第一篇：云浮市關于調整城鎮職工基本醫療保險繳費基數計算辦法和待遇支付辦法的通知

云府辦函?2010?61號

各縣（市、區）人民政府，市府直屬各單位：

根據省人民政府《關于印發廣東省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（粵府?2009?139號）精神，為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，逐步提高城鎮職工基本醫療保險保障水平，市政府決定從2010年7月1日起，對我市城鎮職工基本醫療保險繳費基數計算辦法和基本醫療保險待遇支付辦法作如下調整：

一、調整城鎮職工基本醫療保險繳費基數的計算辦法

（一）參保單位上年度職工月平均工資總額或職工本人上年度月平均工資低于本市上年度在崗職工月平均工資的，按本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數。

（二）參保單位上年度職工月平均工資總額或職工本人上年度月平均工資高于本市上年度在崗職工月平均工資的，按實際平均工資為繳費基數，高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數。

二、調整城鎮職工基本醫療保險待遇支付辦法 我市城鎮職工基本醫療保險待遇支付比例計發的費用段，由原來“起付標準至10000元醫保基金待遇支付90%、10001元至20000元醫保基金待遇支付85%、20001元至封頂線醫保基金待遇支付80%”，調整為“起付標準至封頂線醫保基金待遇支付85%。”

一O年六月十二日二

第二篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：關于調整城鎮職工基本醫療保險繳費基數的請示11

關于調整城鎮職工基本醫療保險繳費基數的請

示

縣政府并財政局：

我縣城鎮職工醫療保險工作自2003年啟動實施以來，政策運行平穩，基金運行安全，在較好地保障廣大參保職工基本醫療需求的同時，醫保基金一直保持“收支平衡，略有結余”。但是，在經過對我縣今年1-7月當期醫保基金運行情況分析后發現，1-7月我縣醫保統籌基金當期缺口為258萬元，收不抵支情況十分嚴峻。

出現收不抵支的原因：一是我縣參保職工的繳費基數沒有隨我縣職工工資總額的逐年提高而及時作出調整，影響了統籌基金收入的逐年遞增。目前，全縣各參保單位的繳費基數仍為2006年的工資基數，近幾年來沒有及時調整到位。目前，我縣人均月繳費工資基數為805元，處于全市最低水平。二是2011年10月醫療保險實行全市統籌后，統籌基金的報銷比例和最高支付限額得到大幅度提高。在提高統籌基金支付標準的政策作用下，統籌基金支出增幅高于基金收入增幅。三是隨著醫療技術的不斷發展和職工個人經濟承受能力的不斷提高，參保職工醫療需求呈上升趨勢，人均住院醫療費用不斷增長，從而使統籌基金支出增幅較快。這些問題的存在，對保障我縣城鎮職工基本醫療保險制度的正常運行，維護社會和諧穩定，產生了十分不利的影響。

鑒于上述情況，根據《商丘市城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法》（商政?2011?85號）等文件和省、市有關要求，為迅速扭轉醫療保險統籌基金結余不足的局

第四篇：關于調整2012城鎮醫療保險繳費基數

關于調整2012城鎮醫療保險繳費基數

一、“參保人員個人繳費基數”計算口徑

1、參保人員2012年繳費基數上、下限

唐山市2011在崗職工月平均工資為3502元，參保人員（包括在職和退休人員）的最低繳費基數為2101.20元，最高繳費基數為10506元。

2、在職人員：按2011 統計口徑工資總額除以12計算。

退休人員：按2011年底社保局核發的養老金作為繳費基數。

注：統計工資總額，由計時、計件工資，獎金，加班加點工資，特殊情況下支付的工資、津貼、補貼等組成。即扣除一孩補貼、夏季防暑降溫費、冬季取暖補貼、單位繳納的五險一金后的各項收入之和。

單位支付給職工的勞動報酬及其他根據有關規定支付的工資，不論是否計入成本，不論是否列入計征個人所得稅項目，不論是否列入“應付職工薪酬”賬簿中，均應列入工資總額的計算范圍。

二、“單位繳費基數”計算口徑

單位繳費基數=2011單位統計口徑工資總額月平均數+退休人員繳費基數

口徑與往年相比有兩點不同：

1、范圍比往年寬。參保和未在本單位參保的全部人員的勞動報酬。

2、取消了繳費基數上限。不再受個人繳費基數上限的控制。

三、2012.8~2013.7參保單位月繳費基數=本次核定的參保單位月繳費基數+當月新增參保人員個人繳費基數之和-當月減少參保人員繳費基數之和

四、調整審核基數依據資料

1、勞動統計年報

參保單位向統計局填報的2011《從業人員及工資總額》。

2、財務帳

2011財務總賬、“應付職工薪酬”“應付福利費”明細賬。賬簿必須是用來財務歸檔的套打格式的已裝訂成冊的正式賬簿。

3、會計憑證

2011.12記錄職工工資獎金收入的會計記賬憑證。必須是裝訂成冊的正式憑證。

4、參保人員工資表

在職人員提供2012.6工資表，退休人員提供社保局核定的2011退休人員養老金清冊，2011年終一次性生活補貼審批表（未發放可套用標準）。

5、營業執照（或法人證書）

須經2011年檢過，且與本單位開設的醫保名稱一致。

6、繳費基數簽字確認名冊 300~800人簽字確認率不低于70%，未簽字的職工在備注欄注明原因。7、2011個人賬戶對賬表 蓋章后交醫保局技術部門。

五、時間安排

2012.6.27~7.10到醫保局拷貝新單位端信息采集軟件、繳費基數調整說明、新的《繳費基數調整情況表》、新《繳費申報表》、參保單位人員信息。

2012.7.13~7.31報送資料，核定繳費基數。（200~800人單位7.19~7.24辦理）

第五篇：綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

綿陽市人民政府令 第 1 號

《綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經2010年12月31日市政府第110次常務會議討論通過，現予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 長：

二○一一年一月十日

綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，進一步完善全市城鎮職工基本醫療保險制度，規范基本醫療保險管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省人民政府關于印發四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見的通知》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則

（一）基本醫療保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基本醫療保險效率與公平相統一；

（三）城鎮職工基本醫療保險基金（以下簡稱基本醫療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節余。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險的政策研究、風險評估及行政管理工作。縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法。

第五條 本市行政區域內的下列單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業（包括各種所有制企業）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業單位及其職工；

（四）城鎮個體工商業者及其雇工、自由職業者、靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（五）國家機關、事業單位、社會團體及各類企業退休、退職人員；

（六）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金征繳管理

第六條 基本醫療保險基金由醫療保險統籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成。基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納；統籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。

第七條 單位職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數據實繳納，單位繳納基本醫療保險費繳費費率為7%；職工繳納基本醫療保險費繳費費率為2%，由所在單位代扣代繳。

第八條 個體參保人員繳納基本醫療保險費，按上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數，繳納費率為9%。

第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫療保險待遇，具體規定如下：

（一）累計繳費年限滿20年，達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫療保險費，建立個人賬戶，享受醫療保險待遇。

（二）達到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當年醫療保險最低繳費基數為標準，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫療保險費，建立個人賬戶，享受醫療保險待遇。

第十條 統籌區域內未達到法定退休年齡的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶資金，統籌基金不轉移，交費年限互認；從統籌區域外轉入本市的參保人員，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年，達到法定退休年齡后不再繳納醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。

第十一條 參保單位未按照本辦法的規定足額繳納基本醫療保險費發生欠費時，按下列規定處理：

（一）欠費3個月后，暫停享受醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費的，可連續享受醫療保險待遇。跨補繳，只計繳費年限，不享受欠費當年的住院醫療保險待遇。

（三）經申請批準后的特殊情況欠費，并按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費和利息后，可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

（四）欠繳醫療保險費的滯納金計算標準按社會保險相關政策規定執行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮職工基本醫療保險或中斷一年以上接續參保關系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發生的住院醫療費用，統籌基金按本辦法規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入（成建制參保除外）。

第十三條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，應在一年內接續醫療保險關系，從繳費之日起享受醫療保險待遇；超過一年接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第十四條 本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的保險關系轉移銜接按國家、省相關規定執行。

第十五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。統籌基金按國家、省的規定計息，利息部分納入統籌基金管理。

醫療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規定的時限報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理；審計部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第十六條 統籌基金出現超支時，縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第三章 個人帳戶管理

第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數的4%建立個人賬戶；已繳夠規定年限達到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養老金（退休費）為基數，按4%的比例建立個人賬戶。

第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承，個人賬戶原則上不得提取現金。個人賬戶支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產生的費用；

（二）參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）異地出差、探親在醫療機構發生的門診醫療費用；

（四）住院醫療費用中起付線及按比例支付的費用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關規定執行。

第二十條 統籌地區外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫療保險經辦機構統籌管理。

第四章 醫療保險待遇

第二十二條 參保人員參保后按規定享受相應的門診和住院醫療保險待遇。門診醫療費主要由個人賬戶支付，住院醫療費主要由統籌基金支付。

第二十三條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定報銷范圍內的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用；

（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫療機構開設的家庭病床發生的醫療費用；

（四）門診搶救發生的搶救醫療費用；

（五）住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用；

（六）因工作、居住等原因經批準在異地就醫發生的符合基本醫療保險報銷范圍的醫療費用。

第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標準后的費用由統籌基金按比例支付。統籌基金起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600元，三級醫院700元。符合條件并與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心(含無等級醫院、鄉鎮衛生院，下同)200元，市外轉診起付標準為1000元。特殊情況起付標準可進行適當減免。

（一）參保人員因艾滋病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，不計統籌基金起付標準。

（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，不計統籌基金起付標準。

（三）參保退休人員在統籌區域內的一級、二級和三級定點醫院住院，統籌基金起付標準降低100元。

（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員內所住定點醫療機構的最高級別確定。

（五）參保人員因病情需要，在統籌區域由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構，由專科醫院轉往綜合醫院，只補計統籌基金起付標準差額；由高級別專科醫院轉往同級別或低級別綜合醫院或由高級別定點醫院轉往符合條件的社區衛生服務中心，不再另計統籌基金起付標準。

已按本條規定執行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關規定支付起付標準。

第二十五條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，應達到上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫療保險基金支付，基本醫療保險基金與職工大額補充醫療保險基金累計支付，應達到上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。

第二十六條 參保人員在定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在統籌基金起付標準以上的部分，扣除個人自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫院92％，一級醫院95%（含與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院）。

第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標準支付后，再按前款標準納入統籌基金支付：

（一）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；

（二）住院期間使用的各種特殊醫用材料，個人先自付一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）。

第二十八條 住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關規定報銷。

特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮職工基本醫療保險住院床位費按醫院級別和物價部門的定價標準納入統籌基金支付。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按項目付費、單病種付費和定額結算等相結合的支付方式，與基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保險卡（或專用醫保卡）在定點醫療機構或定點零售藥店記賬，由定點醫療機構或定點零售藥店與市醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院期間的醫療費用，統籌基金支付的部分由定點醫療機構與醫保關系所在地醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 醫療保險經辦機構按照有關規定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(含市外轉診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第五章 醫保服務管理

第三十二條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，定點醫療機構和定點零售藥店由統籌地區人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監督管理等部門，根據國家和省有關規定，制定定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法。

第三十三條 定點醫療機構和定點零售藥店應為參保人員提供優質便捷的醫療服務，參保人員就醫按本辦法相關規定即時結算。

第三十四條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范、統籌基金支付費用控制指標、醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等。

第三十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備專職或兼職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第三十六條 定點醫療機構應加強內部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫療保險支付水平。

第三十七條 醫療保險經辦機構負責檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用，定點醫療機構和定點零售藥店應積極配合。

第三十八條 因定點醫療機構技術、條件限制，參保人員患病需轉往本市以外醫院診治的，須由副主任醫師以上醫師和科主任會診診斷后，醫院主管院長或授權本醫院醫保部門簽字同意，院醫保部門審核登記后再持病情摘要、轉診證明、轉診申請書、單位證明辦理轉院手續，并向醫療保險經辦機構報告備案。病情危急者可在轉院后三天內補辦上述手續。

第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險有關醫療服務設施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。醫院制劑納入基本醫療保險用藥范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統籌區域外的門診費在個人賬戶中列支。轉診轉院的住院費在統籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后，再按本《辦法》第四章相關規定報銷。

第六章 報銷范圍

第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫療保險目錄》內藥品，按規定享受報銷或部分報銷。

第四十二條 參保人員使用的醫療服務設施、診療項目及醫用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。

第四十三條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于醫療保險基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）第三方責任等引發的非疾病醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）工傷和生育發生的醫療費用；

（八）因交通事故、醫療事故發生的醫療費用及后續治療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入統籌基金支付范圍。

第七章 附 則

第四十四條 在實行基本醫療保險的基礎上，建立公務員醫療補助制度和大病補充醫療保險制度。具體管理辦法另行制定。

第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應根據本辦法的規定制定實施細則。

第四十六條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整時，按國家、省調整后的政策規定執行。

城鎮職工基本醫療保險個人賬戶和統籌基金支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關于調整市本級城鎮職工基本醫療保險支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關于完善市本級城鎮職工基本醫療保險有關問題的通知》（綿府辦發〔2004〕64號）同時廢止。

主題詞：社會保障 醫療保險 令

分送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市

法院，市檢察院，綿陽軍分區。

綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印