第一篇：4.6.1.1.C.1手術醫師資格分級授權管理制度與程序

手術醫師資格分級授權管理制度與程序

為確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術和有創操作管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等規定，制定本制度。

一、手術分級

根據衛生部關于《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

獨立開展手術的醫師應當為持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》的本院執業醫師，經特別審批的除外。各級醫師按照其技術職稱和行醫年限分為如下級別：

（一）住院醫師

1、低年資住院醫師：擔任住院醫師3年以內。

2、高年資住院醫師：擔任住院醫師3年以上。

（二）主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內。

2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。

（三）副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

（四）主任醫師，受聘主任醫師崗位者。

三、各級醫師手術權限

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

7、主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

8、對于衛生行政部門有特殊資格準入規定的手術，除符合上述規定外，手術醫師還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

9、任何級別手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬實行不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

（一）常規手術：

1、四級手術：科主任主持進行術前討論，需填寫《手術審批單》簽署意見后報醫務科審核，分管副院長審批，醫務科備案，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

4、一級手術：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術；緊急搶救生命的手術，按照急診手術規定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續。

（二）特殊手術：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象者如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘手術的；

4、存在醫療糾紛隱患的；

5、非計劃重返手術室的；

6、高風險手術；（是指手術科室經科主任認定的存在高風險的任何級別的手術）

7、外院專家來院手術的；（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）

8、器官移植；

9、屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；

10、年齡大于80歲的三級及以上的手術。

（三）急診手術：

原則上應有具備實施手術的相應級別的醫師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，術后24小時內完善相應的手術審批手續。

（四）外出會診手術：

執業醫師被邀請外出會診手術，必須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》、《執業醫師法》的規定執行，辦理相關審批手續，在醫務科備案，手術醫師所主持的手術不得超出本規定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫療機構開展超范圍的手術。

五、手術醫師資格分級授權程序

（一）手術醫師符合獨立承擔手術的資格時，或手術醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級手術時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《醫療技術臨床應用能力技術申請審核表》，交本科室主任。

（二）科主任組織科內專家小組對其技術能力進行討論評估后，提交醫務科。

（三）醫務科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院醫療質量管理委員會討論通過。

（四）醫務科復核認定后，提交醫療質量管理委員會討論通過。

（五）醫療質量管理委員會主任簽批。

（六）手術醫師資格分級授權結果院內公示。

（七）醫務科備案。

六、監督管理

（一）醫務科履行管理、監督、檢查職責。

（二）按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理。

（三）不定期檢查執行情況，其檢查結果納入醫療質量考核項目中。

（四）對違反本規范超權限手術的科室和責任人以經查實，將追究科室負責人的責任，并按照《質量管理控制方案》的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

(五)在審核與監督管理過程中發現下列情形的應給予復評和取消、降低操作權利的處理：

1、在手術與有創技術操作臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等法律、法規行為的。

2、超出其專業能力開展手術與有創技術操作，給患者造成損害的。

3、臨床使用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術的。

4、違反《醫療技術臨床應用管理辦法》規定擅自使用新的醫療技術的。

5、臨床應用未經醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的。

6、通過醫療技術臨床應用能力審核的醫師不具備醫療技術臨床應用能力的。

7、違反醫院其他相關規定的。

（六）手術（有創）醫師發生二級以下醫療事故，給予暫?；蚪档褪中g權限的處理，半年以后經醫院醫療技術臨床應用能力技術審核組重新認定、醫務科再予授權或取消其相應資職。

第二篇：手術醫師資格分級授權管理制度

商河縣人民醫院

手術醫師資格分級授權管理制度與程序

為確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術和有創操作管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等規定，制定本制度。

一、手術分級

根據衛生部關于《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

獨立開展手術的醫師應當為持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》的本院執業醫師，經特別審批的除外。各級醫師按照其技術職稱和行醫年限分為如下級別：

（一）住院醫師

1、低年資住院醫師：擔任住院醫師3年以內。

2、高年資住院醫師：擔任住院醫師3年以上。

（二）主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內。

2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。

（三）副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

（四）主任醫師，受聘主任醫師崗位者。

三、各級醫師手術權限

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

7、主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

8、對于衛生行政部門有特殊資格準入規定的手術，除符合上述規定外，手術醫師還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

9、任何級別手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬實行不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

（一）常規手術：

1、四級手術：科主任主持進行術前討論，需填寫《手術審批單》簽署意見后報醫務科審核，分管副院長審批，醫務科備案，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

4、一級手術：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術；緊急搶救生命的手術，按照急診手術規定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續。

（二）特殊手術：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象者如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘手術的；

4、存在醫療糾紛隱患的；

5、非計劃重返手術室的；

6、高風險手術；（是指手術科室經科主任認定的存在高風險的任何級別的手術）

7、外院專家來院手術的；（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）

8、器官移植；

9、屬于科室本新技術、新項目及科研項目手術；

10、年齡大于80歲的三級及以上的手術。

（三）急診手術：

原則上應有具備實施手術的相應級別的醫師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，術后24小時內完善相應的手術審批手續。

（四）外出會診手術：

執業醫師被邀請外出會診手術，必須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》、《執業醫師法》的規定執行，辦理相關審批手續，在醫務科備案，手術醫師所主持的手術不得超出本規定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫療機構開展超范圍的手術。

五、手術醫師資格分級授權程序

（一）手術醫師符合獨立承擔手術的資格時，或手術醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級手術時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《醫療技術臨床應用能力技術申請審核表》，交本科室主任。

（二）科主任組織科內專家小組對其技術能力進行討論評估后，提交醫務科。

（三）醫務科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院醫療質量管理委員會討論通過。

（四）醫務科復核認定后，提交醫療質量管理委員會討論通過。

（五）醫療質量管理委員會主任簽批。

（六）手術醫師資格分級授權結果院內公示。

（七）醫務科備案。

六、監督管理

（一）醫務科履行管理、監督、檢查職責。

（二）按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理。

（三）不定期檢查執行情況，其檢查結果納入醫療質量考核項目中。

（四）對違反本規范超權限手術的科室和責任人以經查實，將追究科室負責人的責任，并按照《質量管理控制方案》的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

(五)在審核與監督管理過程中發現下列情形的應給予復評和取消、降低操作權利的處理：

1、在手術與有創技術操作臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等法律、法規行為的。

2、超出其專業能力開展手術與有創技術操作，給患者造成損害的。

3、臨床使用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術的。

4、違反《醫療技術臨床應用管理辦法》規定擅自使用新的醫療技術的。

5、臨床應用未經醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的。

6、通過醫療技術臨床應用能力審核的醫師不具備醫療技術臨床應用能力的。

7、違反醫院其他相關規定的。

（六）手術（有創）醫師發生二級以下醫療事故，給予暫?；蚪档褪中g權限的處理，半年以后經醫院醫療技術臨床應用能力技術審核組重新認定、醫務科再予授權或取消其相應資職。

本制度自發文之日起開始執行，原制度同時廢止。

醫務科

二零一三年七月三十日

第三篇：麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序

麻醉醫師資格分級授權管理制度

一、麻醉與鎮痛病人的分類

（一）參照美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：I～V級ASA分級標準：

第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；

第二級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段； 第三級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段； 第四級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段； 第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。

（二）特殊手術麻醉及操作技術

心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

（三）新展開項目、科研手術。

（四）參考手術分級標準。

二、麻醉與鎮痛醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

（一）住院醫師

1.低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2.高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位任務2年以上者。

（二）主治醫師

1.低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2.高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫師：

1.低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以內。2.高年資副主任醫師:從事副主任醫師崗位任務3年以上者。

（四）主任醫師:受聘主任醫師崗位任務者。

三、各級醫師麻醉與鎮痛權限

（一）低年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。

（二）高年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級2-3級病人的麻醉、二

三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

（三）低年資主治醫師

可獨立展開ASA分級2-3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

（四）高年資主治醫師

可獨立展開ASA分級3-4級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

（五）低年資副主任醫師

可獨立展開ASA分級4～5級病人的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。

（六）高年資副主任醫師

指導下級醫師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。

（七）主任醫師

指導各級醫師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。

四、麻醉與鎮痛審批程序

（一）麻醉科帶教組長必須由高年資主治醫師或副主任醫師擔任，帶教組長按醫師級別確定組內每例手術的麻醉醫師名單。

（二）科主任審批全科各醫療組每例手術的主麻、副麻名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫師在場指導。

（三）病人選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。

五、麻醉與鎮痛審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同狀

況、不同類別手術的審批權限。

（一）擇期手術由科主任審批；

（二）急診手術由住院總審批。

（三）夜班及節假日手術由麻醉組長或住院總審批。

六、特殊麻醉與鎮痛審批權限

（一）資格準入麻醉與疼痛診治

資格準入麻醉與鎮痛是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，已取得相應類別麻醉與鎮痛資格準入的麻醉醫師才具有主持資格準入麻醉與鎮痛的權限。

（二）高度風險麻醉

高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。

（三）急診手術麻醉

預期手術的麻醉級別在值班醫生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。

（四）新技術、新項目

1.一般的新技術、新項目須經科內討論，同時按照《醫療技術臨床應用資格能力評價和授權制度》的相關程序進行審批備案。

2.高風險的新技術、新項目須經科內由醫院上報省衛生廳審批。

七、麻醉醫師資格分級授權程序

（一）麻醉醫師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《醫院麻醉醫師資格準入申請表》(見附件)，交本科室主任；

（二）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務處；

（三）醫務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估；

（四）醫務科備案。

八、監督管理

（一）醫務科（質控辦）履行管理、監督、檢查職責；

（二）按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理；

（三）按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

第四篇：麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序

醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度

一、麻醉與鎮痛病人的分類

1、參照美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：I～V級 ASA分級標準：

第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變； 第二級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段； 第三級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段； 第四級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段； 第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。

2、特殊手術麻醉及操作技術

心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、新展開項目、科研手術。

4、參考手術分級標準。

二、麻醉醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位任務2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以內。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師麻醉權限

1、低年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。

2、高年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級2-3級病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、低年資主治醫師

可獨立展開ASA分級2-3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

4、高年資主治醫師

可獨立展開ASA分級3-4級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

5、低年資副主任醫師

可獨立展開ASA分級4～5級病人的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。

6、高年資副主任醫師

指導下級醫師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。

7、主任醫師、科主任

指導各級醫師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。

四、麻醉與鎮痛審批程序

科主任或委派人審批全科每例手術的麻醉名單，確保醫師級別與手術分類相對應。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫師在場指導。

五、麻醉與鎮痛審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同狀況、不同類別手術的審批權限。

1、擇期手術由科主任審批或委派人審批

2、夜班或節假日手術由當班主治醫師安排，必要時向科主任匯報。

六、特殊麻醉與鎮痛審批權限

1、高度風險麻醉

高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科決議自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，麻醉科主任負責審批。

2、急診手術麻醉

預期手術的麻醉級別在值班醫生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告二線值班審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術麻醉時期，值班醫生在不違背醫療原則的前提下，有權、也必需按具體情況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。

3、新技術、新項目

（1）一般的新技術、新項目須經科內討論，同時按照《醫療技術臨床應用資格能力評價和授權制度》的相關程序進行審批備案。（2）高風險的新技術、新項目須經科內由醫院上報省衛生廳審批。必要時由省衛生廳委托指定的學術團體論證，并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。一級麻醉

低平面蛛網膜下腔脊神經阻滯，腰部硬膜外脊神經阻滯，下胸段硬膜外脊神經阻滯，小兒氯胺酮肌肉或靜脈麻醉，小兒基礎麻醉，病情較輕的四肢手法復位病人的靜脈麻醉，眼科手術的麻醉，常見耳鼻喉科小兒手術的麻醉，靜吸復合麻醉術。二級麻醉

常用的神經阻滯術，上胸段硬膜外脊神經阻滯，普通顱腦外科手術病人麻醉，胸科病人麻醉，支氣管麻醉術。小兒頜面部較大手術的麻醉，經鼻氣管內插管麻醉，心導管檢查病人的麻醉，危重及病情復雜（失血性休克、嚴重腸梗阻）的急診病人麻醉，小兒硬膜外麻醉，氣管內麻醉，唇裂手術的麻醉。小兒扁桃體、腺樣體手術的麻醉。三級麻醉

心內直視手術的麻醉，心包切除術病人麻醉，內分泌疾患病人的麻醉，病情嚴重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血壓及肝，腎功能低下等），控制性低血壓麻醉、嚴重呼吸道梗阻病人的麻醉，腎臟移植手術的麻醉，復雜顱腦外科手術的麻醉，濕肺病人的麻醉，口腔頜面部疾病致氣管插管困難以及需行肌皮瓣移植術的麻醉。小兒氣管內異物取出術麻醉，控制性低溫手術麻醉。四級麻醉

復雜心內直視手術的麻醉，嚴重內分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，嚴重休克，嚴重臟器功能低下病人的麻醉。各種復雜手術及病情危重、診斷未明病人的麻醉，新開展手術項目病人的麻醉。

七、麻醉醫師資格分級授權程序

（一）麻醉醫師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫“醫院麻醉醫師資格準入申請表”交本科室主任；

（二）科主任組織科內麻醉授權管理小組對其技術能力討論評價后，提交醫務科；

（三）醫務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估；

（四）醫務科復核認定后，提交醫院學術管理委員會討論通過；

（五）學術管理委員會主任簽批；

（六）醫務科書面形式通知本人及科室

（七）醫務科備案。

八、監督管理

（一）醫務科（質控辦）履行管理、監督、檢查職責；

（二）按照本制度與程序對麻醉醫師資格分級授權進行準入和動態管理；

（三）不定期檢查執行情況，其檢查結果將納入醫療質量考核項目中；

（四）對違反本規范超權限麻醉責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

第五篇：4.8.1.1.麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序

醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度

一、麻醉與鎮痛病人的分類:

1、參照美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：I～V級 ASA分級標準：

第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變； 第二級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段； 第三級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段； 第四級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段； 第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。

2、特殊手術麻醉及操作技術

顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、新展開項目、科研手術。

4、參考手術分級標準。

二、麻醉與鎮痛醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內。（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作4年以內。（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作4年以上。

3、副主任醫師:從事副主任醫師崗位任務者。

三、各級醫師麻醉與鎮痛權限

1、低年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。

2、高年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級2-3級病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、低年資主治醫師

可獨立展開ASA分級2-3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴

重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

4、高年資主治醫師

可獨立展開ASA分級3-4級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇，手術室外的無痛治療及晚期癌痛的治療。

5、副主任醫師

可獨立展開ASA分級4～5級病人的麻醉、四級手術的麻醉，指導下級醫師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外、疑難病人的無痛治療,開展新項目、極高風險手術麻醉等。

四、麻醉與鎮痛審批程序

1、麻醉科帶教組長必須由高年資主治醫師或副主任醫師擔任，需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2、科主任安排全科每例手術的主麻、副麻名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫師在場指導。

五、麻醉與鎮痛審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同狀況、不同類別手術的審批權限。科主任的書面簽字應落實在手術通知單的審批經過欄目中。

1、擇期手術由科主任審批；

2、急診手術由值班醫師審批,疑難重癥病人必要時報科主任批準。

六、特殊麻醉與鎮痛審批權限

1、資格準入麻醉與疼痛診治

資格準入麻醉與鎮痛是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項資格認證或授權的麻醉與鎮痛。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學生機構向醫院以及醫師頒發專項麻醉與鎮痛資格準入證書或授權證明。已取得相應類別麻醉與鎮痛資格準入的麻醉醫師才具有主持資格準入麻醉與鎮痛的權限。

2、高度風險麻醉

高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科審批.3、急診手術麻醉

預期手術的麻醉級別在值班醫生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術麻醉時期，值班醫生在不違背醫療原則的前提下，有權、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目

新技術、新項目須經科內討論，同時按照《醫療技術臨床應用資格能力評價和授權制度》的相關程序進行審批備案。

七、麻醉醫師資格分級授權程序

（一）麻醉醫師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫“臨汾市二院麻醉醫師資格準入申請表”(見附件)，交本科室主任；

（二）科主任組織科內人員對其技術能力討論評價，并對其進行理論及技能考核評估,同時報醫務科審批備案；

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八、監督管理

（一）科內質控小組成員協助科主任履行管理、監督、檢查職責；

（二）按照本制度與程序對麻醉醫師資格分級授權進行準入和動態管理；

（三）不定期檢查執行情況，其檢查結果將納入醫療質量考核項目中；

（四）對違反本規范超權限麻醉的人員，一經查實將追究責任，并按照醫院的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠

償責任。

麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。

一、麻醉醫師能力評價：

（一）麻醉醫師能力評價時間為每兩復評一次。

（二）評價標準：

1.對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限；

2.預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應專項麻醉的準入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；

（3）承擔本級別麻醉時間滿兩；

（4）承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限：

（1）達不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

二、工作程序：

（一）科主任組織科內人員，根據上述規定，對科室《各級醫師麻醉分級及麻醉范圍》（所稱“麻醉范圍”，系指衛生行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新《各級麻醉醫師麻醉分級及麻醉范圍》，提交醫務科；

（三）符合申請高一級別麻醉權限的醫師，書寫述職報告，填寫“臨汾市二院麻醉醫師資格準入申請表”(見附件)，交本科室主任；

（四）科主任組織科內人員對其技術能力討論評價后，提交醫務科；

（五）醫務科組織相關人員，對其進行理論及技能考核評估;

（六）對取消或降低其麻醉操作權線的醫師，科主任組織科內人員討論，形成書面意見后，報醫務科審批并備案;

（八）麻醉醫師能力評價與再授權結果內部公示；

（九）醫務科備案。

三、監督管理

（一）質控小組協助科主任履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院的相關規定追究其責任。