醫院認可的主任醫師）1人。

（二）麻醉醫師分級授權結果：

1、在上級醫師指導下開展ASA分級1～2級病人或一、二級手術麻醉的麻醉醫師（低年資住院醫師）1人。

2、在上級醫師指導下開展ASA分級2～3級病人或二、三級手術的麻醉的醫師（高年資住院醫師）2人。

3、獨立開展ASA分級2～3級病人或二、三級手術的麻醉的醫師（低年資主治醫師）1人。

4、獨立開展ASA分級3～4級或三、四級手術的麻醉的醫師（高年資主治醫師）1人。

5、獨立開展ASA分級4～5級或四級手術的麻醉的醫師（低年資副主任醫師）：無。

6、指導下級醫師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外的醫師（高年資副主任醫師）2人。

7、指導各級醫師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外的醫師（主任醫師）：無。

六、準入授權工作要求：

要求各手術科室、麻醉科在臨床診療操作工作中，嚴格執行，按照我院《醫療質量監控考評實施細則》，由醫療質量監控考評小組每月定期監督檢查，反饋和整改。

七、運行效果：

2年來，通過嚴格執行手術醫師、麻醉醫師分級授權管理制度，未發現越級手術或麻醉情況，未發生因手術或麻醉操作失誤導致的嚴重差錯事故。

八、鑒于此，因手術醫師和麻醉醫師的診療操作技術和職稱處于發展變化之中，將計劃進行新一輪分級授權管理工作。

2010年5月30日