第一篇：手術醫師能力評價與再授權制度及程序

手術醫師能力評價與再授權制度及程序

實施手術權限管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》、我院《手術級別申請和管理制度》等相關規定，對手術醫師資格分級授權實施動態化管理。

手術醫師能力評價：

（一）手術醫師能力評價時間為每兩年度復評一次。

（二）評價標準：

1.對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限。

2.預申請高一級別權限的醫師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

(1)符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；

(2)在參與高一級別手術中，根據手術級別需要依次從二助、一助做起，分別完成該級別手術3例；

(3)承擔本級別手術時間滿兩年度；

(4)承擔本級別手術期間無較大醫療過錯或事故主要責任(以我院醫療質量與安全管理委員會討論結果為準)。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低期手術操作權限：(1)達不到操作許可必須條件的；

(2)對操作者實際完成質量評估后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

(3)在操作過程中明顯或屢次違反操作規程的；(4)在本級別手術種類完成達不到50%;(5)離職者、退休未被返聘人員予取消手術權限。

二、手術醫師資格準入審核程序

（一）手術醫師提出申請

醫師根據個人工作能力提出申請，填寫《手術醫師資質準入審批表》（附件1），資質發生變動的醫師，填寫《手術醫師資質再授權審批表》（附件2）

（二）科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室《各級醫師手術分級及手術范圍》（所稱“手術范圍”，系指衛生部行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術，見：我院《手術級別申請和管理制度》）進行梳理、討論，結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。各手術科室制定新年度《各級醫師手術分級及手術范圍》，提交醫務科；

（二）醫務科復核認定后，提交醫院質量與安全管理委員會討論通過；

（三）申請更高一級手術權限的各級醫師，首先需符合申請高一級手術權限的資歷，在上級醫師開展該項手術時擔當手術一助三例，后在上級醫師臨床指導下（上級醫師擔任該項手術一或二助），自己能熟練主刀完成該項手術三例，經指導老師，科主任確認，院手術級別管理委員會（醫院質量與安全管理委員會）審核后授予相應手術權限。

（四）科主任組織科內專家小組、上級指導醫師對其技術能力討論評價后，填寫科室意見，提交醫務科；

（五）醫務科組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感控辦等相關專業），結合科室意見，對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院質量與安全管理委員會討論通過，對資格準入或再授權申請進行審批。手術技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出已經同意開展手術級別和種類、已經開展手術級別和種類。

（四）審定后的手術醫師資質表或再授權表下發手術室及麻醉科，并報醫務科備案。

（六）對取消或降低其手術操作權限的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，包醫務科。醫務科組織專家（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感控辦等相關專業），對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，有醫務科提交醫院質量與安全管理委員會討論通過；

（七）特殊情況下的審批標準

1、因各種原因被降級處理的醫師，可在降級半年后申請該類手術資質；

2、外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行；

3、擬開展的新技術新業務，須按照醫院有關新技術新業務管理規定，經醫院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。

（八）手術醫師能力評價與再授權結果院內公示；

（九）醫務科備案。

（十）特殊情況的處理

1、急診手術時值班醫師資質不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術范圍，應在準備手術的同時盡可能與上級醫師聯系，上級醫師應在接到報告后指導并盡快參加手術。

2、由外院專家指導開展新技術、新業務的手術，若由較低資質醫師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。

3、神經內科、心內科、消化內科，呼吸內科，介入室相關介入手術和內腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。

三、手術醫師資質準入管理制度

（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監督執行，不符合手術準入資質的醫師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室和當事醫師負責。違反規定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若發生同類手術技術事故，相應責任人應進行手術資質降級處理。若麻醉科監管不力，造成違規事件發生，由麻醉科和相應責任人負責。

（二）醫院每二年調整一次手術分級標準，每年對手術醫師資質認定一次。醫務科定期對手術醫師資質進行調整，對手術醫師資質變動情況進行再授權，并將調整后的資質表及時送交麻醉科。

（三）報告制度

手術中出現異常情況，主刀醫師不能繼續勝任手術時，應及時要向上級醫師報告，如不請示上級醫師所造成的后果由手術醫師負責。手術發生意外，手術醫師應及時處理，并立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫務科，由醫務科組織相關科室會診處理。

四、監督管理

（一）醫務科履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院的相關規定追究其責任。

第二篇：手術醫師能力評價與再授權制度及程序

手術醫師能力評價與再授權制度及程序

實施手術權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據我院《手術醫師資格分級授權管理制度》的規定，對手術醫師資格分級授權實施動態化管理。

一、手術醫師能力評價：

（一）手術醫師能力評價時間為每兩復評一次。

（二）評價標準：

1、對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限。

2、預申請高一級別權限的醫師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

(1)符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；

(2)在參與高一級別手術中，根據手術級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術5例；

(3)承擔本級別手術時間滿兩；

(4)承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故主要責任(以我院醫療質量管理委員會討論結果為準)。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低期手術操作權限：

(1)達不到操作許可必須條件的；

(2)對操作者實際完成質量評估后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

(3)在操作過程中明顯或屢次違反操作規程的；

(4)在本級別手術種類完成達不到50%;

三、工作程序：

（一）科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室《各級醫師手術分級及手術范圍》（所稱“手術范圍”，系指衛生部行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新《各級醫師手術分級及手術范圍》，提交醫務科；

（二）醫務科復核認定后，提交醫院質量管理委員會討論通過；

（三）符合申請高一級手術權限的醫師，書寫述職報告，填寫“讓胡路區人民醫院手術資質授權申請表”（見附件），交本科室主任；

（四）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務科；

（五）醫務科組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感辦等相關專業），對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院質量管理委員會討論通過；

（六）對取消或降低其手術操作權限的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，包醫務科。醫務科組織專家（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感辦等相關專業），對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，有醫務科提交醫院質量管理委員會討論通過；

（七）手術醫師能力評價與再授權結果院內公示；

（八）醫務科備案。

三、監督管理

（一）醫務科（質控辦）履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院的相關規定追究其責任。

第三篇：麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。

一、麻醉醫師能力評價：

（一）麻醉醫師能力評價時間為每兩復評一次。

（二）評價標準：

1.對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限；

2.預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應專項麻醉的準入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；

（3）承擔本級別麻醉時間滿兩；

（4）承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權線：（1）達不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

三、工作程序：

（一）科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室《各級醫師麻醉分級及麻醉范圍》（所稱“麻醉范圍”，系指衛生行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新《各級麻醉醫師麻醉分級及麻醉范圍》，提交醫務處；

（二）醫務處復核認定后，提交醫院學術管理委員會討論通過；

（三）符合申請高一級別麻醉權限的醫師，書寫述職報告，填寫“麻醉醫師資格準入申請表”，交本科室主任；

（四）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務處；

（五）醫務處組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院學術管理委員會討論通過；

（六）對取消或降低其麻醉操作權線的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫務處，醫務處提交醫院學術管理委員會討論通過；

（七）學術管理委員會主任簽批；

（八）麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示；

（九）醫務處備案。

三、監督管理

（一）醫務處（質控辦）履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院相關規定追究其責任。

第四篇：麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。

一、麻醉醫師能力評價：

（一）麻醉醫師能力評價時間為每兩復評一次。

（二）評價標準：

1.對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限；

2.預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應專項麻醉的準入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；

（3）承擔本級別麻醉時間滿兩；

（4）承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權線：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

三、工作程序：

（一）科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室《各級醫師麻醉分級及麻醉范圍》（所稱“麻醉范圍”，系指衛生行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新《各級麻醉醫師麻醉分級及麻醉范圍》，提交醫教科；

（二）醫教科復核認定后，提交醫院學術管理委員會討論通過；

（三）符合申請高一級別麻醉權限的醫師，書寫述職報告，填寫“三臺縣婦幼保健院醫師資格準入申請表”，交本科室主任；

（四）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫教科；

（五）醫教科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院學術管理委員會討論通過；

（六）對取消或降低其麻醉操作權線的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫教科，醫教科提交醫院學術管理委員會討論通過；

（七）學術管理委員會主任簽批；

（八）麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示；

（九）醫教科備案。

三、監督管理

（一）醫教科（質控辦）履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定追究其責任。

第五篇：麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

浠水縣人民醫院

麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。

一、麻醉醫師能力評價

1、對已獲得相應專項準入資格的麻醉醫師進行能力評價，時間為每復評一次，根據《浠水縣人民醫院麻醉與鎮痛醫師分級授權考評表》由科室組織進行考評，合格線為80分，考核合格者方可繼續從事本級別工作或有資格晉升上一權限級別。

2、考評后科室管理小組，統一填寫《浠水縣人民醫院麻醉與鎮痛醫師定期能力評價與再授權表》，交醫務部組織審批。

二、權限變動管理 1.權限升級

（1）受聘相應新的技術資格或承擔原級別麻醉與鎮痛的時間滿三。（2）根據《麻醉與鎮痛醫師分級授權考評表》考評合格

（3）在參與高一級別手術中，做為一助完成例數>15例，在上級醫師指導下作為術者完成例數>5例

（4）承擔原級別麻醉手術期間無嚴重并發癥及醫療糾紛發生（5）經科室評議通過者

（6）越級麻醉需根據醫院人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經醫院麻醉與鎮痛分級授權管理領導小組審批，報醫院倫理委員會同意方可進行。

2.權限降級或取消

當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限

（1）根據“浠水縣人民醫院授權麻醉手術考評表”考評不合格者

（2）對于同一項操作一年內連續發生兩起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛且負主要技術責任者。

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者（4）達不到其他規定的操作許可必需條件者 3.權限恢復

對資格取消或降低操作者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數>5例；該類操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛發生時，經評定合格者可再次獲得準入資格。

三、工作程序

1.科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室《麻醉分級目錄》進行梳理、討論，制定新《麻醉分級目錄》，提交醫務部。2.醫務部復核認定后，提交醫院倫理管理委員會討論通過

3.符合申請高一級別麻醉權限的醫師，填寫《浠水縣人民醫院麻醉與鎮痛醫師資質再授權申請、審批表》申請部分，交本科室主任

4.科主任組織科內管理小組對其技術能力討論評價后，提交醫務部

5.醫務部組織醫院管理領導小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院倫理管理委員會討論通過

6.對取消或降低其手術操作權限的醫師，科主任組織科內管理小組討論，形成書面意見后，報醫務部，醫務部提交醫院倫理管理委員會討論通過 7.倫理管理委員會主任簽批

8.麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示 9.醫務部備案

四、監督管理

1.醫務部履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責。

2.對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院相關規定追究其責任。