第一篇：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用和就診次數(shù)異常的審核管理試行辦法

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用和就診次數(shù)異常的審核管理試行辦法

為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用的管理，促進(jìn)職工合理就醫(yī)，保障絕大多數(shù)參保職工的合法權(quán)益，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本試行辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于對(duì)參保職工在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療中發(fā)生的門診費(fèi)用和就診次數(shù)異常的情形進(jìn)行的審核管理。主要包括以下情形：

(一)月門診就診次數(shù)累計(jì)15次以上的；

(二)連續(xù)3個(gè)月內(nèi)門診就診次數(shù)累計(jì)30次以上的；

(三)月門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5千元以上的；

(四)同一醫(yī)保年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬元以上的。

對(duì)月門診就診次數(shù)累計(jì)12次以上、15次以下的情形，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局列入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)范圍。

二、信息來源

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)參保職工的門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行日常管理時(shí)，所發(fā)現(xiàn)的上述情形；

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)參保職工的門診醫(yī)療費(fèi)用和就診次數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，所發(fā)現(xiàn)的上述情形；

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在接受個(gè)人、組織對(duì)有關(guān)參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用方面問題的舉報(bào)和反映時(shí)，所發(fā)現(xiàn)的上述情形。

三、審核管理

(一)符合本辦法規(guī)定情形的參保職工仍享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式由原憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式）。(二)市醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)在改變參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的同時(shí)，書面通知參保職工。

(三)市醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)在改變參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式之日起90個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作。

(四)對(duì)月門診就診次數(shù)累計(jì)15次以上，或連續(xù)3個(gè)月內(nèi)門診就診次數(shù)累計(jì)30次以上，或月門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5千元以上的參保職工，可在改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式之日起15個(gè)工作日內(nèi)，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、身份證以及門診就醫(yī)記錄、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等資料，至市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所或指定的區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理恢復(fù)記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用登記手續(xù)，并說明情況，配合審核。

四、處理

審核終結(jié)后，市醫(yī)療保險(xiǎn)局將針對(duì)不同情形進(jìn)行處理：

(一)對(duì)于月門診就診次數(shù)累計(jì)15次以上，或連續(xù)3個(gè)月內(nèi)門診就診次數(shù)累計(jì)30次以上，或月門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5千元以上，并按上述規(guī)定辦理登記手續(xù)的參保職工，經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，自其登記之日起的第30個(gè)工作日，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為嫌疑的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局進(jìn)行進(jìn)一步審核，經(jīng)進(jìn)一步審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，自改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式之日起的第90個(gè)工作日恢復(fù)記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)進(jìn)一步審核有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局將依法進(jìn)行處理，在其履行了處理決定后，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

對(duì)于未按上述規(guī)定辦理登記手續(xù)的參保職工，經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，自改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式之日起的第90個(gè)工作日恢復(fù)記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)審核有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局將依法進(jìn)行處理，在其履行了處理決定后，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

(二)對(duì)于在同一醫(yī)保年度內(nèi)，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬元以上的參保職工，經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，從審核終結(jié)之日的下一醫(yī)保年度的第一個(gè)工作日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；如果審核終結(jié)之日已跨入下一醫(yī)保年度，則從審核終結(jié)之日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)審核有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局將依法進(jìn)行處理，從其履行處理決定終結(jié)之日的下一醫(yī)保年度的第一個(gè)工作日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；如果其履行處理決定終結(jié)之日已跨入下一醫(yī)保年度，則從其履行處理決定終結(jié)之日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

(三)對(duì)于經(jīng)審核后，有需要繼續(xù)維持現(xiàn)金結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用等情形的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局可作出繼續(xù)維持現(xiàn)金結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用的決定。(四)參保職工有違反《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的其他情節(jié)的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局將依法對(duì)其進(jìn)行處理。

(五)參保職工有犯罪嫌疑的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局可不受上述規(guī)定限制，同時(shí)應(yīng)當(dāng)依法移送公安機(jī)關(guān)處理。

五、現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷

參保職工以現(xiàn)金結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定并應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由參保職工憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、身份證以及門診就醫(yī)記錄、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，到指定的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申請(qǐng)報(bào)銷。

六、對(duì)于參保職工在門診醫(yī)療進(jìn)行的重癥尿毒癥透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療等門診大病醫(yī)療項(xiàng)目中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和就診次數(shù)異常等情形，市醫(yī)療保險(xiǎn)局也應(yīng)加強(qiáng)審核管理。

七、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室承擔(dān)由市醫(yī)療保險(xiǎn)局指定的本轄區(qū)內(nèi)符合本辦法規(guī)定的審核管理工作。

八、本辦法自2002年6月1日起試行，《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診高額費(fèi)用監(jiān)管審核試行辦法》同時(shí)廢止。

第二篇：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

【發(fā)布單位】80903

【發(fā)布文號(hào)】滬醫(yī)保[2000]46號(hào) 【發(fā)布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來源】中國(guó)法院網(wǎng)

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

（滬醫(yī)保〔2000〕46號(hào)）

為了保證本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》），制定本細(xì)則。

一、一、適用范圍

（一）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的用人單位，包括國(guó)家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的職工包括：

1．在職職工按國(guó)家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2．受長(zhǎng)期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊(duì)工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊(duì)退休回滬安置人員。

3．用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡(jiǎn)回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺(tái)人員等。

二、二、醫(yī)療保險(xiǎn)的登記

（一）用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的要求，會(huì)同市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

（二）用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)時(shí)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算戶應(yīng)當(dāng)與其參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的結(jié)算戶一致。

（三）區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用人單位進(jìn)行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）。

（四）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)、門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)以及退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)和享受公費(fèi)醫(yī)療的用人單位，《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施時(shí)無需重新辦理登記手續(xù)，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)確立。

三、三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一致。

（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)待遇），以及使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。

（三）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月，職工恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

四、四、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的計(jì)算

《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視作繳費(fèi)年限，計(jì)算辦法如下：

（一）實(shí)際繳費(fèi)年限為自《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

（二）視作繳費(fèi)年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

五、五、職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣醫(yī)保辦）通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。

（二）職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金也不予結(jié)算。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞的，應(yīng)持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù)。

（四）職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞、遺失的，應(yīng)當(dāng)憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報(bào)損、報(bào)失手續(xù)，也可先進(jìn)行電話報(bào)失，并在48小時(shí)內(nèi)再辦理書面報(bào)失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報(bào)失后1小時(shí)內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險(xiǎn)憑證此后的使用。電話報(bào)失后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理書面報(bào)失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復(fù)原醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的使用。

六、六、職工就醫(yī)

（一）職工需門診大病醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)先憑市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個(gè)月，超過6個(gè)月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個(gè)月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。

（二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；當(dāng)?shù)匚磳?shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工因工傷、職業(yè)病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)出示有關(guān)證明。

七、七、醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）本市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保），醫(yī)保為每年的1月1日至12月31日。個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個(gè)人自負(fù)費(fèi)用段標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)）等，均按一個(gè)醫(yī)保計(jì)算。

（二）在同一醫(yī)保中，職工新參加或者恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不變。

（三）在同一醫(yī)保中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時(shí)由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實(shí)際結(jié)算時(shí)按退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保的，按實(shí)際結(jié)算時(shí)醫(yī)保的起討標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行。

（五）在同一醫(yī)保中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)額，在職時(shí)按在職職工的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，退休時(shí)按退休人員的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工在退休前自負(fù)的門急診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。

八、八、醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷

（一）職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險(xiǎn)憑證報(bào)損、報(bào)失期間急診的醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)報(bào)銷符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí)，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的扣減、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，按照職工申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)醫(yī)保的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷，應(yīng)當(dāng)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，可以參照?qǐng)?zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)不得同時(shí)依照兩個(gè)地區(qū)的規(guī)定。

（四）職工應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個(gè)月內(nèi)，提出零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的申請(qǐng)。

九、九、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，不實(shí)行個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算、單獨(dú)管理。

（二）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局在每一醫(yī)保開始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。

（三）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所需的名冊(cè)、目錄、表格、協(xié)議等，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一制作。

（四）個(gè)人醫(yī)療帳戶管理、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算以及定點(diǎn)零售藥店管理辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

（五）本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

（六）本實(shí)施細(xì)則與《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)施行。

二000年十一月十五日

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。

第三篇：長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

長(zhǎng)政發(fā)〔2000〕3號(hào)

目錄

第一章 總則

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第六章 醫(yī)療服務(wù)管理第七章 法律責(zé)任第八章

附則

第一章 總則

第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療

需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè))、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長(zhǎng)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。

第四條 任何組織和個(gè)人必須遵守國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，由市、區(qū)、縣(市)勞動(dòng)保

障行政部門管理。市、區(qū)、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位(含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位)和市以上有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位(含區(qū)有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣(市)屬用人單位(含縣有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 勞動(dòng)保障行政部門管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主要職責(zé)：

(一)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃；

(二)貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；

(三)會(huì)同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)等情況進(jìn)行監(jiān)督；

(四)對(duì)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

(五)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審定辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審；

(六)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門監(jiān)督、檢查和考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理；

(二)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；

(三)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

(四)配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；

(五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢、查詢等服務(wù)工作；(六)審查用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。

第八條市、區(qū)、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員編制由同級(jí)機(jī)構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等由同級(jí)財(cái)政在預(yù)算中全額安排。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。

第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)配

合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

第十二條 用人單位按上本單位職工工資總額的6%繳納

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人接上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率經(jīng)上一級(jí)人民政府批準(zhǔn)，可作相應(yīng)調(diào)整。

第十三條 職工個(gè)人上工資收入超過上全市職工平均

工資300%以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，按60%為基數(shù)繳納。

進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳納和個(gè)人繳納部分)，由再就業(yè)服務(wù)中心按上全市職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。

新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)和繳費(fèi)手續(xù)。第十五條 用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳

納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個(gè)人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動(dòng)關(guān)系或用人單位發(fā)

生分立、兼(合)并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù)。

第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下渠道列支：

(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支；

(二)非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；

(三)企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。

第十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全

年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收和使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分開運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)

個(gè)人帳戶，并實(shí)行IC卡管理。個(gè)人帳戶由以下三部分組成：(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下(含本數(shù)，下同)的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0．7%劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的1．2%劃入；退休人員按用人單位上職工平均工資的3．4%劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上職工平均工資的，按本人上養(yǎng)老金的3．4%劃入；

(三)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額的利息收入。

個(gè)人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費(fèi)率變化而調(diào)整。第二十三條 個(gè)人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用和住院基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。第二十四條 職工工作異動(dòng)時(shí)，在本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額不轉(zhuǎn)移；在本級(jí)統(tǒng)籌范圍以外的，個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額隨同轉(zhuǎn)移。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除劃入個(gè)人

帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即向政府報(bào)告，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整政策。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定每年4月1日至次年3月31日

為一個(gè)結(jié)算。

第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；重新繳費(fèi)時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診(不含特殊病種門診)基本醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶中支付，超支自負(fù)。

第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市職工平均工資的10%，最高支付限額為上全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動(dòng)保 障行政部門每年公布。

第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付：

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)；

(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計(jì)算：3000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；3000元以上，10000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上，最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；退休人員按以上自負(fù)比例的65%負(fù)擔(dān)。

(三)住部、省級(jí)醫(yī)院的按(一)、(二)項(xiàng)個(gè)人自付額的130%計(jì)算；住街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院的按(一)、(二)項(xiàng)個(gè)人自付額的80%計(jì)算。第三十四條 超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。

第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列

入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；(二)交通、醫(yī)療事故；

(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；(四)出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間；

(五)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥的；

(六)超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

(七)其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

第三十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解

決。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第三十七條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可

建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門，要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制

改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善。

第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年審制度。第四十一條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。

第四十二條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探

親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。第七章 法律責(zé)任

第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更

登記、注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。第四十五條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡或偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由勞動(dòng)保障行政部門追回虛報(bào)冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并可處1000元以下的罰款。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正、追回?fù)p失，對(duì)單位處以500元以上1000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

(二)將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

(三)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；(四)不按處方司藥的；

(五)采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)

保障行政部門責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。

第五十一條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)

議或者提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。第八章 附則

第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其

從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參照本辦法執(zhí)行。

第五十三條 參保人員發(fā)生的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，按國(guó)家和省

有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。

第四篇：東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法（最終版）

關(guān)于《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知

東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局

東營(yíng)市財(cái)政局 東營(yíng)市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法的通知

各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，市直各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng)市財(cái)政局東營(yíng)市衛(wèi)生局2013年12月19日

東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌，是指納入門診慢性病管理以外的符合規(guī)定的門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、保基本、可持續(xù)、互助共濟(jì)的原則。

第五條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約管理，參保職工可根據(jù)方便就近的原則，選擇1家二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌組織管理工作；市縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調(diào)整參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例，自2014醫(yī)療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例確定為：以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。

第九條 普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。

（二）診療項(xiàng)目范圍按《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。

第十條 參保職工在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合本辦法支付范圍規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十一條 在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)（每年1月1日至12月31日），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。參保職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在簽約一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付80%，乙類藥品及乙類診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為72%）；在簽約二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付70%，乙類藥品及乙類診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為

63%）。統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據(jù)協(xié)議季度折算其統(tǒng)籌基金最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及基金支撐保障能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門研究確定調(diào)整意見。

第十二條 普通門診費(fèi)用支出與住院費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計(jì)算，不得超出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇：

（一）在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未繳費(fèi)期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）其他不符合普通門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 結(jié)算管理

第十四條 參保職工就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個(gè)人自付的，由個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第十五條 普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用由各簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每季度初15日內(nèi)，持相關(guān)資料與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬、核算。

第十六條 長(zhǎng)期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由本人提供門診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、處方、檢查報(bào)告單、社會(huì)保障卡復(fù)印件，于每年1月上旬到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)參保職工相同。

第四章 監(jiān)督管理

第十七條 參保職工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具社會(huì)保障卡等有效證明，由就診醫(yī)生或者相關(guān)工作人員核定身份后，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

第十八條 開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

第十九條 簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保職工檔案，認(rèn)真填寫就醫(yī)人員病歷，確保參保人員的數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算其相關(guān)費(fèi)用。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控、抽查檔案等方式，對(duì)參保職工門診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。

第二十一條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行預(yù)算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據(jù)實(shí)際就診職工人數(shù)和費(fèi)用發(fā)生情況對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行年終決算。年終決算時(shí)，當(dāng)年普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用超出簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費(fèi)用定額總量的，超支20%以內(nèi)（含20%）的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4比例分擔(dān)；超支20%以上部分由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實(shí)際應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用低于簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費(fèi)用定額總量的，結(jié)余部分不留成，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十三條 實(shí)行預(yù)付金制度。根據(jù)普通門診費(fèi)用預(yù)算總額和服務(wù)質(zhì)量，按50%的比例將醫(yī)療費(fèi)用于每年3月底前預(yù)付給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于周轉(zhuǎn)，根據(jù)預(yù)算管理規(guī)定和實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，于每年12月底前經(jīng)市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門審核后結(jié)清。

第二十四條 預(yù)付金全部使用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度按應(yīng)結(jié)付額的90%與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余10%根據(jù)考核情況結(jié)付。

第二十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協(xié)議集中變更期，需變更簽約的參保職工應(yīng)在規(guī)定期限向原簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，中止簽約關(guān)系并辦理變更手續(xù)。在規(guī)定期限沒有提出變更申請(qǐng)的，視同續(xù)簽，1年之內(nèi)不能變更。

第二十七條 人力資源社會(huì)保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第五篇：宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行辦法

宜賓市勞動(dòng)和社會(huì)保障局文件

宜勞社發(fā)?2010?72號(hào)

關(guān)于印發(fā)《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊

疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行

辦法》的通知

各區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局，臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一〇年七月六日

主題詞： 社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助通知

宜賓市勞動(dòng)和社會(huì)保障局辦公室2010年7月8日印發(fā)

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宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行辦法

第一條 為減輕患有特殊疾病參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（宜府發(fā)?2008?22號(hào)規(guī)定，制定本暫行辦法。

第二條 特殊疾病范圍：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（伴心功能≥2級(jí)）；

2、慢性風(fēng)濕性心臟病（伴心功能≥2級(jí)）；

3、慢性肺原性心臟病（伴心功能≥2級(jí)）；

4、原發(fā)性高血壓（中危組以上）；

5、全癱瘓（四肢肌力在Ⅰ級(jí)以內(nèi)）；

6、腦血管疾病（伴有并發(fā)癥）；

7、肝硬化（失代償期）；

8、糖尿病（伴有心、腦、腎并發(fā)癥）；

9、慢性腎功能衰竭；

10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

11、肺部結(jié)核（Ⅰ型肺結(jié)核除外）；

12、慢性喘息型支氣管炎；

13、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥；

14、慢性再生障礙性貧血；

15、血友病；

16、帕金森氏病；

17、腫瘤（Ⅰ至Ⅳ期）；

18、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

第三條 特殊疾病的診斷應(yīng)符合衛(wèi)生部頒發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。—2—

第四條 從2010年起，每年11月1日至12月31日對(duì)申報(bào)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助人員進(jìn)行資格審定。凡需申報(bào)辦理特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的人員，持二級(jí)甲等（無二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)縣，可憑二級(jí)乙等）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年疾病診斷證明、相關(guān)檢查依據(jù)、單位（或社區(qū)）證明，于每年11月1日至11月30日到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認(rèn)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后，從申報(bào)確認(rèn)當(dāng)年起（含當(dāng)年）3年內(nèi)即可連續(xù)享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助人員，每3年進(jìn)行一次資格重新審定工作。

第五條 享受特殊疾病門診補(bǔ)助的條件：

1、符合文件規(guī)定的18種疾病之一；

2、當(dāng)年個(gè)人賬戶金無結(jié)余；

3、全年住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到最高支付限額（全年各項(xiàng)費(fèi)用不超過最高支付限額）。

第六條 申報(bào)特殊疾病門診補(bǔ)助的人員，應(yīng)按規(guī)定提供經(jīng)審核確認(rèn)的本人特殊疾病門診治療發(fā)票或自購(gòu)藥品發(fā)票，發(fā)票總額以2000元為限。經(jīng)審核符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，統(tǒng)籌基金按70%予以補(bǔ)助，全年最高補(bǔ)助限額為1400元（含單病種及多病種）。

每次購(gòu)藥或處方用藥限量最長(zhǎng)不超過28天。

憑“社會(huì)保障卡”購(gòu)藥發(fā)票不作為特殊疾病門診報(bào)銷依據(jù)。

第七條 取得特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資格人員，于每年12月31日前，持《宜賓市特殊疾病資格審核確認(rèn)表》復(fù)印件1份和當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥發(fā)票及處方（定

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點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)票已注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)的，不再提供處方；定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)票應(yīng)蓋有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專用章），并填寫《特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助申報(bào)審批表》一式兩份，交所在單位。由所在單位（移交社區(qū)人員及靈活就業(yè)人員，可由社區(qū)代辦或自行辦理）匯總后在次年1月31日前報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（移交社區(qū)人員和靈活就業(yè)人員應(yīng)同時(shí)提供本人銀行開戶行名稱、賬號(hào)）。

特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助每年核報(bào)一次。超時(shí)不申報(bào)的視為自動(dòng)棄權(quán)。

第八條 腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者，可自愿實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用包干。由本人提出書面申請(qǐng)，經(jīng)所在單位或社區(qū)簽字蓋章，并附二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明及相關(guān)檢查資料，報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審查病情符合包干醫(yī)療條件者，根椐腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）種類、性質(zhì)、惡性程度，核定包干醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月400-800元，按月計(jì)發(fā)，全年累加包干使用。

腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者自愿選擇醫(yī)療費(fèi)用包干辦法后，在包干內(nèi)不再同時(shí)享受該包干病種住院醫(yī)療待遇。如確需住院并享受住院待遇的，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除包干關(guān)系，并退回本包干已領(lǐng)取的包干醫(yī)療費(fèi)用后，按相關(guān)規(guī)定享受住院醫(yī)療待遇。

每次申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用包干時(shí)限為一年，下連續(xù)申報(bào)包干醫(yī)療時(shí)，與首次申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用包干辦法相同。

同一部位、名稱的腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）累計(jì)申報(bào)包干醫(yī)療時(shí)限原則上不超過5年。醫(yī)療費(fèi)用包干和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助不能同時(shí)享受。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假出具假證明的，一經(jīng)查實(shí)，—4—

按《宜賓市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定追究單位及責(zé)任人責(zé)任。

第十條 本辦法從行文之日起執(zhí)行。原《宜賓市市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行規(guī)定》（宜勞發(fā)?2000?36號(hào)）和《宜賓市市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定的補(bǔ)充通知》（宜社險(xiǎn)?2003?46號(hào)）同時(shí)廢止。

第十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)局可根據(jù)本《暫行辦法》制定相應(yīng)的實(shí)施辦法或操作細(xì)則。

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